REVISTA DE LA ASOCIACION ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA (A.E.A.) VOL. 7 - FASC. 2 - NÚM. 14 - OCTUBRE 2000 Fundador: Dr. Enrique Galindo Andújar Director: Prof. Javier Vaquero Martín Redactor Jefe: Dr. Pedro Luis Ripoll Secretario de redacción: Dr. Juan Ramón Valentí Junta Directiva Actual: Consejo de Redacción: Presidente: Prof. J. Vaquero Martín Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Vice-Presidente: Dr. J. Achalandabaso Alfonso Secretario: Dr. M. Díaz Samada Tesorero: Dr. J. Mª Altisench Bosch Vocales: Dr. E. Gastaldi Orquín Dr. J. Mª Madrigal Royo Dr. G. Garcés Martín Copyright de los textos originales 2000. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de reproducción, sin la autorización por escrito de los titulares del Copyright. Los editores no se declaran responsables de las opiniones reflejadas en los artículos publicados. Manuel Baro (Tenerife) Joaquín Cabot (Barcelona) Ramón Cugat (Barcelona) Miguel Llobet (Barcelona) Manuel Mendoza (Barcelona) Raúl Puig-Adell (Barcelona) Juan José Rey (Pamplona) Corresponsales: Andalucía: Dr. Manuel Zabala Gamarra Aragón: Dr. Antonio Laclériga Baleares: Dr. Félix Pons Delgado Canarias: Dr. José Luis Pais Brito Cantabria: Dr. Angel Serrano Castilla: Dr. José Díaz Valero Cataluña: Dr. José Mª Altisench Bosch Extremadura: Dr. José Mª Cortés Vida Galicia: Dr. Luis Fernández Gilino Murcia: Dr. Pedro Luis Ripoll Navarra: Dr. J. Ramón Valentí Nin País Vasco: Dr. J. Achalandabaso Alfonso Valencia: Dr. Enrique Gastaldi Rodrigo 3 c u a de r n o s ARTROSCOPIA REVISTA DE LA ASOCIACION ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA (A.E.A.) Vol. 7 - Fasc. 2 - NÚm. 14 - Octubre 2000 SUMARIO Estudio mecánico de la reparación meniscal en la zona avascular I. Guisasola, F. Forriol, J. Vaquero ................................................................................................ 10 Ligamentoplastia del LCA con autoinjerto de HTH: resultados y complicaciones a largo plazo. J.D. Ayala, J.M. Fernández-Iruegas, F.J. Martín del Castillo, D. Siguín, F. Galván, R. Tamames ................................................................................................ 16 Plastia tetrafascicular del LCP con tendones de la pata de ganso. Estudio experimental en cadáveres. A. Espejo, R. López, V. Urbano, F.J. Berral, J.L. Lancho ............................................................. 27 Plastia tetrafascicular del LCP con tendones de la pata de ganso. Técnica quirúrgica. A. Espejo, R. López, V. Urbano, E. Montáñez, A. Queipo de Llano .......................................... 32 Ligamentoplastia con tendones de la pata de ganso en roturas del LCP. Técnica SAC. L. Alcocer, B. García González, F. Buendía, L. Cuesta, T. Pastor, E. Gárate ...................................................................................................... 38 Fijación transversa biodegradable de las plastias del LCA J. Vaquero, C. Vidal ....................................................................................................................... 46 Presentación de una nueva hoja quirúrgica de artroscopia de rodilla J. Bertrán ........................................................................................................................................ 49 Agenda ........................................................................................................................................... 52 Libros ............................................................................................................................................. 54 Noticias ..................................................................................................................................... .... 55 5 c u a de r n o s ARTROSCOPIA REVISTA DE LA ASOCIACION ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA (A.E.A.) Vol. 7 - Fasc. 2 - N. 14 - October 2000 CONTENTS Mechanical study of meniscal repair in the avascular zone I. Guisasola, F. Forriol, J. Vaquero ................................................................................................ 10 Bone-patellar tendon-bone autograft in ACL reconstruction: long term results and complications. J.D. Ayala, J.M. Fernández-Iruegas, F.J. Martín del Castillo, D. Siguín, F. Galván, R. Tamames ................................................................................................ 16 Tetrafascicular PCL plasty with pes anserinus tendons. An experimental study in cadavers. A. Espejo, R. López, V. Urbano, F.J. Berral, J.L. Lancho ............................................................. 27 Tetrafascicular PCL plasty with pes anserinus tendons. Surgical technique. A. Espejo, R. López, V. Urbano, E. Montáñez, A. Queipo de Llano .......................................... 32 PCL reconstruction with pes anserinus tendons. SAC technique. L. Alcocer, B. García González, F. Buendía, L. Cuesta, T. Pastor, E. Gárate ...................................................................................................... 38 Transverse biodegradable fixation of ACL plasties J. Vaquero, C. Vidal ....................................................................................................................... 46 Presentation of a new operative report in knee arthroscopy J. Bertrán ........................................................................................................................................ 49 Agenda ........................................................................................................................................... 52 Books ............................................................................................................................................. 54 News .......................................................................................................................................... .... 55 7 Editorial La investigación y la Cirugía Artroscópica L a labor de un médico tiene tres vertientes que en cada uno de nosotros se reparten de forma desigual: la asistencia a los enfermos, la labor docente y la investigación. En nuestro quehacer diario dedicamos la mayor parte de nuestras energías y nuestro tiempo al tratamiento de los enfermos. Quizás también cumplamos con el aspecto docente con nuestros residentes o en las numerosas ocasiones que se nos presentan de participar en cursos y congresos. Sin embargo, la investigación exige un esfuerzo suplementario que generalmente rechazamos, agobiados por el trabajo cotidiano. Desde mi punto de vista, no todas las personas tienen las mismas cualidades para dedicarse a la investigación, y sólo son algunos los que tienen esa "chispa" de genialidad que ante un problema les permite discernirlo, definirlo y plantear el experimento necesario para entenderlo. Esta virtud mal definida es la que suele denominarse ingenio, curiosidad científica, imaginación, etc. Además de esta cualidad que podríamos llamar intrínseca, hay una serie de requisitos que son necesarios para desarrollar la labor investigadora, como son la motivación para embarcarse en una tarea difícil y a veces exigente, la creatividad para buscar soluciones nuevas a problemas, la honestidad en la interpretación de los resultados y, sobre todo, la dedicación que requiere disponer de tiempo y tranquilidad suficiente para poder investigar. Este último requisito hace que los grandes investigadores eviten compaginar su tarea con labores asistenciales, al tiempo que tienen resueltas todas sus necesidades materiales. Sin embargo, la investigación clínica puede desarrollarse a niveles mucho más accesibles en nuestro entorno. La Cirugía Artroscópica es una disciplina en la que las técnicas quirúrgicas tienen todo el protagonismo, y lo habitual es que los trabajos experimentales tengan como objetivo la efectividad de estas técnicas en lugar de la mejora del estado de salud y el bienestar del paciente. La investigación clínica se realiza en torno al enfermo y tiene la ventaja de originar pocos gastos, permitiéndonos dar respuesta a numerosos interrogantes sobre la validez o la eficacia de distintas técnicas quirúrgicas y, lo que es más importante, su repercusión sobre el nivel de bienestar del paciente. Si nos comparamos con otras áreas de la cirugía, la Artroscopia, por su juventud y su rápida evolución, se presta a este tipo de investigación, apareciendo constantemente artículos en todas las revistas que presentan mejoras quirúrgicas y van renovando nuestro arsenal terapéutico. Una muestra la encontrarán en las páginas siguientes de Cuadernos de Artroscopia. En el Diccionario de la Lengua se explica que investigar es "hacer diligencias para descubrir una cosa" y, por tanto, sirve para ampliar nuestros conocimientos. Desde aquí, quiero animar a todos los cirujanos artroscopistas a que investiguen en este campo, publiquen sus resultados por modestos que parezcan en nuestra revista y contribuyan así al aumento de conocimientos y el avance de la Cirugía Artroscópica. Prof. Javier Vaquero Pte. de la Asociación Española de Artroscopia Cuadernos de Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000. 9 Estudio mecánico de la reparación meniscal en la zona avascular* I. Guisasola, F. Forriol(1), J. Vaquero(2) Hospital Bidasoa-Hondarribia, Guipúzcoa. Universitaria de Navarra, Pamplona. (2)Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. (1)Clínica Correspondencia: Prof. J. Vaquero c/ Ayala, 83. 28006 Madrid. *Premio de la AEA a la mejor Comunicación en el XVIII Congreso de la Asociación Española de Artroscopia (San Sebastián, mayo 2000). Para valorar la calidad de la cicatrización meniscal se realiza un estudio experimental de la resistencia de la cicatriz creada tras la sutura de una rotura longitudinal suturada en el menisco interno de 8 animales de experimentación (ovejas). La mitad de los animales habían tenido una inmovilización rígida de su rodilla (fijador) y los otros cuatro pudieron caminar libremente. Dos animales de cada grupo fueron sacrificados a las 3 semanas y el resto a las 6 semanas. Se procedió a la indentación directa sobre la zona suturada con una máquina de ensayos tipo Instron, obteniendo curvas de fuerza/desplazamiento en los meniscos suturados, así como en un grupo control de 7 meniscos sanos. Los resultados demostraron que la carga máxima soportada por el tejido en fase de reparación no llegó en ningún caso al 50% de la carga soportada por un menisco sano, sin que la inmovilización permitiera mejorar estos datos. Mechanical study of meniscal repair in the avascular zone. In order to assess the quality of meniscal cicatrisation, an experimental study of the resistance of the scar was performed after the suture of a lingitudinal tear in the internal meniscus in eight experimental animals (sheep). Rigid inmobilisation has been used in four animals, while the other four were allowed to walk unimpeded. Two animals from each group were sacrificed after three weeks, and the remainder after six weeks. Direct indentation of the sutured area was performed with an Instron machine, and force/displacement curves were recorded on the sutured menisci and in a control group of seven healthy ones. The results show that the maximum load tolerated by the reparative tissue was never above 50% of that for the healthy menisci; these results were not improved by inmobilisation. Palabras clave: Menisco, sutura meniscal. Key words: Meniscus, meniscal suture. E l menisco es una estructura fibrocartilaginosa consistente en fibras de colágeno orientadas de forma distinta, y fibrocondrocitos integrados en esa malla(3). El tejido meniscal exhibe un comportamiento mecánico viscoelástico a la tensión. La rigidez al cizalla10 miento del tejido meniscal es mucho menor que la del tejido cartilaginoso hialino, deformándose más fácilmente, y adaptándose a la forma anatómica de las superficies articulares femoral y tibial. La orientación de las fibras de colágeno es principalmente circunferencial, existiendo tam- Cuadernos de Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000, págs. 10-15 I. Guisasola, F. Forriol, J. Vaquero bién fibras radiales que actúan como tensores. Cerca de la superficie estas fibras cambian su orientación convirtiéndose en axiales. El comportamiento en tensión de las fibras es anisotrópico, siendo las fibras circunferenciales las que mejor soportan dicha solicitación. En compresión, las fibras circunferenciales son las que primero ceden, siendo las axiales las que mejor soportan estas fuerzas(4,5). Cuando analizamos la cuestión de la reparación meniscal, desde el punto de vista clínico, nos planteamos tres preguntas: 1. ¿Es la lesión reparable? 2. ¿Tiene la lesión una vez reparada capacidad de curación?, y 3. ¿Asumirá el menisco una adecuada función mecánica? Tratando de responder a estas preguntas desarrollamos un modelo experimental de lesión meniscal en la zona avascular del menisco interno de 8 ovejas. Figura 1. MATERIAL Y MÉTODO - Artrotomía de la rodilla izquierda - Incisión longitudinal completa de 0,5 cm en cuerno anterior y posterior de M.I. - Sutura con punto vertical único a muro meniscal (Figura 1). - 4 animales: inmovilización de la rodilla con fijador externo puenteando la articulación. 4 animales con movilidad y apoyo libre. - Sacrificio a las 3 y a las 6 semanas. 3 semanas Rodilla libre A Inmovilizac. B Figura 2. 6 semanas C D - Agrupación de animales. Las muestras de los cuernos posteriores se separaron para proceder al estudio mecánico. Se conservaron durante unas horas, entre 0 y 4 °C, para realizar los ensayos mecánicos el mismo día de su extracción, indentando sobre la propia lesión meniscal con un indentador cilíndrico de 1 mm de diámetro de acero inoxidable. Los ensayos mecánicos se llevaron a cabo con una máquina de ensayos universal INSTRON® (serie 4.400, mini 44, Reino Unido) con célula de carga pequeña de 500 N, a una velocidad de 4 mm 7 min y una penetración máxima de 3 mm (Figura 2). Los datos obtenidos nos permiten diseñar unos gráficos (fuerza/desplazamiento) en las Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000. Figura 3. 11 Estudio mecÁnico de la reparaciÓn meniscal... Figura 4. 12 Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000. I. Guisasola, F. Forriol, J. Vaquero Figura 5. Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000. 