El pediatra del siglo XXI#

Arch.argent.pediatr / 2001; 99(1) / 67
Conferencia
El pediatra del siglo XXI#
Dra. Elsa M. Moreno*
Introducción
Para empezar, permítanme leerles un
trozo de El Alquimista, de Paulo Coelho:
“Cuando las personas me consultan,
yo no estoy leyendo el futuro; estoy
adivinando el futuro. Porque el futuro
pertenece a Dios, y él sólo lo revela en
circunstancias extraordinarias. ¿Y cómo
consigo adivinar el futuro? Por las señales del presente. Es en el presente donde
está el secreto; si prestas atención al
presente, podrás mejorarlo. Y si mejoras
el presente, lo que sucederá después
también será mejor: Olvida el futuro y
vive cada día de tu vida en las enseñanzas de la Ley y en la confianza de que
Dios cuida de sus hijos. Cada día trae en
sí la eternidad”. Palabras del Adivino
en El Alquimista, de Paulo Coelho.
En este texto pueden destacarse tres
ideas fuerzas: la primera, que el futuro no
puede leerse sino adivinarse; la segunda
que el futuro puede adivinarse estudiando el presente; por último, que mejorando
el presente puede mejorarse el futuro.
Relatar y analizar los hechos del pasado es tarea relativamente fácil, en cambio, adivinar el futuro de la pediatría y,
por ende, definir al pediatra del siglo
XXI es empresa harto difícil. No obstante, siguiendo el consejo del Adivino de
El Alquimista haremos el esfuerzo de
analizar las necesidades de los niños en
este fin de siglo y adivinar el rol del
pediatra para el siglo venidero.
# Conferencia
dictada en el XXII
Congreso
Latinoamericano
de Pediatría.
Montevideo,
noviembre de 2000.
* Facultad de
Medicina.
Universidad
Nacional de
Tucumán.
El fin del siglo XX
En la última década se vienen produciendo cambios en la situación de salud
de nuestros niños y adolescentes. Estos
son, en parte, producto de los avances
de la medicina y de la introducción de
nuevas tecnologías pero, sobre todo, se
deben a las transformaciones en los estilos de vida de los individuos, las fami-
lias, las comunidades y el trabajo, que
van configurando un nuevo perfil epidemiológico y se modifican las formas de
nacer, enfermar y morir.
Disminuyen o desaparecen las infecciones prevenibles por vacunación, persisten o reaparecen algunas otras enfermedades infecciosas y adquieren cada
vez mayor importancia, por el aumento
del número o por su importancia relativa, las afecciones del período perinatal,
las enfermedades crónicas y degenerativas, las secuelas de la desnutrición,
las discapacidades de niños curados de
enfermedades antes mortales, las afecciones derivadas de la exposición a la
contaminación ambiental y los problemas psicosociales derivados de un medio social desfavorable, que en muchos
casos se traducirán en accidentes, violencias, maltrato, suicidio, adicción a
drogas, alcohol y tabaco.
Parece previsible que esta “nueva
morbilidad” de la que nos hablaba en el
comienzo de la década Gianantonio, deberá reemplazar en el próximo siglo, por
lo menos en prioridad, a las infecciones, la
desnutrición y a la elevada mortalidad de
nuestros niños. Para entonces reiteraremos lo que venimos diciendo, que la Pediatría deberá también cambiar y adecuarse a sus nuevas necesidades.
Los cambios en el perfil epidemiológico
se vienen produciendo simultáneamente
con cambios en los sistemas de salud, en
buena parte derivados de la mundialización de la economía. Estos cambios,
resumidos en la llamada Reforma del Sector, que ha formado parte de la Reforma
del Estado, han producido como resultado profundizar la segmentación: se han
multiplicado las empresas prepagas, se
ha desfinanciado la seguridad social. El
sector público ha sentido duramente las
consecuencias de los ajustes que impiden
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disponer de adecuados insumos e incorporación de tecnología, a lo que se suma el
aumento de la demanda. Si a esta situación le
agregamos la persistencia de un modelo de
atención centrado en la curación y la ausencia de una real participación de la población,
tendremos un panorama completo de la situación del sector.
También en el ejercicio profesional se
verifican grandes diferencias que se han
acentuado en la última década:
• Cambio de una modalidad autónoma y liberal que fuera tradicional,
hacia una práctica colectiva e intermediada institucionalmente, intermediación que contribuye a mayor
ineficiencia.
