Protegiéndose Contra los Errores de Medicamentos

Protegiéndose Contra los Errores de Medicamentos
por Terry Miller Shannon, RRT
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Tenía mucha prisa, como siempre. Agarré la bolsa pequeña, garabateé un cheque al
asistente del farmacéutico y salí de ahí precipitadamente. A la mañana siguiente, abrí el nuevo recipiente. Mis
pastillas eran azules. ¿Eh? Creí que la compañía había cambiado el color. Pero una pequeña duda me inquietaba.
Leí la etiqueta de prescripción de la farmacia.
Entonces me sorprendí. Los nombres eran similares, pero no eran lo mismo. Casi me tomé el medicamento
equivocado.
Lo mismo me había pasado unos cuantos meses antes con otro medicamento en la misma farmacia grande y bien
conocida. Con el tiempo, asumí que era la más rara de las casualidades.
Ahora, tenía preguntas.
¿Qué Tan Frecuente Ocurren los Errores?
Expertos usan palabras como "comunes" y "frecuentes," pero las estadísticas varían. Los farmacéuticos o los
pacientes reportan la mayoría de los errores. Lisa Stump, MS, RPh, coordinadora clínica de la política del uso de
medicamentos en Yale-New Haven Hospital, dice que esto es una forma poco fiable para determinar la
frecuencia.
Pero Stump cree que no debemos enfocarnos en las estadísticas. "Sabemos que es común el error de
medicamentos. Cuantificar la incidencia no nos ayudará a hacer cambios que ya sabemos que necesitamos
hacer," dice ella.
Marci Kropff, PharmD Fellow del Institute for Safe Medication Practices, está de acuerdo. "No fomentamos un
enfoque en las estadísticas. La información no es una representación exacta de la prevalencia de los errores
debido a que no existe forma de capturar esta cifra."
¿Ciertos Medicamentos Se Surten Incorrectamente Con Más Frecuencia?
Los nombres de medicamentos que suenan parecido o se escriben parecido son problemas conocidos. A
continuación se presentan algunos ejemplos:
Celebrex /Celexa/Cerebyx
Zyrtec/Zyprexa
Ethambutol/Ethmozine
Tamoxifen/Tambocor
Prilosec/Prozac
La mayoría de los errores en el surtido de medicamentos ocurren con los medicamentos frecuentemente
prescritos. Tony Grasha, PhD, es un profesor de psicología de la University of Cincinnati que trabaja en un
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proyecto de la National Association of Chain Drug Stores para disminuir los errores de prescripción. Él nombra
los siguientes medicamentos como los que están entre el 10% de los principales medicamentos más
problemáticos con respecto a los errores en los últimos cinco años:
Premarin (concentración equivocada)
Lanoxin (concentración equivocada)
Amoxicillin (concentración equivocada)
Ortho-Novum (concentración equivocada)
Prednisone (medicamento equivocado)
Procardia XL (concentración equivocada)
Synthroid (concentración equivocada)
Xanax (concentración equivocada)
Zantac y Tagamet (medicamento equivocado)
Imipramine y Amitriptyline (medicamento equivocado)
¿Por qué Ocurren los Errores?
Existen varios factores que contribuyen a los consumidores a llevar a casa la prescripción equivocada. Algunos
factores incluyen los siguientes:
Estrés y distracción: todas las personas, incluso los farmacéuticos, pueden estar distraídos y estresados
mientras se encuentran en el trabajo.
Volumen de trabajo de la farmacia: un alto volumen de prescripciones en combinación con las presiones del
tiempo.
Economía: que da como resultado que pocos farmacéuticos estén trabajando.
Escritura del médico: una prescripción con una escritura ilegible se puede mal interpretar.
Procedimientos de la farmacia: almacenamiento de los medicamentos del fabricante en lugares donde los
paquetes tienen un parecido similar en una fila. Los arreglos en orden alfabético donde se colocan productos
junto a los que suenan igual.
Nuevos medicamentos: es difícil para los farmacéuticos continuar con el volumen total de nuevos
medicamentos. El número de medicamentos aprobados anualmente se ha duplicado desde la década de
1960.
Clientes apresurados: que no se esperan a revisar las prescripciones o hacer preguntas al respecto.
¿Qué Es lo Que Se Hace para Mejorar el Proceso?
