Resumen del Reporte Final Evaluación Experimental del Programa de Educación Sexual en Línea Profamilia Educa Evaluador Externo: Innovations for Poverty Action Efectividad y Efectos Indirectos en la Educación Sexual en Línea Evidencia de una Evaluación Experimental en Colegios Públicos en Colombia1 Reporte Final El estudio presenta diferentes medidas en los conocimientos, actitudes y comportamientos relativos a la salud sexual. Para entender el impacto del curso se crearon índices estandarizados que muestran el cambio agregado en un set de preguntas relacionadas, teniendo en cuenta el cambio respecto a las respuestas obtenidas en la línea base. Con base en estos, se encuentra que el curso causó mejoras en el conocimiento y las actitudes frente al sexo y la sexualidad en la mayoría de las diferentes medidas obtenidas. Como resultado, los estudiantes escogidos para recibir el curso son mejores identificando prácticas sexuales seguras y riesgosas, síntomas de Infecciones de Transmisión Sexual -ITS, y situaciones de violencia y abuso sexual, entre otros. El índice de comportamiento agregado, sin embargo, no muestra diferencias significativas en las prácticas sexuales que los estudiantes reportaron. Únicamente se encuentra una reducción en la presencia de ITS entre aquellos estudiantes que eran sexualmente activos al momento de la línea base. El análisis de la redención de los cupones para condones y una consulta con profesional especializado de Profamilia revela que los estudiantes seleccionados para recibir el curso virtual reclamaron estos cupones en un 28% mientras que los estudiantes en colegios control solo lo hicieron en un 18%. Este resultado evidencia que el curso generó un incremento significativo en la demanda por condones. Adicionalmente, el estudio también trata la presencia de efectos indirectos mediante dos aproximaciones: en primer lugar se examinan los posibles efectos indirectos entre grupos tratados y otros grupos no tratados del mismo grado en el mismo colegio; en segundo lugar se examinan los efectos de reforzamiento gracias a la recolección de datos sobre las redes sociales de los estudiantes. En el primer caso, no se encuentra evidencia de externalidades del curso entre cursos tratados y no tratados en el mismo colegio. En cambio, en el segundo caso se encontraron evidencias significativas de reforzamiento: el efecto del curso es mayor cuando toda la red de amigos del estudiante también recibió el curso. Este reforzamiento se hace visible no solo en los indicadores de conocimiento y actitudes, sino también en los indicadores de comportamiento sexual agregado (en particular la frecuencia de relaciones sexuales, y número de parejas sexuales). En términos del análisis de costo-efectividad, por cada $1000 dólares gastados en el curso se previenen entre 1.2 (suponiendo que el efecto desaparece inmediatamente) y 10.5 ITS (suponiendo que el efecto decae a una tasa anual de 25%), lo cual equivale a un costo por ITS prevenida de entre $824 dólares y $95 dólares, respectivamente. Tomando como referencia los beneficios de prevenir una ITS estimados en la literatura de entre $634-$785 dólares, la razón costo-beneficio del curso sería de 8.26 si el efecto del curso en la reducción de ITS decae a una tasa del 25% anual o menos. 1 Estudio realizado con el apoyo financiero del Departamento de Investigación y del Departamento de Género y Diversidad del Banco Interamericano del Desarrollo. Los investigadores agradecen la colaboración de Profamilia y en particular a German López y Lyda Díaz de Profamilia Educa. Reporte Final Interno Evaluación Experimental del Programa de Educación Sexual en Línea Profamilia Educa Innovations for Poverty Action Efectividad y Efectos Indirectos en la Educación Sexual en Línea Evidencia de una Evaluación Experimental en Colegios Públicos en Colombia1 Reporte Final Interno Alberto Chong Dean Karlan Marco González-Navarro Martin Valdivia Innovations for Poverty Action Angela García Vargas Beniamino Savonitto Grupo de Análisis para el Desarrollo César Mora Juan Pablo Ocampo La exposición a enfermedades de transmisión sexual (ETS) y embarazos no deseados entre adultos jóvenes ha venido incrementando, en parte, debido a una mayor propensión a tener sexo antes del matrimonio a medida que aumenta la edad para casarse. Esto es importante debido a que el riesgo sexual que enfrentan los adolescentes es elevado: los datos para Estados Unidos revelan que más del 30% de las adolescentes quedan embarazadas al menos una vez antes de cumplir 20 años, con más del 80% de esos embarazos siendo no deseados (Finer and Henshaw, 2006). Debido a la fuerte correlación del embarazo adolescente con la deserción escolar (Ambris and Field, 2008), este tiene impactos de largo plazo que van más allá del momento de la fecundidad. Adicionalmente, el riesgo de contraer ETS es especialmente alto para adultos jóvenes: un tercio de los adultos jóvenes habrán contraído una ETS para cuando lleguen a los 24 años, con consecuencias que van desde molestias generales hasta infertilidad, cáncer y SIDA (Kirby, 2007). En países en vía de desarrollo, los adolescentes enfrentan estos complejos problemas con restricciones adicionales como poca información disponible y acceso restringido a servicios de salud sexual. En Colombia, solo el 55% de adolescentes sexualmente activos entre 15-17 años utilizaron un condón en su primera relación sexual (DHS, 2010). Este nivel de exposición se refleja en una tasa de fecundidad en adolescentes de 74 nacimientos por cada 1000 adolescentes, mientras que la misma tasa en los 1 Estudio realizado con el apoyo financiero del Departamento de Investigación y del Departamento de Género y Diversidad del Banco Interamericano del Desarrollo. Los investigadores agradecen la colaboración de Profamilia y en particular a German López y Lyda Díaz de Profamilia Educa. 1 Reporte Final Interno Evaluación Experimental del Programa de Educación Sexual en Línea Profamilia Educa Innovations for Poverty Action Estados Unidos es de tan solo 41 nacimientos, 14 en Canadá, 6 en Japón y 5 en Países Bajos (U.N. 2004). Para los 19 años de edad, 20% de las adolescentes en Colombia han estado embarazadas mientras que 16% ya son madres2. Adicionalmente, como Fortson (2009) argumenta, la exposición al riesgo sexual en países en desarrollo tiene consecuencias más graves debido a la falta de recursos del gobierno así como la capacidad del sistema de salud para tratar enfermedades como el VIH/SIDA. Reconociendo la importancia de este tema, una significativa parte de la investigación se ha enfocado en entender cómo la educación sexual en el colegio puede mejorar los conocimientos, actitudes y comportamientos sexuales en los adolescentes. Recientes revisiones de literatura exhaustivas incluyendo Kirby (2007,2008) y Chin et al. (2012) encuentran evidencia de que una buena parte de estos programas logran mejorar los conocimientos, actitudes y comportamientos auto-reportados como uso del condón. Este documento reporta los resultados de la evaluación de impacto del curso de educación sexual en línea diseñado por Profamilia (miembro de Planned Parenthood International) el cual fue implementado entre adolescentes en colegios públicos en Colombia. Para evaluar el curso, IPA diseñó un experimento con la colaboración de Profamilia, en el cual participaron 138 grupos de noveno grado en 69 colegios públicos distribuidos en 21 ciudades colombianas. El diseño del estudio permite la evaluación de los impactos directos en estudiantes que acceden al curso y los efectos indirectos de amigos en estudiantes no tratados dentro del mismo colegio. En particular, una innovación de este estudio es la identificación de la presencia de efectos indirectos entre salones y dentro de la red de amigos de los estudiantes. Para entender las características de toda la muestra se llevó a cabo una encuesta de línea de base antes de que los estudiantes tomaran el curso de educación sexual. Posteriormente, se llevo a cabo un primer seguimiento para medir cambios inmediatos principalmente en conocimientos y actitudes - una semana después de finalizado el curso-, y una segunda encuesta de seguimiento para medir los efectos de mediano plazo, seis meses después del curso. Esta información reportada por los estudiantes es complementada usando una medida objetiva de la probabilidad del uso de condón: seis meses después del curso, los estudiantes recibieron a través de mensajes de texto a su celular un cupón redimible por un paquete de 6 condones y una asesoría en una clínica de Profamilia. A través de los registros administrativos de Profamilia obtuvimos qué porcentaje de los estudiantes reclamaron el cupón ofrecido. 