• Segmentación de la profesión médica, para atender a diferentes estratos
de la sociedad que tienen diferentes
posibilidades de consumir servicios.
• Reducción de la autonomía médica
en la relación médico-paciente, pasando a desempeñar un rol fundamental en las decisiones terceros tales como los seguros sociales y los
privados o prepagas, las mutualidades y las organizaciones intermediarias representadas en muchos casos
por auditores.
Analizados estos tres cambios mencionados, del perfil epidemiológico, de los sistemas de salud y de la profesión médica, es
preciso ahora analizar cómo es nuestra pediatría actual o mejor, nuestras pediatrías. Y
digo “nuestras pediatrías” pues es por todos
sabido que entre los distintos países de América Latina y aun entre los diferentes grupos
humanos de cada país hay diferencias de
distribución de los recursos y de los beneficios sociales de la pediatría.
¿Es “moderna” la pediatría contemporánea? Cuando hago esta pregunta estoy dando al calificativo “moderna” la acepción del
Diccionario de la Lengua Castellana que dice
textualmente en sus dos primeras acepciones “que corresponde al tiempo del que habla” y “lo contrapuesto a lo clásico”. La pediatría no puede calificarse de “moderna”
sólo porque esté usando modernos métodos
de diagnóstico y tratamiento. La pediatría
sólo será moderna si está intentando identificar los verdaderos factores importantes que
promueven la salud física y mental de los
individuos. Es más, sus actividades deberían
preocuparse no sólo por las condiciones
imperantes actualmente sino también, por
aquéllas que probablemente se produzcan
en el futuro, ya que el lapso que lleva la
adquisición de nuevos conocimientos, su
difusión a todos los médicos y su aplicación
para sanos y enfermos, si bien se ha acortado
en el mundo globalizado, sigue siendo considerable en la mayor parte de los casos en
nuestras latitudes.
Resulta claro entonces, que la “moderna pediatría” es la que, además de aprovechar al máximo los avances tecnológicos,
se preocupa por remover los factores que
impiden la salud y bienestar de nuestros
niños, jerarquiza la conducta anticipatoria
y preventiva en el presente y en el futuro.
Después de esta reflexión me pregunto:
¿cuáles son los problemas de los niños en
este presente que nos toca vivir y cuáles
serán sus necesidades en el comienzo del
tercer milenio? En nuestros países de América Latina la prioridad es aún reducir
muertes infantiles que puedan evitarse con
los recursos tecnológicos actuales y remover los factores que impiden el desarrollo
sano de los que sobreviven.
Enunciadas estas necesidades, analicemos
la primera: evitar muertes. La mortalidad
infantil en numerosos países de América
Latina ha experimentado insuficientes descensos en los últimos quince años y este
descenso se ha producido sobre todo en la
mortalidad infantil posneonatal, sujeta a riesgos que el mejoramiento de las condiciones
de vida y las tecnologías de diagnóstico y
tratamiento han permitido controlar. En cambio, las cifras de la mortalidad neonatal, más
sujetas al desarrollo de los servicios
pediátricos y obstétricos, han descendido
más lentamente revelando nuestra escasa
capacidad de revertir la situación.
En conclusión, este viejo problema, para
el que hay tecnologías disponibles desde
hace muchos años, constituye una prioridad para lo que resta del presente siglo y
también del comienzo del venidero. Se hace
preciso saldar esa deuda pendiente, teñida
de inequidad, trabajando estas necesidades de atención sobre todo en las jurisdicciones más pobres y las clases más desprotegidas, donde se registran las tasas más
altas.
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En cuanto al segundo punto que comentábamos antes, la necesidad de remover los factores que se oponen al sano desarrollo de nuestros niños nos obliga a preocuparnos y gastar esfuerzos en lograr que
sobrevivan y al mismo tiempo lograr que
los que sobreviven disfruten de una mejor
calidad de vida.
Será preciso lograr conductas y estilos
de vida saludables en las familias donde
nacen, crecen y se desarrollan los niños. En
la clínica se deberá priorizar la promoción
y la prevención, los diagnósticos precoces
y los tratamientos oportunos. Esta es la
medicina anticipatoria del futuro.
