ASPIRANTES A OCUPAR PUESTOS EN RÉGIMEN DE INTERINIDAD EN LOS CENTROS DOCENTES ESPAÑOLES EN MARRUECOS. CURSO 2011/2012 Documentación a cumplimentar y enviar por aquellos a los que se adjudique plaza. Los profesores interinos a los que se oferte plaza a curso completo, o sustitución, y que acepten dicha plaza, deben de cumplimentar, con carácter muy urgente, la documentación que se relaciona a continuación: A. Fax de aceptación, redactado por el interesado haciendo constar: sus datos personales (Apellidos, nombre y DNI) los datos de la plaza (cuerpo y especialidad) y el centro de destino (centro y localidad). El fax se remitirá a esta Consejería al nº (00-212) 537767557, a la mayor urgencia posible y en todo caso en un tiempo máximo de cuatro (4) horas siguientes a la aceptación telefónica de la plaza ofertada. B. Documentación para el nombramiento del funcionario interino: 1- Instancia de solicitud 2- Datos del funcionario interino propuesto 3- Inscripción del funcionario interino (Modelo 2) 4- Declaración jurada 5- Impresos declaración a efectos IRPF (Modelo 145) 6- Impreso datos bancarios para transferencia de haberes (Anexo I) 7- Comunicación de domicilio para el envío de la nómina 8- Impreso TA.1 (Solicitud de afiliación a la Seguridad Social) 9- Impreso TA.2 (Solicitud de ALTA a la Seguridad Social) Dichos documentos deben ser enviados por fax ((00-212) 537767557) a la Consejería de Educación de la Embajada de España en Rabat/Marruecos en este orden, y en un tiempo máximo de 24 horas siguientes a la aceptación telefónica de la plaza. Con la no remisión del fax de aceptación y de los documentos restantes en los tiempos establecidos se entenderá que el interesado renuncia a la plaza otorgada provisionalmente por teléfono. Rabat, 27 de julio de 2011. INSTANCIA DE SOLICITUD El/la que suscribe, cuyos datos personales a continuación se exponen: Nombre y Apellidos:………………………………………………………. D.N.I./Pasaporte (sólo para extranjeros): …………………………….... Con domicilio en Marruecos: ………................................................... ………………………………………………………….…………………… SOLICITA La plaza de funcionario/a interino/a del cuerpo de ……………………………….. Especialidad……………………………, en el Centro ………………………………………………….................... que le ha sido ofrecida por la Consejería de Educación de Rabat, para el Curso Académico 2011/2012. ..……………, a …… de ……………… de 20.. Firma del suscrito/a SR. SUBDIRECTOR GENERAL DE PERSONAL MIMISTERIO DE EDUCACION - MADRID CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN EMBAJADA DE ESPAÑA EN MARRUECOS DATOS DEL FUNCIONARIO INTERINO PROPUESTO Curso 2011/2012 Nombre y Apellidos D.N.I. o Pasaporte (en este caso indicando nombre padre y madre) Cuerpo docente para el que se propone el nombramiento Centro, Sección o Agrupación Título académico que se posee Asignatura/Especialidad Número de horas semanales de docencia Fecha y Firma hhttp://www.educacion.gob.es/exterior/ma/ consejeria.ma@educacion.es 9 Avenue de Marrakech 10000 RABAT TEL: 00 212 37 76 75 58 FAX: 00 212 37 76 75 57 MODELO 2 FECHA: 29 de julio de 2011 ASUNTO: Inscripción de MINISTERIO DE EDUCACION Funcionario Interino Personal Eventual A LOS EFECTOS DE PROCEDER A LA INSCRIPCIÓN DE ACUERDO CON EL ARTICULO 13 DE LA LEY 30/1984, SE COMUNICA LA INFORMACIÓN RELATIVA AL EMPLEADO CUYOS DATOS SE CORRESPONDEN CON LOS QUE OBRAN EN SU EXPEDIENTE, CUSTODIADO EN ESTA UNIDAD. EL JEFE DE LA UNIDAD DATOS PERSONALES D.N.I. PASAPORTE, OTRO