Dilemes en Pediatria Curs d`actualització ràpida Destellos en
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14/04/2010 Dilemes en Pediatria Curs d’actualització ràpida Destellos en ortopedia pediátrica D César Dr. Césa Galo García Ga cía Fontecha Especialista en Ortopedia Pediátrica Reus, 14 d’abril de 2010 Hospital Universitari de Sant Joan fontecha@traumatologiainfantil.com Destellos en ortopedia pediátrica Dismetría de extremidades y escoliosis en prepúberes Estrategia de actuación www.traumatologiainfantil.com fontecha@traumatologiainfantil.com Dismetría y escoliosis Conceptos Dismetría: discrepancia de longitud EEII Causas: idiopática (10%), malformaciones, secuela de fractura, alteraciones vasculares, sindrómica (Protreus), contracturas musculares… Repercusión: pelvis oblicua, adaptación de la columna SANA (curva sin rotación vertebral) Escoliosis = curvatura de la columna NO SANA (con rotación vertebral) www.traumatologiainfantil.com 1 14/04/2010 fontecha@traumatologiainfantil.com Dismetría y escoliosis Exploración en bipedestación Desequilibrio pélvico: Asimetría en el talle Sedestación elimina la discrepancia de longitud y el desequilibrio Alzas de altura conocida bajo la pierna más corta corrige el desequilibrio Las asimetrías en la espalda en la escoliosis son muy diferentes www.traumatologiainfantil.com fontecha@traumatologiainfantil.com Dismetría y escoliosis Exploración en bipedestación Desequilibrio pélvico: El compás pélvico objetiva el desequilibrio y la corrección www.traumatologiainfantil.com fontecha@traumatologiainfantil.com Dismetría y escoliosis Exploración con maniobra de Adams Inclinación lateral (no giba) por oblicuidad pélvica Alzas de altura conocida bajo la pierna más corta corrigen la inclinación lateral anómala En la escoliosis aparece una giba clara www.traumatologiainfantil.com 2 14/04/2010 fontecha@traumatologiainfantil.com Dismetría y escoliosis Medición clínica Maniobra de Galeazzi invertida Identifica dismetría de EEII y localiza el segmento corto Segmento tibial simétrico y dismetría en el segmento femoral www.traumatologiainfantil.com fontecha@traumatologiainfantil.com Dismetría y escoliosis Estudio radiológico Telemetría EEII: medición Columna: no rotación vertebral Puede coexistir dismetría y escoliosis Actitud escoliótica Escoliosis www.traumatologiainfantil.com fontecha@traumatologiainfantil.com Dismetría y escoliosis Tratamiento Por debajo de 0.5cm: control De 0.5 a 1 cm: alza si actitud escoliótica Por encima de 1 cm: alza Por encima de 2cm: remitir al especialista Alzas en el calzado: Por debajo de la discrepancia Interna (máximo 1 cm), externa o combinada Solo la parte del talón o toda la longitud www.traumatologiainfantil.com 3 14/04/2010 fontecha@traumatologiainfantil.com Dismetría y escoliosis Tratamiento (especialista) Epifisiodesis de la extremidad más larga Alargamiento de la extremidad más corta www.traumatologiainfantil.com fontecha@traumatologiainfantil.com Destellos en ortopedia pediátrica Tratamiento de la escoliosis www.traumatologiainfantil.com fontecha@traumatologiainfantil.com Escoliosis Scoliosis Research Society: Maduración esquelética (Risser<3) Magnitud de la curva Recordar: < 30º observación 30-50º ortesis > 50º cirugía g Otras alternativas: no han demostrado efecto sobre la curva Fisioterapia Natación Estimulación eléctrica www.traumatologiainfantil.com 4 14/04/2010 fontecha@traumatologiainfantil.com Escoliosis Observación Objetivo: identificar una curva progresiva Curvas 10º-30º 3% población población curvas >30º 3‰ 1/10 Magnitud Cobb Ratio fem/masc >10 15 2/1 1.5-2 2 3 2-3 >20 5.5 / 1 0.3-0.5 >30 10 / 1 0.1-0.3 >40 Prevalencia % <0.1 Cuánto: cada 6 meses antes de iniciar el cambio puberal y cada 4 meses después Cómo: control clínico y radiológico (medidas de protección) www.traumatologiainfantil.com fontecha@traumatologiainfantil.com Escoliosis Corsé Objetivo: frena