2 Todos los datos comparativos internacionalmente se refieren a adolescentes entre 15 y 19 años. 2 Reporte Final Interno Evaluación Experimental del Programa de Educación Sexual en Línea Profamilia Educa Innovations for Poverty Action 2. El Programa En el 2009, Profamilia, la mayor organización no gubernamental de Colombia enfocada en salud sexual y reproductiva, a través de su división Profamilia Educ@, desarrolló el primer curso de educación sexual en línea del país. El desarrollo de este curso fue motivado por el reciente deterioro de algunos indicadores importantes de salud sexual entre adolescentes como el incremento de la tasa de embarazo urbana a cerca de 20% (ENDS, 2005), así como los recientes cambios legales que hacen obligatoria la inclusión de la educación sexual en los currículos de los colegios en Colombia reflejada en el desarrollo de los lineamientos de política pública al respecto en 2003 (Ministerio de la Protección Social, 2003). En la práctica sin embargo, la educación sexual en los colegios públicos sigue siendo limitada. De acuerdo a nuestra línea de base, la educación sexual que reciben los estudiantes de noveno grado consiste en una o dos visitas al año por parte de un profesional especializado en el tema. Fundamentado en más de 40 años de experiencia en servicios de salud sexual y reproductiva para jóvenes, los módulos de Profamilia proveen un currículo comprehensivo e interesante que busca formar el entendimiento y las percepciones de los adolescentes frente a la sexualidad, derechos, salud reproductiva, riesgos y violencia sexual. El curso es parte de una segunda generación de cursos en educación sexual que aprovecha la ventaja del acceso a internet para proveer una experiencia interactiva. Los módulos tienen acceso a cualquier hora del día y tienen un tutor disponible para responder preguntas y ayudar en el proceso de aprendizaje tanto dentro como fuera del colegio, lo cual busca crear un entorno social seguro para que los adolescentes discutan temas sensibles. Trabajos previos han mostrado que correos electrónicos a tutores motivan mejor los estudiantes y ayudan a enfocar su atención, reducen el tiempo de aprendizaje e incrementan la apropiación de los materiales (Paperney, 1997). Así, el contenido del curso implementado en el estudio estuvo agrupado en 5 módulos: • Derechos sexuales y reproductivos • El embarazo, una decisión un derecho • ¿Asumir riesgos? ITS- VIH/SIDA • Proyectos de vida, toma de decisiones • Violencia y Abuso Sexual 3 Reporte Final Interno Evaluación Experimental del Programa de Educación Sexual en Línea Profamilia Educa Innovations for Poverty Action 2.1 Implementación El tratamiento consistió en el estudio de los cinco módulos anteriormente mencionados. Los estudiantes tuvieron acceso al curso durante 11 semanas: cada grupo tuvo 3 semanas para completar las actividades del primer módulo y familiarizarse con la plataforma, después de lo cual tuvieron dos semanas para completar cada uno de los cuatro módulos restantes. Cada colegio debía dedicar al menos una sesión de 1.5 horas a la semana para dar acceso a los estudiantes a la sala de computadores para poder completar el curso. Los estudiantes también fueron alentados a continuar las actividades en casa, desde una biblioteca pública o desde un café internet. Al final de cada modulo, el tutor daba al profesor responsable del grupo, una calificación basada en el resultado de la evaluación final del módulo, las cuales los colegios debían incluir dentro de la calificación general de una materia, típicamente sistemas. El curso fue implementado de Agosto a Noviembre de 2009 en los colegios de calendario A, y de Noviembre 2009 a Marzo 2010 en las regiones con calendario B. Las fallas de implementación fueron mínimas: tres de los 46 grupos asignados a tratamiento no tuvieron conexión a internet disponible lo que imposibilitó la implementación del curso. Asimismo, en algunos de los colegios no se pudieron implementar los 5 módulos debido a eventos imprevistos como el paro de maestros. En la Tabla 1 se puede ver que las notas de las evaluaciones al final de cada módulo fueron en promedio 4 de 10 puntos, con una alta concentración de estudiantes con 0 puntos (48%). Al excluir los estudiantes con calificación de cero, el promedio es 8 de 10 puntos, lo que sugiere un grado aceptable de entendimiento entre aquellos alumnos que efectivamente tomaron el curso y realizaron las evaluaciones, así como un importante desafío en la educación en línea en cuanto al cumplimiento del programa por parte de los estudiantes. 3. Diseño experimental del estudio Entre los colegios seleccionados para el estudio, se exigió que los colegios tuvieran mínimo dos clases de grado noveno y una sala de computadores con acceso a internet3. Todos los colegios participantes debían aceptar participar en el experimento antes de saber los resultados del sorteo. Los colegios facilitaron la coordinación y recolección de los datos, habilitaron el uso de la sala de computadores por el tiempo necesario cada semana (si resultaban elegidos para el curso), y se 3 Se seleccionaron colegios con una sala de computadores conectada a internet con al menos un computador por cada tres estudiantes. En promedio, los colegios tenían 37-38 computadores y una proporción de alrededor de un estudiante por computador. 4 Reporte Final Interno Evaluación Experimental del Programa de Educación Sexual en Línea Profamilia Educa Innovations for Poverty Action comprometieron a no modificar las actividades de educación sexual que normalmente se administraban a los grados novenos y décimos durante el año escolar. 69 colegios públicos fueron reclutados en 21 ciudades donde Profamilia tiene clínicas4. De cada colegio, se eligieron aleatoriamente dos grupos de noveno grado para participar en el estudio. Debido a que el curso hacía parte del currículo de estudio, el tratamiento fue asignado a nivel de grupos de clase. Se crearon 3 tipos de grupos: tratamiento, efectos indirectos y control. El sorteo se llevo a cabo en dos etapas: primero, los colegios fueron asignados a tratamiento o control. Después, en los colegios tratamiento, se sortea que salón era asignado como tratamiento, el restante queda como efectos indirectos lo que implica que no recibe el curso pero es encuestado como parte del estudio. La Figura 1 muestra la distribución de los colegios y grupos dentro del estudio. Los grupos tenían en promedio 33 estudiantes, lo cual da una muestra total de 4.599 estudiantes. 46 grupos fueron asignados como control (en 23 colegios), 46 como tratamiento y 46 como grupos de efectos indirectos. El sorteo fue realizado antes de la encuesta de línea de base por lo cual se obtuvieron algunos datos básicos sobre las características de los colegios participantes y se usaron para asignar el tratamiento. Específicamente, se asignaron aleatoriamente los grupos y se verificó mediante una regresión múltiple que los diferentes grupos no tuvieran diferencias significativas. 4 Es común que los colegios en Colombia tengan 2 jornadas de estudio (mañana y tarde). Los estudiantes son asignados en una de estas jornadas al inicio del año escolar, y una vez el año escolar empieza no se permite participar en las actividades de la otra jornada o cambios de jornada. Dada la reducida o nula interacción entre los estudiantes de las dos jornadas, se trataron cada jornada como un colegio diferente dentro de la muestra. Se usaron en total 13 colegios con doble jornada para el estudio. 5 Reporte Final Interno Evaluación Experimental del Programa de Educación Sexual en Línea Profamilia Educa Innovations for Poverty Action 6 Reporte Final Interno Evaluación Experimental del Programa de Educación Sexual en Línea Profamilia Educa Innovations for Poverty Action En la Tabla 2 se muestran algunas estadísticas de la muestra en la línea de base, por grupo de tratamiento. La edad promedio de los estudiantes es 15 años, y 43% son de género masculino. 