Bloqueos supraclaviculares del plexo braquial

Simposio sobre anestesia regional
Rev. Arg. Anest (2004), 62, 6: 420-434
Simposio sobre
anestesia regional
Bloqueos supraclaviculares
del plexo braquial
Introducción
Se denominan así a todos aquellos abordajes del plexo
braquial que se realizan inmediatamente por encima de la
clavícula. Podemos diferenciarlos como técnicas supraclaviculares propiamente dichas, interescalénicas bajas y
paraescalénicas.
Los bloqueos supraclaviculares proporcionan una anestesia completa de la extremidad superior con una inyección
única. La mayoría fueron originalmente descritos para tratar de reducir la incidencia de neumotórax, complicación
temida y típicamente asociada al bloqueo supraclavicular
clásico de Kulenkampff1.
Por cualquiera de estas vías se puede conseguir un bloqueo quirúrgico adecuado del miembro superior, pero la
inyección supraclavicular del anestésico local produce un
bloqueo más rápido y homogéneo. Esto se debe a que coincide anatómicamente con el lugar donde todos los troncos se hallan agrupados entre sí (estrechamiento en reloj de
arena) e incluye a nervios que, como el circunflejo y el
musculocutaneo, aún no han abandonado la vaina, por lo
cual serán difíciles de bloquear con las vías más bajas. Por
este motivo se han propuesto los abordajes supraclaviculares
como los procedimientos más eficaces y uniformes para
todo el plexo braquial2,3.
Historia
Se han descrito múltiples técnicas para el abordaje por encima de la clavícula. La primera y más conocida fue la
supraclavicular clásica de Kulenkampff1. Parecía haber caído en desuso, pero publicaciones recientes avalan su actualidad4,5 gracias al uso del neuroestimulador. A ella la siguieron la perivascular subclavia de Winnie6, la paraescalénica
de Vongvises y Panijayanond7, la de Dupré y Danel8, la de la
“plomada“ de Brown9, la supraclavicular lateral paravascular
de Moorthy10, el abordaje posterior de Pippa11, la supraclavicular perivascular modificada de Ortells-Polo12 y la
interesternocleidomastoidea de Pham-Dang13, entre muchas
otras14.
Dr. *Carlos A. Bollini
Dr. **Fernando Cacheiro
Dr. ***Carlos Salgueiro
Dr. ****Miguel Moreno
La gran diversidad de técnicas con variantes mínimas deja
al descubierto que ninguna de ellas es la perfecta ni está
exenta de potenciales riesgos.
Efectivamente, en casi todas ellas se han publicado casos
de complicaciones mayores como neumotórax, lesión
radicular, lesión medular, punción vascular (vertebral,
subclavia, yugular), inyección subaracnoidea o epidural, insuficiencia respiratoria aguda, colapso cardiovascular, bloqueo bilateral, broncoespasmo, inconsciencia, apnea, etc.
Sin embargo, las técnicas de abordaje supraclavicular son,
sin ninguna duda, las más efectivas, y las que nos van a
brindar la mejor calidad, consistencia y menor tiempo de
espera de bloqueo del plexo braquial para todo el miembro superior.
Con estos procedimientos, el anestésico local actúa a nivel de los troncos y las divisiones del plexo braquial.
Son las vías de abordaje con las que se bloquea el mayor
número de nervios que se originan en este plexo, siempre y
cuando la parestesia o la neurolocalización haya sido efectiva.
En caso de utilizarlas para la cirugía del hombro se debe
bloquear aparte el plexo cervical, que da la inervación de la
piel del hombro, aunque exista cierto grado de difusión
cefálica del AL.
Si bien son técnicas de fácil realización, son difíciles de
aprender y enseñar, tal vez porque existen numerosas variantes sobre una misma técnica circunscripta a una superficie triangular de 5 cm de lado, y puede llegar a ser fácil
confundir la anatomía y los reparos anatómicos precisos
cuando existe poca práctica.
Indicaciones
Cirugías por debajo del hombro (brazo, antebrazo y
mano), muy útiles cuando no se puede acceder a la axila por
alguna causa (tumor, infección, etc.). Cirugía de hombro,
con la suplementación adecuada.
Fundamentalmente cirugía del codo: fracturas, artroscopía, resección de la cabeza del radio.
Transposición del nervio cubital.
*Médico Anestesiólogo CCPM, Docente Curso Superior AARBA-UBA, Coordinador Capítulo Anestesia Regional FAAAR.
**Médico Anestesiólogo, Hospital Universitario Austral.
***Médico Anestesiólogo de la División Anestesiología del Hospital Juan A. Fernández.
****Médico Anestesiólogo, Docente del Curso Superior AARBA-UBA, Médico Anestesiólogo del Hospital Municipal Juan A. Fernández.
420 | Volumen 62/ Número 6
Bloqueos supraclaviculares
del plexo braquial
Se bloquean los nervios musculocutáneo y cubital, pero
se deben suplementar en la axila los nervios accesorio del
braquial cutáneo interno, braquial cutáneo interno e
intercostobraquial.
Analgesia preventiva, tratamiento del dolor postoperatorio en cirugía del hombro, reducción de luxaciones de
hombro, bloqueo simpático para la distrofia simpática refleja, causalgia, cirugía vascular, síndrome de Raynaud.
Equipo
Bibliografía
1.
2.
3.
4.
5.
Compresas estériles, guantes estériles.
1 o 2 jeringas de 20 ml, 1 jeringa de 10 ml.
