unidad de prevención instrucción de trabajo

UNIDAD DE PREVENCIÓN
INSTRUCCIÓN DE TRABAJO
PERMISO DE TRABAJO ESPECIAL (PTE)
Servicio Canario de la Salud
HOSPITAL NUESTRA SEÑORA
DE GUADALUPE
Nº____________
Fecha
Rev:
VÁLIDO PARA EL DÍA _________________ DESDE LAS _________ h. HASTA LAS _________ h.
Descripción de los trabajos a realizar:
Responsable del Permiso:
Lugar/zona de los trabajos a realizar:
Jefe del Equipo de Trabajo:
Nombre trabajadores del Equipo:
Firma:
(Los trabajadores abajo firmantes manifiestan que han comprendido el contenido de las medidas de protección y prevención a adoptar,
comprometiéndose a cumplirlas)
TRABAJOS ESPECIALES:
TRABAJOS EN INSTALACIONES ELÉCTRICAS
SI NO NP
SI NO NP
Los trabajadores están cualificados
Zona delimitada y señalizada (si existe posibilidad
de que accedan trabajadores ajenos al trabajo)
La iluminación es suficiente
La zona de trabajo no está húmeda ni mojada
No se llevan elementos conductores (pulseras,...)
Apoyo sólido y estable que permita tener las manos libre
Procedimiento específico para el trabajo a realizar
EPIS: Guantes aislantes Cubreguantes de piel flor Calzado aislante Pantalla facial Ropa no conductora Útiles: Herramientas aislantes Alfombra aislante Banqueta aislante TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS
Vaciado y purgado del espacio confinado
Limpieza del espacio confinado
Enfriado del espacio confinado (temperatura ambiente)
Se ha aislado el espacio frente a:
- Suministro energético intempestivo (electricidad)
- Aporte de contaminantes o sustancias (vapor, agua…)
Ventilación previa (al menos 15 minutos)
Se ha instalado la ventilación / extracción forzada
El trabajador que accede lleva el arnés de seguridad
anclado a un punto firme exterior
El Recurso Preventivo dispone de medios de rescate
ante cualquier emergencia
El Recurso Preventivo dispone de medios de
comunicación ante cualquier emergencia
En caso de recintos metálicos o húmedos/mojados se
dispone de adecuada protección eléctrica (24v/sep.circ.)
Cables eléctricos aislados en toda su extensión
TRABAJOS EN ALTURA
PLATAFORMAS ELEVADORAS (PEMP)
Marcado CE en la plataforma
Declaración CE de conformidad
Los trabajadores están autorizados (por escrito) y
disponen de la formación pertinente
Inspección de emplazamiento (a realizar por el
propietario o arrendador de la plataforma)
SI NO NP
SI NO NP
Transformadores fuera del espacio confinado
Iluminación del espacio adecuada
Medición atmósfera interior:
Límites
Oxígeno (O2): ____%
19,5% – 23,5%
Índice de explosividad (LIE): ____%
< 10%
Sulfhídrico (SH2): ____ ppm
< 10 ppm
Monóxido de carbono (CO): _____ ppm
< 25 ppm
Es necesaria la medición continua durante el trabajo: SI NO
Para el acceso al espacio confinado, ¿es necesario realizar
trabajo en altura? SI (Rellenar apartado de trabajo en altura)
NO
En caso de generación de contaminantes:
Utilización de mascarilla con filtro polivalente
Medición de O2 junto al trabajador
RECURSO PREVENTIVO (observador externo pendiente en
todo momento) Nombre:
SI NO NP
SI NO NP
Manuales del fabricante disponibles en la plataforma
Revisiones de mantenimiento efectuadas
Correcto estado de los letreros y pictogramas, así
como de limpieza (ausencia de derrames...)
Correcto estado general visual de la plataforma
(estructura, soldaduras, cables, neumáticos,...)
TRABAJOS EN ALTURA
SI NO NP
CESTAS ADAPTABLES A CARRETILLAS ELEVADORAS
El trabajador que opera la carretilla elevadora
Revisiones de mantenimiento de la carretilla
dispone de la formación adecuada para su uso
elevadora efectuadas
Correcto estado general visual de la cesta y
Correcto estado de los letreros y pictogramas de la
carretilla (soldaduras, estructura, neumáticos,...)
cesta y carretilla, así como de limpieza (derrames...)