34% son sexualmente activos y 31% tienen un computador en casa. 4. Resultados Principales Los resultados principales se encuentran en las Tablas 3-6, las cuales muestran los índices agregados estandarizados en conocimientos (tabla 3), actitudes (tabla 4) y comportamientos (tabla 5). La Tabla 6 también reporta los resultados del experimento con los cupones para condones. Los resultados de los índices deben ser interpretados como el cambio en la distribución de las respuestas de los estudiantes respecto a los estudiantes control: un coeficiente positivo (negativo) significa que los estudiantes tratados (o de efectos indirectos) son más (menos) propensos a contestar correctamente las preguntas relacionadas con el tema específico5. Dado que los efectos de mediano y largo plazo son más importantes, en general nos referimos al impacto del programa 6 meses después de implementado el curso. Conocimientos La Tabla 3 muestra seis índices estandarizados que miden el cambio en conocimiento respecto a: la identificación de los síntomas y causas de las ETS, el reconocimiento de situaciones que constituyen violencia sexual, como prevenir ETS, como prevenir embarazos no deseados, uso apropiado del condón, y un índice final agregando todos los temas6. Los apéndices 1-6 muestran los resultados para cada una de las variables que componen los índices principales. El índice agregado (Columna 6) sugiere un incremento general en el conocimiento de 0.38 desviaciones estándar, medido seis meses después de implementado el programa. Dentro de los diferentes índices individuales -concentrando el análisis en los efectos de mediano plazo (6 meses después del curso), el que muestra un menor impacto es la identificación de situaciones de violencia sexual, en el cual los estudiantes son 0.12 desviaciones estándar (d.e.) más propensos a identificar correctamente estas situaciones. El mayor impacto se encuentra en el índice sobre prevención de ETS, en el cual los adolescentes tratados son 0.51 d.e. más propensos a identificar el uso correcto del condón como el método más seguro para prevenir una ETS. 5 Las magnitudes se encuentran en términos de desviaciones estándar de la distribución de la variable para el grupo de control antes del curso. 6 Todos los índices agregados usan el promedio de las respuestas disponibles para cada estudiante con el fin de reducir la perdida de observaciones debido a las preguntas con no respuesta. 7 Reporte Final Interno Evaluación Experimental del Programa de Educación Sexual en Línea Profamilia Educa Innovations for Poverty Action En el caso de los síntomas y causas de ETS, se ve en los apéndices 1 y 2 que el efecto está concentrado en conceptos focales en el curso entre los que se encuentran síntomas de ETS como flujos anormales en los genitales y dolor al orinar, y canales de transmisión del SIDA como el no uso del condón y las trasfusiones de sangre contaminada. Similarmente, se muestra cómo para casos de abuso sexual culturalmente menos reconocidos, como lo es el abuso sexual entre parejas casadas o el aprovecharse de una persona cuando está bajo los efectos del alcohol, el efecto del curso se vuelve no significativo seis meses después de terminado el curso. Al observar los efectos en las variables relativas a la prevención de ETS o embarazos, los efectos están distribuidos entre los diferentes métodos. En ninguno de los índices se encontraron efectos indirectos en el conocimiento de aquellos estudiantes que no tomaron el curso. Actitudes La Tabla 4 presenta los resultados en 3 índices sobre actitudes: actitud hacia el uso del condón, actitud conservadora respecto a la iniciación de la actividad sexual y la actitud hacia las posibles reacciones frente a un caso de abuso sexual. La columna 4 presenta un índice agregado compuesto por todas las variables de los índices anteriores, el cual muestra un incremento general de 0.17 d.e. 8 Reporte Final Interno Evaluación Experimental del Programa de Educación Sexual en Línea Profamilia Educa Innovations for Poverty Action Analizando cada uno de los índices, el tratamiento fue más efectivo en generar una actitud conservadora hacia la actividad sexual, siendo 0.13 d.e. más probable de indicar que personas de su misma edad deben esperar para tener relaciones sexuales, ser capaz de esperar hasta sentirse emocionalmente preparado para iniciar su vida sexual y/o considerar que personas de su edad no deberían tener más de un compañero sexual en el mismo mes. De igual manera, se incrementó el reconocimiento de una reacción apropiada frente a un caso de abuso sexual, en el cual son 0.12 d.e. más propensos a reconocer la necesidad de discutir y/o denunciar casos de abuso sexual con sus familiares, amigos y a las autoridades. Estos efectos parecen estar especialmente concentrados en aquellos estudiantes que no eran activos sexualmente cuando se llevo a cabo la encuesta de línea base. El curso también fue exitoso en generar una actitud positiva sobre el uso del condón en las relaciones sexuales, tanto inmediatamente después de implementado el curso (0.17 d.e.) como en el momento del segundo seguimiento (0.11 d.e.). Los apéndices 7 a 9 contienen los resultados en las variables individuales que componen cada uno de los índices. Comportamientos En la Tabla 5 se encuentran los resultados en cuanto a los comportamientos reportados por los estudiantes, los cuáles se refieren en general al impacto en cada uno de los comportamientos, excepto por la ultima columna que agrega todas las variables en un índice. Se puede ver cómo el curso no 9 Reporte Final Interno Evaluación Experimental del Programa de Educación Sexual en Línea Profamilia Educa Innovations for Poverty Action tiene ningún efecto en el número de compañeros sexuales, frecuencia de las relaciones, y la iniciación de la actividad sexual en los seis meses después de completado el curso. Este resultado es positivo si se tiene en cuenta que un argumento común de las personas que se oponen a la educación sexual en adolescentes es la posibilidad de que ésta pueda resultar en un incremento en la actividad sexual. Los resultados de este estudio rechazan esta hipótesis, lo cual es consistente con otros estudios en la literatura (Chin et al. 2012). Adicionalmente, al incorporar en el análisis si los estudiantes eran sexualmente activos en el momento de la línea base, así como su género para mirar la heterogeniedad de los impactos, se encuentra que hay una pequeña reducción de 0.05 puntos porcentuales en la incidencia de ETS en los estudiantes que recibieron el curso y eran sexualmente activos antes de iniciar el curso. Asimismo, aunque no se encuentran resultados generales en la consecución de anticonceptivos o compra de condones, el análisis de heterogeneidad sugiere que hay un efecto significativo en la consecución de anticonceptivos y compra de condones entre las mujeres7. 7 Si bien el análisis de heterogeneidad no se incluyen en las tablas y apéndices, los resultados hacen parte de la publicación académica en ingles disponible en la página web de los autores. (http://individual.utoronto.ca/marcog/research.html) 10 Reporte Final Interno Evaluación Experimental del Programa de Educación Sexual en Línea Profamilia Educa Innovations for Poverty Action El índice agregado de comportamientos (Columna 8), en el cual un efecto negativo refleja una reducción en los comportamientos riesgosos y un incremento en la consecución de anticonceptivos y condones, muestra que no se encuentra un impacto significativo en promedio a nivel de grupo. Cupones para condones y asesorías Dados los problemas de medición en variables auto-reportadas, se introdujo una aproximación objetiva para medir el cambio en prácticas relacionadas al sexo-seguro. Seis meses después de completado el curso, se ofrecieron cupones a través de mensajes de texto para redimir por 2 paquetes de condones y una asesoría en la clínica de Profamilia. 86% de los estudiantes dieron sus números celulares -y en algunos casos el correo electrónico- para recibir los cupones. Adicionalmente, se probó si los costos de transporte y desplazamiento incidían en la redención del cupón, para lo cual se ofreció aleatoriamente al 50% de la muestra un subsidio de transporte por un valor de $3000 pesos, los cuales se pagaban en la clínica de Profamilia una vez el cupón había sido redimido. La redención de los cupones se debe interpretar como una mejora en la práctica de sexo seguro debido a que refleja un incremento en la demanda por condones entre los estudiantes que recibieron el curso. La Tabla 6 reporta los resultados de este experimento. Estos muestran un resultado significativo según el cual los estudiantes que recibieron el curso fueron 40% más propensos a redimir los cupones que los estudiantes en los grupos de control (9 puntos porcentuales). El efecto se observa principalmente en el grupo de estudiantes que son sexualmente inactivos en la línea base, lo cual sugiere mayores beneficios de proveer educación sexual temprana antes de que los adolescentes empiecen su vida sexual. 