ANEXO I FORMATO DE SOLICITUD Logotipo (opcional) Solicitud del Proyecto Prioritario para la Reactivación de la Camaronicultura en el Noroeste de México mediante Apoyo para la Adquisición de Postlarvas de Camarón. 1. DATOS DE VENTANILLA ESTADO MUNICIPIO VENTANILLA DIA MES AÑO CONSECUTIVO *No. de Folio 2. DATOS DEL SOLICITANTE (PERSONA FÍSICA O MORAL) Tipo de persona: Física Moral *Fecha de Nacimiento AAAA Hombre MM DD Mujer *Nombre (s) ó Razón social persona moral: __________________________________________________________________________ *Nombre (s) persona física: ______________________________________________________________________________________ *Primer apellido: ______________________________________________________________________________________________ *Segundo apellido: ____________________________________________________________________________________________ *Nacionalidad: _______________________________________________________________________________________________ *CURP: *RFC: *Homoclave Teléfono (lada): _________________ *Estado Civil (clave) Correo Electrónico: __________________________ Etnia (en caso de pertenecer a alguna): Jóvenes Indígenas CATEGORÍAS Adulto Mayor Discapacitado Adulto 2.1 DOMICILIO DEL SOLICITANTE *Tipo de asentamiento humano: ( ) Colonia ( ) Fraccionamiento ( ) Manzana ( ) Pueblo ( ) Rancho ( ) Granja ( ) Ejido ( ) Hacienda ( ) Otro ( ) Norma INEGI *Nombre del asentamiento humano: _________________________________________________________________________________ *Tipo de vialidad: ( ) Avenida ( ) Boulevard ( ) Calle ( ) Callejón ( ) Calzada ( ) Periférico ( ) Privada ( ) Carretera ( ) Camino ( ) Otro ( ) Norma INEGI Página 1 de 4 *Nombre de vialidad: ______________________________________________________________________________________________ *Número exterior 1:_________ Número exterior 2: _________ Número interior: _____ Código Postal: _______ *Referencia 1 (entre vialidades): ____________________________________________________________________________________ *Localidad: _________________________ *Municipio: ___________________ *Estado: ____________ 2.2 DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL SOLICITANTE *Nombre (s): ___________________________________________________________________________________________________ *Primer Apellido: ________________________________________________________________________________________________ *Segundo Apellido: _______________________________________________________________________________________________ *CURP: *RFC: *Homoclave *Fecha de Nacimiento: AAAA MM DD Teléfono (lada):_______________ Fax: ___________________ *Correo electrónico: ___________________________________________ 2.3 DATOS DE LA UNIDAD ECONÓMICA *Especie cultivada Nombre de la Unidad Productiva * RNPA *Unidad Económica *RNPA de la Unidad Productiva: No. de Permiso, Concesión o Autorización de Acuacultura (en su caso): ________________________________________ Banco CLABE Interbancaria del proveedor DATOS PARA EL INCENTIVO SOLICITADO 3. PROYECTO PRIORITARIO DE APOYO A LA REACTIVACIÓN DE LA CAMARONICULTURA EN EL NOROESTE DE MÉXICO EN EL CICLO PRODUCTIVO 2014. *Superficie a sembrar en el primer ciclo (has.) *Densidad de siembra (orgs./m2) *Campos obligatorios. La superficie a apoyar será de hasta el 70% del área y densidad sembrada en el primer ciclo de producción del año 2013. Concepto de apoyo Postlarva: Cantidad (Millares): Precio (pesos/millar): Laboratorio(s): Monto del apoyo solicitado: 4. DOCUMENTOS QUE ACOMPAÑAN LA SOLICITUD Página 2 de 4 4.1 DOCUMENTOS GENERALES PERSONAS FÍSICAS: Copia de Identificación Oficial con fotografía. Copia del poder del representante legal vigente (en su caso). Copia de CURP Copia de identificación oficial con fotografía del Representante legal (en su caso). Copia de la Constancia de inscripción al RFC En su caso, comprobante del domicilio del representante legal, de fecha no mayor a tres meses (teléfono, agua o luz). Copia del comprobante de domicilio (No mayor a 3 meses de antigüedad, teléfono, agua o luz). PERSONAS MORALES: Original para cotejo y Copia de Acta constitutiva protocolizada ante fedatario público y, en su caso, el instrumento notarial donde consten las modificaciones a ésta y/o a sus estatutos. Copia de Identificación oficial del representante legal; deberá coincidir con la CURP del formato de solicitud Copia de la Constancia de inscripción al RFC Copia de Comprobante de domicilio del representante legal (No mayor a 3 meses de antigüedad, teléfono, agua o luz). Copia de Comprobante de domicilio fiscal (No mayor a 3 meses de antigüedad, teléfono, agua o luz). CURP del representante legal. Copia del Acta notariada de la instancia facultada para nombrar a el (los) representante (s) donde conste el poder general para actos de administración o de dominio. Copia del poder del representante legal vigente. 4.2 DOCUMENTOS ESPECÍFICOS Copia del documento que acredite la legal propiedad o posesión del predio, bien o inmueble donde está ubicado la unidad de producción. Factura emitida por el laboratorio abastecedor a nombre de la CONAPESCA, por el importe del monto autorizado a favor del beneficiario. Copia de los permisos de siembra emitidos por el Comité Estatal de Sanidad Acuícola que amparen las siembras en el primer ciclo efectuadas en los años 2013 y 2014. Copia del certificado sanitario de movilización expedido por el SENASICA, correspondiente a la siembra del primer ciclo 2014. Copia de la constancia de siembra de postlarvas del primer ciclo 2014 emitida por el Comité Estatal de Sanidad Acuícola. Copia del documento reciente emitido por el Banco donde aparezca el nombre del proveedor, número de cuenta y CLABE interbancaria. Copia del contrato de compra-venta o documento equivalente, de la postlarva adquirida al laboratorio abastecedor. A. Sabedor de las penas a que se hacen acreedores a quienes declaran falsamente a las autoridades distintas a la judicial, declaro bajo protesta de decir verdad que los datos contenidos en este documento son ciertos y que la información que presente es verdadera durante el proceso de aplicación y comprobación del incentivo, pues de lo contrario se instaurará en mi contra el procedimiento administrativo tendiente a la cancelación del incentivo, sin perjuicio de sanciones que, conforme a la legislación aplicable me llegaran a corresponder por mi conducta. Página 3 de 4 B. Conforme a lo establecido en el artículo 8 fracción III de las Reglas de Operación de la Secretaría de Agricultura, Ganadería, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentación, manifiesto bajo protesta de decir verdad que no he recibido incentivos o subsidios que impliquen duplicidad para el mismo concepto de este programa. C. Con fundamento en el artículo 35 de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo acepto la recepción de notificaciones relacionadas con la presente solicitud a través de la página electrónica de la Secretaría (www.sagarpa.gob.mx) y/o de la página electrónica de la instancia Ejecutora. D. _____________________________________________ Nombre y Firma del Solicitante o Representante Legal E. __________________________________________________ Nombre y Firma del Responsable de la ventanilla de Atención Dictamen: Positivo _____________________________ Sello de la Ventanilla de Atención Negativo “Este programa es público, ajeno a cualquier partido político. Queda prohibido el uso para fines distintos a los establecidos en el programa” Página 4 de 4