DISEÑO DE UN PROGRAMA DE INTERVENCIÓN EN MUJERES VÍCTIMAS DE VIOLENCIA DE GÉNERO CON TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO INMACULADA LÓPEZ VIVANCOS © Inmaculada López Vivancos © Diseño de un programa de intervención en mujeres víctimas de violencia de género con Trastorno de Estrés Postraumático ISBN papel: 978-84-686-5389-1 Impreso en España Editado por Bubok Publishing S.L N Jean- Baptiste Poquelin Moliére ÍNDICE Planteamiento……………………………………………………………………..1-7 Metodología…………………………………………………………………..........7-11 Intervención……………………………………………………………………….11-23 Resultados……………………………………………………………………........24-25 Consideraciones finales……………………………..................................................25 Referencias bibliográficas………………………......................................................26 Anexo I……………………………………………………………………………..27-30 Anexo II…………………………………………………………………………….31-32 Anexo III…………………………………………………………………………...32-40 Diseño de un programa de Intervención en mujeres víctimas de violencia de género con Trastorno de Estrés Postraumático 1. PLANTEAMIENTO Selección del tema de interés: Trastorno de estrés postraumático en mujeres víctimas de violencia doméstica Búsqueda bibliográfica: Sitios de Búsqueda Términos de búsqueda Cochrane Plus “Tratamiento del Trastorno por Estrés Postraumático” Tripdatabase “Post-Traumatic Stress Disorder” Excelencia clínica “Post-traumatic Stress Disorder” Dialnet “Trastorno por Estrés Postraumático” Técnica PICO: Pacientes: pacientes en atención primaria con diagnóstico de Trastorno de Estrés Postraumático que han sido víctimas de violencia doméstica Intervención: Terapia de exposición, Terapia Cognitiva, Manejo del estrés, EMDR… Comparación: monoterapia o comparaciones entre éstas. Pronóstico: eficacia Tipo de pregunta: tratamiento Tipo de estudio más adecuado: metaanálisis Estilos de pregunta utilizadas: “¿En pacientes en Atención Primaria con diagnóstico de trastorno de estrés postraumático que han sido víctimas de violencia doméstica, es eficaz la terapia de exposición?” 1 También he realizado preguntas comparando la eficacia de varios tratamientos o he formulado preguntas en general, por ejemplo: “¿En pacientes en Atención Primaria con diagnóstico de Trastorno de Estrés Postraumático qué tratamientos psicológicos están indicados?” Análisis de la bibliografía con criterios de calidad científica: Documento de trabajo: Bisson J, Andrew M. Tratamiento psicológico del trastorno por estrés postraumático (EPT) (Revisión Cochrane traducida) Información general de los estudios en la que se basa el programa de intervención: Esta revisión incluye 33 estudios, de estos se incluyeron 23 ensayos, de los cuáles 12 consideraron la Desensibilización y el Reprocesamiento del Movimiento Ocular (EMDR). Tipo de estudios: Se incluyó cualquier ensayo controlado aleatorio que considerara uno o más tratamientos psicológicos definidos para reducir los síntomas de estrés postraumático en comparación con un placebo, otro control (control de atención habitual o lista de espera) o la condición de tratamiento psicológico alternativa. No se utilizó el tamaño de la muestra para determinar si se incluían los estudios. No hubo ninguna restricción según la gravedad de los síntomas del TEP, el tipo de evento traumático o la comorbilidad. Calidad metodológica: La mayoría no detallaron el método de asignación, 26 estudios con algo de sesgo. No diseños de doble ciego así como tampoco de simple ciego. Estudios con EMDR: Las puntuaciones de calidad de los estudios variaron de 18 a 32. La mayoría de los estudios incluyeron sólo tamaños muestrales pequeños. Gran variabilidad entre los estudios con respecto al número de sesiones. 2 Eficacia de las comparaciones: EMDR vs atención habitual/en lista de espera EMDR vs tratamiento por exposición/TCCCT (Terapia Cognitivo-Conductual Centrada en el Trauma) EMDR vs tratamiento del estrés EMDR vs otros tratamientos Medidas de resultado: Primarias: Síntomas del TEP evaluados por el médico: Escala de Síntomas del TEP administrada por médicos. Secundarias: Gravedad de los síntomas de estrés postraumático autoinformados mediante una escala: repercusión de la escala del suceso Gravedad de los síntomas depresivos (BDI) Gravedad de los síntomas de ansiedad (STAI) Efectos adversos Tasas de abandono Diagnóstico del TEP después del tratamiento Valoración global de los resultados de los estudios: La EMDR fue mejor que la atención habitual/lista de espera para reducir los síntomas del estrés postraumático y los síntomas adicionales asociados con depresión y ansiedad. Pero los resultados hay que interpretarlos con precaución ya que el tamaño muestral incluido en los estudios era pequeño y la mayoría de estudios ocultaron la asignación al azar. Aparentemente la EMDR presentó una efectividad similar a la terapia cognitivoconductual centrada en el trauma (TCCCT) La EMDR fue un tratamiento más efectivo que el tratamiento del estrés y que otros tratamientos. 3 Selección de un marco teórico que fundamente la intervención: Modelo teórico sólido acerca del Trastorno de Estrés postraumático: Teoría de la representación dual de Brewin: Teoría desarrollada por Brewin en 1996 que plantea que la experiencia de un evento traumático, único o repetido, se representará en la memoria de manera dual a través de dos tipos de representaciones: Conocimiento verbalmente accesible: Representaciones constituidas por la experiencia consciente del trauma de la persona, que puede en principio ser deliberadamente recuperada: percepción consciente de los aspectos sensoriales y de las reacciones corporales, así como también por un intento de asignar significado a la experiencia traumática en términos de constructos y categorías verbales. A medida que pase el tiempo se crearán recuerdos más genéricos. Esta memoria contendrá información sobre las características sensoriales de la situación, las reacciones emocionales y fisiológicas experimentadas y el significado percibido del evento. Si bien estas memorias pueden ser muy detalladas, es también probable que sean altamente selectivas debido a que la ansiedad experimentada durante la experiencia traumática aumenta la selectividad atencional y disminuye la capacidad de