SEXO PRIMER APELLIDO FECHA DE NACIMIENTO DIA MES SEGUNDO APELLIDO PROVINCIA DE NACIMIENTO Nacidos en el extranjero indicar “Extranjero” LOCALIDAD DE NACIMIENTO Nacidos en el extranjero indicar nación AÑO NOMBRE NACIONALIDAD DATOS ADMINISTRATIVOS CUERPO O ESCALA / FUNCION FECHA DE AUTORIZACIÓN DIA MES AÑO CLAVE DECONTROL FECHA DE NOMBRAMIENTO DIA MES AÑO ESPECIALIDAD FECHA FIN DE NOMBRAMIENTO DIA MES AÑO TITULO ACADEMICO DATOS DE DESTINO MINISTERIO / ENTE / ORGANO CENTRO DIRECTIVO / ORGANISMO AUTONOMO SECRETARIA GENERAL TECNICA SUBDIRECCIÓN GRAL. / DIRECCIÓN PROVINCIAL / CENTRO ESPECÍFICO CLASE SUB.GRAL PUESTO DE TRABAJO NIVEL C.D. PROVINCIA/ NACION LOCALIDAD PROVINCIA DE RESIDENCIA DEL PUESTO DE TRABAJO LOCALIDAD DE RESIDENCIA DEL PUESTO DE TRABAJO CENTRO DOCENTE AREA O ASIGNATURA ACTIVIDADES RETRIBUIDAS EN OTROS ENTES PUBLICOS O PRIVADOS Ejerce otras actividades en este u otro Ente Público o privado No PARA SU ENVIO: A LA DIRECCION GENERAL DE LA FUNCION PUBLICA –Los nombramientos de funcionarios interinos de Cuerpos o Escalas adscritos al Ministerio de la Presidencia y dependientes de la Secretaria de Estado para la Función Pública. DECLARACION JURADA El que suscribe, Nombre y Apellidos: …………………………………………………………………. D.N.I.: …………………………………………………………………………………… MANIFIESTA: • No haber sido separado de ningún Cuerpo de la Administración del Estado, Local o Institucional, ni de hallarse inhabilitado para el ejercicio de funciones públicas • No compatibilizar la actividad docente con ninguna otra retribuida, ni en consecuencia, percibir retribución de otros entes públicos o privados • Ser residente en el país donde presta sus servicios ………………, ….. de ………………de 20.. Firma del suscrito/a SUBSECRETARÍA MINISTERIO DE EDUCACIÓN SUBDIRECCIÓN GENERAL DE PERSONAL - ANEXO I HABILITACIÓN CENTRAL – Servicio de Habilitación Exterior RECOGIDA DE DATOS PARA EL PAGO DE HABERES DEL PERSONAL EN EL EXTRANJERO I) DATOS PERSONALES Y ADMINISTRATIVOS APELLIDOS Y NOMBRE NIF PAÍS DE DESTINO NÚMERO DE AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL FECHA DE NACIMIENTO DOMICILIO FISCAL EN ESPAÑA Nº DE REGISTRO DE PERSONAL NOMBRE DE VÍA PÚBLICA Datos de contacto: Telf.: Nº LOCALIDAD C.P. e-mail: II) DATOS BANCARIOS PARA EL PERCIBO DE HABERES EN ESPAÑA ENTIDAD DE CRÉDITO CÓDIGO ENTIDAD Nº DE CUENTA DOMICILIO DE LA SUCURSAL CÓDIGO SUCURSAL DÍGITOS DE CONTROL %A SITUAR III) DATOS BANCARIOS PARA EL PERCIBO DE HABERES EN EL PAÍS DE DESTINO ENTIDAD DE CRÉDITO DOMICILIO DE LA SUCURSAL Nº DE %A CUENTA SITUAR (*) (**) (*) A TENER EN CUENTA: CÓDIGOS QUE DEBERÁN CONSIGNARSE NECESARIAMENTE EN LOS DATOS DE LAS CUENTAS DE LOS PAÍSES DE: - EUROPA: CÓDIGO IBAN. Es alfanumérico y varía el número de caracteres, dependiendo del país. Obligatorio en todos los países. CÓDIGO SWIFT. Asimismo, es alfanumérico y de longitud variable. En algunos países todavía no es obligatorio. Se debe confirmar esto. - AMÉRICA: CÓDIGO ABA. Para los países de EE.UU. Contiene 9 dígitos. Obligatorio. CÓDIGO CLABE. Para cuentas que se abran en Bancos de MÉJICO. Contiene 18 dígitos. Obligatorio. CÓDIGO SWIFT. Es alfanumérico y de longitud variable. Obligatorio en todos los países. - EN EL CASO DE QUE NO SE CONSIGA DE LA ENTIDAD BANCARIA ALGUNO DE LOS CÓDIGOS DEBERÁ SOLICITARSE DE LA MISMA LAS “INSTRUCCIONES PARA RECIBIR DINERO DE OTRO PAÍS”. De lo contrario no se podrán realizar las transferencias que se soliciten a bancos extranjeros. (**) Además