13 Estudio mecÁnico de la reparaciÓn meniscal... que se relaciona la resistencia del tejido (N) con el desplazamiento del indentador. La carga máxima nos da una idea de la resistencia del tejido a la compresión y la pendiente de la curva muestra la elasticidad del tejido (Figura 3). RESULTADOS Para tener un patrón de comportamiento mecánico normal, estudiamos previamente y mediante ensayo en las mismas condiciones (menisco en fresco), siete muestras de la porción posterior del menisco interno de rodillas derechas sanas de los mismos animales. Los ensayos de este grupo control se presentan en el Figura 4. Los ensayos mecánicos de las lesiones meniscales se muestran en la Figura 5, estando agrupados según los grupos a estudio. La carga máxima media en el grupo control fue de 202 N (DS: 16,42 N) y la pendiente media de la curva en su zona lineal 0,7265 N/mm (DS: 0,0371 N/mm). La carga máxima soportada por el tejido en fase de reparación no llegó en ningún caso al 50% de la carga soportada por un menisco sano. La pendiente de la curva también ofreció unos valores muy inferiores a los del menisco normal. Efectuamos un estudio estadístico descriptivo y comparativo entre los tres grupos, comparando la carga máxima soportada y la pendiente de la curva, mediante ANOVA y el test de MannWhitney (Figuras 6 y 7). Todas las comparaciones mostraron diferencias significativas. El nivel de significación se estableció en p = 0,05. DISCUSIÓN Los meniscos desempeñan una función decisiva en la distribución de las solicitaciones mecánicas del fémur a la tibia. En el estudio de Baratz se aprecia que la meniscectomía disminuye significativamente el área de contacto entre fémur y tibia, aumentando la presión de contacto en varios puntos. La sutura de una lesión periférica, una vez reparada, no altera las solicitaciones(1). Se han utilizado varios modelos mecánicos para la valoración de la resistencia del tejido meniscal en fase de reparación. Casi todos analizan la resistencia del tejido a la tensión y derivan del modelo de Kohn(7). Es un ensayo a tracción. Nos parece de difícil ejecución al ser el menisco bovino de pequeño tamaño; ade14 Figura 6. Figura 7. más, las secciones sobre las que se aplicará la tracción son distintas. El modelo de Roeddecker(8) crea una lesión desde el cuerno posterior del menisco. Los dos labios así creados son introducidos en mordazas para el ensayo a tracción, siendo ambos de diferente sección. El ensayo de indentación se ha usado para estudiar las propiedades mecánicas de los tejidos biológicos. Se ha utilizado en cartílago articular, callo de fractura y hueso trabecular. No hemos recogido su uso sobre menisco en la bibliografía. Su principal problema reside en el contacto del indentador sobre un medio elástico, conociéndose como el problema de Boussinesq(2). La indentación nos va a dar una idea de la resistencia del tejido a la compresión, factor Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000. I. Guisasola, F. Forriol, J. Vaquero Figura 8. importante en la solicitación meniscal y excluido de otros estudios. Constituye un método fácil de reproducir, comparar y es homogéneo. Los meniscos sanos se separan claramente en nuestro estudio de todos los meniscos lesiona- dos y suturados. Observamos que los meniscos sanos presentan una carga máxima media de 202 N y una pendiente de la curva de 0,7265 N/ mm. El mejor menisco reparado presenta una carga de 102 N y una pendiente de 0,4244 N/ mm. Los grupos A y C (rodilla libre) soportan una carga media de 78 N con una pendiente de 0,3612 N/mm. Los grupos B y D (rodilla inmovilizada) soportan una carga media de 38 N con una pendiente de 0,1542N/mm. Esto nos lleva a concluir que las lesiones meniscales en zona avascular tratadas mediante sutura son muy frágiles dentro de las primeras seis semanas de evolución. La inmovilización y la descarga articular no mejoran los resultados. Cabe reseñar que el estudio histológico que realizamos paralelamente en estos animales(6) demostró la escasa capacidad reparativa de las lesiones en zona avascular, lo que ayuda a comprender estos resultados. Únicamente dos animales presentaban signos reparadores de inicio en la zona lesional y ambos habían permanecido inmovilizados con un fijador externo (Figura 8). BIBLIOGRAFÍA 1. Baratz, M.E.; Rehak, D.C.; Fu, F.H.; Rudert, M.J.: Peripheral tears of the meniscus. Am J Sports Med, 1988; 16: 1-6. 2. Boussinesq, J.: Application des potentials a lʼetúde de lʼequilibre et du mouvement des solides elastiques. Gauthier-Villars. Paris, 1885. 3. Bullough, P.G.; Munuera, L.; Murphy, J.; et al.: The strength of the menisci of the knee as it relates to their fine structure. J Bone Joint Surg, 1970; 52B: 564-570. 4. Fithian, D.; Zhu, W.; Ratcliffe, A.; Kelly, M.; Mow, V.: Exponential law representation of tensile properties of human meniscus. Proc Inst Mech Eng, 1989; 5: 89. 5 Ghosh, P.; Taylor, T.K.F.; Pettit, G.D.; Horsburgh, B.A.; Bellenger, C.R.: Effect of postoperative immobilization on the regrowth of the knee joint semilunar cartilage: An experimental study. J Orthop Res, 1983; 1: 153-164. Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000. 6 Guisasola, I.; Forriol, F.; Vaquero, J.: Fenómenos reparativos en la zona avascular meniscal. Cuadernos de Artroscopia, 2000; 7 (13): 9-14. 7. Kohn, D.; Siebert, W.: Meniscus suture techniques: a comparative biomechanical cadaver study. Arthroscopy, 1989; 5: 324327. 8. Roeddecker, K.; Muennich, U.; Nagelschmidt, M.: Meniscal healing: a biomechanical study. J Surg Res, 1994; 56: 20-27. 15 Ligamentoplastia del LCA con autoinjerto de HTH: resultados y complicaciones a largo plazo. J. D. Ayala, J. M. Fernández-Iruegas, F. J. Martín del Castillo, D. Siguín, F. Galván, R. Tamames Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Asepeyo. Coslada, Madrid. Correspondencia: Dr. J. D. Ayala Mejías Hospital Asepeyo Serv. de Traumatología y Cirugía Ortopédica c/ Joaquín Cárdenas, 2 28820 Coslada, Madrid. Entre enero de 1990 y marzo de 1994, se ha realizado una revisión de 51 pacientes con rotura del ligamento cruzado anterior, en los que se practicó una plastia con hueso-tendón rotulianohueso, con una evolución de cinco a nueve años. Se ha valorado la estabilidad de la rodilla mediante la escala del nivel de actividad de Tegner modificada, la escala de actividad funcional y la artrometría KT-2000. Se han evaluado radiológicamente los resultados utilizando los criterios de Fairbank, y se ha valorado clínicamente el grado de estabilidad, la articulación fémoro-patelar y el aparato extensor de la rodilla. Bone-patellar tendon-bone autograft in ACL reconstruction: long term results and complications. Between january 1990 and march 1994, we reviewed 51 patients with ACL tear. A bonepatellar tendon-bone graft reconstruction has been performed with a follow-up between five and nine years. Knee joint stability has been assessed using the Tegner Modified Scale, the Functional Activity Scale and the KT-2000 arthrometer. Fairbank criteria has been used to assess the radiologic results. Articular knee stability, patello-femoral joint and extensor knee complex has also been evaluated. Palabras clave: Rodilla, ligamento cruzado, plastia de hueso-tendón-hueso. Key words: Knee, ACL, bone-patellar tendonbone graft. E n contra de lo que se pueda pensar, las lesiones de los ligamentos de la rodilla han sido tratadas quirúrgicamente desde hace ochenta años. Esta aseveración se puede constatar investigando la historia del tratamiento y revisando bibliográficamente el tema. La primera referencia se debe al médico inglés 16 Stark en 1850, que presentó la historia de dos pacientes con rotura del ligamento cruzado(1), lesión en la que, hasta ese momento, no había reparado ningún autor. Pagenstecher, en 1903, recomienda la reparación quirúrgica precoz del LCA exponiendo, igualmente, los criterios diagnósticos de su rotura(2). Cuadernos de Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000, págs. 16-26 J.D. Ayala et Hey Groves(3,4) (1917) describe perfectamente la utilización de un injerto obtenido de la fascia lata, y por ello se le puede considerar como el promotor e impulsor de la reconstrucción del LCA. En 1920, Putti(5), después de haber realizado la reconstrucción con bandeleta de la fascia lata, preconiza la utilización del semitendinoso como plastia para el LCA. Posteriormente, durante varias décadas, al hacerse más frecuente el tratamiento quirúrgico de las roturas de los ligamentos cruzados de la rodilla, se comienza a emplear técnicas para intentar reconstruir el LCA siendo, en su mayoría, procedimientos extraarticulares, aunque hay cirujanos que son partidarios de la sustitución intraarticular por cirugía abierta. Lindemann(6), en 1950, propone como injerto el semitendinoso y el recto interno de la pata de ganso, seccionándolos a nivel de su inserción inferior en la tibia e implantándolos intraarticularmente para reproducir la anatomía del ligamento cruzado. En la actualidad, continúan empleándose estos tendones para la reconstrucción del LCA. En 1939, Campbell comprobó que el tendón rotuliano era una plastia excelente para la reconstrucción del LCA(7). Siguiendo esta idea original, Kenneth Jones (1963) popularizó su utilización(8). Clancy(9), siguiendo la técnica de Jones, utilizó el tendón rotuliano como trasplante libre, de igual forma a como se usa en la actualidad para el HTH. Según Campbell, Jones y Clancy, la técnica quirúrgica para la obtención de la plastia del tendón rotuliano se realiza con el tercio medio del tendón; sin embargo, este gesto quirúrgico ha sido modificado por nosotros y se comentará posteriormente. Con el advenimiento y el manejo más preciso de la artroscopia, las intervenciones que se realizaban a cielo abierto resultaron obsoletas, aunque actualmente se mantiene la filosofía de la obtención y manejo de las plastias. La artroscopia tiene la ventaja de que la inserción de la plastia en el cóndilo femoral es más exacta que cuando se realiza mediante cirugía abierta. MATERIAL Y MÉTODO Material A lo largo de estos últimos 18-20 años, la cirugía de la inestabilidad de la rodilla ha evolucionado profundamente. Las técnicas quirúrgicas han variado de forma espectacular. De las plastias extraarticulares e intraarticulares a cielo abierto, Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000. al. los ligamentos artificiales, etc., se ha recorrido un largo camino hasta llegar al tratamiento artroscópico con plastias autólogas, ya sea con los tendones de la pata de ganso o con el tendón rotuliano. Nosotros no utilizamos nunca plastias tendinosas heterólogas. Hemos revisado, retrospectivamente, a 51 pacientes, todos ellos con una evolución superior a los cinco años. Iniciamos este estudio con los pacientes operados en enero de 1990 y lo finalizamos con los intervenidos en marzo de 1994. El seguimiento medio fue de 5 años y 7 meses, con un rango de 5 a 9 años de evolución. En la literatura no existen muchas publicaciones que estudien la evolución de la plastia de HTH autólogo a largo plazo en las lesiones del LCA(10-14). Todos los pacientes han sido convocados y explorados durante el año 1999, y en ningún caso por el cirujano que los operó. Los 51 operados pertenecían a tres colectivos específicos. El 45% eran accidentes laborales, el 45% accidentes deportivos y, por último, un 10% eran debidos a accidentes de tráfico. Esta división del mecanismo lesional es importante para interpretar correctamente los resultados obtenidos. Es muy posible que, si se verificara cada accidente laboral, demostrásemos que la rotura del LCA no se ha debido a él, sino a un accidente deportivo previo al traumatismo laboral. El número de hombres (85%) predomina claramente sobre el de las mujeres (15%). La edad media de los pacientes fue de 26,6 años, con un rango entre 15 y 42 años. El paciente más joven sufrió un accidente de tráfico y el más anciano tuvo una caída por las escaleras de la fábrica. Es indudable que aquellas actividades que pueden producir una rotura del LCA no van a ser realizadas normalmente por personas de edades superiores a las que nosotros hemos hallado. La lesión de la rodilla derecha (60%) predominó sobre la de la izquierda (40%). Se ha valorado el tiempo transcurrido desde el momento del accidente hasta la cirugía con el fin de relacionarlo con el resultado obtenido. El tiempo medio ha sido de un año y siete meses, con un rango entre un día y nueve años. El paciente operado al día siguiente de su accidente presentó un mal resultado. Con los operados tardíamente se obtuvieron también pobres resultados, debido a que en éstos se pudo constatar diferentes grados de condropatía prelesional. La técnica quirúrgica se ha ido modificando progresivamente con el tiempo. Las razones han 17 Ligamentoplastia del LCA... sido múltiples. La principal es que hemos intentado, en primer lugar, simplificar la cirugía y, en segundo lugar, evitar las posibles complicaciones ampliamente descritas en la literatura. Método Los enfermos han sido evaluados clínicamente en el preoperatorio. En todos ellos se ha efectuado una historia clínica detallada. Es interesante comprobar cuál fue el síntoma fundamental que hizo que el enfermo acudiera a la consulta. 1. El dolor se presentó en 22 pacientes (43%), aunque es posible que la causa del dolor estuviera relacionada con los 16 pacientes que presentaban lesiones asociadas. 2. El segundo grupo está constituido por 13 pacientes (25%), con sensación de fallo o inestabilidad, de ellos había 9 con lesiones asociadas. 3. El tercer grupo, que únicamente lo forman 2 pacientes (4%), desarrolló derrames de repetición, y en ambos casos se hallaron lesiones asociadas. 4. Un cuarto grupo (14 pacientes) fue diagnosticado y remitido expresamente para la intervención quirúrgica. En la exploración física se realizaron los signos clásicos: el cajón anterior, el test de Lachman y la maniobra del pivot shift. El cajón anterior se ha explorado en rotación neutra y en rotación externa en cuatro niveles según su medida: negativo (0-5 mm), una cruz (5-10 mm), dos cruces (10-15 mm) y tres cruces (más de 15 mm). Se ha valorado, a su vez, si al realizar el cajón anterior existía un tope duro. El test de Lachman se ha realizado con la rodilla en flexión de 15°, y también se valora si hay un tope duro. Es una maniobra más fiable que el cajón anterior al estar la musculatura más relajada y al producir menos dolor. La maniobra del pivot shift pone en evidencia la lesión del ligamento cruzado anterior, siempre que no haya lesión del ligamento lateral interno o dolor de origen meniscal. En los pacientes tratados, el cajón anterior estuvo presente en el 96% de los pacientes, el test de Lachman fue positivo en el 93% de los casos, en cambio, la maniobra de pivot shift fue positiva únicamente en el 34%. El tope duro, empleado tanto en el cajón anterior como en el Lachman, se presentó en el 18% de los casos. Por último, se observó que en todos los pacientes intervenidos el cajón anterior fue positi18 vo, por término medio, una cruz más que el test de Lachman. Los signos clínicos se han complementado con radiografías estándar y, únicamente en los pacientes que presentaban laxitud lateral, se realizaron radiografías en estrés. La resonancia magnética nuclear (RMN) se efectúo en el 63% de los operados. La técnica quirúrgica ha sido efectuada por diferentes cirujanos, aunque siempre pertenecientes al mismo equipo quirúrgico. Ha sido modificada a lo largo de los cinco años para evitar posibles complicaciones y/o facilitar algunos pasos quirúrgicos que, al comienzo, resultaban excesivamente complejos. Siempre se ha utilizado el instrumental de Morgan y Wilmington (Arthex®). Para obtener el injerto de tendón rotuliano se emplea la sierra oscilante, practicando la resección ósea a nivel del polo inferior de la rótula y de la tuberosidad anterior de la tibia. Nosotros utilizamos los dilatadores para realizar el túnel femoral a nivel de la escotadura intercondílea. Para efectuar el túnel tibial, utilizamos la guía de Ortofix y/o la de Sagunto. La técnica quirúrgica es la universalmente aceptada, por lo que sólo vamos a puntualizar algún término que creemos necesario. Se comienza realizando una cirugía artroscópica de las posibles lesiones asociadas que existan, ya sean roturas meniscales o lesiones osteocondrales. Si las lesiones osteocondrales son muy extensas o irreparables no somos partidarios de realizar la plastia. A continuación, se efectúa la resección completa de los restos del ligamento cruzado anterior, siendo siempre más exhaustiva a nivel femoral que tibial. Es necesaria la utilización de un sinoviotomo para la correcta visualización de la escotadura intercondílea y, así, poder realizar la tunelización femoral. No tenemos inconveniente en efectuar una condiloplastia, si con ello se evita el pinzamiento de la plastia en el futuro. La elección del punto isométrico es muy importante para la correcta funcionalidad del injerto y se realiza 5 mm antes de la inserción de la cápsula posterior, a las 11 horas en la rodilla derecha y a las 13 horas en la izquierda(15). A continuación, se perfora el hueso cortical con una fresa de artroscopia. La toma del injerto de hueso-tendón-hueso se realiza mediante una incisión quirúrgica longitudinal entre el polo inferior de la rótula y la tuberosidad anterior de la tibia. Inicialmente, realizábamos dos incisiones transversales y paralelas, una a nivel del polo inferior de la rótula Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000. J.D. Ayala et Figura 1. Figura 3. y otra en la tuberosidad anterior de la tibia, obteniendo el injerto de forma subcutánea. El principal inconveniente de esta técnica es que se impide la visualización de todo el tendón y resulta difícil controlar su grosor, así que decidimos abandonar dicha práctica. Nosotros obtenemos la pastilla ósea del polo inferior de la rótula procurando ser lo más económicos posible, a fin de evitar las complicaciones rotulianas (Figura 1). La longitud de la pastilla que se obtiene de la tuberosidad anterior de la tibia, se mide comparándola con la longitud de uno de los dilatadores. A continuación, marcamos con un rotulador quirúrgico la interfase hueso-tendón con el fin de visualizarla más fácilmente cuando introduzcamos la plastia en el túnel femoral. En los primeros casos, tal