la memoria a corto plazo. Conocimiento situacionalmente accesible: Corresponde a la representación o conjunto de representaciones constituido por el procesamiento inconsciente o automático de la situación traumática, al que puede acceder de manera directa cuando la persona está en un contexto, ya sea interno o externo, en que las características físicas o el significado es similar al de la situación traumática. Los aspectos sensoriales, fisiológicos o motores de la experiencia traumática están representados en estas memorias en forma de códigos analógicos que permiten que la experiencia original sea recreada. Estos códigos serían parte de una representación que contiene: 4 Información estimular, información de significado, derivada de un aprendizaje asociativo e información sobre el estado de conciencia de la persona en la situación traumática. La persona sólo puede llegar a darse cuenta de que estas representaciones han sido agregadas a las que ya tenía, cuando experimenta síntomas como la activación emocional, impulso motor, imágenes intrusivas espontáneas o estados disociados de conciencia. Ambas representaciones, la verbal y la situacionalmente accesible, son codificadas en paralelo en el momento del trauma, y entre ambas dan cuenta de la fenomenología del trastorno. Por ejemplo, los “flashbask” pueden ser considerados el resultado de la activación de la memoria situacionalmente accesible, mientras que la capacidad de la persona para narrar la experiencia traumática, por ejemplo, en la situación terapéutica, puede ser función de la disponibilidad de la memoria verbalmente accesible. Para explicar el procesamiento de las situaciones traumáticas, Brewin recurre a la evidencia disponible acerca del funcionamiento cognitivo diferenciado de las estructuras implicadas en las situaciones de estrés, específicamente del hipocampo y amígdala. Así mientras el hipocampo manifiesta una relación en U invertida es decir, bajo condiciones de ausencia de estrés y de estrés extremo, su funcionamiento resulta limitado (lagunas en la memoria autobiográfica del trauma), el funcionamiento de la amígdala mejora cuando el estrés aumenta, lo que es consistente con la formación de fuertes respuestas condicionadas y de “flashbak”. Es más, la ausencia de procesamiento de la información en periodos de emoción intensa, incrementa la probabilidad de activación de la amígadala y la consiguiente formación de recuerdos situacionalmente accesibles. Con posterioridad al trauma, se puede producir una transferencia de información desde la memoria situacionalmente accesible a la verbalmente accesible, integrándose en las estructuras preexistentes, lo que conllevará la superación de los “flashbaks” mediante la construcción de las correspondientes memorias autobiográficas. 5 En el caso del trastorno de estrés postraumático se produce un fallo en esta transferencia motivado entre otros factores, por una marcada evitación de los estímulos evocadores del trauma y de los “flashbaks”, lo que impide su reprocesamiento (Brewin, 2001). Los individuos necesitan, en primer lugar, integrar conscientemente la información verbalmente accesible con sus creencias preexistentes y sus modelos del mundo, para lograr reducir los afectos secundarios negativos generados por las implicaciones del trauma. En segundo lugar, se requiere activar la información de la memoria situacionalmente accesible, a través de la exposición a las claves relativas al evento traumático, para lograr prevenir la reactivación automática continua del conocimiento situacionalmente accesible al trauma. Figura 1. Teoría de la Representación dual de Brewin Recuerdos del trauma verbalmente accesibles Análisis de significado Recuerdos del trauma situacionalmente accesibles 6 Memorias intrusivas en la experiencia consciente Recuerdos selectivos Atención selectiva Contenidos de la conciencia Atención selectiva Flashbacks Material de sueño Emociones específicas del trauma Recuerdos selectivos Activación fisiológica Salidas motoras El autor hace indicaciones concretas para el tratamiento del trastorno de estrés postraumático. Plantea que los tratamientos que sólo involucren exposición a las memorias traumáticas, servirán para extinguir las reacciones emocionales experimentadas durante el trauma, predominantemente de miedo, mientras que las reacciones emocionales secundarias, como la culpa, desesperanza o indefensión, derivadas de la evaluación consciente del evento traumático, responderán a técnicas de terapia cognitiva. El tratamiento de exposición sería más efectivo cuando al recordar el trauma no se activen emociones secundarias como la ira o la culpa, que puedan bloquear la habituación al miedo e incluso dificultar el procesamiento de estos eventos o recuerdos por la memoria verbalmente accesible, por lo que se sugiere que estas emociones negativas secundarias deben ser tratadas con técnicas cognitivas antes de usar el tratamiento de exposición. Título del programa de intervención: “EMDR y Terapia Cognitiva en un grupo de mujeres víctimas de violencia de género con TEPT”. 2. METODOLOGÍA: Introducción: El programa como he mencionado antes tiene un doble propósito, comprobar los presupuestos teóricos acerca de cómo debería ser la intervención en el TEPT, el planteamiento del mismo obedece a lo planteado en esta teoría y por otro lado pretende “mejorar” los estudios de eficacia ya realizados, en concreto los estudios sobre la eficacia de la EMDR que como hemos visto en el metaanálisis tenían algunas deficiencias metodológicas y la propuesta como ahora veremos introduce otro tipo de comparación que no se había contemplado en los estudios realizados hasta la fecha. 