de los CÓDIGOS mencionados, es necesario que se indique el número de la cuenta corriente completo, incluyendo los dígitos que identifican el Banco y la Sucursal, así como el dígito de control. En ___________ a ____ de ____________ de20 Firma: CORREO ELECTRÓNICO: habilit.exterior@educacion.es ALCALÁ, 34 – 3ª planta 28014 MADRID TEL.: 917018313 FAX: 917018672 MINISTERIO DE EDUCACIÓN SERVICIO DE HABILITACIÓN C/ ALCALÁ, 34 - 3ª PLANTA TFNO: 91 7018313-14 FAX: 91 7018672 COMUNICACIÓN DE DOMICILIO PARA EL ENVÍO DE LA NÓMINA APELLIDOS Y NOMBRE: N.I.F.: CALLE: Nº: BLOQUE: ESCALERA: PISO: LOCALIDAD: TELÉFONO OFICIAL: PUERTA: CÓDIGO POSTAL: OTRO TELF: Email: DATOS BANCARIOS PARA EL PAGO DE HABERES BANCO O CAJA: DOMICILIO DE LA SUCURSAL: CÓDIGO ENTIDAD: CÓDIGO SUCURSAL: D.C.: Nº CUENTA: En..............................................a.............de.............................................de 20..... (FIRMA) PROTECCIÓN DE DATOS.- A los efectos previstos en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre (B.O.E. del 14-12-1999), de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa que los datos consignados en el presente modelo serán incorporados al Fichero General de Afiliación, regulado por la Orden de 27-07-1994. Respecto de los citados datos podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación y cancelación, en los términos previstos en la indicada Ley Orgánica 15/1999. INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR EL MODELO GENERALES - El documento deberá cumplimentarse a máquina o con letras mayúsculas, sin enmiendas ni tachaduras. ESPECÍFICAS 1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE 1.1- Apellidos y Nombre: Se indicarán los apellidos y el nombre completos del solicitante. 1.2- Sexo: Indicar H (hombre) o M (mujer). 1.3-Tipo de Documento Identificativo: Marque con una “X”: Documento Nacional de Identidad -DNI-, Tarjeta de Extranjero o Pasaporte. 1.4- Número del Documento Identificativo: Se reflejará el número del documento identificativo, si se trata de Tarjeta de Extranjero se anotará el Número de Identificación de Extranjero (N.I.E.). 1.5- Número de Seguridad Social: En el supuesto de tratarse de una solicitud de variación de datos, se anotará el Número de Seguridad Social o número de afiliación del trabajador/a. 1.6- Grado de discapacidad: Si el/la solicitante es discapacitado/a, se anotará el grado de discapacidad de conformidad con el certificado de la valoración efectuado por el IMSERSO o por el organismo competente de la Comunidad Autónoma. 1.7- Apellido de soltera: Este dato, sólo se cumplimentará en el supuesto de nacionales de los países de la Unión Europea, en los casos que proceda, con excepción de las españolas. 1.8- Domicilio: Tipo de vía: Se indicará la denominación que a la misma corresponda (calle, plaza, camino, pasaje, etc.) Nombre de la vía pública: Se anotará el nombre completo de la misma, sin abreviaturas. Municipio/Entidad de ámbito territorial inferior al Municipio: Se consignará la denominación del municipio y, de ser otra entidad inferior al mismo, se indicará su denominación (concejos, pedanías, aldeas, barrios, parroquias, caseríos, etc.), cuando sea necesario para su correcta identificación. Las denominaciones, se escribirán completas y sin abreviaturas. 