11 Reporte Final Interno Evaluación Experimental del Programa de Educación Sexual en Línea Profamilia Educa Innovations for Poverty Action 5. Efectos Programa entre Redes de Amistad Aparte de los efectos indirectos entre salones de clase reportados en la anterior sección, se realizó un análisis teniendo en cuenta la proporción de los amigos de cada estudiante que recibieron el curso. Para esto, se utilizó información recolectada sobre los nombres de los tres mejores amigos de cada entrevistado, así como el colegio y curso que atendían, lo cual nos permitió identificar cuales de los amigos nombrados estaban dentro de nuestra muestra y cual era su estatus dentro del estudio. Con esta información se calculó la proporción de amigos dentro de la red del entrevistado que había sido tratada: si todos los amigos realizaron el curso, la proporción sería igual a 1, mientras que si la red incluye estudiantes de otros salones que no recibieron el curso u otros colegios, la proporción se acerca a cero. Las tablas 7-9 reportan los resultados teniendo en cuenta las redes de amigos. La Tabla 7 muestra evidencia de un efecto de reforzamiento en el conocimiento, entre los estudiantes que recibieron el curso que tienen en su red de amigos estudiantes igualmente tratados, principalmente para los índices de síntomas y causas de las ETS, prevención de ETS y prevención de embarazos. Para el primer índice, el efecto inicial aumenta en 0.18 d.e. si todos los amigos del estudiante también recibieron el curso. Para el índice de conocimientos en prevención de ETS, el efecto se incrementa en 0.27 d.e. si toda la red de amigos esta conformada por estudiantes tratados. Igualmente, la mejora en el índice de prevención de embarazos es de 0.19 d.e, mientras que el efecto en el índice total agregado de conocimiento (columna 6) identifica un efecto adicional de 0.22 d.e. cuando toda la red de amigos es tratada. En cuanto a actitudes, la Tabla 8 muestra también resultados significativos de reforzamiento gracias a la red de amigos. De hecho, los efectos parecen ser significativos únicamente cuando la red de amigos del estudiante incluye estudiantes que tomaron el curso. En el caso del índice del uso de condón por ejemplo, el estudiante es 0.22 d.e. más propenso a tener una actitud positiva cuando su red esta compuesta enteramente por estudiantes tratados. De igual manera, para el índice sobre abuso sexual los estudiantes tienen una actitud que corresponde más a los principios del curso en 0.17 d.e. si toda su red de amigos fue tratada. El índice de actitudes agregado muestra un efecto adicional de 0.26 d.e. cuando toda la red de amigos del estudiante fue tratada. La Tabla 9 presenta los resultados en las variables de comportamiento. Si bien en la Tabla 5 no encontramos mayores efectos del programa en las medidas reportadas de comportamiento sexual, al analizar las redes de amigos vemos efectos significativos que señalan una reducción en el número de 12 Reporte Final Interno Evaluación Experimental del Programa de Educación Sexual en Línea Profamilia Educa Innovations for Poverty Action relaciones sexuales, la frecuencia de estas y el número de compañeros sexuales en los últimos seis meses para aquellos estudiantes cuya red de amigos también pertenece a los grupos que recibieron el tratamiento. El índice agregado de comportamiento muestra un fuerte reforzamiento dentro de la red de amigos, con un efecto significativo de 0.18 desviaciones estándar. Es de notar que para el impacto en la redención de los cupones para condones, encontramos un efecto positivo en los estudiantes tratados pero el coeficiente que refleja el efecto de que la red de amigos haya sido tratada es de signo contrario al esperado. 6. Análisis de Costo-Beneficio y Costo-efectividad Para realizar el análisis de costo-efectividad se utiliza el costo marginal del curso para Profamilia de $14.6 usd. Este valor corresponde en su mayoría al costo generado por la disponibilidad del tutor virtual ($10 usd), así como el costo de la plataforma virtual y el costo de depreciación de los computadores8. Al comparar el costo de intervenciones tradicionales (basadas en métodos presenciales) en salud sexual en los Estados Unidos, las cuales tienen un costo que varía entre aproximadamente $69 usd hasta más de $10.000 usd por estudiante9, el curso de Profamilia Educa es de muy bajo costo. Adicionalmente, se evalúan los beneficios del curso a los seis meses de implementado en términos de una reducción en las enfermedades de transmisión sexual para aquellos sexualmente activos (Columna 4 de la Tabla 5–los cuales han sido monetizados previamente en la literatura-, y se comparan con los costos del curso. Para esto es importante tener en cuenta que los beneficios de la mejora en los conocimientos y actitudes así como el incremento en la demanda por condones son difíciles de monetizar -por lo cual se excluyen en este análisis, así como que cualquier análisis de costo-beneficio que use medidas puntuales de resultados en salud seis meses después de implementado el curso, está ignorando efectos potenciales en años posteriores del individuo. Debido a la incertidumbre respecto a la duración de los impactos, se estimaron dos escenarios: un límite inferior en la duración de los impactos en el cual los efectos desaparecen completamente 8 Para el cálculo de valores se utilizaron la tasa de cambio del mercado y el deflactor del PIB de EEUU. La tasa de cambio fue $1.967 COP para el periodo en el que la implementación del curso se llevó a cabo. Asumiendo una tasa de depreciación de 20% anual para un computador de US$600 usado por 3 estudiantes durante el curso y que el curso ocupa un 12.5% del tiempo de uso semanal del computador. En los cálculos se excluye el costo de salarios de los profesores que supervisan los estudiantes en la sala de computadores debido a que es poco probable que el colegio deba contratar personal exclusivamente para llevar a cabo el curso. Estos cálculos están en línea con las directrices en Dhaliwal et al (2011), quienes argumentan que el análisis costo-efectividad debe usar los costos marginales de implementar el programa, asumiendo que se incurren en costos fijos con o sin el programa. 9 Chin et al (2012), pp280, inflando los estimados a dólares 2012 y tasa de cambio de mercado de $1.755,03. 13 Reporte Final Interno Evaluación Experimental del Programa de Educación Sexual en Línea Profamilia Educa Innovations for Poverty Action después de 6 meses, y un límite superior en el cual se asume una tasa de decaimiento de 25% por año10. Para relacionar la reducción en las ETS encontrada con los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) se usan las distribuciones de la incidencia de ETS para cada género y la perdida de AVAD implícita para cada incidente de ETS de acuerdo a Ebrhaim et al (2005). Usando estos datos, se estima que por cada episodio de ETS se pierden 0.11 AVADs11, y con el valor estimado por AVAD de $7,142 usd por Brent (2005)12, se obtiene un beneficio de evitar una ETS de $785 usd. Esta estimación es similar al valor ($634 usd) que se obtiene utilizando los costos de la incidencia de una ETS presentados en Rugers et al (2012). La tabla 10 muestra los análisis de costo-efectividad y el de costo-beneficio descritos anteriormente. La columna 1 presenta los resultados bajo el supuesto de que la reducción en ETS solo existe en los seis meses después de la intervención y desaparece inmediatamente, mientras que en la columna 2 contiene se parte del supuesto que los efectos desaparecen con una tasa de decaimiento de 25% anual. El análisis de costo-efectividad implica que por cada $1000 usd invertidos en el curso de Profamilia Educa se genera una reducción de entre 1.2 (columna 1) a 10.5 ETS (columna 2). Esto implica un costo por ETS evitada de $95 usd bajo el supuesto de una tasa de decaimiento gradual. Por lo tanto, la razón entre el beneficio y el costo de esta intervención está significativamente por encima de uno (B/C= 8.26). En el escenario más pesimista, en el cual el impacto del curso desapareciera inmediatamente, la razón costo-beneficio cae a un valor aproximado de 1 (B/C= 0.95). Si bien la diferencia entre las dos columnas es extrema, el segundo escenario –tasa de decaimiento de 25% anual- es más realista ya que corresponde a en parte a la tendencia de decaimiento gradual observada en las demás tablas de resultados, así como al hecho de que la educación sexual para adolescentes apunta a mejorar la salud sexual durante la transición a una vida sexual activa. 