Pote estéril para la solución anestésica local.
Aguja 23 G 1inch (2.5 cm), butterfly 23G.
Prolongador.
Neuroestimulador, electrodo.
Aguja 25 G para infiltración de la piel.
Aguja aislada de neurolocalización 22G 2".
Adrenalina.
Bicarbonato de sodio 1 molar.
Anestésico local (lidocaína o mepivacaína al 1%, 1.5%,
2% con epinefrina. Bupivacaína 0.25%, 0.5%) 40-50 ml.
Jeringa de tuberculina.
Preparación de los pacientes previo al bloqueo
Previo a la realización de cualquier bloqueo regional se
debe instalar siempre un monitoreo estándar ASA (ECG,
tensión arterial y saturación de O2), una vía IV en el miembro superior contralateral. Tener preparados los elementos
de reanimación.
Para la mayoría de las técnicas supraclaviculares preferimos una sedación leve con midazolam 0.01 a 0.02 mg/kg.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
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Bloqueo del plexo braquial
a nivel supraclavicular,
técnica de Kulenkampff
Introducción
La primera técnica percutánea supraclavicular1 fue descrita
por Kulenkampff en 1911. Tiene la particularidad de ser muy
Dr. *Fernando Cacheiro
Dr. **Carlos A. Bollini
eficiente al abordar el plexo braquial en un punto donde los
tres troncos se disponen en forma compacta; es también la
vía de abordaje con la que menos nervios se pierden. La
administración de un pequeño volumen de anestésico lo-
*Médico Anestesiólogo, Hospital Universitario Austral.
**Médico Anestesiólogo CCPM, Docente del Curso Superior AAARBA UBA, Coordinadoror Capítulo de Anestesia Regional FAAAR.
Revista Argentina de Anestesiología 2004 |
421
Simposio sobre anestesia regional
Frente
Perfil
Fig. 1: Tomado de Winnie AP: Anestesia de plexos técnicas perivasculares de bloqueo del plexo braquial, Salvat, Barcelona, 1986. pp. 67.
cal producirá un bloqueo más completo, de menor latencia
y mayor eficacia en cirugías de brazo, antebrazo, codo y
mano, con una sola punción.
Anatomía del plexo braquial
La anestesia regional del miembro superior requiere un
completo y cuidadoso conocimiento de la anatomía del
plexo braquial para facilitar los aspectos técnicos del bloqueo, aumentar la efectividad y disminuir la tasa de complicaciones. Para un completo repaso anatómico nos referimos al artículo de anatomía del plexo braquial.
Recordamos que los tres troncos primarios se hallan bien
juntos sobre la primera costilla2,3, como en la parte más estrecha de un reloj de arena, lo que permite que el bloqueo
sea más predecible.
El área donde se inyecta la solución está limitada por dentro por la arteria subclavia, por fuera por la clavícula y por
debajo por la primera costilla. También son importantes las
relaciones que mantiene el plexo a nivel supraclavicular con
estructuras que pueden ser causa de complicaciones del bloqueo: el nervio frénico, el ganglio estrellado, el plexo cervical y principalmente la cúpula pleural.
Posición del paciente
El paciente puede colocarse sentado (Fig. 1), como originalmente lo describió Kulenkampff1, o en decúbito supino,
con una pequeña almohada entre ambas escápulas y la
cabeza girada hacia el lado contralateral. En esta posición
el plexo que está apoyado sobre la primera costilla se hace
más superficial. El brazo2 se coloca en aducción con una
discreta tracción hacia la rodilla, para identificar mejor los
reparos anatómicos. Se debe identificar y marcar el punto
medio clavicular, el latido de la arteria subclavia y la apófisis espinosa de D2.
422 | Volumen 62/ Número 6
Técnica
El anestesiólogo (Fig. 2) se coloca del mismo lado del
miembro a bloquear. Se localiza el latido de la arteria
subclavia mediante palpación y se marca el punto medio
clavicular, que suele encontrarse en la intersección de una
proyección del trayecto de la vena yugular externa y la clavícula. Una vez identificado se realiza un habón de anestésico local justamente por encima del latido de la arteria
subclavia o a 2 cm hacia cefálico del punto medio clavicular
en caso de que el latido no fuera palpable.
Técnica parestésica1
Se utiliza una aguja de calibre 22 o 23G y 2.5 cm de
longitud conectada a un prolongador. La dirección de la
aguja debe ser hacia atrás, abajo y adentro, como si se
estuviera apuntando hacia la apófisis espinosa de la segunda vértebra dorsal (D2). Se avanza muy lentamente
hasta producir una parestesia, momento en que se detiene el avance. Habitualmente el paciente se refiere a ella
como que alcanza “hasta la punta de los dedos“, es de
característica eléctrica y bastante molesta, y también
puede ser referida como “dolor“. Se retira la punta de la
aguja un milímetro y, previa aspiración de sangre negativa, se realiza la inyección del total del volumen del AL.
No es infrecuente que el paciente refiera una parestesia
por presión, que debe ser diferenciada de una inyección
intraneural. El comienzo de acción es muy rápido, pero
se debe esperar unos 20 minutos hasta que el bloqueo
sensitivo sea completo.
Técnica con neurolocalizador4
Se utiliza una aguja 22G o 24 G aislada dependiendo del
grosor del cuello, se comienza con una intensidad de 1 mA,
Bloqueos supraclaviculares
del plexo braquial
Desventajas
Se necesita un paciente cooperador.