2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD 2.1- Causa de la variación de datos: En el supuesto de variación de datos, indicar brevemente la causa de la misma, reflejando además dicha variación en el apartado/s correspondiente/s de la solicitud. El resto de los apartados de la solicitud no se cumplimentarán, excepto, los apartados 1.1, 1.3, 1.4 y 1.5. DOCUMENTACIÓN QUE DEBE APORTAR CON LA SOLICITUD Documento identificativo: D.N.I., Tarjeta de Extranjero o Pasaporte. En su caso, certificado acreditativo del grado de discapacidad. MINISTERIO DE TRABAJO E INMIGRACIÓN TESORERÍA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL TA.1 Registro de presentación Registro de entrada SOLICITUD DE: AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL, ASIGNACIÓN DE NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y VARIACIÓN DE DATOS 1. DATOS DEL SOLICITANTE 1.1 PRIMER APELLIDO 1.3 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO (Marque con una “X”) Mes 1.6 GRADO DE DISCAPACIDAD 1.8 DOMICILIO ADVERTENCIA: En las Comunidades Autónomas con lengua cooficial, existe a su disposición este impreso redactado en lengua vernácula. NOMBRE DEL PADRE NOMBRE DE LA MADRE Año PROVINCIA DE NACIMIENTO LUGAR O MUNICIPIO DE NACIMIENTO TIPO DE VÍA 1.5 NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL PASAPORTE: FECHA DE NACIMIENTO Día 1.4 Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO TARJETA DE EXTRANJERO: D.N.I.: 1.2 SEXO NOMBRE SEGUNDO APELLIDO PAÍS DE NACIMIENTO 1.7 APELLIDO DE SOLTERA (Sólo nacionales Unión Europea excepto España) NACIONALIDAD NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA BLOQUE NÚM. MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO BIS ESCAL. PISO PROVINCIA PUERTA C.POSTAL TELÉFONO 2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD (Marque con “X” la opción correcta) AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL VARIACIÓN DE DATOS ASIGNACIÓN NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 2.1 CAUSA DE LA VARIACIÓN DE DATOS A esta solicitud se acompañan los siguientes documentos: 3.DATOS RELATIVOS A LA NOTIFICACIÓN (Marque con una “X” la opción correcta) A efectos de lugar de Notificación el interesado/a señala como domicilio preferente: TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA BLOQUE NÚM. MUNICIPIO / ENTIDAD DE ÁMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO ESCAL. PISO PUERTA C.POSTAL TELÉFONO LUGAR, FECHA Y FIRMA DEL/DE LA EMPRESARIO/A, CUANDO PROCEDA Lugar: Firma TA.1 (09-2007) Firma Fecha: BIS PROVINCIA LUGAR, FECHA Y FIRMA DEL SOLICITANTE Lugar: El indicado a continuación El indicado en datos del solicitante ÓRGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD: DIRECCIÓN PROVINCIAL O ADMINISTRACIÓN DE LA T. G. S. S. : Fecha: NOTAS INFORMATIVAS PROTECCIÓN DE DATOS.- A los efectos previstos en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre (B.O.E. del 14-12-1999), de protección de datos de carácter personal, se le informa que los datos consignados en el presente modelo serán incorporados al Fichero General de Afiliación, regulado por la Orden de 27-07-1994. Respecto de los citados datos podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación y cancelación, en los términos previstos en la indicada Ley Orgánica 15/1999. INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR EL MODELO GENERALES - El documento deberá cumplimentarse a máquina o con letras mayúsculas, sin enmiendas ni tachaduras. - Los espacios sobre fondo gris deben cumplimentarse por laAdministración de la Seguridad Social. ESPECÍFICAS 1. DATOS DELAFILIADO/A 1.1- Grado de Discapacidad.