y como preconizaba Jones, se tomaba el tercio central del tendón rotuliano, que mide unos 10 mm. El problema es que, de esta manera, no se pueden cubrir los defectos óseos de la rótula y de la tibia, por lo que en los casos en los que realizamos dicha técnica pudimos comprobar que estas dos tiras de Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000. al. Figura 2. tendón eran insuficientes en algunos casos y producían con el tiempo signos clínicos de tendinitis rotuliana. Por ello, a partir de entonces decidimos extraer el injerto del tercio externo del tendón rotuliano (Figura 2). Conceptualmente, la elección de la zona externa evita la desviación de la rótula hacia el lado externo con la consiguiente aparición de signos clínicos de hiperpresión rotuliana. Se han hecho estudios de resistencia de la plastia de HTH según la zona dadora del tendón. Creemos que la diferencia mecánica entre la zona central o lateral del tendón es pequeña y los beneficios que podemos obtener con esta técnica son mayores que los inconvenientes. A partir de este momento, uno de los cirujanos prepara el injerto obtenido mientras que otro realiza los túneles tibial y femoral . Por medio de un calibrador se comprueba el diámetro de la pastilla ósea obtenida de la tuberosidad tibial que, normalmente, es de 8 o 9 mm (Figura 3). Con una pequeña gubia se regulariza la pastilla ósea, para evitar que tenga aristas y pueda atravesar más fácilmente el túnel tibial. A continuación, con una aguja de Kirschner fina, se realizan dos pequeñas perforaciones en la pastilla ósea, una en el extremo proximal y otra en el distal. Realizadas estas perforaciones se pasa una seda del 1-2 en forma de ocho, de manera que, al traccionar de la sutura, la plastia no gire y no tropiece al introducirse en el túnel femoral. A nivel de la pastilla ósea rotuliana, se coloca otra seda del 1-2 (Figura 4). La tunelización de la tibia se realiza ayudándonos con la guía de Ortofix y/o Sagunto, mientras que el túnel femoral se perfora con los dilatadores, comenzando con el de 4 mm y terminando con el de 9 o 10 mm. Es aconsejable que la dirección de este túnel femoral se haga, aproxima19 Ligamentoplastia del LCA... Figura 4. Figura 5. damente, 30° lateral y anterior con relación al eje del fémur (Corry y cols.). Dependiendo del diámetro de la pastilla ósea se realizarán las tunelizaciones de 9 o 10 mm, siendo conveniente que el túnel tibial sea 1 mm mayor que la pastilla ósea para evitar que el injerto quede atrapado a este nivel. La salida del túnel tibial se regulariza con una lima para evitar que tenga bordes agudos y cortantes. Desde el túnel tibial dirigiéndose hacia el túnel femoral, se pasa una aguja de Kirschner que en su parte roma tiene una hendidura a través de la que se enhebra la seda que conduce la plastia. La aguja de Kirschner se lleva hasta perforar la piel, y se tracciona de ella hasta introducir el injerto de HTH en los túneles tibial y femoral. Este tiempo quirúrgico se controla mediante el artroscopio, y si la plastia se engancha o no pasa por el túnel femoral, se redirige con el palpador artroscópico. Una vez introducido el injerto, se coloca el tornillo interferencial en el túnel femoral que fija firmemente la pastilla contra la pared posterior del túnel (Figura 5). En la actualidad, se dispone de un protector de plástico que evita la lesión del tendón con las espiras del tornillo. Seguidamente, se explora la plastia por medio del artroscopio y se tracciona de ella, movilizando la rodilla de 0° a 120°, para comprobar su estabilidad. A continuación, se coloca la rodilla a 0°, se tracciona del injerto hasta tensarlo suficientemente y se fija distalmente con una grapa de Richards. Nosotros no utilizamos tornillos interferenciales en el túnel tibial, excepto en un paciente en el que el injerto era excesivamente corto. El postoperatorio de estos pacientes también ha sido modificado en la actualidad. Inicialmente, a la mayoría de estos pacientes se les aplicaba una férula de escayola durante tres semanas. Hoy día prescribimos una férula motorizada que moviliza pasivamente la rodilla de 0° a 90° en el postoperatorio inmediato. Posteriormente se les permite movilizar la rodilla entre 0° y 90°, sin apoyo y protegidos con una ortesis de protección articulada durante 7-8 semanas. Durante este período de tiempo el enfermo se remite a rehabilitación para realizar ejercicios isométricos de cuádriceps, propioceptivos, etc. Entonces, se le permite el apoyo protegido con la ortesis durante 7-8 semanas más. Pasado ese tiempo se retira la ortesis, pudiendo hacer una vida normal, sin desarrollar actividad deportiva alguna. A partir de los 6 meses, se permite la actividad deportiva, siempre que no sea competitiva. El inicio de la actividad competitiva se aconseja a los 8-10 meses, dependiendo del deporte que realice el paciente. Es fundamental el conocimiento del estudio biológico y biomecánico del injerto de huesotendón-hueso para decidir cuál debe ser la actitud que debemos tomar en el postoperatorio. La osteointegración del injerto ocurre entre las 6 y 15 semanas(16). Esta integración se demuestra por la presencia de fibras de colágeno entre el tendón y el hueso. La incorporación de la pastilla ósea del injerto de tendón rotuliano se asemeja a la inserción condral del LCA normal y sufre una conexión ósea más fisiológica que los injertos de la “pata de ganso”(17). El tendón rotuliano trasplantado se revasculariza entre las 8 y las 24 semanas y las fibras de colágeno se desarrollan entre las 6 y 8 semanas(18). Estos datos histológicos aconsejan que la plastia de HTH debe estar protegida con una ortesis, al menos, durante 16 semanas, y el ejercicio físico no es aconsejable antes de las 24 semanas, ya que el tendón no está revascularizado hasta ese momento. La resistencia del liga- 20 Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000. J.D. Ayala et mento cruzado anterior oscila entre 1.725 N(19) y 2.160 N(20). Cooper y cols.(21) cifraron la resistencia de una plastia de HTH de 10 mm en 2.977 N, por tanto, se puede decir que el HTH tiene una resistencia intrínseca de, al menos, 150% superior al ligamento. La resistencia de tracción del tornillo interferencial oscila entre 362 N del tornillo de 7 milímetros(22) y de 621 N si se introduce el tornillo paralelo a la pastilla(13). Estas mediciones son resultados medios. Todos estos hechos confirman que la plastia de HTH es óptima desde el punto vista biomecánico. RESULTADOS Se han analizado los resultados obtenidos en los 51 enfermos operados entre enero de 1990 y marzo de 1994. Comenzamos estudiando las lesiones asociadas que hemos recogido. La rotura del menisco externo estuvo presente en 20 pacientes (39%), la rotura del menisco interno se observó en 18 pacientes (35%), había lesión del ligamento lateral interno en 10 (20%), rotura del ligamento cruzado posterior en 2 (4%) y lesiones del cartílago en 4 (8%). Estos datos confirman la alta incidencia de lesiones meniscales en las roturas del LCA. Las complicaciones quirúrgicas observadas son escasas. La malposición del túnel femoral (demasiado anterior) ocurrió en 2 pacientes (4%), si bien en uno de ellos esta complicación se corrigió en el mismo acto quirúrgico. La movilización del tornillo femoral ocurrió en 1 paciente (2%). En 1 paciente (2%) se desprendió el injerto, siendo intervenido al día siguiente para reinsertarlo de nuevo. Hubo un caso (2%) de sangrado abundante por aflojamiento del manguito de isquemia. Un paciente acudió a urgencias por dolor intenso a los 5 días de la intervención. Las complicaciones postoperatorias (durante el primer año) fueron las siguientes: derrames de repetición en 3 pacientes (6%), hemartros en 4 pacientes (8%), artrofibrosis en 6 pacientes (12%), tendinitis rotuliana en 4 pacientes (8%), condiloplastia insuficiente en 4 pacientes (8%) e inestabilidad anterointerna en 1 paciente (2%). El resto de las complicaciones expuestas por otros autores (lesiones vasculares, nerviosas, tromboflebitis, fractura de la rótula, etc.) no han sido contempladas en nuestros pacientes. La valoración de estos casos se ha realizado según los siguientes parámetros: Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000. al. 1. Nivel de la escala de Tegner Modificada(23), tanto la actividad deportiva como la laboral (Tabla I). 2. Nivel de actividad funcional (Tabla II). 3. Artrometría con el KT-2000. 4. Radiología utilizando los criterios de Fairbank (Tabla III). En la escala de Tegner Modificada se observó un nivel prequirúrgico de actividad deportiva 5,05 en el momento de la revisión, descendiendo -1,27 niveles tras la cirugía. En la ac- tividad laboral se pasó de un nivel 1,92 antes de ser operado, a 1,83 del postoperatorio. Si comparamos la actividad deportiva y laboral, concluimos que se obtienen mejores resultados en los pacientes considerados como laborales (Figura 6). Este hallazgo podría expli-carse porqué en las actividades laborales, nor- malmente, los requerimientos físicos sobre la estabilidad articular de la rodilla son menores que los necesarios para realizar un deporte de contacto, subgrupo éste que conforma la gran mayoría de nuestros pacientes deportivos. También hay que tener en cuenta que hay pacientes que practicaban deporte de alto nivel mientras eran estudiantes y, con el cambio de actividad profesional, disminuyeron secundariamente el nivel deportivo que poseían antes de la cirugía. En el nivel de la actividad funcional, podemos constatar los siguientes datos. Subir escaleras: 1,31; bajar escaleras: 1,26; saltar:1,63; andar: 1,05; correr: 1,47; dolor: 1,63; fallos: 1,36; derrame: 1,42 y rigidez: 1,31. Como se puede comprobar, en ningún caso se sobrepasó el nivel 2 (Figura 7). La exploración clínica realizada en todos ellos, demuestra que en 3 pacientes (5%) se apreció un cajón anterior valorable, un test de Lachman también positivo en 9 pacientes (14%), así como un pivot shift en 5 pacientes (10%). En la artrometría utilizando el KT-2000 (considerando positivo una diferencia entre la rodilla sana y la lesionada de más de 3 mm), se observaron los siguientes datos: a 15L fueron positivos el 6% (0,48 ± 1,38), a 20L el 6% (0,73 ± 1,32), a 30L el 8% (1,10 ± 1,61), máximo manual forzado (MMF) el 14% (1,05 ± 1,49) y cuádriceps activo (QA) el 15%. Siguiendo los criterios de Noyes, hemos agrupado las diferentes mediciones realizadas con el KT-2000 en cuatro niveles, según sea la diferencia (en milímetros) entre la rodilla sana y la afectada, a saber: excelente (<3 mm); bueno (3-5 mm); regular (5-6 mm) y malo (>6 mm). A 15L 21 Ligamentoplastia del LCA... Tabla I Escala de nivel de actividad Tegner Modificada A. Actividades deportivas. Escoger el nivel de actividad deportiva que refleja más exactamente su nivel. Nivel 10. Deportes competitivos. Nivel profesional, de colegio o de competición mayor, de 4-7 días por semana (fútbol, baloncesto). Nivel 9. Deportes competitivos. Nivel profesional, de colegio o de competición mayor, de 4-7 días por semana (hockey sobre hielo, hockey sobre hierba, esquí, lucha libre, gimnasia, béisbol, voleibol, tenis, balonmano, frontón, ballet). Nivel 8. Deportes competitivos. Nivel profesional, de colegio o de competición mayor (correr, ciclismo, natación, baile, esquí nórdico). Nivel 7. Deportes recreativos mayores. Deportes de liga, programas de deporte de entrenamiento personal de 2 a 5 días por semana (fútbol, fútbol sala, baloncesto). Nivel 6. Deportes recreativos mayores. Deportes de liga, programas de deportes de entrenamiento personal de 2 a 5 días por semana (hockey sobre hielo, hockey sobre hierba, esquí, lucha libre, gimnasia, béisbol, voleibol, tenis, balonmano, frontón, ballet). Nivel 5. Deportes recreativos mayores. Deportes de liga, programas de entrenamiento personal, de 2 a 5 días por semana (correr, footing, ejercicio aeróbico, caminatas aeróbicas, natación, baile, esquí nórdico). Nivel 4. Deportes recreativos. Deportes recreativos de 1 a 8 veces al mes (fútbol, fútbol sala, baloncesto). Nivel 3. Deportes recreativos. Deportes recreativos ligeros, de 1 a 8 veces al mes (hockey sobre hielo, hockey sobre hierba, esquí, lucha libre, gimnasia, béisbol, voleibol, tenis, balonmano, frontón, ballet). Nivel 2. Deportes recreativos ligeros. Deportes recreativos ligeros de 1 a 8 veces al mes (paseos, excursiones al campo, ciclismo, natación, golf, bolos, baile, esquí ligero). Nivel 1. Sin actividades deportivas. Actividades de la vida diaria. Nivel 0. Requiere bastón o ayuda externa. Actividades de la vida diaria. B. Actividad laboral. Determinar la categoría de su trabajo y luego escoger su nivel de rendimiento. Categoría de trabajo Trabajo duro Trabajo moderado duro Trabajo moderado Trabajo ligero Trabajo sedentario Incapacidad trabajo Nivel de rendimiento Sin problemas Problemas moderados Nivel 5 Nivel 4 Nivel 4 Nivel 4 Nivel 3 Nivel 2 Nivel 2 Nivel 2 Nivel 1 Nivel 1 Nivel 0 Nivel 0 se obtuvieron estos resultados: excelentes 48 (94%), buenos 0, regulares 1 (2%) y malos 2 (4%). A 20L, excelentes 47 (72%), buenos 0, regulares 2 (4%) y malos 2 (4%). A 30L, excelentes 37 (72%), buenos 8 (16%), regulares 2 (4%) y malos 4 (8%). Con el MMF, excelentes 29 (57%), buenos 13 (25%), regulares 4 (8%) y malos 5 (10%) (Tabla IV y Figura 8). En la escala de Tegner los resultados han sido los siguientes: en la actividad deportiva la valora22 Problemas graves Nivel 4 Nivel 3 Nivel 2 Nivel 2 Nivel 0 Nivel 0 ción prequirúrgica es de 5,05 siendo en el postoperatorio de 3,78, resultando una diferencia de 1,27. En la actividad laboral la valoración en el preoperatorio es de 1,92 y en el postoperatorio es de 1,83, obteniéndose una diferencia de 0,09. En las radiografías, utilizando los criterios de Fairbank, se observa que 37 pacientes no progresaron después de la cirugía, hubo 12 pacientes que progresaron un grado, 2 pacientes aumentaron dos grados y ninguno sobrepasó los 3 grados. Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000. J.D. Ayala et al. Tabla II Escala de actividad funcional Escoger la opción que mejor describa sus síntomas actuales de la rodilla. Dolor 1.Sin dolor. 2.Dolor de vez en cuando con deportes arduos o trabajo duro, rodilla no completamente normal. Cierta limitación de menor importancia y tolerable. 3.Dolor de vez en cuando con deportes ligeros recreativos o actividades laborales moderadas. Frecuente por actividades vigorosas, correr, trabajo duro, deportes vigorosos. 4.Dolor provocado normalmente con el deporte, las actividades recreativas ligeras o trabajo moderado. De vez en cuando se produce al andar, estar de pie o trabajo ligero. 5.Dolor: constituye un problema importante con actividades tan sencillas como andar. Se alivia con el descanso. No puede practicar deporte. 6.Dolor continuo, se produce al andar, estar de pie y por la noche. No se alivia con el descanso. Hinchazón 1.Sin hinchazón. 2.Hinchazón de vez en cuando con deportes vigorosos o trabajos duros. Algunas limitaciones pero poco importantes y tolerables. 3.Hinchazón de vez en cuando con deportes recreativos ligeros o actividades de trabajo moderado. Frecuentemente inducido por actividades vigorosas, correr, trabajo duro, deportes duros. 4. La hinchazón limita los deportes y el trabajo moderado. Aparece rara vez con simples actividades de andar o trabajo ligero (unas tres veces al año). 5.La hinchazón se produce por simples actividades de andar y trabajo ligero. Se alivia con el descanso. 6.Problema grave constante con actividades simples de andar. Fallos 1.No falla 2.Falla de vez en cuando con deportes arduos o trabajo duro. Puede participar en deportes vigoroso, pero todavía existen ciertas limitaciones y precauciones. 3.Falla de vez en cuando con actividades recreativas ligeras o trabajo moderado. Es capaz de compensar. Limita las actividades vigorosas, los deportes o el trabajo duro. No puede girar o dar la vuelta. 4.Los fallos limitan los deportes y los trabajos moderados. Se produce pocas veces al andar o realizar trabajos ligeros (unas tres veces al año). 5.Falla con simples actividades al de andar y trabajo ligero. Ocurre una vez al mes. Requiere precauciones. 6.Problema grave con simples actividades de andar. No puede girar o dar la vuelta sin fallos. Rigidez 1.Sin rigidez. 