En manos poco experimentadas es una técnica inapropiada para la cirugía ambulatoria.
Contraindicada en pacientes con patologías pulmonares.
Complicaciones2-6,8
Neumotórax
Fig. 2: Posición decúbito dorsal, anestesiólogo ubicado del mismo lado del miembro a bloquear
una duración de 0.1 mseg y una frecuencia de 2 Hz, buscando una respuesta motora (RM) adecuada, la contracción
de los dedos y la mano Grado II correspondiente al nervio
mediano (tronco medio). Se inyectan de 20 a 30 ml de solución anestésica aspirando cada 5 ml para descartar una
inyección intravascular. Se utiliza lidocaína o mepivacaína
al 1.5% con epinefrina para cirugía, o combinaciones de ésta
con bupivacaína.
En su descripción original, Kulenkampff1 hacía hincapié
en que el objetivo era alcanzar los troncos nerviosos y no la
primera costilla, y que ésta servía como barrera para no hacer contacto con la pleura.
Es preciso redirigir la aguja hacia posterior en el caso de
no encontrarse una parestesia, una RM o hacer contacto con
la primera costilla.
Si en la punción se obtiene retorno de sangre arterial significa que la punta de la aguja está localizada demasiado
anterior, por lo que se debe retirar la aguja, comprimir durante varios minutos y luego redirigir hacia posterior. Recordar que la primera costilla tiene una dirección anteroposterior y no lateromedial (como una cadena colgando del
cuello), y si nos alejamos de ella hacia medial, haremos contacto con la cúpula pleural.
El hecho de obtener una RM antes que una parestesia
brinda una relativa seguridad con el neuroestimulador, lo
que ha revitalizado esta técnica7.
Ventajas
Produce un bloqueo de mayor calidad, menor latencia y
más completo del miembro superior, fundamentado en la
anatomía del plexo braquial en dicha región, ya que los troncos nerviosos se encuentran agrupados en forma compacta.
Puede ser inyectado un menor volumen anestésico.
Es la complicación más temida, reportándose una incidencia entre 0.5 y 6.1%. El riesgo se reduce con la experiencia
del operador, usando agujas cortas, con un buen conocimiento de la anatomía y realizando la punción en espiración. Hay
que tener especial cuidado en pacientes delgados y altos.
Debe sospecharse cuando el paciente refiere dolor
torácico, disnea o tos. El diagnóstico se confirma con una
radiografía de tórax.
La mayoría de los neumotórax requieren 24 horas para
desarrollarse, son de pequeño tamaño a moderado y no
suelen causar síntomas. Un porcentaje menor de ellos se
ponen de manifiesto a las pocas horas y suelen ser extensos y estar acompañados de síntomas.
El tratamiento depende de la magnitud y los síntomas que
produce. En los precoces y grandes se debe practicar un
avenamiento pleural y en los de grados menores sólo se
drenan si producen síntomas.
Parálisis hemidiafragmática
La incidencia es baja en los bloqueos supraclaviculares,
menor que en el bloqueo interescalénico, y no está asociada con síntomas ni cambios en la función respiratoria.
Lesión nerviosa
Si bien la búsqueda de parestesias representa cierto grado
de trauma directo sobre el nervio, el riesgo de lesión nerviosa puede estar más emparentado al uso de agujas de bisel
largo, a la búsqueda de más de una parestesia y al dolor severo durante la inyección del anestésico local (intra-neural).
Inyección intravascular
La proximidad del plexo braquial a las estructuras vasculares
contribuye a la inyección intravascular. Son esenciales la aspiración frecuente y el estrecho monitoreo del paciente.
Hematoma
Suele tener pocas consecuencias y hay que tener especial
cuidado en pacientes con trastornos de la coagulación,
donde el bloqueo está contraindicado.
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423
Simposio sobre anestesia regional
Conclusiones
2.
Es una técnica de punción única, ideal para la cirugía de brazo, antebrazo, codo y mano. Dado que el abordaje del plexo se
realiza donde los tres troncos nerviosos se encuentran en forma
más compacta, ellos pueden ser bloqueados con menor volumen de anestésico local que el necesario para otras técnicas
produciendo un excelente bloqueo y de menor latencia.
Las modificaciones realizadas a la técnica a lo largo del
tiempo, como recorrer la primera costilla y aumentar el
número de punciones y el volumen de inyección, sólo
incrementaron el número de complicaciones.
La práctica de la neurolocalización ha dado a esta técnica nueva vida y hoy vuelve a ser una alternativa para el bloqueo del plexo braquial a nivel supraclavicular en la cirugía
del miembro superior.
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171.
Bloqueo interescalénico bajo,
técnica de Hadzic y Vloka1
Introducción
Los autores prefieren este abordaje al del bloqueo clásico
descrito por Winnie, argumentando que el espacio
interescalénico en el punto de punción por ellos elegido es
más ancho, fácil de identificar y por lo tanto más fácil de
realizar. Es un bloqueo que se lleva a cabo inmediatamente
por encima de la clavícula, en el mismo espacio supraclavicular en el que se realizan los bloqueos perivascular
subclavio, el bloqueo de Kulenkampff, el bloqueo paraescalénico y la técnica de la plomada. Las diferencias entre las
distintas descripciones de los bloqueos inmediatamente
supraclaviculares son mínimas, siendo la mayor de ellas la
dirección de la aguja.
Cada una de estas técnicas supraclaviculares tiene sus
defensores y opositores, y la elección final es una cuestión de preferencia personal. No se conocen trabajos comparativos que demuestren que una técnica es superior a
otra.