7. Conclusiones La reciente y amplia disponibilidad de salas de computadores con acceso a internet en colegios en todo el mundo acompañado de importantes y rápidas mejoras en la calidad del software hacen de los programas de educación en línea una alternativa viable, particularmente en el contexto de un presupuesto reducido para la educación pública. La educación sexual es uno de los campos más beneficiados de estos adelantos debido a que ha sido usualmente desatendida dentro del currículo escolar. 10 Se usa también una tasa de descuento de 10% en la evaluación de los beneficios futuros. Información más precisa sobre los cálculos puede ser encontrada en el documento académico a publicar en inglés. 12 Se deriva este valor del estimado presentado por el autor de US$6,300 (dólares de 2005) y una inflación de 13.3% entre 2005 y 2011 para Estados Unidos. 11 14 Reporte Final Interno Evaluación Experimental del Programa de Educación Sexual en Línea Profamilia Educa Innovations for Poverty Action La evaluación del curso en línea sobre educación sexual muestra su efectividad en mejorar los indicadores estándar de conocimientos y actitudes, en el corto y mediano plazo, dando paso a una reducción en el contagio de ITS -reportado por los estudiantes- entre aquellos estudiantes sexualmente activos en el momento de la línea base. Uno de los componentes más importantes del estudio es el uso de cupones redimibles por condones para medir cambios en la demanda por estos mismos. Esta medida provee evidencia que el curso logró cambiar las prácticas sexuales hacia unas más seguras. Una segunda innovación del estudio es la estimación de los efectos indirectos del curso. Los resultados presentados apuntan hacia efectos indirectos no significativos entre clases pero un reforzamiento dentro de la red de amigos al ser estos igualmente tratados. Desde la perspectiva del análisis de costo-beneficio, los resultados sugieren que el curso ofrecido por Profamilia es de muy bajo costo, y más aun, los beneficios medibles en términos de reducciones en el contagio de ITS justifican la inversión. Aunque se puede argumentar que los beneficios potenciales del curso se extienden más allá del resultado particular en la tasa de ITS, esto requeriría expandir el alcance de este estudio y un seguimiento de largo plazo para poder observar si otros resultados, tales como una reducción en la tasa de embarazos, se materializan. Los resultados presentados tienen importantes implicaciones de política pública ya que proveen una perspectiva alentadora sobre las posibilidades de mejorar los resultados en materia de salud sexual entre los adolescentes usando las nuevas tecnologías de información. Sin embargo, es posible que a través de una mejor implementación del curso (teniendo en cuenta que alrededor de 50% de los estudiantes asignados al tratamiento obtuvieron una calificación de cero en las evaluaciones de cada módulo) se logren significativamente mejores resultados. 15 Tabla 1 - Estadísticas de Implementación del Curso Módulos 1 2 3 Calificación promedio Evaluación final del módulo (0-10) Alumnos con calificación cero (%) Calificación media (excluyendo cero) Tiempo total de lectura promedio (horas) incluyendo estudiantes que no realizaron la evaluación final 4 5 3.69 4.82 4.51 3.04 3.84 47.93 7.08 39.48 7.97 43.71 8 55.76 6.86 51.98 8 0.6 0.3 0.4 0.3 0.2 Tabla 2. Características Básicas de la Muestra en la Línea Base Estudiantes Estudiantes de tratamiento efectos indirectos (1) (2) Proporción de estudiantes de género 41.4% 40.2% masculino (0.03) (0.03) Salón compuesto por estudiantes de un 16.5% 14.4% solo género (0.06) (0.06) Estudiantes Sexualmente inactivos 67.2% 65.7% (0.02) (0.02) Edad 14.935 15.020 (0.07) (0.08) Años de educación de la madre 12.706 12.641 (0.09) (0.07) Años de educación del padre 12.672 12.579 (0.09) (0.09) Estatus socioeconómico 2.175 2.170 (0.08) (0.08) PC en la casa 32.3% 30.5% (0.02) (0.02) Tiene celular 74.2% 73.7% (0.02) (0.02) No usa internet en el colegio 44.7% 51.2% (0.05) (0.05) No usa internet en general 23.8% 25.2% (0.02) (0.02) La religión es importante en su vida 61.9% 60.1% (0.02) (0.02) Valor-p de la prueba F de significancia conjunta de todas las variables. Estudiantes control (3) 49.0% (0.03) 5.4% (0.04) 66.0% (0.02) 14.977 (0.07) 12.584 (0.08) 12.503 (0.09) 2.162 (0.08) 32.6% (0.03) 71.6% (0.02) 48.2% (0.05) 25.2% (0.02) 61.8% (0.02) Diferencia Diferencia (1-3) -0.076*** (0.04) 0.111 (0.07) 0.013 (0.03) -0.042 (0.10) 0.121 (0.12) 0.169 (0.13) 0.013 (0.11) -0.003 (0.04) 0.026 (0.03) -0.035 (0.07) -0.014 (0.02) 0.001 (0.03) 0.700 (2-3) -0.088** (0.04) 0.090 (0.07) -0.003 (0.04) 0.043 (0.11) 0.056 (0.11) 0.076 (0.13) 0.008 (0.11) -0.021 (0.03) 0.022 (0.03) 0.031 (0.07) 0.000 (0.02) -0.017 (0.03) 0.470 Notas: Cada coeficiente proviene de una regresion diferente. Los errores estándar son agrupados a nivel de salones. Las variables son auto-reportadas en la línea base y no estaban disponibles en el momento del sorteo de los grupos. *** p<0.01, ** p<0.05, * p<0.1 Instrucciones para interpretar las tablas Los impactos presentados en las siguientes tablas son resultado de regresiones lineales donde la variable de interes es un indice, explicado por un indicador de tratamiento, y el valor de la misma variable en la linea de base si esta disponible. Por lo general, en las variables individuales los resultados se pueden interpretar como el cambio porcentual en los estudiantes que responden afirmativamente Estudiantes tratados Estudiantes grupo efectos indirectos Observaciones Variable INDICE 0.026** (0.012) 0.324*** (0.0789) 0.005 (0.011) 0.400 (0.0947) 3000 3000 El índice reune las diferentes preguntas relacionadas con un mismo tema y compara la distribución de las respuestas: un coeficiente positivo (negativo) significa que los estudiantes son más (menos) propensos a contestar correctamente las preguntas relacionadas con el tema específico. Diferencia entre el valor promedio de los estudiantes en grupos que recibieron el tratamiento (curso) y los estudiantes en colegios donde no se impartio el curso (estudiantes control). Este es el estimador del impacto del programa. Esta es la diferencia entre el valor promedio de los estudiantes de efectos indirectos y los estudiantes control. Los estudiantes de efectos indirectos son aquellos que no recibieron el curso pero hacen parte de un colegio en donde se impartio el curso a otro grupo. Una diferencia con no asteriscos (*) significa que no se puede decir que esa diferencia es estadisticamente diferente de cero. En otras palabras, no se puede decir que se encontro algun impacto. Tres asteriscos (***) significan que la diferencia es muy significativa estadisticamente (en un 99% de confiabilidad). Dos asteriscos ** y un asterisco * muestran menores niveles de significancia estadistica, con un 95% y 90% de confiabilidad respectivamente. Tabla 3. Indicadores de Conocimiento Síntomas y causas de ETS (Indice) Después de después de completar el completar el curso curso (1) Estudiantes tratados Estudiantes grupo efectos indirectos Observaciones 0.298*** (0.050) 0.026 (0.045) 4,059 0.219*** (0.065) 0.084 (0.057) 3,542 Índice de Violencia Sexual Después de después de completar el completar el curso curso (2) 0.230*** (0.051) 0.032 (0.049) 4,291 Índice de Prevención de ETS Después de completar el curso 0.117** (0.047) -0.008 (0.051) 3,783 0.062* (0.037) 0.023 (0.040) 4,353 después de completar el curso (3) 0.508*** (0.120) 0.137 (0.128) 3,772 Índice Prevención de Embarazos Después de después de completar el completar el curso curso (4) 0.288*** (0.046) 0.038 (0.047) 4,262 0.334*** (0.074) 0.064 (0.078) 3,590 Índice de Uso del Condón Después de completar el curso 0.255*** (0.044) 0.054 (0.052) 4,292 después de completar el curso (5) 0.167*** (0.060) 0.028 (0.059) 3,735 Índice