la progresión aplicando una fuerza externa (Risser 0-3) Indicaciones: curvas progresivas >25º-30º Pauta: tiempo completo (23h) : hasta la menarquia Resultado: Previene la progresión en curvas www.traumatologiainfantil.com fontecha@traumatologiainfantil.com Escoliosis Tratamiento quirúrgico: Objetivos: mejorar la alineación y prevenir la progresión Método: fusión sólida en la postura de máxima corrección Indicaciones: curvas > 50º (dolor y deformidad progresivas) www.traumatologiainfantil.com 5 14/04/2010 fontecha@traumatologiainfantil.com Destellos en ortopedia pediátrica Conducta terapéutica para la reducción de fracturas de huesos largos Papel de la tracción transcutánea en la fractura de fémur www.traumatologiainfantil.com fontecha@traumatologiainfantil.com Fracturas de huesos largos Conceptos Consideraciones anatómicas Periostio: muy grueso (estabilidad) y muy osteogénico (consolidación) … www.traumatologiainfantil.com fontecha@traumatologiainfantil.com Fracturas de huesos largos Conceptos Consideraciones fisiológicas Gran turnover óseo Gran capacidad remodelación: ley Wolf diafisaria y Hueter-Volkman fisaria Hipercrecimiento www.traumatologiainfantil.com 6 14/04/2010 fontecha@traumatologiainfantil.com Fracturas de huesos largos Principios 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) (Dameron & Thompson 1959): Inmovilizar la extremidad desde el lugar del accidente hasta el centro de asistencia Instaurar el tratamiento definitivo más sencillo Instaurarlo lo más precoz posible Reducción correcta (la reducción anatómica no es esencial para una buena función) Restaurar la alineación es más importante que la posición de los fragmentos La remodelación depende del potencial de crecimiento Peor supratratar que infratratar Ortopédico 75% www.traumatologiainfantil.com fontecha@traumatologiainfantil.com Fracturas de huesos largos Inmovilización EESS: EEII: inicial Férula Kramer almohadillada en semiflexión codo Nunca a 90º flexión para evitar atrapar estructuras vasculonerviosas Doble férula de Kramer almohadillada Evita el giro o caída de la extremidad hacia un lado www.traumatologiainfantil.com fontecha@traumatologiainfantil.com Fracturas de huesos largos Fractura de fémur Diferentes situaciones según edad Complicaciones no infrecuentes: Dismetría Deformidad angular o rotacional Atrofia muscular Derivadas de cirugía www.traumatologiainfantil.com 7 14/04/2010 fontecha@traumatologiainfantil.com Fracturas de huesos largos Fractura de fémur neonatal El fragmento proximal se sitúa en flexión: flexionar el fragmento distal Gran tendencia al hipercrecimiento: acabalgar los fragmentos www.traumatologiainfantil.com fontecha@traumatologiainfantil.com Fracturas de huesos largos Fractura de fémur neonatal El fragmento proximal se sitúa en flexión: flexionar el fragmento distal Gran tendencia al hipercrecimiento: acabalgar los fragmentos Tratamiento: arnés de Pavlik El arnés flexiona la extremidad y permite un buen alineado. En ocasiones lo hemos de confeccionar con tubiton. www.traumatologiainfantil.com fontecha@traumatologiainfantil.com Fracturas de huesos largos Fractura de fémur entre 6 meses y 5 años Periostio grueso y osteogénico. Canal medular estrecho dificulta la estabilización quirúrgica. Tratamiento con yeso pelvipédico. www.traumatologiainfantil.com 8 14/04/2010 fontecha@traumatologiainfantil.com Fracturas de huesos largos Fractura de fémur entre 5 años y 50 Kg Periostio algo menos grueso y osteogénico. Canal medular más ancho facilita la estabilización quirúrgica. Tratamiento con enclavado endomedular elástico. www.traumatologiainfantil.com fontecha@traumatologiainfantil.com Fracturas de huesos largos Fractura de fémur por encima de 50 Kg El peso determina condiciona la estabilidad de la fractura Tratamiento con enclavado endomedular rígido o placas subcutáneas www.traumatologiainfantil.com fontecha@traumatologiainfantil.com Fracturas