B A N C O C E N T R A L D E V E N E Z U E L A

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FORMA DPCS-04
Rev0 - 2015
SOLICITUD DE CONEXIÓN A TRAVES DE INTERNET
PARA LOS SERVICIOS DEL
Fecha:
(dd/mm/aaaa)
BANCO CENTRAL DE VENEZUELA
I. Solicitud
1. Tipo de Solicitud
Inclusión
Exclusión
II. Institución Solicitante
1.Nombre o Razón Social
3.Código Institución
2. R.I.F
4. Sector Financiero
Banca Universal
Banca Microfinanciera
Banca de Desarrollo
Organismos Públicos
Operadores de Valores Autorizados
Otro______________________________________________
III. Aplicación y/o Servicio
IV. Direccionamiento IP Público
Dirección IP o Red
Máscara
V. Representante Telecomunicaciones
1. Nombre (s) y Apellido (s)
2. Correo Electrónico Institucional
@
3. Teléfono (s)
4. Teléfono Celular (s)
5. Fax
V. Funcionario Autorizado para Formular la Solicitud
Titular 1
Titular 2
1.Nombre (s) y Apellido (s)
1.Nombre (s) y Apellido (s)
2.Documento de Identidad
2. Documento de Identidad
3.Número de Registro de Firma BCV
3.Número de Registro de Firma BCV
4.Correo Electrónico Institucional
@
4.Correo Electrónico Institucional
5.Teléfono
5.Teléfono
6.Firma y Sello
6.Firma y Sello
@
VI. Banco Central de Venezuela
DEPARTAMENTO DE TELEMATICA
1. Firma y Sello
SOLO PARA USO
SOLO PARA USO
SOLO PARA USO
SOLO PARA USO
SOLO PARA USO
SOLO PARA USO
DEL BANCO
DEL BANCO
DEL BANCO
DEL BANCO
DEL BANCO
DEL BANCO
CENTRAL DE VENEZUELA
CENTRAL DE VENEZUELA
CENTRAL DE VENEZUELA
CENTRAL DE VENEZUELA
CENTRAL DE VENEZUELA
CENTRAL DE VENEZUELA
TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS
Original
Duplicado
Triplicado
Unidad Administradora de la Aplicación y/o Servicio
Departamento de Programación y Control de Servicios
Institución Solicitante
INSTRUCTIVO FORMULARIO DPCS-04
SOLICITUD DE CONEXIÓN A TRAVES DE INTERNET
PARA LOS SERVICIOS DEL
BANCO CENTRAL DE VENEZUELA
OBJETIVO:
Instruir a las instituciones, en relación al llenado del formulario DPCS-04 “Solicitud de Conexión a Través de Internet para los Servicios
del Banco Central de Venezuela”, a fin de solicitar ante el Instituto, la ejecución de las operaciones automatizadas.
Fecha:
1. Día, mes y año en el cual se elabora la solicitud.
I.
Solicitud
1. Indique con una equis (x) tipo de solicitud.
II.
Datos de la Institución solicitante
1. Nombre completo o razón social de la Institución.
2. Identificación asignada por el Registro de Información Fiscal.
3. Número que identifica a la Institución, de acuerdo con los cuatro (4) primeros dígitos de su Cuenta Custodia.
4. Indique con una equis (x) el sector financiero de la institución.
III. Datos Aplicación y/o Servicio
1. Nombre de la Aplicación y/o Servicio a la cual se esta solicitando el acceso. Seleccione conforme a la lista que se presenta.
IV. Direccionamiento IP Publico
1. dirección IP o Red a otorgar el acceso.
2. Mascara de la red indicada. (Solo aplica si se indica la dirección de una red).
V.
Datos Representante Telecomunicaciones
1. Nombre(s) y Apellido(s) del usuario contacto asignado por la Institución.
2. Correo electrónico Institucional otorgado al usuario por la institución solicitante.
3. Teléfono(s), dentro de la institución solicitante.
4. Teléfono Celular de contacto.
5. Fax, dentro de la institución solicitante
VI. Institución Solicitante
Datos del (de los) funcionario(s) autorizado(s) por la institución para formular la solicitud,
1. Nombre(s) y Apellido(s) del (de los) funcionario(s) autorizado(s) por la Institución solicitante, registrados en el Banco Central
de Venezuela para ejecutar operaciones a través del Sistema.
2. Número(s) de lo(s) Documentos(s) de identidad del (de los) funcionario(s) autorizado(s).
3. Número de Registro de Firma asignado por el Banco Central de Venezuela, del funcionario autorizado por la Institución
solicitante.
4. Correo electrónico Institucional otorgado al usuario por la institución solicitante.
5. Teléfono(s) dentro de la institución solicitante
6. Firma(s) registrada(s) en el Banco Central de Venezuela, del (de los) funcionario(s) autorizado(s), así como el sello de la
institución solicitante.
VII. Banco Central de Venezuela
1. Firma y sello del Departamento de Programación y Control de Servicios.
El contenido suministrado en el formulario DPCS-04, es responsabilidad de la institución solicitante; por tal motivo, el
Banco Central de Venezuela no se responsabiliza por los errores en la información registrada en el mismo.
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