Dr. *Carlos A. Bollini
Técnica
Se realiza con neuroestimulador. Por la dirección de la aguja, es conveniente utilizar una más corta (1 pulgada, 2.5 cm).
Paciente sin almohada, decúbito dorsal, sedación leve,
monitoreo estándar ASA, vía IV
Identificar cartílago cricoides (C6).
Solicitar al paciente que gire ligeramente la cabeza hacia
el lado opuesto.
Que trate de tocar la rodilla con la mano, que relaje el
brazo y el hombro, y que levante la cabeza del plano de la
mesa. Se identifican los dos haces (clavicular y esternal) del
m. esternocleidomastoideo, se apoyan los pulpejos de los
dedos índice y mayor por debajo del haz clavicular a la altura de C6 y se le solicita en ese momento que relaje la cabeza. A continuación se hacen rodar ligeramente los dedos del
escaleno anterior hacia el escaleno medio.
Descender los dedos apoyados sobre el borde del escaleno
medio hasta que el dedo distal haga contacto con la claví-
* Médico Anestesiólogo CCPM, Docente del Curso Superior AAARBA UBA, Coordinadoror Capítulo de Anestesia Regional FAAAR.
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Bloqueos supraclaviculares
del plexo braquial
Foto 1: Entre ambos dedos, introducir la aguja en dirección paralela a todos los planos y ligeramente a caudal.
cula o se identifique el latido de la arteria subclavia (lo más
bajo posible en el surco interescalénico).
Colocar el dedo mayor o anular sobre el latido de la arteria (ver Foto 1).
Entre ambos dedos (mayor e índice, Foto 1), introducir la
aguja en dirección paralela a todos los planos y ligeramente a caudal.
Avanzar lentamente según técnica hasta obtener la RM
deseada con 2 Hz, 0.5 mA y 0.1 mseg. Se debe sospechar que
la dirección de la aguja es incorrecta si se han sobrepasado los
2/3 del largo y no ha habido aún ninguna RM, en cuyo caso es
preciso retirar y reorientar la punta; no hacia caudal o cefálico,
sino hacia anterior o preferiblemente hacia posterior.
La respuesta motora del nervio mediano es la mejor, tronco medio respuesta de la mano, flexión de los dedos y
muñeca (mediano) o extensión de los dedos (radial). Muchas veces se consigue también respuesta del musculo-cutáneo y del deltoides (tronco superior).
Se inyectan 30-40 ml de AL, lidocaína o mepivacaína al
1.5% o 30 ml al 2% con epinefrina para cirugía y bupivacaína 0.25% sin epinefrina para analgesia postoperatoria.
Combinaciones: 15 ml bupivacaína 0.5% + 15 ml lidocaína
2% con epinefrina si lo que se busca es el comienzo rápido
de la acción y analgesia prolongada.
Complicaciones
El neumotórax es posible.
Parálisis del n. frénico,
Bibliografía
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Revista Argentina de Anestesiología 2004 |
425
Simposio sobre anestesia regional
Abordaje posterior del plexo
braquial (Técnica de Pippa)
Introducción e historia
El abordaje posterior usando el neurolocalizador para
cirugía de hombro es muy difundido en Holanda1. Está indicado cuando se necesita realizar un bloqueo interescalénico2 o del plexo cervical3 y no puede efectuarse el acceso típico. Kappis en 1912 y Santoni en 19164, describen
un abordaje posterior del plexo braquial que requería múltiples punciones. Pippa y col. reintrodujeron este abordaje
posterior usando una técnica de pérdida de la resistencia
con una sola inyección5-6.
Técnica
- El paciente es colocado en posición sentada con la cabeza
flexionada. En algunos pacientes jóvenes muy nerviosos o
vagotónicos el bloqueo se puede hacer en posición acostada decúbito lateral con el lado a bloquear hacia arriba.
- Se le solicita que flexione al máximo la cabeza, haciendo
que la séptima vértebra cervical sea la más prominente, y
se marca el proceso espinoso.
- La apófisis espinosa de C6 se marca por arriba de la marca
de C7 cuando la cabeza se extiende; esta apófisis se mueve hacia adelante y C7 permanece como prominente.
- Desde el punto medio entre las marcas de C6-C7 se traza
una línea horizontal de 3.5 a 4 cm hacia lateral, y donde
ésta termina es el punto de entrada de la aguja.
- Se conecta el aparato de neuroestimulación (2 Hz; 0.1 ms;
1 mA).
- Aguja aislada de 10 cm, se inserta y dirige sagitalmente
apuntando hacia la parte más alta del cartílago cricoides.
No dirigirse a medial.
- A una profundidad de aproximadamente de 5-6 cm se
hace contacto con el proceso transverso de C7, o la aguja pasa entre los procesos transversos de C7-C6. Si se hace
contacto con la apófisis transversa de C7, se retira la aguja
y se redirige hacia cefálico.
- A una profundidad de 6 a 7 cm se obtienen las contracciones musculares correspondientes al plexo braquial a
esta altura.
- Se disminuye la intensidad a 0.5 mA y se continúa obteniendo RM grado II del hombro y/o del brazo.
- Luego de aspirar se inyecta una dosis de prueba de 2 ml
de anestésico local; la respuesta desaparece y no debe
Dr. *Carlos Salgueiro
Dr. **Miguel Moreno
Dr. ***Carlos A. Bollini
haber dolor, se inyecta el total del anestésico local en forma fraccionada.