de huesos largos La tracción Objetivo: alinear los fragmentos y combatir el acortamiento Tipos: Paso previo al tratamiento definitivo Cutánea al zénit: niños menores de 2 años Esquelética 90/90: niños entre 2 y 6 años Esquelética en férula de Braun: adolescente adolescente-adulto adulto Rockwood & Wilkins' Fractures in Children www.traumatologiainfantil.com 9 14/04/2010 fontecha@traumatologiainfantil.com Fracturas de huesos largos Resultados de la tracción Resultados buenos en la literatura Ingreso hospitalario y coste económico Vigilancia estricta diaria: riesgo de compromiso vascular Por el propio vendaje que aprieta Por la situación de elevación de la pierna Porque el niño se desliza hacia los pies de la cama y comprime la arteria poplítea en la cara posterior de la tibia Nicholson J, Foster R, Heath R. Bryant's traction: a provocative cause of circulatory complications. JAMA 1955;157:4118 www.traumatologiainfantil.com fontecha@traumatologiainfantil.com Destellos en ortopedia pediátrica Tratamiento de la fractura de clavícula neonatal www.traumatologiainfantil.com fontecha@traumatologiainfantil.com Fractura de clavícula neonatal Características: Periostio muy grueso estabiliza la fractura Poca clínica: asintomático, dolor, pseudoparálisis Tratamiento: Descartar lesión nerviosa (PBO) No RX ni para diagnóstico ni control Clavícula: control dolor, imperdible www.traumatologiainfantil.com 10 14/04/2010 fontecha@traumatologiainfantil.com Destellos en ortopedia pediátrica Indicaciones de rehabilitación y tratamiento de las parálisis braquiales neonatales www.traumatologiainfantil.com fontecha@traumatologiainfantil.com Parálisis braquial obstétrica Sospecha entorno 0.1-3.6 / 1000 RNV Macrosoma, DM materna, parto largo, distocia hombros, forceps Fx húmero y clavícula Patogenia (Seddon Sunderland) Avulsión Neurotmesis Axonotmesis Neuroapraxia www.traumatologiainfantil.com fontecha@traumatologiainfantil.com Parálisis braquial obstétrica Tipos (Narakas) Grupo I: parálisis C5-C6 o Erb (46%) Grupo II: parálisis C5-C7 (30%) Grupo III: parálisis completa (20%) Grupo IV: parálisis completa: Propina de camarero: RI hombro, Ext codo, PR antebrazo y Flx muñeca Extremidad flácida Horner (ptosis, miosis, enoftalmos) (cadena simpática) Parálisis diafragmática (n. frénico) Probable avulsión www.traumatologiainfantil.com 11 14/04/2010 fontecha@traumatologiainfantil.com Parálisis braquial obstétrica Diagnóstico clínico Movilidad espontánea en supino y en prono Palpación de los grupos musculares buscando contracción RX: descartar fracturas Reflejo de Moro www.traumatologiainfantil.com fontecha@traumatologiainfantil.com Parálisis braquial obstétrica Tratamiento no quirúrgico Fisioterapia: mantener ROM hasta recuperación funcional Inmediata y durante todo el período de observación evolutiva Estabilización escapular y movilización glenohumeral (codo, muñeca) Control por un fisioterapeuta Previene la contractura y la deformidad en hombro Promueve el reconocimiento y la integración cortical de la extremidad www.traumatologiainfantil.com fontecha@traumatologiainfantil.com Parálisis braquial obstétrica Tratamiento quirúrgico Indicado si a los tres meses no recupera función de bíceps Lesiones extraforaminales Avulsiones Transección del neuroma e injertos de nervio sural Transferencias nerviosas Transferencias nerviosas con intercostales torácicos o espinal accesorio Oberlin: cubital a ramas motoras de bíceps n. mediano Bíceps n. cubital www.traumatologiainfantil.com 12 14/04/2010 fontecha@traumatologiainfantil.com Parálisis braquial obstétrica Tratamiento quirúrgico Déficits residuales Displasia glenohumeral Transferencia tendinosa y osteotomías Contractura en rotación interna Liberación capsular www.traumatologiainfantil.com fontecha@traumatologiainfantil.com Destellos en ortopedia pediátrica Niños con esguinces de repetición ¿Puede hacerse alguna