7 Objetivos: Diseñar un programa de tratamiento eficaz para mujeres víctimas de violencia de género que sufren trastorno de estrés postraumático. Comprobar las implicaciones para la intervención en el TEPT de la teoría propuesta por Brewin, esto es, establecer la eficacia diferencial de dos programas de tratamiento similares pero con componentes que varían en el orden de aplicación. Diseño metodológico: Diseño unifactorial intergrupo (diseño de bloques aleatorios) Variable independiente: Un factor, programa de tratamiento, con tres niveles: o Grupo I (experimental): Terapia Cognitiva + EMDR o Grupo II (experimental): EMDR + Terapia Cognitiva o Grupo de control Variable de bloqueo: intervalo de puntuaciones en la Escala de Gravedad de Síntomas del TEPT. Asignación aleatoria intrabloques: los sujetos de cada bloque son repartidos de forma Rango de puntuaciones Gravedad 16-27 Media 28-39 Moderada aleatoria entre los diferentes tratamientos (mismo número de sujetos de cada bloque a cada tratamiento eliminado aleatoriamente los que sobren). Aplicamos esta técnica de control experimental ya que pretendemos lograr la mayor homogeneidad en los grupos. 8 39-51 Grave Medidas de resultado primarias Puntuación obtenida en la Escala de Gravedad de Síntomas del TEPT. Adherencia al tratamiento: Abandono: Abandono en algún momento del programa, durante el tratamiento o en el seguimiento. Ausencia de abandono. Comportamiento: registro de asistencia de las participantes a las sesiones Cumplimiento de tareas: registro de cumplimiento de tareas. Medidas de resultado secundarias Puntuaciones obtenidas en los siguientes instrumentos de evaluación: Escala de Inadaptación (Echeburúa,2000) Inventario de Cogniciones Postraumáticas (Foa y cols, 1999) Derivación y participantes: El programa de tratamiento se llevaría a cabo en un Centro de Salud Mental (Atención Primaria). Las participantes vendrían derivadas de la Oficina de Atención a Víctimas (OAVD) ubicada en el Palacio de Justicia. (véase Anexo I) El terapeuta se pondría en contacto telefónico con la psicóloga clínica de la OAVD informándole del programa que se iría a implantar en el Centro de Salud Mental y se acordó la derivación: Criterios de inclusión: Ser mujer Haber sido víctima de violencia doméstica Como resultado de la aplicación del protocolo de evaluación en la OAVD se compruebe que cumple los criterios para un diagnóstico de TEP. 9 Criterios de exclusión: Comorbilidad psiquiátrica Abuso/dependencia de sustancias Riesgo de suicidio Cuando las participantes van llegando al Centro de Salud Mental ya tenemos los resultados de la evaluación realizada en la OAVD pero comprobamos que cumple los criterios de derivación (evaluación pretratamiento). Número de participantes que conforman la muestra: 45 Número de participantes por grupo: 15 Evaluación Selección de instrumentos: Ficha de Antecedentes personales Pauta de entrevista para víctimas de maltrato doméstico (Labrador y Rincón, 2002) Escala de Gravedad de Síntomas del TEP (Echeburúa y cols. 1997) Escala de Inadaptación (Echeburúa,2000) Inventario de depresión de Beck (BDI) Inventario de ansiedad STAI (Spielberger y cols, 1970) Autorregistro de asistencia a las sesiones (véase anexo III) Autorregistro de cumplimiento de tareas (véase anexo III) Escala para los Resultados del Tratamiento del TEPT (TOP-8) Cuestionario de Satisfacción con el Tratamiento (véase anexo III) Valoración del tratamiento grupal (Terapia Cognitiva) Momentos de la evaluación: Evaluación pretratamiento: Se llevaría a cabo en la Oficina de Atención a Víctimas (OAV) y la revisaría el terapeuta encargado de aplicar el programa (véase anexo I). 10 Evaluación postratamiento: La llevaría a cabo el terapeuta aplicando los siguientes instrumentos de evaluación y evaluando la adherencia al tratamiento: Escala de Gravedad de Síntomas del TEPT (Echeburúa y cols. 1997) Escala de Inadaptación (Echeburúa,2000) Inventario de Cogniciones Postraumáticas Valoración del tratamiento grupal (Terapia Cognitiva) Escala para los Resultados del Tratamiento del TEPT (TOP-8) Cuestionario de Satisfacción con el Tratamiento Adherencia al tratamiento: Tasa de abandono Registro de asistencia de las participantes a las sesiones Registro de cumplimiento de tareas Seguimientos: se aplicarían los mismos instrumentos utilizados en la evaluación postratamiento al mes, a los tres y a los seis meses. 3.INTERVENCIÓN: Grupo I: 1º) Terapia Cognitiva, modalidad grupal (psicoeducación, ejercicio de respiración, reestructuración cognitiva, entrenamiento en solución de problemas) 2º) EMDR, modalidad individual Grupo II: 1º) EMDR, modalidad individual 2º) Terapia cognitiva, modalidad grupal (psicoeducación, ejercicio de respiración, reestructuración cognitiva, entrenamiento en solución de problemas) TERAPIA COGNITIVA, modalidad grupal Sesiones, contenido, actividades y temporalización: 11 1ª Sesión: Fase de acogida al programa Presentaciones: participantes y terapeuta La terapeuta se presenta y les da la bienvenida, va creando un clima de confianza: “Entiendo que ahora estéis un poco nerviosas porque estáis en un grupo de personas desconocidas, a medida que vayamos trabajando iréis estando más cómodas…”, las participantes se ponen por parejas para ir conociéndose y hacen una entrevista breve (nombre, edad, profesión, con quién vive…). Explicación de la metodología de trabajo grupal y del secreto profesional: la terapeuta explica que al ser un trabajo en grupo tiene que haber una organización, va trasmitiendo las normas que pueden ser discutidas en grupo (puntualidad, respeto, confidencialidad, respetar turnos de palabra…). Psicoeducación: explicación del problema, conceptos de ciclo y escalada de la violencia (presentación con power point), opciones de tratamiento y objetivos terapéuticos: (Los pacientes con TEPT se sienten confundidos por sus síntomas y por esto la información y educación es parte esencial del tratamiento). La terapeuta explica que todas están ahí porque el problema que les aqueja es el mismo y que éste es una reacción normal por la situación que han vivido. Poniendo énfasis en que lo anormal es el maltrato del que han sido víctimas. (Clarificación de síntomas para que las pacientes desarrollen una estructura cognitiva que les permite percibir la experiencia con mayor entendimiento, esto les da una sensación de control sobre los síntomas y les proporciona la posibilidad de aceptarse y hacerse cargo de su situación disminuyendo así temores y creencias irracionales): Se explica que como reacción a eventos traumáticos como es el caso de haber sido víctima de violencia doméstica, la persona desarrolla una serie de síntomas: recordar permanentemente el evento (por ejemplo la primera paliza o la última paliza), sueños