Anestesia local
Un volumen de 30 a 40 ml de AL es suficiente.
Para procedimientos cortos: lidocaína o mepivacaína 1.5%
con epinefrina 1:200.0007.
Para procedimientos prolongados: bupivacaína 0.5% con
epinefrina 1:200.000 o ropivacaína 0.75% sin epinefrina.
Otros autores usan 30-40 ml de ropivacaína al 0.75% para
cirugía de hombro en forma ambulatoria8. El tiempo de
onset es de 5 a 10 minutos y la duración de la analgesia de
12 a 15 horas.
Los pacientes se pueden ir a su casa seguros, con el brazo en un cabestrillo y después de recibir instrucciones claras y precisas.
Ventajas del abordaje posterior
Las referencias anatómicas son claras, la técnica es simple y la aguja sólo atraviesa planos musculares, lo que disminuiría la incidencia de complicaciones. El porcentaje de
éxitos es alto y está relacionado con la experiencia y la correcta ejecución de la técnica.
Efectos adversos y complicaciones
Dagli y col.9 encontraron una reducción de alrededor del
35% en todos los test funcionales respiratorios debido al
100% de parálisis hemidiafragmática10 que se produce. Rucci
et al11 observaron que el área de analgesia de la técnica clásica de Winnnie es distinta del área posterior. Con el abordaje posterior el plexo cervical no es bloqueado habitualmente, y sí lo es con la vía lateral.
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**Médico Anestesiólogo, Hospital Juan A. Fernández, Docente del Curso Superior AAARBA (UBA).
***Médico Anestesiólogo CCPM, Docente del Curso Superior AAARBA UBA, Coordinador Capítulo de Anestesia Regional FAAAR.
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Bloqueos supraclaviculares
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J Anaesthesiol 1993; 10: 303-307.
Bloqueo perivascular subclavio
del plexo braquial
Introducción e historia
Descrito por Winnie y Collins en el año 19641, se lo conoce también como bloqueo interescalénico bajo, al igual
que la técnica descrita antes por Vloka y Hadzic en el presente capítulo. Este bloqueo se realiza en el espacio
supraclavicular, inmediatamente por sobre la clavícula. En
comparación con otras técnicas descritas para esta zona,
coincide con ellas en el punto de punción, variando en la
dirección de la aguja, que en esta técnica se aleja de la cúpula pleural. La punción es a nivel de los troncos, punto más
compacto del plexo. Se puede utilizar un menor volumen
de anestésico local (30 ml) que con la técnica interescalénica
clásica. Su ventaja con respecto a las restantes técnicas
supraclaviculares es que la aguja accede a la fascia en su
máximo diámetro, no como las otras que lo toman en su
menor diámetro (Fig. 1).
Dr. *Fernando Cacheiro
Dr. **Carlos A. Bollini
Solicitar al paciente que gire ligeramente la cabeza hacia
el lado opuesto, que trate de tocar la rodilla con la mano,
con el brazo y el hombro relajados, y que levante la cabeza
Técnica
Se puede realizar como se describe en la técnica original
con la búsqueda de un “click“ fascial, buscando una
parestesia o con neuroestimulador como actualmente lo
hacen Franco y Winnie3.
Paciente en posición decúbito dorsal, sin almohada bajo
la cabeza ni entre las escápulas,
Identificar cartílago cricoides (C6).
Fig. 1: Representación esquemática del trayecto de la aguja, ubicada en el eje mayor para el bloqueo perivascular subclavio e
interescalénico (A) y en el eje menor (B) para el bloqueo
parescalénico. Tomado de Winnie AP, Franco CD. Supraclavicular
approaches to brachial plexus anesthesia. Tech Reg Anesth 1: pp.
150,19972.
*Médico Anestesiólogo, Hospital Universitario Austral.
**Médico Anestesiólogo CCPM, Docente del Curso Superior AAARBA, UBA, Coordinador Capítulo de Anestesia Regional FAAAR.
Revista Argentina de Anestesiología 2004 |
427
Simposio sobre anestesia regional
del plano de la mesa; se identifican los dos haces (clavicular
y esternal) del m. esternocleidomastoideo.
Se apoyan los pulpejos de los dedos índice y mayor por
debajo del haz clavicular a la altura de C6,
Introducir la aguja con el pabellón lo más pegado y paralelo posible a la piel en dirección caudal, dirigiendo la punta hacia atrás del latido de la arteria subclavia, que se encuentra reparado por debajo del dedo índice de la otra
mano. Nunca dirigirse hacia medial, siguiendo imaginariamente lo más paralelo posible a la dirección de los músculos escalenos (que se dirigen desde las apófisis transversas
hacia la primera costilla) (Fig. 2).
La parestesia del nervio mediano es la mejor (tronco medio): hormigueo o sensación de electricidad en la punta del
dedo índice4.
se solicita al paciente que relaje la cabeza, y a continuación
se hacen rodar ligeramente los dedos del escaleno anterior
hacia el escaleno medio. No hacer presión exagerada en este
punto, ya que puede ser molesto y/o doloroso.
Descender con los dedos apoyados sobre el borde del
escaleno medio hasta identificar el latido de la arteria
subclavia (lo más bajo posible en el surco interescalénico).
Colocar el dedo índice sobre el latido de la arteria (Fig. 1).
Fig. 1: Dedo índice apoyado sobre el latido de la arteria subclavia
en el hueco supraclavicular.