2.Rigidez de vez en cuando con deportes arduos o trabajo duro. 3.Rigidez de vez en cuando con deportes recreativos ligeros o actividades de trabajo moderado. Causada frecuentemente por actividades vigorosas. 4.La rigidez limita los deportes y las actividades de trabajo moderado. Ocurre rara vez con simples actividades de andar o trabajo ligero. 5.Rigidez producida por simples actividades de andar y trabajo ligero, se alivia con el descanso. 6.Problema grave continuo con simples actividades de andar. Andar 1.Sin problemas. 2.Problema leve, ligero. 3.Problema moderado, superficie plana sin dificultad hasta un km. 4.Problema grave, solamente es posible andar dos o tres manzanas. 5.Problema grave, requiere bastón, muletas. 6.Imposible. Subir escaleras 1.Sin problemas. 2.Problema leve, ligero, causa alguna incomodidad, tolerable. 3.Problema moderado, solamente es posible subir de 10-15 peldaños. 4.Problema grave, precisa de pasamanos, apoyo. 5.Problema grave, solamente es posible subir de 1-5 peldaños. 6.Imposible. Bajar escaleras 1.Sin problemas 2.Problema leve, ligero, produce cierta incomodidad pero es tolerable. 3.Problema moderado, solamente es posible bajar 10-15 peldaños 4.Problema grave, requiere pasamanos, apoyo. 5.Problema grave, solamente es posible bajar de 1-5 peldaños. 6.Imposible. Correr 1.Sin problemas. 2.Problema ligero, correr a media velocidad 3.Problema leve, footing limitado. 4.Problema moderado, la incomodidad limita el correr distancias muy cortas. 5.Problema grave, solamente es posible correr unos pasos. 6.Imposible. Saltar y dar vueltas 1.Sin problemas. 2.Problema leve, ligero, requiere ciertas precauciones, pero es posible practicar deporte. 3.Problema moderado, abandono los deportes vigorosas, pero es posible practicar los deportes recreativos de vez en cuando. 4.Problema grave, afecta a todos los deportes, debe mantener precauciones constantes. 5.Problema grave, solamente puede realizar actividades ligeras. 6.Imposible. Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000. 23 Ligamentoplastia del LCA... Tabla III Criterios de Fairbank 1. Grado 0. Sin alteraciones. 2. Grado I. Formación de cresta anteroposterior que se extiende hacia abajo, desde el borde del cóndilo femoral situado por encima de la meniscectomía. 3. Grado II. Aplanamiento de la mitad marginal del cóndilo. 4. Grado III. Pinzamiento del espacio articular y esclerosis subcondral. Tabla IV Valores y porcentajes de las mediciones de desplazamiento anterior con el KT-2000, segÚn criterio de Noyes. 15L 20L30L MMF < 3 mm 3–5 mm 5–6 mm > 6 mm 48 (94%) 0 1 (2%) 2 (4%) 47 (92%) 0 2 (4%) 2 (4%) 37 (72%) 8 (16%) 2 (4%) 4 (8%) 29 (57%) 13 (25%) 4 (8%) 5 (10%) 10 8 6 6 4 4 2 5 3 Rigidez Derrame Fallos Dolor Correr Laboral Andar Deportivo Saltar Postquir. Bajar escaleras 0 1 0 Subir escaleras Prequir. 2 Figura 6. Escala de valoración de Tegner Modificada. Figura 7. Nivel de sintomatología y actividad funcional. Figura 8. Porcentaje de resultados en las mediaciones 30L y MMF, siguiendo los criterios de Noyes. La articulación femoropatelar se estudió detalladamente, observando los siguientes hechos: se constató una crepitación leve en 5 pacientes (10%), moderada en 4 pacientes (8%), y severa en 3 paciente (6%). Se objetivó dolor continuo en 2 pacientes (4%) y ocasional en 5 pacientes (10%). La movilidad lateral se encontraba restringida en 3 pacientes (6%) y se descubrió un desplazamiento lateral en 3 pacientes (6%). La movilidad de la rodilla media fue de 0°-138°, con un déficit de la extensión en 2 pacientes (4%) y un déficit de flexión en otros 2 pacientes (4%). 24 Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000. J.D. Ayala et DISCUSIÓN Para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior se han descrito una gran variedad de técnicas quirúrgicas, aunque existen, básicamente, dos tipos de plastia: la plastia que utiliza el tendón rotuliano (HTH) y la plastia que usa los tendones de la pata de ganso (semitendinoso y recto interno). La plastia con HTH es, posiblemente, la ideal desde el punto de vista biomecánico, tanto por su estabilidad inicial como por su integración más fisiológica al hueso; pero ello no impide que no existan complicaciones (dolor rotuliano, crepitación rotuliana, rotura y/o tendinitis rotuliana, fractura de rótula, debilidad del aparato extensor, disminución de la extensión de la rodilla, disminución de la fuerza del cuádriceps, etc.). Todos estos síntomas han sido estudiados y expuestos cuando se presentaron los resultados. No hemos observado nunca fracturas de rótula ni roturas del aparato extensor. La tendinitis rotuliana apareció en un 8% de pacientes durante el primer año y remitió siempre con medidas conservadoras. El estudio clínico de la articulación femoropatelar al cabo de 5 a 9 años del implante de la plastia, viene referido anteriormente. El 4% de pacientes acusa un déficit de extensión de la rodilla, aunque pensamos que este hecho se debe sobre todo a la inmovilización postquirúrgica que aplicamos en los primeros casos, más que a una deficiencia del aparato extensor. Hay autores que no recomiendan el HTH en mujeres por existir una mayor probabilidad de síntomas rotulianos(24). En nuestra revisión sólo 2 mujeres (jugadoras de baloncesto) presentaron problemas, una tenía un déficit en la extensión de 10° y otra padecía una crepitación severa de la rótula. Estas cifras carecen de valor estadístico, por el escaso número de mujeres intervenidas (8 mujeres que representan el 15% del total). Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000. al. Creemos que después de estudiar esta serie en la que no hemos seleccionado a los pacientes, es importante valorar el ángulo Q, la existencia de dolor rotuliano, el tamaño y posición de la rótula y el deporte que realiza el paciente (precaución con la “rodilla del saltador”). En todos estos casos puede producirse una mayor incidencia de patología rotuliana. Es necesario efectuar una minuciosa selección de los enfermos antes de practicar una plastia con HTH(6). CONCLUSIONES 1. Tanto la plastia de HTH como la interfase hueso-plastia, muestran una gran resistencia intrínseca, por lo que el sistema es de una extremada solidez. 2. La existencia de pocas complicaciones, tanto en postoperatorio inmediato como tardío. En cuanto a la técnica quirúrgica, una vez solventados el transporte de la plastia a nivel intraarticular y la colocación del tornillo interferencial en el túnel femoral, resulta de fácil ejecución. 3. Los resultados laborales, en conjunto, son mejores que los deportivos. Este hecho se puede explicar por el menor número de mujeres intervenidas (presentan una mayor incidencia de problemas rotulianos), por los menores requerimientos físicos (como el salto) en el ámbito laboral y por la gran resistencia intrínseca de la plastia que es óptima y suficiente para la práctica laboral. 4. Buena valoración subjetiva de la plastia por parte de los pacientes, sobre todo por los tratados tras accidente laboral. 5. Buena estabilidad objetiva de la plastia comprobada con el artrómetro, aunque los resultados efectuados a 30L y MMF son menos espectaculares que otras mediciones. 25 Ligamentoplastia del LCA... BIBLIOGRAFÍA 1. Stark, J.: Two cases of rupture of the crucial ligaments of the knee joint. Edimburg Med Surg J, 1850; 74: 267. 2. Pagenstecher, F.: Die isolierte Zerreibung der Kreuzbänder des Knies. Archiv Orthop, 1904: 67. 3. Hey Groves, E.W.: The cruciate ligament of the knee joint: their function, rupture and the operative treatment of the same. 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Rev Ortop Traumatol, 1998; 42: 303. Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000. Plastia tetrafascicular del LCP con tendones de la pata de ganso. Estudio experimental en cadáveres. A. Espejo, R. López, V. Urbano, *F. J. Berral, *J. L. Lancho Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Unidad de Cirugía de la Rodilla. Hospital Clínico Universitario, Málaga. *Departamento de Ciencias Morfológicas, Servicio de Medicina Deportiva. Facultad de Medicina, Córdoba. Correspondencia: D. Alejandro Espejo Baena Paseo de Reding, 9, 1º C 29016 Málaga En el presente trabajo se realiza un estudio experimental en cadáveres con una nueva técnica de reconstrucción del LCP, empleando injerto autólogo de la pata de ganso (semitendinoso y recto interno). Se emplearon 10 especímenes humanos conservados a los que se les practicó una plastia del LCP, obteniéndose en todos los casos un nuevo ligamento formado por cuatro fascículos. Además, en todos los casos también se realizó la plastia del LCA para comparar la longitud de ambas. Tomando como referencia la ligamentoplastia que utilizamos en nuestro Servicio para el LCA con tendones de la pata de ganso, concluimos que es posible llevar a cabo la plastia del LCP con los tendones del semitendinoso y recto interno, pues la longitud de los mismos así lo permite. Tetrafascicular PCL plasty with pes anserinus tendons. An experimental study in cadavers. An experimental study of a new PCL reconstruction technique using autologous pes anserinus grafts (semitendinous and internal rectus) was performed on 10 preserved human cadaver specimens, in all cases creating a four-fascicle new ligament. An ACL plasty was also performed in all cases in order to compare the resulting lengths. With the reference of the ACL ligamentoplasty with pes anserinus tendons performed at our Service, we conclude that it is possible to perform PCL plasty with the semitendinous and internal rectus tendons, as their length is sufficient. Palabras clave: Plastia, ligamento cruzado posterior, ligamento cruzado anterior, rodilla. Key words: Plasty, posterior cruciate ligament, anterior cruciate ligament, knee. A pesar de las mejoras en las ciencias básicas, el tratamiento quirúrgico de las rodillas con lesión del ligamento cruzado posterior (LCP) es aún fuente de controversias. Prueba de ello es que existe confusión con res- pecto al diagnóstico, a la indicación quirúrgica, a la técnica y a la rehabilitación postoperatoria. Durante los últimos años se ha publicado bastante respecto a la anatomía y la biomecánica del LCP. Estudios previos habían mostrado que el Cuadernos de Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000, págs. 27-31 27 Plastia tetrafascicular del LCP... a b Figura 1. a) Realización del túnel tibial. b) Realización del túnel femoral, hasta la inserción anatómica anterosuperior. c d a b Figura 1. c) Realización de un túnel paralelo hasta la inserción posteroinferior. d) Paso de la plastia a través del túnel tibial. Figura 2. a) Plastia del LCA. b) Plastia del LCP. LCP es más largo que el ligamento cruzado anterior (LCA) con un rango de 32 y 38 mm entre sus inserciones(1-4), dividiendo al LCP en tres fascículos, el anterolateral, el posteromedial y los ligamentos meniscofemorales. La reconstrucción de los ligamentos cruzados con los tendones de la pata de ganso fue descrita por Hey Groves en 1920(5). Durante años han surgido diferentes técnicas reconstructivas del ligamento con todo tipo de injertos, el más popular ha sido el hueso-tendón rotulianohueso (Clancy, 1983)(6), también se han usado tendones de la pata de ganso (Yasuda, 1995)(7), tendón del cuádriceps autólogo (Stäubli, 1990)(8) y homoinjerto de tendón de Aquiles (Harner, 1998)(9,10). El trabajo que presentamos está realizado sobre 10 cadáveres a los que se les realizó una nueva técnica de reconstrucción del LCP con los tendones de la pata de ganso. El objeto de este trabajo es medir la longitud necesaria que permita la utilización de los tendones del semitendinoso y recto interno para la sustitución del LCP. Además, se realizó también la técnica de reconstrucción del LCA que habitualmente llevamos a cabo en nuestro Servicio y se compararon mediciones. La plastia conseguida en todos los especímenes fue tetrafascicular tras practicar dos túneles a nivel del cóndilo femoral y sin la necesidad de fijación de la plastia al fémur. Presentamos la técnica y los resultados experimentales obtenidos. 28 MATERIAL Y MÉTODO Para realizar el estudio empleamos 10 rodillas de cadáveres de edad desconocida, pero que manteCuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000. A. Espejo, et al. Tabla I Plastia lca Espécimen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sexo Lado H H M M H H H H M M D I D I D I D I D I Túnel tibial 41 40 44 43 40 40 42 41 45 36 mm mm mm mm mm mm mm mm mm mm Túnel femoral 45 40 33 35 40 40 44 40 35 31 mm mm mm mm mm mm mm mm mm mm Longitud 260 260 240 240 260 260 250 240 250 230 mm mm mm mm mm mm mm mm mm mm Tabla II plastia lcp Espécimen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sexo H H M M H H H H M M Lado D I D I D I D I D I Túnel tibial 55 mm 60 mm 54 mm 50 mm 60 mm 60 mm 56 mm 55 mm 57 mm 48 mm nían intactos ambos ligamentos cruzados y no presentaban signos de enfermedad degenerativa de la articulación. La tibia y el fémur fueron cortados a 20 cm de la articulación para asegurarlos a la mesa. En flexión de 90° se realizó un abordaje anterior pararrotuliano interno desinsertando, mediante una pastilla ósea a nivel de la tuberosidad anterior de la tibia, el tendón rotuliano. Bajo visión directa de la articulación, y utilizando una guía para LCA, se taladró un túnel retrógrado desde un punto superior e interno a la TTA hasta el punto de inserción anatómica del LCP (anterosuperior) (Figura 1a). Posteriormente, se practicó un túnel femoral con una guía que marcaba desde el epicóndilo hasta la inserción anterosuperior del LCP en el fémur (Figura 1b). Paralelo a este túnel se perforó otro con una broca canulada de 6 mm Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000. Túnel femoral 45 mm 38 mm 34 mm 35 mm 38 mm 40 mm 37 mm 39 mm 33 mm 35 mm Longitud 250 mm 240 mm 220 mm 220 mm 240 mm 240 mm 230 mm 240 mm 240 mm 210 mm hasta la inserción posteroinferior (Figura 1c). Una vez realizadas las perforaciones, se procedió al paso de la plastia a través de las mismas (utilizamos un cordón como simulador del injerto), pasando cada uno de los extremos de la misma por un orificio femoral. Una vez dentro de la articulación, se sacan de la misma juntos a través del orificio tibial (Figura 1d). Además, a todos los especímenes se le realizó una plastia del LCA según la técnica utilizada en nuestro servicio usando también un cordón como simulador del injerto. Se practicaron las mediciones de los túneles que figuran en las Tablas I y II y, a su vez, se midió la longitud que debería tener el injerto para obtener plastia. Asimismo, se midió la longitud del injerto necesario para realizar la plastia del LCA (Figura 2a) y compararla con la del LCP (Figura 2b). 29 Plastia tetrafascicular del LCP... RESULTADOS Para una rodilla intacta, éstos fueron los parámetros obtenidos para la plastia del LCA (Tabla I): - La longitud media obtenida del túnel tibial fue de 41,2 mm (rango 36-45 mm). - La longitud media del túnel femoral fue de 38,3 mm (rango 45-31 mm). - La longitud media necesaria para realizar una plastia tetrafascicular con un paso transcondíleo y otro over the top fue de 249 mm (rango 260-230 mm). Los parámetros obtenidos para la plastia del LCP fueron los siguientes (Tabla II): - La longitud media del túnel tibial fue de 55,5 mm (rango 60-48 mm). - La longitud del túnel femoral fue 37,4 mm (rango 45-33 mm). - La longitud necesaria para realizar una plastia tetrafascicular realizando un doble paso transcondíleo, fue de 233 mm (rango 250-210 mm). En todas las rodillas estudiadas, la longitud de injerto necesaria para realizar la plastia del LCP fue menor que la necesitada para la del LCA. DISCUSIÓN Aún existe controversia en cuanto a la indicación quirúrgica de las lesiones del LCP. Una vez establecida ésta, podemos elegir entre un amplio abanico de técnicas quirúrgicas que em- plean diferentes tipo de plastias tendinosas, ya sean autólogas u homólogas(10-13). En el presente trabajo intentamos describir y realizar una técnica semejante a la empleada para el LCA(14), una plastia tetrafascicular con tendones de la pata de ganso a través de un túnel tibial y un doble emplazamiento femoral, imitando los dos fascículos del LCP, pero desconocíamos la longitud necesaria de la plastia para realizar el recorrido articular y transóseo. Esto nos llevó a la realización de un modelo experimental con cadáveres humanos. Los resultados obtenidos fueron satisfactorios, ya que en todos los casos fue posible realizar la plastia del LCP con los tendones recto interno y semitendinoso. Se comparó con la plastia del LCA que practicamos en nuestro Servicio. En todos los casos la longitud necesaria para la plastia del LCP fue igual o inferior a la del LCA, a pesar de tener un mayor recorrido tibial. Esto es debido a que el paso transcondíleo y over the top de la plastia del LCA requiere un injerto de mayor longitud que la plastia transcondílea del LCP. En nuestra experiencia clínica sobre plastias de tres y cuatro fascículos, en todos los casos se obtuvieron siempre unos injertos de la pata de ganso con longitud suficiente para la realización de la misma. Por tanto, podemos concluir que es posible realizar la ligamentoplastia del LCP mediante esta técnica, ya que la longitud necesaria es igual o inferior a la del LCA. BIBLIOGRAFÍA 1. Girgis, F.G.; Marshall, J.L.; Al Monajem, A.R.S.: The cruciate ligaments of fhe knee joint: Anatomical, functional and experimental analysis. Clin Or-thop, 1975; 106: 216-231. 