Veterinary Medicine en Español Diciembre 2010 - Enero 2011 Diciembre 2010 - Enero 2011 Volumen 5, Número 3 26 Identificación de sepsis en gatos: nuevos criterios EC Cynthia M. Otto, DVM, PhD, DACVECC y Merilee Costello, DVM, DACVECC El diagnóstico de sepsis es más específico, pues hay nuevos criterios. Sin embargo, gran parte de los estudios han evaluado a personas. Descubra cómo estos nuevos criterios se relacionan con los gatos y cómo tratar a los gatos sépticos una vez que los ha identificado. 38 Inmunosupresores: Más allá de los glucocorticoides EC Barrak M. Pressler, DVM, PhD, DACVIM Es probable que la prednisona sea su inmunosupresor de cabecera. Pero, debido a los efectos adversos relacionados, podría ser de utilidad contar con más opciones. La azatioprina, ciclosporina, micofenolato de mofetilo y la leflunomida se utilizan de manera común para tratar enfermedades inmunomediadas humanas y, tal vez pronto, se incorporen a los protocolos inmunosupresores en medicina veterinaria también. Pág. 26 5 Pág. 38 Pág. 5 Cuándo considerar aspergilosis en perros Whitney Nelson, DVM y Audrey K. Cook, BVM&S, MRCVS, DACVIM, DECVIM-CA) Las aspergilosis sinonasal y diseminada -las dos presentaciones clásicas- son ocasionadas por diferentes hongos de la familia Aspergillus. Aprenda cómo manejar estas infecciones distintas desde el punto de vista clínico y encuentre cómo difieren entre ambas los pronósticos para los perros afectados. FE DE ERRATAS En nuestro número anterior V. 5 No. 2 OCTUBRE-NOVIEMBRE 2010, en la página 39, se publicó erróneamente la palabra “quirúrgicos”: Dice.gicos completos. De este modo, las opciones terapéuticas discutidas incluyen tratamiento estándar combinando la amputación de la extremidad anterior izquierda y quimioterapia adjunta, así como opciones paliativas como la radioterapia hipofraccionada, administración intravenosa de aminobifosfonatos (pamidronato o zoledronato) y terapéutica analgésica oral. Debería decir.quirúrgicos completos. De este modo, las opciones terapéuticas discutidas incluyen tratamiento estándar combinando la amputación de la extremidad anterior izquierda y quimioterapia adjunta, así como opciones paliativas como la radioterapia hipofraccionada, administración intravenosa de aminobifosfonatos (pamidronato o zoledronato) y terapéutica analgésica oral. Diciembre 2010 - Enero 2011 Veterinary Medicine en Español 34 Secciones CONTENIDO Exposiciones clínicas Adenoma de glándulas circumanales canino: las pistas clínicas Maria Vandis, DVM y Joyce S. Knoll, VMD, PhD, DACVP 23 Poniendo la Pauta Pruebas clínicas veterinarias ofrecen más opciones a los pacientes con cáncer Kim A. Selting, DVM, MS, DACVIM (oncología) 15 Pág. 20 Actualizaciones en la Investigación - recapitulaciones y comentarios 15 • Alteraciones asociadas a la neumonía por aspiración 16 • Predicciones en muerte secundaria a golpe de calor 18 • Los perros con mucoceles de la vesícula biliar pueden estar predispuestos a enfermedades endocrinas comunes • 20 ¿Qué tan a menudo recurren los urolitos en gatos? Erika Meler, DVM, MS y Barrak M. Pressler, DVM, PhD, DACVIM 32 Cuestionario con imágenes Oftalmología Enry Garcia, DVM Pág. 32 13 Pregunte al experto Consejos adicionales acerca de la extracción dental como tratamiento en perros agresivos Valarie V. Tynes, DVM, DACVB 22 Pág. 22 47 47 25 48 Intercambio de ideas Distraiga a gatos ariscos, Cómo minimizar el drenaje incontrolado de oídos, y más consejos de sus colegas. Recursos para el lector Novedades Lo Nuevo en Libros Calendario de Eventos Índice de Anunciantes Todos los artículos han sido revisados al menos por dos especialistas certificados del Panel de Asesores, ó por expertos reconocidos, para asegurar exactitud, minuciosidad y conveniencia. MISIÓN Veterinary Medicine en Español es una revista pre-revisada dedicada a proporcionar información concisa, fidedigna, y esencial sobre los problemas clínicos más comunes y cruciales vistos en animales de compañía no convencionales Veterinary Mediciney animales en Español Diciembre 2010 - Enero 2011 Diciembre 2010 - Enero 2011 Volumen 5, Número 3 Panel de Asesores Editoriales Líderes especialistas que dirigen el contenido de nuestra revista, y aseguran la calidad editorial e integridad en cada edición. Joseph W. Bartges, DVM, PhD, DACVIM, DACVN Department of Small Animal Clinical Sciences College of Veterinary Medicine The University of Tennessee Knoxville, Tennessee David S. Bruyette, DVM, DACVIM VCA West Los Angeles Animal Hospital West Los Angeles, California Timothy M. Fan, DVM, DACVIM Department of Veterinary Clinical Medicine College of Veterinary Medicine University of Illinois Urbana, Illinois Juliet R. Gionfriddo, DVM, MS, DACVO Department of Clinical Sciences College of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences Colorado State University Fort Collins, Colorado Joseph Harari, MS, DVM, DACVS Veterinary Surgical Specialists Spokane,Washington Karen A. Moriello, DVM, DACVD Department of Medical Sciences School of Veterinary Medicine University of Wisconsin Madison, Wisconsin Jacqueline C. Neilson, DVM, DACVB Animal Behavior Clinic Portland, Oregon Barrak Pressler, DVM, DACVIM Department of Veterinary Clinical Sciences School of Veterinary Medicine Purdue University West Lafayette, Indiana Robert Prosek, DVM, MS, DACVIM Department of Small Animal Clinical Sciences College of Veterinary Medicine University of Florida Gainesville, Florida Panel de Asesores Practicantes Practicantes progresivos que mantienen cada edición práctica, oportuna y pertinente Mili Bass, DVM, DABVP Bass Veterinary Consulting & Relief Farragut, Tennessee Robín Downing, DVM Windsor Veterinary Clinic PC Windsor, Colorado Corey Entriken, DVM Gladstone Animal Clinic Gladstone, Missouri Wayne L. Hunthausen, DVM Westwood Animal Hospital Westwood, Kansas Thomas McCoy, DVM Harvard Avenue Veterinary Clinic Tulsa, Oklahoma Jennifer McDermott, DVM Banfield, The Pet Hospital Overland Park, Kansas Veterinary Medicine en Español V.5 No.3 Diciembre 2010-Enero 2011. Publicación bimestral, editada por Revistas para la Industria, S.A. de C.V. Editor responsable: Ma Antonieta Guerrero Paz. No. de Certificado de Reserva otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor 04-2006-083113261500-102. No. de Certificado de Licitud de Título 13592. No. de Certificado de Licitud de Contenido 11165. Domicilio de la Publicación: Av. Insurgentes Sur 605, Desp. 404-D, Col. Nápoles, C.P. 03810 México, D.F., Impreso en: Polymasters de México S.A. de C.V. Distribuida por: Revistas para la Industria, S.A. de C.V., Av. Insurgentes Sur 605, Desp. 404-D, Col. Nápoles, C.P. 03810 México, D.F. Toda la información y conceptos que aquí aparecen son responsabilidad exclusiva de cada uno de los autores y firmas comerciales. Esta prohibida y será castigada la reproduccion total o parcial de cualquiera de los materiales que aqui aparecen. Diciembre 2010 - Enero 2011 Veterinary Medicine en Español Melissa M. Mckendry, DVM DABVP Cooke Veterinary Medical Hospital Chesapeake, Virginia Fred L. Metzger Jr., DVM, DABVP Metzger Animal Hospital State College, Pennsylvania Robert M. Miller, DVM Thousand Oaks, California Gary D. Norsworthy, DVM, DABVP Alamo Feline Health Center San Antonio, Texas R.Wayne Randolph, VMD, DABVP Countryside Veterinary Hospital Flemington, New Jersey Michael H. Riegger, DVM, DABVP Northwest Animal Clinic, Hospital and Specialty Practice Albuquerque, New Mexico David Robbins, DVM VCA West Bernardo Animal Hospital San Diego, California Philip VanVranken, DVM Dickman Road Veterinary Clinic Battle Creek, Michigan Laura L. Wade, DVM, DABVP Boadway Veterinary Clinic Lancaster, New York ❖ ARTICULO ARBITRADO Cuando considerar aspergilosis en perros La aspergilosis sinonasal y diseminada -las dos presentaciones clásicas- son ocasionadas por diferentes especies de hongos Aspergillus. Aprenda a cómo manejar estas infecciones clínicamente distintas y encuentre como el pronóstico para los perros afectados difiere entre ambas. Whitney Nelson, DVM, Audrey K. Cook, BVM&S, MRCVS, DACVIM, DECVIM-CA L as especies de Aspergillus son hongos saprófitos encontrados comúnmente en composta, establos y corrales. Se les describió por primera vez en el ambiente en 1729 y se les ha relacionado con enfermedades en mascotas desde 1829. A pesar de la naturaleza ubicua de estos microorganismos, solamente hay enfermedad en un pequeño porcentaje de los animales expuestos. En general, esta infección micótica en perros es de presentación sinonasal o diseminada. Las dos presentaciones son ocasionadas por diferentes especies de Aspergillus y resultan clínicamente distintas, ya que la aspergilosis sinonasal no conduce a infección diseminada y las infecciones solitarias más allá del pasaje nasal son poco usuales1. En este artículo nosotros revisamos estas dos manifestaciones clínicas de la aspergilosis canina y exponemos el diagnóstico y tratamiento de los pacientes afectados. Whitney Nelson, DVM Audrey K. Cook, BVM&S, MRCVS, DACVIM, DECVIMCA Department of Small Animal Clinical Sciences College of Veterinary Medicine & Biomedical Sciences Texas A&M University ASPERGILOSIS SINONASAL Aspergillus fumigatus es el aislamiento más prevalente en pacientes con enfermedad sinonasal, aunque la infección puede desarrollarse con otras especies incluyendo Aspergillus flavus, Aspergillus niger y Aspergillus nidulans1. Aunque la severidad de la enfermedad varía, la mayoría de los perros con aspergilosis sinonasal tiene una notable destrucción de los cornetes nasales y de la mucosa. En casos graves, puede haber destrucción de los huesos frontales con invasión hacia los tejidos blandos periorbitales y la penetración a través de la placa cribiforme en el sistema nervioso central. A diferencia de la forma diseminada, la aspergilosis sinonasal canina se da en perros aparentemente inmunocompetentes. Sin embargo, se especula que una disfunción inmunológica de la mucosa predispone a ciertos perros a la infección13 . Además los factores de virulencia del hongo pueden potenciar la infección al interferir con la limpieza mucociliar y la fagocitosis por parte de los macrófagos. La aspergilosis sinonasal afecta principalmente a razas mesocefáli- 1. Plano nasal de un perro con aspergilosis sinonasal. Obsérvese la erosión y despigmentación (Imagen cortesía del Dr. Debra Zoran, Texas A&M College of Veterinary Medicine & Biomedical Sciences). Veterinary Medicine en Español Diciembre 2010 - Enero 2011 Cuando considerar aspergilosis en perros ❖ ARTICULO ARBITRADO cas y dolicocefálicas; los perros braquicefálicos pocas veces se ven afectados: gran parte de los perros con aspergilosis sinonasal son de jóvenes a edad mediana, con una edad promedio de 4.4 años (intervalo = 1.5 a 8 años). Esto es sustancialmente más joven, a una edad más temprana, que los perros con neoplasia nasal con una edad promedio de 9.5 años (intervalo = 4 a 12 años)4. una lesión en masa y no es consistente con la aspergilosis primaria. Practique de manera cuidadosa la retropulsión de cada globo ocular, ya que la retropulsión asimétrica puede sugerir una lesión en masa. Examine paladar blando y duro, amígdalas y dientes en búsqueda de evidencia de erosión neoplásica o invasión o enfermedad dental. Es esencial diagnosticar en definitiva la aspergilosis nasal antes de iniciar el tratamiento. Ya que gran parte de las pruebas diagnósticas disponibles tienen limitaciones, a menudo se requiere de una combinación de pruebas para confirmar un diagnóstico. Estas pruebas incluyen serología, estudios de imágenes, rinoscopia, exámenes histológicos y citológicos de los tejidos afectados y cultivo de hongos. Antes de inducir la anestesia practique un hematocrito, perfil químico sérico y urianálisis, con objeto de descartar enfermedades sistémicas concurrentes. Signos clínicos Los hallazgos clínicos relacionados con la aspergilosis sinonasal incluyen exudado nasal profuso, purulento a mucopurulento, malestar facial, despigmentación o ulceración de las narinas, estornudos y epixtasis1,2. Se cree que la despigmentación se debe a toxinas en el exudado y no se observa de manera rutinaria con otras causas de enfermedades nasales en perros (Figura 1)1. El exudado nasal en principio es unilateral, pero puede progresar al bilateral debido a la destrucción del tabique nasal. Otros signos incluyen menor apetito, letargia, estertores y respiración con la boca abierta. En casos avanzados puede haber exudado ocular y exoftalmos y, en nuestra experiencia clínica, la destrucción de la placa cribiforme puede resultar en signos de disfunción del lóbulo frontal. Durante las etapas iniciales de la enfermedad, el exudado puede ser intermitente o relacionarse seriamente con el estornudo. Aproximación diagnóstica Considere aspergilosis sinonasal en cualquier perro con exudado nasal y otros hallazgos clínicos compatibles. El diagnóstico diferencial incluye neoplasia nasal, rinitis linfoplasmacítica idiopática, cuerpos extraños nasales, abscesos entre las raíces dentales y fistulación oronasal1,2. El examen físico deberá incluir palpación facial con el fin de verificar la simetría y detectar dolor. También evalúe el flujo de aire a través de cada narina al utilizar una laminilla de microscopio enfriada o una pequeña porción de algodón5. La pérdida de flujo de aire sugiere Serología. Las pruebas que pueden detectar anticuerpos séricos contra las especies de Aspergillus incluyen la inmunodifusión en agar gel (AGID), fijación de complemento y técnicas de ELISA. Los anticuerpos detectados mediante AGID varían según el laboratorio; sin embargo gran parte de los laboratorios comerciales detectan anticuerpos para A. fumigatus, A. niger y A. flavus6. Esta prueba se encuentra disponible de manera amplia en los laboratorios diagnósticos veterinarios y es probablemente la prueba serológica micótica practicada más a menudo por el momento. Sin embargo, un estudio reciente indica una sensibilidad de la prueba de solo 67% en perros con aspergilosis sinonasal, lo cual sugiere que una tercera parte de los perros afectados tendrá un resultado negativo7. Esta sensibilidad reducida puede deberse a la infección con especies de Aspergillus menos comunes. La especificidad de la prueba fue alta al 98% indicando que no son probables los resultados falsos positivos. Es importante recordar, no obstante, que un resultado positivo Diciembre 2010 - Enero 2011 Veterinary Medicine en Español 2. Una imagen por tomografía computarizada transversa de los pasajes nasales de un perro con aspergilosis sinonasal bilateral. Obsérvese la pérdida de estructuras de los cornetes nasales (Imagen cortesía del Dr. Kyle Mathews, North Carolina State University College of Veterinary Medicine). con cualquier prueba serológica no elimina la posibilidad de Rinitis no micótica y que no es evidencia suficiente para un diagnóstico definitivo de aspergilosis sinonasal7. En pacientes humanos se ha utilizado un inmunoensayo de enzimas de sangre (Platelia Aspergillus EIA— Bio-Rad Laboratories, Marnes-laCoquette, Francia) para confirmar la infección por especies de Aspergillus mediante la detección de un componente de la pared celular llamado galactomanano. Este elemento puede identificarse en sueros y otros líquidos corporales tales como líquido cefalorraquídeo o fluido de lavado broncoalveolar8. Poca información se encuentra disponible en cuanto a la confiabilidad de las pruebas de reacción de antígenos en medicina veterinaria, pero en un estudio reciente la sensibilidad de esta prueba en perros con enfermedad sinonasal fue de solo 23.5%6. La baja sensibilidad parece reflejar la naturaleza no invasora de este trastorno, con liberación limitada de antígenos hacia la circulación. Un estudio reciente evaluó el uso de la prueba de la reacción de la polimerasa en cadena de amplio espectro en tiempo real, que prueba Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 5 la detección del DNA micótico en sangre entera o muestras de tejido. La detección de DNA micótico en sangre fue de poco valor diagnóstico debido a los valores positivos y negativos bajos, mientras que la identificación del DNA de especies Aspergillus en tejidos nasales careció de especificidad para la aspergilosis sinonasal9. Estudio de imágenes. Todos los estudios de imágenes deberán completarse antes de la rinoscopia y la reunión de las muestras por biopsia, como la hemorragia, puede limitar la detección de lesiones. Las radiografías de la cavidad nasal y del seno frontal pueden utilizarse de manera diagnóstica, pero el paciente debe ser anestesiado durante el examen radiográfico para permitir el posicionamiento apropiado. De manera ideal deberán obtenerse vistas lateral, ventrodorsal (ambas con la boca abierta y cerrada) y rostrocaudal. Los cambios radiográficos comunes relacionados con aspergi- losis son zonas de mayor radiolucidez, lo cual sugiere destrucción de los cornetes nasales10. La opacidad de la cavidad nasal y de los senos frontales también puede observarse La sensibilidad diagnóstica de las radiografías es limitada debido a la superposición de las estructuras óseas del complejo de los cornetes nasales. Varios estudios han demostrado que las imágenes por resonancia magnética y por tomografía computarizada son elecciones de imágenes superiores en estos pacientes. En 25 perros con aspergilosis confirmada, la tomografía tuvo una sensibilidad de 88% en comparación de 72% para las radiografías de cráneo estándar11. Además la tomografía pueden distinguir entre enfermedad lateral con enfermedad bilateral e identificar obstrucción del tabique nasal óseo (Figura 2). La resonancia magnética proporciona mayor información acerca de la estructura de los tejidos blandos del rostro, pero la tomografía permite una evaluación detallada de la placa cribiforme y es, por el presente, la modalidad de imágenes en pacientes veterinarios con enfermedad sinusal o nasal. Ambas técnicas son útiles al determinar el mejor lugar para una biopsia nasal o la reunión de otro tipo de muestras. Rinoscopia y sinoscopia. La rinoscopia permite visualizar la cavidad nasal y guiar la colección de muestras de biopsia, y se practica de manera rutinaria después de los estudios de imágenes. Además, el examen directo de los pasajes nasales puede revelar otras causas de exudado nasal tales como neoplasias o algún cuerpo extraño. Para este fin puede utilizarse un endoscopio rígido (por ejemplo, un citoscopio) o un endoscopio estrecho flexible (por ejemplo, un broncoscopio pediátrico). Mida con anticipación el endoscopio, desde el plano nasal hacia el canto medial y lateral, con el fin de evitar la penetración hacia la placa tribiforme. Veterinary Medicine en Español Diciembre 2010 - Enero 2011 Cuando considerar aspergilosis en perros ❖ ARTICULO ARBITRADO 3. Imagen rinoscópica de la cavidad nasal de un perro con aspergilosis sinonasal. Obsérvese la amplia pérdida de estructuras de los cornetes normales (Imagen cortesía del Dr. Kyle Mathews, North Carolina State University College of Veterinary Medicine). 5. Preparación citológica de una placa micótica a partir de un perro con aspergilosis sinonasal. Resultan evidentes numerosas ramas de hifas (tinción modificada de Romanowksi; 400X) (imagen cortesía del Dr. Debra Zoran, Texas A&M College of Veterinary Medicine & Biomedical Sciences). 