angustiantes, no tener ganas de salir o de hacer actividades que antes le eran gratificantes, tener problemas de concentración, estar más irritable, cambios de humor, estar más nerviosa de antes, en un estado de alerta constante etc… 12 Las participantes van aportando sus síntomas y la terapeuta a partir de los síntomas que van diciendo les va explicando. Explicamos el modelo teórico que sustenta el programa de intervención: Estas reacciones suceden porque las personas tenemos dos memorias (memoria 2: lenta y memoria 1: rápida), la memoria 2 es la que narra los acontecimientos, les da un significado, en vuestro caso que es una situación de la que no sois responsables, cada una tenéis vuestro relato de los hechos, en definitiva vuestra vivencia personal y como consecuencia de esta memoria tenéis sentimientos asociados (culpa, rabia, desesperanza…) La memoria 1 es más rápida que la segunda que es lenta y consciente, esta es automática (se activó antes de que os dierais cuenta de lo que os estaba pasando, antes de que pudierais narrar el relato de lo sucedido) y contiene muchos detalles de la situación que no están elaborados y por eso sentís miedo ante cosas como pensamientos, actividades que incluso no podeis relacionar con el problema. Ciclo y escalada de la violencia (presentación con diapositivas) Opciones de tratamiento: Explicamos cuáles son los tratamientos más eficaces para el TEPT y los que vamos a aplicar nosotros, aclarando dudas, sugerencias, miedos etc… Les explicamos nuestro programa de intervención: “De acuerdo a lo que hemos visto de las dos memorias, el programa tendrá dos fases en la primera trabajaremos todo lo que os afecta que está relacionado con la interpretación que habéis hecho de la situación (memoria 2) y la segunda parte trabajaremos a nivel individual y abordaremos los miedos que vosotras no podéis explicar y que como hemos visto están relacionados con la memoria 1” 2ª Sesión: Repaso breve de lo más importante de la sesión anterior. 13 Ejercicio de respiración abdominal: 1º) Educación Se explica a las participantes que muchos de los síntomas que mencionaron en la sesión anterior se pueden controlar aprendiendo a respirar mejor, poniendo el énfasis en que en ciertas situaciones estresantes como las que han vivido se acelera la respiración y ésta se convierte en superficial (la terapeuta se pone la mano derecha en el pecho y respira de forma rápida: “cuando respiramos de esta forma a nuestros pulmones les está entrando más aire del que necesitan y esto produce un aumento del oxígeno en la sangre provocándonos aumento de la tensión, malestar etc… La técnica que vamos a aprender hoy os va a servir para enfrentaros al estrés ya que es una respiración lenta que os ayudará a relajaros.,,”) 2º) Aplicación La terapeuta va modelando la forma adecuada de respirar: mano derecha en el estómago, mano izquierda en el abdomen, inspiración profunda hasta llenar el aire al abdomen, en dos tiempos primero hinchando la zona del abdomen y luego la del estómago, contiene unos segundos el aire y comienza a expulsarlo desde el abdomen. Duración. 3- 4 minutos. A continuación la terapeuta lo hace con ellas y lo repiten varias veces haciendo pausas, la terapeuta va supervisando. Modelo ABC: Ejercicio: la terapeuta anota en la pizarra el esquema del ABC, explicando que la letra A significa acontecimientos, la B pensamientos y la C sentimientos, explicando cómo se rellenaría la hoja con algún ejemplo. A continuación las participantes que lo deseen van diciendo pensamientos molestos que les causan malestar y completan las casillas que faltan. Tareas entre sesiones: Practicar ejercicio de respiración (autorregistro): tres veces al día durante 5 minutos, poniendo énfasis en la importancia de practicarla. 14 Rellenar Hojas ABC (autorregistro que cumplimentarán entre sesiones diferenciando entre acontecimientos positivos o negativos, pensamientos y sentimientos, no hay límite de líneas) Sesión 3: Revisión de tareas (análisis de las dificultades y refuerzo por la realización de las tareas) Modelo ABC: Repaso de las hojas ABC: nos aseguramos de que no se hayan confundido pensamientos con sentimientos. Identificamos las creencias irracionales que median entre los elementos activadores (A) y la conducta desadaptativa o perturbación emocional (B). Reestructuración cognitiva (D): discusión de creencias irracionales Cuestionamiento de todos aquellos pensamientos que estén guiados por una evaluación errónea de la situación. Se trabaja sobre los sentimientos de culpa (reacción emocional secundaria) especialmente, dejando claro que el maltrato obedece a los pensamientos y sentimientos del maltratador y que ninguna conducta de ellas justifica un maltrato. Ejercicio de respiración Tareas entre sesiones: Rellenar la hoja ABCD, ahora añadimos una columna para los pensamientos alternativos. Ejercitar control de la respiración Realizar actividades gratificantes (autorregistro) Sesión 4: Revisión de tareas 15 Se escriben en la pizarra los ABC y los pensamientos alternativos. Trabajando los sentimientos de vulnerabilidad y pérdida de control sobre la propia vida: diferenciando entre no poder predecir una situación de maltrato y no tener control sobre otros aspectos de su vida, en este sentido aprenderán estrategias para solucionar problemas que les serán útiles para controlar la situación traumática. Entrenamiento en solución de problemas Presentación con diapositivas: dos primeras fases del procedimiento Se explica que los problemas son un hecho normal en la vida de cualquier persona y que muchas veces no ser capaz de solucionarlos puede incrementar el estrés y otros estados emocionales, llevando a una gran tristeza e incluso sentimientos de indefensión. Por ello se debe aprender a resolver de manera adecuada los problemas, para lo cual hay un procedimiento. Se lo describe en términos generales y se explica en detalle las dos primeras fases de la solución de problemas: Orientación general hacia el problema y definición. Ejercicio por parejas, se les pide a las participantes que piensen en algún problema que han tenido esta semana y apliquen las dos fases del procedimiento. A continuación puesta en común, el resto del grupo aporta en relación a lo que ha realizado cada pareja. La terapeuta va anotando en la pizarra los problemas identificados y las dos fases. Ejercicio de respiración Tareas entre sesiones: Identificar situaciones problemáticas (aplicando las dos fases del procedimiento) Realizar actividades gratificantes Practicar ejercicio de respiración Sesión 5: Revisión de tareas: se comentan dificultades y dudas, refuerzo por la realización de las tareas. 