confrontacion de los resultados operatorios y

CONFRONTACION DE LOS RESULTADOS OPERATORIOS
Y CONSERVADORES EN EL SINDROME
DE LEGG-CALVE-PERTHES
Dr. J. C. SAL VO lEGARRE •
como la etiología del síndrome de Legg-Calvé-Perthes no está hoy día aclarada, sobre
la patogenia se puede decir que
reina unanimidad de criterio. Todos los autores están de acuerdo
en que se trata de una necrosis
ósea aséptica condicionada por la
interrupción del aporte sanguíneo
al núcleo de osificación de la cabeza femoral. Ahora bien, el proceso
osteocondrósico no se limita siempre sólo al núcleo epifisario de la
cabeza del fémur, sino que con frecuencia afecta también al cuello
de dicho hueso y al acetábulo. En
los 204 casos que exponemos a
continuación, encontramos estas
alteraciones osteocondrósicas primarias 147 veces en el cuello y en
76 casos en el acetábulo. Estas cifras están de acuerdo con las condiciones nutritivas, que dependen
del aporte sanguíneo; estas condiciones son mejores en el acetábulo
que en el cuello y mejores en éste
que en la cabeza femoral.
Conocido esto, es decir, el papel
que juega la integridad del aporte
sanguíneo, no es de extrañar que
A
SÍ
desde hace tiempo se haya intentado favorecer quirúrgicamente la
circulación en el hueso necrosado.
Esto se puede llevar a cabo por
tres procedimientos: perforación
de BECK, introducción de un injerto óseo, y enclavamiento metálico.
Después de los resultados obtenidos por PITZ~N en la Clínica Universitaria de Münster, el último de
los tres procedimientos quirúrgicos citados es hoy en día el más
empleado.
En el primer trabajo, publicado
en 1951 por el mencionado autor,
éste ve en el clavo un probable
estímulo bioquímico capaz de desencadenar un factor osteógeno.
Para ello se fundamenta en las
pruebas llevadas a cabo por SMOOK
y GAILLARD, según las cuales en
cultivos de ósteo~lastos, el acero
V2A no ejerció acción nociva alguna en el crecimiento celular, sino,
por el contrario, un impulso. Hoy
en día el propio PITZEN nos ha confesado no creer más en esto, y ver
en la acción del clavo solamente
la de un cuerpo extraño capaz de
originar tejido de granulación, cu-
Cátedras de PatoloRía QuirúrRica II (Prof.: Dr. P. PIU1ACHS) y de Pediatría y Puericultura
(Prof.: Dr. L. TORRES MARTY) de la Facultad de Medicina de Barcelona.
\46
Vol. XXXVTI. ~ N.º 144
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGíA
t. - RESULTADOS FUNCIONALES
TABLA
Clavo
Marcha
Tratamiento operatorio
Perforo
10 (56.11 %)
5 (27.77 %)
3 (16.66 %)
21 (87.5 %)
2 ( 8.3 %)
1 ( 4.17 %)
Normal.
Ligera cojera
Cojera.
TABLA
Clavo
Movilidad
Injerto
6 (42.85 %)
5 (35.71 %)
3 (21.43 %)
Tratamiento
conservador
65 (43.91 %)
57 (38.51 %)
26 (17.83 %)
II
Tratamiento operatorio
Perforo
,Injerto
Completamente libre 15 (62.5 %)
Ligera limitación de
la abducción y de
la rotación (Dismi~
nuc.: 5~1Oº) .. ' 7 (29.16 %)
Limitación de la ab~
ducción y rotación
(Dism.: 1O~20º) .. 2 ( 8.33 %)
2. -
I
7 (38.88 %)
Tratamiento
conservador
4 (28.57 %) 45 (30.40 %)
6 (33.33 %) 7 (50
%)
67 (45.27 %)
5 (27.77 %) 3 (21.42 %)
36 (24.32 %)
RESULTADOS ROENTGENOLOGICOS
TABLA
In
Grupo I
Clavo
Cabeza esférica
Tratamiento operato.io
Perforo
. 11 (45.83 %)
2 (11.11 %)
Injerto
2 (14.28 %)
Tratamiento
conservador
37 (25
%)
Grupo D
Tratamiento operato;-io
Clavo .
