Depresión, antidepresivos y neurogénesis Está comprobado que el

Depresión, antidepresivos y neurogénesis
Está comprobado que el estrés intenso o crónico genera daños al cerebro. Estos efectos, que
son particularmente pronunciados en el hipocampo, incluyen atrofia neuronal y
neurotoxicidad. Si bien se ha propuesto que estas alteraciones se producen por la presencia
de niveles elevados de glucocorticoides, es factible que también participen otros
mecanismos. Las alteraciones generadas por el estrés en la función global y en la
plasticidad de las neuronas del hipocampo, incluyen además alteraciones en la generación
de células granulares de esa misma región. Los fenómenos de neurogénesis en la etapa
adulta se han descrito principalmente en el giro dentado, sin embargo, también en la zona
subventricular del ventrículo lateral se producen estos fenómenos. Esta zona en particular
no es sensible ni a los efectos del estrés ni al de los fármacos psicoactivos. Se ha calculado
que en un mes se generan nuevas neuronas en el giro dentado con una proporción que
corresponde al 6% de la población celular total. Esta actividad se ha relacionado con los
fenómenos de aprendizaje, en donde la relación es bidireccional: el aprender favorece a la
neurogénesis y esta a su vez facilita a la primera. También hay suficiente evidencia que
sustenta que los factores neurotróficos, en particular el derivado del cerebro (BDNF) y el
factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), participan en la regulación de la
neurogénesis hipocampal. Adicionalmente, al BDNF también se le han identificado efectos
de tipo antidepresivo al menos en modelos animales. También en estos modelos se ha
comprobado que el estrés psicológico reduce la proliferación de nuevas neuronas y
disminuye la sobrevida de las que sí proliferan. El efecto de este estrés es prolongado si a
los animales se les somete a él durante las primeras semanas de vida.
Se sabe que un cierto número de antidepresivos producen una influencia positiva sobre los
procesos de neurogénesis. Favorecen la proliferación y aumentan la sobrevida de las
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células. Estos efectos también se ha comprobado con maniobras antidepresivas no
farmacológicas, lo cual ha servido para postular la hipótesis neurogénica de la depresión la
cual recientemente ha sido motivo de discusión y re análisis. La hipótesis se ha reforzado
con algunos hallazgos clínicos que demuestran por medio de resonancia magnética que en
ciertos pacientes con depresión mayor se reduce el volumen del hipocampo. La mayoría de
los estudios al respecto encuentran una relación directa entre la magnitud de la reducción y
el tiempo de evolución de la depresión, lo cual sugiere que la atrofia no es premórbida sino
que es producto del tiempo de padecer la enfermedad. La atrofia se puede revertir con la
administración de tratamientos antidepresivos. No obstante, esta hipótesis ha sido blanco de
críticas y discusiones. Se considera que hay otros factores, además de la reducción de
neuronas, que pueden producir la atrofia de esta estructura cerebral. Además, en algunos
estudios básicos, cuando se bloquea experimentalmente a la neurogénesis, los animales no
muestran conductas de tipo depresivo. Esto lleva a la conclusión de que la hipótesis
requiere ser reevaluada y por lo pronto considerar que, la neurogénesis del giro dentado
puede ser regulada por el estrés y los antidepresivos sólo bajo ciertas circunstancias que
requieren ser definidas con mayor precisión. Por lo pronto habrá que esperar que aparezcan
nuevos hallazgos que ubiquen con mayor claridad la participación de este efecto.
(Carlos Berlanga)
Bibliografía
HANSON ND, OWENS MJ, NEMEROFF CB: Depression, antidepressants and
neurogenesis: a critical reappraisal. Neuropsychopharmacol 36: 2589-2602, 2011.
