Solicitud Para Una Copia Certificada de Acta de Nacimiento

CORREO A:
Tri-County Health Department
Office of Vital Records
Office of Vital Records
6162 S. Willow Drive, Suite 100
4201 E. 72nd Ave.
Greenwood Village, CO 80111
Commerce City, CO 80022
http://www.tchd.org
(720) 200-1401
Por favor envie esta solicitud
con la copia de su licensia o
la de su pasaporte.
Solicitud Para Una Copia Certificada de Acta de Nacimiento
Datos de la persona que esta pidiendo el acta de nacimiento
Favor de escribir con máquina o en letra de molde.
Nombre de la persona que hace la solicitud:
Razón por el pedido:
Dirección de envío:
Ciudad
Estado
Código Postal
Domicilio:
Ciudad
Estado
Código Postal
Teléfono de Día:
(
)
Su relación al registrado (Prueba necesario si su nombre no aparece en el certificado):
Conforme a Estatus Revisados de Colorado, 1982, 25-2-118 y definido por el consejo de Colorado en el Reglamento de Salud, el solicitante debe tener ún interés
directo y tangible en el certificado solicitado. Las penalidades por obtener un documento con intencion de fraude incluyen una multa que puede ser hasta
$1,000.00, carcel por un año o menos. O los dos multa y carcel. (CRS 25-2-118)
Fecha
Firmando este documento acepto que, Yo e leído y tengo entendido que hay penalidades si obtengo un certificado con fraudelentas.
X
Datos de la persona para quien se pide el acta de nacimiento
Favor de escribir con máquina o en letra de molde.
Nombre completo al
nacer
Primer Nombre
Mes
Día
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Nombre completo del
padre
Nombre de soltera de
la madre
Segundo Nombre
Año
¿Ha fallecido esta persona?
Yes
Apellido(s)
Si es sí, fecha:_____/_____/_____
No
Ciudad
Condado
Estado
Primer Nombre
Segundo Nombre
Apellido(s)
Primer Nombre
Segundo Nombre
Apellido(s) Último
Colorado
Cómo hacer un pedido:
1. Solicite en persona para servicio el mismo día en nuestra ubicación de Commerce City
(mapa) o en nuestra ubicación de Greenwood Village (mapa).* Horas de
oficina: 8:30 a.m. a 4:30 p.m., Lunes–Viernes. Haga clic en este enlace para ver un mapa
de nuestra ubicación.*
*Las horas de oficina de Commerce City es de lunes - viernes, 08:30 a - 12:00 p y 1:00 p 4:30 p. Horario de oficina es de lunes a Greenwood Village - Viernes, 8:30 a 4:30 p (Open
12p-1p).
2. Solicite en línea en https://www.vitalchek.com/vital-records/colorado/tri-county-healthdepartment
Número de certificados pedidos
_______
Cuota por certificados: $17.75 por
la primera copia
$________
$10 por copia adicional del la
misma acta pedida a la misma vez
$________
FedEx $25.00 – 2 day (*Opcional) $________
3. Mande su solicitud por correo con una copia de su identificación y un cheque, o giro postal
a nombre de Tri-County Health Department. NO ENVÍE DINERO EN EFECTIVO.
¿Cómo se enteró de nosotros?______________________________________
COMPLETAR:
Teléfono de Día:________________________________________
ENVIAR A:
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Nombre
____________________________________________________________
Domicilio
Cargo Total
$________
Para más información:
Visite nuestro sitio web en www.tchd.org
y haga clic en el enlace titulado
“Birth and Death Certificates”
–o–
Llama (720) 200-1401
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Ciudad, Estado, Código Postal
TCHD: V-6 (03/14)