4. Imagen rinoscópica de la cavidad nasal izquierda de un perro con aspergilosis rinonasal. El objeto difuso blanco es una placa micótica (Imagen cortesía de Texas A&M College of Veterinary Medicine & Biomedical Sciences). Los perros con aspergilosis tienen de manera típica pérdida esencial de los cornetes nasales (Figura 3) y abundante exudado mucopurulento. Además pueden observarse placas de hongos; estas son lesiones que asemejan una apariencia borrosa, adherentes a la mucosa (Figura 4), las cuales pueden confundirse con material mucoide por parte de los clínicos sin experiencia1,2. Las muestras de biopsia pueden colectarse a través del endoscopio o a la colocación adyacente de algún dispositivo rígido. Puede ser de utilidad colocar una muestra sobre una laminilla para evaluación citológi- ca, antes de colocarla en formol. Además del examen del pasaje nasal, puede apreciarse la nasofaringe utilizando un pequeño endoscopio o un espejo dental con un endoscopio rígido. La reunión de las biopsias resulta difícil en esta zona, pero puede pasarse un cepillo a través de un endoscopio flexible para tener muestras citológicas. Aunque puede accederse a los senos frontales utilizando un enfoque rostral nasal puede resultar desafiante desde el punto de vista técnico. De manera alterna, puede practicarse una trepanación para permitir la inserción de un endoscopio rígido5. La trepanación prolonga el tiempo de anestesia y aumenta el malestar postoperatorio, pero puede proporcionar información diagnóstica fundamental en pacientes veterinarios sin evidencia rinoscópica de enfermedad micótica. En un estudio de 46 perros con aspergilosis sinonasal, 17% tuvo placas micóticas en los senos, pero ninguno en la cavidad nasal12. En aquellos casos clásicos, los resultados de la tomografía o reso- Diciembre 2010 - Enero 2011 Veterinary Medicine en Español nancia magnética junto con la identificación de placas micóticas con rinoscopio o sinoscopio, resultan suficientes para establecer un diagnóstico de aspergilosis y el tratamiento (descrito más adelante) puede practicarse durante el mismo evento anestésico. Citología e histología. Los exámenes histológico y citológico pueden proporcionar evidencia directa de las hifas micóticas (Figura 5), lo cual apoya de manera intensa el diagnóstico de aspergilosis. La sensibilidad de estos métodos es alta si las muestras se toman a partir de placas micóticas, pero tiende a ser menor en caso de que las muestras se reúnan sin una visualización directa13. Los hallazgos histológicos clásicos relacionados con aspergilosis en perros incluyen ulceración e inflamación de la mucosa, con una predominancia de linfocitos y células plasmáticas3. Sin embargo, estos cambios no son específicos y pueden reportarse en perros con rinitis linfoplasmacítica idiopática intensa. Cultivo micótico. El cultivo micótico se ha utilizado en combinación con otras pruebas en el diagnóstico de la aspergilosis sinonasal en pacientes veterinarios. Sin embargo, los resultados positivos y negativos falsos confunden su empleo diagnóstico. Las especies de Aspergillus son ubicuas en el ambiente y pueden cultivarse a partir de perros normales o de aquellos con enfermedades nasales neoplásicas o inflamatorias1. Si un cultivo asegura que confirmará a especies de Aspergillus en comparación con otros agentes micóticos son más probables los resultados positivos si el material se obtiene mediante muestreo directo de las placas micóticas durante rinoscopia14. Tratamiento El tratamiento eficaz de la aspergilosis sinonasal canina resulta desafiante. Se han descrito diferentes modalidades de tratamiento, inclu- yendo antimicóticos tópicos y sistémicos (Cuadro 1) y procedimientos quirúrgicos invasivos. Antimicóticos tópicos. A los antimicóticos tópicos se les considera como el tratamiento de elección en caso de que la placa cribiforme se encuentre intacta. Cuando se les utiliza de manera tópica, tanto el enilconazol y el clotrimazol parecen ser más eficaces en el tratamiento de la aspergilosis sinonasal que en el caso de los antimicóticos orales. Estos azoles tópicos tienen baja solubilidad y mínima absorción intestinal, además de ser fungicidas (más bien que fungistáticos) a concentraciones mayores. La primera técnica descrita para el tratamiento tópico en perros requiere de colocar sondas por medios quirúrgicos en el seno frontal, seguida por instilación de enilconazol dos veces al día durante 1 o 2 semanas. Este método resultó 90% eficaz en perros sin infección extranasal15. Un método tópico alterno implica una infusión a través de ambas narinas, ya sea de clotrimazol o enilconazol, practicada en tanto el paciente se encuentra bajo anestesia general. Una descripción más detallada se encuentra más allá del alcance de este artículo, de modo que los veterinarios no familiarizados con este procedimiento deberán consultar recursos adicionales o referir a los pacientes a un especialista. En un estudio para determinar la eficacia de catéteres intranasales colocados por medios no quirúrgicos, el cotrimazol tópico demostró resolver la enfermedad clínica en 65% de los perros luego de un tratamiento y 27% de ellos luego de dos tratamientos16. Un estudio similar utilizando enilconazol tópico en perros informó de la resolución de la enfermedad clínica de la enfermedad en 57% luego de un tratamiento y en 94% después de 1 a 3 tratamientos17. Este estudio también Veterinary Medicine en Español Diciembre 2010 - Enero 2011 Cuando considerar aspergilosis en perros ❖ ARTICULO ARBITRADO evaluó la participación del debridamiento microscópico amplio antes de la infusión del enilconazol y concluyó que mejoraba el resultado en los pacientes. Puesto que la administración tópica de los antimicóticos solo resulta apropiada en caso de que la placa cribiforme se encuentre intacta es necesaria una tomografía antes de cada tratamiento. Tratamiento sistémico. A pesar de que los antimicóticos orales son costosos y que son comunes los efectos colaterales, se recomienda el tratamiento sistémico si hay invasión micótica de las estructuras extranasales. Varios medicamentos azoles se han utilizado para el tratamiento en perros con la aspergilosis sinonasal, pero las tasas de éxito son moderadas en el mejor de los casos. Un protocolo de tratamiento utilizando ketoconazol y debridamiento quirúrgico resultó curativo en solo 3 de 7 perros, con 6 de 10 perros cono rinitis micótica debida ya sea a especies Aspergillus o Penicillium que responden al fluoconazol18,19. Un informe describe el tratamiento exitoso de un perro con aspergilosis sinonasal utilizando solamente itraconazol, en tanto que otros han informado de respuestas positivas en perros a los cuales se les administró itraconazol luego del tratamiento quirúrgico tópico20,21. Por el uso a largo plazo de estos tres antimicóticos en perros, se ha informado de anorexia, vómito y hepatotoxicosis así que hay que monitorear de manera regular la actividad sérica de la alanino-transaminasa1. Pronóstico El pronóstico de los perros con aspergilosis sinonasal depende de la extensión de la implicación extranasal y de la respuesta al tratamiento inicial. Gran parte de los perros tratados con antimicóticos tópicos salen del problema*, aunque tal vez sea necesaria una serie de tratamientos. En ciertos pacientes con amplio daño en los cornetes nasales puede persistir el exudado nasal y desarrollarse rinitis bacteriana en hasta 25% 10 6. Radiografía lateral de la columna espinal de un perro con disco espondilitis en el espacio L4-L5. Se observan cambios líticos y proliferativos en el extremo de las placas. Los clavos metálicos se colocaron varios años antes luego de una lesión traumática (Imagen cortesía de Texas A&M College of Veterinary Medicine & Biomedical Sciences). 7. Radiografía lateral de un perro con disco espondilitis amplia de las vértebras torácicas. Resulta notable la lisis intensa de numerosos cuerpos vertebrales y extremos de la placa (Imagen cortesía de Texas A&M College of Veterinary Medicine & Biomedical Sciences). de los perros luego de la resolución exitosa de la enfermedad micótica primaria1. La respuesta al tratamiento está indicada por la reducción de los signos clínicos y se apoya en el examen repetido por tomografía. El uso de serología para valorar la respuesta al tratamiento es limitado ya que los títulos de anticuerpos permanecen altos hasta por 5 años luego del tratamiento exitoso1. En un informe reciente de 3 perros tratados con éxito por aspergilosis del seno frontal, se diagnosticaron tumores sinonasales 13 a 30 meses después del tratamiento estándar con clotrimazol tópico22. Aunque se hizo la hipótesis de que la infección, respuesta inflamatoria o medicamentos puedan haber sido Diciembre 2010 - Enero 2011 Veterinary Medicine en Español carcinogénicos, no hubo asociaciones evidentes y no pudieron hacerse conclusiones a partir de esta pequeña serie de casos veterinarios. En general, los perros sin implicación extranasal conllevan un buen pronóstico, y la recurrencia de la aspergilosis luego del tratamiento con éxito es poco usual. ASPERGILOSIS DISEMINADA En comparación con la forma sinonasal, la aspergilosis diseminada es relativamente poco usual en perros. Se piensa que la infección sucede a través del tracto respiratorio con diseminación hematógena subsecuente hacia otros sitios que incluyen discos intervertebrales, riñones e iris, así como otros órganos, músculos y huesos largos1. A pesar de que se han aislado varias especies de Aspergillus a partir de perros con enfermedad diseminada, predominan Aspergillus terreus y Aspergillus deflectus23. Muchos perros afectados tienen un inmunocompromiso subyacente, tales como diabetes mellitus o infecciones bacterianas o están recibien- do inmunosupresores tales como glucocorticoides o quimioterapéuticos, también pueden participar de algún modo los factores genéticos, ya que los perros pastor alemán se encuentran sustancialmente predispuestos a esta enfermedad1,23. Hallazgos clínicos Los signos clínicos de enfermedad diseminada dependen de los sistemas y órganos implicados, aunque varios perros tengan signos inespecíficos como anorexia, letargia y fiebre23. Ya que se observa discoespondilitis de manera común, varios perros se presentan con dolor vertebral, paraparesia, paraplejia o cojera. Mientras la enfermedad se desarrolla durante varios meses en gran parte de los casos, los perros pueden presentar un inicio relativamente agudo de la enfermedad. Enfoque diagnóstico 8. Tomografía transversa del perro de la Figura 7 tomada al nivel del espacio T4-T5. Obsérvese la lisis de las costillas proximales y la placa (Imagen cortesía de Texas A&M College of Veterinary Medicine & Biomedical Sciences). Puesto que la mayoría de los pacientes se presenta con enfermedad sistémica, resulta necesaria una evaluación diagnóstica amplia. Las anormalidades en el resultado del hematocrito son esperables y pueden incluir neutrofilia, eosinofilia y monocitosis junto con anemia no re- 9. Imagen ultrasonográfica del riñón de un perro con aspergilosis diseminada y un resultado positivo de cultivo de orina a hongos para Aspergillus. Obsérvese el material turbio dentro de la pelvis renal dilatada (Imagen cortesía de Texas A&M College of Veterinary Medicine & Biomedical Sciences). generativa normocrómica normocítica1,23. En el perfil químico sérico se pueden apreciar hiperglobulinemia, hipoalbuminemia y azoemia. También pueden manifestarse diversos grados de hipercalcemia, secundaria a la inflamación granulomatosa o insuficiencia renal23. Estudios de imágenes. Las radiografías y la tomografía pueden revelar lesiones relacionadas con discoespondilitis (espacios colapsados en los discos, cambios óseos proliferativos adjuntos a los espacios intervertebrales, esclerosis) o lisis y destrucción de huesos largos (Figuras 6-8). La ultrasonografía puede revelar modificaciones en los órganos afectados. Los perros con infección renal pueden mostrar pielectasia con deshechos hiperecoicos dentro de la pelvis renal (Figura 9). Pruebas confirmatorias. La identificación citológica de las especies de Aspergillus puede lograrse al muestrear los tejidos afectados, (orina, sangre, líquido sinovial, ganglio linfático, y material de disco intervertebral o hueso) 1,23. Además las especies de Aspergillus pueden cultivarse a partir de la orina de los perros afectados. Así como con la aspergilosis sinonasal, los anticuerpos séricos proporcionan una evidencia de apoyo útil, pero no puede confiarse del todo en ellos para establecer un diagnóstico definitivo. Resultan comunes los resultados falsos negativos ya que la AGID por lo general utiliza antígenos de A. fumigatus, A. niger y A. flavus, y estas especies se encuentran pocas veces en perros con enfermedad diseminada23. La Platelia Aspergillus EIA parece ser útil en diagnosticar enfermedad invasiva en personas, pero hay poca información disponible acerca de esta prueba en perros con infección diseminada8. Un estudio comparando un método de detección de anticuerpos a base de ELISA con la determinación de antígenos en perros demostró una sensibilidad menor con la última24. Veterinary Medicine en Español Diciembre 2010 - Enero 2011 11 Cuando considerar aspergilosis en perros ❖ ARTICULO ARBITRADO Tratamiento Además varios estudios en humanos sugieren una baja eficacia en fluconazol en esta enfermedad27,28. En años recientes se han utilizado varios azoles nuevos incluyendo el voriconazol (Vfend—Pfizer). El voriconazol parece ser más eficaz en contra de las especies Aspergillus invasoras en personas y se ha relacionado con menos eventos adversos que la anfotericina B29. Otros azoles nuevos incluyen el posaconazol y el ravuconazol, que han demostrado eficacia en contra de la aspergilosis in vitro, pero su uso en mascotas no se ha explorado30. Las opciones de antimicóticos adicionales incluyen terbinafina y caspofungin. La terbinafina es un El tratamiento de apoyo a menudo es necesario de manera inicial incluyendo tratamiento con líquidos y alivio del dolor. Una vez que se ha establecido el diagnóstico, inicie el tratamiento antimicótico sistémico ya sea de manera empírica o guiado por los resultados de los cultivos de hogos. Los tratamientos antimicóticos adicionales incluyen anfotericina B e itraconazol (Cuadro 1)1. La anfotericina B es un medicamento polieno macrólido con un amplio espectro de actividad antimicótica. Parece ser principalmente fungistático, pero puede ser fungicida en contra de ciertos microorganismos dependiendo de la concentración del Se requieren de varios meses de tratamiento y puede haber recaídas. . . . 7. 8. 9. 0. . . . . medicamento25. Se ha informado de notable nefrotoxicosis en pacientes veterinarios luego de la admi-nistración de este agente, aunque las formulaciones más costosas a base de lípidos parecen ser menos tóxicas y han mejorado la penetración tisular. Existe cierta controversia en la bibliografía humana acerca de la administración concurrente de anfotericina B y medicamentos de tipo azoles, ya que la anfotericina B se fija al ergosterol dentro de la membrana celular del hongo ocasionan-do el escape de contenido celular, en tanto que los azoles inhiben la síntesis de ergosterol. En teoría, por tanto, la eficacia de la anfotericina puede bloquearse en pacientes que reciben tratamiento con azoles. Se ha informado de remisión clínica prolongada en perros en los que se les administró itraconazol oral y probablemente es el azol administrado más a menudo en pe-rros con aspergilosis diseminada23,26 aunque el fluconazol puede ser una opción menos costosa no descono-cemos si hay informes acerca del manejo exitoso de la aspergilosis diseminada canina utilizando este agente. 12 inhibidor de la escualeno oxidasa y puede funcionar de manera sinérgica con los azoles25. Generalmente los perros lo toleran bien y se ha informado de resultados positivos en perros con dermatitis por especies Malassezia31. La caspofungina es el primer miembro de un nuevo tipo de antimicóticos llamados equinocandinas. Previene la síntesis de la pared celular micótica al inhibir una glucano sintasa y se ha utilizado con éxito en pacientes con aspergilosis invasiva que luego fracasa aunque varios meses de tratamiento son necesarios y puede haber recaídas si el medicamento se descontinúa de manera prematura. Tristemente, los perros con mayor compromiso a menudo sucumben a las complicaciones de su infección o se les aplica la eutanasia debido a cuestiones de calidad de vida. ❖ REFERENCIAS . . . Sharp NJH, Mathews KG. Canine nasal aspergillosispenicilliosis. In: Greene CE, ed. Infectious diseases of the dog and cat. 3rd ed. Edinburgh, UK: Elsevier Saunders, 2006;613-627. Peeters D, Clercx C. Update on canine sinonasal aspergillosis. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2007;37:901-916. Peeters D, Day MJ, Clercx C. An immunohistochemical study of canine nasal aspergillosis. J Comp Pathol 2005;132:283-288. Diciembre 2010 - Enero 2011 Veterinary Medicine en Español . . 7. 8. 9. 0. . . . . . . Meler E, Dunn M, Lecuyer M. A retrospective study of canine persistent nasal disease: 80 cases (1998-2003). Can Vet J 2008;49:71-76. Benitah N. Canine nasal aspergillosis. Clin Tech Small Anim Pract 2006;21:82-88. Billen F, Peeters D, Peters IR, et al. Comparison of the value of measurement of serum galactomannan and Aspergillus-specific antibodies in the diagnosis of canine sinonasal aspergillosis. Vet Microbiol 2009;133:358-365. Pomrantz JS, Johnson LR, Nelson RW, et al. Comparison of serologic evaluation via agar gel immunodiffusion and fungal culture of tissue for diagnosis of nasal aspergillosis in dogs. J Am Vet Med Assoc 2007;230:1319-1323. Mennink-Kersten MA, Donnelly JP, Verweij PE. Detection of circulating galactomannan for the diagnosis and management of invasive aspergillosis. Lancet Infect Dis 2004;4:349-357. Peeters D, Peters IR, Helps CR, et al. Whole blood and tissue fungal DNA quantification in the diagnosis of canine sino-nasal aspergillosis. Vet Microbiol 2008;128:194-203. Saunders JH, Clercx C, Snaps FR, et al. Radiographic, magnetic resonance imaging, computed tomographic, and rhinoscopic features of nasal aspergillosis in dogs. J Am Vet Med Assoc 2004;225:1703-1712. Saunders JH, van Bree H. Comparison of radiography and computed tomography for the diagnosis of canine nasal aspergillosis. Vet Radiol Ultrasound 2003;44:414419. Johnson LR, Drazenovich TL, Herrera MA, et al. Results of rhinoscopy alone or in conjunction with sinuscopy in dogs with aspergillosis: 46 cases (20012004). J Am Vet Med Assoc 2006;228:738-742. De Lorenzi D, Bonfanti U, Masserdotti C, et al. 