- Si el trabajador/a es discapacitado/a, indíquese el grado de discapacidad. 1.2- Número del Documento Identificativo.- Se reflejará el número del documento Identificativo, si se trata de Tarjeta de Extranjero se anotará el Número de Identificación de Extranjero (N.I.E.). 1.3- Número de Teléfono móvil para SMS.- Si el campo se cumplimenta, la TGSS remitirá SMS comunicando alta/baja laboral. 2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD 2.1-Situación de Inactividad.- Si la solicitud se formula para comunicar el inicio o la finalización de una situación de inactividad del trabajador dentro de una relación laboral, siempre que tal situación de inactividad comprenda un mes natural completo o más, se marcará con “X” el apartado que proceda. En el apartado FECHA DE ALTA/BAJA/VARIACIÓN DE DATOS, se anotará, en el supuesto del inicio de la situación de inactividad, el primer día en el que el trabajador no realice actividad y, en el supuesto del fin de la situación de inactividad, el último día en el que el trabajador no realice actividad. 2.2- Causa de Alta, Baja o Variación de Datos.- Si se trata de una solicitud de Baja, indicar la causa. En el supuesto de Variación de Datos, indicar brevemente la causa de la misma. 3. DATOS DE LA EMPRESA SOLICITANTE 3.1- Régimen/Sistema Especial de Seguridad Social.- Indicar el Régimen y, en su caso, el Sistema Especial en el que se encuadra al trabajador/a.Asimismo, se indicará si el trabajador pertenece a alguno de los siguientes colectivos: Representantes de Comercio, Artistas, Taurinos o Concierto de Asistencia Sanitaria. En el caso del Régimen Especial del Mar se indicará el grupo de cotización (I, IIA, IIB. ó III). 4. DATOS LABORALES Y DE SEGURIDAD SOCIAL 4.1 - Contrato de Trabajo.-En el supuesto de que el contrato de trabajo que regula la relación laboral entre el empresario y el trabajador haya sido formalizado por el empresario solicitante del alta, se dejarán en blanco los apartados 4.1.2., 4.1.3. y 4.1.5. 4.1.1- Código.- Consignará el código del contrato de trabajo según las claves establecidas por la Tesorería General de la Seguridad Social. 4.1.2-Fecha de inicio del Contrato de Trabajo.- Este apartado, únicamente deberá cumplimentarse en las solicitudes de alta cuando se cumplan los condicionantes que se indican. En el supuesto de que el contrato de trabajo que regula la relación laboral entre el empresario y el trabajador NO haya sido formalizado por el empresario solicitante del alta, se anotará la fecha en que causó alta el trabajador con ese mismo contrato para el anterior empresario. 4.1.3-Causa Alta Sucesiva.- En este apartado, indicará la causa de la sucesión (absorción, fusión o transformación de empresas, sucesión en la titularidad de una explotación, industria o negocio,...). 4.1.4-Fecha de fin de vacaciones retribuidas y no percibidas.- Indicar, si procede, la fecha en que finaliza el período que corresponde a las vacaciones anuales retribuidas que no haya disfrutado el trabajador con anterioridad a la finalización de la relación laboral, o con anterioridad a la finalización de la actividad de temporada o campaña de los trabajadores fijos discontinuos. 4.1.5-Empresa de origen del contrato.- Se identificará la empresa de origen con la que el trabajador formalizó el contrato, indicando el código de cuenta de cotización, si se conoce, o la razón social de la misma. No se cumplimentará este apartado, en las solicitudes de alta sucesivas entre cuentas de cotización del mismo empresario. 