de Conocimiento Agregado Después de después de completar el completar el curso curso (6) 0.374*** (0.044) 0.015 (0.045) 4,388 0.377*** (0.077) 0.013 (0.082) 3,903 La variable dependiente es un índice de preguntas relacionadas.Todas las variables son índices estandarizados con media 0 y desviación estandar 1, con base en el grupo de control en la línea base. Los errores estándar son agrupados a nivel de salones y se encuentran en parentesis. *** p<0.01, ** p<0.05, * p<0.1. Todas las regresiones incluyen como control el valor en la línea de base de la variable independiente, de no indicarse lo contrario. (1) Índice de Conocimiento sobre síntomas y casusas de ETS: El estudiante reconoce que los síntomas de ETS incluyen: a) Flujos anormales en los genitales; b) Lesiones en los genitales , and c) Dolor al orinar ; El estudiante reconoce que: d) Vomitar no es sintoma de ETS; e) Dolor de cabeza no es sintoma de ETS; f)El VIH puede ser transmitido teniendo relaciones sexuales sin condón y g) por una transfusión de sangre contaminada; h)El VIH no se transmite por tener mala higiene; i)Compartir Comidas, j)Estar en una piscina con otra persona con VIH o k) Cuando se tienen relaciones sexuales con una persona con VIH utilizando condón. (2) Índice de Conocimientos sobre Violencia Sexual: El estudiante identifica como formas de abuso sexual a) Tocar las partes intimas de una persona sin su consentimiento; b) Cuando un hombre tiene sexo con su esposa así ella no quiera; c) Cuando se aprovecha de una persona en estado de embriaguez para tener sexo; d) Si una persona que queria tener relaciones, cambia de parecer pero es obligada; e) El uso de amenazas y recompensas económicas por sexo; y el estudiante reconoce que el abuso sexual es comúnmente perpetrado por una persona conocida. (3) Índice de Conocimiento sobre Prevención de ETS: El estudiante reconoce que uno de los métodos más seguros para prevenir una ETS esel uso de condones† mientras que el método del calendario†, inyecciones hormonales† y el método del retiro† no lo son. (4) Índice de Conocimiento sobre Prevención de Embarazos: El estudiante esta en desacuerdo con que a) el método del retiro es un método seguro para prevenir un embarazo†; El estudiante reconoce que b) una mujer puede quedar en embarazo en la primera relación sexual; así como que los métodos más seguros para prevenir un embarazo incluyen c) inyecciones y d)condones†; mientras que no incluye e)el método del calendario y f)el método del retiro†; El estudiante reconoce que g) las píldoras del día siguiente tienen efectos secondarios. (5) Índice de Conocimiento sobre Uso del Condón: El estudiante reconoce que a) los condones solo pueden ser utilizados una vez; b) uno de los métodos más seguros para prevenir una ETS es el condón†; c) el VIH se puede transmitir al tener sexo sin condón†; d) el VIH no se transmite al tener sexo con condón con una persona infectada†; e) uno de los métodos más seguros para prevenir un embarazo es el condón†. (6) Índice de Conocimiento Agregado contiene todas las variables utilizadas en los demás índices de la tabla. † El formato de la pregunta cambió entre la línea base (lista de opciones con múltiple respuesta) y el seguimiento (preguntas de si/no). Tabla 4: Indicadores de Actitudes Actitud sobre el Uso del Condón (Índice) 6 meses después Después de de completar el completar el curso curso (1) Estudiantes tratados Estudiantes grupo efectos indirectos Observaciones 0.174*** (0.049) 0.033 (0.050) 4,169 0.108** (0.054) -0.010 (0.054) 3,631 Actitud Conservadora hacia la Sexualidad (Índice) Reporte de casos de Violencia Sexual (Índice) Después de completar el curso Después de completar el curso 6 meses después de completar el curso (2) 0.060 (0.044) -0.011 (0.041) 4,225 0.132** (0.053) 0.088* (0.052) 3,670 0.264*** (0.045) 0.038 (0.045) 4,344 6 meses después de completar el curso (3) 0.116** (0.052) 0.017 (0.049) 3,854 Índice de Actitudes Agregado Después de completar el curso 0.240*** (0.048) 0.026 (0.047) 4,391 6 meses después de completar el curso (4) 0.172*** (0.055) 0.023 (0.051) 3,906 La variable dependiente es un índice de preguntas relacionadas.Todas las variables son índices estandarizados con media 0 y desviación estandar 1, con base en el grupo de control en la línea base. Los errores estándar son agrupados a nivel de salones y se encuentran en parentesis. *** p<0.01, ** p<0.05, * p<0.1. Todas las regresiones incluyen como control el valor en la línea de base de la variable independiente, de no indicarse lo contrario. (1) Índice de Actitudes sobre el Uso del Condón: El estudiante esta en desacuerdo con las afirmaciones: a) "No esta bien cargar condones conmigo ya que pueden pensar que estaba planeando tener sexo"; b) "Si una mujer no quiere usar el condón, el hombre no debe negarse", c) "Las mujeres son las únicas responsables de prevenir un embarazo"; d) El estudiante se siente seguro de pedir a su pareja que utilicen condón; e) eligiría no tener relaciones si no tiene condones disponibles; y f) cree que va a utilizar condones en su próxima relación sexual. (2) Índice Actitud Conservadora sobre Sexualidad: El estudiante opina que: a) No esta bien cuando personas de su edad tienen más de una pareja sexual en un mes; b) Personas de su edad deberían esperar para tener sexo; Respuesta del estudiante a c) Edad ideal en que las mujeres y os himbres deberían iniciar su vida sexual. El estudiante se siente seguro de d)poder empezar su vida sexual cuando se sienta preparado. (3) Índice sobre Reporte de Situaciones de Abuso Sexual: El estudiante opina que cuando un adolescente sufre un caso de violesncia sexual, el o ella debe a) HDecir a su familia; b) Decir a las autoridades; c) Buscar un profesional de la salud; d) Decir a otras personas como amigos, profesores, entre otros. e)El estudiante esta en desacuerdo con que una persona que sufre un caso de abuso sexual no deba decir a nadie. (4) Índice Agregado de Actitudes contiene todas la variables en los demás índices de la tabla. Tabla 5. Comportamiento Sexual (Seis meses después de completado el curso) (1) Frecuencia relaciones sexuales+ (2) Número de compañeros sexuales (3) -0.003 (0.027) 0.023 (0.028) 4,372 0.269 0.027 (0.043) 0.051 (0.046) 3,857 0.390 -0.009 (0.03) 0.043 -0.03 3,881 0.377 Tuvo Relaciones sexuales+ Estudiantes tratados Estudiantes grupo efectos indirectos Observaciones Media variable dependiente Tasa de Obtuvo Embarazos ETS Anticonceptivos Obtuvo condones (4) (5) (6) (7) -0.005 (0.003) -0.001 (0.004) 3,774 0.008 0.000 (0.005) 0.007 (0.006) 4,252 0.023 0.006 (0.029) -0.013 (0.030) 3,833 0.450 0.021 (0.023) 0.003 (0.021) 3,809 0.206 Índice de Comportamiento Agregado (8) -0.042 (0.057) 0.109 (0.066) 4,413 Todas las variables se refieren a información recolectada seis meses después del tratamiento. Las variables dependientes no estan estandarizadas excepto por el índice en la columna 8 el cual es una suma de variables estandarizadas con base en el grupo de control en la línea base. Los errores estándar son agrupados a nivel de salones y se encuentran en parentesis. *** p<0.01, ** p<0.05, * p<0.1. Todas las regresiones incluyen como control el valor en la línea de base de la variable independiente, de no indicarse lo contrario. Columnas (1) y (5) incluyen estudiantes que no contestaron la encuesta pero que fueron contactados después por telefono. + No incluye controles por valores en la línea base debido a que estas preguntas solo estan en la encuesta de segundo seguimiento. (8) El índice de Comportamiento contiene datos reportados por los mismos estudiantes sobre on a) número de compañeros sexuales en los últimos 6 meses, b) ETS, c) embarazos, d) Tuvo relaciones sexuales en los ultimos seis meses, e) frecuencia de las relaciones sexuales, f)consiguió anticonceptivos en los últimos 6 meses, y g) consiguió condones en los últimos 6 meses (f y g se suman como negativos en el índice). Tabla 6. Demanda por condones Redime el cupón Estudiantes tratados Estudiantes en grupos de efectos indirectos Bus reembolsable Proporciono el celular Distancia (Km) Distancia^2 # of individuos Promedio Grupo de Control 9.4 %** 4.0% 3.5 %** 17.7 % *** -5.7 %*** 0.4 %*** 3,358 0.23 Los errores estándar son agrupados a nivel de salones. *** p<0.01, ** p<0.05, * p<0.1. Datos administrativos de Profamilia. 