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Carmichael me dio una respuesta razonable y amplia a esta pregunta, desde el punto de vista del veterinario dentista y yo no estaría en desacuerdo con cualquiera de sus comentarios o sugerencias. Sin embargo, la remoción de dientes como una forma de tratamiento para la agresión es un aspecto complicado desde el punto de vista médico y conductual, así como de bienestar. Con el fin de que los clínicos se encuentren mejor preparados para responder a esta pregunta cuando se las haga algún cliente, también resulta útil la perspectiva de un veterinario especialista en conducta. NO OLVIDE LA CAUSA SUBYACENTE DE LA AGRESIÓN Los clínicos que enfrentan preguntas, tales como esta, tienden a enfocarse en los signos clínicos del problema (es decir, agresión) en vez del problema clínico en sí mismo. Este enfoque es comprensible -es el signo de mayor preocupación para el cliente (su seguridad o la seguridad de otros que se encuentren en riesgo) y yo nunca dejaría pasar por alto nuestra responsabilidad para que la gente se mantenga segura. Sin embargo, el médico veterinario debe considerar un tema de conducta del mismo modo que cualquier aspecto que tenga un impacto en la salud y bienestar de los animales. Considere este ejemplo: un cliente presenta un perro para que la evalúe debido a una tos constante durante varios días y noches. El cliente se encuentra exhausto y le ruega que detenga la tos de modo que él pueda dormir. Como clínicos, entendemos la importancia del diagnóstico para determinar primero por qué el perro está tosiendo, antes de que administremos medicamentos que puedan o no incluir supresores de la tos. Un problema de conducta deberá abordarse del mismo modo. Con frecuencia se pasan por alto el dolor y el malestar como causas subyacentes de agresión. El dolor o el malestar pueden ser lo suficientemente leves como para que no le sean eviden- Valarie V. Tynes, DVM, DACVB Premier Veterinary Behavior Counseling P.O. Box 1040 Forth Worth, TX 76101 tes al veterinario y pueden pasarse por alto con nuestras técnicas diagnósticas. Después de todo, nuestros pacientes no pueden decirnos lo que sienten. Sin embargo, experimentar aún dolor o malestar leves puede ser suficiente para reducir el umbral para la agresión. Cualquier paciente que sea presentado por agresión requiere una historia clínica de conducta amplia, así como un examen físico para reconocer y descartar la posibilidad de que el dolor sea la causa subyacente de la agresión. Para un manejo exitoso de cualquier problema de conducta comprender la motivación del perro resulta crítico. RECURSOS ACERCA DE LA CONDUCTA Para asistencia en localizar cualquier veterinario especializado en conducta y certificado que se encuentre más cercano visite el sitio web de la American College of Veterinary Behaviorists en http://www.dacvb.org/. Para información acerca de los métodos recomendados de la modificación de la conducta, cómo aprender más acerca de los problemas de conducta de las mascotas, o cómo identificar otros veterinarios en su zona interesados en tratar problemas de la conducta visite el sitio web de la American Veterinary Society of Animal Behavior en www.avsaonline.org. Para asistencia en localizar un conductista calificado cuando no esté disponible un veterinario especializado en conducta acuda al sitio web de la Animal Behavior Society en http://www.animalbehavior.org/. Veterinary Medicine en Español Diciembre 2010 - Enero 2011 13 PREGUNTE AL EXPERTO Remover los dientes de un perro para combatir un signo clínico, sin haber comprendido a fondo la motivación subyacente para morder, puede resultar en un perro que todavía seguirá sufriendo. Una vez que el perro ya no pueda morder más, el cliente no siente a veces necesidad de evitar los estímulos que ocasionaron que el perro mordiera. Estos estímulos por lo general causan el temor y la ansiedad del perro, ambas son emociones profundas que, cuando quedan sin alivio, pueden resultar en una gran cantidad de estrés y sufrimiento. Desafortunadamente, mucha gente continúa manejando teorías caducas sugiriendo que la dominancia es la causa subyacente para gran parte de la agresión del perro. El hecho es que –y la mayoría de quienes se han capacitado en el campo de la conducta estarán de acuerdo- gran parte de los perros que agraden a la gente está sufriendo de algún grado de ansiedad, temor o conflicto. En todos los casos, la primera recomendación y la más importante para un perro agresivo es identificar y evitar -o eliminar cuando sea posible- los estímulos que conducen a las respuestas agresivas. Los ejemplos incluyen lo siguiente: < Un perro gruñe, tarasquea o muerde cuando usted intenta alejar algo de él; los propietarios están educados para entender la importancia de ya no intentar alejar las cosas del perro. < Un perro gruñe, tarasquea o muerde cuando alguien intenta moverlo de algún sitio; de nuevo a los clientes se les enseña a no hacerlo. Por supuesto, también es probable que estas recomendaciones incluyan instrucciones para no permitirle al perro estar en algún sitio y no darle los objetos que prefiere mucho y que es probable que guarde. Sin embargo, estas son instrucciones iniciales comunes y sencillas, cuyo fin es mantener 14 al cliente seguro hasta que puedan iniciarse ejercicios adicionales que le ayuden al perro a que ya no deba temer estas interacciones. Además, al enseñarles a los clientes a reconocer las posturas corporales y las expresiones faciales que indican el estado emocional subyacente del animal les permite cambiar la situación a menudo antes de que aumente la agresión. Armados con este entendimiento básico y cómo crear un ambiente más seguro y con mejores interacciones con sus mascotas, la mayoría de los clientes iniciará por su iniciativa esta parte del plan de tratamiento. Gran parte siente alivio al encontrar que mejorar la situación puede ser así de simple y nunca continúan con modificación conductual adicional. También los clientes necesitan saber que cuando detienen dejan de forzar el cumplimiento en sus mascotas a través de la confrontación, pueden empezar a enseñarle a sus mascotas respuestas apropiadas en situaciones que con anterioridad ocasionaban ansiedad y tal vez agresión. Por ejemplo, en vez de sacar físicamente a un perro que gruñe de algún sitio y darle un correctivo con la correa (tal como sugieren algunos entrenadores), un cliente puede llamar al perro hacia él de una manera cariñosa y entusiasta, y ofrecerle un juguete o bocadillo para cumplir esta acción. Al final, esto crea un vínculo humano-animal más intenso y un mejor bienestar para la mascota. Es verdad que algunas formas de agresión canina son más difíciles de anticipar y evitar que otras, pero por lo general son la excepción y no la norma. Los clientes por lo menos deben tratar de provocar al perro antes de considerar la extracción de los dientes. Asimismo ellos deben estar informados que el perro puede continuar sufriendo de temor y ansiedad si dejan de seguir el protocolo de tratamiento luego que se han retirado los dientes del perro. Colocar al perro en la situación en la cual continúa experimentando temor o ansiedad resulta en su- Diciembre 2010 - Enero 2011 Veterinary Medicine en Español frimiento y de manera subsecuente conduce a un bienestar bajo para el animal. CONSULTE A UN EXPERTO EN CONDUCTA El Dr. Carmichael dijo que él podría considerar la extracción de los dientes del paciente después de intentar todo en cuanto a modificación de conducta y fallar y, de manera ideal, haber consultado con un veterinario especialista en conducta. En tanto el Dr. Carmichael reconoció en específico las cualidades de los veterinarios especialistas en conducta, muchos veterinarios que carecen de médicos conductistas en sus áreas, llegan a confiar en personas ajenas a la profesión, para tratar los problemas de conducta en las mascotas de sus clientes. Desafortunadamente, cualquiera puede llamarse a sí mismo un conductista y muchos lo hacen, ya sea que tengan una educación en el campo o no. Es común para los clientes decirle a sus veterinarios y aún a los veterinarios especialistas en conducta, que han intentado todo y que nada ha funcionado cuando, de hecho, nunca han recibido información precisa de parte de un conductista calificado. Si los clínicos generales envían a sus clientes a entrenadores u otras personas, es su responsabilidad familiarizarse con el nivel de conocimiento de estos individuos, así como de sus protocolos de entrenamiento, de modo que los clínicos tengan alguna idea de si le están dando al cliente información precisa y apropiada. Si el veterinario especialista en conducta no se encuentra disponible para el cliente, los veterinarios deberán considerar una consulta telefónica con algún conductista veterinario antes de recomendar la extracción de los dientes. El clínico puede entonces “Consejos adicionales acerca de la extracción de dientes para el tratamiento de la agresión” continúa en pág 17... Actualizaciones en la Investigación recapitulaciones y comentarios Trastornos comunes relacionados con neumonía por aspiración en perros, y la influencia de enfermedades subyacentes o hallazgos radiográficos torácicos en la supervivencia del paciente Erika Meler, DVM, MS, Barrak Pressler, DVM, PhD, DACVIM L a neumonía por aspiración se refiere a la inhalación de contenido gastrointestinal hacia los pulmones. Aunque este tipo de neumonía es un diagnóstico clínico frecuente en perros, los estudios acerca de las causas, hallazgos diagnósticos y el resultado en los perros afectados son dispersos. El propósito de este estudio fue identificar los principales procesos de enfermedad presuntamente relacionados con los eventos de aspiración y para determinar si la supervivencia de los perros afectados está influenciada por la enfermedad subyacente o la gravedad de la neumonía, así como precisar un novedoso sistema de calificación radiográfica torácica. Los registros médicos de 88 perros que presentaban neumonía por aspiración o estaban desarrollándola durante la hospitalización se revisaron de manera retrospectiva. El diagnóstico de neumonía por aspiración se basó en una combinación de hallazgos históricos, clínico patológicos y radiográficos, aceptados ampliamente. Los trastornos subyacentes o concurrentes se subcategorizaron como enfermedades esofágicas, enfermedades causantes de vómito, trastornos neurológicos, enfermedades laríngeas y aspiración postanestesia. Las radiografías se calificaron de manera subjetiva con base en la severidad de los infiltrados intersticiales o alveolares, y la calificación total se multiplicó por la cantidad de regiones pulmonares afectadas. En gran parte de los casos (68%) se identificó un solo proceso de enfermedad concurrente o subyacente. Las enfermedades relacionadas más a menudo con neumonía por aspiración fueron aquellas que causan disfunción esofágica (39%), vómito (38%) o trastornos neurológicos (27%); se diagnosticaron disfunción laríngea y aspiración secundaria a anestesia en solo 18% y 13% de los casos, de manera respectiva. El diagnóstico más frecuente en ambos grupos de enfermedades esofágicas y trastornos neurológicos fue el de miastenia gravis causando debilidad generalizada o megaesófago. De los perros con neumonía por aspiración, 77% sobrevivió al momento del alta, sin relación alguna encontrada entre la supervivencia y el tipo de enfermedad concurrente o subyacente. De hecho, aún cuando se identificaron dos o tres enfermedades subyacentes en un solo animal, no había efecto en lo prolongado de la hospitalización o en la probabilidad de supervivencia al alta en esta población de perros. Finalmente no se halló alguna relación entre las calificaciones de las radiografías torácicas (en otras palabras, la severidad de los infiltrados o la cantidad de regiones pulmonares implicadas) y el resultado del paciente. COMENTARIO Probablemente sea importante la identificación y el manejo de las enfermedades predisponentes concurrentes en el manejo a largo plazo de la neumonía por aspiración, debido a que de manera presunta es el mejor método para reducir la probabilidad de la recurrencia de neumonías. Por tanto, los resultados informados en este estudio ayudarán a los clínicos cuando busquen enfermedades concurrentes o sub- Veterinary Medicine en Español Diciembre 2010 - Enero 2011 15 Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 3 Actualizaciones en la Investigación yacentes en pacientes con neumonía por aspiración súbita. Sin embargo, el diagnóstico de una causa predisponerte en comparación con otra, no tiene aparentemente alguna función en la supervivencia luego del primer episodio de neumonía; los autores no saben si esto es cierto o aplicable en la supervivencia a largo plazo (esperanza de vida global). El hallazgo de que el tipo y la distribución de los patrones radiográficos anormales no deben utilizarse como indicador pronóstico es similar a aquel de un informe reciente del cual los investigadores determinaron que la supervivencia de los perros, luego del diagnóstico de blastomicosis pulmonar, no estuvo influenciada por los hallazgos radiográficos1. Considerándose en conjunto, los resultados de estos estudios pueden ser una evidencia indirecta de que la severidad de los hallazgos radiográficos torácicos anormales en perros con enfermedad pulmonar siempre deberá considerarse junto con los signos clínicos del paciente. Los resultados de las radio- recapitulaciones y comentarios grafías torácicas por sí solas tal vez no sean adecuados para determinar con precisión la extensión real de algunas enfermedades pulmonares, o el grado de la enfermedad tal vez no participe en el pronóstico del paciente. A pesar de la relativamente alta probabilidad de supervivencia al alta (77%) de los perros con neumonía por aspiración, debe considerarse una cantidad de limitantes en el estudio cuando se extrapolen estos resultados en todos los perros afectados. Solo 4 de los 88 perros tenían muestreo de vías aéreas respiratorias durante su tratamiento del primer episodio de neumonía por aspiración, así que nadie puede argumentar que este estudio carece de pruebas definitivas de aspiración de contenido del tracto gastrointestinal o de infección bacteriana. De hecho, 3 de los 14 perros a los cuales se les practicó la necropsia, no tenían evidencia macroscópica o histológica de neumonía por aspiración. Además, debido a que algunos perros se presentaron con neumonía por aspiración en tanto que otros aspiraron mientras fueron hospitalizados, tal vez no sea bueno comparar los hallazgos clínico patológicos radiográficos en la población entera. Finalmente, debido a que este estudio fue retrospectivo en naturaleza, no a todos los perros se les aplicaron exámenes neurológicos, laríngeos o esofágicos completos, lo cual puede afectar las proporciones relativas de las enfermedades subyacentes identificadas y su relación con la supervivencia. REFERENCIA . Crews LJ, Feeney DA, Jenssen CR, et al. Radiographic findings in dogs with pulmonary blastomycosis: 125 cases (1989-2006). J Am Vet Med Assoc 2008;232(2):215221. La información en “Actualizaciones en la Investigación” fue proporcionada por Erika Meler, DVM, MS, and Barrak Pressler, DVM, PhD, DACVIM, Department of Veterinary Clinical Sciences, School of Veterinary Medicine, Purdue University, West Lafayette, IN 47907. ¿Un frotis sanguíneo como prueba diagnóstica para predecir muerte secundaria a golpe de calor en perros? Erika Meler, DVM, MS, Barrak Pressler, DVM, PhD, DACVM S e ha informado de una cantidad de factores para la supervivencia de perros con golpe de calor. Los hallazgos históricos, clínicos y de laboratorio a menudo encontrados en relación a una mayor mortalidad incluyen un estado comatoso a la admisión, una calificación de condición corporal alta, un curso prolongado entre el inicio del golpe de calor y la presentación al veterinario, hipoglucemia, mayores concentraciones de creatinina sérica y alteraciones en los resultados del perfil de coagulación. En personas, la presencia de eri- 16 trocitos nucleados (EN) en la sangre periférica de pacientes críticamente enfermos se ha correlacionado con un resultado más reservado. En perros con golpe de calor se observan con frecuencia anormalidades morfológicas de los eritrocitos; los EN son en particular usuales en perros afectados, pero no se ha informado en personas con golpe de calor. El objetivo de este estudio prospectivo fue el de evaluar si la presencia de EN se relaciona con complicaciones relacionadas con golpe de calor, tales como la coagulación intravascular diseminada (CID), Diciembre 2010 - Enero 2011 Veterinary Medicine en Español insuficiencia renal intrínseca aguda y muerte; además de determinar si la presencia o cantidad de EN periféricos ofrecen una mayor información sobre el pronóstico del paciente. Se identificaron 40 perros con golpe de calor ambiental o por ejercicio con base en la historia y signos clínicos. En cada uno de ellos se solicitaron perfiles químicos séricos, conteos sanguíneos completos con evaluación de frotis y perfiles de coagulación incluyendo tiempo de protrombina (TP) y tiempo parcial de tromboplastina (TPP). Los resultados de EN se analizaron mediante un conteo absoluto y mediante la cantidad relativa, definida como la cantidad de EN* por cada 100 leucocitos. En total, 95% de los perros con golpe de calor tenían EN observados en circulación cuando se presentaron. Tanto el conteo absoluto de EN y la cantidad relativa media de EN a la presentación fueron significativamente mayores en los no sobrevivientes que en los sobrevivientes. Cuando los resultados de EN se subdividieron aún más según la etapa de desarrollo, la proporción de rubricitos en comparación con metarubricitos (es decir, precursores iniciales de EN en comparación con los tardíos/EN totales) fue significativamente mayor en aquellos que no sobrevivieron en comparación con los sobrevivientes. Se diagnosticó insuficiencia renal intrínseca aguda y CID en 42% de 58% respectivamente, de los cuales 81% y 82% de los perros afectados no sobrevivieron. La cantidad relativa promedio de EN a la presentación resultó significativamente mayor en perros con insuficiencia renal intrínseca aguda (48 EN/100 leucocitos) y CID (55 EN/100 leucocitos), en comparación con perros sin insuficiencia renal intrínseca aguda (9 EN/100 leucocitos) o CID (2 EN/100 leucocitos). La cantidad relativa de EN se relacionó de forma importante a TP y TPP en perros que desarrollaron CID con una cantidad relativa de EN aumentados. El análisis de los datos de esta población de perros con golpe de calor permitió que los autores concluyeran que ≥18 EN relativos a la presentación fueran un detector sensible (91%) y específico (88%) de muerte. Finalmente, la cantidad relativa promedio de EN 24 horas después de la admisión no resultó muy diferente entre los sobrevivientes (0.5%) y aquellos que no sobrevivieron (2.5%). COMENTARIO El golpe de calor en perros es una enfermedad severa relacionada con un pronóstico reservado. La mortalidad global varía de 50 a 64%. El pronóstico pobre relacionado con el golpe de calor es probablemente debido a la alta prevalencia de CID y de insuficiencia renal intrínseca aguda en los perros afectados, debido presuntamente a daño orgánico sistémico. Los autores de este estudio sugieren que la mayor liberación de EN a partir de la médula ósea puede probablemente ser un marcador de lesión orgánica intensa inducida por hipertermia. Esta mayor liberación de EN puede explicar el por qué quienes no sobreviven, presuntamente tienen mayor lesión orgánica, un mayor porcentaje de precursores eritroides tempranos (rubricitos) en comparación con los sobrevivientes. La mortalidad global de los perros incluidos en este estudio fue de 55%, con 91% (20 de 22) de los que no sobrevivieron muriendo o siendo eutanizados dentro de las 36 horas de haberse presentado. Los autores han proporcionado evidencia convincente de que la evaluación por frotis sanguíneo en perros con golpe de calor, puede ser un método rápido y confiable para valorar y anticipar la probabilidad de golpe de calor en pacientes que desarrollan complicaciones severas tales como la insuficiencia renal intrínseca aguda y CID; así como la probabilidad de un buen resultado. Esta prueba diagnóstica adjunta será de particular utilidad para los clínicos generales debido a su sencillez, practicidad, eficacia y bajo costo. Pero, recuerde que aunque sea muy correlativa, una cantidad de pacientes que sobrevivieron para ser dados de alta tenían una alta cantidad relativa de EN y que varios de los que no sobrevivieron tenían cantidades absolutas de EN, que se sobreponían con el intervalo observado en los sobrevivientes. La información en “Actualizaciones en la Investigación” fue proporcionada por Erika Meler, DVM, MS, y Barrak Pressler, DVM, PhD, DACVIM, Department of Veterinary Clinical Sciences, School of Veterinary Medicine, Purdue University, West Lafayette, IN 47907. “Consejos adicionales acerca de la extracción de dientes para el tratamiento de la agresión” continúacion de la pág 14... estar certero de que la extracción es el mejor paso siguiente a tomar (véase el recuadro “Recursos acerca de la conducta” en la página 260). Durante la consulta telefónica, el veterinario deberá ser capaz de describir la historia clínica y los signos clínicos que muestra el animal, así como el protocolo de tratamiento que ha sido recomendado y qué partes de él ha sido capaz el cliente de poner en práctica. Si de hecho algún cliente ha visitado algún conductista calificado y se le enseñó a evitar estímulos que conducen a respuestas agresivas como las descritas antes, entonces permanecen las preguntas: ¿por qué no ha tenido éxito el cliente y se removerán los dientes del perro, para seguir sufriendo en tanto el cliente coloca al perro en esas situaciones provocadoras? Remover los dientes de un perro para tratar la agresión solamente deberá considerarse después de que todos los demás esfuerzos de tratamiento han fallado. Además, los veterinarios de atención primaria solo deberán recomendar la extracción de dientes en casos en los cuales sientan confianza, con base en su experiencia con los clientes, que los clientes continuarán intentando evitar poner a sus mascotas en situaciones que pueden provocar agresión. ❖ Veterinary Medicine en Español Diciembre 2010 - Enero 2011 17 Actualizaciones en la Investigación recapitulaciones y comentarios Los perros con mucoceles de la vesícula biliar pueden estar más predispuestos a enfermedades endocrinas comunes L os informes previos de perros con mucoceles de la vesícula biliar han sugerido una relación con hipotiroidismo e hiperadrenocorticismo1,2. El propósito de este estudio fue determinar la frecuencia de diagnóstico de tres endocrinopatías comunes en perros con mucoceles de vesícula biliar y, por tanto, el incremento relativo en el riesgo de desarrollar mucocele de la vesícula biliar en perros con hipotiroidismo, hiperadrenocorticismo o diabetes mellitus. 