Los pasadores de seguridad están colocados
La puerta de la cesta está cerrada y asegurada
Permiso de Trabajo Especial 00
En la dirección https://sede.gobcan.es/sede/verifica_doc puede ser comprobada la
autenticidad de esta copia, mediante el número de documento electrónico siguiente:
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SI NO NP
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UNIDAD DE PREVENCIÓN
INSTRUCCIÓN DE TRABAJO
Servicio Canario de la Salud
HOSPITAL NUESTRA SEÑORA
DE GUADALUPE
PERMISO DE TRABAJO ESPECIAL (PTE)
Fecha
Rev:
TRABAJOS EN ALTURA
SI NO NP
ANDAMIOS (a más de 2m. de altura y que no sea obligatorio que dispongan de un plan de montaje y utilización):
Dispone de barandilla resistente de 90cm de altura
Se utiliza arnés anticaídas durante el montaje y
mínima, formada por pasamanos, listón intermedio y
desmontaje (si así lo dispone el manual del
rodapié
andamio) o cuando no se disponga de todas las
barandillas (rellenar apartado de arnés)
La plataforma tiene una anchura mínima de 60cm
Puntos de apoyo asentados sólidamente o frenos de
El andamio se encuentra totalmente nivelado
ruedas accionados.
Se ha señalizado y/o balizado la zona
Plataformas limpias
Plataformas firmes y en buen estado
Acceso entre niveles habilitado por el interior
Estructura y soportes en buen estado
SI NO NP
TRABAJOS EN ALTURA
SI NO NP
ESCALERAS DE MANO (trabajos en altura mayor de 3.5m)
Sobresale al menos 1m del plano superior de trabajo
Puntos de apoyo asentados sólidamente
La escalera se encuentra totalmente nivelada
Se ha señalizado y/o balizado la zona
Inclinación de 15-20º y separación de la pared de ¼
Se impide el deslizamiento mediante fijación de los
de la longitud de la escalera
largueros o mediante dispositivos antideslizantes
La inmovilización de los elementos extensibles está
Se utiliza arnés y dispositivo anticaídas (rellenar
asegurada
apartado de arnés)
SI NO NP
TRABAJOS EN ALTURA
SI NO NP
SI NO NP
Los siguientes supuestos siempre que no exista barandilla de 90cm de altura mínima u otro sistema anticaídas (redes,...):
EQUIPOS E INSTALACIONES A MÁS DE 2m. DE ALTURA
CUBIERTAS PLANAS (trabajo a menos de 3m. del borde)
CUBIERTAS INCLINADAS
FORMACIÓN DE ABERTURAS (huecos en suelo o paredes, sin estar dotadas de protecciones colectivas, o a menos de 3m. de una)
Se ha señalizado y/o balizado la zona
Se utiliza arnés y dispositivo anticaídas (rellenar
apartado de arnés)
TRABAJOS EN ALTURA
ARNÉS ANTICAÍDA
Arnés en buen estado y con marcado CE
Dispositivo anticaídas (deslizante sobre línea de
anclaje, retráctil o absorbedor de energía) en buen
estado y con marcado CE
SI NO NP
Conectores (mosquetones) en buen estado y con
marcado CE
SI NO NP
Cuerdas en buen estado y con marcado CE
Anclaje adecuado a punto fijo
Anclaje en la vertical de la posición del operario
Anclaje por encima de la posición del operario
Trabajadores formados e informados en uso de
sistemas anticaídas
OBSERVACIONES:
COMIENZO DEL TRABAJO
Enterado de las medidas a adoptar, comprometiéndome a cumplirlas
Jefe del Equipo de Trabajo:
(nombre y firma)
APROBACIÓN DEL PERMISO
Se autoriza el trabajo tras comprobar que se han tomado las
medidas de prevención y protección pertinentes
Responsable del Permiso:
(nombre y firma)
FINALIZACIÓN DEL TRABAJO
Se restablecen las condiciones de seguridad previas a los trabajos
Jefe del Equipo de Trabajo:
(nombre y firma)
Permiso de Trabajo Especial 00
En la dirección https://sede.gobcan.es/sede/verifica_doc puede ser comprobada la
autenticidad de esta copia, mediante el número de documento electrónico siguiente:
0U-kFqoqeRl0kov0TiVlMJ9xRbHRIJKO_
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Recurso preventivo (para trabajos en altura y espacios
confinados):
(nombre y firma)
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