3,358 estudiantes de la muestra aceptaron ser contactados para esta parte del estudio. Por políticas de Profamilia, al momento de redimir los cupones se le ofrecia al estudiante una consulta con los asesores de jóvenes. El modelo también incluye como control si el estudiante proporcionó el número de celular, pero no incluye controles de línea base ya que los cupones fueron ofrecidos solamente una vez (6 meses después de terminada la implementación del curso). Tabla 7. Conocimientos: Efectos Indirectos Estudiantes de tratamiento* % de amigos también tratados Estudiantes de efectos indirectos* % de amigos en tratamiento Observaciones Síntomas y causas de ETS (Indice) Índice de Violencia Sexual Índice de Prevención de ETS Índice Prevención de Embarazos Índice de Uso del Condón Índice de Conocimiento Agregado (1) (2) (3) (4) (5) (6) 0.177** 0.106 0.271* 0.193* 0.105 0.222** (0.081) (0.073) (0.152) (0.115) (0.075) (0.097) -0.250 (0.187) 3,534 0.169 (0.163) 3,777 0.195 (0.355) 3,765 -0.035 (0.216) 3,585 0.029 (0.192) 3,728 -0.074 (0.207) 3,888 La variable independiente es un índice de preguntas relacionadas. Todas las variables se refieren a información recolectada seis meses después del tratamiento. Todos los índices estan estandarizados con media 0 y desviación estandar 1, con base en el grupo de control en la línea base. Los errores estándar son agrupados a nivel de salones y se encuentran en parentesis. *** p<0.01, ** p<0.05, * p<0.1. Todas las regresiones incluyen como control el valor en la línea de base de la variable independiente, de no indicarse lo contrario. Los amigos se establecen si el estudiante menciona a otro estudiante como su amigo en cualquiera de las dos encuestas de seguimiento. (1) Índice de Conocimiento sobre síntomas y casusas de ETS: El estudiante reconoce que los síntomas de ETS incluyen: a) Flujos anormales en los genitales; b) Lesiones en los genitales , and c) Dolor al orinar ; El estudiante reconoce que: d) Vomitar no es sintoma de ETS; e) Dolor de cabeza no es sintoma de ETS; f)El VIH puede ser transmitido teniendo relaciones sexuales sin condón y g) por una transfusión de sangre contaminada; h)El VIH no se transmite por tener mala higiene; i)Compartir Comidas, j)Estar en una piscina con otra persona con VIH o k) Cuando se tienen relaciones sexuales con una persona con VIH utilizando condón. (2) Índice de Conocimientos sobre Violencia Sexual: El estudiante identifica como formas de abuso sexual a) Tocar las partes intimas de una persona sin su consentimiento; b) Cuando un hombre tiene sexo con su esposa así ella no quiera; c) Cuando se aprovecha de una persona en estado de embriaguez para tener sexo; d) Si una persona que queria tener relaciones, cambia de parecer pero es obligada; e) El uso de amenazas y recompensas económicas por sexo; y el estudiante reconoce que el abuso sexual es comúnmente perpetrado por una persona conocida. (3) Índice de Conocimiento sobre Prevención de ETS: El estudiante reconoce que uno de los métodos más seguros para prevenir una ETS esel uso de condones† mientras que el método del calendario†, inyecciones hormonales† y el método del retiro† no lo son. (4) Índice de Conocimiento sobre Prevención de Embarazos: El estudiante esta en desacuerdo con que a) el método del retiro es un método seguro para prevenir un embarazo†; El estudiante reconoce que b) una mujer puede quedar en embarazo en la primera relación sexual; así como que los métodos más seguros para prevenir un embarazo incluyen c) inyecciones y d)condones†; mientras que no incluye e)el método del calendario y f)el método del retiro†; El estudiante reconoce que g) las píldoras del día siguiente tienen efectos secondarios. (5) Índice de Conocimiento sobre Uso del Condón: El estudiante reconoce que a) los condones solo pueden ser utilizados una vez; b) uno de los métodos más seguros para prevenir una ETS es el condón†; c) el VIH se puede transmitir al tener sexo sin condón†; d) el VIH no se transmite al tener sexo con condón con una persona infectada†; e) uno de los métodos más seguros para prevenir un embarazo es el condón†. (6) Índice de Conocimiento Agregado contiene todas las variables utilizadas en los demás índices de la tabla. † El formato de la pregunta cambió entre la línea base (lista de opciones con múltiple respuesta) y el seguimiento (preguntas de si/no). Tabla 8. Actitudes: Efectos Indirectos Estudiantes de tratamiento* % de amigos también tratados Estudiantes de efectos indirectos* % de amigos en tratamiento Observaciones Actitud sobre el Uso del Condón (Índice) Actitud Conservadora hacia la Sexualidad (Índice) Reporte de casos de Violencia Sexual (Índice) Índice de Actitudes Agregado (1) 0.217*** (0.079) -0.045 (0.189) 3,624 (2) 0.163** (0.073) -0.017 (0.110) 3,663 (3) 0.169* (0.086) -0.029 (0.126) 3,840 (4) 0.261*** (0.072) -0.046 (0.143) 3,891 La variable independiente es un índice de preguntas relacionadas. Todas las variables se refieren a información recolectada seis meses después del tratamiento. Todos los índices estan estandarizados con media 0 y desviación estandar 1, con base en el grupo de control en la línea base. Los errores estándar son agrupados a nivel de salones y se encuentran en parentesis. *** p<0.01, ** p<0.05, * Todas las regresiones incluyen como control el valor en la línea de base de la variable independiente, de no indicarse lo contrario. Los amigos se establecen si el estudiante menciona a otro estudiante como su amigo en cualquiera de las dos encuestas de seguimiento. (1) Índice de Actitudes sobre el Uso del Condón: El estudiante esta en desacuerdo con las afirmaciones: a) "No esta bien cargar condones conmigo ya que pueden pensar que estaba planeando tener sexo"; b) "Si una mujer no quiere usar el condón, el hombre no debe negarse", c) "Las mujeres son las únicas responsables de prevenir un embarazo"; d) El estudiante se siente seguro de pedir a su pareja que utilicen condón; e) eligiría no tener relaciones si no tiene condones disponibles; y f) cree que va a utilizar condones en su próxima relación sexual. (2) Índice Actitud Conservadora sobre Sexualidad: El estudiante opina que: a) No esta bien cuando personas de su edad tienen más de una pareja sexual en un mes; b) Personas de su edad deberían esperar para tener sexo; Respuesta del estudiante a c) Edad ideal en que las mujeres y os himbres deberían iniciar su vida sexual. El estudiante se siente seguro de d)poder empezar su vida sexual cuando se sienta preparado. (3) Índice sobre Reporte de Situaciones de Abuso Sexual: El estudiante opina que cuando un adolescente sufre un caso de violesncia sexual, el o ella debe a) HDecir a su familia; b) Decir a las autoridades; c) Buscar un profesional de la salud; d) Decir a otras personas como amigos, profesores, entre otros. e)El estudiante esta en desacuerdo con que una persona que sufre un caso de abuso sexual no deba decir a nadie. (4) Índice Agregado de Actitudes contiene todas la variables en los demás índices de la tabla. Tabla 9. Comportamiento Sexual (Seis meses después de completado el curso): Efectos Indirectos Estudiantes de tratamiento* % de amigos también tratados Estudiantes de efectos indirectos* % de amigos en tratamiento Observaciones Media de la variable dep Tuvo Relaciones sexuales+ Frecuencia relaciones sexuales+ Número de compañeros sexuales Tasa de ETS Embarazos Obtuvo Anticonceptivos Obtuvo condones Índice de Comportamiento Agregado Redimío cupones para condones|* (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) -0.098** (0.041) -0.153** (0.069) -0.117*** (0.040) -0.008 (0.006) 0.006 (0.009) -0.076 (0.049) -0.024 (0.037) -0.175** (0.072) 0.022 (0.041) 0.094 (0.084) 4,246 0.263 0.186 (0.135) 3,843 0.388 0.158 (0.111) 3,868 0.376 -0.012* (0.006) 3,763 0.008 0.037 (0.037) 4,139 0.021 -0.013 (0.088) 3,826 0.450 0.053 (0.088) 3,802 0.206 0.218 (0.236) 4,294 -0.156** (0.060) 3,334 0.233 Todas las variables se refieren a información recolectada seis meses después del tratamiento. Las variables dependientes no estan estandarizadas excepto por el índice en la columna 8 el cual es una suma de variables estandarizadas con base en el grupo de control en la línea base. Los errores estándar son agrupados a nivel de salones y se encuentran en parentesis. *** p<0.01, ** p<0.05, * p<0.1. Todas las regresiones incluyen como control el valor en la línea de base de la variable independiente, de no indicarse lo contrario. Los amigos se establecen si el estudiante menciona a otro estudiante como su amigo en cualquiera de las dos encuestas de seguimiento. + No incluye controles por valores en la línea base debido a que estas preguntas solo estan en la encuesta de segundo seguimiento. (8) El índice de Comportamiento contiene datos reportados por los mismos estudiantes sobre on a) número de compañeros sexuales en los últimos 6 meses, b) ETS, c) embarazos, d) Tuvo relaciones sexuales en los ultimos seis meses, e) frecuencia de las relaciones sexuales, f)consiguió anticonceptivos en los últimos 6 meses, y g) consiguió condones en los últimos 6 meses (f y g se suman como negativos en el índice). |* Datos administrativos de Profamilia. 