78 perros con mucoceles de vesícula biliar se parearon retrospectivamente en cuanto a edad y raza, con 156 perros control con vesículas biliares normales según se determinó mediante examen ultrasonográfico abdominal o laparotomía exploratoria (dos perros normales por cada perro con mucocele de la vesícula biliar). Se revisaron los registros para determinar si el perro había tenido antes algún diagnóstico de alguna endocrinopatía y hasta seis meses después de la identificación de un mucocele de vesícula biliar. El porcentaje de perros con hipotiroidismo, hiperadrenocorticismo o diabetes mellitus en el grupo Erika Meler, DVM, MS de mucocele de vesícula biliar fue de 14%, 21% y 3% respectivamente, en comparación con 5%, 2% y 2% respectivamente del grupo control. Los perros con hipotiroidismo tuvieron tres veces más probabilidades de tener mucocele de vesícula biliar que lo que eran los perros eutiroideos, y los perros con hiperadrenocorticismo tuvieron 29 veces más probabilidades de tener mucocele de vesícula biliar, que los perros sin hiperadrenocorticismo. La diabetes mellitus no aumentó la probabilidad del diagnóstico de mucocele de vesícula biliar. Sin embargo, debido a la cantidad de perros sometidos a pruebas para hipotiroidismo, que fue significativamente mayor que el grupo de mucocele de vesícula biliar, que en el grupo control, la diferencia en la prevalencia de la enfermedad de esta endocrinopatía puede deberse a una menor probabilidad de detección en perros con vesículas biliares normales, en vez de una relación real entre estas enfermedades. COMENTARIOS Este estudio establece que hay una alta prevalencia de hiperadrenocorticismo en perros con mucocele en vesícula Barrak Pressler, DVM, PhD, DACVIM La información en “Actualizaciones en la Investigación” fue proporcionada por Erika Meler, DVM, MS, y Barrak Pressler, DVM, PhD, DACVIM, Department of Veterinary Clinical Sciences, School of Veterinary Medicine, Purdue University, West Lafayette, IN 47907. 18 Diciembre 2010 - Enero 2011 Veterinary Medicine en Español biliar y sugiere que puede haber una relación similar entre el hipotiroi-dismo y el desarrollo de mucocele. Debe destacarse que en ambos grupos, solamente aquellos perros con signos clínicos compatibles con endocrinopatías, se sometieron a pruebas para hipotiroidismo o hiperadrenocorticismo. Por tanto, aunque diferentes de manera importante cada una, la precisa razón de probabilidades determinada por los autores puede haber diferido en todos los perros en cualquier población sometida a prueba, en vez de haber desarrollado las pruebas a la discreción del clínico. Sin embargo, con base en estos resultados parece razonable recomendar que los perros con mucoceles de vesícula biliar se sometan a pruebas adicionales para hiperadrenocorticismo e hipotiroidismo, sobre todo aquellos perros con resultados de examen físico o hallazgos clinicopatológicos sugerentes, ya sea de cualquiera de estas endocrinopatías. La deficiencia de hormona tiroidea y la hipercortisolemia resultan en hipocontractibilidad de la vesícula biliar, alteración en la composición de la bilis (en particular a través de una secreción mayor de mucina), y mayor contracción o tonicidad del esfínter de Oddi, todo lo cual podría resultar en mayor tiempo de retención de bilis y predisponer al paciente a la formación de mucocele. La hiperlipidemia también puede participar de alguna manera en el desarrollo de mucoceles de vesícula biliar, además de la hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia relacionadas con el hipertiroidismo e hiperadrenocorticismo, los mucoceles se reportan de manera común en razas con dislipidemias heredables (perros ovejeros Shetland) o perros que han recibido glucocorticoides. En breve, aún en ausencia de hallazgos evidentes y consistentes al examen físico, ya sea de hipotiroidismo o hiperadrenocorticismo, la evidencia tentativa sugiere que pueden ser necesarias más prue- Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 7 Los perros con mucoceles de vesícula biliar deben someterse a pruebas para hiperadrenocorticismo e hipotiroidismo. bas sistémicas para una o ambas endocrinopatías en perros afectados1. Por el contrario, usted tal vez deba considerar el desarrollo de un mucocele de vesícula biliar como el diagnóstico diferencial más probable en perros identificados con anterioridad con hiperadrenocorticismo o hipotiroidismo, en comparación con aquellos que se han presentado de manera reciente con hallazgos clinicopatológicos consistentes con enfermedad hepatobiliar. Sin embargo, se desconoce si el diagnóstico y el tratamiento temprano de estas endocrinopatías en perros afectados pudieran reducir, invertir o prevenir la formación de mucoceles de vesícula biliar. Finalmente, en este estudio los investigadores no encontraron que los perros ovejeros Shetland estuvieran predispuestos a la formación de mucoceles de vesícula biliar. Este hallazgo es en contraste con otras publicaciones e impresiones generales personales en los Estados Unidos y sugiere precaución, ya que estos resultados tal vez no sean aplicables en poblaciones de perros en otras zonas geográficas. ❖ REFERENCIAS . . Aguirre AL, Center SA, Randolph JF, et al. Gallbladder disease in Shetland sheepdogs: 38 cases (1995-2005). J Am Vet Med Assoc 2007;231(1):79-88. Walter R, Dunn M, D’Anjou MA, et al. Nonsurgical resolution of gallbladder mucocele in two dogs. J Am Vet Med Assoc 2008;232(11):1688-1693. Mesich ML, Mayhew PD, Paek M, et al. Gall bladder mucoceles and their association with endocrinopathies in dogs: a retrospective case-control study. J Small Anim Pract 2009;50(12):630-635. “Cuando considerar aspergilosis en perros” continúacion de la pág 12... 7. 8. 9. 0. . Morgenstern GR, Prentice AG, Prentice HG, et al. A randomized controlled trial of itraconazole versus fluconazole for the prevention of fungal infections in patients with haematological malignancies. U.K. Multicentre Antifungal Prophylaxis Study Group. Br J Haematol 1999;105:901-911. Ullmann AJ, Lipton JH, Vesole DH, et al. Posaconazole or fluconazole for prophylaxis in severe graft-versus-host disease. N Engl J Med 2007;356:335-347. Herbrecht R, Denning DW, Patterson TF, et al. Voriconazole versus amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis. N Engl J Med 2002;347:408-415. Pfaller MA, Messer SA, Hollis RJ, et al. Antifungal activities of posaconazole, ravuconazole, and voriconazole compared to those of itraconazole and amphotericin B against 239 clinical isolates of Aspergillus spp. and other filamentous fungi: report from SENTRY Antimicrobial Surveillance Program, 2000. Antimicrob Agents Chemother 2002;46:1032-1037. Rosales MS, Marsella R, Kunkle G, et al .Comparison of the clinical efficacy of oral terbinafine and ketoconazole combined with cephalexin in the treatment of Malassezia dermatitis in dogs-a pilot study. Vet Dermatol 2005;16:171-176. Veterinary Medicine en Español Diciembre 2010 - Enero 2011 19 Actualizaciones en la Investigación recapitulaciones y comentarios ¿Qué tan a menudo recurren en realidad los urolitos en gatos? Erika Meler, DVM, MS, y Barrak Pressler, DVM, PhD, DACVIM Erika Meler, DVM, MS Barrak Pressler, DVM, PhD, DACVIM La información en “Actualizaciones en la Investigación” fue proporcionada por Erika Meler, DVM, MS, y Barrak Pressler, DVM, PhD, DACVIM, Department of Veterinary Clinical Sciences, School of Veterinary Medicine, Purdue University, West Lafayette, IN 47907. 20 L a recurrencia de urolitos en gatos es presuntamente una situación clínica frecuente; sin embargo, hasta ahora, ningún estudio ha examinado las tasas de recurrencia con tiempo aproximado hasta la recurrencia para los principales tipos de cálculo encontrados en gatos. Este estudio se desarrolló utilizando la base de datos del Minnesota Urolith Center de la University of Minnesota. Los investigadores buscaron en la base de datos información de gatos que tuvieran su primer urolito de estruvita, amoniaco, uratos, oxalato de calcio, enviado para análisis en 1998, así como cualquier cálculo subsecuente de estos pacientes por una o más recurrencias entre 1998 y 2003. Los investigadores incluyeron los urolitos analizados y enviados en un periodo de seis meses con base en la teoría de que el oxalato da calcio y la formación de urolitos de uratos de amonio requieren un mínimo de seis meses. La información registrada incluye la raza de los gatos, edad al momento de la remoción del urolito y sexo; la localización dentro del tracto urinario y la composición de los urolitos para cada remoción y el tiempo transcurrido entre envío de urolitos. Un total de 4,435 gatos se incluyeron en el estudio. Con respecto a los primeros urolitos analizados, 54% de los gatos identificados (n = 2,393) tenía urolitos de oxalato de calcio, 41.1% (n = 1,821) tuvieron urolitos de fosfato de amoniaco magnésico y <1% (n = 221) tenían urolitos de urato de amoniaco. Casi todos los cálculos se removieron desde el tracto urinario bajo (vejiga o uretra). La recurrencia de urolitos se determinó con base en el análisis repetido de urolitos en 5.5% de los gatos (n = 242) durante los seis años del estudio. La frecuencia o recurrencia fue de 71% (primera recurrencia), 0.6% (segunda recurrencia) y 0.1% (tercera recurrencia) para los urolitos de oxalato de calcio; 2.7% (primera recurrencia) y 0.2% (segunda recurrencia) en el caso de los urolitos de fosfato de amonio de magnesio; y 13.1% (primera recurrencia) y 4.1% (segunda recurrencia) para los urolitos de urato de amoniaco. La composición del urolito al momento de la recurrencia fue el mismo que el urolito inicial en gran parte de los Diciembre 2010 - Enero 2011 Veterinary Medicine en Español Los propietarios deben estar preparados para esta eventualidad. COMENTARIO La urolitiasis es un diagnóstico común en la clínica general de pequeñas especies. Estudios previos estiman que los urolitos de oxalato de calcio se dan con mayor frecuencia en gatos (46% de los casos), seguidos por los de fosfato de amonio-magnesio (43%) y urato de amonio (5%); sin embargo, le frecuencia relativa de estos tipos de materiales se ha modificado en las décadas previas y pueden cambiar en lo futuro conforme se introduzcan nuevas dietas.1 Desafortunadamente, la recurrencia de los urolitos es un hecho común y los propietarios de mascotas deberán estar preparados para esta eventualidad. Este estudio sugiere que los gatos tienen menos recurrencias de urolitos que en el caso de los perros, sobre todo en los urolitos de oxalato de calcio1, y que ninguna raza felina en particular se halla en mayor riesgo de recurrencias. Sin embargo, debe distinguirse entre la recurrencia real de la persistencia de urolitos (remoción incompleta de todos los urolitos). Se recomiendan la radiografía y la ultrasonografía abdominales inmediatamente después de la remoción de urolitos para confirmar la remoción de urolitos y ayudar a determinar qué maneja a corto y largo plazo se necesitan. Debido a que no todos los clínicos no desarrollan estas pruebas de imágenes de manera sistemática, los resultados en este estudio pueden haberse sesgado por cálculos persistentes, que se consideraron como recurrentes de modo erróneo. Además, la tasa de recurrencia real puede haberse subestimado en este estudio ya que los cálculos removidos de manera subsecuente no se anali- zaron, bajo la premisa de que el tipo de material del urolito presuntamente fuera el mismo que el de los primeros. Esta hipótesis se probó al enviar cuestionarios a los veterinarios que habían diagnosticado urolitos de urato de amonio en gatos durante 1998. Los resultados demostraron que en 5 de 29 casos, no se enviaron urolitos recurrentes para análisis de los minerales, incrementando de este modo la tasa de primera recurrencia de 10.9 a 13.1%. Se desconoce hasta qué grado afectó este sesgo del estudio a la tasa de recurrencia calculada para los tres tipos de minerales en el periodo de seis años. Por el momento, la manera óptima de reducir la probabilidad de la recurrencia de urolitos es prescribir una dieta adecuada, manejar el pH urinario y tratar o prevenir de manera “¿Qué tan a menudo recurren en realidad los urolitos en gatos?” continúa en pág 24... Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 3 casos, variando desde 1.8 a 2.4 años. Los gatos mayores, cuyo diagnóstico de manera inicial fue de cálculos de oxalato de calcio o fosfato de amoniaco de magnesio, tenían mayor probabilidad urolitos recurrentes identificados, que en el caso de loa gatos más jóvenes. Veterinary Medicine en Español Diciembre 2010 - Enero 2011 21 Intercambio de ideas Consejos desde las trincheras Intente jugar con los gatos ariscos Cuando es necesario distraer de manera momentánea a un gato arisco, con el propósito de retirar con rapidez algún objeto de su jaula, como su comedero, utilizo un método positivo de distraer la atención del gato, tal como ofrecerle algún bocadillo, juguete o alumbrarlo con un apuntador láser. Dra. Jacqueline C. Nellson, DACVB Portland, Ore La práctica perfecciona a los clientes para que apliquen insulina Los removedores de pelusas ayudan antes de la cirugía Para enseñarles a los propietarios de mascotas con diagnóstico reciente de diabetes a cómo inyectar insulina, los pongo a practicar con agua estéril. Les demuestro como cargar y administrar el medicamento. Y entonces envío a los propietarios a su casa para practicar con una o dos aguas estériles. Ellos pueden aplicar el agua estéril muchas veces a fin de que se acostumbren a la mecánica de la inyección, sin preocuparse de que vayan a lastimar a su mascota. Por lo general, los propietarios tan sólo requieren practicar unas cuantas veces antes de sentirse a gusto aplicando inyecciones. Luego de rasurar a un perro de pelo corto (por ejemplo, bóxer, Shar-Pei, Boston terrier) para procedimiento quirúrgico, utilizamos un removedor de pelusas para remover los pequeños pelos de su piel. Este tipo de removedor trabaja mejor que una aspiradora. Dra. Cindy Sekula-Griffiths Englewood, Ohio Dr. Andrew Smith East Ridge, Tenn. Un consejo para aplicar una tira de fluoresceína A menudo es laborioso y estresante para la mascota, el propietario y el veterinario colocar una tira de fluoresceína en los ojos de la mascota aún después de aplicar un anestésico local. Un truco sencillo que hemos descubierto consiste en doblar la tira por la mitad de su longitud, aplicar cuidadosamente una gota de proparacaína a la tira y permitir que ésta caiga en el ojo. Parece que el método es menos traumático para todo mundo. Dr. Deb LePaugh Bend, Ore. Trate los conductos auditivos infectados luego de la cirugía de hematoma Muchos pacientes con hematomas auriculares tienen otitis recurrentes. Luego de reparar los hematomas, por lo general vendamos la oreja del perro desde la parte alta de su cabeza utilizando un vendaje para cabeza Vetrap (3M). Para hacer posible que los pro-pietarios limpien el conducto auricular y administrar medicaciones, cortamos con cuidado un agujero en el vendaje sobre el conducto auditivo. Dr. LeAnne Breland Milington, Tenn 22 Diciembre 2010 - Enero 2011 Veterinary Medicine en Español PONIENDO LA PAUTA Las pruebas clínicas veterinarias ofrecen más opciones a los pacientes de cáncer Kim A. Selting, DVM, MS, DACVIM (oncología) L os clínicos generales pueden sentir desconfianza al ofrecer interconsulta para la posibilidad de enrolar a una mascota con cáncer hacia pruebas clínicas. Mientras que ellos pueden estar conscientes de las posibilidades, no desean que el propietario vea a sus mascotas como experimento, en vez de sus mascotas queridas. Sin embargo, las pruebas clínicas tienen varios beneficios y deberán incluirse en la discusión cuando hablen con los propietarios acerca de las opciones de tratamiento para sus mascotas con cáncer. Cuando los clínicos generales incluyen esta opción a menudo se les considera como que practican en los límites de la medicina veterinaria. Los propietarios sienten que en realidad se les han dado todas las opciones y que nada se ha reprimido o pasado por alto en su búsqueda por considerar todas las opciones para sus mascotas. La realidad es que una vez que se le ha diagnosticado cáncer a la mascota los propietarios desean opciones. ¿PORQUÉ CONSIDERAR UNA PRUEBA CLÍNICA? Sin embargo, considere el hecho de que las mascotas que están en tratamiento ya no vivirán más y que tendrán más posibilidades de atención amplia que aquellos a quienes se eutanasian de manera temprana en el curso de la enfermedad. Muchas pruebas requieren de cierta atención de seguimiento en la clínica de referencia. El trabajo en equipo entre el veterinario que manda a interconsulta y el especialista tiene un tremendo valor para el propietario de la mascota. También cuando se presentan todas Las pruebas clínicas pueden llevarse a cabo como estudios de hallazgo de dosis o de farmacodinamia, o estudios de fase final, que comparan un nuevo tratamiento con respecto al estándar de atención, si es que existe alguno. Las pruebas implican tratamientos que han demostrado futuro en estudios preclínicos. Los beneficios incluyen la disponibilidad del tratamiento con futuro que de otro modo no podría tenerse, subsidio financiero, opciones de tratamiento cuando todo lo demás ha fallado y la oportunidad de contribuir a un bien mayor. El último punto no deberá subvaluarse. Varios propietarios de mascotas comprenden que el cáncer puede conducir a sus mascotas hacia la muerte, pero disfrutan de una enorme tranquilidad mental al saber que sus mascotas no mueren en vano y que su participación en la prueba beneficiará a otros perros y gatos en el futuro -y posiblemente también a personas- en la lucha en contra del cáncer. Algunos veterinarios pueden evitar las pruebas clínicas. Referir los casos a alguna otra parte puede conducir a la pérdida de conexión con la mascota y propietario. La curva del aprendizaje para adquirir los detalles de las pruebas puede ser desalentadora. Así mismo, las pruebas son típicamente ya sea subsidiadas de manera parcial o total, y la atracción de la atención gratuita al cáncer puede deslumbrar a los propietarios y alejarlos del tratamiento estándar del cual el veterinario espera tener ingresos. Desde el punto de vista médico, puede ser una preocupación que ocasione temor el que los propietarios busquen tratamiento eficaz conocido para una alternativa de beneficio desconocido. Kim A. Selting, DVM, MS, DACVIM (oncology) Department of Veterinary Medicine and Surgery College of Veterinary Medicine University of Missouri Columbia, MO 65211 Veterinary Medicine en Español Diciembre 2010 - Enero 2011 23 Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 6 Poniendo la Pauta las opciones a los propietarios, ellos elegirán finalmente lo que es correcto para ellos y sus mascotas y pueden sentirse defraudados si encuentran que no se les ofreció una prueba clínica por parte de su veterinario. ¿CÓMO PUEDO ASEGURARME DE QUE MIS PACIENTES SON BUENOS CANDIDATOS? El desarrollo de buenos hábitos puede facilitar en mucho el ofrecimiento de pruebas clínicas a los propietarios de mascotas. Muchas pruebas excluyen a mascotas que han tenido cierto tipo de tratamiento y otras requerirán que una masa sea medible para incorporarse al estudio. Los ejemplos incluyen evitar la prednisona (a menos de que sea médicamente necesaria) hasta que las pruebas se hayan discutido para linfoma y considerar primero una biopsia incisional (en vez de remover todo lo posible al momento de la biopsia) de tumores sólidos, tales como el melanoma oral o el sarcoma, para confirmar el diagnóstico. Una vez obtenido el diagnóstico, las pruebas pueden identificar y requerir un tratamiento adicional que puede planearse de manera apropiada. Mientras que las pruebas de imágenes pueden repetirse en el centro de pruebas clínicas, en cuanto al muestreo de sangre a menudo todavía puede determinar una elegibilidad básica y en ocasiones no necesita repetirse para ingresar a las pruebas. ¿CÓMO PUEDO SABER ACERCA DE PRUEBAS ABIERTAS? Mientras que varios veterinarios puedan tener buenas intenciones, puede ser desafiante estar al tanto de las pruebas clínicas actuales. Cada prueba implica un tratamiento novedoso y no familiar, y lleva tiempo para digerir los pros y los contras, el por qué y cómo, así como los beneficios y requerimientos de una prueba. Se ha desarrollado una base de datos central para las pruebas clínicas veterinarias en vetcancertrials.org, el cual se encuentra disponible y en proceso de llenarse. A través de este sitio los propietarios, los veterinarios que mandan a interconsulta o el equipo de apoyo u otras personas, pueden buscar por especie, tipo de tumor y localización. Si hay preguntas acerca del uso del contenido del sitio por favor contácteme en seltingk@missouri.edu. Además de este sitio, muchos centros académicos mantienen información de pruebas en sitios web individuales. El Comparative Oncology Trials Consortium inicia pruebas clínicas con la intención de evaluar tratamientos con futuro para personas con cáncer, pero primero en perros con cáncer espontáneo. Con un mínimo, los clínicos deben contactar al oncólogo veterinario más cercano, así como la institución académica para solicitar una lista de pruebas actuales con una base regular, tal vez cada cuatro meses. Aún si los veterinarios no están al día y al tanto de las actualizaciones en pruebas clínicas, a los propietarios se les puede proporcionar recursos para que investiguen los detalles. Estos puntos y recursos facilitarán la discusión con los propietarios de las mascotas cuando se diagnostique cáncer. ❖ “¿Qué tan a menudo recurren en realidad los urolitos en gatos?” continúacion de la pág 21... adecuada las infecciones del tracto urinario, dependiendo del tipo de urolito. Por lo general se recomienda el alimento enlatado por encima del alimento seco con el propósito de diluir la orina y, de este modo, reducir la probabilidad de que la orina se sobresature por el tipo de mineral implicado. Otras estrategias de manejo dietario pueden incluir el aumento de la frecuencia de los alimentos a lo largo del día para aumentar el consumo de agua y proporcionar una dieta muy digestible que disminuya la pérdida de agua fecal y promueva la diuresis a través de una mayor excreción de carga de solutos. Algunas dietas terapéuticas felinas se formulan a fin de mantener un pH urinario neutral y puede contener inhibidores de la formación de urolitos. of 451,891 canine uroliths, feline uroliths, and feline urethral plugs from 1981 to 2007: perspectives from the Minnesota Urolith Center. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2009;39(1):183-197. Albasan H, Osborne CA, Lulich JP, et al. Rate and frequency of recurrence of uroliths after an initial ammonium urate, calcium oxalate, or struvite urolith in cats. J Am Vet Med Assoc 2009;235(12):1450-1455. REFERENCIA . Osborne CA, Lulich JP, Kruger JM, et al. Analysis Informes y Contrataciones: SU ANUNCIO AQUÍ Tel: 52 (55) 5659-8880, 5536-2100, 5543-1486 Fax: 52 (55) 5659-8879 E-mail: revistasvm_mexico@prodigy.net.mx 24 Diciembre 2010 - Enero 2011 Veterinary Medicine en Español CALENDARIO DE EVENTOS ENERO 2011 30 Dermatology and Dentistry for the Small Animal Practitioner. Lugar: North Grafton, MA, USA. Info: Cummings School of Veterinary Medicine at Tufts University Ginny Shugrue. Tel. 508-887-4723 E-mail: vetCEinfo@tufts.edu Página Web: www.tufts. edu/vet/ce/events 30 Large Animal Ultrasound Techniques. Lugar: Madison, WI, USA. Info: University of WI School of Veterinary Medicine Kathy Nelson Tel: 608-265-5206, E-mail: olsonk@vetmed.wisc.edu, Página Web: www.vetmed.wisc.edu/ce FEBRERO 2011 02-03 127th Connecticut VMA Annual Meeting and Convention. Lugar: The Mystic Marriott Hotel, Groton, CT, USA. Info: Connecticut Veterinary Medical Association. Susan Dzialo. Tel: 860-635-7770, E-mail: info@ctvet.org, Página Web: www.ctvet.org 03 Equine Metabolic Syndrome: The Fat Horse. Lugar: North Grafton, MA, USA. Info: Cummings School of Veterinary Medicine at Tufts University Tel. 508-887-4723, E-mail: vetCEinfo@tufts.edu, Página Web: www.tufts.edu/vet/ce/events 03-06 Equine Affaire. Lugar: Ponoma, CA, USA. Info: Karin Brennan Equine Affaire, Inc. Tel. (740) 845-0085, E-mail: info@ equineaffaire.com, Página Web: www.equineaffaire.com 10-12 Minnesota VMA Annual Meeting. Lugar: Minneapolis, MN, USA. Info: Kelly Andrews. Minnesota Veterinary Medical Association. Tel.: 651-645-7533, E-mail: info@mvma.org, Página Web: www.mvma.org 13-17 South African Equine Veterinary Association Congress 2011. Lugar: Lompopo Province, South Africa Euphoria Golf Estate & Hydro. Info: South African Equine Veterinary Association. Tel. +27 12 346 1590, E-mail: admin@vetlink.co.za, Página Web: www.vetlink.co.za 18-19 VetPartners Annual Meeting. Lugar: Las Vegas, NV USA. Info: Kathryn Ziemak VetPartners. Tel: 352-243-2014, E-mail: info@vetpartners.org 24-27 Reunión de invierno de Louisiana VMA 2011 Lugar: Lafayette, LA, Estados Unidos. Info: Melinda Wilk, Asociación Médica veterinaria de Louisiana. Tel. 800-524-2996, E-mail: Office@lvma.org, Página Web: www.lvma.org 26 Veterinary Technicians Symposium: Anesthesia. Lugar: Wisconsin Dells, WI, USA. Info: Karl Olson UW-Madison School of Veterinary Medicine. Tel. 608-265-5206, E-mail: olsonk@vetmed.wisc.edu, Página Web: www.vetmed.wisc.edu/ce MARZO 2011 03 DC Academy of Veterinary Medicine Single Day Seminar – Radiology. Lugar: Fairfax, VA USA. Elks Lodge. Info: Larry Koffer, District of Columbia Academy of Veterinary Medicine. Tel. 703-733-0556, E-mail: kdcbl@aol.com, Página Web: www.dcavm.org 04-07 American Quarter Horse Association Convention. Lugar: Dallas, TX USA. Gaylord Texan. Info: American Quarter Horse Association. Tel. 806-376-4811, Fax: 806-349-6411, E-mail: AQHAmail@aqha.org, Página Web: www.aqha.com promueva su evento aquí contrataciones Veterinary Medicine en Español (55) 5659-8880 Diciembre 2010 - Enero 2011 25 EC ❖ ARTICULO ARBITRADO Identificación de sepsis en gatos: nuevos criterios El diagnóstico de sepsis es más específico, pues hay nuevos criterios. Sin embargo, gran parte de los estudios han evaluado a personas. Descubra cómo estos nuevos criterios se relacionan con los gatos y cómo tratar a los gatos sépticos una vez que los ha identificado. Cynthia M. Otto, DVM, PhD, DACVECC y Merilee Costello, DVM, DACVECC S e desconoce la incidencia de sepsis en gatos debido en parte a que la sepsis puede ser desafiante para diagnosticarse en gatos. La sepsis deberá considerarse como una causa potencial de enfermedad en gatos gravemente enfermos, ya sea que se presenten en una situación de urgencia o estén recibiendo atención médica. El diagnóstico de sepsis en gatos depende de mantener un alto índice de sospecha y de reconocer los factores de riesgo y las características únicas de la respuesta de los gatos a la sepsis. Este artículo aplica el reciente esquema de clasificación de sepsis PIRO,1 para diagnosticar sepsis en gatos. DEFINICIÓN DE SEPSIS Y FIRF En la conferencia de consenso de la American College of Chest PhysiCynthia M. Otto, DVM, PhD, DACVECC Department of Clinical Studies School of Veterinary Medicine University of Pennsylvania Philadelphia, PA 19104 Merilee Costello, DVM, DACVECC Allegheny Veterinary Emergency Trauma & Specialty 4224 Northern Pike Monroeville, PA 15146 26 cians/Society of Critical Care Medicine en 19912, se definió a la sepsis como evidencia de infección, además de un cuadro clínico de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)-definiendo al SRIS como la presencia de dos de los siguientes criterios clínicos: taquicardia, taquipnea, fiebre o hipotermia, y leucocitosis o leucopenia. La sepsis severa es la sepsis con evidencia de disfunción orgánica e hipotensión o hipoperfusión. Por su parte, el choque aséptico es una sepsis grave con hipotensión refractaria. LIMITACIONES DEL SRIS Casi cualquier paciente que ingresa a la sala de urgencias llenará por lo menos dos de los criterios SRIS. Debido a su falta de especificidad, la definición de SRIS deja mucho que desear, tanto en las aplicaciones en humanos como en medicina veterinaria (Cuadro 1). En los criterios SIRS publicados recomendados para perros, la sensibilidad varía en 77 a 97%, en tanto que la especificidad se encuentra entre 64 y 77%3. En gatos no se ha desarrollado tal estudio. PIRO En 2001, hubo una segunda conferencia de consenso de médicos1, que expandió los criterios para el SIRS al recomendar la inclusión de parámetros físicos y de biomarcadores (factores en sangre o muestras biológicas medibles, que pueden utili- Diciembre 2010 - Enero 2011 Veterinary Medicine en Español zarse para identificar o clasificar la enfermedad). Muchos de los parámetros y algunos de los biomarcadores también pueden probar ser útiles en especies veterinarias. El enfoque más reciente designado como PIRO incorpora cuatro factores en la estratificación. • Predisposición. Aunque varios factores pueden influir en la susceptibilidad o enfermedad, los factores genéticos predisponentes son un tema de investigación activa en personas. En tanto que se ha reconocido por largo tiempo que ciertas razas de perros o gatos, o familias humanas, pueden encontrarse más susceptibles a enfermedades que otras razas o familias, las variaciones genéticas individuales o polimorfismos parecen contribuir, además a la susceptibilidad de la enfermedad. Otros factores predisponentes pueden ser edad, enfermedades concomitantes y sexo. • Infección. Desde el punto de vista clínico, nosotros reconocemos que ciertas bacterias, ubicación de la infección, o grado o extensión de la infección contribuyen al riesgo de desarrollar sepsis o al choque séptico. • Respuesta del huésped. Nuestra incapacidad para identificar con rapidez y monitorear a los biomarcadores es la limitación más grande para este elemento del esquema de estratificación. Sin embargo, si podemos determinar si un gato se encuentra en un estado excesivamente proinflamatorio, en comparación con parálisis inmunológica, o tiene evidencia de disfunciones suprarrenal o de coagulación, tendremos mejor capacidad para elegir las intervenciones apropiadas y dirigidas. • Disfunción orgánica. La extensión de la disfunción orgánica influirá de manera negativa el resultado, aún más en gatos que en personas. Predisposición Parece que no hay predilección en cuanto a raza o sexo para la sepsis en gatos. Es más probable que aquellos gatos con piotórax provengan de asilos con múltiples gatos y tengan una mayor incidencia de ac- ceso hacia el exterior4. En un estudio de peritonitis séptica, los gatos machos sobrepasaron a las hembras5. Se informa que la diabetes mellitus es un factor predisponente para abscesos hepáticos en perros y personas, pero tal predisposición no se ha comunicado en gatos6. A pesar de que no existen informes epidemiológicos respecto a la incidencia a las sepsis relacionada con supresión inmunológica en gatos es probable que las enfermedades inmunosupresoras, tales como el virus de la leucemia felina o la infección por el virus de la inmunodeficiencia felina y la supresión inmunológica relacionada con la quimioterapia, aumenten la predisposición para la sepsis. Infección En un estudio reciente, que evaluó la seguridad y eficacia de la proteína C activada en personas con sepsis severa, el tracto respiratorio fue el origen de la sepsis en más de la mitad de los 1,690 pacientes7. Los otros principales orígenes fueron los tractos gastrointestinal y urinario, representando 20 y 10% de los casos, de manera respectiva. No hay estudios en mascotas que informen respecto a la causa de la sepsis o el resultado en poblaciones grandes. En un estudio de sepsis severa en 29 gatos, las causas más comunes de sepsis consistieron en piotórax (24%), peritonitis séptica (14%), endocarditis (14%), pielonefritis (7%), osteomielitis (3%), piometra (3%) y heridas por mordedura (3%)8. En tanto que no hay un estudio en gatos que compare, la causa comunicada más a menudo es la peritonitis9-11. Los órganos reproductivos (útero, próstata) también son orígenes comunes de sepsis en perros. En gatos, por otra parte, el piotórax se desarrolló de manera frecuente como una extensión de neumonía12; sin embargo, parece que el piotórax puede conducir a sepsis de manera más frecuente, que cuando la neumonía resulta en sepsis8. La comparación directa de la respuesta de los gatos a la sepsis, en comparación con la respuesta por parte de los perros, es desafiante. Unos cuantos estudios han proporcionado los mismos resultados diagnósticos o reflejado la misma población básica. No obstante, pueden hacerse varias generalizaciones respecto a los gatos con sepsis. La primera es que los gatos se encuen- Veterinary Medicine en Español Diciembre 2010 - Enero 2011 27 Identificación de sepsis en gatos: nuevos criterios ❖ tran más predispuestos a tener una respuesta hipodinámica. En otras palabras, es más probable que se encuentren hipotérmicos, pálidos y bradicárdicos (frecuencia cardiaca <140 latidos/minuto; Cuadro 1)8. En gatos sépticos la anemia es un hallazgo común5,8. Tanto en perros como en gatos sépticos la hipoalbuminemia es frecuente5,8,10. La mayoría de los casos de sepsis se deben a bacterias de origen entérico, predominantemente Escherichia coli. Sin embargo, en casos de piotórax, predominan las especies de Pasteurella y Clostridium4, y en los informes limitados de endocarditis en gatos, las bacterias grampositivas y especies de Bartonella fueron las causas informadas13. En algunos casos de sepsis en gatos, el origen de la infección es fácilmente aparente tales como en gatos con heridas por mordedura intensas, traumatismos penetrantes o heridas infectadas. Sin embargo, tal como en otros casos, determinar el origen de la infección puede ser más desafiante. Los orígenes potenciales de infección en gatos incluyen neumonía, piotórax, peritonitis séptica, pancreatitis séptica, pielonefritis, bacteriemia secundaria a enfermedad gastrointestinal severa, piometra, abscesos hepáticos, endocarditis o meningitis. En perros y gatos con peritonitis séptica, el tracto gastrointestinal es el origen más probable de la infección; sin embargo, hay algunas diferencias distintivas. Es más probable que los gatos tengan neoplasia intestinal como el origen de la peritonitis5. En tanto que, los perros parecen estar más predispuestos que los gatos a tener rupturas gástricas (úlceras, dilatación gástrica, vólvulo)10,11. En perros, los órganos reproductivos son un origen más probable de infección que en gatos. Por su parte, los gatos se encuentran más predispuestos a tener un origen sin diagnóstico de peritonitis, que en el caso de los perros5; no obstante, un estudio reciente de peritonitis séptica en gatos informó que los traumatismos y la subsecuente infección 28 ARTICULO ARBITRADO del tracto gastrointestinal es una causa importante14. Respuesta Por lo general, la sepsis es más desafiante de identificar en gatos que en el caso de los perros8. De manera clásica, los perros se presentan con signos similares a aquellos relacionados con las personas: fiebre, taquipnea, taquicardia y leucocitosis. Los gatos se encuentran a menudo afebriles e hipotérmicos8; la sepsis severa en ellos puede resultar en bradicardia en vez de la taquicardia esperada. En gatos con sepsis severa, el dolor abdominal suele ser un hallazgo común en gatos, pero de manera curiosa, no era consistente en gatos con peritonitis séptica5. Aunque los abscesos hepáticos son relativamente poco usuales, algunos informes describen sus características químicas en perros y gatos. Es posible que aquellos gatos con abscesos hepáticos se encuentren febriles, más que hipodérmicos, y es menos probable que las actividades de sus enzimas hepáticas estén aumentadas6. Biomarcadores. Los biomarcadores de sepsis son un tema de investigación activa en medicina humana. Muchos estudios han investigado los biomarcadores en perros (proteína C, endotoxina, factor de necrosis tumoral, proteína C reactiva)9,15-17; sin embargo no hay estudios de biomarcadores en gatos sépticos desde el punto de vista clínico. En un estudio experimental, en el cual a los gatos se les dieron dosis bajas de endotoxina, aumentó la temperatura rectal, disminuyó la presión sanguínea y aumentaron la actividad del factor de necrosis tumoral y las concentraciones de interleucina-6, interleucina-10 y quemocina CXCL-818. Además, disminuyeron los conteos de leucocitos y aumentaron las concentraciones de lactato, glucosa y creatinina, así como el tiempo de protrombina. Los hallazgos clinicopatológicos en gatos con sepsis no son específicos. La leucocitosis es un hallazgo variable en gatos con sepsis Diciembre 2010 - Enero 2011 Veterinary Medicine en Español y los hallazgos típicos son anemia e hipoalbuminemia. La patogénesis de esta anemia es compleja y multifactorial. Factores tales como el muestreo frecuente de sangre, deficiencias nutricionales, pérdida sanguínea gastrointestinal, hemólisis mecánica mediada por anticuerpos, e insuficiencia renal o hepática pueden participar. Los mediadores inflamatorios tales como el factor de necrosis tumoral y la interleucina-1 inhiben a las células precursoras eritroides, reduciendo la formación de eritropoyetina y bloqueando la respuesta de la médula ósea hacia la eritropoyetina19. Los eritrocitos felinos son susceptibles en particular al daño oxidativo, debido a que la molécula de hemoglobina tiene ocho grupos sin sulfhidrilo reactivos20. En personas con sepsis es frecuente encontrar menores concentraciones de calcio ionizado plasmático, lo cual también se ha documentado en gatos sépticos5,21. Las etiologías identificadas en personas incluyen supresión de glándula paratiroidea, concentraciones inadecuadas de vitamina D y resistencia a la hormona paratifoidea-vitamina D, pero la causa de estos cambios en pacientes con sepsis aún se desconoce. El patrón general de los trastornos de la glucosa en pacientes con sepsis aguda consiste en hiperglucemia temprana y temporal, seguida de hipoglucemia. Se sabe que los gatos se vuelven hiperglucémicos en respuesta al estrés, pero en gatos sépticos a menudo se observa hipoglucemia8. Los factores de los cuales se piensa que participan en el desarrollo de la hiperglucemia incluyen menor uso de glucosa periférica, gluconeogénesis alterada y depleción de los depósitos de glicógeno. La hipoalbuminemia es común en gatos con sepsis severa5. La causa exacta se desconoce, pero es probable que contribuyan la disfunción hepática, desnutrición y un desvío de la producción de proteínas a partir de la albúmina hacia proteínas de fase aguda. La disfunción hepática puede ser una secuela seria de la sepsis. Al mismo tiempo, el aporte sanguíneo al hígado se encuentra alterado en el choque séptico resultando en una reducción en el aporte de oxígeno y nutrientes. La disfunción hepática puede resultar en coagulopatías, depresión mental, hipoalbuminemia e hipoglucemia. Los gatos sépticos a menudo tienen elevada la bilirrubina sérica5,8, así que pueden encontrarse francamente ictéricos al examen físico. Se piensa que la lisis de eritrocitos, la colestasis inducida tras sepsis y la disfunción hepática contribuyen al desarrollo de hiperbilirrubinemia en estos gatos. Disfunción orgánica A menudo se les considera a los pulmones como los órganos de choque en gatos. Como tales, los gatos sépticos pueden ser susceptibles en particular a la sobrecarga de líquidos; el edema pulmonar y el derrame pleural son comunes. Este compromiso pulmonar sucede debido a incremento en la permeabilidad vascular, disfunción miocárdica inducida por sepsis y menor presión oncótica coloide debida a hipoalbuminemia. Esto difiere de los perros, en quienes el hígado y el tracto gastrointestinal son los principales órganos de choque. PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO Las pruebas diagnósticas iniciales en casos de gatos sépticos consisten en general de un conteo hemático completo, perfil químico sérico, urianálisis y cultivo, radiografías torácicas y abdominales, y ultrasonografía abdominal. Las pruebas diagnósti- cas adicionales pueden incluir cultivos bacterianos de sangre y lavados y cultivos endotraqueales, ecocardiografía, una punción de líquido cefalorraquídeo o lavado peritoneal diagnóstico. TRATAMIENTO El objetivo al tratar a los gatos sépticos es el mismo que cuando se trata cualquier otro paciente enfermo de manera crítica: aumente al máximo la perfusión del aporte de oxígeno a los tejidos. El gasto cardiaco se calcula como la frecuencia cardiaca por el volumen sistólico. El volumen sistólico puede mejorarse al maximizar la precarga con administración de líquidos. El bolo de choque en gatos es de 50 a 60 ml/kg de líquidos cristaloides o 5 ml/kg de coloides administrados por vía intravenosa. Inicie con