prevención? www.traumatologiainfantil.com fontecha@traumatologiainfantil.com Esguinces de repetición Concepto Lesión por estiramiento de músculo, tendón o ligamento Tipos de esguince Grado I o distensión Grado II o rotura parcial Grado III o rotura completa Valoración Muscular: signo del hachazo Ligamentoso: Estabilidad articular comparativa: maniobra forzada Si sospechamos avulsión ósea: radiografía www.traumatologiainfantil.com 13 14/04/2010 fontecha@traumatologiainfantil.com Esguinces de repetición El niño con hiperlaxitud Valoración de Wynne-Davies Descartar síndrome de Ehler-Danlos Retraso inicio marcha y caídas frecuentes (torpeza) Esguinces, subluxaciones y luxaciones articulares Escala de Wynne-Davies sobre 5 puntos www.traumatologiainfantil.com fontecha@traumatologiainfantil.com Esguinces de repetición Tratamiento Grado I: vendaje de confort Grado II: vendajes funcionales Permiten movimiento protegiendo la estructura lesionada Favorecen la recuperación muscular Grado II y fracturas asociadas: vendaje enyesado Vendaje funcional en esguince de ligamento lateral externo de tobillo www.traumatologiainfantil.com fontecha@traumatologiainfantil.com Esguinces de repetición Prevención de la repetición Correcto tratamiento inicial Potenciar la musculatura Potenciar la propiocepción Protecciones para la actividad deportiva: tobillera, typing Evitar situaciones de riesgo www.reabfisica.com www.biolaster.com www.mprevencio.com www.traumatologiainfantil.com 14 14/04/2010 fontecha@traumatologiainfantil.com Destellos en ortopedia pediátrica Tratamiento de la tendinitis postraumática ¿Cuántos días de vendaje compresivo y reposo? www.traumatologiainfantil.com fontecha@traumatologiainfantil.com Tendinitis postraumática Conceptos Inflamación tendinosa después de un traumatismo Requiere reposo funcional y medidas antiinflamatorias Reposo Inmovilización funcional 2-3 semanas Compresivo unos días y luego pasar a vendaje funcional Yeso excepcional Reposo deportivo Medidas antiinflamatorias: Frío local: no si compresivo AINE www.traumatologiainfantil.com fontecha@traumatologiainfantil.com Destellos en ortopedia pediátrica Utilidad de las plantillas en el tratamiento de los pies planos www.traumatologiainfantil.com 15 14/04/2010 fontecha@traumatologiainfantil.com Pie plano Conceptos: El arco longitudinal plantar Se desarrolla durante los primeros 6 o 7 años de la vida Amplio espectro de normalidad en momento de aparición y altura Pies planos flexibles Constante en 1ª infancia Muy frecuente en niños 15% de los adultos. www.traumatologiainfantil.com fontecha@traumatologiainfantil.com Pie plano Pie plano flexible: Plano: talón en valgo, hundimiento del arco longitudinal Flexible: movilidad subastragalina y habilidad para revertir la mala postura Situación fisiológica www.traumatologiainfantil.com fontecha@traumatologiainfantil.com Pie plano Maniobras exploratorias Puntillas Jack test www.traumatologiainfantil.com 16 14/04/2010 fontecha@traumatologiainfantil.com Pie plano Maniobras exploratorias En puntillas se corrige el valgo del talón y aparece el arco longitudinal www.traumatologiainfantil.com fontecha@traumatologiainfantil.com Pie plano Pie plano rígido: No aparece puente en las maniobras exploratorias Producido por uniones anómalas de los huesos del tarso www.traumatologiainfantil.com fontecha@traumatologiainfantil.com Pie plano La marcha El pie apoya completamente la planta en una corta fase de la marcha Las plantillas sólo tienen hipotético efecto en ese momento Una ortesis puede condicionar el crecimiento si actúa permanentemente ¿Tienen sentido las plantillas como elemento corrector del pie plano? www.traumatologiainfantil.com 17 14/04/2010 fontecha@traumatologiainfantil.com Pie plano Tratamiento: Pie asintomático: Pie doloroso: plantillas. Educación familiar No requiere uso de plantillas Alivio de las molestias (especialmente en el pie rígido por zonas hiperapoyo) No