428 | Volumen 62/ Número 6
Fig. 2: Referencias cutáneas, posición y dirección de la aguja
Bloqueos supraclaviculares
del plexo braquial
B
Fig. 3: (A-E) Tomado de Franco C. The Subclavian Perivascular Block. Tech Reg Anesth5: 212-216, 1999.
Utilizando el neurolocalizador, buscar producir una respuesta de la mano, flexión de los dedos y muñeca (mediano) o extensión de los dedos (radial) con ≤ 0.5 mA y 0.1
mseg.
Si el pulso de la arteria no es palpable en el hueco
supraclavicular, Franco y Winnie proponen que el sitio de
introducción de la aguja sea un punto determinado por: el
transporte del ancho del haz clavicular hacia lateral y un través de dedo hacia cefálico (Figura 3 de A a E); la dirección de
la aguja aislada 22G es igual a la de la técnica original.
La inyección de 25 a 30 ml de Al en el espacio perivascular
subclavio producen un bloqueo motor y sensitivo similar al
conseguido con 50 ml en el espacio perivascular axilar. A
medida que se aumenta el volumen inyectado en el espacio
perivascular subclavio, aumenta la distribución hacia cefálico
con bloqueo del plexo cervical y del nervio circunflejo.
Complicaciones6,7
El neumotórax es posible,
Parálisis del n. frénico,
Parálisis recurrente laríngeo
Punción arteria en un 25%,
Hematoma 20%.
Bibliografía
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
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Block: Influence of Location of Paresthesia. Anesth Analg 1989;
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Franco C. The Subclavian Perivascular BlockTech Reg Anesth
3: 212-216, 1999.
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Revista Argentina de Anestesiología 2004 |
429
Simposio sobre anestesia regional
Bloqueo paraescalénico
del plexo braquial
Introducción e historia
La descripción original de esta técnica fue publicada en
1979 por Vongvises1, sobre una experiencia de 100 casos.
El autor destaca como principales ventajas la facilidad de localización de los reparos anatómicos de superficie y la ausencia de neumotórax.
A fin de definir la posición de la aguja en relación a la
cúpula pleural con este tipo de abordaje, el mismo autor2
realizó un estudio con cortes tomográficos determinando
que el nivel de ingreso de la aguja en el bloqueo paraescalénico es superior a la cúpula pleural.
En nuestro medio, los médicos anestesiólogos del Hospital Militar Central utilizan este abordaje desde principios de
la década del 803.
Asimismo, en la Revista Argentina de Anestesiología se ha
presentado la experiencia con este abordaje en un centenar de pacientes4.
Su uso también se ha difundido en España, donde Monzo
ha acumulado gran experiencia con este abordaje utilizándolo para cirugía artroscópica de hombro5-7.
Dalens describe su experiencia con el abordaje de Vongvises pero modificado para su uso en niños8,9 con neuroestimulación. El niño está en posición supina y el sitio de la
punción es el punto de unión del tercio inferior con los dos
tercios superiores de una línea que une el proceso transversal de C6 al punto medio de la clavícula. Fuera de esta diferencia con respecto al sitio de punción, la técnica es igual a
la paraescalénica de Vongvises. Esta modificación responde a principios anatómicos que determinan la posición más
elevada de la cúpula pleural en los niños.
Técnica
Ubicamos al paciente en decúbito dorsal, sin almohadas,
con el brazo que va a ser intervenido extendido a lo largo
del cuerpo, el hombro descendido y con ligera sedación.
Se identifican los reparos anatómicos del triángulo
supraclavicular (el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, la clavícula y el borde anterior del trapecio).
Se solicita al paciente que gire la cabeza ligeramente hacia el lado opuesto, que intente tocar la rodilla con la mano
para descender el hombro y que permanezca relajado. Levantando la cabeza del plano de la mesa se identifican de
esta manera los dos haces (clavicular y esternal) del múscu-
lo esternocleidomastoideo. Apoyando los pulpejos de los
dedos índice y mayor por debajo del haz clavicular, se procede a palpar el surco interescalénico, el cual se halla por
fuera del borde posterior del esternocleidomastoideo; luego descendemos palpando hasta encontrar el latido de la
arteria subclavia en las proximidades de la clavícula. Podemos realizar ciertas maniobras para hacer evidente el espacio interescalénico, como hacer inspirar profundo al enfermo, lateralizar su cabeza hacia el mismo lado de la punción
u observar o palpar el latido de la arteria subclavia en el
hueco supraclavicular10. La clave de este abordaje es la exacta
identificación del borde lateral del escaleno anterior.
El ingreso a la vaina que envuelve el plexo puede evidenciarse mediante la percepción de un click, de la parestesia o
mediante una respuesta motora a la neuroestimulación.
Se efectúa antisepsia de la piel con alcohol yodado o
iodopovidona; se realiza un habón dérmico con aguja 25
G, con lidocaína 1% con epinefrina 1:200.000, en el sitio
de punción que se encuentra 1,5 a 2 cm por encima de la
clavícula, en el borde lateral del escaleno anterior, por encima de la arteria subclavia y por dentro de la vena yugular
externa.
Los autores recomiendan para este bloqueo el uso de
neuroestimulador con una aguja aislada de calibre 24G y 1
inch (2,5 cm de largo). Seguimos usando la técnica de aguja inmóvil con un ayudante que es el que realiza las maniobras con el neuroestimulador e inyecta la solución
anestésica.
