LESIONES POR POLVORA F458

SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA
Subsistema de Información SIVIGILA
Ficha de notificación
Lesiones por pólvora Código INS 458
La ficha de notificación es para fines de Vigilancia en salud pública y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la información LEY 1273/09 y 1266/09
RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS
FOR-R02.0000-039 V:03 AÑO 2014
A. Nombres y apellidos del paciente
C. N° de identificación
B. Tipo de ID*
* TIPO DE ID: 1 - RC : REGISTRO CIVIL | 2 - TI : TARJETA IDENTIDAD | 3 - CC : CÉDULA CIUDADANÍA | 4 - CE : CÉDULA EXTRANJERÍA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID | 7 - AS : ADULTO SIN ID
5. DATOS DEMOGRÁFICOS
5.1 Estrato socioeconómico
1
2
3
4
5
6
7 Sin dato
5.2 Escolaridad
1. Primaria
2. Secundaria
7. Sin dato
5. Especialista
6. Ninguna
3. Técnica
4. Profesional
6. INFORMACIÓN CLÍNICA
6.1 Lesiones encontradas (marque con una X las que se presenten)
Amputación
Laceración
1. Sí
Contusión
2. No
1. Pliegues cutaneos
2. Región genital
3. Cara
4. Cuello
1. Sí
2. No
0. No tuvo daño ocular
Otro
1. Sí
4. Mano
3. Ojo izquierdo
4. Ojo derecho
5. Ambos ojos
2. No
5. Brazo
6. Antebrazo
1. Sí
7. Dedos del pie
8. Pie
5. Otros sitios
6. Múltiples
1. Primer grado
2. Segundo grado
3. Tercer grado
4. Sin dato
9. Pierna
10. Muslo
11. Múltiples amputaciones
Herida
2. No
En caso de quemadura
Clasificación grado
Sitio
Quemadura
Daño ocular
3. Dedos de la mano
0. No tuvo amputación
5. Cuarto grado
1. Sí
Extensión
1
Menor de 5%
2
Del 6% a1 10%
3
Del 11% al 20%
4
Mayor o igual al 21%
Sitios anatómicos comprometidos por la lesión (marque con una X los que se presenten)
0. No tuvo daño auditivo
0. No tuvo fracturas
7. Huesos del craneo
3.
Oido
izquierdo
4.
Radio
Fracturas
1.
Tibia
Daño auditivo
8. Otros huesos
4. Oido derecho
5. Ambos oidos
2. Peroné
3. Femur
5. Cubito
6. Humero
2. No
Vía aérea Abdomen
1. Sí
1. Sí
2. No
2. No
9. Múltiples fracturas
Sin dato
¿Cuál otro?
1. Sí
2. No
7. INFORMACIÓN GENERAL
7.1 Circunstancia en que se presentó la lesión por pólvora
1. Almacenamiento
3. Manipulación
2. Transporte
4. Observador
7.1.1 Cuál otro
5. Sin dato
6. Otro
7.2 Identifique la intensión la manipulación
1. Fabrica
2. Transporte
3. Venta comercial
4. Procesos de detonación
5. Juego
6. Desactivación
7.4 Circunstancias sociales asociadas al evento
1. Celebraciones sociales, fiestas
2. Manifestaciones, marchas,
locales o nacionales
protestas, o bloqueos
7. Sin dato
7. Fabricación
8. Peatón/patrullero
7.3 Lugar del evento
1. Zona residencial
4. Vivienda
6. Otro 7.3.1 Cuál otro
3. Acciones de conflicto armado
4. Acciones de delincuencia común
7.5 ¿Hubo consumo de alcohol u otras sustancias psicoactivas (SPA)
previas a la lesión por pólvora?
1. Sí
2. No
Lesionado
7.7 Tipo de artefacto que produjo la lesión
5. Otros materiales explosivos
1. Artefacto pirotécnico
2. Mina antipersona
3. Municiones sin explotar
4. Artefactos explosivos improvisados
9. Labores de campo
10. Actividades de erradicación
2. Parque público
5. Sin dato
3. Lugar de trabajo
7. Vía pública
5. Durante activiades de desminado
6. Durante actividades laborales
7.6 ¿Si es menor de edad, el adulto acompañante se
encontraba o estaba bajo efectos de alcohol o SPA?
7.8 Tipo de artefacto pirotécnico
1. Cohetes
5. Volcanes
2. Globos
6. Voladores
3. Pito
7. Luces de bengala
4. Totes
8. Sin dato
10. Juegos pirotécnicos para exhibición y eventos
7. Sin dato
1. Sí
11. Otro
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7241289867
2. No