2. Friederich, N.F.; Muller, W.; Obrien, W.R.: Clinical application of biomechanic and functional anatomical findings of the knee joint. Onhopade, 1992; 21: 41-50. 3. Harner, C.D.; Xerogeanes, I.W.; Livesay, G.A.; et al.: The human posterior cruciate ligament complex: An interdisciplinary study. Ligament morpho- logy and biomechanical evaluation. Am J Sport Med, 1995 23: 736745. 30 4. Race, A.; Amis, A.A.: The mechanical properties of the two bundies of the human posterior cruciate ligament. J Biomech, 1994; 27: 13-24. 5. Hey-Groves, E.W.: Operation for the repair of cruciate ligament. Lancet, 1917; 2: 674675. 6. Clancy, W.G.; Shelbourne, K.D. Zoeliner G.B; et al: Treatment of knee joint instability secondary fo rupfure of the posterior cruciate Iigament. Report of a new procedure. J Bone Joint Surg, 1983; 65A: 310-322. 7 Yasuda, K.; Tsujino, J.; Ohkoshi, Y.; et al: Graft site morbidity with autogenous semitendinosus and gracilis tendons. Am J Sports Med, 1995; 23: 706714. 8. Stäubli H.U.; Schafzmann, C.; Brunner, P.; et al.: Quadriceps tendon and patellar ligament: Cryosectional anatomy and structural properties in young adults. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 1996; 4: 100110. 9. Harner, C.; Höher, J.: Evaluation and treatment of posterior cruciate ligament injuries. Am J Sports Med, 1998; 26 (3): 471482. 10.Fanelli, G.; Giannotti, B.; Edson, C.: The posterior cruciate ligament arthroscopic evaluation and treatment. Arthroscopy, 1994; 10 (6): 673-688. Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000. A. Espejo, et 11. Froese, W.; Fowler, P.: Reconstruction of the posterior cruciate ligament with autograft hamstring tendons and the Kennedy ligament augmentation device. Clinics in sports medicine, 1994; 13: 571-579. 12.Racanelli, A.; Drez, D.: Poste- al. rior cruciate ligament tibial attachment anatomy and radiographic land marks for tibial tunnel placement in PCL recons- truction. Artroscopy, 1994; 10 (5): 546-549. 13.Schenck, R. Management of posterior cruciate ligament inju- Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000. ries in knee dislocations. Sports Medicicne, 1993; 2: 143-147. 14.Espejo, A.; Urbano, V.; López Arévalo, R.; Montáñez, E.; Queipo de Llano, A.: Plastia del LCA con 4 fascículos de la pata de ganso. Cuardenos de Artroscopia, 1999; 6 (2): 23-27. 31 Plastia tetrafascicular del LCP con tendones de la pata de ganso. Técnica quirúrgica. A. Espejo, R. López, V. Urbano, E. Montáñez, A. Queipo de Llano Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Unidad de Cirugía de la Rodilla. Hospital Clínico Universitario, Málaga. Correspondencia: D. Alejandro Espejo Baena Paseo de Reding, 9, 1º C. 29016 Málaga. Se presenta una técnica quirúrgica para la sustitución del ligamento cruzado posterior basada en la experiencia previa con una plastia del ligamento cruzado anterior y tras haber comprobado antes su viabilidad mediante un estudio experimental en cadáveres. La técnica presenta las siguientes características: - Utilización de cuatro fascículos de tendones de la pata de ganso (semitendinoso y recto interno dobles). - Emplazamiento femoral doble, reproduciéndose los fascículos del LCP y aumentándose la superficie de inserción femoral de la plastia. - No precisa elementos extraños para la fijación femoral. - Fijación tibial con grapa de trípode, tapón óseo y tornillo interferencial. Se describe la técnica y se analizan las características de la misma. Tetrafascicular PCL plasty with pes anserinus tendons. Surgical technique. A surgical technique is described for the replacement of the posterior cruciate ligament based on our previous experience with anterior cruciate replacement, after feasibility testing through an experimental study in cadavers. The technique has the following characteristics: - Use of four fascicles of pes anserinus tendons (doubled semitendinous and internal rectus). - Doubled femoral insertion, reproducing the PCL fascicles and increasing the insertion surface of the plasty. - Does not require foreing elements for femoral fixation. - Tibial fixation with tripod staple, bone plug and interferential screw. The technique is described and characteristic features are analysed. Palabras clave: Ligamentoplastia, ligamento cruzado posterior, pata de ganso. Key words: Ligamentoplasty, posterior cruciate ligament, pes anserinus. E n la última década ha habido un gran número de publicaciones respecto a la anatomía y la biomecánica del LCP. Diferentes investigaciones han dividido en varios fascículos al LCP. Existen tres 32 componentes principales basados en fuerzas de tracción(1,2). Estos componentes son un fascículo anterolateral, uno posteromedial y los ligamentos meniscofemorales(1). Funcionalmente, los componentes posteromedial y anterolateral tie- Cuadernos de Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000, págs. 32-37 A. Espejo, et al. Figura 1. Esquema representativo en una visión frontal de las características de la plastia. Figura 2. Esquema representativo en una visón lateral de la plastia. Figura 3. Obtención del tapón óseo tibial con trefina. Figura 4. Realización del túnel femoral. nen diferentes patrones de tensión, dependiendo del grado de flexión de la rodilla. El anterolateral muestra más tensión en flexión mientras que el posteromedial tiene más en extensión(1). El componente anterolateral es dos veces más grueso en su sección transversal que el posteromedial, mientras sus propiedades estructurales son el 150% del posteromedial(1). El tercer componente del complejo LCP, los ligamentos meniscofemorales, aunque pequeños en tamaño, tienen una fuerza mecánica significativa. La rigidez es ligeramente mayor que la del componente posteromedial. Estudios biomecánicos han demostrado que el LCP es el mayor estabilizador de la rodilla, evita el cajón posterior y la rotación externa. La sección aislada del LCP resulta en un incremento de la traslación posterior de la rodilla. El incremento de la laxitud es menor en extensión que en la flexión de la rodilla a 90°. Sólo se observa una pequeña laxitud en varo-valgo en la lesión aislada; pero la cinemática de la rodilla puede verse severamente afectada(2). La mayoría de los autores coinciden en que la lesión del LCP es mejor tolerada y da lugar a menos y más tardías secuelas que la del LCA, estando recomendada su reconstrucción quirúrgica en aquellas lesiones del LCP que ocurren en combinación con otras estructuras(2). En nuestro servicio empleamos los tendones Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000. 33 Plastia tetrafascicular del LCP... Figura 5. Guía de alambre sacada a través del túnel tibial. de la pata de ganso para la reconstrucción mediante cuatro fascículos del LCA(3). Los buenos resultados que hemos obtenido con esta plastia nos llevaron a intentar desarrollar una técnica nueva de reparación del LCP siguiendo las mismas directrices que para el LCA. Se obtiene una plastia con las siguientes características (Figuras 1 y 2): - Utilización de cuatro fascículos de la pata de ganso (semitendinoso y recto interno dobles). - Emplazamiento femoral doble. - No precisa elementos extraños para la fijación femoral. - Fijación tibial con grapa de trípode, tapón óseo y tornillo interferencial. En este trabajo se explica con detalle la técnica quirúrgica. TÉCNICA QUIRÚRGICA Se utilizan las vías transtendinosa, posterointerna e ínferointerna para el artroscopio. Tras una exploración artroscópica cuidadosa de la rodilla se procede a resolver los posibles problemas intraarticulares asociados. Mediante una incisión de 3-4 cm interna a la tuberosidad tibial anterior se localizan los tendones del semitendinoso y recto interno, disecándolos y seccionándolos en la unión miotendinosa con la ayuda de un tenotomo. Tras desinsertarlos de la tibia, en una mesa auxiliar, un ayudante procede a la limpieza de los restos musculares y a la colocación de los hilos de tracción, suturando ambos tendones por los extremos mediante puntos de Krackow. Mientras tanto, el cirujano realiza un túnel tibial 34 Figura 6. Enhebrado de los hilos de la plastia a través del asa de alambre. retrogrado usando una guía para LCP desde la zona medial de la tuberosidad anterior de la tibia hasta la inserción tibial del LCP en el reborde tibial posterior. Se coloca una aguja de Kirschner que sirve de guía para una trefina de 10 mm, con lo que se realiza la perforación, obteniéndose un tapón óseo tibial (Figura 3). Posteriormente, se practica un túnel femoral con una guía que marca desde el epicóndilo interno hasta la inserción anterolateral del LCP en el fémur. Paralelo a este túnel se perfora otro con una broca canulada de 6 mm hasta la inserción posteroinferior (Figura 4). Una vez realizadas las perforaciones, se pasa un asa de alambre desde distal a proximal en el túnel tibial y se saca de la articulación por el portal ínferointerno a través de una cánula (Figura 5). A continuación se pasan los hilos de tracción de cada uno de los extremos de la plastia a través de los túneles femorales hasta aparecer en la articulación, sacándolos a través de la cánula situada en el portal ínferointerno por donde salió el alambre tibial. Se enhebran ambos hilos de tracción con el alambre (Figura 6) y se tracciona del mismo, pasando los hilos por el orificio tibial (Figura 7), a través del cual salen de la articulación. Se tracciona de ambos extremos de la plastia para tensarla (Figura 8) y fijarla a la tibia con una grapa trípode. Como en la plastia del LCA, es necesario comprobar que existe una movilidad articular completa, así como una buena tensión de la plastia con un gancho palpador, tanto en flexión como en extensión (Figura 9). Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000. A. Espejo, et Figura 7. Paso de la plastia a través de los túneles óseos. al. Figura 8. Tracción de los extremos de los hilos tensando la plastia. Figura 9. Imagen artroscópica de la plastia. Después se coloca el tapón óseo tibial obtenido con la trefina comprimiendo la plastia. A nivel tibial se introduce un tornillo interferencial por encima del tapón óseo, con el objeto de aumentar la compresión de este último sobre el injerto, lo que mejora la fijación inicial (Figura 10). Se dejan dos drenajes de redon, uno intraarticular y otro extraarticular, a nivel de la zona dadora de la plastia. Mantenemos frío local las primeras 48 horas, iniciando la rehabilitación de forma precoz. DISCUSIÓN La lesión del LCP puede ocurrir en 1-40% de los traumatismos de la rodilla, y está asociada con más frecuencia a otras lesiones ligamentosas de esta articulación(1). Mientras que el diagnóstico de la lesión se puede hacer mediante una buena exploración clínica, es necesario realizar Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000. Figura 10. Fijación de la plastia a nivel tibial. pruebas tales como radiografías y resonancia magnética nuclear (RMN) para valorar otras lesiones asociadas. En general, las roturas parciales y aisladas del LCP pueden ser tratadas de manera conservadora(1,2), sin embargo, la reconstrucción quirúrgica es normalmente recomendada para aquellas lesiones del LCP que ocurren en combinación con otras estructuras(5-7). El curso, relativamente benigno de las lesiones aisladas, se debe, sobre todo, a que estructuras restrictivas de la movilidad permanecen intactas, así como alguna porción del LCP. La distinción entre roturas aisladas o combinadas es crucial para el tratamiento y el pronóstico. El tratamiento quirúrgico es a menudo complejo y 35 Plastia tetrafascicular del LCP... requiere un amplio rango de técnicas quirúrgicas para tratar lesiones asociadas(1). Los tendones de la pata de ganso fueron utilizados para la sustitución del LCP en 1917 por Hey Groves(1). Desde entonces se han empleado una variedad de injertos autólogos y homólogos, como el HTH y el tendón de Aquiles(8). Nuestra preferencia, al igual que para la reconstrucción del LCA, es el injerto obtenido de los tendones de la pata de ganso autóloga(3). Este tipo de injerto no fue plenamente aceptado a partir de los trabajos de Noyes y cols.(9), debido a que aisladamente no presentan una buena resistencia a la tracción. Tampoco los métodos de fijación usados al principio ofrecían suficientes garantías (suturas, grapas, etc.). Desde que se utilizan 3 o 4 fascículos tendinosos y aparecen sistemas de fijación de garantía (doble tornillo con arandela dentada de plástico, dispositivo SAC, tornillos interferenciales, etc.) es mucho más amplio el uso de estos tendones. En diversos estudios clínico-experimentales se ha demostrado que no hay diferencia estadísticamente significativa en el área transversal, la fuerza, la tensión y la resistencia al comparar el tendón patelar de 10 mm de diámetro con 3 y 4 fascículos de la pata de ganso(10). Otro aspecto importante en una plastia del LCP es el emplazamiento femoral de la misma, habiendo sido demostrado que la doble inserción de la misma puede reproducir mejor la biomecánica que la inserción simple(6,11). Con la técnica que presentamos, se ha intentado reproducir las inserciones anatómicas de 36 los fascículos del LCP; así, a nivel del emplazamiento femoral, los dos túneles (uno anterolateral y otro posteroinferior) semejan el emplazamiento natural del ligamento favoreciendo la tensión de la plastia tanto en flexión como en extensión. En un trabajo experimental realizado en cadáveres hemos podido comprobar que la longitud de la plastia fue suficiente en todos los casos sin tener que disecar las inserciones tibiales accesorias de la pata de ganso como propugnan algunos autores(4). Por otra parte, la morbilidad de la ligamentoplastia con semitendinoso y recto interno es menor que en otras técnicas como el HTH, tal y como demuestra la literatura(3,8). Por todo lo expuesto, podemos llegar a la conclusión de que la técnica que presentamos cumple todos los requisitos necesarios para la sustitución del LCP: 1. Resistencia suficiente al utilizar 4 fascículos de la pata de ganso. 2. La longitud de los tendones es suficiente como se ha demostrado experimentalmente. 3. Amplia inserción femoral de la plastia que es semejante a la anatómica gracias a los dos túneles paralelos, reproduciéndose los fascículos del LCP. 4. Fijación inicial estable sin precisar ningún elemento en el emplazamiento femoral, asegurando dicha fijación en la tibia con grapa de trípode, tapón óseo y tornillo interferencial, sin que éste entre en contacto directo con el injerto. 5. Baja morbilidad en la extracción del injerto. Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000. A. Espejo, et al. BIBLIOGRAFÍA 1. Harner, C.D.; Xerogeanes, W.; Livesay, G.A.; et al.: The human posterior cruciafe ligament complex: An interdisciplinary study. Ligament morphology and biomechanical evaluation. Am J Sport Med, 1995; 23: 736745. 2. Harner, C.; Höher, J.: Evaluation and treatment of posterior cruciate ligament injuries. Am J Sports Med, 1998; 26: 471-482. 3. 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Froese, W.; Fowler, P.: Reconstruction of the posterior cruciate ligament with autograft hamstring tendons and the Kennedy Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000. ligament augmentation device. Clinics in sports medicine, 1994; (13) 571-579. 