3,358 estudiantes de la muestra aceptaron ser contactados para esta parte del estudio. Por políticas de Profamilia, al momento de redimir los cupones se le ofrecia al estudiante una consulta con los asesores de jóvenes. El modelo también incluye como control si el estudiante proporcionó el número de celular, pero no incluye controles de línea base ya que los cupones fueron ofrecidos solamente una vez (6 meses después de terminada la Tabla 10. Análisis de costo-efectividad y costo-beneficio 1755 El efecto desaparece a los 6 meses El efecto decae a una tasa anual de 25% Costo por estudiantea $14.60 $14.60 ITS prevenida por $1000 usd 1.210 10.54 [0.36, 2.06] [1.74, 19.34] Costo por ETS evitadab $824 $95 Beneficio por ETS evitadac $785 $785 Costo-Efectividad Intervalo de confianza 90% Costo-Beneficio a Todos los valores se encuentran en dólares (2012). Los costos marginales corresponden al salario del tutor virtual ($10usd), los costos de la plataforma virtual ($2.1usd) y la depreciación de los computadores ($2.1usd) b Corresponde al costo obtenido del coeficiente de presencia de ETS en la tabla 5, el costo del curso por estudiante, el porcentaje de estudiantes sexualmente activos en la línea base, y la desviación estándar de la presencia de ETS para el grupo control. La segunda columna utiliza una tasa de descuento de 10%, la tendencia de edad de iniciación de la vida sexual de la ENDS (2010), prevalencia de ITS por edad de la National Longitudinal Study of Adolescent Health (waves IIII) , y se asume que el efecto del curso sobre la presencia de ITS decae a una tasa de 25% anual. c Corresponde al beneficio obtenido de la distribución de ETS y los AVAD por caso de ETS en Ebrhaim et al (2005), y el valor de un AVAD de Brent (2005). Apéndice - Estadisticas descriptivas en Línea Base INDEX VARIABLES INDIVIDUALES Media D.E. Min Max 25% 75% N El estudiante reconoce que: Vomitar no es sintoma de ETS Un dolor de cabeza no es sintoma de ETS 0.101 0.105 0.301 0.307 0 0 1 1 0 0 0 0 4305 4211 El estudiante reconoce que los síntomas de ETS incluyen: Flujos anormales en los genitales Lesiones en los genitales Dolor al orinar 0.307 0.185 0.320 0.461 0.388 0.467 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0 1 4331 4221 4334 El VIH no se transmite por: Tener mala higiene Compartir comidas Estar en una piscina con una persona VIH positivo Teniendo relaciones sexuales usando condón con una persona VIH positivo 0.665 0.907 0.924 0.472 0.291 0.265 0 0 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 4512 4512 4512 0.628 0.483 0 1 0 1 4512 Teniendo relaciones sexuales sin condón Por una transfusión de sangre contaminada 0.791 0.684 0.407 0.465 0 0 1 1 1 0 1 1 4512 4512 Tocar las partes intimas de una persona sin su consentimiento 0.845 0.362 0 1 1 1 4490 Cuando un hombre tiene sexo con su esposa así ella no quiera 0.758 0.429 0 1 1 1 4490 0.759 0.427 0 1 1 1 4490 0.569 0.495 0 1 0 1 4490 0.670 0.181 0.470 0.385 0 0 1 1 0 0 1 0 4490 4343 0.929 0.795 0.905 0.256 0.404 0.293 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4504 4504 4504 El estudiante reconoce que uno de los métodos más seguros para prevenir una ETS es el condón 0.737 0.440 0 1 0 1 4504 Esta en desacuerdo con que el método del retiro es un método seguro para prevenir un embarazo 0.562 0.496 0 1 0 1 4477 El estudiante reconoce que una mujer puede quedar en embarazo en la primera relación sexual 0.723 0.448 0 1 0 1 4506 0.875 0.791 0.330 0.407 0 0 1 1 1 1 1 1 4516 4516 0.471 0.499 0 1 0 1 4516 0.759 0.428 0 1 1 1 4516 El estudiante reconoce que las píldoras del día siguiente tienen efectos secondarios 0.143 0.351 0 1 0 0 4477 El estudiante reconoce que los condones solo pueden ser utilizados una vez 0.608 0.488 0 1 0 1 4485 Variables Índice El estudiante reconoce que uno de los métodos más seguros para prevenir una ETS es el condón de Uso del El estudiante reconoce que el VIH se puede transmitir al tener sexo sin condón Condón Reconoce que el VIH no se transmite al tener sexo con condón con una persona infectada 0.737 0.440 0 1 0 1 4504 0.791 0.407 0 1 1 1 4512 0.628 0.483 0 1 0 1 4512 0.759 0.428 0 1 1 1 4516 2.894 1.168 1 4 2 4 4500 2.835 1.176 1 4 2 4 4525 3.516 0.931 1 4 3 4 4514 El estudiante se siente seguro de pedir a su pareja que utilicen condón 1.552 0.716 0 2 1 2 4533 El estudiante eligiría no tener relaciones si no tiene condones disponibles 0.678 0.467 0 1 0 1 4518 El estudiante cree que va a utilizar condones en su próxima relación sexual 0.805 0.396 0 1 1 1 4438 3.683 0.729 1 4 4 4 4520 3.395 0.904 1 4 3 4 4544 Edad ideal en que las mujeres deberían iniciar su vida sexual 19.577 3.296 10 30 18 20 4501 Edad ideal en que los hombres deberían iniciar su vida sexual 18.449 3.248 10 30 16 20 4509 1.411 0.776 0 2 1 2 4525 0.983 0.131 0 1 1 1 4481 Decir a su familia Decir a las autoridades Buscar un profesional de la salud 0.713 0.741 0.596 0.452 0.438 0.491 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 1 1 4502 4502 4502 Decir a otras personas como amigos, profesores, entre otros 0.021 0.144 0 1 0 0 4502 0.262 0.363 0.436 0.006 0.017 0.525 0.440 0.659 0.765 0.075 0.128 0.500 0 0 0 0 0 0 1 2 3 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 1 1429 1251 1455 1433 1144 1445 0.114 0.318 0 1 + No disponibles en la línea base. Estadisticas del segundo seguimiento que corresponde a los valores usados para la estandarización de las variables en el índice. ++ La pregunta en la línea base hace referencia al último mes no a los últimos seis meses 0 0 1456 Variables Índice Síntomas y causas de ETS El VIH puede ser transmitido: Variables Índice El estudiante reconoce como casos de de violencia o abuso sexual: Violencia Sexual Cuando se aprovecha de una persona en estado de embriaguez para tener sexo Si una persona que queria tener relaciones, cambia de parecer pero es obligada El uso de amenazas y recompensas económicas por sexo El estudiante reconoce que el abuso sexual es comúnmente perpetrado por una persona conocida Variables Índice El estudiante reconoce que uno de de Prevención de los métodos más seguros para prevenir una ETS no es: ETS El método del calendario Inyecciones hormonales El método del retiro Variables Índice Respondent knows unsafe methods Calendar-based methods Penis withdrawal Prevención de to prevent a pregnancy include: Embarazos El estudiante reconoce que los Inyecciones hormonales métodos más seguros para prevenir un embarazo no incluyen: Condones Reconoce que uno de los métodos más seguros para prevenir un embarazo es el condón No esta bien cargar condones conmigo ya que pueden pensar que estaba planeando tener sexo El estudiante esta en desacuerdo con Si una mujer no quiere usar el condón, el hombre no debe negarse Variables Índice las afirmaciones: Actitud sobre el Uso del Condón Las mujeres son las únicas responsables de prevenir un embarazo Variables Índice El estudiante opina que: Actitud Conservadora hacia la Respuesta del estudiante a: Sexualidad No esta bien cuando personas de su edad tienen más de una pareja sexual en un mes Personas de su edad deberían esperar para tener sexo El estudiante se siente seguro de poder empezar su vida sexual cuando se sienta preparado El estudiante esta en desacuerdo con que una persona que sufre un caso de abuso sexual no deba decir Variables Índice a nadie Reporte de casos de Violencia El estudiante opina que cuando un Sexual adolescente sufre un caso de violencia sexual, el o ella debe… Tuvo Relaciones sexuales en los últimos 6 meses+ Frecuencia relaciones sexuales+ Variables Índice Número de compañeros sexuales en los últimos 6 meses de Tasa de ETS Comportamiento Ha estado embarazada o su novia a quedado en embarazo Obtuvo anticonceptivos en los últimos 6 meses (no incluye condones) Obtuvo condones en los últimos 6 meses ++