Para esta pediatría es preciso buscar
nuevos indicadores para medir en estas
circunstancias los éxitos en salud y, lo que
es más importante, elaborar nuevas estrategias de intervención. Para ello debe reflexionarse acerca de esta clásica manera de
determinar las necesidades en salud: como
es el hablar de muertes evitadas, dejando
de lado situaciones que no causan la muerte pero que comprometen el bienestar. El
Informe de OMS de junio del año 2000
comienza a buscar nuevos indicadores de
desempeño de los sistemas de salud a través de la capacidad de respuesta del sistema, la justicia de la contribución financiera, el nivel global de salud, la capacidad de
respuesta y la distribución del financiamiento.
Las nuevas formas de intervención que
implica esta nueva visión de la salud, requieren, sin duda, un pediatra que sea el
protagonista de una pediatría a la manera
del siglo XXI: que genere una adecuada
respuesta, de la población y de los servicios de salud, a las nuevas necesidades que
muestra el perfil epidemiológico y los cambios del sistema de salud.
Debe señalarse también la situación de
los profesionales, como la disminución de
los ingresos, la desacreditación del profesional y el incremento de los juicios de
mala praxis. Estas circunstancias adquieren relevancia en los tiempos que corren,
debido a las múltiples situaciones que demanda el ejercicio profesional, donde la
falta de recursos técnicos, humanos y de
tiempo muchas veces son una constante,
exigiendo del profesional el máximo de
ingenio y astucia para cumplir sus tareas.
Rol del pediatra en el siglo XXI
Probablemente todos imaginamos cómo
tiene que ser el pediatra del siglo XXI, sin
embargo parece ser este ámbito un lugar
adecuado para la reflexión. Deberá a mi
juicio, tener las siguientes características:
1. Prestador de atención de buena calidad
El pediatra del siglo XXI deberá tener una
firme formación que asegure una atención
completa, continua y personalizada en el
marco de una relación duradera, basada en
la confianza y la vocación de servicio.
Debe detener su mirada no sólo en la
búsqueda de enfermedades sino también en
la asistencia a niños que están sanos o enfermos y que integran una familia y una comunidad. Es decir, que esa mirada no puede
obviar entender al niño en su condición de
ser concreto que pertenece a una familia y a
un grupo social, en resumen un ser histórico
en el sentido individual y social (Bleger, 1966).
Para lograr este principio el pediatra deberá
ser un estudioso infatigable y buscador de la
calidad de la atención que brinda.
La calidad no es una moda, como se dice
en la actualidad algo peyorativamente. Es
también un imperativo ético, ya que no
basta dar servicios sino también satisfacer
las necesidades, las expectativas y demandas de la gente, en nuestro caso, de las
familias y sus niños.
La calidad de atención se mide habitualmente por sólo una de sus variables: la
calidad científico-técnica, ya que el poder
y prestigio de la medicina está basado en el
uso de componentes de alta y compleja
tecnología puesta al servicio de salvar vidas, en contraposición de la promoción de
la salud que, con sus resultados a largo o
mediano plazo, tiene poco prestigio.
Esta restringida conceptualización de
la calidad deja de lado variables destacadas como la accesibilidad, la oportunidad,
la adecuación, la eficiencia y, sobre todo,
los aspectos psicosociales de la atención,
que deben ser tenidos en cuenta en un
enfoque más holístico.
Cumplir acabadamente con este principio de ser pediatra preocupado por dar a
sus pacientes la mejor calidad, sin retacear
todos sus componentes, requiere una preocupación permanente por el estudio, la
reflexión y evaluación de su trabajo.
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2. Ser capaz de seleccionar ética y
eficientemente las tecnologías disponibles
Esto es no es más que ejercer una medicina basada en la evidencia. O sea, la utilización conciente, explícita y con previa
evaluación de la mejor certeza científica a
la hora de tomar decisiones relacionadas
con el cuidado de la salud. Las características de la actividad pediátrica han seguido
el signo de los tiempos de los grandes progresos tecnológicos: la genética, la oncohematología, los trasplantes, son sólo algunas de las áreas que muestran más a las
claras estos avances. Hace 80 años, el siglo
XX se asombraba con el comienzo de la
radio. Ahora se incorporan a nuestra medicina, entre otras cosas, la televisión bidireccional, los estetoscopios electrónicos y las
radiografías que se transmiten por teléfono y nos provocan menos asombro.