16 Solución de problemas Se explican las tres fases restantes de la solución de problemas: Generación de soluciones alternativas, toma de decisiones y puesta en práctica y verificación de la solución. Se analiza en conjunto algún problema que las participantes quieran poner de ejemplo, poniendo en práctica los tres nuevos pasos de la solución de un problema. En un primer momento, la terapeuta debe incentivar la generación del mayor número de alternativas posibles, dejando claro que lo importante es la cantidad y no la calidad de las mismas; más adelante debe guiar la completa valoración de cada una de las alternativas, así como también la evaluación de la solución escogida en términos de factibilidad de lograr solucionar el problema y de suficiencia de información para tomar la decisión. Ejercicio de respiración Tareas entre sesiones: Se pide a las participantes que identifiquen y registren situaciones problemáticas y las solucionen siguiendo los cinco pasos ya entrenados. Practicar ejercicio de respiración Sesión 6: Revisión de tareas (analizan las dificultades) Se da por concluida la primera parte del tratamiento (terapia cognitiva) Se les informa de que comenzará la segunda parte del tratamiento, a nivel individual. 17 Tabla-resumen (Terapia Cognitiva, modalidad grupal) Contenido/actividades Material (ver anexo) Sesión 1 2 3 4 5 Acogida (presentaciones) Normas de trabajo en grupo Secreto terapéutico Psicoeducación Ejercicio de respiración abdominal Modelo ABC Tareas: Practicar ejercicio de respiración Rellenar hojas ABC Revisión de tareas Reestructuración cognitiva Ejercicio de respiración Tareas: Rellenar hoja ABC Practicar ejercicio de respiración Actividades gratificantes Revisión de tareas Reestructuración cognitiva Entrenamiento en solución de problemas Ejercicio de respiración Tareas: Identificación de situaciones problemáticas (aplicar las 2 fases) Actividades gratificantes Practicar ejercicio de respiración Hojas en blanco Pizarra Hoja de contrato de confidencialidad Ordenador Duración 90 minutos Pizarra Hoja de autorresgistro Hoja de autorresgistro 90 minutos Pizarra Hoja de autorresgistro Hoja de autorregistro Hoja de autorregistro 90 minutos Pizarra Ordenador 90 minutos Hoja de autorregistro Hoja de autorregistro Hoja de autorresgistro Entrenamiento en solución de problemas Ejercicio de respiración Tareas: Aplicar el entrenamiento en solución de problemas Practicar ejercicio de respiración Ordenador Conclusión de la primera parte del tratamiento ---------------------------- Hoja de autorregistro 90 minutos Hoja de autorregistro 6 18 60 minutos EMDR (Desensibilización y reprocesamiento a través de movimientos oculares): Sesiones, contenido, temporalización y materiales Se realizarían 4 sesiones, el procedimiento de EMDR consta de 8 fases, las 7 primeras se realizarán en la sesión uno y la fase ocho en las tres sesiones restantes. Duración de cada sesión: una hora con periodicidad semanal Procedimiento (actividades): 1ª) DATOS DE LA EVALUACIÓN. Revisar evaluación pretratamiento: Protocolo de evaluación administrado por la psicóloga de la OAV (véase anexo I). 2ª) PREPARACIÓN: “Cuando ocurre un trauma, parece que queda bloqueado en el sistema nervioso con la imagen original, los sonidos, los pensamientos y las emociones. Este material puede combinar la realidad con la fantasía y con imágenes que simbolizan el evento o el sentimiento que tenemos en relación a ello. Los movimientos bilaterales que utilizamos en EMDR parecen desbloquear el sistema nervioso y permiten al cerebro procesar información. Esto mismo puede que ocurra en el periodo de movimientos oculares rápidos del sueño. Los movimientos bilaterales ayudan a procesar el material no consciente. Es importante recordar que es tu cerebro el que estará realizando el procesamiento y que eres tú la persona que controla el proceso”. Expectativas del paciente y aclaración de dudas. Antes de empezar: Posición física: paciente y terapeuta se sientan frente a frente, se hace la prueba de los movimientos bilaterales (distancia, dirección y velocidad, golpeteos “taping”…) Construir el lugar seguro: en imaginación, la paciente intenta pensar en algo que le produzca relajación, se le pide que dé detalles de la escena y se intenta 19 construir una imagen lo más completa posible que utilizaremos como lugar seguro. 3º) EVALUACIÓN: ICES I (imagen): ¿qué imagen representa esa experiencia difícil?, o ¿qué surge cuando piensas en esa experiencia? C (cogniciones): CN (creencia negativa) ¿Cuándo piensas en esa imagen de la experiencia difícil, ¿qué piensas de ti misma ahora que sea negativo? CP (creencia positiva) Cuándo piensas en esa imagen de la experiencia difícil, ¿qué quisieras creer sobre ti mismo ahora que sea positivo? VOC (validez de la cognición) Cuando piensas en esa experiencia difícil, en una escala de 1 a 7, dónde el número 1 SE SIENTE completamente falso y el número 7 SE SIENTE completamente verdadero, ¿Cuánto de verdaderas sientes esas palabras positivas…(la terapeuta repite la creencia positiva) aquí…ahora? Totalmente falso 1 2 3 4 5 6 7 Totalmente verdadero E (emociones) Cuando piensas en esa experiencia y las palabras negativas…(el terapeuta repite la creencia negativa) aquí…¿qué emociones sientes ahora? ¿cómo se llama esa emoción? SUDS (escala de valoración subjetiva de la emoción) Es una escala de cero a diez, en dónde cero es ninguna perturbación y diez es la máxima perturbación que puedes experimentar ¿Cuánta perturbación sientes ahora? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 S (Sensaciones corporales) 20 ¿Dónde sientes o experimentas la perturbación en tu cuerpo? (localización de las sensaciones en el cuerpo) 4. DESENSIBILIZACIÓN “Lo que haremos a menudo es simplemente chequear lo que estás experimentando. Necesito que me digas de vez en cuando qué te está pasando. A veces las cosas van a cambiar y a veces no. Te voy a preguntar cómo te sientes en una escala de 0 a 10, en dónde 0 es ninguna perturbación y 10 es la máxima perturbación que tú puedas experimentar. Algunas veces va a cambiar y a veces no. A lo mejor te preguntaré si surge alguna otra cosa. A veces puede surgir y a veces no. No hay ningún “debe ser” en este proceso. Así que cuéntame de la forma más precisa posible lo que está pasando en este proceso sin juzgar si debería estar pasando o no. Deja que pase lo que tenga que pasar. Haremos movimientos bilaterales (oculares, auditivos, o kinestésicos: golpeteo, vibración) por un rato, después hablaremos sobre lo que pasó”. “Vuelve ahora a esa experiencia difícil, piensa en las palabras negativas…(la terapeuta repite las palabras negativas) nota en donde lo sientes en tu cuerpo y sígueme los movimientos bilaterales…” La terapeuta emplea el tacto (sus manos) para efectuar los movimientos bilaterales: va golpeando con una mano las rodillas de la paciente, un set es un grupo de 10-20 movimientos bilaterales, cada set se hace una pausa: “Suelta todo y respira hondo”. “¿Y ahora?, ¿qué surgió?, ¿qué te viene?” Después se continúa con la estimulación: “Sigue observando”, o “sigue con eso” o “sigue los movimientos”. Cuando la paciente no menciona más cambios o cuando haya dos tandas con relato de contenido positivo, se preguntará por el SUDS: “Por favor regresa ahora a esa experiencia difícil…utilizando la escala de 0 a 10, donde cero es ninguna perturbación y 10 es la máxima perturbación que tú puedas sentir, ¿Cuánta perturbación sientes ahora en relación a la experiencia inicial? 0 1 2 3 21 4 5 6 7 8 9 10 5. INSTALACIÓN “Las palabras…(la terapeuta repite la creencia positiva)…¿todavía son válidas?”, “¿las quieres reforzar o hay otras palabras que te parecen más adecuadas?” “Fijándote en esa experiencia inicial y en esas palabras…(la terapeuta menciona la creencia positiva deseada)…De 1 que se siente completamente falso al 7 que se siente completamente verdadero, ¿Cuán verdaderas sientes ahora esas palabras positivas?” VOC: 1 2 3 4 5 6 7 “Piensa en esa experiencia difícil y las palabras y sigue los movimientos...” En la escala de 1 a 7, ¿cuán verdaderas sientes ahora esas palabras positivas cuando piensas en la experiencia inicial? 6. CHEQUEO CORPORAL “Cierra los ojos, concéntrate en la experiencia difícil (o en el incidente inicial) que acabas de trabajar y esas palabras positivas y mentalmente examina TODO tu cuerpo. Dime si sientes alguna perturbación en alguna parte de tu cuerpo. (Si aparece todavía alguna perturbación se hacen pocos movimientos bilaterales) Continuar hasta cero. (Si se informa sobre una sensación positiva o cómoda, se hacen movimientos para fortalecer la sensación positiva). (Si se informa sobre una sensación de molestia, se hacen movimientos hasta que desaparezca la molestia y llegue a cero). “Fíjate en la perturbación y sigue mis movimientos”. Se continúa hasta un SUDS corporal de 0 o 1 (ecológico). SUDS final: Ninguna perturbación 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Máxima perturbación 7. CIERRE (SUDS: 0 o 1; VOC: 6 o 7) “El reprocesamiento que hemos realizado hoy, puede continuar después de la sesión. Puedes o no advertir nuevos “insights”, pensamientos, recuerdos o sueños. Si es así, simplemente presta atención a lo que estás experimentando. Pon atención a los que estás viendo, sintiendo, pensando…” 22 Autorregistro “Lleva un registro o un diario de las cosas que surjan durante la semana, como por ejemplo, pensamientos, sensaciones, recuerdos y experiencias llevadas a cabo. Puedes usar el siguiente formulario:” Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo Disparador Imagen Creencia Emoción Sensación Acción Salud Interpersonal La terapeuta le pone un ejemplo escribiéndolo en una pizarra: “El lunes me perturbó la cara de mi jefe (disparador). Sentí la rabia (emoción) en la mandíbula y los puños (sensación), mientras veía la imagen de mi padre (interpersonal) y pensaba: otra injusticia, no puedo hacer nada (creencia); luego fumé (acción) algo que daña mi salud (sensación) y después tuve una discusión con mi hijo (interpersonal)” “Podemos trabajar sobre este material en la próxima sesión” 8. SEGUIMIENTO: “¿Cómo te has sentido?, ¿qué cambios has notado?, ¿has anotado situaciones en el autorregistro?, ¿en qué aspectos has estado mejor?” Se evalúa el blanco de la anterior sesión con el ICES. La terapeuta señala los progresos. Si es necesario se trabaja otra vez con el mismo blanco, identificando nuevos aspectos. Por ejemplo: “regresa a esa experiencia de la sesión pasada ¿ha cambiado? ¿cómo es ahora? (I: imagen). Al observar esa imagen ¿qué piensas de ti misma ahora? (C: cognición). ¿Qué emoción sientes? (E: emoción), ¿en una escala de 0 A 10…? SUDS. ¿En qué parte del cuerpo lo sientes? (S). 23 Para saber más sobre esta técnica véase anexo II. 4.RESULTADOS: Análisis de datos: Control estadístico: ANOVA Ji-cuadrado intergrupo para ver si hay diferencias significativas entre los grupos: postratamiento, seguimiento al mes, tres y seis meses Sintomatología postraumática: o Síntomas de reexperimentación o Síntomas de evitación o Síntomas de aumento de activación Escala de inadaptación Cogniciones postraumáticas Adherencia al tratamiento: o Abandono o Asistencia a las sesiones o Cumplimiento de tareas Previsión de resultados Si los tratamientos experimentales son más eficaces que el no tratamiento, habrá un grado significativamente mayor de remisión de síntomas del TEPT en las pacientes de los grupos experimentales que en las participantes asignadas al grupo control. Habrá un grado significativamente mayor de mejoría en el funcionamiento o adaptación (trabajo, vida social, actividades de ocio…) de las participantes asignadas a la condición experimental. Si de acuerdo con la propuesta de Brewin, para obtener mejores resultados en el tratamiento es necesario trabajar los componentes cognitivos antes de abordar la exposición, entonces habrá un grado significativamente mayor de remisión de 24 síntomas del TEPT en las participantes asignadas al grupo I que en aquellas asignadas al