La aguja se introduce en el surco interescalénico en sentido anteroposterior (la punta de la aguja dirigida perpendicular al plano de la camilla), avanzándose suavemente
hasta alrededor de 1-1,5 cm de profundidad (Fig. 1).
Si empleamos una técnica parestésica, la respuesta esperada debe ubicarse en el el hombro, codo o mano. Se caracteriza por ser breve, leve y suave. Puede aparecer
parestesia hacia posterior (supraescapular), en cuyo caso hay
que redirigir la aguja hacia delante. Si es anterior (tórax)
redirigir hacia atrás. Si disponemos de neuroestimulador
(condición ideal) se busca una respuesta motora en las mismas regiones. En nuestra práctica cuando obtenemos la
contracción del bíceps o deltoides con un estímulo igual o
menor a 0.5 mA, duración de 0.1 mseg y frecuencia de 2
Hz, procedemos a inyectar, previa aspiración negativa, la
solución anestésica en volúmenes fraccionados crecientes
de 5 ml cada uno, reptiendo entre ellos la aspiración para
evitar la inyección intravenosa inadvertida.
*Médicos Anestesiólogos de la División Anestesiología del Hospital Juan A. Fernández.
**Médico Anestesiólogo, Hospital Juan A. Fernández, Docente del Curso Superior AAARBA (UBA).
430 | Volumen 62/ Número 6
Dr. *Carlos Salgueiro
Dr. **Miguel Moreno
Bloqueos supraclaviculares
del plexo braquial
éxito del bloqueo (Horner positivo-bloqueo positivo). Este
síndrome revierte cuando se revierte el bloqueo.
Menos frecuentemente se puede observar el bloqueo del
nervio laríngeo inferior, con expresión de voz bitonal o ronquera.
Como no existen estudios prospectivos acerca de la incidencia de parálisis del nervio frénico homolateral asociada
a este bloqueo, no podemos decir si su incidencia es menor
a la asociada al bloqueo interescalénico decripto por Winnie.
Si bien consideramos que el abordaje paraescalénico no
es el ideal para la colocación de catéteres, debido al ingreso en forma perpendicular al eje mayor del plexo, Monzo10,
en una extensa casuística, describe la colocación de catéteres
en cirugía de hombro.
Fig. 1: Dirección de la aguja y posición del paciente.
Bibliografía
1.
Si la respuesta obtenida a la neuroestimulación es la contracción del diafragma, topográficamente nos encontramos
sobre el cuerpo del escaleno anterior, por lo que debemos
retirar la aguja y reinsertar la misma más cerca del escaleno
medio.
En general obtenemos respuesta motora antes de introducir la aguja 1,5 cm de profundidad aun en pacientes con
cuellos voluminosos (tipo jugador de rugby). Si la aguja se
profundizó más de esta distancia se debe replantear el sitio
de punción.
Si la técnica de aguja inmóvil11 ha sido respetada, no debe
preocuparnos la aproximación de los tejidos al pabellón de
la aguja, dado que a medida que efectuamos la inyección
se va formando un “tumor“ supraclavicular por distensión
de la fascia prevertebral.
En los primeros minutos de finalizada la inyección aparecen sensaciones de hormigueo o calor con imposibilidad de
levantar el brazo. También puede observarse el “signo de
contar dinero“.
Efectos adversos y complicaciones
Dentro de las complicaciones especificas de este abordaje tenemos la posibilidad de la punción vascular.
Frecuentemente observamos el síndrome de Claude
Bernard Horner, al que atribuimos un valor pronóstico de
Vongvises P, Panijayanond T. A paraescalene technique of
braquial plexus anesthesia. Anesth Analg 1979; 58: 267-273.
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3. Fernandez RO, Sanchez WJ. Nuestra experiencia con una nueva
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Revista Argentina de Anestesiología 2004 |
431
Simposio sobre anestesia regional
Técnica supraclavicular
de Dupré-Danel1
Dr. *Carlos Salgueiro
Dr. *Miguel Moreno
Introducción
Esta técnica también se denomina como la de “los reparos de superficie“ por las referencias anatómicas que utiliza. Los autores proponen un abordaje tangencial del plexo
que facilita la colocación de catéteres y utilizan, a diferencia de las otras técnicas, una aguja aislada calibre 18G de 5
cm de largo. Catéter 20 G.
Reparos cutáneos
A - Yugular externa
B - Vértice del triángulo de Sédillot (está dado por la unión
de los dos haces del músculo esternocleidomastoideo
(MECM)
C - Borde interno de la inserción clavicular del fascículo
clavicular del trapecio (Fig. 1).
Técnica
Se solicita al paciente que eleve la cabeza del plano de la
camilla en ligera rotación hacia el lado contralateral, para
poner en evidencia los reparos anatómicos.
Se traza una línea desde el vértice cefálico del triángulo
de Sedillot hasta el borde medial de la inserción clavicular
del trapecio y se marca el trayecto de la vena yugular externa (en línea de puntos en la figura).
El punto de inyección es por delante del punto de intersección de la línea de la vena yugular externa con la línea
trazada entre el vértice del triángulo y la inserción medial
Fig. 1: Reparos cutáneos
del trapecio en la clavícula. El eje de la punción pasa por el
pabellón de la oreja.
La respuesta motora habitual es una respuesta del tríceps;
la contracción del bíceps también es una excelente respuesta. La profundidad de la punción es de 1 a 2.5 cm e inyectamos 30 ml de la solución anestésica. El catéter es colocado a 2 cm de profundidad.
Bibliografia
1.