Estos y todos los avances tecnológicos
deben ser bienvenidos pero a condición de
que su incorporación se base en principios
éticos irrenunciables. La tecnología, incorporada acríticamente se ha convertido en
una tecnolatría o tecnocracia que cada día
se hace más difícil de controlar.1
3. Ser un buen comunicador
No es suficiente transmitir información
sino que ésta debe ser adaptada al medio
utilizado y sobre todo al receptor, sólo así
se va a transformar en conocimiento, posibilitando un cambio en la actitud y los
comportamientos.
Otro punto importante: es preciso que
el pediatra perciba cuáles son los vacíos de
conocimientos de la madre, la familia y el
niño, decodificar su información aprendida en la facultad o en los libros en un
lenguaje lego que la familia pueda entender e interesarse por ella. No es fácil, pero
sí muy necesario, que el pediatra se despoje de una posición de autoridad nacida de
la situación de quien tiene que lidiar diariamente con gente que no sabe muchas
cosas y que precisa saber. Esta tarea de
informante y comunicador es, sin duda,
una de las principales responsabilidades
del pediatra ya que una madre informada
supone una familia informada acerca del
cuidado de la salud. Es en la familia donde
se toman las decisiones más importantes
acerca de la salud del niño. Allí es donde se
decide acerca del espaciamiento intergenésico, el control prenatal, la atención del
parto, la lactancia materna, las inmunizaciones, entre otras fundamentales decisiones que condicionan la salud del niño.
Con respecto a la educación, creemos
que es el más poderoso instrumento para
contribuir a construir ciudadanía, fomentando procesos que incrementen capacidades y recursos de la población para mejorar
y defender su salud. La escuela constituye
un escenario prioritario para promover la
salud y crear hábitos y comportamientos
saludables. Las actividades destinadas a
crear conductas protectoras en la etapa
formativa es la mejor manera de prevenir
futuros comportamientos nocivos.
En el marco de la prevención de salud
no puede aceptarse el viejo concepto de la
educación para la salud que tiende a enseñar a los individuos sólo prácticas de higiene y prevención de daños y enfermedades
así como las correspondientes medidas
preventivas o terapéuticas. Con el enfoque
de la Promoción de Salud, donde la participación es un eje fundamental, la educación
para la salud debe reconceptualizarse en
sus objetivos y su área de acción. En este
nuevo enfoque debe contribuir a lograr
una activa participación de los individuos,
las familias y las comunidades en la identificación de sus necesidades y en los procesos decisorios que conduzcan a soluciones,
así como en su compromiso con su propia
salud y la salud colectiva.
El trabajo conjunto de familia, pediatra
y escuela por su capacidad transformadora,
debe constituir la alianza más poderosa a
favor de la salud integral del niño.
4. Líder comunitario
Cuando hablamos de un pediatra líder
comunitario estamos pensando en un liderazgo destinado a defender permanentemente la vigencia real de los derechos del
niño.
Este liderazgo deberá impulsar, producir
y consolidar cambios sociales o de organización, empezando por la institución familia, compartiendo con la gente la tarea de
enfrentar problemas y facilitar las soluciones
que requiera la defensa de esos derechos.
Es por los chicos, ricos y pobres, los
alegres y tristes, bien comidos y hambrien-
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tos, que las Naciones Unidas instituyeron
el día del niño, para enfatizar la necesidad
de respeto hacia los pequeños, que son los
primeros en padecer los actos del hombre.
Los chicos son privilegiados durante las
campañas políticas y por el mercado, pero
después son sólo una molestia para muchos o para los adultos ocupados y sin
tiempo que creen que lo más importante en
la vida es lo que ellos hacen. Los pediatras
debemos abogar para que todos los días
sean los días del niño.
El pediatra debe ejercer fuerte abogacía
por la defensa de los derechos del niño,
adoptando un espectro más amplio que la
tarea en los servicios de salud, ya que los
más importantes riesgos de salud y bienestar del niño son la pobreza, la discriminación, las malas condiciones de la vivienda
y la alimentación, la insuficiente educación y los recursos de apoyo comunitarios.
• la responsabilidad fiduciaria: cuidar
del paciente;
• la responsabilidad social: cuidar de la
salud de la población;
• la responsabilidad de gestión: cuidar
de los recursos destinados a salud”.