pequeños bolos de cristaloides de 10 a 20 ml/ kg administrados a efecto (normalización de la presión sanguínea o presión venosa central). Terapéutica En gatos que permanecen hipotensos a pesar del reemplazo adecuado de volumen y la normotermia, tal vez sea necesario el tratamiento con alguna catecolamina exógena. La dopamina (2.5 a 15 μg/kg/minuto, intravenosos) es un vasopresor con efectos inotrópicos, cronotrópicos positivos y vasoconstrictivos. A menudo es el medicamento de primera línea que se administra a los gatos sépticos. A dosis bajas (0.5 a 5 μg/kg/minuto), la dopamina conduce a vasodilatación renal en perros; los gatos carecen de receptores dopaminérgicos en sus riñones22. En gatos, la dopamina se utiliza de manera predominante por sus efectos adrenérgicos beta conduciendo hacia una inotropia positiva a 2.5 a 10 μg/kg/minuto y sus efectos adrenérgicos alfa conducen a vasoconstricción a >10 μg/kg/minuto22,23. La dobutamina también muestra efectos inotrópicos positivos y cronotrópicos, y mejora el gasto cardiaco y el aporte de oxígeno en modelos experimentales de sepsis. Los gatos tratados con Veterinary Medicine en Español Diciembre 2010 - Enero 2011 Marque en la29 tarjeta de servicio al lector el No. 8 Identificación de sepsis en gatos: nuevos criterios ❖ dobutamina (a infusiones continuas entre 2 y 20 μg/kg/minuto intravenosos) deberán observarse de manera cercana, ya que puede haber convulsiones en gatos tratados con infusiones a tasa continua de dobutamina por más de 24 horas24. En el caso de gatos con hipotensión severa o aquellos que no responden a la dopamina o dobutamina, a menudo son efectivas la noradrenalina (0.1 a 3 μg/kg/minuto intravenosos) o adrenalina (0.1 a 2 μg/kg/minuto intravenosos). Los medicamentos vasopresores se administran con una infusión continua y la dosis se ajusta de acuerdo con la respuesta fisiológica (es decir, presión sanguínea, frecuencia cardiaca). Conforme el gato sea capaz de mantener su presión sanguínea la dosis se reduce hasta que la infusión puede descontinuarse. Oxígeno suplementario El oxígeno suplementario a veces es necesario en gatos sépticos. Una mayor cantidad de oxígeno inspirado puede mejorar la saturación de oxígeno (SpO2), así como la presión parcial de oxígeno en la sangre (PaO2) mejorando por tanto ARTICULO ARBITRADO Transfusión sanguínea Los gatos sépticos a menudo se encuentran anémicos y pueden tener coagulopatía. La administración de eritrocitos a un paciente anémico mejora la capacidad de portar oxígeno en la sangre y, por tanto, mejora el aporte sanguíneo de oxígeno hacia los tejidos. Además, al reemplazar los factores de coagulación y al administrar plasma se minimiza la pérdida adicional de sangre y mejora el apoyo coloidal. Considere una transfusión de eritrocitos en cualquier gato séptico con signos clínicos de menor aporte sanguíneo (taquipnea, taquicardia o bradicardia, encías pálidas) y con hematocrito < 20. Administre plasma a los gatos con tiempos de coagulación prolongados. Los gatos con sangre tipo B tienen autoanticuerpos para la sangre tipo A25, así que antes de cualquier transfusión sanguínea resulta fundamental la tipificación de la sangre. Los gatos a quienes se les ha dado una transfusión con anterioridad, también deberán recibir solo transfusión con sangre a la cual han sido sometidos a pruebas cruzadas. La dopamina a menudo es el medicamento de primera elección administrada a gatos sépticos. el aporte de oxígeno a los tejidos. Como se expuso con anterioridad, la sobrecarga de líquidos y el edema pulmonar son usuales en gatos sépticos. La enfermedad pulmonar inflamatoria (síndrome de insuficiencia respiratoria aguda) y la neumonía también pueden contribuir a la hipoxia y a reducir el aporte sanguíneo. En gran parte de los gatos, el tratamiento en una tienda de oxígeno o la administración de oxígeno mediante máscara son suficientes en los casos severos; tal vez sea necesaria la ventilación por presión positiva. 30 Antibióticos La antibioticoterapia apropiada es parte integral del tratamiento de los gatos sépticos. En personas, la antibioticoterapia inadecuada se ha relacionado con mayor mortalidad25. Utilice cultivos bacterianos y pruebas de sensibilidad antimicrobianas con el fin de identificar aquellos antibióticos eficaces. Administre antibióticos intravenosos de amplio espectro en lo que espera los resultados de las pruebas de sensibilidad antimicrobiana. La selección empírica del antibiótico inicial puede delinearse por el origen Diciembre 2010 - Enero 2011 Veterinary Medicine en Español más probable de la sepsis y de las bacterias comúnmente relacionadas. Por ejemplo, en caso de peritonitis séptica, las bacterias entéricas son la fuente típica de infección, así que deberá darse cobertura gramnegativas (por ejemplo, una fluoroquinolona, cefolosporina de tercera generación o aminoglucósido) y deberá considerarse cobertura anaerobia (por ejemplo metronidazol o penicilinas). Todas las elecciones antibióticas deberán considerar la penetración en tejidos y a la administración, perfil tóxico y origen de infección (es decir, adquirida en la comunidad o nosocomial), de tal modo que puedan individualizarse para cada paciente. Control del origen Un elemento crítico del tratamiento de un paciente séptico comprende la remoción del origen de la infección. Resulta fundamental la resección quirúrgica del tejido infectado. En el caso del piotórax felino, sin embargo, es eficaz la colocación de sondas de toracostomía con el fin de permitir el lavado y drenaje. Soporte nutricional El apoyo nutricional es en extremo importante en el caso de los pacientes sépticos. La respuesta inflamatoria sistémica en los gatos sépticos resulta en un estado catabólico que puede conducir con rapidez a una deficiencia nutricional intensa. En el transcurso de la hospitalización deberán cubrirse de manera temprana las necesidades nutricionales. Este apoyo puede proporcionarse por vía enteral mediante sondas de gastrostomía endoscópicas, percutáneas nasoesofágicas o mediante esofagostomía, si el paciente no se encuentra vomitando y está normotérmico. En gatos que no pueden tolerar la alimentación enteral, tal vez sea necesaria la administración parenteral total. Estudios recientes en personas han demostrado que al mantener la normoglucemia se mejora de manera importante el resultado en algunos pacientes críticamente enfermos27. Muchos gatos sépticos se Cubra las necesidades nutricionales al inicio en el curso de la hospitalización. hayan hipoglucémicos cuando se presentan y la mayor mortalidad puede relacionarse más con hipoglucemia, que con hiperglucemia. Sin embargo, durante la hospitalización, sobretodo en pacientes que reciben nutrición parenteral total, usted tiene que monitorear cuidadosamente la hiperglucemia y tratarlos con dosis bajas de insulina cuando sea apropiado. Manejo del dolor El manejo del dolor también es primordial en pacientes con sepsis. El dolor puede ser difícil de reconocer en pacientes veterinarios, sobretodo en gatos gravemente enfermos. La severidad de la enfermedad en estos casos a menudo resulta en un rechazo al tratar con analgésicos. La gravedad de la enfermedad en estos gatos conduce a depresión, inapetencia o anorexia, menor movilidad y un aumento de las hormonas del estrés. Los analgésicos administrados de manera apropiada son una parte esencial de un manejo apropiado de los gatos sépticos. Dependiendo del caso, la analgesia puede mantenerse ya sea mediante analgésicos locales (bloqueos nerviosos, analgesia epidural) o parenterales. En gatos sépticos, los antiinflamatorios no esteroideos conducen a un mayor riesgo de daño renal y, por tanto, deberán evitarse. Las infusiones a tasa constante de analgésicos pueden ser útiles para mantener un control adecuado del dolor. Los analgésicos comunes que pueden utilizarse en gatos gravemente enfermos incluyen buprenorfina (1 a 3 μg/kg/hora o 0.005 a 0.02 mg/kg intravenosos o intramusculares cada 4 a 8 horas), butorfanol (0.1 a 0.4 mg/kg intramusculares o subcutáneos cada 1.5 a 4 horas), fen- tanilo (2 a 4 μg/kg/hora) y morfina o metadona (0.1 a 0.5 mg/kg intramusculares o subcutáneos cada 2 a 6 horas)28-30. Corticosteroides El uso de corticosteroides en el tratamiento de la sepsis y el choque séptico ha sido un área de controversia desde la década de 1950. A pesar de que las pruebas placebo-control no han documentado efectos benéficos en el uso de altas dosis de corticosteroides para el tratamiento de choque séptico en personas, estudios recientes sugieren que algunos pacientes humanos sépticos pueden beneficiarse de las dosis fisiológicas de corticosteroides31. Un estudio que evaluó la función suprarrenal en gatos gravemente enfermos con una variedad de procesos de enfermedad, no pudo documentar la insuficiencia suprarrenal en alguno de los pacientes32. Es importante resaltar que una baja cantidad de gatos sépticos en este estudio (n=3) limitan las conclusiones que puedan tenerse y exigen mayores investigaciones. En personas, las recomendaciones son administrar dosis de reemplazo de glucocorticoides en pacientes con choque séptico refractario. Sin mayores investigaciones esta recomendación no puede hacerse en gatos. CONCLUSIÓN Los gatos con sepsis pueden ser casos desafiantes de identificar. A diferencia de los perros y personas, los gatos a menudo se presentan con bradicardia e hipotermia. Aunque “Identificación de sepsis en gatos: nuevos criterios” continúa en pág 37... Veterinary Medicine en Español Diciembre 2010 - Enero 2011 31 Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 12 Cuestionario con Imágenes explore las fotos, señale las respuestas Oftalmología Enry Garcia, DVM Pregunta 1: Este gato doméstico, castrado, de pelo corto, de 14 años de edad fue llevado a consulta para evaluar el inicio súbito de ceguera y pupilas dilatadas bilaterales. ¿En qué región de los ojos se encuentran los vasos dilatados en el acercamiento? Y ¿cuál sería su principal diagnóstico diferencial en este paciente? a) Córnea, pannus. b) Iris, melanoma del iris difuso felino. c) Humor vítreo; hemorragia del humor vítreo. d) Retina; desprendimiento de retina. Pregunta 2: Este poodle macho, castrado, de dos años, fue llevado a consulta por un comienzo repentino de una nubosidad en el ojo derecho. Por otro lado, el perro había estado sano. Usted dirige un haz de luz hacia los ojos y aprecia una imagen similar en ambos. ¿Cuál sería su diagnóstico más probable? a) Queratitis difusa. b) Luxación de cristalino. c) Humor acuoso lipémico. d) Distrofia de la córnea. Pregunta 3: A este cobrador dorado, macho castrado, de 14 años de edad lo llevan a su consultorio con el antecedente de un ojo enrojecido; también tiene antecedentes de úlceras corneales previas en el mismo ojo. En la córnea se observa una masa, además de una leve neovascularización corneal generalizada. El resto del examen oftalmológico resulta normal. Bajo anestesia tópica, se toma una biopsia de la masa y los resultados señalan un hemangioma. ¿Cuál es su plan de tratamiento? a) Resección quirúrgica y crioterapia. b) Negligencia beneficiosa. c) Resección quirúrgica e injerto conjuntival. d) Tratamiento a base de AINE tópico. 32 Diciembre 2010 - Enero 2011 Veterinary Medicine en Español Pregunta 4: Unos lentes de 20D de oftalmoscopia indirecta, utilizados aquí, proporcionan una imagen con aumento casi 100 veces menos axial que el oftalmoscopio directo. La oftalmoscopia indirecta permite observar con rapidez una gran zona del fondo ocular. ¿Cuál es el problema observado en este gato? a) Atrofia del nervio óptico. b) Nervio óptico pálido. c) Hemorragias de la retina y de la córnea. d) Desprendimiento y hemorragia de la retina. Cuestionario con imágenes - respuestas Pregunta 1: La respuesta correcta es a) Retina; desprendimiento de retina. Los vasos observados en la imagen amplificada no cruzan el borde de la pupila, de modo que puede asumirse que se encuentran en la retina. En este paciente, la retina se halla tan cercana al cristalino, que puede apreciarse sin un examen de fondo, indicando desprendimiento de retina. La retinopatía hipertensiva es el principal diagnóstico diferencial con estos hallazgos. Los trastornos a descartar incluyen enfermedades renales y cardiacas, hipertiroidismo y feocromocitoma. Pregunta 2: La respuesta correcta es c) Humor acuoso lipémico. La iluminación de la habitación y el reflejo del artefacto indican que la córnea se encuentra sin alteraciones. En este caso, la nubosidad es un signo de humor acuoso lipémico, que podría haberse diagnosticado con facilidad mediante una lámpara de hendidura. Este trastorno puede ser unilateral o bilateral y se relaciona con frecuencia ya sea con hiperlipidemia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, diabetes mellitus o hipotiroidismo; el humor acuoso puede volverse lipémico como una manifestación primaria de estas enfermedades, a través de un rompimiento concomitante de la barrera hematoacuosa, o posterior a uveítis. El tratamiento del humor acuoso lipémico implica la determinación del problema primario y resolver la uveítis. Pregunta 3: La respuesta correcta es a) Resección quirúrgica y crioterapia. Un hemangioma de la córnea puede ser difícil de diferenciar de un hemangioma conjuntival, que ha invadido la córnea, sobre todo si existe vascularización córnea por alguna enfermedad previa. Ya sea que el hemangioma sea conjuntival o corneal, casi siempre es benigno y posee una tasa de metástasis baja (10% para los hemangiomas conjuntivales), mientras que los hemangiomas conjuntivales tienden a dar metástasis más a menudo (50%). La remoción quirúrgica del hemangioma y la aplicación de crioterapia al resto del tejido con frecuencia resultan curativas. El tratamiento es el mismo en el caso de los hemangiomas conjuntivales. Pregunta 4: La respuesta correcta es d) Desprendimiento y hemorragia de la retina. La imagen muestra dos zonas de hemorragia a diferentes niveles de la retina y un desprendimiento retiniano buloso focal. Todas estas lesiones fueron visibles inmediatamente con el uso de la oftalmoscopia indirecta, sin la necesidad de mayores aumentos. La imagen proporcionada a través de lentes de oftalmoscopia indirecta se encuentra orientada de arriba hacia abajo y desde atrás; está es la razón por la cual el tapetum se ubica ventralmente. Esta técnica le permitió diagnosticar al clínico un trastorno hemorrágico que podría haber conducido a ceguera en un gato presentado para un examen anual de salud. ❖ Veterinary Medicine en Español Diciembre 2010 - Enero 2011 33 Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 3 Exposiciones clínicas ❖ ARTICULO ARBITRADO Adenoma de la glándula circumanal canina: las pistas citológicas Maria Vandis, DVM, y Joyce S. Knoll, VMD, PhD, DACVP A l Hospital Tufts Veterinary Emergency Treatment and Specialities se presentó una hembra cobrador dorado, castrada, de nueve años de edad para evaluación de una masa perianal. Los propietarios habían observado primero la masa unas cuantas semanas antes y, desde entonces, no se observó algún cambio en el tamaño, forma o carácter de la lesión. Parecía que la masa no le producía dolor a la paciente. A la presentación, la masa era de 1.5 cm de diámetro y 0.5 cm ventral al ano. De manera macroscópica, la lesión subcutánea parecía lisa, firme y sin úlceras. El resto del examen físico sin alteraciones. Se practicó una biopsia por aspiración con aguja fina de la masa perianal. HALLAZGOS DEL EXAMEN CITOLÓGICO La evaluación citológica del aspirado reveló una notable población de células nucleadas, redondas a poligonales, dispuestas como en grupos cohesivos con células individuales aisladas (Figura 1A). Estas células tenían un citoplasma anfofílico, finamente granular y abundante. Los núcleos eran redondos a ovales, con cromatina reticular y de uno a tres nucleolos notables (Figura 1B). Se observó un grado leve de anisocitosis y anisocariosis. Además se observaron células de tipo reserva más pequeñas, con citoplasma más oscuro y una mayor proporción núcleocitoplásmica a lo largo de los márgenes de algunos agrupamientos. En el fondo se apreció una pequeña cantidad de eritrocitos y neutrófilos ocasionales sin degenerar, junto con grandes células mononucleares. No se hallaron microorganismos infecciosos. Estos hallazgos citológicos fueron contundentes con un tumor de glándula circumanal bien diferenciado, también conocido como tumor perianal o tumor de la glándula hepatoide. Dada la apariencia relativamente uniforme (es decir, falta de atipia celular o nuclear) de las células epiteliales se presumió que con probabilidad este tumor fuera un adenoma benigno. Sin embargo, a menudo se requiere de la excisión y la evaluación citopatológica de los márgenes del tumor en búsqueda de tejido o invasión vascular, para identificar un carcinoma de glándula circumanal. Este informe de caso fue proporcionado por Maria Vandis, DVM, y Joyce S. Knoll, VMD, PhD, DACVP, Department of Biomedical Sciences, Cummings School of Veterinary Medicine, Tufts University, North Grafton, MA 01536 34 Diciembre 2010 - Enero 2011 Veterinary Medicine en Español 1A. Examen citológico de un aspirado por aguja fina a partir de un tumor perianal de la paciente en este caso. Pueden observarse varias agrupaciones de células epiteliales redondas a poligonales muy adheridas (tinción de Wrigth-Giemsa; 100X). 1B. A mayor aumento, puede apreciarse al citoplasma a menudo anfofílico finamente granular. Obsérvense los nucleolos sobresalientes (flechas) en la mayoría de las células individuales (tinción de Wrigth-Giemsa; 1,000X). TRATAMIENTO Y RESULTADO 2A. Examen citológico de un aspirado por aguja fina a partir de un adenoma de glándula circumanal en un perro diferente ilustrando la forma poligonal característica y la granulosidad del citoplasma prominente (tinción de WrigthGiemsa; 1,000X). 