9. Noyes, F.R.; Butler, D.L.; Grood, E.S.; Zerniccke, R.F.; Hefzy, M.S.: Biomechanical analysis of human ligament grafts used in knee-ligament repairs and reconstructions. J Bone Joint Surg (Am), 1984; 66: 344-352. 10.Girgis, F.G.; Marshall, J.L.; Al Monajem, A.R.: The cruciate ligaments of fhe knee joint: Anatomical, functional and experimental analysis. Clin Orthop, 1975; 106: 216-231. 11. Racanelli, A.; Drez, D.: Posterior cruciate ligament tibial attachment anatomy and radiographic land marks for tibial tunnel placement in PCL reconstruction. Artroscopy, 1994; 10 (5): 546-549. 37 Ligamentoplastia con tendones de la pata de ganso en roturas del LCP. Técnica SAC. L. Alcocer, B. García González, F. Buendía, L. Cuesta, T. Pastor, E. Gárate Hospital Monográfico ASEPEYO Correspondencia: Dr. L. Alcocer Hospital Monográfico ASEPEYO c/ Joaquín de Cárdenas, 2 28820 Coslada, Madrid. No hay acuerdo en el tratamiento de las lesiones del ligamento cruzado posterior de rodilla. Persiste la controversia entre los partidarios del tratamiento conservador y los defensores de la reconstrucción quirúrgica. Presentamos una técnica para la reconstrucción del LCP mediante ligamentoplastia multifascicular con los tendones de la pata de ganso y anclaje cortical SAC, así como los resultados obtenidos en los primeros 17 casos. PCL reconstruction with pes anserinus tendons. SAC technique. There is not agreement in relation with the treatment of the PCL injuries. Controversy between conservative treatment and surgical reconstruction still persists. We present a technique for surgical reconstruction of PCL with multifascicular ligamentoplasty using pes anserinus tendon grafts with SAC cortical fixation SAC, together with the preliminary results of the first 17 patients. Palabras clave: Ligamento cruzado posterior, ligamentoplastia, pata de ganso, artroscopia. Key words: Posterior cruciate ligament, ligamentoplasty, pes anserinus, arthroscopy. L as lesiones del ligamento cruzado posterior (LCP) han sido tradicionalmente peor aislada(1-8), en parte por asociarse a una teórica menor repercusión funcional(5-7,9-13). Además, los diversos intentos de reconstrucción quirúrgica no han obtenido los resultados esperados(7,14,15), lo que ha llevado a una tendencia generalizada hacia el tratamiento conservador(5-7,12,13,16-21). En los últimos años asistimos a un renovado interés por este tipo de lesiones, proliferando los estudios sobre su anatomía (disposición en dos fascículos con mayor tamaño y resistencia 38 del anterior o anterolateral)(4,19,22), comportamiento funcional (considerado el principal estabilizador de la rodilla; coordina los movimientos de deslizamiento-rodadura del fémur sobre la tibia, limita el desplazamiento posterior de la tibia respecto al fémur y la rotación externa tibial)(4,5,7,8,10-12,14,15,17,19-25) y mecanismo lesional (fundamentalmente traumatismos sobre la cara anterior de la tibia con la rodilla en flexión, siendo más raros la hiper- extensión y los movimientos combinados)(19), describiéndose un aumento en su frecuencia(9,25,26), probablemente por prestarles una Cuadernos de Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000, págs. 38-45 L. Alcocer et al. Figura 2. Esquema de la tecnica quirúrgica. Figura 1. Esquema de la técnica quirúrgica. mayor atención y por un aumento en la in- cidencia de los traumatismos de alta energía(1,2,9,25). Asimismo, han aparecido diferentes trabajos reflejando un deterioro en los resultados obtenidos con el tratamiento conservador en seguimientos prolongados (6, 11, 16-18, 26,27). Todo esto ha provocado un cambio en el manejo terapéutico de este tipo de lesiones, promocionando su reconstrucción quirúrgica (3-5, 8-10, 14,17, 19, 21, 22, 24, 25,27-33). En nuestro centro de trabajo, alentados por los buenos resultados obtenidos con la utilización de los tendones de la pata de ganso como plastia multifascicular en las lesiones del LCA(34,35), comenzamos a realizar una técnica similar para los pacientes con inestabilidad posterior de rodilla en roturas del LCP. Presentamos la técnica quirúrgica, así como sus resultados. TÉCNICA QUIRÚRGICA (Figuras 1 y 2) Realizamos dos abordajes, uno en la cara antero-interna de la porción proximal de la pierna (para la obtención de los tendones isquiotibiales y para la realización del túnel tibial) y otra en la cara interna de la porción distal del muslo (para realizar el túnel femoral), además de cuatro portales artroscópicos (antero-interno, antero-externo, postero-interno y supero externo). En primer lugar, realizamos una valoración artroscópica de la rodilla, para descartar la presencia de lesiones asociadas y, en su caso, realizar el tratamiento pertinente (meniscectomía parcial, sutura meniscal, condroabrasión, mosaiCuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000. Figura 3. Aspecto del montaje de los tendones de la pata de ganso sobre el anclaje SAC y los cilindros óseos que se utilizarán para el sellado de los túneles. coplastia...), seguido de la resección de los restos ligamentarios y cruentación de los puntos de inserción anatómicos del LCP en tibia y fémur. A continuación realizamos la extracción de los tendones isquiotibiales, según técnica convencional(36). En la Figura 3 vemos la disposición de los tendones sobre el sistema de anclaje y los cilindros óseos. Mediante una guía, y bajo control artroscópico, colocamos dos agujas de Kirschner, una a nivel del cóndilo femoral interno (guía en portal antero-lateral; punto de referencia en superficie medial del cóndilo femoral interno, 4-5 mm posterior al borde cartilaginoso) y otra a nivel de metáfisis proximal de tibia (guía en portal antero-interno; punto de referencia en la cara posterior de la tibia, 2 cm por debajo de la interlínea articular). Con trefinas motorizadas, centradas sobre las agujas de Kirschner, realizamos los túneles óseos y extraemos sendos cilindros óseos, que posteriormente nos servirán para su sellado. 39 Ligamentoplastia con tendones... Figura 4. Imagen artroscópica una vez realizada la ligamentoplastia, desde portal antero-externo. Figura 5. Imagen artroscópica una vez realizada la ligamentoplastia, desde portal postero-interno. Pasamos la plastia multifascicular (semitendinoso y recto interno dobles), ayudados por un alambre maleable. Se engarzan los tendones en el anclaje SAC y se fija este último sobre la cortical tibial, rellenando el túnel con un cilindro óseo. Traccionamos de los tendones de la plastia, desde el orificio femoral, y realizamos movimientos repetidos de flexo-extensión de la rodilla. Manteniendo la tracción sobre los tendones, taponamos el túnel femoral con un cilindro óseo y fijamos de forma independiente los tendones del semitendinoso y recto interno con grapas ligamentarias: con la rodilla en flexión de 70-90° y tracción anterior de la porción proximal de la tibia para los dos fascículos del semitendinoso; en flexión de 15-20° para los dos fascículos del recto interno. En las Figuras 4 y 5 podemos observar el aspecto artroscópico de la plastia. Inicialmente, realizábamos la fijación con anclaje SAC a nivel femoral; al invertir el sistema, disminuimos la longitud total de la plastia, puesto que el anclaje SAC para el túnel tibial es más largo que para el túnel femoral. En el postoperatorio, comenzamos la movilización pasiva continua con férula motorizada a partir de las primeras 24 horas, evitando posiciones extremas tanto de flexión como de extensión. Permitimos la deambulación en descarga a partir del 2º-3er día hasta las 2-4 se- manas, momento en el que se autoriza la carga progresiva, ayudado por dos bastones. Recomendamos utilizar una ortesis articulada, sin limitación de movilidad, durante 3 meses, así como realizar un programa de rehabilitación para la recuperación muscular de cuádriceps e isquiotibiales durante 3-6 meses. Desaconsejamos realizar deportes de contacto hasta cumplir un mínimo de 8 meses desde la fecha de la cirugía. Inicialmente, realizábamos una “olecranización” de la rótula mediante una aguja de Kirschner gruesa o un clavo de Steiman con la rodilla en semiflexión, para prevenir la tendencia a la subluxación posterior de la tibia, retirándola a las 3-4 semanas; con posterioridad, abandonamos su utilización por su frecuente asociación con problemas locales a nivel del punto de inserción del clavo o aguja. 40 MATERIAL Y MÉTODO Comenzamos a utilizar la técnica descrita a principios de 1992. Hemos revisado 17 pacientes con un seguimiento mínimo de 24 meses (media 56,5 meses; 24-86 meses). Fueron 15 varones y 2 mujeres, con una edad media al realizar la cirugía de 26 años(17-37); 10 rodillas derechas y 7 izquierdas, ningún caso de afectación bilateral. El traumatismo responsable fue considerado de alta energía en 14 casos (accidente de tráfico, atropello, aplastamiento del miembro afecto), siendo 7 pacientes politraumatizados. Han sido considerado como lesiones “aisladas” del LCP en 12 casos y como lesiones “complejas” en 5 casos (asociación con otras lesiones ligamentosas en la misma rodilla), aunque la mayoría de casos fueron pacientes referidos desde otros centros, con un intervalo medio desde el traumatismo hasta la cirugía superior a los 10 meses, lo que dificulta la valoración exacta del tipo de lesión. En la revisión de cada paciente se valoraron los siguientes parámetros: - Sintomatología (dolor, inflamación, fallos articulares, dolor-crepitación fémoro-patelar). - Arco de movilidad en flexo-extensión. Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000. L. Alcocer et al. Figura 6. Control radiográfico postquirúrgico en proyecciones antero-posterior y lateral. Figura 7. Esquema de colación del paciente para valorar la laxitud residual radiográfica. - Diámetro del muslo (a 5 cm sobre el ni- vel de la rótula, respecto a miembro contralateral). - Laxitud residual: a) cajón posterior en rotación neutra. b) KT-1.000: máximo desplazamiento anteroposterior (suma del desplazamiento anterior a 30 libras con el desplazamiento posterior a 20 libras). - Nivel de actividad funcional, según las escalas de Tegner-Lysholm(37) y de Lysholm-Guillquist(38). - Salto sobre una pierna (distancia saltada realizando despegue y aterrizaje sobre la misma pierna). - Estudio isocinético de cuádriceps e isquiotibiales, valorando la fuerza media mediante dinamómetro isocinético KIN-COM (Chattanooga®) a 60 y 180° por segundo. - Estudio radiográfico en tres proyecciones (antero-posterior en apoyo monopodal, lateral y axial) para la valoración de cambios degenerativos respecto al estudio preoperatorio, siguiendo los criterios de Fairbank(39) (Figura 6). - Laxitud residual radiológica: proyección lateral de rodilla, con paciente en decúbito supino con flexión de cadera y rodilla a 90°, colocando una tracción posterior sobre la porción proximal de la tibia de 7 kilogramos, como describiera Satku(12) (Figura 7), y siguiendo los criterios de Jacobsen(40). pacientes. Al realizar la revisión clínica, 13 pacientes (76,47%) no tenían dolor o sólo con actividades intensas; 3 (17,64%) referían dolor con deportes recreativos y sólo un paciente (5,88%) se quejaba de dolor con cualquier actividad deportiva; 12 pacientes (70,58%) no tenían fallos articulares; 1 (5,88%) fallos con actividades intensas; 2 (11,76%) con actividades moderadas, mientras 2 pacientes (11,76%) tenían fallos articulares que limitaban su participación en cualquier actividad deportiva; 13 pacientes (76,47%) no tenían episodios de inflamación articular y 4 (2352%) referían inflamación con actividades intensas; sólo 3 pacientes (17,64%) tenían dificultades para realizar actividades que precisaran salto y/o pivotaje. Durante la exploración pudo comprobarse que todos los pacientes tenían una flexión superior a 120°, con sólo un paciente con leve déficit de extensión (diferencia de talones respecto a pierna contralateral superior a 1 cm); la maniobra del cajón posterior en rotación neutra fue negativa en 5 pacientes, pero persistía un leve cajón residual en 12 pacientes, siendo significativo (2+) en 2 casos; la valoración mecanizada, con artrómetro KT-1000, detectó un desplazamiento superior a 5 mm respecto a la rodilla contralateral en un paciente, entre 3 y 5 mm en 2 casos, siendo menor de 3 mm en 14 casos; la movilización pasiva fémoro-patelar fue dolorosa en 4 pacientes, apreciándose crepitación en 6 casos; en ningún paciente pudo apreciarse una atrofia muscular significativa, consiguiendo un diámetro del muslo superior al 85% del muslo contralateral en todos los casos; el salto sobre una pierna superó el 80% de la medición conseguida con la pierna sana en todos los casos. RESULTADOS Durante el acto quirúrgico se observaron lesiones intraarticulares (meniscales y/o osteocondrales) en 6 casos. Se ha utilizado anclaje SAC a nivel femoral en 12 casos y a nivel tibial en 7; se ha realizado olecranización de rótula en 7 Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000. 41 Ligamentoplastia con tendones... En la valoración deportivo-laboral, según los criterios de Tegner-Lyshom(37), 12 pacientes no variaron su nivel de actividad, mientras 5 descendieron en algún nivel (2 pacientes dos niveles; 3 pacientes más de 2 niveles). Siguiendo los criterios de Lysholm-Gillquist(38), en 10 casos se consiguieron unos resultados “buenos o excelentes” (>85 puntos), en 6 un resultado “regular” (65-84) y un paciente fue considerado un mal resultado (<65 puntos). El estudio isocinético puso de manifiesto una adecuada recuperación muscular tanto del cuádriceps (14/17 a 60 grados/seg y 16/17 a 180 grados/seg superaban el 85% de los valores obtenidos en la pierna contralateral sana) como de los isquiotibiales (14/17 a 60 grados/seg y 1.307 a 180 grados/seg superaban el 80% de los valores obtenidos en la pierna contralateral sana). Asimismo, el cociente isquiotibiales-cuádriceps (IT/C) demostró una recuperación equilibrada de la fuerza muscular en la pierna operada (14/17 a 60 grados/seg y 12/17 a 180 grados/seg superaron el 70%)(41-42). El análisis comparativo de las radiografías prequirúrgicas y en el momento de la revisión, siguiendo los criterios de Fairbank(39), demostró la aparición de cambios degenerativos valorables en 7 casos (41,17%). La valoración radiográfica del grado de laxitud posterior residual (“cajón posterior radiográfico”), puso de manifiesto un cajón posterior residual superior a 10 mm respecto a la rodilla contralateral en 3 casos, siendo menor de 5 mm en 11 casos y entre 5 y 10 mm en 3 casos, lo que representa un 17,65% de casos con laxitud residual significativa. DISCUSIÓN Con frecuencia, la lesión del LCP pasa desapercibida en la valoración inicial(7-13, 16, 19, 22, 26-28, 31, 44, 45): paciente politraumatizado, con lesiones de mayor relevancia; menor familiaridad con las maniobras exploratorias en los servicios de urgencia; sintomatología generalmente menos llamativa. De forma habitual son lesiones combinadas(1-8), asociadas fundamentalmente a lesiones de las estructuras cápsulo-ligamentosas postero-laterales(3-5). La historia natural tras una lesión aislada del LCP no está bien definida(14,17,18,23,29). Diferentes estudios han demostrado alteraciones en la marcha y en la biomecánica articular de la rodilla(5,7,8,15,19,20,23) con subluxación posterior de la 42 tibia respecto al fémur (máxima en 90° de flexión), angulación en varo y rotación externa tibial. Estas alteraciones producen un aumento de las fuerzas de contacto a nivel fémoro-patelar (“efecto Maquet invertido”) y fémoro-tibial interno(5,7,8,15,19,20); una distensión progresiva de las estructuras cápsulo-ligamentosas postero-externas, lo que va a provocar el desarrollo progresivo de una condropatía rotuliana, una deformidad en varo, una mayor predisposición para el desarrollo de lesiones meniscales (más frecuentes en menisco externo tras la lesión inicial y en menisco interno en lesiones crónicas) y condrales (más frecuentes en compartimento fémoro-tibial externo en lesiones agudas y en compartimento fémoro-patelar y fémorotibial interno en lesiones crónicas) (6,9-11,1720,22,23,25-27,44), así como un aumento de la inestabilidad articular, contribuyendo todo ello al desarrollo de cambios degenerativos progresivos que condicionarán la evolución a largo plazo. Todos estos cambios son más intensos en lesiones combinadas(15) y cuanto mayor sea el tiempo de evolución(9,18,20). No obstante, la demostración radiográfica suele ser “tardía” respecto a los cambios detectados mediante artroscopia(9,44). Persiste la controversia entre los defensores de un tratamiento conservador(5-7,12,13,16-21) y los partidarios de la reconstrucción quirúrgica(3-5,8-10,14,17,19,21,22,24,25,27-33), y entre estos últimos sobre el tipo de reconstrucción a realizar, siendo frecuentes las publicaciones con escaso número de pacientes, seguimientos cortos, agrupando diferentes tipos de lesión y diferentes técnicas de reconstrucción, lo que dificulta la toma de decisiones. En general, no se ha encontrado correlación entre los resultados objetivos (en general, regulares o malos, con cierto grado de laxitud residual) y los resultados subjetivos-funcionales (en general buenos, con leves limitaciones funcionales) cualquiera que sea el método de tratamiento utilizado(5-7,10-13,16,17,25-28). En lesiones agudas, la inmovilización (al menos 3 semanas con la rodilla en extensión o semiflexión), se ha asociado con rigidez articular, atrofia muscular e inestabilidad residual, por la cicatrización en subluxación posterior de las lesiones cápsulo-ligamentosas. El tratamiento conservador, basado en el fortalecimiento del cuádriceps(5-7,13,26) ha conseguido buenos resultados subjetivos y funcionales en seguimientos a corto plazo(5-7,9-13) con Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000. L. Alcocer et escasa sintomatología, predominando la sensación debilidad sobre el dolor(26). Sin embargo, seguimientos a medio-largo plazo han demostrado un aumento de sintomatología, fundamentalmente dolor al subir o bajar escaleras, así como durante la práctica deportiva, sensación de inestabilidad al deambular por terrenos irregulares, rigidez tras sedestación prolongada, crepitación y dolor fémoro-patelar...(6,11,16-18), con un deterioro progresivo del nivel de actividad funcional(17,18). Sorprendentemente, algunos pacientes consideran que estos síntomas no son de la suficiente entidad como para justificar la reconstrucción quirúrgica(6,16). En la exploración clínica podemos objetivar cierto grado de laxitud residual, no siempre de carácter progresivo(7), y en los controles radiográficos puede detectarse la aparición de cambios degenerativos(6, 17, 26, 27). Para mejorar estos resultados, intentando recuperar el nivel funcional previo del paciente, así como enlentecer el deterioro articular observado en inestabilidad crónica, se han desarrollado diferentes técnicas quirúrgicas. Desde la primera reconstrucción del LCP de la que tenemos referencia bibliográfíca, realizada por Hey Groves en 1917, se han descrito reconstrucciones transóseas en avulsiones ligamentosas con pastilla ósea (en general, con buenos resultados)(10,25), suturas término-terminales y reinserción-sutura trnasósea del muñón ligamentoso (cuyos resultados se deteriorarán con la evolución)(4,28,31), plastias con menisco(4), gemelo interno(5), tejidos sintéticos... En la actualidad, las plastias más utilizadas son las de tendón patelar (auto o aloinjerto)(9,31), aloinjerto de tendón de Aquiles(17,19,31) y tendones isquiotibiales(27,33,46,47). La utilización de los tendones isquiotibiales permite preservar la integridad del aparato extensor de la rodilla(23,33,47), fundamental para controlar la laxitud posterior en rodillas con insuficiencia del LCP, y se ha asociado con una menor morbilidad en la zona donante(46), aunque se ha relacionado con una mayor laxitud residual(27). Las reconstrucciones quirúrgicas, aunque han disminuido el grado de laxitud articular residual, no han conseguido reproducir el comportamiento fisiológico de un LCP normal(14), siendo los resultados clínicos pobres(7) e inconstantes(15). Además, no hay constancia de que una disminución en el grado de laxitud articular residual se asocie con mejores resultaCuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000. al. dos clínico-radiográficos en seguimientos a largo plazo(7). No hay acuerdo en cuanto al mejor momento para realizar la reconstrucción quirúrgica del LCP: así, mientras unos grupos defienden la reconstrucción en fase aguda(9,10), para evitar el deterioro articular progresivo, otros defienden una reconstrucción diferida, para permitir la cicatrización de las lesiones cápsulo-ligamentosas asociadas(17). Recientes estudios sobre biomecánica han demostrado la mayor importancia de reconstruir el fascículo antero-lateral del LCP(22,31), aunque se apunta el teórico efecto beneficioso de reproducir ambos fascículos para intentar simular el comportamiento fisiológico del LCP(21). Asimismo, se ha confirmado la mayor repercusión de las variaciones en la inserción femoral de la plastia(14,24,29,30,32), siendo el punto más isométrico la porción más anterior y proximal de su inserción anatómica(21,24). Es importante disminuir la angulación de la plastia a su salida del túnel tibial, para evitar su elongación progresiva, así como realizar primero la fijacion a nivel tibial y posteriormente tensar la plastia con la rodilla en flexión de 60-90°, asociando una tracción anterior sobre la porción proximal de la tibia(4,9,17,27,29,31,33). La reconstrucción de todas las estructuras lesionadas evitará cualquier grado de laxitud residual y el deterioroelongación progresivo de la plastia(3,8). Debemos encaminar nuestros esfuerzos hacia la obtención de un diagnóstico precoz de las lesiones del LCP, evitando las alteraciones de la biomecánica articular asociadas a su evolución natural y, por tanto, la aparición de lesiones secundarias; asimismo, debemos realizar una valoración global de la articulación que nos permita detectar otras lesiones cápsulo-ligamentosas asociadas, generalmente a nivel postero-lateral. Una vez conseguido el diagnóstico lesionaI, deberemos plantearnos el tratamiento a realizar de forma individualizada, considerando la edad, sintomatología y nivel funcional de cada paciente. Las técnicas de reconstrucción del LCP descritas hasta el momento actual permiten recuperar, al menos parcialmente, la biomecánica articular de la rodilla, aunque no consiguen alcanzar un resultado óptimo, persistiendo cierto grado de laxitud residual. Puede aceptarse la conveniencia de un tratamiento conservador, encaminado al fortalecimiento del cuádriceps, en lesiones aisladas del LCP y en lesiones crónicas asintomáticas, fundamentalmente en pacientes de mayor edad y/o 43 Ligamentoplastia con tendones... con escasas demandas funcionales(5-7,12,13,16-21). En pacientes jóvenes y/o con elevadas demandas funcionales, así como en cualquier paciente con inestabilidad articular importante o con importantes limitaciones funcionales a pesar de un adecuado tratamiento rehabilitador, debemos plantear una reconstrucción quirúrgica(7,11,16,17,19-21). En estas situaciones, creemos que debería realizarse no sólo la reconstrucción del LCP, sino también de las diferentes lesiones cápsulo-ligamentosas asociadas. Somos partidarios de la utilización de los tendones isquiotibiales por su elevada resistencia y adecuada elasticidad, así como por la menor morbilidad en la zona donante, permitiendo una recuperación muscular adecuada, como demuestran los estudios isocinéticos realizados(41-43). Creemos que, reconstruyendo ambos fascículos del LCP, realizando una plastia multifascicular, y mediante un tensado selectivo en diferentes grados de flexión de la rodilla, junto con una localización anatómica de los puntos de inserción de la plastia y unos sistemas de anclaje suficientemente sólidos (anclaje SAC), podemos acercarnos al comportamiento funcional del LCP original. BIBLIOGRAFÍA 1. Fanelli, G.C.: Posterior cruciate ligament injuries in trauma patients. Arthroscopy, 1993; 9-3: 291-294. 2. Fanelli, G.C.; Edson, C.J.: Posterior cruciate ligament injuries in trauma patients. Part II. Arthroscopy, 1995; 11-5: 526-529. 3. Harner, Ch.D.; Vogrin, T.M.; Höher, J.; Ma, C.B.; Woo, S.L.Y.: Biomechamical analysis of a posterior cruciate ligament reconstruction. Deficiency of the posterolateral structures as a cause of graft failure. Am J Sports Med, 2000; 28-1: 32-39. 4,.Hughston, J.C.; Bowden, J.A.; Andrews, J.R.; Norwood, L.A.: Acute tears of the posterior cruciate ligament. 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Pinczewski, L.A.; Thuresson, P.; Otto, D.; Nyquist, F.: Arthroscopic posterior cruciate ligament reconstruction using four-strand hamstring tendon graft and interference screes. Arthroscopy, 1997; 13-5: 661-665. 34.Alcocer, L.: Reconstrucción LCA en la inestabilidad crónica anterior de la rodilla. Plastia multifascicular. Técnica SAC. Cuadernos de Artroscopia, 1994; 1-1: 36-42. 35. Alcocer, L.; Buendía, B.; Martí, J.C.; Ferrer, J.; Alcocer, C.: Reconstrucción LCA con plastia autóloga multifascicular. Técnica SAC. Cuadernos de Artroscopia, 1996; 3-2: 33-43. 36. Alcocer, L.; Buendía, F.; Rodríguez, C.; García, B.; Alcocer, C.; Golanó, P.; Carrera, A.; Rodríguez, M.: Utilización de los tendones de la pata de ganso como plastias tendinosas. Cuadernos de Artroscopia, 1999; 6-11: 42-48. 37.Tegner, Y.; Lysholm, J.: Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries. Clin Orthop, 1985; 198: 43-49. 38.Lysholm, J.; Gillquist, J.: Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale. Am J Sports Med, 1982; 10: 150-154. 39. Fairbank, T.J.: Knee joint changes ofter meniscectomy. J Bone Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000. Joint Surg, 1948; 30-B: 664670. 40.Jacobsen, K.: Stress radiographical measurement of the anteroposterior, medial and lateral stability of the knee joint Acta Orthop Scand, 1976; 47: 335344. 41.F o s s i e r , E . : M é t h o d e s dʼevaluation isocinetique: principes. En: Huelen, J.N.; Codine, P.; Simon, L. Isocinetisme et medicine de reeducation. Masson, Paris 1991; 10-16. 42.Hislop, H.J.; Perrine, J.J.: The isokinetic concept of exercise. Phys Ther, 1967; 47: 114-117. 43.Kannus, P.; Järvinen, M.: Johnson, R.; et al.: Function of the quadriceps and hamstring nuscles in knees with chronic parial deficiency of the anterior cruciate ligament. Issometric and isokinetic evaluation. Am J Sports Med, 1992; 20-2: 162168. 44.Geissler, W.B.; Whipple, T.L.: Intraarticular abnormalities in association with posterior cruciate ligamet injuries. Am J Sport Med, 1992; 21-6: 846849. 45.Markolf, K.L.; Slauterbeck, J.R.; Armstrong, K.L.; Shapiro, M.S.; Finerman, G.A.: A biomechanical study of replacement of the posterior cruciate ligament with a graft. Part II: Forces in the graft compared with forces in the intact ligament. J Bone Joint Surg, 1997; 79-A: 381-386. 46. Buendía, F.; Alcocer, L.; Martí, J.C.; Ferrer, J.; Alcocer, C.: Regeneración de los tendones de la pata de ganso tras su utilización en la reconstrucción del LCA. Cuadernos de Artroscopia, 1996; 3-2: 44-49. 47.Shino, K.; Nakagawa, S.; Nakamura, N.; Matsumoto, N.; Toritsuka, Y.; Natsu-ume, T.: Ar- throscopic posterior cruciate ligament reconstruction using hamstring tendons: one incision technique with Endobutton. Arthroscopy, 1996; 125: 638-642. 45 Nota técnica Fijación transversa biodegradable de las plastias del LCA J. Vaquero, C. Vidal Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Correspondencia: D. Javier Vaquero Pasaje de los Ancianos, 22 28034 Madrid D esde el punto de vista biomecánico, en la realización de una plastia de LCA la fijación de la misma al hueso suele ser el eslabón más débil. Siguiendo las últimas tendencias debe soportar, en un primer momento, las fuerzas generadas durante la marcha del paciente y la rehabilitación precoz de su rodilla y, por tanto, es fundamental conocer la magnitud de las fuerzas que se generan en estas actividades para conseguir un sistema de fijación que las supere. Por fortuna, esta situación crítica es temporal, ya que desde el primer día se desencadenan fenómenos de cicatrización de la plastia en contacto con el hueso, que van a colaborar a aumentar la fijación de la misma hasta tomar el relevo de dispositivo utilizado(1). Distintos estudios han demostrado que durante la flexoextensión se alcanzan tensiones máximas de 120 newtons en el injerto(2), que se obtienen en los ángulos cercanos a la extensión máxima o a partir de los 120° de flexión. Durante la marcha normal, las fuerzas generadas tienen intensidades similares(3). Recientemente, un estudio de Frank y Jackson(4) ha demostrado que durante la rehabilitación precoz, la plastia puede verse sometida a fuerzas que rondan los 500 newtons. Éste tiene que ser, por tanto, el valor mínimo que debe 46 garantizar cualquier sistema de fijación de nuestras plastias, suponiendo que estos vectores actuaran en el eje de la plastia, lo que no es cierto a nivel de la fijación femoral donde la angulación disminuye, sin duda, la resultante de las fuerzas que actúan sobre el injerto (Figura 1). FIJACIÓN ACTUAL DE LAS DISTINTAS PLASTIAS Durante los últimos 15 años, los tornillos de interferencia han proporcionado una sólida fijación en las plastias de tendón rotuliano(5), donde la fijación de hueso contra hueso proporcionaba una solidez muy superior a los mencionados valores, siendo ésta una de las mayores ventajas de este tipo de las plastias hueso-tendón-hueso. Sólo la utilización de tornillos de pequeños diámetros (5 mm), la desproporción entre el tamaño de la pastilla y el túnel o una divergencia entre el tornillo y el fragmento óseo superior a los 25°(6) pueden mermar la excelencia de esta fijación. La aparición de tornillos biodegradables ha aportado importantes ventajas (menor daño al injerto, posibilidad de controles con resonancia magnética nuclear (RMN), facilitar una eventual cirugía de revisión, etc.) sin disminuir la calidad del anclaje(7-9). Su composición en ácido poli- Cuadernos de Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000, págs. 46-48 J. Vaquero, C. Vidal Figura 1. Estudio de las fuerzas que actúan sobre el injerto a nivel femoral. Fuerza de arrancamiento (flecha amarilla) menor que la fuerza soportada por el injerto (flecha roja). Figura 2. Introducción de la guía hasta el fondo del túnel femoral. Figura 4. Perforación y colocación de las vainas en la cortical femoral. Figuras 3. Perforación y colocación de las vainas en la cortical femoral. láctico evita reacciones inflamatorias(10) y pueden considerarse como el patrón de oro en la fijación de las plastias HTH. Las plastias con tendones de la pata de ganso tienen una fijación más comprometida con los tornillos interferenciales, sobre todo a nivel tibial, siendo necesario recurrir a otros sistemas(11). Las fijaciones corticales (tornillo cortical y alambre, endobutton, etc.) superan los 100 newtons, pero alargan la plastia excesivamente y, con ello, la laxitud residual de la misma y el ensanchamiento del túnel por “efecto limpiaparabrisas”. La solución ha venido con el uso de la fijación transversa en el fémur y la fijación tibial cortical, rellenando el túnel con un injerto óseo o un tornillo interferencial. FIJACIÓN TRANSVERSA RIGIDFIX® Aunque desde hace unos años se utilizaban sistemas de fijación transversa para la fijación Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000. Figura 5. Paso del injerto del tendón rotuliano o isquiotibiales por el túnel ciego femoral. femoral de los tendones isquiotibiales, el sistema Rigidfix® (Mitek) es el primero biodegradable y versátil para ser utilizado tanto en la fijación de los tendones de la pata de ganso como en el tendón rotuliano. Se compone de dos pequeñas barras de ácido poliláctico de 6 mm de diámetro incluidas en una vaina metálica y que van a atravesar el taco óseo femoral o los tendones isquiotibiales. 