Perforo
Injerto
Deformación cabeza
Ligeramente en cilin~
dro . . . . . . . . '
En cilindro . . . ..
Ligeramente en seta.
En seta. . . . . . ..
1
3
8
1
( 4.17
(12.50
(33.33
( 4.17
%)
%)
%)
%)
4
4
3
5
(22.22 %)
(22.22 %)
(16.66 %)
(27.77 %)
3 (21.42 %)
4 (28.56 %)
2 (14.28 %)
3 (21.42 %)
Tratamiento
conservador
13
38
34
26
( 8;78
(25.67
(22.96
(17.56
%)
%)
%)
%)
Novbl'e.~Dicbre.
1957
ANALES
DE MEDICINA Y CIRUGíA
yos brotes vasculares darán de
nuevo vitalidad al hueso.
De los 204 casos de enfermedad
de Perthes que fueron tratados en
los últimos años en la Clínica Ortopédica Universitaria de Munich
y en la Clínica Ortopédica de Volmarstein (Ruhr), 148 lo fueron
conservadoramente y 56 mediante
operación. De estos últimos, en 14
se practicó la introducción de un
injerto óseo, en 18 la perforación
de BECK, y en el resto, es decir, en
24 casos, el enclavamiento metálico
TABLA
Duración del
tratamiento
en meses
6 meses
meses
meses
24~36 meses
36~48 meses
1~
6~12
12~24
Clavo
1
4
14
3
2
( 4'16
(16'6
(58'3
(12'5
( 8'3
447
a aquéllas, las cuales son originadas por las percusiones que entraña la introducción del clavo. Por
todo esto es de aconsejar no introducir dicho clavo golpeando desde
un principio sobre la cortical, sino
a través de un orificio practicado
en ésta. A través de la esponjosa
se puede empujar ya el clavo con
ligeros golpes de martillo y en ocasiones hasta con la presión de los
dedos. Se procura colocar el clavo
lo más central posible, ya que la
IV
Número de casos y porcentajes
Tratamiento operatorio
Tratamiento
Perforo
Injerto
conservador
%)
%)
%)
%)
%)
O
O
1(5'88%)
O
9 (52'9 %)
5 (35'71 %)
6 (35'29 %)
5 (35'71 %)
2 (11 '70 %) . .4 (28'57 %)
1
14
37
51
45
( 0'68
( 9'46
(25'(34'45
(30'40
%)
%)
%)
%)
%)
con el clavo trilaminar de Smith- excentricidad del mismo no solaPetersen.
mente empuja la calota ante él, sino
Aunque no es asunto que ataña que también la gira. La punta del
al tema del presente trabajo, no clavo sobrepasará la línea epifisaqueremos silenciar algunas pala- ria de medio a un centímetro según
bras referentes a la técnica del la edad del niño, de la cual depende
enclavamiento metálico, casí aná- 'las proporciones del extremo prologa a la que se efectúa en las frac- ximal del fémur.
turas del cuello femoral.
En las tablas que incluímos (1, II
En el síndrome de Legg-Calvé- Y lII), exponemos los resultados,
Perthes, para no dañar la calota tanto funcionales como roentgenofemoral hay que evitar toda sacu- lógicos, obtenidos por los tratadida o filtración fuerte, ya que las mientos operatorio y conservador.
condiciones anatomopatológicas
Solamente la mitad de todos los
del hueso lo hacen más vulnerable casos tratados conservadoramence
448
V ol. XXXVI I. - N Y 144
A N ALES D E M EDICIN A Y CIRUGíA
fueron reconocidos varios meses
después de ser dados de alta.
