solicitud de copia(s) certificada(s) de acta(s) de nacimiento

Departamento de Salud Pública del Condado de Madera
SOLICITUD DE COPIA(S) CERTIFICADA(S)
DE ACTA(S) DE NACIMIENTO
INSTRUCCIONES:
1.
Si usted está solicitando una COPIA CERTIFICADA regular, complete la forma entera. Si usted está
solicitando una COPIA INFORMACIONAL certificada, solo complete la información del solicitante
y la información del certificado de nacimiento en este documento (página 2).
2.
Si usted está tramitando la orden en persona, usted debe firmar una declaración juramentada en la
presencia del personal Administrativo del Condado. Si usted enviara su petición por correo, por favor
complete la declaración adjunta y fírmela en presencia de un Notario Público. TOME NOTA POR
FAVOR: Solo una declaración juramentada notariada es requerida para múltiples certificados solicitados
al mismo tiempo. Sin embargo, la Declaración Juramentada (página 3) debe incluir el nombre de cada
individuo cuyo certificado de nacimiento usted desea obtener y su relación con dicho individuo.
3.
Utilice una solicitud separada para cada registro de nacimiento del cual usted está solicitando una copia
certificada. Si lo solicita por correo, recuerde identificar cada certificado solicitado en la declaración
juramentada.
4.
Complete la sección de INFORMACION DEL SOLICITANTE y proporcione su firma donde está
indicado. Proporcione toda la información disponible para identificar el archivo del registrado en los
espacios indicados bajo INFORMACION DEL ACTA DE NACIMIENTO. Si la información que
usted proporciona está incompleta o inexacta, pudiese ser imposible localizar el archivo.
5.
Favor de pagar o enviar la cuota de $25 por cada copia certificada solicitada. En caso de que no se
encuentre el registro de nacimiento que está tramitando, la cuota de $25 será retenida como pago por la
búsqueda de acuerdo a los estatutos y se le entregara un Certificado de No Existencia en el Registro
Público. Si usted está enviando esta solicitud por correo, indique el número de copias certificadas que
desea e incluya el pago completo con su solicitud, en la forma de un giro postal o cheque personal,
pagadero al “Madera County Public Health Department”. Envíe por correo esta solicitud y las
cuotas a la siguiente dirección:
Madera County Health Department
Office of Policy and Planning - Vital Statistics
14215 Road 28
Madera, CA 93638-5715
Página 1
State of California
Madera County Public Health Department (Rev 12/2014)
NOTA: Órdenes recibidas por correo, deberán estas acompañadas por la declaración juramentada adjunta
(vea la primera página para instrucciones).
El Código de Salud y Seguridad de California, sección 103526(c), permite solo personas autorizadas definidas en el
párrafo abajo, a recibir copias certificadas de Registros o Actas de Nacimiento. Aquellas personas no autorizadas
por la ley para recibir una copia certificada, podrán recibir una copia certificada marcada: “DOCUMENTO
INFORMACIONAL, NO VALIDO PARA ESTABLECER IDENTIDAD”. Favor de indicar si desea una Copia
Certificada o una Copia Informacional Certificada.
 Yo deseo una Copia Certificada del Registro identificado 
en la solicitud. (A fin de recibir una copia certificada, usted
debe indicar su relación con la persona nombrada en la
solicitud, seleccionando de la lista de abajo).
Yo deseo una Copia Informacional del Registro
identificado en la solicitud. (No se requiere que seleccione de
la lista de abajo)
Yo soy,

El Registrado o un Padre/Madre o Guardián/Tutor Legal del Registrado.

Una persona con derecho a recibir el registro como resultado de una orden de la corte, o un abogado, o una agencia de adopción con
licencia, buscando el registro de nacimiento para cumplir con los requerimientos de la Sección 3140 o 7603 del Código Familiar.

Un miembro de una agencia responsable de hacer cumplir la ley o de otra agencia gubernamental, como está dispuesta por la ley, para
quien está conduciendo un asunto oficial.

Un hijo(a), abuelo(a), nieto(a), hermano(a), esposo(a) o pareja domestica de el/la registrado(a).

Un abogado representando al Registrado o propiedad del registrado, o alguna persona o agencia con poder estatutario o nombrado por
una corte para actuar en nombre del Registrado o de la propiedad del Registrado.
INFORMACION DEL SOLICITANTE (Favor de usar letra de molde o maquina)
Nombre de la persona que pide el documento
Firma
Fecha
Teléfono
Domicilio
Ciudad
Estado
Código Postal
Nombre de la persona que recibe el documento (si es
diferente)
Número de Copias solicitadas ____________
$25 cada
una.
Cantidad a pagar
$____________
Domicilio para enviar las copias (si es diferente)
Ciudad
Estado
Código Postal
INFORMACION DEL ACTA DE NACIMIENTO (Favor de usar letra de molde o maquina)
Primer Nombre en el Acta
Segundo Nombre en el Acta
Apellido(s) en el Acta
Fecha de Nacimiento
Ciudad de Nacimiento
Condado de Nacimiento
Primer Nombre del Padre
Segundo Nombre del Padre
Apellido del Padre
Primer Nombre de la Madre
Segundo Nombre de la Madre
Apellido de la Madre
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State of California
Madera County Public Health Department (Rev 12/2014)
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State of California
Madera County Public Health Department (Rev 12/2014)