grupo II. Habrá un grado significativamente mayor de mejoría en el funcionamiento o adaptación de las participantes asignadas al grupo I. Consideraciones finales: Los estudios de eficacia de tratamientos con muestras clínicas tienen una serie de dificultades. En primer lugar he intentado hacer un diseño lo más realista posible y por ellos la muestra de participantes es pequeña ya que hay unos criterios de inclusión y exclusión que limitan la selección de sujetos. En el caso del TEPT no me parece ético utilizar un grupo de control en sentido estricto y por este motivo hubiera utilizado un grupo de control no en sentido estricto, el procedimiento podría ser así: Las participantes del grupo II tendrían que pasar por un periodo de espera entre la evaluación pretratamiento y el inicio de la intervención, antes de iniciar el tratamiento la terapeuta realizaría una segunda evaluación pretratamiento a este grupo en la que aplica los instrumentos de medida de las variables dependientes para ver la mera influencia del paso del tiempo. En lo que respecta al programa en sí mismo no utilizaría la exposición como tal para intentar probar los presupuestos de la teoría de Brewin, he decidido que utilizaría la EMDR que se considera una variante de la exposición. 25 Referencias Bibliográficas: Bisson J, Andrew M. Tratamiento psicológico del Trastorno por Estrés Postraumático (EPT) (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Echeburúa et al.(2002):Mujeres maltratadas en convivencia prolongada con su agresor: variables relevantes. Acción psicológica 2. Documentos del módulo V (violencia y maltrato)-Máster en Psicología JurídicaIntervención Clínica y Forense: García,B.: “Maltrato a mujeres: la violencia de género” Fuentes, J.: “Violencia y maltrato” García, B.: “Abordaje terapéutico: tratamiento de las víctimas en el marco judicial” Tirapu et al. (2001): tratamiento del Trastorno por Estrés Postraumático mediante la Desensibilización por Movimientos Oculares. Psiquis. Echeburúa et al (1996): Tratamiento Cognitivo-Conductual del Trastorno de Estrés Postraumático Crónico en víctimas de maltrato doméstico: un estudio piloto. Análisis y Modificación de Conducta, vol 22, Nº 85. Labrador, Crego y Rubio (2003): Metodología Clínica Experimental aplicada al Estrés Postraumático: formulación y tratamiento de un caso. Acción psicológica, vol 2.. Puigcerver (2001): Tratamientos Psicológicos Eficaces. Psicothema, vol 13. CEDE (2006): Fundamentos Teóricos y Diseños Experimentales 26 ANEXO I Oficinas de Atención a Víctimas (OAV) Introducción: Atiende a víctimas con independencia de que hayan iniciado un proceso judicial o no. Son un servicio público y gratuito implantado por el Ministerio de Justicia o por las Comunidades Autónomas. Usan el servicio todo tipo de víctimas: Personas víctimas de delitos violentos con resultado de muerte, lesiones graves o daños contra la salud física y mental. Víctimas de delitos contra la libertad sexual. Víctimas de violencia doméstica, ya sean víctimas directas o indirectas. Las OAV dependientes del Ministerio de Justicia son atendidas por un funcionario (Gestor Procesal Administrativo) y un psicólogo. Funciones: Información sobre los derechos de la víctima, sobre las denuncias penales, sobre ayudas económicas y sobre recursos sociales existentes. Asistencia, facilitando el acceso a tratamientos médicos, psicológicos, sociales y jurídico-criminológicos. En algunos casos cuando acaba el tratamiento en el marco jurídico lo derivan a Salud Mental porque tiene otros trastornos que no son consecuencia directa de la agresión. OAV de la Región de Murcia: OAV ubicada en el Palacio de Justicia de Murcia. OAV de Cartagena, ubicada en el Palacio de Justicia de Cartagena. Objetivos: Dar soporte emocional a las víctimas Ayuda y orientación social y psicológica 27 Orientación e información jurídica específica sobre el proceso penal Servir de puente entre la víctima y las instituciones judiciales Coordinación y derivación con otras instituciones y recursos de la comunidad. Víctimas de violencia doméstica: o Se aplica el Protocolo Forense de Respuesta Integral frente a la Violencia Doméstica y de Género. o Red de coordinación con el Sistema Penal y otros organismos. Equipo profesional: Funcionaria de la administración de Justicia: Funciones: Acogida Información Intervención Seguimiento Psicóloga clínica: Funciones: Evaluación y tratamiento psicológico de aquellas víctimas que lo requieran así como derivación a otros recursos asistenciales si fuera necesario. Tipos de víctimas: o Víctimas de violencia doméstica: 70% o Víctimas de agresión sexual: 15% o Víctimas de delitos violentos: 10% o Otro tipo de víctimas de delitos: 5% Características de la víctima que acude a la OAV: Reside en Murcia y alrededores Rango de edad: 17-66 años El 34% tiene entre 30 y 44 años, el 47% entre 45 y 64 años El 21% separadas/divorciadas. Un 53% casadas 28 Un 82,3% tienen hijos 62% no trabajan. Un 33% ha cursado estudios equivalentes a enseñanza secundaria 2/3 sufren malos tratos desde hace más de 5 años 50% denuncian malos tratos tras la separación. 9% son extranjeras (80% ecuatorianas) 2% sufre alguna discapacidad sobre todo problemas auditivos Programa de evaluación en víctimas de Violencia doméstica: Qué evaluar: La evaluación de una mujer que ha sido víctima de violencia doméstica es un proceso complejo y delicado que requiere de especial cuidado y empatía por parte del profesional que lo lleva a cabo. La víctima de violencia doméstica suele estar avergonzada por lo que ha vivido, se siente culpable y tiene muchas dudas respecto a lo que debe y puede hacer. Si en esta situación la respuesta que obtiene de quienes le rodean no es adecuada, la víctima se arrepentirá y dejará de pedir ayuda. Se puede provocar lo que se conoce como victimización secundaria, la persona en esta situación, además de ser víctima del delito en cuestión pasa a ser víctima del entorno (instituciones o personas cercanas), que la culpan por no haber actuado de otra manera y le atribuyen la responsabilidad de los hechos. La evaluación de un caso de violencia doméstica puede dividirse en tres bloques principales: 1. Historia de maltrato doméstico 2. Peligrosidad del