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Estado actual del tratamiento farmacológico de los trastornos del ánimo
Los trastornos del ánimo (depresión mayor [DM] y trastorno bipolar [TB] entre los
principales), corresponden a un amplio espectro de trastornos cerebrales de causas diversas
que, ahora se sabe, se expresan de acuerdo a aspectos tales como la vulnerabilidad genética,
el impacto de estrés ambiental, la disfuncionalidad de neurotransmisores, las alteraciones
neuroplásticas y las alteraciones en la expresión de genes. No obstante, sus tratamientos (de
uso aún en la actualidad) fueron descubiertos por casualidad y sus mecanismos de acción
siguen sin estar claramente comprendidos. Por ello genera interés una reciente publicación
que resume los conocimientos actuales sobre este tema y que propone cuál debe ser la
dirección futura para mejorarlos. El artículo inicia con una revisión histórica sobre el
desarrollo de los denominados medicamentos antimaniacos y los estabilizadores del ánimo.
Se reconoce al litio como el primer fármaco utilizado con éxito para el tratamiento del TB
sin embargo con el tiempo se ha demostrado que su eficacia no es similar en todos los casos
ya que es menor en los subtipos de episodios mixtos, en los cicladores rápidos, en quienes
han tenido múltiples episodios y en quienes tienen problemas adictivos agregados. El
mecanismo preciso de su efecto farmacológico sigue sin comprenderse en su totalidad. Sin
embargo se considera que lo más probable es que actúe modificando la acción de ciertas
enzimas intracelulares como las inositol-fosfatasas y la glicógeno-sintasa-cinasa 3 beta
(GSK3β). En una etapa posterior, los estudios preclínicos de kindling límbico sentaron las
bases para el uso clínico antiepilépticos como opción de tratamiento para el TB. Tanto el
valproato de sodio como la carbamacepina comprueban ser efectivos para el control de la
manía y particularmente para los estados mixtos. A pesar de ser de una clase
farmacológicamente diferente al litio, este grupo de compuestos afectan directa o
indirectamente los mecanismos de señalización intracelular. Generar un efecto reductor del
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inositol y reducen las concentraciones de ácido araquidónico cerebral. El problema es que
todavía se desconoce cómo es que estos mecanismos se relacionan con el efecto anti
maniaco. Por otra parte, bloquean los canales de sodio reduciendo así la excitabilidad
neuronal lo cual explica su efecto antiepiléptico. Otro antiepiléptico que ha demostrado
buen efecto anti maniaco y profiláctico pero no es muy utilizado es la fenitoína. No todos
los antiepilépticos tienen efectos anti maniacos lo cual presupone que los mecanismos
farmacológicos que controlan a la epilepsia y a la manía son claramente distintos.
Particularmente, se ha demostrado que el valproato es un modulador de la neurotransmisión
glutamatérgica y de la plasticidad sináptica. La lamotrigina es el otro antiepiléptico que ha
demostrado eficacia para el control del TB. Se ha comprobado que tiene efecto
antidepresivo moderado y un buen efecto profiláctico que reduce el riesgo de recurrencias
hacia el polo depresivo. Además de bloquear a los canales de sodio, inhibe la liberación de
glutamato, aumenta la expresión de receptores AMPA a nivel membranal e inhibe las
corrientes postsinápticas que están reguladas por estos mismos receptores. Todos estos
mecanismos regulan por consiguiente a la neurotransmisión glutamatérgica. Recientemente
se descubrió que la lamotrigina también suprime las corrientes mediadas por los receptores
nicotínicos α4 β2 localizados en neuronas de dopamina en el área ventral-tegmental. Esto
implica por lo tanto que los ligandos de receptores de glutamato y de acetilcolina
representan posibles blancos farmacológicos para el desarrollo de nuevos antidepresivos.
Por lo que respecta a los antidepresivos, si bien han surgido nuevos en el curso de las
últimas décadas, no han resultado ser más efectivos que los anteriores tricíclicos e
inhibidores de la MAO (IMAOS). Los nuevos antidepresivos tienen una gama limitada de
mecanismos de acción, lo cual explica el porqué las tasas de remisión sintomática de la
depresión son aun muy bajas. A pesar de contar con medicamentos más seguros y mejor
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tolerados para el tratamiento de la DM, la limitada remisión de síntomas y la persistente
tendencia a la recurrencia hablan de que las intervenciones farmacológicas están aun lejos
de ser las óptimas. Este nivel de ineficacia es todavía más claro en el manejo de las
depresiones bipolares. Las dificultades para tratar a la depresión bipolar y el riesgo que
implica el uso de antidepresivos en cuanto al viraje a la manía, nos hablan de que es muy
probable que los mecanismos fisiopatológicos de estos trastornos vayan más allá de las
simples alteraciones en los sistemas de neurotransmisión. Por otra parte, algunos de los
antipsicóticos atípicos, tanto en monoterapia como en combinación, han mostrado eficacia
para reducir los síntomas de la DM bipolar y para hacer responder a las depresiones
resistentes. Entre estos la quetiapina es uno de los de más eficacia. El mecanismo
farmacológico que les confiere estas propiedades es aún poco claro. Se sabe que estos
fármacos bloquean también a los receptores de serotonina tipo 2 (5HT2), particularmente al
2Ay al 2C. Se ha propuesto que sus efectos antidepresivos se generan por esta acción sobre
todo en los sistemas de neurotransmisión dopaminérgico y serotoninérgico prefrontales.
Las limitaciones en el tratamiento de los trastornos del ánimo han llevado a la necesidad de
buscar nuevas opciones terapéuticas que superen la reducida efectividad de estos. Estas
nuevas posibilidades han surgido como promisorias a partir del avance en el conocimiento
de los sistemas de neurotransmisión cerebral. Por ejemplo, a diferencia de lo que se conocía
hasta hace poco, ahora se han identificado 13 tipos de receptores de serotonina y 5 de
noradrenalina. Estos datos han encauzado la investigación hacia la búsqueda de modificar
la actividad de algunos de ellos. Está búsqueda no siempre da resultados favorables. Por
ejemplo, si bien se ha documentado la participación del receptor 5HT1A en la regulación del
ánimo, no se ha podido encontrar que los agonistas parciales o totales de este receptor (con
la excepción de la buspirona para la ansiedad) tengan un efecto antidepresivo clínicamente
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suficiente. De hecho, se considera que el retardo en el tiempo de acción de los
antidepresivos se debe a que se requiere que el auto-receptor 5HT1A presináptico, se
desensibilice progresivamente. De esta forma, se ha intentado comprobar si el bloqueo de
este receptor acelera el tiempo a la respuesta clínica. Si bien todavía no se han estudiado
con la suficiente profundidad, se considera que los receptores 5HT1B y 5HT4 pueden ser
blancos potenciales para los efectos antidepresivos. Se han probado en modelos animales
agonistas selectivos del receptor 5HT4 y se piensa que dentro de poco pueda surgir un
compuesto para probarlo clínicamente. Otro receptor recientemente involucrado en la
génesis de la depresión es el 5HT7. En animales, el bloqueo o la inactivación de este
receptor genera cambios conductuales interpretados como de tipo antidepresivo. El hecho
de que algunos antipsicóticos (como amisulpride y lurazidona) tengan un potente efecto
bloqueador del 5HT7, ha generado interés para estudiar más a fondo su posible eficacia
antidepresiva. El incremento de la actividad de dopamina es otro campo de interés para
buscar fármacos con efecto antidepresivo. Se encuentran en fase de desarrollo compuestos
con efecto triple sobre serotonina, noradrenalina y dopamina, esperando que con ello se
cuente con fármacos de mayor potencia terapéutica. También se han probado compuestos
con activación directa sobre estos receptores; por ejemplo, el pramipexol, un
antiparkinsónico con efecto agonista parcial sobre receptores D2/D3 ha demostrado tener, a
dosis más bajas que las utilizadas en Parkinson, una eficacia antidepresiva al menos similar
a la de la fluoxetina.
La participación del glutamato en la DM se empezó a reconocer durante los últimos 10
años. Algunos estudios iniciales encontraron que ciertos sujetos deprimidos mostraban
niveles elevados de glutamato en sangre periférica. Se postula que las señales nerviosas vía
glutamato tienden a decrecer en los estados depresivos unipolares y a elevarse en los
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bipolares. Esto implica que, si bien no se cuenta todavía con datos consistentes, es muy
probable que el sistema del glutamato tenga cierta participación en la etiología de los
trastornos del ánimo. Como ya se mencionó, algunos estabilizadores como el valproato y la
lamotrigina tienen un efecto regulador sobre el glutamato. Algunos estudios recientes han
encontrado asimismo que los fármacos con efecto modulador del glutamato tienen
propiedades antidepresivas. Por ejemplo el riluzol, que es un agente de neuroprotección que
se usa para el tratamiento de la esclerosis lateral amiotrófica, inhibe la liberación
presináptica de glutamato. Hay datos preliminares que muestran que tiene efecto
antidepresivo tanto en monoterapia como combinado con otros fármacos. El glutamato
activa tres tipos de receptores ionotroficos: el de N-metil-D-aspartato (NMDA), el AMPA y
el del ácido kaínico. La evidencia de que los receptores NMDA pueden ser blancos
terapéuticos para la depresión se originó al demostrarse que la cicloserina, un agonista
parcial del sitio de reconocimiento de glicina, tenía efectos antidepresivos. También hay
evidencia de que la amantadina, un antagonista débil de este mismo receptor, tiene efectos
antidepresivos. Sin embargo, la evidencia más clara proviene de los estudios efectuados con
ketamina, un anestésico con propiedades antagonistas sobre el receptor NMDA. Varios
estudios han demostrado que tiene efectos antidepresivos si bien estos son limitados en
tiempo. Por sus otros efectos farmacológicos no se le considera todavía como una
alternativa para cierto tipo de depresiones. No obstante, esta evidencia no está del todo
sustentada ya que por ejemplo, la memantina que también es un antagonista de este
receptor, no genera efectos antidepresivos de manera clara.
Otro grupo de fármacos que también se han probado en cuanto a sus efectos antidepresivos
son los moduladores de los receptores de la acetilcolina. La hipótesis colinérgica de la
depresión apareció ya hace un buen tiempo y postula que en ciertas depresiones el tono
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colinérgico sobrepasa al adrenérgico, generándose así los síntomas depresivos. Los datos
iniciales se basaron en los estudios de reto farmacológico que demostraron que al inhibir a
la enzima acetilcolinesterasa con fisiostigmina se producían síntomas depresivos. Sin
embargo todavía no se han desarrollado fármacos con estas características que demuestren
un buen efecto antidepresivo al modificar la actividad colinérgica. Hay algunos estudios
preliminares que muestran que la escopolamina, un antagonista no selectivo de los
receptores muscarínicos, tiene efectos antidepresivos. Por otra parte, el papel de los
receptores nicotínicos en la depresión se ha reforzado recientemente con estudios hechos en
sujetos fumadores. Los estudios epidemiológicos ya habían demostrado que los deprimidos
tienen un mayor consumo de nicotina en comparación con la población no deprimida. Esto
implica que el uso de tabaco puede ser una forma natural de reducir los síntomas de la
depresión. El problema es que la participación de estos receptores en la etiología depresiva
aún se desconoce en su totalidad.
El artículo también aborda la participación del sueño y los ritmos circadianos en la
regulación del ánimo y el tratamiento de sus trastornos. Se sabe que las alteraciones del
sueño son parte de los síntomas fundamentales tanto de la depresión como de la manía. El
reloj circadiano es un sistema biológico que determina los patrones de temporalidad de
muchos procesos fisiológicos. Su estructura primaria se localiza en el núcleo
supraquiasmático, donde recibe información desde la retina y de diversas hormonas,
particularmente de la melatonina. Recientemente, algunos estudios genéticos en animales
han demostrado que las variaciones en los genes que regulan los fenómenos circadianos
participan en el desarrollo de algunas formas de trastornos del ánimo. Las irregularidades
de los ritmos circadianos se reconocen como factores que contribuyen al desarrollo de la
manía y la depresión, si bien también se considera que pueden corresponder a secuelas de
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dichos trastornos. La aparición reciente de un fármaco que regula a los receptores de
melatonina y que tiene efectos antidepresivos (la agomelatina) ha contribuido a demostrar
la participación de los ritmos circadianos en estos trastornos. De igual manera se analiza la
participación de los fenómenos de transducción de señales como posibles blancos
terapéuticos. Ahora se reconoce que las modificaciones que los fármacos generan sobre los
receptores de neurotransmisores inician una cadena de eventos intracelulares que implican
la participación de moléculas que regulan la actividad neuronal y la expresión de los genes.
Estos mecanismos se consideran por lo tanto como la vía final común del efecto de los
estabilizadores de las condiciones anímicas. Ejemplifican estos aspectos con el tamoxifeno,
un medicamento utilizado para el tratamiento del cáncer mamario. Este fármaco ha
demostrado tener propiedades antidepresivas que se piensa, se derivan por el efecto
inhibitorio que la sustancia ejerce sobre una enzima intracelular: la proteín-cinasa-C (PKC).
Otro ejemplo al respecto es el de la ya mencionada enzima GSK3β. Se ha comprobado que
esta enzima es el blanco terapéutico que explica muchos de los efectos que se producen con
la administración de litio. La GSK3β particpa en la regulación de muchos aspectos de la
función neural tales como la expresión de génes, la neurogénesis y la plasticidad sináptica
entre otras más. También la acción de esta enzima se modifica por el efecto de otros
fármacos como algunos antiepilépticos y antipsicóticos atípicos. Por consiguiente se le
considera como un promisorio blanco terapéutico para el desarrollo de nuevos fármacos. El
artículo finzliza haciendo un reucento de las direcciones futuras hacia donde deberá
dirigirse la investigación sobre nuevos fármacos para el tratamiento de los trastornos del
ánimo. Esta amplia revisión es, sin lugar a dudas, una excelente actualización sobre este
tema.
(María Sofía Vidal; Daniela Uribe)
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Bibliografía
XIAOHUA L, FRYE MA, SHELTON RC: Review of pharmacological treatment in mood
disorders and future directions for drug development. Neuropsychopharmacol 37: 77-101,
2012.
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La proteína DISC1 en el desarrollo de psicopatología
La proteína denominada interrumpida en la esquizofrenia 1 (DISC1) tiene diversas
funciones en los procesos del neurodesarrollo. Tanto sus formas comunes como sus
variantes frecuentes y esporádicas pueden influir en los fenotipos psiquiátricos, si bien
todavía no es claro cómo se da la relación mecánica con la enfermedad. Dos trabajos
recientemente publicados aportan información sobre este tema. El doctor Tsai y su grupo de
colaboradores examinaron el significado funcional de tres variantes frecuentes de la
mencionada proteína (R264Q, L607F y S704C), y de una variante esporádica (A83V) las
cuales fueron identificadas a partir de un grupo de sujetos voluntarios y de otro de pacientes
con diversos trastornos psiquiátricos. Está establecido que la DISC1 se une a la enzima
glicógeno-sintasa-cinasa 3β(GSK3 β) con lo que se activan los procesos de señalización
intracelular a través de la vía del sistema protéico Wnt. Por medio de estudios in vitro, estos
investigadores mostraron que con las variantes A83V y R264Q no era posible estimular los
procesos de proliferación y transcripción que habitualmente se establecen con otras
variantes en células de neuroblastoma murino. Comprobaron que la ausencia de tales
efectos era debida a una reducción en la capacidad de unión a GSK3 β generada por dichas
variantes. A partir de esta información se desprende entonces que la presencia de estas
variantes puede incrementar el riesgo a desarrollar enfermedades psiquiátricas debido a que
las alteraciones en la señalización mediada por el sistema Wnt induce cambios en el
neurodesarrollo. También descubrieron que otra variante, la S704C, puede afectar al
neurodesarrollo por medio de otra vía a través de la cual se limita el fenómeno de
migración neuronal.
En el segundo estudio Ming y sus colaboradores evaluaron la participación de la DISC1 en
el proceso de desarrollo de las neuronas, enfocándose particularmente en conocer cómo se
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daba la participación de dos proteínas que ya se habían implicado previamente en este
proceso: la proteína NDEL1 (relacionada a la distribución nuclear) y la FEZ1 relacionada a
los fenómenos de fasciculación y de elongación. Por medio de diversos experimentos
mostraron que al eliminar genéticamente (knock-down) la expresión de FEZ1 en el giro
dentado se aceleraba el crecimiento dendrítico y se incrementaba el tamaño del soma en
neuronas de aparición reciente. Adicionalmente, con la eliminación simultánea de DISC1 y
de FEZ1 se aceleraban los procesos de crecimiento dendrítico, lo que sugería que en las
nuevas neuronas, ambas proteínas participan favoreciendo el desarrollo de las dendritas. En
contraste, la eliminación de la expresión de NDEL1 provocó la formación de dendritas
ectópicas en las células granuladas y la ubicación anormal de estas células en las diferentes
capas de dichas células. Por consiguiente, estos estudios sugieren que existe la presencia de
diferentes vías en las que ciertas variantes de la DISC1 pueden afectar los procesos de
neurodesarrollo e incrementar la susceptibilidad al desarrollo de ciertos fenómenos
psicopatológicos como por ejemplo, la esquizofrenia. De hecho los mismos autores del
último trabajo llevaron a cabo un estudio genético de asociación de FEZ1 en pacientes con
esquizofrenia, en el que encontraron una asociación epistatica entre un polimorfismo de
FEZ1 y el alelo que codifica a S704C DISC1. Esto muestra que el polimorfismo de DISC1
y sus genes asociados pueden actuar en combinación e incrementar el riesgo de la
enfermedad. Estos trabajos añaden indudablemente conocimientos al estudio de las bases
neurobiológicas de estos padecimientos.
(Rafael López Sánchez)
Bibliografía
SINGH KK, DE RIENZO G, DRANE L y cols:. Common DISC1 polimorphism disrupt
Wnt /GSK 3 β signaling and brain development. Neuron 72: 545-552, 2011.
12
KANG E,
BURDICK KE, KIM JY y cols: Interaction between FEZ1 andDISC1 in
regulation of neuronal develoment and risk for schizophrenia. Neuron 72: 559-571, 2011.
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Escala para valorar el riesgo suicida
Para establecer estrategias de prevención de suicidio se requiere conocer la frecuencia y
gravedad de esta conducta, así como de la identificación de sus factores de riesgo y de
protección. La recolección de datos para sustentar estos objetivos deben emplear
instrumentos de evaluación debidamente validados y confiables que permitan efectuar
comparaciones tanto a nivel local como nacional e internacional. Los estudios enfocados a
determinar los factores de riesgo para predecir la conducta suicida, sugieren en forma
consistente que la ideación suicida y la historia de intentos previos de suicidio son los
elementos que predicen con más precisión a los nuevos intentos. Está claramente
documentado que en la práctica clínica rutinaria el utilizar evaluaciones estructuradas de
ideación y conducta suicida mejora notablemente la identificación de sujetos con riesgo
elevado. No obstante, aún en la actualidad no existe en este campo una medida
estandarizada que pueda evaluar adecuadamente tanto la ideación como la conducta de
suicidio. Con el fin de resolver inconsistencias de nomenclatura y de impacto en la
identificación acuciosa de este fenómeno, un grupo de investigadores de las universidades
de Columbia, Pennsylvania y Pittsburgh en los Estados Unidos, desarrollaron una escala de
valoración de gravedad del suicidio (Columbia Suicide Severity Rating Scale [C-SSRS] ).
Los reactivos para evaluar la gravedad de la ideación (por ejemplo, la presencia de un plan
o método específico) y la intensidad de la idea (por ejemplo, frecuencia y duración) se
basaron en los factores de predicción de intentos y de suicidios consumados identificados
en otros estudios. La escala C-XXRS usa distintos periodos de evaluación dependiendo en
las necesidades particulares del escenario en donde se aplique (clínico o de investigación).
Para evaluar el periodo “a lo largo de la vida”, se considera el peor momento de ideación
que el sujeto haya tenido lo cual, a decir de ellos y en comparación con el grado de ideación
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actual, es el predictor más potente de intentos subsecuentes.
La validez de este
instrumento, relativa a otras medidas de ideación suicida y de conducta, así como la
consistencia interna de su intensidad, se valoraron en tres estudios multicéntricos: uno de
adolescentes con intentos suicidas (n = 124), otro de eficacia de medicación en
adolescentes deprimidos (N = 312) y en un estudio de adultos que recibieron atención en un
servicio de urgencias por causas psiquiátricas (n = 237).