47 FijaciÓn transversa biodegradable... Figura 6. Introducción de los cilindros de Rigidfix®. Figura 7. Resultado final. El primer paso, una vez labrado el túnel ciego femoral de 30 mm, es la introducción de la guía del diámetro adecuado a través del túnel tibial, ocultándose su extremo engrosado en el mencionado túnel femoral (Figura 2). Con la ayuda del brazo en U rígido, perforamos la cortical de la cara lateral del fémur dejando las dos vainas fijas al hueso (Figura 3). Se desmonta la guía, y en este momento nos preparamos al paso del injerto que deberá quedar bien adaptado al fondo del canal (Figura 4), permitiendo así que el trócar lo perfore. Finalmente, introducimos los dos cilindros biodegradables que se impactan suavemente y se retiran las vainas (Figura 5). Antes de finalizar comprobamos la sólida fijación mediante tracción manual del extremo opuesto del injerto (Figura 6). CONCLUSIÓN El sistema descrito es sencillo y reproducible. Viene a sumarse a nuestro arsenal terapéutico permitiéndonos elegir entre diferentes posibilidades de fijación de las plastias de LCA. Nos par-ece el sistema más adecuado en el momento actual para su utilización en la fijación femoral de los tendones de la pata de ganso. En el caso de usar tendón rotuliano como injerto, creemos que puede ser una excelente solución en aquellos casos en los que se ha roto la cortical posterior del fémur o no obtenemos una buena fijación con un tornillo interferencial, pudiendo solucionar situaciones difíciles. BIBLIOGRAFÍA 1. Pinczewski, L.A.; Clingeleffer, A.J.; Otto, D.D.; Bonar, S.F.; Corny, I.S.: Integration of harmstring tendon graft with bove in reconstruction of the anterior cruciate ligament. Arthroscopy, 1997; 13: 641-643. 2. Washer, D.; Markolf, K.; Shapiro, M.; Finerman, G.: Direct in vitro measurement of forces in the cruciate ligaments. Part I: the effect of multiplane loading in the intact knee. J Bone Joint Surg, 1993; 75A (3): 377-386. 3. Morrison, J.: Biomed Eng. 1968; 3: 164-170. 4. Frank, C.B.; Jackson, D.W.: The science of reconstruction of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg (Am), 48 1997; 79 (10): 1556-1576. 5. Kurosaka, M.; Yoshiya, S.; Andrich, J.T.: A biomechanical comparison of different surgical techniques for graft fixation in anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med, 1987; 15: 225-229. 6. Dworsky, B.; Jewell, B.; Bach, B.: Arthroscopy, 1996; 12 (1): 45-49. 7. Johnson, L.L.; Van Dyk, G.E.: Metal and biodegradable interference screws: comparison of failure strength. Arthroscopy, 1996; 12 (4): 452-456. 8. McGuire, D.A.; Barber, F.A.; Elrod, B.F.; Paulos, L.E.: Bioabsorbable interference screws for graft fixation in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy, 1999; 15 (5): 463-473. 9. Vaquero, J,.; Ramírez, C.; Villa, A.; Vidal, C.; Forriol, F.; De Prado, M.; Ripoll, P.: Influencia del terrajado sobre la fuerza de extracción de los tornillos de interferencia. Cuadernos de Artroscopia, 2000; 7 (1): 25-29. 10. Warden, W.H.; Friedman, R.; Teresi, L.M.; Jackson, D.W.: Magnetic resonance imaging of bioabsorbable polylactic acid interference screws during the first 2 years after anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy, 1999; 15 (5): 474-480. 11. Giurea, M.; Zorilla, P.; Amis, AA, Aichroth P. Am J Sports Med 1999; 27(5): 621-625. Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000. Presentación de una nueva hoja quirúrgica de artroscopia de rodilla J. Bertrán Padrós Correspondencia: J. Bertrán Padrós San Bruno 234, 4º 2ª 08911 Badalona, Barcelona E-mail: 24232jbp@comb.es Presentación de una nueva hoja quirúrgica de artroscopia de rodilla, producto de la experiencia obtenida con la revisión de 4.476 casos. Su principal aportación es la unificación del lenguaje lesional, permitiendo estudios multicéntricos a nivel nacional. Presentation of a new operative report in knee arthroscopic surgery, product of the experience gotten with the review of 4.476 cases. Their principal contribution is the unification of the injury language, permitting multicentric studies to national level. Palabras clave: revisión, hoja quirúrgica, artroscopia, rodilla. Key words: Review, operative report, arthroscopy, knee. E n la literatura se pueden encontrar estudios multicéntricos muy extensos sobre artroscopia de rodilla, algunos de ellos superiores a los 300.000 casos. Actualmente, en nuestro país es imposible realizarlos al no existir una hoja consensual que permita unificar la documentación. Hemos tenido la oportunidad de revisar personalmente 4.476 hojas quirúrgicas de artroscopia de rodilla especialmente diseñadas para este tipo de intervención. En ella se especifican, entre otras variables, las lesiones encontradas y la terapéutica realizada. Teniendo en cuenta la experiencia conseguida con esta revisión, presentamos una hoja quirúrgica específica para artroscopia de rodilla. El objetivo es dotar a los artroscopistas de una herramienta de trabajo fácil de cumplimentar, unificando la descripción de las lesiones encontradas y que posibilite obtener fácilmente resultados a nivel nacional con los que saber en qué punto estamos con referencia a otros estudios de gran volumen en cuanto al número de casos. El formato de la hoja ofrece la posibilidad de la lectura informatizada (automática con un lector óptico) de los datos registrados y su almacenamiento en el ordenador. Actualmente ya existe el programa informático para procesar los datos y extraer resultados. La hoja codificada presenta distintos apartados diferenciados, con múltiples opciones de respuesta en cada uno de ellos, cubriendo así las posibilidades existentes. Los interesados pueden pedir las hojas a Polymedic 2000 S.A., empresa que se ha brindado desinteresadamente a colaborar. Sería interesante poner en práctica este proyecto con la colaboración de los miembros de esta asociación mediante la difusión, el uso y la aportación de mejoras a esta hoja. Servirá de Cuadernos de Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000, págs. 49-51 49 PresentaciÓn de una nueva hoja... estudio piloto para una futura unificación de la actividad artroscópica a nivel estatal. Solo la documentación de los casos intervenidos dará a los artroscopistas una idea de la tarea realizada, permitiendo apreciar errores, analizar éstos y mejorar su proceder diario. CUMPLIMENTACIÓN DE LA HOJA Datos administrativos. Filiación del paciente, centro de intervención, cirujano, tipo de deporte o actividad laboral, fecha de accidente y de intervención. Datos quirúrgicos. Exploraciones complementarias empleadas, tipo de anestesia, tiempo de isquemia, rodilla afecta. Cirugía previa. Cirugía a la que hubiera sido sometida la rodilla. Diagnóstico preoperatorio. Es el que justifica la intervención. Su existencia implica el uso de una metodología diagnóstica, descartando la artroscopia usada como método simplemente diagnóstico. Debe ser único, evitando con ello diagnósticos imprecisos o asociaciones de diagnósticos con escasa entidad clínica por separado. Por ello solo se cumplimenta una casilla. La presencia de un diagnóstico preoperatorio ayuda a interpretar las imágenes artroscópicas observadas durante la intervención, susceptibles de ser valoradas subjetivamente. Además evita la omisión de lesiones al saber el cirujano lo que debe buscar. Debe ser clínico, evitando enunciados inespecíficos tipo artroscopia diagnóstica o artroscopia de revisión, o diagnósticos sintomáticos tipo bloqueo, hemartrosis, síncope… 50 Diagnóstico artroscópico. También será único, correlacionándose con el diagnóstico preoperatorio como control de calidad personal del cirujano. En caso de existir varias lesiones, el diagnóstico artroscópico será el de mayor entidad clínica o aquel que mejor se ajuste al diagnóstico preoperatorio. En caso de existir lesión meniscal, se especificará el tipo de lesión anatomo-patológica, diferenciando el menisco de que se trata. Existe otro apartado para las roturas del LCA/ LCP, indicando el grado de afectación. En patología del cartílago articular, se graduará la lesión según la clasificación de Ficat, indicando su localización en tres áreas: Cartílago femoropatelar, cartílago medial y cartílago lateral. Lesiones asociadas. Patología observada en la artroscopia y no considerada como diagnóstico artroscópico. Opción de cumplimentación múltiple. Procedimientos. Actuaciones quirúrgicas realizadas. Incidencias intervención. Complicaciones menores que se han presentado durante la cirugía. Complicaciones postoperatorias. Complicaciones en el curso posterior a la intervención. Esquema lesional. Dibujo de la lesión, mejorando su comprensión. Comentario artroscopia. Aporta precisiones a la hoja quirúrgica, complementándola. Texto explicativo de las casillas que lo requieran. Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000. J. BertrÁn Apellidos Sexo Nombre m Calle Fecha nacimiento f día Población Código postal Teléfono Provincia Centro quirúrgico Médico responsable Actividad laboral / deportiva Expl. complementarias ArtrosTAC RMN copia Anestesia Lado Otras Der Izq Reg. Cirugía previa (1 o + m) Sinov. T. Isquemia 2 (Solo 1 diagnóstico preoperatorio. El que justifica la intervención) Diagnóstico artroscópico (Solo 1 diagnóstico artroscópico. La lesión principal objetivada) Rotura menisco interno 33 (0 o 1 m) 55 (0 o + m) 66 Rotura LCA/LCP (0 o + m) 7 Lesiones asociadas (0 o + m) 88 (Clasificación anatomopatológica) (Clasificación Ficat) Rotura Cápsula Menisco Interno Menisco Externo 9 Procedimientos (0 o + m) Grado I Menisco Interno Fract. Osteocondral cectomía LCA Rotura Poplíteo LCA Rotura Cápsula Rotura Poplíteo 10 Complicaciones postoperatorias (0 o + m) 11 Esquema lesional x LCP Grado II-III Total Menisco Externo LCP LLI Femoropatelar Compartimento Medial Fractura Meseta Fractura Rótula Cuerpo Libre Rotura Plica Hipertrófica Mucoso Artritis Artrofibrosis Enf. Hoffa Otros LCP LLI Femoropatelar Compartimento Medial Fractura Meseta Fractura Rótula Cuerpo Libre Plica Rotura Hipertrófica Mucoso Artritis Artrofibrosis Enf. Hoffa Artroscopia Otros Blanca Compleja Degenerativa Grado IV Grado I Parcial Plastia Previa LCA Hiperpresión Fractura x Rótula Cóndilos Sección Plica Rotura x Poplíteo Afeitado Artrotomía Hemartrosis Grado II-III Degenerativa x Otros x Fístula Neurox lógico Compartimento Lateral Artrosis Osteoc. Disecante Sinovitis x Tumor x x Compartimento Lateral Artrosis Osteoc. Disecante Sinovitis x Tumor x x Mural Ausente x Discoide Mural Compartimento Lateral Ausente x Discoide Grado IV Grado I Grado IV Grado II-III LCP Total Parcial Compartimento Medial Compartimento Lateral Plastia Previa x Otros x LCP LLI Femoropatelar Fractura Meseta Fractura Rótula Cuerpo Libre Plica Rotura Hipertrófica Mucoso Sinovitis x Tumor x Artrofibrosis Enf. Hoffa Condromatosis Sin. Vello. Quiste Condropigmentaria Menisco x calcinosis x Otras x Sección SinoAlerón x vectomía x Biopsia x Externo Plastia x LCP Vasx cular Artrosis x TEP x Osteoc. Disecante OsteoMov. PerfoCentraje x raciones x Rótula x Forzada x síntesis x x MosaicoCultivo x Trasplante x Vaporizador plastia x condrocitos menisco x Láser Fallo Fallo Rotura Manguito x x Técnico x Material x Neumático Yatrogenia Otros 12 Comentario artroscopia ComparCompartimento Femorotimento x Lateral x x patelar x Medial x LLI x Transversa Pediculada Horizontal Retirada OsteoPlastia Sutura síntesis x Menisco x LCA (0 o + m) año Menisco Menisco Interno x Externo x LCA Hiperpresión Fractura x Rótula Cóndilos Rotura Parameniscitis x Cápsula 9 Menis- Incidencias intervención mes Longitudinal Asa cubo Transversa Pediculada Horizontal Compleja Femoropatelar Compartimento Medial LCA (Opción múltiple. Lesiones añadidas al diagnóstico artroscópico) Al inicio de cada fila están indicados entre paréntesis el número de marcas "(m)" que deben ser codificados en cada fila. Las casillas que contengan una "x" requieren un texto explicativo, con una explicación concisa (≤ 20 caracteres). Use un lápiz blando del nº 2 para marcar. Fecha intervención Hiperpresión Fractura x Rótula Cóndilos Longitudinal Asa cubo (Clasificación anatomopatológica) Lesión cartílago Menisco Externo Parameniscitis Parameniscitis 44 Rotura menisco externo Menisco Interno Fract. Osteocondral (0 o 1 m) No año Osteoc. Osteot. x Osteot. x Disecante x Fractura x Valguizante Varizante Otros Fract. Osteocondral (1 m) mes día 1 Sí (1 m) día Hemart. (Rodilla afecta) Diagnóstico preoperatorio ARTROSCOPIA DE RODILLA año Fecha accidente Derrame Gen. mes x Otros x x Infección Infección Superficial Profunda x Otros x © por Dr. J. Bertrán Padrós, C/ San Bruno 234, 4º 2ª, 08911 Badalona. 24232jbp@comb.es Cuader. Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000. 51 AGENDA CONGRES ANNUEL DE LA SOCIETE FRANCAISE D’ARTHROSCOPIE Annecy (Francia), 7-9 de diciembre de 2000. Secretaría: MCO Congrès 27, Rue du Four à Chaux 13007 Marsella Fax: 33-4-95 09 3801 II JORNADAS DE ANATOMÍA ARTROSCÓPICA DE HOMBRO Madrid, 15 de diciembre de 2000 Departamento de Ciencias Mofológicas I Facultad de Medicina Universidad Complutense de Madrid Director: J.M. Cabestany Castellá II JORNADAS DE ANATOMÍA ARTROSCÓPICA DE RODILLA Madrid, 18 de diciembre de 2000 Departamento de Ciencias Mofológicas I Facultad de Medicina Universidad Complutense de Madrid Director: J. Vaquero Martín ARTHROSCOPY AND RECONSTRUCTIVE SURGERY 2001 Sun Valley Resort, Idaho (Estados Unidos). 13-20 de enero de 2001. Secretaría: Karen Sorensen FAX: 801-5855374. 52 Cuadernos de Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000. AGENDA 1º CONGRESSO INTERNACIONAL PORTO SÉCULO XXI (CIRUGÍA DE RODILLA, ARTROSCOPIA Y TRAUMATOLOGÍA DEPORTIVA) Porto (Portugal) 25-28 de abril de 2001. Secretaría: Gescongressos Rua Aires de Ornelas, 114 4000-021 PORTO Fax: 351-22-5370429. XIX CONGRESO DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA Santander, 10-12 de mayo de 2001. Secretaría: Acción Médica c/ Fernandez de la Hoz, 61 28003-Madrid Fax: 91-5360607 ISAKOS CONGRESS Montreux (Suiza), 14-18 de mayo de 2001. Secretaría: ISAKOS 145 Town and Country Drive, Suite 106 Danville, CA 94526-3963 (USA) Cuadernos de Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000. 53 CRITICA DE LIBROS Arthroscopie Société Francaise d’Arthroscopie ELSEVIER, Paris, 1999. F ruto de la colaboración de los miembros más destacados de esta asociación, la Sociedad Francesa de Artroscopia ha publicado un verdadero tratado de cirugía artroscópica que aborda todos los temas de esta especialidad, conmemorando así sus 20 años de existencia. Tras una primera parte de generalidades, se repasan los aspectos teóricos y prácticos de la artroscopia en cada una de las articulaciones en las que se ha introducido (si exceptuamos la témporo-mandibular). Bajo la coordinación de dos ilustres artroscopistas vecinos, como son André Frank y Henri Dorfmann, 70 especialistas galos han editado un volumen importante, ya que consta de 456 páginas con más de 1.000 fotografías y gráficos en color. Se divide en nada menos que 79 capítulos que tienen como característica su brevedad, lo que evita repeticiones o texto superfluo. Todos ellos hacen gala de la tradicional pedagogía francesa, siendo didácticos y bien estructurados. La bibliografía de cada capítulo es amplia y actualizada. La calidad de las fotografías y del papel es excelente, y llama quizás la atención la impresión en tres columnas, que hace más denso el texto y condiciona en ocasiones el tamaño de las ilustraciones; también el cuerpo de letra tan pequeó utilizado en el apartado bibliográfico, que hace difícil su lectura a los que vamos perdiendo agudeza visual. En definitiva, se trata de un libro de referencia, sobre todo para los que desean mejorar su 54 práctica y profundizar en sus conocimientos. Creo que la editorial podría pensar en una traducción al inglés para aumentar la difusión de esta obra. Cuadernos de Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000. Prof. Javier Vaquero NOTICIAS XVIII CONGRESO NACIONAL A.E.A. E l pasado mes de mayo celebramos en San Sebastián el XVIII Congreso de la Asociación Española de Artroscopia. El congreso presentó una gran afluencia de público, batiéndose el récord de asistencia de los congresos de la asociación. Contamos con numerosos temas en controversia, entre los que destacaron las ponencia del Dr. Ferkel (EE UU) que nos habló de la artroscopia de tobillo. Otro de los temas del congreso fue la autorización de nuevos biomateriales que corrió a cargo del Dr. Barber (EE UU). Además, hemos hablado de artroscopia e internet y numerosos temas de actualidad, incluyendo la artroscopia de cadera o la prevención tromboembólica en nuestra especialidad. Asimismo, pudimos comprobar la importante cultura gastronómica de la ciudad, incluyendo la cena de clausura en el restaurante de Martín Berasategui en Lasarte. Imagen de una de las mesas redondas impartidas en el desarrollo del Congreso. La conferencia del Dr. Barber (EE UU) versó sobre la autorización de nuevos biomateriales. En este Congreso se volvió a batir el récord de asistencia de congresistas. Cuadernos de Artroscopia, Vol. 7, fasc. 2, nº 14. Octubre 2000. 55