4.2- Trabajadores/as con exclusiones de cotización.- En el supuesto de que el trabajador/a esté excluido de alguna prestación del Sistema de Seguridad Social, se indicará la causa de tal exclusión. 4.3- Relación Laboral de Carácter Especial.- Se indicará el tipo o clase de la misma. Si se trata de Representante de Comercio, se consignará, además, la entidad con la que se ha formalizado la cobertura de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales apartado (4.3.1), y si ha optado por que la cobertura de la prestación económica de incapacidad temporal por contingencias comunes lo cubra esa misma mutua, indique SI o NO (4.3.2). 4.4- Grupo de Cotización.- El que tenga el trabajador/a según su categoría profesional. 4.5- Ocupación - AT/EP.- Se anotará únicamente, cuando la ocupación sea una de las que expresamente, figuran en la norma. 4.6- C.C.C. o Nº S.S. Empresario.- Anotará el número de cuenta de cotización o número de la Seguridad Social del empresario usuario de una empresa de trabajo temporal. 4.7- Identificador de la embarcación.- Si el trabajador/a pertenece al Régimen Especial del Mar, se identificará la embarcación (Matrícula/Lista/Folio). 4.8- Se marcará con una “X” si el trabajador/a se encuentra comprendido/a en alguna de las situaciones que se indican. 4.9- Tiempo Parcial.- Se consignarán en el apartado A, las horas de trabajo pactadas al día, a la semana, al mes o al año; en el apartado B, se consignarán las horas de que se compone la jornada máxima de los trabajadores de la empresa contratados a tiempo completo para el mismo período indicado en el apartadoA; y en el Coeficiente a Tiempo Parcial se calculará el coeficiente conforme a la fórmula indicada. 4.10- Número de Seguridad Social (N.S.S.) Trabajador/a sustituido/a.- En el supuesto de que el trabajador/a que causa alta sustituya a otra persona de la empresa, se indicará el Número de Seguridad Social del trabajador/a al que se sustituye. 4.11- Causa de la Sustitución.- Causa que motiva la sustitución del trabajador/a. 4.12- Categoría Profesional.- Se indicará la categoría profesional del trabajador/a si es del Régimen Especial de la Minería del Carbón o del Régimen Especial del Mar. 4.13- C.O.E..- Coeficiente reductor de la edad de jubilación en el supuesto de trabajador/a del Régimen Especial de la Minería del Carbón, personal de vuelo aéreo, trabajadores/as ferroviarios/as o del Estatuto del Minero. 4.14- Convenio Colectivo.- Código de convenio colectivo que regule la relación laboral del trabajador/a que causa alta. 4.15- Se marcará con una “X” si el trabajador/a inicia o cesa en una de las situaciones especiales que se indican: En el supuesto de una situación de guarda legal del trabajador/a, de menores de edad, se anotará el porcentaje de la jornada de trabajo que realizará a partir de la citada guarda legal. De igual forma, se actuará en las suspensiones por regulación de empleo parcial y huelgas parciales. 