La escala C-SSRS demostró un buen nivel de validez tanto convergente como divergente
con otras escalas de ideación y de conducta suicida. También, comparada con otra escala y
con un grupo de evaluadores independientes, demostró una alta sensibilidad y especificidad
para clasificar a la conducta suicida. Tanto la subescala de ideación como de conducta
fueron sensibles a cambios a lo largo del tiempo. La subescala que valoró intensidad de la
ideación demostró una consistencia interna de moderada a fuerte. En el estudio de
adolescentes con intento, la peor ideación suicida a lo largo de la vida predijo con un buen
nivel de exactitud los intentos que se presentaron a lo largo del seguimiento de los
pacientes. Esto fue claramente contrastado con otra escala de ideación suicida la cual no fue
suficientemente predictiva. Estos datos llevan a los autores a considerar que esta escala es
adecuada para valorar la ideación y la conducta suicida en el ámbito clínico y de
investigación. Habrá que esperar si estos hallazgos se reproducen en otros centros y sobre
todo, en diversas áreas geográficas y culturales.
(Margarita Horta )
Bibliografía
POSNER K, BROWN GK, STANLEY B y cols_ The Columbia-Suicide Severity Rating
Scale: initial validity and internal consistency. Findings from three multisite studies with
adolescents and adults. Am J Psychiatry 168: 1266-1277, 2011.
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Eficacia de la terapia cognitiva-conductual en la depresión
En este trabajo los autores valoraron la calidad metodológica de los ensayos clínicos
controlados que incluyeron a la terapia cognitivo conductual como opción terapéutica para
el manejo de la depresión mayor. Para ello aplicaron una escala de medición
específicamente desarrollada con este fin, para determinar y comparar la calidad de las
maniobras. Las comparaciones de esta modalidad terapéutica las hicieron con otros ensayos
que utilizaron terapia psicodinámica. Su hipótesis fue que las terapias cognitivo
conductuales tendrían, comparativamente, más calidad en su implementación para el logro
de los resultados. Finalmente determinaron examinar la relación entre calidad y resultados
globales de la intervención cognitiva para reducir las manifestaciones sintomáticas. La
prueba t de muestras independientes se utilizó para comparar el promedio de la calificación
total de la calidad de las intervenciones. Incluyeron un total de 120 ensayos, aplicando un
cierto número de criterios de inclusión para poder considerarlos aptos para el análisis. Con
un proceso de meta-regresión examinaron la relación entre la calidad de las intervenciones
y el tamaño del efecto de los resultados en los ensayos que utilizaron la terapia cognitivo
conductual.
De los 120 ensayos clínicos incluidos en el análisis se obtuvo un promedio en la
calificación de la escala de calidad de intervención de 25.7 puntos, lo cual hace que se
ubiquen en un rango bajo en cuanto a la adecuación de la calidad. Contrario a su
predicción, no encontraron diferencias significativas en cuanto a calidad global entre los
ensayos con terapia cognitivo conductual y los que utilizaron terapia psicodinámica.
Cuando hicieron las valoraciones con todos los parámetros accesibles con la terapia
cognitivo conductual, la baja calidad se relacionó tanto con tamaños de efecto más grandes
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y con mayores tamaños de efecto de variabilidad. Sus resultados los hacen concluir que en
promedio, los ensayos clínicos controlados con terapia cognitivo conductual para el
tratamiento de la depresión, no difieren de manera significativa en cuanto a calidad con las
terapias psicodinámicas. En las terapias cognitivo conductuales, la baja calidad parece
reducir la confiabilidad y validez de los resultados de los ensayos. Esto por lo tanto implica
que cuando se analizan los datos provenientes de este tipo de estudios, es muy importante
identificar la calidad de las intervenciones para definir si realmente están generando
resultados favorables. También aportan información que deberá tomarse en cuenta cuando
se diseñen nuevos estudios clínicos que utilicen este tipo de intervenciones terapéuticas.
(Mónica del Rio)
Bibliografía
THOMA NC, MCKAY D, GERBER AJ y cols: A quality-based review of randomized
controlled trials of cognitive-behavioral therapy for depression: an assessment and
metaregression. Am J Psychiatry 169: 22-30, 2012.
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