Dupré JL, Danel V, Legrand JJ, Stieglitz P. Surface landmarks
for supraclavicular block of the brachial plexus. Anesth Analg
1982;61:28-31
*Médico Anestesiólogo, División Anestesiología. Hospital Juan A. Fernández.
Técnica de la plomada (Plumb-Bob)
Descrita por Brown en 19881,2, utiliza la misma posición
y comparte las mismas indicaciones y el mismo volumen de
anestésicos locales que la técnica paraescalénica. La única
diferencia con ella está dada por el punto de ingreso de la
aguja.
Técnica
Se debe identificar el borde lateral del ECM a nivel de su
inserción en la clavícula. Este se hace evidente cuando se
solicita al paciente que eleve su cabeza del plano de la cama.
*Médico Anestesiólogo, División Anestesiología. Hospital Juan A. Fernández.
**Médico Anestesiólogo, Hospital Juan A. Fernández, Docente del Curso Superior AAARBA (UBA).
432 | Volumen 62/ Número 6
Dr. *Carlos Salgueiro
Dr. **Miguel Moreno
Bloqueos supraclaviculares
del plexo braquial
En los pacientes longilíneos o caquécticos hay un riesgo
mayor de punción pleural.
Se introduce una aguja de punta roma de 5 a 6 cm de
longitud en un plano exactamente perpendicular y parasagital al plano del paciente y la camilla (la horizontal). El
punto de entrada de la aguja está situado 1 a 2 cm a cefálico
de la clavícula, tangencialmente al borde lateral del músculo esternocleidomastoideo.
Se avanza en una dirección anteroposterior estricta. Si no
se hace contacto con la primera costilla o no se obtiene
ninguna parestesia, se debe modificar la dirección de la
punta de la aguja hacia el sector cefálico hasta lograr un
ángulo máximo de 30°. Si no se obtiene parestesia, se
redirige la aguja hacia los pies hasta un ángulo máximo de
30° hasta obtener una parestesia o encontrar la primera
costilla3. Es probable que en esta última maniobra aumente la posibilidad de que ocurra el temido neumotórax, principalmente cuando es realizada por manos inexpertas.
Con respecto a la descripción clásica de Vongvises, la
única similitud es la dirección en sentido anteroposterior
(perpendicular al plano de la camilla) de la aguja. Las diferencias del abordaje propuesto por Brown es que utiliza
un sitio de punción más bajo y medial, lo que a nuestro
criterio incrementa el riesgo de punción de la cúpula
pleural.
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1.
2.
3.
Brown DL, Bridenbaugh LD. Physics applied to regional
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“plumb bob“ technique. Anesthesiology 1988; 69: A376.
Brown DL. Atlas of regional anesthesia. Second Edition.
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VadeBoncouer TR, Weinberg GL. Supraclavicular brachial
plexus anesthesia using the plumb bob method. Tech Reg
Anesth 1:151-156, 1997.
Técnica
interesternocleidomastoidea
Introducción
En 1997, Pham-Dang1 describe un abordaje supraclavicular realmente novedoso. Lo denominó técnica interesternocleidomastoidea y se basó en un estudio anatómico previo realizado en cadáveres. Remarca la simpleza de
los reparos a tener en cuenta: el triángulo formado por las
dos cabezas del músculo esternocleidomastoideo, casi siempre visibles y palpables en la mayoría de los pacientes.
Dr. *Carlos Salgueiro
Dr. **Miguel Moreno
pasando pegada y por debajo del vientre muscular del ECM,
formando un ángulo de 40-50° con el plano de la mesa de
operaciones.
El plexo se ubica a una profundidad de 5 a 7 cm.
Técnica
El paciente descansa en posición supina, con su cabeza
girada en sentido contralateral al lugar del bloqueo y el brazo
colocado al costado del cuerpo.
Se identifica el triángulo formado entre los dos haces del
músculo esternocleidomastoideo y la clavícula marcándose
el punto medio.
El sitio de punción se localiza en el borde interno del haz
clavicular, a dos traveses de dedo (3 cm) por encima del
esternón.
La aguja de neuroestimulación se dirige hacia la región
caudal, dorsal y en forma lateral al punto medio clavicular,
Fig. 1: Posición y dirección de la aguja
*Médicos Anestesiólogos, División Anestesiología Hospital Juan A. Fernández.
**Médico Anestesiólogo, Hospital Juan A. Fernández, Docente del Curso Superior AAARBA (UBA).
Revista Argentina de Anestesiología 2004 |
433
Simposio sobre anestesia regional
Las respuestas musculares obtenidas son del nervio radial
y del musculocutáneo, esta última es la más frecuente. Se
inyectan 30 ml de AL cuando la intensidad es de 0.5 mA.
En el caso de estimular el nervio frénico, que se evidencia
por contracciones del diafragma, la aguja se redirecciona
ligeramente hacia lateral.
Si bien carecemos de experiencia con este abordaje, debemos destacar la potencialidad de producir tanto lesiones
del nervio frénico como de los grandes vasos del cuello (yu-
gular interna, carótida). Consideramos que esta técnica no
presenta ventajas relevantes con respecto a los otros
abordajes
Bibliografía
1.
Pham-Dang C, Gunst JP, Gouin F, Poirier P, Touchais S, Meunier
JF et al. A novel supraclavicular approach to brachial plexus
block. Anesth Analg 1997; 85: 111-116.
Dirección postal: Dr. Carlos Bollini
E-mail: cabollini@fibertel.com.ar
434 | Volumen 62/ Número 6