agresor 3. Consecuencias psicológicas del maltrato doméstico. Cómo llevar a cabo la evaluación: El proceso de evaluación de una mujer que ha sido víctima de violencia doméstica debería llevarse a cabo en dos sesiones. La primera tendría como objetivo recabar información acerca de antecedentes personales, peligrosidad del agresor, abuso y dependencia de sustancias, y desarrollo o no de Trastorno de Estrés Postraumático; Todo ello al completar la Ficha de Antecedentes Personales, aplicar la Pauta de Entrevista para Víctimas de Violencia Doméstica y Pauta de Entrevista para Valoración de la Peligrosidad, y aplicar la Escala de Gravedad del TEPT. 29 La segunda sesión estaría destinada a evaluar otras posibles consencuencias del maltrato doméstico: depresión, autoestima, nivel de adaptación, ansiedad y cogniciones postraumáticas, a través de cuestionarios. Protocolo de evaluación: Ficha de antecedentes personales Pauta de Entrevista para Víctimas de Maltrato Doméstico (Labrador y Rincón, 2002) Pauta de Entrevista para Valoración de la Peligrosidad (Rodríguez de Armenta, 2001) Inventario de Depresión de Beck (BDI) Escala de Gravedad de Síntomas del TEPT (Echeburúa y cols.1997) Escala de Autoestima de Rosenberg (Rosenberg, 1965) Escala de Inadaptación de Echeburúa, (Echeburúa, 2000) Inventario de Ansiedad STAI (Spielberger y cols, 1970) Inventario de Cogniciones Postraumáticas (Foa y cols, 1999) 30 ANEXO II Aspectos de interés sobre la E.M.D.R: Reprocesamiento y desensibilización por movimientos oculares (EMDR, siglas en inglés) Definición e historia: La técnica EMDR está enmarcada dentro de las estrategias cognitivo-conductuales y se sitúa como una de las técnicas más actuales y eficaces para el tratamiento del TEPT. Esta técnica fue desarrollada originalmente por Francine Shapiro. Su descubrimiento no se basó en hallazgos científicos o experimentales sobre el tema, si no que fue debido a la observación casual de que ciertos pensamientos negativos desaparecían cuando sus ojos describían un movimiento acompasado (sacádico) siguiendo las hojas de un libro. Descripción: La EMDR es empleada en el tratamiento del estrés postraumático y problemas similares; se basa en la desensibilización y emplea movimientos (rápidos y rítmicos) de los ojos. La técnica está descrita en el programa de intervención, en éste se puede observar que se aplica una variante de la EMDR: La estimulación táctil (“taping”) obviamente la estimulación que reciben las pacientes también es bilateral ya que lo importante es que la estimulación ya sea visual, táctil o vibratoria active a los dos hemisferios. La estimulación provocada por el procedimiento del EMDR parece poner en funcionamiento un mecanismo por el cual la información perturbadora proveniente del trauma se pone en contacto con información adaptativa, produciendo de esta manera un aprendizaje que muchas veces viene acompañado de un cambio cognitivo.Esto es congruente con el marco teórico que fundamenta nuestro programa de intervención, ya que la EMDR produciría una integración de las dos memorias. Mecanismos de acción: Estudios realizados con neuroimagen demuestra la incidencia del EMDR a nivel neurofisiológico. La experiencia llevada a cabo por Bessel Van Der Kolk consistió en 31 tomar una imagen del funcionamiento cerebral por medio de una PET (Tomografía por Emisión de Positrones) previa y posteriormente a un conjunto de tres sesiones con EMDR. El resultado fue que, tal como predice la teoría, cuando en la situación previa al tratamiento se pidió al paciente que focalizara su atención en el hecho traumático sufrido, la coloración de la imagen, indicadora de la actividad cerebral , mostraba una actividad más intensa en el hemisferio no dominante, lo cual es compatible con la dificultad de codificación verbal del trauma. Con posterioridad a las sesiones de EMDR, la imagen realizada con la misma consigna evidenciaba un efecto de emparejamiento de la actividad cerebral en ambos hemisferios, concomitante con una mejora en los síntomas presentados y con la posibilidad de completar la narrativa del trauma. También se considera posible que comparta los mismos mecanismos usados en el aprendizaje y la memoria ahora identificados con la fase REM del sueño. ANEXO III Material Instrumentos de evaluación Registro de asistencia a sesiones Registro de cumplimiento de tareas Compromiso de secreto terapéutico Autorregistro de ejercicio de respiración (fecha, hora, situación, nivel de ansiedad antes y después) Autorregistro de actividades gratificantes Autorregistro de solución de problemas Evaluación del tratamiento grupal 32 Registro de asistencia (Terapia cognitiva) Grupo 1 Número de sesión y fecha Nombre 1 2 3 4 5 Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Ídem (Grupo 2) Número de sesión y fecha Nombre 34 1 2 3 4 5 Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Registro de asistencia: EMDR Número de sesiones y fecha Nombre/grupo 1 Fecha 2 3 4 Fecha Fecha Fecha Nota: 30 registros de asistencia a las sesiones EMDR. Registro de cumplimiento de tareas: Terapia Cognitiva Grupo : Sesiones 2 3 4 5 Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha /3 /3 /2 Número de /3 tareas Nombre 35 CONTRATO DE CONFIDENCIALIDAD Las participantes de este grupo de tratamiento, nos comprometemos familiares, vecinos o amigos, las confidencias del resto de compañeras Firmas: 36 Autorregistro de respiración Grupo: Nombre y apellidos: Fecha 37 Hora Situación Ansiedad antes (0-10) Ansiedad Después (0-10) Observ Autorregistro de actividades gratificantes Grupo : Nombre y apellidos: Fecha Situación 38 Actividad Grado de satisfacción (0-10) Autorregistro de Solución de problemas Nombre: Problema: Alternativas de solución: Alternativa elegida y razones para la elección: Evaluación: 39 Hoja de evaluación del tratamiento grupal: He aprendido en este grupo que: Mi forma de ver las cosas ha cambiado con relación a: Mi forma de sentir ha cambiado con relación a: En este momento ya no me parece importante: Lo que no debo repetir es: A mí me ha servido este grupo para: He cambiado mi forma de ver las cosas debido a: Ahora considero que lo más importante es: Lo que quiero ahora es: Ahora creo que el error que cometí fue: