NOTA SSPP SOBRE DIVERSOS ASUNTOS RELACIONADOS CON

MINISTERIO
DE HACIENDA
Y ADMINISTRACIONES PÚBLICAS
NOTA SSPP SOBRE DIVERSOS ASUNTOS RELACIONADOS CON EL NUEVO
CONCIERTO DE ASISTENCIA SANITARIA CON ENTIDADES PARA 2015
 BAJA DEMEDIOS POR LAS ENTIDADES CONCERTADAS
En los últimos años por diversos motivos, la vigencia delos conciertos con entidades de
seguro se ha limitado a un año, lo que ha amparado la variabilidad y baja de los medios
asistenciales concertados por las diferentes entidades.
Con objeto de paliar y neutralizar los efectos de esas bajas, protegiendo especialmente
a los pacientes con patologías graves, y también para evitar las trasferencias de
riesgos entre entidades, el Concierto incorpora en su clausulado disposiciones
específicas para garantizar la continuidad asistencial, con el contenido que a
continuación se detalla:
 La Entidad debe garantizar la continuidad asistencial con el mismo facultativo a
los pacientes en tratamiento de procesos patológicos graves durante los seis
meses siguientes a la fecha en que la baja se hubiera producido, siempre que el
facultativo pueda continuar el ejercicio de su profesión y hubiese conformidad
por su parte.
 Si la baja se refiere a un centro sanitario o servicio hospitalario, la Entidad
garantizará a los pacientes que están siendo atendidos de un determinado
proceso patológico la continuidad del tratamiento del mismo en ese centro o
servicio, durante todo el tiempo que persista la necesidad del mismo o hasta que
se haya obtenido el alta del proceso. Dicha continuidad asistencial se realizará
en cualquier caso por un período máximo de seis meses siempre que la Entidad
disponga de una alternativa asistencial válida para tratar ese proceso patológico.
 Cuando por el cambio de Concierto se produzcan bajas de centros o servicios
hospitalarios en las especialidades de Oncología y Psiquiatría con respecto al
Catálogo de Proveedores de 2014, el período máximo de la garantía de
continuidad asistencial será de un año.
www.muface.es
Paseo Juan XXIII, Nº26
28040 MADRID
 La Entidad garantizará a los pacientes que están siendo atendidos de un
determinado proceso patológico la continuidad del tratamiento del mismo en el
centro o servicio donde estén siendo tratados, cuando estén siendo atendidos en
centros ubicados en municipios a los que por el cambio de Concierto se les haya
asignado otro nivel asistencial, hasta el alta hospitalaria con un período máximo
de tres meses, o un mes en el supuesto de consultas externas, computado
desde el inicio de la vigencia del Concierto.
 Finalizado el periodo de tiempo que corresponda, según lo especificado en los
apartados anteriores, la Entidad deberá ofrecer una alternativa asistencial válida
para tratar ese proceso patológico.
 Todas las garantías descritas operan únicamente si se mantiene la entidad de
adscripción, ya que si se cambia de entidad, la nueva no está obligada a aplicar
estas cláusulas de continuidad asistencial. Asimismo, para su aplicación ha de
darse la circunstancia de que la asistencia se haya iniciado en ese medio
asistencial antes de la baja del mismo.

GARANTÍA DE ACCESIBILIDAD A MEDIOS
El Concierto para 2015, como sus antecesores, establece que las entidades deben
prestar la asistencia sanitaria conforme a la cartera de servicios que en el mismo se
estipula y que comprende, cuando menos, la cartera de servicios comunes del
Sistema Nacional de Salud, y a tal fin les impone la obligación de poner a
disposición del respectivo colectivo protegido todos los medios asistenciales
precisos, de conformidad con los criterios de disponibilidad de medios que el propio
Concierto regula en el Anexo 3.
En correlación con esta obligación de las entidades, el Concierto establece que los
mutualistas deben utilizar los medios de su entidad de adscripción y únicamente de
forma excepcional y en los supuestos tasados en el propio Concierto, de acuerdo
con la normativa especial de la Mutualidad, la respectiva entidad debe hacerse cargo
de los gastos ocasionados por la atención recibida en medios ajenos no concertados
por la misma. Uno de estos supuestos excepcionales se da cuando la entidad no
dispone de los medios asistenciales exigidos, suponiendo por tanto una garantía de
accesibilidad para el colectivo protegido.
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El literal de la cláusula 3.2.1 es el siguiente:
Garantía de accesibilidad a los medios
La Entidad debe garantizar el acceso a los medios que en cada nivel asistencial
exige la Cartera de Servicios en los términos establecidos en el Anexo 3, salvo que
no existan medios privados ni públicos, en cuyo caso lo facilitará en el municipio
más próximo donde estén disponibles.
Si los medios exigidos en cada nivel asistencial no estuvieran disponibles, la
Entidad se obliga a facilitar el acceso de los beneficiarios a otros servicios privados
que existan en el mismo municipio o, de no existir éstos, a los correspondientes
servicios públicos, asumiendo directamente los gastos que pudieran facturarse.
Para la aplicación de la referida cláusula ha de tenerse en cuenta lo siguiente:
1.
2.
Medios concertados son los que figuran en la base de datos presentada para la
contratación, así como aquellos medios asistenciales privados que figuren en
los catálogos provinciales para 2015, que sin ninguna exclusión deben
contener los que figuran en las bases citadas. También son medios
concertados asimilados, cláusula 3.1.1 d), los servicios de Atención Primaria y
de urgencias de la Red Sanitaria Pública incluidos en los Convenios de Medio
Rural.
Entre medios no concertados se prioriza siempre el privado sobre el público.
 PÓLIZAS COMPLEMENTARIAS
Desde hace años las entidades concertadas vienen ofertando al colectivo, a través
de distintas vías, la suscripción de otros de sus productos: pólizas de otras ramas,
pólizas dentales, pólizas sanitarias para familiares …, sin que la Mutualidad haya
intervenido salvo en aquellos casos en que pudiera conculcarse la normativa de
protección de datos, o se hiciera una publicidad engañosa en el sentido de que la
póliza adicional incluyera prestaciones que la entidad deba cubrir por concierto.
Ha llegado información de que en la actualidad pudiera estar ofreciéndose pólizas
para que los beneficiarios adscritos al concierto puedan acudir para recibir la
asistencia incluida en el mismo a centros que no han sido ofertados para el 2015, y
que incluso si lo están para 2014. La práctica descrita, sin entrar a prejuzgar su
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legalidad, sería contraria a los principios rectores del modelo y por ende desleal con
el mismo, ya que establecería una especie de copago encubierto, contrario al
modelo de aseguramiento público de la Mutualidad. Causando, además, confusión
entre las prestaciones incluidas en la cartera de servicios del Concierto, obligatoria
en su provisión por la entidad, y lo ofertado en esas pólizas.
Los SSPP y demás unidades de información de la Mutualidad deben informar a los
mutualistas de los derechos que por el Concierto les asisten, entre ellos el derecho
de continuidad asistencial, asimismo se deber informar que este tipo de pólizas o
cualesquiera otras que individualmente pudieran suscribir son ajenas a MUFACE y,
por tanto, la Mutualidad no puede ni debe intervenir en la resolución de los conflictos
que por su aplicación pudieran surgir con la respectiva Entidad, salvo claro está que
afectaran a los derechos y obligaciones derivados del Concierto de asistencia
sanitaria.
Madrid, 17 de diciembre de 2014
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