Los clientes, farmacéuticos, doctores y organizaciones profesionales están dispuestos a disminuir seriamente los
errores. Muchos farmacéuticos se quedan rutinariamente después del horario de trabajo para revisar de nuevo las
prescripciones que suministraron ese día.
Algunos de estos métodos para disminuir errores incluyen los siguientes:
Estándares profesionales y capacitación.
Automatización y revisión de entradas y salidas por computadora.
Atención minuciosa al nombrar del medicamento, para evitar que suenen parecido.
Cambio en el empaque para que los productos no se parezcan.
Prescripciones generadas por computadora en lugar de escribirlas a mano.
Rediseño del almacenamiento de medicamentos en la farmacia.
Educación del paciente.
Sistemas computarizados que alertan a los farmacéuticos de errores potenciales.
Examinación de las formas para disminuir el estrés y distracción en la farmacia.
Cómo Puede Protegerse Usted Mismo
A continuación se presentan algunos consejos sobre cómo puede protegerse usted mismo de los errores de
medicamento:
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Abra la bolsa. Revísela para asegurarse de que se le suministró lo que tenían que darle. Grasha, en su estudio
dentro de la farmacia, observó a cientos de clientes.
"Tres cuartas partes abren y examinan inmediatamente sus fotos en el centro fotográfico. Menos de una tercera
parte de los clientes de la farmacia miran dento de la bolsa," él nota.
No firme demasiado rápido.. El papel que se empuja en el mostrador (el que la mayoría de nosotros firmamos
automáticamente) es un acuerdo donde se explica que se le ha proporcionado la información que usted necesita.
No firme sin antes revisarlo.
Lea la etiqueta cuidadosamente. Lea cada palabra. Revise el nombre del medicamento y el padecimiento por el
cual se le prescribió. Si no están en la etiqueta, pida al farmacéutico que los agregue. Si el nombre no es el
mismo que su doctor le prescribió, pregúntele al farmacéutico al respecto. Nunca asuma que sólo se le está
suministrando un producto genérico.
Mire detenidamente el medicamento. Si es un reabastecimiento, ¿se ve igual que la ración anterior? Si no es así,
pregúntele al farmacéutico al respecto.
Pida información en hojas impresas. Y si le pregunta el farmacéutico si necesita orientación sobre el
medicamento, responda "¡Sí!"
Pregunte sus dudas. Que no le avergüence pedir información que necesita. Si la pregunta es complicada, pida
hablar con el farmacéutico.
Nunca asuma nada. Nunca dé por hecho que tiene el medicamento correcto.
"Los clientes causan dos tercios de los errores," dice Grasha. "Los errores son parte del sistema y los
consumidores son una parte importante del proceso."
Compre un libro. Una guía actual para consumidor sobre medicamentos de prescripción, con ilustraciones a
color, debe ser parte de la biblioteca de su casa.
Lleve un registro. Escriba información sobre cada una de sus prescripciones. Grasha sugiere que cubra con cinta
una pastilla en una ficha bibliográfica y escriba ahí el nombre, para qué se prescribe el medicamento, la dosis y el
color/marca. O ponga la misma información, junto con una muestra, en un sobre por separado para cada
medicamento.
Tome notas. En el consultorio del doctor, escriba los nombres de los medicamentos y para qué sirven. Compare
sus notas con su prescripción en la farmacia.
La próxima vez, sabré hacer las cosas de manera distinta. Como dice Stump, "Los consumidores deben hacer el
esfuerzo para educarse a sí mismos, hacer equipo con sus doctores y farmacéuticos para proteger su salud. Los
pacientes saludables son el objetivo de todos."
FUENTES ADICIONALES:
National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
http://www.nccmerp.org/
The Institute for Safe Medication Practices
http://www.ismp.org/Consumer/Brochure.html
FUENTES DE INFORMACIÓN CANADIENSES:
Canadian Pharmacists Association
http://www.pharmacists.ca
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College of Pharmacists of British Columbia
http://www.bcpharmacists.org/you_your_pharmacist/index.php
REFERENCIAS:
About medication errors. National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention website.
Disponible en: http://www.nccmerp.org/ .
Farley D. Making it easier to read prescriptions. FDA Consumer . 1995 Jul-Aug.
How to take your medications safely. The Institute for Safe Medication Practices website. Disponible en:
http://www.ismp.org/Consumer/Brochure.html .
Ultima revisión noviembre 2009 por Brian Randall, MD
Last Updated: 11/18/2009
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