Nosotr os somos de la opinión de
que los r esultados funcionales peor es del trat amiento conservador en
comparación con los obtenidos po ~
el enclavamiento met álico, son debidos, en parte, a la mayo r du ración del primero, lo cua l orig in'l
Figura l. Enfermedad d e P e r t hes al
principio del es tadio de fra g m entación . La
('alota l'.; t (¡ ligeramente aplanada, pero n o
ha perdido ~\l redond ez.
contracturas arti cul a res. (Ve r ta bla IV.)
Estas cifras comprenden el t ra tamiento h ospita la ri o y el tratamiento ambulat orio con férul a ":¡e
des carga de THOMAS .
H emos de hacer constar que
aquellos casos cuyo trat amiento no
excede a 12 meses, vinieron ya a
nosotros en un estadio avanzado
de proceso de regeneración, excepto dos de ellos, en los que se pr ac ticó el enclavamiento metálicJ .
De los resultados funcional y
r oentgenológico, así como del tiempo de duración del t r atamiento da dos en las tablas, se deduce que el
mej or de t odos los procedimientos
Figura
2.
-
El
111i:::1110
caso d e la fi;:r ura
anterior, !-'iete 1I1C"';{'~ eh ~pllés dC:'l enela\ [1-
mie nto lllctfdi co.
01J~érn~' se
la buena
t'~.
tn lctura Y COnfigu fal'i ú ll de la cal o ta.
em pleados fué el enclavamiento
met álico. Quizá se muestre mejor
el clavo po r obrar más como cuerpo ext raño que el in jer to, y mejor
que la trepanac ión , por ser el estímulo que ést a supone más pasajero.
E l enclavam iento met á li co f rena
el curso del proceso en casi todos
Novbre.-Dicbre. 1957
ANALES DE MEDICINA Y CIRUGíA
los casos operados. Por eso creemos es necesario operar en un estadio favorable, es decir, con una
buena forma de la cabeza. Operando en las calotas aplanadas y esclerosadas se produce a veces una
deformidad en seta. Los mejores
resultados se obtuvieron interviniendo en un estadio precoz o en
uno del proceso de reparación con
una buena forma de la cabeza.
La deformidad en cilindro se da
sobre todo en aquellos casos en
los que participa también el cuello
de modo patente en la enfermedad. Cuando está afectado, además del cuello, el acetábulo, hemos observado que generalmente
el proceso reparador termina primero en el acetábulo, despues en
el cuello, y por último en la cabeza. Probablemente se deba esto a
las condiciones circulatorias antes
mencionadas.
Tanto para el diagnóstico con'o
para estudiar el curso de la enfermedad y la influencia en ésta del.
tratamiento empleado, consideramos de importancia el hacer una
separación en estadios roentgeilanatomopatológicos lo más deta.-
449
Hada posible, tanto en el proceso
de destrucción como en el de regeneración que constituyen la enfermedad.
Para finalizar, hemos de decir
que el viejo axioma, desgraciadamente creencia de algunos médicos, de que la enfermedad de Perthes cura tanto con tratamiento
como sin él, es completamente
erróneo. Todos nosotros hemos
visto ya en gente joven articulaciones de la cadera completamente deformadas, que crean una articulación insuficiente, como consecuencia de antiguas enfermedades de Perthes no diagnosticadas,
o si lo fueron, en todo caso no tratadas.
La enfermedad de Perthes requiere, pues, un tratamiento encaminado principalmente a descargar la articulación afecta. Mediante el enclavamiento metálico de
PITZEN, realizado en un momento
propicio, se logra, en la mayoría
de los casos, acortar el tiempo de
tratamiento y obtener un buen resultado, tanto funcional como anatómico.
BIBLIOGRAFIA
BERNBECK, R.: Kinderorthopadie. Georg
Thieme Verlag. Sttutgart. 1954.
HACKENBROCH, M.: Coxa valga luxans.
Pertesche Kranheit und Arthritis deformanso 20. Orthop. Kongress. 1926.
PITZEN. P.: Beschleunigung der Heilung
koxalen Femerunde (also von der sovon aseptischen Knochennekrosen im
genanten coxa vara adolesc. und den
Perthes) durch Nagelung. Ztschr. Ortho .•
81:7. 1951.