2B. Examen citológico de un aspirado por aguja fina a partir de un hígado canino, mostrando las características citológicas de los hepatocitos caninos normales. Obsérvese la similitud en apariencia morfológica que las células de un adenoma de glándula circumanal y los hepatocitos, conduciendo al término alternativo para estos tumores perianales de tumores hepatoides (tinción de Wrigth-Giemsa; 1,000X). El tumor perianal se retiró por medios quirúrgicos. La evaluación histológica del tejido obtenido por biopsia verificó el diagnóstico citológico y confirmó que el adenoma de glándula circumanal se retiró por completo. El paciente se mantuvo bien durante el postoperatorio. Cerca de casi un año después, esta paciente fue llevada al Tufts Hospital para una urgencia sin ninguna relación. En ese momento no se observó al examen físico alguna evidencia de crecimiento o recurrencia del adenoma de glándula circumanal. DISCUSIÓN Las glándulas circumanales son glándulas sebáceas modificadas únicas a la familia Canidae (coyotes, perros, zorros, chacales y lobos)1-4 y se localizan de manera típica en la región perianal. Estas glándulas también se ubican en áreas tales como la base dorsal y ventral del rabo, parte superior de la cadera y extremidades traseras, y regiones de la línea media dorsal y lumbar, además de la zona del prepucio en machos y en la región glandular abdominal en hembras1-3. Las células epiteliales individuales que conforman las glándulas circumanales son similares en apariencia desde el punto de vista citológico e histológico a los hepatocitos (Figuras 2A y 2B). Ambos tipos de células tienen citoplasma granular abundante y nucleolos redondos con núcleos sobresalientes. Así que las glándulas circumanales y a los adenomas de las glándulas circumanales también se les puede denominar como glándulas hepatoides y adenomas de glándulas hepatoides, respectivamente1-3. Los adenomas de glándulas circumanales son tumores comunes en perros explicando casi 8 a 9% de todos los tumores epiteliales2,3,5. La mayoría de los adenomas de las glándulas circumanales (casi 90%) se encuentran en la región perianal y estos tumores explican más del 80% de todos los tumores perianales en perros1-3. Sin embargo, los adenomas de las glándulas circumanales también se pueden originar en otras ubicaciones donde las glándulas puedan encontrarse. Debido a que el desarrollo de estos adenomas depende mucho de la influencia de la testosterona y de otros andrógenos en las glándulas circumanales, los tumores se observan de manera clásica en perros machos enteros, de edad media a mayores. No obstante, los adenomas en las glándulas circunanales también se manifiestan en machos castrados (casi 20%), hembras intactas y esterilizadas (casi 9 y 19% respectivamente)6, y de manera ocasional en adultos jóvenes (posiblemente tan jóvenes como dos años de edad) y de cualquier sexo1-3,5. De manera típica, estos tumores son nodulares, pero pueden variar en cuanto a sus dimensiones y diámetro. Los tumores pueden encontrarse como una masa única o como masas múltiples. Dependiendo en donde se localice el tumor, las masas pueden ser elevadas, ulceradas o sin pelos de manera variable1-4. Varias razas de perros tienen mayor predisposición a desarrollar tumores de las glándulas circumanales incluyendo Huskis siberianos, samoyedos, pequineses y cocker spaniels1-4. A pesar de su relativo pleomorfismo citológico (es decir, anisocistosis y nucleolos múltiples), a los adenomas de glándulas circumanales se les considera benignos o neoplasias de bajo grado1,4. Las variables malignas (epiteliomas y carcinomas) no son comunes, pero muestran un patrón similar de ubicación anatómica y predisposición de sexo, tal como el adenoma benigno. Las variantes malignas a menudo pueden ser difíciles de distinguir de un adenoma benigno con base en los rasgos morfológicos de las células individuales, a menos que exista una intensa atipia citológica. Los epiteliomas de células circumanales (de malignidad de bajo grado) se encuentran compuestos principalmente por células de reserva y muestran un crecimiento desordenado. Los carcinomas de glándulas circumanales se hallan compuestos por células pleomórficas indiferenciadas y mostrarán invasión hacia el tejido conjuntivo circundante y hacia los vasos linfáticos. Estos últimos hallazgos son los signos más consistentes de una neoplasia maligna, así que para un Veterinary Medicine en Español Diciembre 2010 - Enero 2011 35 Adenoma de la glándula circumanal canina: las pistas citológicas ❖ ARTICULO ARBITRADO 3A. Examen citológico de un aspirado por aguja fina a partir de un adenoma 3B. Examen citológico de un aspirado por aguja fina a partir de un de saco anal en un perro. Obsérvese la falta de márgenes celulares distintivos dentro de los agregados de células neoplásicas (tinción de Wrigth-Giemsa; 200X) (Fotomicrografía cortesía de Cheryl Stockman, MT [American Society for Clinical Pathology]. diagnóstico definitivo son necesarios la evaluación histológica de los márgenes de los tumores y el examen de los ganglios linfáticos regionales2,3. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial primario de un adenoma de glándulas circumanales localizadas en la región perianal es un adenocarcinoma del saco anal (originándose de células apócrinas del saco anal). Desde el punto de vista citológico, el tumor maligno se ve de una manera muy diferente a la apariencia del adenoma de glándula circumanal. De acuerdo al origen de las células epiteliales del adenocarcinoma del saco anal, las células tumorales redondas o cuboidales a menudo se aglomeran, pero de una manera menos cohersiva que aquellas de los tumores de glándulas circumanales y los márgenes celulares son menos distintivos dentro de estos agregados ceclulares (Figura 3A). Una aposición cercana a los núcleos dentro de las aglomeracines celulares refleja el hecho de que estas células sólo tienen una pequeña cantidad de citoplasma basófilo. Las células neoplásicas del adenocarcinoma del saco anal tienen de manera típica una apariencia de alguna manera uniforme y poca evidencia de atipia celular o nuclear (Figura 3B), lo cual sugiere un tumor ya sea de bajo grado o benigno. Sin embargo, de estos tumores se sabe que son agresivamente infiltrativos, dando a menudo metástasis locales (es decir, ganglios linfáticos sublumbares regio- 36 adenocarcinoma de saco anal en un perro. La apariencia relativamente uniforme y homogénea de las células neoplásicas es apreciable. Hay poca o ninguna evidencia de atipia celular o nuclear (es decir, criterios de malignidad) (tinción de Wrigth-Giemsa; 1,000X) (Fotomicrografía cortesía de Cheryl Stockman, MT [American Society for Clinical Pathology]. nales), y que se pueden diseminar hacia sitios de tejidos distantes tales como hígado, bazo, pulmones y columna vertebral4,7. Casi 26 a 53% de los perros con adenocarcinoma de saco anal tiene hipercalcemia de tipo humoral a partir de la malignidad, lo cual por sí mismo puede poner en riesgo la vida4,7. Si dentro de una masa perianal se encuentra alguna infección secundaria, hemorragia o tejido necrótico o celularidad de la muestra muy baja o poco preservada, será difícil distinguir desde el punto de vista citológico un adenoma de glándula circumanal de un carcinoma de saco anal4. Para un diagnóstico definitivo tal vez sean necesarias la biopsia y la evaluación citológica. Otros diagnósticos diferenciales para masas perianales incluyen plasmacitoma extramedular, carcinoma de células escamosas o un tumor epitelial del tipo basilar originándose ya sea de células basales o estructuras anexas en la piel circundante al ano. El citoplasma granular distintivo de un adenoma de glándula circumanal puede utilizarse para distinguir este tipo de tumor de aquellos y estos tipos de tumores. Tratamiento y pronóstico La escisión completa de los adenomas de glándulas circumanales deberá resultar curativa, pero pueden desarrollarse tumores adicionales a partir de glándulas circumanales hiperplásicas cercanas, dando la ilusión de recurrencia. En perros enteros, la castración sola puede ocasionar la reducción del Diciembre 2010 - Enero 2011 Veterinary Medicine en Español tumor, pero se recomienda de manera rutinaria la esterilización con remoción del tumor (u otro tratamiento adjunto)1,4. En caso de tumores recurrentes, de los cuales no es posible mayor intervención quirúrgica, la radioterapia adjunta puede ser necesaria, teniendo una oportunidad de 69% del control del tumor completo durante un periodo de dos años2-4,7. De manera alterna, si la cirugía no resulta una opción, la criocirugía o la terapia con estrógenos (por ejemplo, dietilestilbestrol) puede considerarse, pero estas modalidades tal vez no sean deseables debido a las posibles complicaciones. La crioterapia es más eficaz en contra de tumores focales menores a 1 a 2 cm de diámetro4. No resulta recomendable en el caso de tumores grandes o infiltrados de manera difusa, o de modo alterno, si el tumor se encuentra cercano al ano, la criocirugía puede dañar el esfínter anal resultando en disquesia o incontinencia fecal2-4. Además, el tratamiento con estrógenos se relaciona con supresión de la médula ósea potencialmente irreversible (pancitopenia aplástica) o en perros machos, metaplasia escamosa de la próstata1,2,4. CONCLUSIÓN Los adenomas de glándulas circumanales son un tipo de tumor común en perros. La ubicación y la apariencia citológica del tumor a menudo resultan suficientes para un diagnóstico citológico. La habilidad para el diag- nóstico citológico de un adenoma de glándula circumanal es fundamental con el fin de diferenciar este tumor perianal benigno del adenocarcinoma de saco anal, el cual tiene de manera característica un importante potencial maligno en perros. ❖ REFERENCIAS . . . . Goldschmidt MH, Hendrick MJ. Tumors of the skin and soft tissues. In: Tumors in domestic animals. 4th ed. Ames: Iowa State Press, 2002;68-73. Goldschmidt MH, Shofer FS. Hepatoid gland tumors. In: Skin tumors of the dog and cat. Oxford, U.K.: Pergamon Press, 1992;66-74. Goldschmidt MH, Shofer FS. 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También se requieren pruebas clínicas prospectivas para optimizar el apoyo orgánico y la supervivencia en gatos con sepsis. ❖ REFERENCIAS . . . . Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference. Intensive Care Med 2003;29(4):530-538. American college of chest physicians/society of critical care medicine consensus conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992;20(6):864-874. Hauptman JG, Walshaw R, Olivier NB. Evaluation of the sensitivity and specificity of diagnostic criteria for sepsis in dogs. Vet Surg 1997;26(5):393-397. Waddell LS, Brady CA, Drobatz KJ. Risk factors, prognostic indicators, and outcome of pyothorax . . 7. 8. 9. 0. . . . . . . 7. 8. 0. . . . . . . 7. 8. 9. 0. . . Moldawer LL, Marano MA, Wei H, et al. Cachectin/tumor necrosis factor-alpha alters red blood cell kinetics and induces anemia in vivo. 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Veterinary Medicine en Español Diciembre 2010 - Enero 2011 37 EC ❖ ARTICULO ARBITRADO Inmunosupresores: más allá de los glucocorticoides Es probable que la prednisona sea su inmunosupresor de cabecera. Pero, debido a los efectos adversos relacionados, podría ser de utilidad contar con más opciones. La azatioprina, ciclosporina, micofenolato de mofetilo y la leflunomida se utilizan de manera común para tratar enfermedades inmunomediadas humanas y, tal vez pronto, se incorporen a los protocolos inmunosupresores en medicina veterinaria también. Barrak Pressler, DVM, PhD, DACVIM L os glucocorticoides son los medicamentos utilizados más a menudo para inmunosupresión en perros y gatos con enfermedades inmunomediadas. La prednisona en particular induce una inhibición rápida e inespecífica del sistema inmunológico al reducir la transcripción del gen relacionado con la inflamación, inhibición de las vías de señalización intracelular, regula a la baja la expresión de la membrana celular de proteínas de adhesión y reduciendo la proliferación regular. Las respuestas inflamatorias de gran parte de los leucocitos incluyendo neutrófilos, macrófagos, linfocitos y células presentadoras de antígeno son bloqueadas por los glucocorticoides, así que la inmunosupresión con este tipo de medicamentos regula a la baja tanto los sistemas inmunológicos innato y adquirido. La inmunosupresión sistémica se requiere para tratar gran parte de las enfermedades autoinmunitarias en pequeñas especies; sin embargo los glucocorticoides, desafortunadamente, modulan las vías metabólicas en varias poblaciones celulares del sistema no inmunitario también, resultando posiblemente en efectos colaterales que ponen en riesgo la vida. Por ejemplo, la prednisona se ha relacionado con hipercoagulabilidad, hipertensión, mayor suscep- Barrak Pressler, DVM, PhD, DACVIM Department of Veterinary Clinical Sciences School of Veterinary Medicine Purdue University West Lafayette, IN 47907 38 Diciembre 2010 - Enero 2011 Veterinary Medicine en Español tibilidad a infecciones oportunistas, insuficiencia cardiaca congestiva, pancreatitis y resistencia a la insulina en diabetes mellitus secundaria. Además, aunque los signos clínicos relacionados con glucocorticoides que se esperan, ganancia de peso, alopecia, poliuria, polidipsia y polifagia por lo general solamente son molestias temporales en pacientes veterinarios, algunos propietarios pueden encontrar a la micción inapropiada, la petición continua de alimento, o pica como intolerables, conduciendo a frustración o aún a eutanasia. El amplio uso de trasplantes de órganos en personas ha motivado a que las empresas farmacéuticas desarrollen nuevos inmunosupresores que se dirijan de manera más específica al sistema inmunológico y, de este modo, reducir la probabilidad de efectos adversos. Cuando estos agentes se utilizan en perros y gatos, los efectos inmunosupresores secundarios pueden permitir que los veterinarios mantengan la remisión de la enfermedad con una dosis menor de glucocorticoides de lo que podría ser posible de otro modo. Debido a que el uso de estos inmunosupresores alternos aumenta cada vez más, los veterinarios deben ser conscientes de estos pocos estudios que han evaluado la eficacia, dosis recomendada o pronóstico cuando se administran estos medicamentos en conjunto o en vez de la prednisona. Este artículo revisa los mecanismos de acción y el raciocinio basado en evidencia para el uso de los inmunosupresores no glucocorticoides más recomendados de manera común e introducen medicamentos que finalmente se volverán el estándar de atención para el tratamiento de algunas enfermedades inmunomediadas en pacientes veterinarios. AZATIOPRINA La azatioprina es un profármaco que carece de efectos inmunosupresores hasta que el hígado la convierte en 6-mercaptopurina (6-MT)1,2. Este metabolito muy altamente activo se asemeja a la adenina y guanina que son las bases purínicas que constituyen mucho del RNA y DNA. La similitud estructural entre estas moléculas resulta en la inserción del 6-MT en el DNA que se está sintetizando (es decir replicando), procediendo inmediatamente a la división celular. La inserción al azar de 6-MT en El efecto primario de la azatioprina en estas enfermedades son sus efectos ahorradores de esteroides; el uso simultáneo de este medicamento puede permitir menores dosis de mantenimiento de glucocorticoides o una descontinuación más rápida, La azatioprina requiere por lo menos de una a dos semanas para alcanzar las concentraciones séricas terapéuticas. el DNA resulta en mutaciones sin sentido y en la muerte celular final, debido a la destrucción de un gen crítico o a causa de apoptosis desencadenada por una carga mutacional alta. La incorporación de 6-MT en el DNA también está promovida por la interferencia inducida por la azatioprina con la biosíntesis de purina, aumentando de este modo la concentración relativa de 6-MT en comparación con las concentraciones de adenina y guanina. A pesar de que 6-MT se encuentra disponible comercialmente, la administración del fármaco activado en personas aumenta la prevalencia de efectos adversos, así que no resulta recomendable en perros y gatos. Usos Existe abundante experiencia de la cual se tiene conocimiento acerca de los beneficios de la azatioprina para el tratamiento de enfermedades inmunomediadas en perros, pero se han publicado pocos estudios controlados. La azatioprina se utiliza de manera común en perros con enfermedades inmunomediadas que requieren de manera típica un tratamiento glucocorticoide prolongado, incluyendo anemia hemolítica inmunomediada (AHIM), trombocitopenia inmunomediada (TIM), lupus sistémico eritematoso, poliartritis inmunomediada y pénfigo foliáceo (Cuadro 1). con menores riesgos de recurrencia de enfermedad. Con frecuencia se prescribe primero la azatioprina a perros que no logran alcanzar remisión con glucocorticoides solos o que luego de un protocolo apropiado de descontinuación, todavía requieren dosis de mantenimiento relacionadas con efectos colaterales intensos. De manera alterna, debido a que la azatioprina requiere por lo menos de dos semanas para alcanzar concentraciones séricas terapéuticas, algunos veterinarios internistas (incluyéndome a mí mismo), inician la administración de azatioprina en pacientes con enfermedad inmunomediada grave al mismo tiempo del diagnóstico (es decir al mismo tiempo que se inicia el tratamiento glucocorticoide). Gran parte del apoyo para el tratamiento con azatioprina se ha reunido a partir de estudios retrospectivos en perros con AHIM. En el estudio retrospectivo más grande que evaluó el tratamiento de AHIM en perros con prednisona y azatioprina, muchos de ellos que sobrevivieron al periodo de alta mortalidad inicial de 14 días, pudieron dejar el medicamento en tres meses con una tasa de supervivencia de 72.6% a los seis meses para todos los pacientes y de 92.5% para los perros que sobrevivieron más allá de los 14 días3. Otros estudios retrospectivos de perros con AHIM que no Veterinary Medicine en Español Diciembre 2010 - Enero 2011 39 Inmunosupresores: más allá de los glucocorticoides ❖ tuvieron protocolos de tratamiento uniformes, también sugieren que la azatioprina mejora el resultado4,5. Determinar si en realidad la azatioprina aumenta la tasa de supervivencia en perros con AHIM necesitará de mayores estudios. Por ejemplo, la azatioprina puede administrarse de manera preferencial en perros que se espera que sobrevivan lo suficiente como para alcanzar las concentraciones séricas terapéuticas. Utilizar la azatioprina para el tratamiento adjunto de otros trastornos inmunomediados, incluyendo AHIM, síndrome de Evans, TIM, neutropenia inmunomediada, enfermedades cutáneas inmunomediadas y lupus eritematoso sistémico también se ha sugerido6-10. La monoterapia con azatioprina se ha utilizado para tratar enfermedad neoplásica recién descubierta en perros con miastenia gravis, atopia y fístulas perianales11-13. Aunque 3 de 4 perros con miastenia gravis se manejaron de manera exitosa, el tiempo hasta la remisión fue hasta de tres meses con un perro que murió debido a crisis miasténica antes que se lograran concentraciones séricas terapéuticas13. Del mismo modo, los signos clínicos se controlaron por completo en solo algunos perros con atopia o fístula perianal11,12. Efectos adversos La azatioprina puede resultar en efectos adversos poco usuales, pero severos en perros. Estos efectos incluyen necrosis hepática fulminante con aumentos masivos (es decir >10,000 UI) de alanino transaminasa (ALT) que deben tratarse con el cese inmediato de la azatioprina y una atención de apoyo agresiva. También puede haber supresión de la médula ósea debido presuntamente a que las células madre de ARTICULO ARBITRADO ciones significativamente menores de TPMT que los perros o las personas, de modo que la supresión de la médula ósea severa y fatal se induce cuando se prescribe de manera errónea azatioprina a la misma dosis utilizada en perros17. Debido al grave riesgo implicado, la azatioprina no deberá utilizarse de manera rutinaria como un inmunosupresor en gatos. Si el tratamiento con este medicamento debe considerarse luego del fracaso de otros agentes, es muy recomendable consultar con algún internista para discutir la dosificación apropiada del medicamento y su monitoreo. CICLOSPORINA la médula ósea en división se incorporarán incorrectamente al 6-MT hacia el DNA recién sintetizado14. La prevalencia de la supresión de la médula ósea en perros con AHIM tratados a largo plazo con azatioprina fue de 12.5 en un estudio; afortunadamente, la cantidad de células regresó con rapidez a la normalidad luego de que se descontinuó la azatioprina3. El monitoreo frecuente por efectos adversos en la médula ósea y hepáticos está recomendada en personas, con hematocritos completos y la reevaluación de la actividad de las enzimas hepáticas casi cada tres meses. La toxicosis en personas depende en gran parte de las concentraciones titulares de la tiopurina metiltransferasa (TPMT) la enzima responsable de la degradación de 6-MT15. Casi 10% de los perros pueden tener concentraciones titulares menores de TPMT, con algunas razas (por ejemplo, schnauzers gigantes) posiblemente predispuestas a los efectos tóxicos16. Los gatos sanos tienen concentra- La ciclosporina (y el tacrolimus) evita la activación de los linfocitos T, a pesar de la estimulación apropiada de los receptores de superficie de los linfocitos T mediante los péptidos derivados de antígeno1,2. Estos medicamentos se fijan a la ciclofilina intracelular produciendo un complejo fármaco-proteína que inactiva a la enzima calcineurina, un inductor del factor de transcripción del DNA de los linfocitos que, a su vez, regula a la producción de interleucina 2 (IL-2), el principal productor de la proliferación de las células T. Por tanto, la inhibición de la calcineurina evita o lentifica la expansión clonal de células T activadas y bloquea la activación a la baja de linfocitos B, macrófagos y células T citotóxicas. A pesar de los amplios efectos inmunosupresores teóricos de la ciclosporina respecto a la respuesta inmunológica a AHIM, evidencia conflictiva en cuanto a su beneficio en el HIM canina, en combinación con un costo mucho mayor que el de la prednisona, ha limitado su uso en gran parte de las enfermedades como una opción de Informes y Contrataciones: SU ANUNCIO AQUÍ Tel: 52 (55) 5659-8880, 5536-2100, 5543-1486 Fax: 52 (55) 5659-8879 E-mail: revistasvm_mexico@prodigy.net.mx 40 Diciembre 2010 - Enero 2011 Veterinary Medicine en Español parse basándose solamente en una dosificación mg/kg y se requiere la medición regular de la concentración mínima de la ciclosporina. La concentración mínima (es decir, inmediatamente antes de la siguiente píldora) puede determinarse tan temprano como 48 horas