Donabedian con esa expresión de “cuidar
de los recursos” habla de una correcta gestión
y este concepto no puede apartarse de la idea
de eficiencia. “La eficiencia no se debe considerar como un valor único y principal en las
organizaciones, sino en su relación instrumental con otros valores sociales que son los
verdaderos y por los que la eficiencia cobra
sentido” (Prats I Catala J, 1992). Este punto de
vista de la administración de los recursos es
una adecuada respuesta al actual dilema de
nuestra época y que, por lo menos, creemos
que lo será del siglo venidero, como lo es la
necesidad de atender crecientes demandas de
los servicios con recursos limitados.
5. Integrar equipos de atención
interdisciplinarios
Aun frente a los conflictos con que se
enfrenta el médico actualmente, el pediatra del siglo XXI tendrá que trabajar en
equipo. En general nos formaron para trabajar en la soledad del consultorio; sin
embargo, las necesidades de hoy son de
trabajar en equipo e interdisciplinariamente. No son necesarias las afirmaciones respecto a los beneficios del trabajo en equipo,
en especial para los niños, tampoco la importancia de la interdisciplina.
Parece sí, necesario tener presente los esfuerzos para mantener una acción coordinada dentro de los equipos en que trabajamos.
Recordar y actuar en consecuencia todos
nuestros días, ante la necesidad de definir
metas en común, respetar los roles de los
integrantes del equipo, fortalecer relaciones
de apoyo y confianza mutua, liderazgo eficaz y comunicación abierta, sincera y sensible. Sólo así podrán los equipos de atención
del niño cumplir metas en común.
7. Cuidadores de sí mismos
además de cuidar a los niños
No son pocos los conflictos que se producen en las relaciones interpersonales dentro
de los servicios de salud y que se traducen en
falta de responsabilidad y sentido de pertenencia, discusiones, falta de iniciativa, etc.
Muchas veces estos conflictos se generan en
las particularidades de esta época, tales como
las modificaciones en las condiciones de prestación, la disminución de los ingresos, la
pérdida del prestigio social del médico y el
incremento de los juicios de mala praxis.
Todos conocemos ahora el llamado síndrome del “burn-out” o fatiga emocional.
Es necesario que los médicos estén en condiciones de protegerse no sólo de los ataques provenientes del mundo exterior (medios de comunicación, pacientes) sino también de las fuerzas que anidan en su mente,
como la omnipotencia o una excesiva ilusión de que podemos hacerlo todo.
Hasta muy recientemente la profesión
médica ha tenido un verdadero pacto con
la sociedad a cambio de su acceso a un
extraordinario conocimiento en asuntos de
la vida humana. La sociedad le ha concedido un mandato sobre el control social en
sus áreas de especialización, un alto grado
de autonomía en la práctica y una licencia
para determinar quién asumirá la autoridad profesional.
6. Gestor responsable de los recursos que
la sociedad tiene destinados a la salud
Al respecto, una frase de Avedis Donabedian grafica claramente esta idea. “La
consideración de los viejos y nuevos problemas de salud implica nuevas responsabilidades de los profesionales de la salud:
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El clima actual muestra a menudo crítica,
controversia e insatisfacción, lo que demuestra que el pacto se está rompiendo y la gente
se pregunta por qué debemos continuar otorgándoles derechos y privilegios excepcionales. Sólo con pediatras con las características
señaladas será posible recuperar la confianza de la gente y, lo que es más importante, la
salud y felicidad de nuestros niños.
Para terminar, quisiera reafirmar la necesidad de cambiar el presente y proyectarnos
al futuro. La crisis política y social actual
conduce a un deterioro de las relaciones sociales, de las costumbres y la cultura. Parecería que esto crea impedimentos que tenemos
que vencer. Sin embargo, esto no debe impedir que sigamos convencidos de que la meta
que nos proponemos alcanzar y que el cuerpo de doctrina de equidad y atención de los
derechos a la salud puedan alcanzarse.
Es preciso que los pediatras mantengamos una voluntad firme en estos compromisos aunque ello signifique creer –a pesar de
lo que nos muestra la realidad y la propia
razón– en el destino del hombre y en su
capacidad para forjar un futuro mejor.
BIBLIOGRAFIA
1. Cusminky M. El pediatra ante la crisis. Arch.argent.pediatr. 1997; 95 (1):27-31.