Consentimiento informado para biopsia endometrial y
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Consentimiento informado para biopsia endometrial y diagnóstico de Receptividad Endometrial (ERA) DATOS Nombre de la paciente:________________________________________________________________________________________ Nº de historia:_______________________________________________________________________________________________ Nombre del/a ginecólogo/a:____________________________________________________________________________________ METODOLOGIA: DESCRIPCIÓN Y PROPÓSITO DEL ANÁLISIS El Array de Receptividad Endometrial (ERA) es una herramienta molecular que permite saber si el endometrio (la mucosa del interior de la matriz) presenta un perfil de receptividad alrededor del día 21 del ciclo menstrual, momento en el que el endometrio está preparado para que se produzca la implantación del embrión. Este método de diagnóstico molecular, está basado en medir el perfil de expresión génica de las células endometriales. En consecuencia, el ERA permite determinar si el endometrio se encuentra en condiciones ideales para la implantación de los embriones, permitiendo que la transferencia embrionaria se realice en el momento en que así sea, incrementando con ello las posibilidades de éxito del tratamiento de fecundación in Vitro. PROCEDIMIENTO Para este análisis se necesita una biopsia del endometrio, que tendrá que ser tomada, aproximadamente, en el día 21 desde el comienzo de su ciclo menstrual, o cuando su ginecólogo lo indique. La biopsia endometrial consiste en introducir una cánula muy fina por su vagina para llegar hasta el útero, de donde se absorbe un pequeño cilindro de tejido endometrial. No existe una técnica menos invasiva para obtener la cantidad suficiente de material endometrial, por ello, usted notará molestias derivadas del procedimiento, pudiendo sangrar un poco tras la biopsia, pero es un proceso habitual sin riesgo añadido. El procedimiento de biopsia tiene un riesgo (<5%) de no obtención de suficiente cantidad y/o calidad de muestra para emitir un diagnóstico. En este caso se requerirá la toma de una nueva biopsia. En aproximadamente el 5% de los casos se obtiene un diagnóstico de No Receptividad asociado a una probabilidad <0.5. En estos casos no se puede ofrecer una solución terapéutica con los conocimientos actuales. Tras el diagnóstico, la muestra de biopsia se conservará en las instalaciones de IGENOMIX durante un periodo de dos años. En caso de que fuera necesario realizar nuevos análisis para mejorar el diagnóstico de receptividad endometrial se le solicitaría su consentimiento. Pasado este periodo de tiempo la muestra será destruida. CONFIDENCIALIDAD Su identidad y todos los datos referentes a su información personal serán confidenciales, salvo que se solicite lo contrario por la ley. Se permitirá el acceso, para la revisión de sus registros médicos, a las Autoridades Sanitarias. El personal que acceda a sus datos en el ejercicio de sus funciones quedará sujeto al deber de secreto de forma permanente. Los datos personales recogidos en el presente documento serán incorporados a un fichero automatizado de carácter confidencial, debidamente inscrito en la Agencia Española de Protección de Datos, conforme a los términos establecidos en la Ley 15/1999, cuya titularidad corresponde a IGENOMIX, S. L., con la finalidad de gestionar el estudio de diagnóstico descrito, pudiendo ejercer la paciente en cualquier momento los derechos de acceso, rectificación y cancelación, reconocidos por la citada normativa en materia de protección de datos de carácter personal, dirigiéndose por escrito a la siguiente dirección: IGENOMIX, S.L, C/ Catedrático Agustín Escardino nº 9 Parc Científic, Edificio 3, Laboratorio 2.04, 46980 Paterna, Valencia. UNA VEZ LEÍDO Y COMPRENDIDO LO ANTERIOR, QUEDO INFORMADA DE: La indicación, procedimiento, probabilidades de éxito, riesgos y complicaciones del tratamiento propuesto, así como del coste económico de dicha prueba. La disposición del personal sanitario para ampliar cualquier aspecto de la información que no haya quedado suficientemente aclarado. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que nos ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha clarificado todas las dudas que le he planteado. Manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que presto libremente mi conformidad para que se me practique una biopsia de endometrio en el Centro/Clínica de reproducción asistida _______________________________________ así como que la muestra del tejido endometrial sea remitida a las instalaciones de IGENOMIX, S. L. con el fin de que se realice dicho diagnóstico. Asimismo acepto que los resultados del Diagnóstico de Receptividad Endometrial (ERA) sean comunicados a mi ginecólogo, con el fin de que éste pueda asesorarme de manera adecuada en mi tratamiento FIV en función de los resultados del mismo. Firma de la paciente EJEMPLAR PARA IGENOMIX En _________________ , a _____ de_______________ de________ Firma del ginecólogo/a www.igenomix.com Consentimiento informado para biopsia endometrial y diagnóstico de Receptividad Endometrial (ERA) DATOS Nombre de la paciente:________________________________________________________________________________________ Nº de historia:_______________________________________________________________________________________________ Nombre del/a ginecólogo/a:____________________________________________________________________________________ METODOLOGIA: DESCRIPCIÓN Y PROPÓSITO DEL ANÁLISIS El Array de Receptividad Endometrial (ERA) es una herramienta molecular que permite saber si el endometrio (la mucosa del interior de la matriz) presenta un perfil de receptividad alrededor del día 21 del ciclo menstrual, momento en el que el endometrio está preparado para que se produzca la implantación del embrión. Este método de diagnóstico molecular, está basado en medir el perfil de expresión génica de las células endometriales. En consecuencia, el ERA permite determinar si el endometrio se encuentra en condiciones ideales para la implantación de los embriones, permitiendo que la transferencia embrionaria se realice en el momento en que así sea, incrementando con ello las posibilidades de éxito del tratamiento de fecundación in Vitro. PROCEDIMIENTO Para este análisis se necesita una biopsia del endometrio, que tendrá que ser tomada, aproximadamente, en el día 21 desde el comienzo de su ciclo menstrual, o cuando su ginecólogo lo indique. La biopsia endometrial consiste en introducir una cánula muy fina por su vagina para llegar hasta el útero, de donde se absorbe un pequeño cilindro de tejido endometrial. No existe una técnica menos invasiva para obtener la cantidad suficiente de material endometrial, por ello, usted notará molestias derivadas del procedimiento, pudiendo sangrar un poco tras la biopsia, pero es un proceso habitual sin riesgo añadido. El procedimiento de biopsia tiene un riesgo (<5%) de no obtención de suficiente cantidad y/o calidad de muestra para emitir un diagnóstico. En este caso se requerirá la toma de una nueva biopsia. En aproximadamente el 5% de los casos se obtiene un diagnóstico de No Receptividad asociado a una probabilidad <0.5. En estos casos no se puede ofrecer una solución terapéutica con los conocimientos actuales. Tras el diagnóstico, la muestra de biopsia se conservará en las instalaciones de IGENOMIX durante un periodo de dos años. En caso de que fuera necesario realizar nuevos análisis para mejorar el diagnóstico de receptividad endometrial se le solicitaría su consentimiento. Pasado este periodo de tiempo la muestra será destruida. CONFIDENCIALIDAD Su identidad y todos los datos referentes a su información personal serán confidenciales, salvo que se solicite lo contrario por la ley. Se permitirá el acceso, para la revisión de sus registros médicos, a las Autoridades Sanitarias. El personal que acceda a sus datos en el ejercicio de sus funciones quedará sujeto al deber de secreto de forma permanente. Los datos personales recogidos en el presente documento serán incorporados a un fichero automatizado de carácter confidencial, debidamente inscrito en la Agencia Española de Protección de Datos, conforme a los términos establecidos en la Ley 15/1999, cuya titularidad corresponde a IGENOMIX, S. L., con la finalidad de gestionar el estudio de diagnóstico descrito, pudiendo ejercer la paciente en cualquier momento los derechos de acceso, rectificación y cancelación, reconocidos por la citada normativa en materia de protección de datos de carácter personal, dirigiéndose por escrito a la siguiente dirección: IGENOMIX, S.L, C/ Catedrático Agustín Escardino nº 9 Parc Científic, Edificio 3, Laboratorio 2.04, 46980 Paterna, Valencia. UNA VEZ LEÍDO Y COMPRENDIDO LO ANTERIOR, QUEDO INFORMADA DE: La indicación, procedimiento, probabilidades de éxito, riesgos y complicaciones del tratamiento propuesto, así como del coste económico de dicha prueba. La disposición del personal sanitario para ampliar cualquier aspecto de la información que no haya quedado suficientemente aclarado. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que nos ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha clarificado todas las dudas que le he planteado. Manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que presto libremente mi conformidad para que se me practique una biopsia de endometrio en el Centro/Clínica de reproducción asistida _______________________________________ así como que la muestra del tejido endometrial sea remitida a las instalaciones de IGENOMIX, S. L. con el fin de que se realice dicho diagnóstico. Asimismo acepto que los resultados del Diagnóstico de Receptividad Endometrial (ERA) sean comunicados a mi ginecólogo, con el fin de que éste pueda asesorarme de manera adecuada en mi tratamiento FIV en función de los resultados del mismo. Firma de la paciente EJEMPLAR PARA LA PACIENTE En _________________ , a _____ de_______________ de________ Firma