luego del cambio en la dosificación del medicamento y varios laboratorios comerciales ofrecen esta prueba. El objetivo de la concentración mínima de la ciclosporina para gran parte de las enfermedades inmunomediadas es de 400 a 600 ng/ml. Usos Gran parte del apoyo para el uso de la ciclosporina sistémica existe para perros con fístulas perianales, AHIM y enfermedades dermatológicas inmunomediadas (Cuadro 1); sin embargo, existen informes esporádicos en cuanto al uso de este fármaco para varias otras enfermedades. Pocas veces se utilizan los glucocorticoides como tratamiento de primera línea en el caso de fístulas perianales dado que los perros afectados a menudo responden por completo a la ciclosporina, con una posible remisión permanente19-21. El tacrolimus tópico también puede utilizarse, aunque este medicamento pueda resultar tóxico si se lame y requiere que se aplique utilizando guantes22. Aquellos pacientes con fístulas perianales parecen requerir menores concentraciones mínimas de ciclosporina (100 a 300 ng/ml) en el caso de perros con otras enfermedades. También, debido a que las razas grandes se afectan de manera más común, el tratamiento adjunto con ketoconazol se recomienda de manera más frecuente23. Los perros con AHIM que no pueden responder a la prednisona (con o sin azatioprina) pueden beneficiarse también de la ciclosporina. Aunque no se ha demostrado un beneficio definitivo de la ciclosporina en esta enfermedad24, varios internistas informan que ciertos perros alcanzarán la remisión de la enfermedad con la administración de la ciclosporina. En caso de que se utilice ciclosporina para tratar HAIM evite Veterinary Medicine en Español Diciembre 2010 - Enero 2011 41 Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 1 tratamiento adjunto. La ciclosporina se metaboliza sobre todo por enzimas del sistema de citocromo P-450. Así que cualquier medicamento que inhiba, active o compita por estas enzimas, también alterará las concentraciones séricas de la ciclosporina. Por ejemplo, la administración concurrente de fenobarbital, un inductor de la enzima citocromo P-450, resulta en concentraciones séricas de ciclosporina menores que las esperadas. Por otro lado, el ketoconazol y la eritromicina reducen las concentraciones séricas de la ciclosporina a través de la inhibición del citocromo P-450. Esta interacción puede aprovecharse en pacientes con signos del tracto gastrointestinal graves inducidos por ciclosporina o en casos en los cuales el costo del medicamento resulta prohibitivo; por ejemplo, la administración concurrente de ketoconazol, un medicamento relativamente accesible, permite reducir la dosis de ciclosporina. Sin embargo, la coadministración de ketoconazol no es recomendable de manera rutinaria, debido a que este fármaco también puede resultar en hepatotoxicosis o trastornos gastrointestinales. La farmacocinética de la ciclosporina está influenciada de manera intensa por la administración medicamentosa en conjunto con alimento, composición de la dieta y biodisponibilidad de la formulación del medicamento que se está administrando18. Gran parte de las presentaciones actuales de la ciclosporina se absorben bien luego de la administración oral, aunque las presentaciones no acuosas (por ejemplo, Sandimmune-Novartis) resultan en concentraciones séricas menores y menos predecibles que las administradas en una dosis equivalente en mg/kg. La ciclosporina es liposoluble, así que si los propietarios administran el medicamento con los alimentos pueden mejorar la absorción, sobre todo si un paciente también puede alimentarse de manera apropiada con una dieta con alto contenido de grasas. La concentración sérica terapéutica de la ciclosporina no puede antici- Inmunosupresores: más allá de los glucocorticoides ❖ la administración simultánea de azatioprina, debido a que la inmunosupresión acumulativa aumenta de manera incidental la prevalencia de infecciones oportunistas. La ciclosporina se utiliza en po- 42 ARTICULO ARBITRADO cas ocasiones en gatos con enfermedades inmunomediadas, a pesar de la regularidad de la inmunosupresión a largo plazo con éxito alcanzada de manera regular con este medicamento en receptores de trasplantes Diciembre 2010 - Enero 2011 Veterinary Medicine en Español renales. El uso de la ciclosporina se ha informado de manera esporádica en gatos con enfermedades cutáneas o hipersensibilidad o presuntamente alérgicas (tales como placas eosinofílicas o úlceras indolentes) o como agente de rescate en pacientes con complejo de asma felina sin control, pero se desconoce si este fármaco ofrece alguna ventaja sobre los glucocorticoides utilizados de manera tradicional o como agentes inmunosupresores alternativos25,26. La absorción y la distribución sistémica de la ciclosporina en gatos no parecen diferir de aquellas en los perros con variabilidad animal individual similar18. Sin embargo, a diferencia confiable en pequeñas especies18. MICOFENOLATO DE MOFETILO El micofenolato de mofetilo conocido a menudo como micofenolato o MMF, interfiere con la replicación del DNA inhibiendo de este modo la proliferación de los linfocitos29,30. El micofenolato se absorbe a partir del tracto gastrointestinal y se convierte durante la absorción o en la Se ha informado del uso de prednisolona y MMF en perros con AHIM Efectos adversos Los efectos adversos relacionados de manera más común con la ciclosporina en perros y gatos son trastornos en el tracto gastrointestinal, incluyendo vómito y diarrea. Estos efectos se encuentran relacionados con la dosis en gran parte de los pacientes y a menudo no recurren luego de que se disminuye la dosis de manera temporal. Otros efectos adversos informados con menor frecuencia o pocas veces incluyen alopecia, hiperplasia gingival, hipertricosis y una mayor prevalencia de infecciones secundarias18. Las neoplasias linfoproliferativas se desarrollan de manera más usual luego de la administración a largo plazo de ciclosporina en gatos después de trasplante renal28. La toxicosis renal, un efecto adverso usual en personas, no se ha informado de manera circulación en ácido micofenólico (MPA), el metabolito activo del medicamento. El MPA es un inhibidor no competitivo de la inosina monofosfato deshidrogenasa, la enzima limitante en la síntesis de novo de la guanina y otras purinas. Para gran parte de las células, esta inhibición no interfiere por la síntesis de DNA, debido a que las purinas pueden obtenerse a partir de otras fuentes. Sin embargo, los linfocitos no solo carecen de una mayor capacidad de recuperación de purina, sino que en ocasiones regulan a la alta la división celular en una isoforma de inosina monofosfato deshidrogenasa que es más sensible a los efectos inhibidores del MPA, aumentando de esta manera su susceptibilidad al medicamento29,31. Usos El micofenolato se utiliza principalmente como un inmunosupresor de mantenimiento en personas. Si bien puede prescribirse en el momento del diagnóstico, no proporciona la suficiente inmunosupresión sistémica como para inducir la remisión de la enfermedad cuando se administra solo. Una vez que se ha logrado la remisión en combinación con otros medicamentos, la administración de MMF puede continuarse durante largo tiempo. Se Veterinary Medicine en Español Diciembre 2010 - Enero 2011 43 Marque en la tarjeta de servicio al lector el No. 1 de los perros, las concentraciones sanguíneas del medicamento dos horas después de haber ingerido la pastilla pueden ser más precisas que la concentración mínima del medicamento27. Debido a esta incertidumbre en el momento óptimo para la recolección de la muestra, en muchos casos los cambios en las dosis de ciclosporina en los gatos están regidos principalmente por la respuesta del paciente al tratamiento. Inmunosupresores: más allá de los glucocorticoides ❖ han establecido protocolos inmunosupresivos o inmunosupresores eficaces que incluyen MMF para una cantidad de enfermedades humanas, incluyendo artritis reumatoide, lupus sistémico eritematoso y ARTICULO ARBITRADO na y MMF no demostró mejoría en el resultado de los casos con MMF36. Por tanto, deberá reservarse a MMF para aquellos perros en quienes han fracasado los tratamientos inmunosupresores establecidos para el tra- La leflunomida ofrece la promesa de un uso más amplio. algunas glomerulonefritis inmunomediadas, así como para el uso de trasplantes de órganos30. El uso de prednisolona y MMF se ha informado en perros con AHIM (Cuadro 1), con 7 de 8 perros con recuperación completa de la anemia en el curso de un mes, solo un perro de los cuales tuvo enteritis leve pasajera32. De un caso aislado se informa que incluyó el tratamiento exitoso de perros con miastenia gravis o anemia aplásica, que no había respondido al tratamiento estándar, así como de la resolución de una glomérulonefritis sospechada33-35. Los perros con complejo pénfigo también pueden tratarse con MMF10. Se requiere de estudios prospectivos para establecer la eficacia de MMF en el tratamiento de estas diversas enfermedades y, en particular, si su uso mejora el resultado más allá del tratamiento estándar. Por ejemplo, a pesar del caso aislado de la miastenia gravis que respondió al MMF en un perro mencionado antes, el análisis retrospectivo de 12 perros tratados con piridostigmina en comparación con 15 perros tratados con piridostigmi- tamiento de una enfermedad dada o en quienes los efectos colaterales de otros fármacos son intolerables. Efectos adversos Las concentraciones séricas de MPA luego de la administración oral de MMF en perros son muy variables y originan el cuestionamiento de su idoneidad como un inmunosupresor postrasplante37. Además, la dosis predicha para la inmunosupresión mediante estudios farmacocinéticos y la extrapolación a partir de la experiencia en personas resulta en diarrea intensa intratable y en pérdida de peso en perros de laboratorio38. Sin embargo, los pocos informes publicados en perros con enfermedades inmunomediadas de presentación natural sugieren que en algunos pacientes MMF es eficaz a dosis menores, con efectos colaterales limitados. LEFLUNOMIDA La leflunomida es un profármaco inactivo que se hidroliza en el intestino y el plasma en el metabolito activo teriflunomida (conocido anteriormente como A771726)39,40. El SU ANUNCIO AQUÍ 44 Diciembre 2010 - Enero 2011 Veterinary Medicine en Español mecanismo de inmunosupresión de la teriflunomida es similar al del MPA, más que interfiriendo con la biosíntesis de las purinas, inhibiendo la enzima de hidroorotato deshidrogenada evitando de manera selectiva la producción de novo de pirimidina por parte del linfocito. La teriflunomida puede interferir además en la proliferación y función de los linfocitos al inhibir las tirosinas quinasas relacionadas con varios receptores de citocinas y factor de crecimiento, aunque no es claro si esto sucede a concentraciones del medicamento clínicamente importantes41. Por último, aunque no relacionado de manera directa con su uso como inmunosupresor, la teriflunomida también inhibe la replicación de gran cantidad de herpes virus, incluyendo el herpes virus felino 142. Usos La leflunomida se utiliza en personas principalmente para el tratamiento de las artritis inmunomediadas incluyendo la artritis reumatoide y la artritis psoriásica39,40. Se empleó en otras enfermedades autoinmunitarias o para inmunosupresión en receptores de trasplantes; también se ha informado, incluyendo enfermedad de Crohn, lupus eritematoso sistémico, vasculitis inmunomediadas y determinadas nefropatías39. Sin embargo, la leflunomida todavía está limitada a utilizarse como agente de rescate en personas para gran parte de las enfermedades en las cuales la eficacia se ha demostrado, debido a su alta prevalencia de efectos colaterales muchos de los cuales son más bien severos (véase más adelante). Informes y Contrataciones: Tel: 52 (55) 5659-8880, 5536-2100, 5543-1486 Fax: 52 (55) 5659-8879 E-mail: revistasvm_mexico@prodigy.net.mx El uso de leflunomida se ha informado para el tratamiento como monoterapia en 14 perros con poliartritis inmunomediada y en conjunto con metotrexato en 12 gatos con artritis reumatoide (Cuadro 1)43,44. Dos de estos perros y todos los gatos habían sido tratados con anterioridad con prednisona, con mejoría mínima o no observada, y los efectos colaterales intolerables de la prednisolona condujeron a un tratamiento alternativo. La resolución completa de los signos clínicos en ambos grupos de animales ocurrió casi en dos terceras partes de los animales; sin embargo la remisión de la enfermedad en ambos grupos se determinó principalmente por la presencia de signos clínicos (es decir, cojeras y sistemas de calificación de dolor semiobjetivos) en vez de artrocentesis repetida, radiografías articulares y determinación de títulos de factores reumatoides. Además, gran parte de los perros con poliartritis inmunomediada requirieron de la administración concurrente de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para el alivio del dolor durante el periodo de tratamiento inicial de la leflunomida. Las enfermedades adicionales en perros y gatos que se han tratado con leflunomida luego del fracaso del tratamiento convencional incluyen HAIM, TIM, síndrome de meningoencefalomielitis no supurativa, histiocitosis sistémica, poliartritis inmunomediada y pénfigo foliáceo; gran parte de los casos informados han resultado en la remisión de la enfermedad45,46. No obstante, los estudios que comparan la eficacia de la leflunomida con los regímenes de inmunosupresores tradicionales todavía carecen, de si el medicamento deberá incorporarse en los protocolos de tratamiento de primera línea o utilizarse como un agente de rescate. Efectos adversos La leflunomida puede relacionarse ocasionalmente con vómito, diarrea, particularmente en el extremo superior de los rangos de dosis recomendadas. Cuando estos signos clínicos ocurren, la reducción temporal de la ducido por la ciclofosfamida ocurre de manera independiente de si la célula se encuentra en mitosis activa, los efectos de la ciclofosfamida son independientes del ciclo celular (en contraste a la mayoría de los demás medicamentos inmunosupresores). Aunque esto es una desventaja cuando se le utiliza para tratar enfermedades neoplásicas, puede haber una mayor probabilidad de inmunosupresión severa y toxicosis sistémica con este medicamento. Usos dosis del medicamento conduce por lo general a una rápida resolución del malestar gastrointestinal. Luego de una a dos semanas de haber reducido la dosis, los pacientes tolerarán en ocasiones un retorno a la dosis mayor inicial sin que haya recurrencia de los efectos colaterales. En personas, además del malestar gastrointestinal y del sarpullido, la leflunomida se ha relacionado con reacciones idiosincráticas que ponen en riesgo la vida, incluyendo hepatotoxicosis aguda y crónica, mielosupresión grave con infecciones secundarias, enfermedad pulmonar intersticial y necrólisis epidérmica tóxica39,40. De este modo, ninguno de estos efectos adversos severos se han reportado en perros o gatos, así que la leflunomida parece tener un uso más amplio en el futuro. CICLOFOSFAMIDA La ciclofosfamida es un agente alquilante; dos porciones cloruros en los extremos de la molécula son capaces cada uno de unirse de manera covalente con las bases guanina del DNA1,2. Esta unión resulta en una fijación de la ciclofosfamida a la tira de DNA en cada ciclo de la reacción y en la disociación de la tira de DNA que debe ocurrir durante la división celular. Debido a que al cruzamiento de la tira del DNA in- A pesar de que los beneficios de la ciclofosfamida en la quimioterapia multiagentes del linfoma están bien establecidos en pacientes veterinarios, pocos estudios han evaluado su uso en enfermedades inmunomediadas en perros y gatos. Un estudio prospectivo en perros con AHIM tratados con ciclofosfamida, no demostró algún beneficio sobre el tratamiento solo de prednisona47. Otras series de casos retrospectivos sin control sugieren que dos regímenes diferentes de los dosis de ciclofosfamida no difieren en eficacia, o que el pronóstico tal vez sea peor con la administración de la ciclofosfamida24,48. En el estudio que sugirió el empeoramiento del pronóstico, la administración de ciclofosfamida se relacionó con una resolución retardada de la anemia y una recuperación clínica más prolongada debido probablemente a la supresión de las células madre de la médula ósea inducida por el medicamento24. Debido a los pobres resultados en el tratamiento adjunto de AHIM, así como la disponibilidad de alternativas más seguras, la ciclofosfamida ya no cuenta con apoyo como un tratamiento adjunto para las enfermedades inmunomediadas en perros y gatos. Efectos adversos Los efectos colaterales más comunes de la ciclofosfamida en perros incluyen supresión de la médula ósea, cistitis hemorrágica y trastornos gastrointestinales, las recomendaciones específicas acerca de como minimizar o como tratar estas Veterinary Medicine en Español Diciembre 2010 - Enero 2011 45 Inmunosupresores: más allá de los glucocorticoides ❖ complicaciones relacionadas con el medicamento están más allá del enfoque de este artículo, pero la mayoría de las referencias de los libros de texto de oncología veterinaria o de quimioterapia proporciona esta información. CONCLUSIÓN Al momento, la prednisona permanece como el principal medicamento para la inmunosupresión en perros y gatos con enfermedades inmunomediadas. Sin embargo, los medicamentos e inmunosupresores específicos de linfocitos se utilizan de manera amplia en personas con enfermedades autoinmunitarias y podrían, en teoría ser eficaces en pacientes veterinarios también. Estos fármacos se han utilizado con éxito en pequeñas cantidades de animales, pero se carece de estudios prospectivos que comparen los resultados de los pacientes tratados con las combinaciones de medicamentos adicionales, en comparación con los inmunosupresores más recientes. Las dosis publicadas o sugeridas que han probado eficacia en cantidades limitadas de animales se resumen en el Cuadro 1. El uso de estos medicamentos no glucocorticoides para mantener a largo plazo la inmunosupresión puede ser razonable si el paciente no puede tolerar o no puede responder a los medicamentos actualmente recomendados. Sin embargo, se recomienda con mucho énfasis el consentimiento informado del propietario, sobre todo con respecto a la prevalencia e intensidad de los efectos adversos relacionados con el medicamento que se han comunicado en personas.❖ . 7. 8. 9. 0. . . . . . . 7. 8. 9. 0. . . . . REFERENCIAS . ARTICULO ARBITRADO of prognostic factors, survival rates, and treatment protocols for immune-mediated hemolytic anemia in dogs: 151 cases (1993-2002). J Am Vet Med Assoc 2005;226(11):1869-1880. Goggs R, Boag AK, Chan DL. Concurrent immune-mediated haemolytic anaemia and severe thrombocytopenia in 21 dogs. Vet Rec 2008;163(11):323-327. Palmeiro BS, Morris DO, Goldschmidt MH, et al. Cutaneous reactive histiocytosis in dogs: a retrospective evaluation of 32 cases. Vet Dermatol 2007;18(5):332-340. Vargo CL, Taylor SM, Haines DM. Immune mediated neutropenia and thrombocytopenia in 3 giant schnauzers. Can Vet J 2007;48(11):1159-1163. Olivry T, Bergvall KE, Atlee BA. 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SU ANUNCIO AQUÍ Cursos y capacitación en Endoscopia Solicite las tarifas del 2011 Informes y Contrataciones: Tel: 52 (55) 5659-8880, 5536-2100, 5543-1486 Fax: 52 (55) 5659-8879 E-mail: revistasvm_mexico@prodigy.net.mx LO NUEVO en libros... “UNA IMAGEN VALE MAS QUE MIL PALABRAS” Estos libros proporcionan en forma practica y visual “PASO A PASO” las diferentes técnicas aplicadas a los casos clínicos expuestos. PRECIOS ESPECIALES El Abdomen Caudal $ 2,500. 00 Parte Posterior $2,300.00 “Principales alteraciones que se pueden presentar en la parte caudal del abdomen, desde las hernias abdominales a la patología intestinal, pasando por las afecciones de la vejiga o el útero” “Se recopilan los principales procesos patológicos que afectan a la zona perineal del perro y el gato, desde la hernia perineal y el ano hasta el glande y el prepucio, pasando por el genital externo de la hembra” PARA MAYOR INFORMACIÓN SOBRE ESTOS VOLUMENES Y OTROS TÍTULOS DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA: BEATRIZ C. 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