modificará la evolución del arco longitudinal Produce alteraciones psicológicas a largo plazo Papel de la cirugía: Pie plano flexible: NO Pie plano rígido: resección de la coalición tarsal www.traumatologiainfantil.com fontecha@traumatologiainfantil.com Destellos en ortopedia pediátrica Pies cavos sin sintomatología acompañante ¿Debe hacerse algo? www.traumatologiainfantil.com fontecha@traumatologiainfantil.com Pie cavo Concepto Pie cavo deformidad fija en equino del antepié en relación al retropié un arco longitudinal anormalmente alto Pie cavo del mielomeningocele por pérdida de fuerza del tríceps sural www.traumatologiainfantil.com 18 14/04/2010 fontecha@traumatologiainfantil.com Pie cavo Concepto El pie cavo es una manifestación de una alteración neuromuscular mientras no se demuestre lo contrario. 50% secundarios a la Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth Bilateral Unilateral Charcot-Marie-Tooth Lesión traumática de nervio o raíz nerviosa Ataxia de Friedrich Poliomielitis Dejerine-Sottas Siringomielia Sdr. Roussy-Lévy Lipomeningocele Atrofia muscular espinal Tumor medular Mielomeningocele Diastomatomielia Siringomielia Disrafismo espinal Tumor medular Laceración tendinosa Diastematomielia Hiperalargamiento del tendón de aquiles ... ... www.traumatologiainfantil.com fontecha@traumatologiainfantil.com Pie cavo Valoración: Clínica: de la deformidad y de la disfunción que provoca Radiológica: AP y P en carga Neuromuscular: ROTS, sensibilidad, fuerza muscular (neurólogo, EMG) www.traumatologiainfantil.com fontecha@traumatologiainfantil.com Pie cavo Tratamiento Del trastorno neuromuscular si lo hay Ortopédico: aliviar clínica Quirúrgico Plantillas, estiramiento, fisioterapia Partes blandas: fasciotomía plantar Osteotomías: pie con deformidad más severa www.traumatologiainfantil.com 19 14/04/2010 fontecha@traumatologiainfantil.com Destellos en ortopedia pediátrica Tratamiento de las malposiciones de los dedos de los pies www.traumatologiainfantil.com fontecha@traumatologiainfantil.com Curly toe Concepto Desviación en plantar y hacia un lado de un dedo Tracción tendón flexor profundo Puede provocar molestias: Al calzarse Conflicto con el dedo adyacente Choque de la punta del dedo con el suelo www.traumatologiainfantil.com fontecha@traumatologiainfantil.com Curly toe Tratamiento Abstención: habitual Ortesis silicona (podólogo): el niño pequeño la tolera mal Cirugía de sección flexor profundo: en casos severos www.traumatologiainfantil.com 20 14/04/2010 fontecha@traumatologiainfantil.com Quinto dedo Quintus supraductus Molestias con el calzado Ortesis suelen fracasar Solución quirúrgica www.traumatologiainfantil.com fontecha@traumatologiainfantil.com Destellos en ortopedia pediátrica Valoración de la displasia congénita de caderas: ecografía o Rx tradicional www.traumatologiainfantil.com fontecha@traumatologiainfantil.com Displasia de cadera Ecografía Radiografía Valoración dinámica Deja de ser útil cuando osifica la cabeza femoral (4 meses) Valoración de la forma del acetábulo y medición de ángulos Produce radiación ionizante Protocolo Exploración física Si + o factores de riesgo: ecografía Radiografía a partir de 4 meses www.traumatologiainfantil.com 21 14/04/2010 fontecha@traumatologiainfantil.com Destellos en ortopedia pediátrica Indicaciones y edad de corrección del genu-valgo www.traumatologiainfantil.com fontecha@traumatologiainfantil.com Genu Valgo Concepto El rango de normalidad es muy amplio 3 años valores máximos No evidencia de efectividad de las ortesis tipo sirena Si ejes por fuera de la rodilla: cirugía www.traumatologiainfantil.com fontecha@traumatologiainfantil.com Gracias Dr. César Galo García Fontecha Podéis encontrarme en: Unidad de Ortopedia Pediátrica Hospital Universitario Vall d’Hebron cgarcia@vhebron.net Centro médico Delfos de Barcelona fontecha@traumatologiainfantil.com www.traumatologiainfantil.com 22