4.16- Sistema Especial de Frutas y Hortalizas e Industrias de Conservas Vegetales. Si el trabajador se encuadra en este sistema especial del Régimen General, se consignará en el alta el coeficiente de permanencias aplicable apartado (4.16.1) y en el supuesto de baja, además del apartado citado, los días de trabajo efectivamente realizados durante la campaña ( 4.16.2) y, en su caso, los días en situación de incapacidad temporal, maternidad o riesgo durante el embarazo durante la campaña (4.16.3). MINISTERIO DE TRABAJO E INMIGRACION TESORERÍA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL TA.2/S Registro de presentación Registro de entrada SOLICITUD DE ALTA, BAJA O VARIACIÓN DE DATOS DEL TRABAJADOR POR CUENTA AJENA O ASIMILADO 1. DATOS DEL AFILIADO/A PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO FECHA DE NACIMIENTO 1.1 GRADO DE DISCAPACIDAD NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO Año Mes Día NOMBRE 1.2 Nº DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO TARJETA DE EXTRANJERO: D.N.I.: PASAPORTE: 1.3 Nº DE TELEF. MOVIL PARA S.M.S. ADVERTENCIA: TA. 2/S (01-09-2007) En las Comunidades Autónomas con lengua cooficial, existe a su disposición este impreso redactado en lengua vernácula. DOMICILIO 2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD (Marque con “X” la opción correcta) 2.1 SITUACIÓN DE INACTIVIDAD ALTA VARIACIÓN DE DATOS BAJA INICIO 2.2 CAUSA DEL ALTA/BAJA/VARIACIÓN DE DATOS FECHA DE ALTA/BAJA/VARIACIÓN DE DATOS 3. DATOS DE LA EMPRESA SOLICITANTE RAZÓN SOCIAL DEL EMPRESARIO COLECTIVO O NOMBRE Y APELLIDOS DEL EMPRESARIO/A INDIVIDUAL Año Mes Día FIN 3.1 RÉGIMEN/ SISTEMA ESPECIAL CÓDIGO CUENTA COTIZACIÓN (C.C.C.) DOMICILIO 4. DATOS LABORALES Y DE SEGURIDAD SOCIAL 4.1 CONTRATO DE TRABAJO 4.1.4 FECHA DE FIN DE VACACIONES RETRIBUIDAS Y NO DISFRUTADAS 4.1.2 FECHA DE INICIO DEL CONTRATO DE TRABAJO 4.1.1 CÓDIGO Mes Día Año Mes Día 4.1.3 CAUSA ALTA SUCESIVA Año 4.1.5 EMPRESA DE ORIGEN DEL CONTRATO 4.2 TRABAJADORES/AS CON EXCLUSIONES DE COTIZACIÓN 4.3 RELACIÓN LABORAL DE CARÁCTER ESPECIAL 4.4 GRUPO COT. 4.5 OCUPACIÓN AT/EP 4.6 C.C.C. o Nº S.S. DEL EMPRESARIO USUARIO 4.7 IDENTIFICACIÓN DE LA EMBARCACIÓN 4.3.1 ENTIDAD DE ACCIDENTE DE TRABAJO 4.3.2. OPCIÓN IT/CC 4.8 INDIQUE SI EL TRABAJADOR/A SE ENCUENTRA EN SITUACIÓN DE: RENTA ACTIVA DESEMPLEADO/A DE INSERCIÓN SUBSIDIO R.E.A. MUJER REINCORPORADA AL TRABAJO DESPUÉS DE MATERNIDAD DESEMP. INSCRITO MÁS DE 6 MESES BENEF. DESEMPLEO FALTA 1 AÑO Ó MÁS DESEMPLEADO/A BENEF. SUBSIDIO DESEMP.>52 AÑOS MUJER SUBREPRESENTADA PARTO ÚLTIMOS 24 MESES Nº HORAS ORDINARIAS (A) 4.9. TIEMPO PARCIAL Día Semana 4.10 N.S.S. TRABAJADOR/A SUSTITUIDO/A EXCLUSIÓN SOCIAL VÍCTIMA VIOLENCIA DE GÉNERO Nº HORAS JORNADA MÁXIMA (B) Mes Año 4.11 CAUSA DE LA SUSTITUCIÓN 4.12 CATEGORÍA PROFESIONAL TRABAJADOR/A DE AUTÓNOMO/A INCAPACITADO/A READMITIDO/A COEFICIENTE TIEMPO PARCIAL (A x 1000) = B 4.13 C.O.E. 4.14 CONVENIO COLECTIVO 4.15 INDIQUE SI EL TRABAJADOR/A SE ENCUENTRA EN ALGUNA DE LAS SITUACIONES ESPECIALES SIGUIENTES EXCEDENCIA CUIDADO HIJO EXCEDENCIA OTRO FAMILIAR RELEVO GUARDA LEGAL -%- MATERNIDAD SUSPENSIÓN POR REGULACIÓN DE EMPLEO TOTAL/PARCIAL -%- OTRAS SITUACIONES 4.16 SISTEMA ESPECIAL DE FRUTAS, HORTALIZAS E INDUSTRIAS DE CONSERVAS VEGETALES 4.16.1 COEFICIENTE DE 4.16.2 DÍAS DE TRABAJO PERMANENCIAS FIRMA DEL TRABAJADOR/A HUELGA TOTAL/PARCIAL CIERRE PATRONAL -%- FIRMA Y SELLO DEL EMPRESARIO/A 4.16.3 DÍAS EN SITUACIÓN DE INCAPACIDAD TEMPORAL, MATERNIDAD O RIESGO DURANTE EL EMBARAZO DILIGENCIA DE NOTIFICACIÓN DE LA SUBSANACIÓN Y MEJORA DE LA SOLICITUD DILIGENCIA DE NOTIFICACIÓN DE LA RESOLUCIÓN Fecha: Fecha: D.N.I.: D.N.I.: FIRMA: FIRMA: SUBSANACIÓN Y/O MEJORA REQUERIDA ÓRGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD: DIRECCIÓN PROVINCIAL O ADMINISTRACIÓN DE LA T. G. S. S. :