del ginecólogo/a www.igenomix.com Consentimiento informado para biopsia endometrial y diagnóstico de Receptividad Endometrial (ERA) DATOS Nombre de la paciente:________________________________________________________________________________________ Nº de historia:_______________________________________________________________________________________________ Nombre del/a ginecólogo/a:____________________________________________________________________________________ METODOLOGIA: DESCRIPCIÓN Y PROPÓSITO DEL ANÁLISIS El Array de Receptividad Endometrial (ERA) es una herramienta molecular que permite saber si el endometrio (la mucosa del interior de la matriz) presenta un perfil de receptividad alrededor del día 21 del ciclo menstrual, momento en el que el endometrio está preparado para que se produzca la implantación del embrión. Este método de diagnóstico molecular, está basado en medir el perfil de expresión génica de las células endometriales. En consecuencia, el ERA permite determinar si el endometrio se encuentra en condiciones ideales para la implantación de los embriones, permitiendo que la transferencia embrionaria se realice en el momento en que así sea, incrementando con ello las posibilidades de éxito del tratamiento de fecundación in Vitro. PROCEDIMIENTO Para este análisis se necesita una biopsia del endometrio, que tendrá que ser tomada, aproximadamente, en el día 21 desde el comienzo de su ciclo menstrual, o cuando su ginecólogo lo indique. La biopsia endometrial consiste en introducir una cánula muy fina por su vagina para llegar hasta el útero, de donde se absorbe un pequeño cilindro de tejido endometrial. No existe una técnica menos invasiva para obtener la cantidad suficiente de material endometrial, por ello, usted notará molestias derivadas del procedimiento, pudiendo sangrar un poco tras la biopsia, pero es un proceso habitual sin riesgo añadido. El procedimiento de biopsia tiene un riesgo (<5%) de no obtención de suficiente cantidad y/o calidad de muestra para emitir un diagnóstico. En este caso se requerirá la toma de una nueva biopsia. En aproximadamente el 5% de los casos se obtiene un diagnóstico de No Receptividad asociado a una probabilidad <0.5. En estos casos no se puede ofrecer una solución terapéutica con los conocimientos actuales. Tras el diagnóstico, la muestra de biopsia se conservará en las instalaciones de IGENOMIX durante un periodo de dos años. En caso de que fuera necesario realizar nuevos análisis para mejorar el diagnóstico de receptividad endometrial se le solicitaría su consentimiento. Pasado este periodo de tiempo la muestra será destruida. CONFIDENCIALIDAD Su identidad y todos los datos referentes a su información personal serán confidenciales, salvo que se solicite lo contrario por la ley. Se permitirá el acceso, para la revisión de sus registros médicos, a las Autoridades Sanitarias. El personal que acceda a sus datos en el ejercicio de sus funciones quedará sujeto al deber de secreto de forma permanente. Los datos personales recogidos en el presente documento serán incorporados a un fichero automatizado de carácter confidencial, debidamente inscrito en la Agencia Española de Protección de Datos, conforme a los términos establecidos en la Ley 15/1999, cuya titularidad corresponde a IGENOMIX, S. L., con la finalidad de gestionar el estudio de diagnóstico descrito, pudiendo ejercer la paciente en cualquier momento los derechos de acceso, rectificación y cancelación, reconocidos por la citada normativa en materia de protección de datos de carácter personal, dirigiéndose por escrito a la siguiente dirección: IGENOMIX, S.L, C/ Catedrático Agustín Escardino nº 9 Parc Científic, Edificio 3, Laboratorio 2.04, 46980 Paterna, Valencia. UNA VEZ LEÍDO Y COMPRENDIDO LO ANTERIOR, QUEDO INFORMADA DE: La indicación, procedimiento, probabilidades de éxito, riesgos y complicaciones del tratamiento propuesto, así como del coste económico de dicha prueba. La disposición del personal sanitario para ampliar cualquier aspecto de la información que no haya quedado suficientemente aclarado. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que nos ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha clarificado todas las dudas que le he planteado. Manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que presto libremente mi conformidad para que se me practique una biopsia de endometrio en el Centro/Clínica de reproducción asistida _______________________________________ así como que la muestra del tejido endometrial sea remitida a las instalaciones de IGENOMIX, S. L. con el fin de que se realice dicho diagnóstico. Asimismo acepto que los resultados del Diagnóstico de Receptividad Endometrial (ERA) sean comunicados a mi ginecólogo, con el fin de que éste pueda asesorarme de manera adecuada en mi tratamiento FIV en función de los resultados del mismo. Firma de la paciente EJEMPLAR PARA LA CLÍNICA En _________________ , a _____ de_______________ de________ Firma del ginecólogo/a www.igenomix.com
