Síndrome Diarreico Agudo Diarrea: Eliminación de deposiciones caracterizada por un aumento de la frecuencia y disminución de la consistencia por un aumento del contenido líquido de las deposiciones. SDA: Trastorno digestivo caracterizado por una mala absorción abrupta de nutrientes. Se manifiesta por un evidente aumento de volumen de las deposiciones. Aumenta el contenido de agua por 2 mecanismos: • Disminuye la reabsorción por daño en el epitelio intestinal • Aumenta la secreción de agua hacia el lumen intestinal Existen algunas manifestaciones asociadas: Nauseas, vómitos, rechazo a la alimentación, decaimiento, irritabilidad y rara vez hay fiebre, salvo en el SDA por Rotavirus. Según causa, la diarrea puede ser • Infecciosa ♦ Entérica: Factores predisponentes ⋅ LM corta o ausente ⋅ Alimentación artificial precoz ⋅ RN de bajo peso ⋅ Malas condiciones higiénicas ⋅ Baja condición socio−económica cultural ⋅ Enfermedades concomitantes ♦ Extradigestiva: Se asocia a: ⋅ Otitis media aguda ⋅ ITU ⋅ Infecciones respiratorias ⋅ Enfermedades infectocontagiosas • No infecciosa ♦ Alimentaria ♦ Intolerancia (Enf. Celiaca, intolerancia a la lactosa) ♦ Constitucional (Fibrosis quística, con esteatorrea y mal olor) Fisiopatología Participan 5 mecanismos principales que s pueden dar en forma individual o asociada: • Osmosis: Disminuye la absorción de solutos intestinales, por lo tanto hay partículas de gran tamaño osmóticamente activas en el lumen intestinal que atraen agua y se depleta el extracelular rápidamente. • Hipersecreción: Por disminución de la absorción relacionada con la enterotoxina que puede liberar una bacteria y estimula la adenilciclasa que tiene que ver con el intercambio Na−K arrastrando Na y agua hacia el lumen intestinal Diarrea acuosa • Alteraciones de la motilidad intestinal que hacen que favorezca el sobrecrecimiento bacteriano • Disminución de la superficie: Se produce por aplanamiento de las vellosidades intestinales por la instalación del patógeno en el epitelio intestinal • Invasión de la mucosa: Cuando el patógeno inflama la mucosa, esta pierde sus propiedades y disminuye la reabsorción en el colon y también se provoca un aumento de la motilidad intestinal Factores de virulencia propios del patógeno 1 ♦ Adherencia: Mediante las adhesinas Pili, fimbria ♦ Toxinas: Enterotoxina o citotoxina ♦ Invasión y multiplicación intracelular: El virus se replica en la célula y puede llegar a destruirla Patógenos frecuentes ♦ E. Coli ♦ Shigella ♦ Rotavirus Rotavirus ♦ Es la etiología más frecuente ♦ Predilección por los lactantes entre 6 meses y 1 año ♦ Produce lesión parcelar ♦ Duración promedio: 7 a 10 días ♦ Cuadro clínico característico ◊ Inicio brusco ◊ Deposiciones típicas: Muy líquidas, verdes y con pésimo olor ◊ Deshidratación rápida ◊ Vómitos por 3 o 4 días porque se pude alojar en el estómago ◊ Fiebre ♦ El paciente se mantiene como portador sano por 7 a 9 días luego de la remisión del cuadro ♦ Es muy contagioso y hay que tener aislamiento con pechera, guantes y mascarilla. Clasificación clínica del SDA Sin deshidratación Con deshidratación ♦ Leve: Pérdida de menos del 5% del peso corporal ♦ Moderada: Pérdida de un 5 a 9% del peso corporal ♦ Severa: Pérdida de más del 10% del peso corporal La deshidratación también puede ser: ♦ Isotónica: Igual pérdida de electrolitos y agua ♦ Hipertónica: Mayor pérdida de agua ♦ Hipotónica: Mayor pérdida de electrolitos La complicación más frecuente es la deshidratación pero también puede haber: ⋅ Acidosis metabólica ⋅ Alteraciones electrolíticas ⋅ Shock hipovolémico Factores que predisponen a la deshidratación • Edad • Estado nutricional 2 • Virulencia del agente causal • Nivel socioeconómico cultural • Clima: verano • Pérdidas por vía extradigestiva: Fiebre Valoración de Enfermería Entrevista • Antecedentes generales ♦ Identificación general ♦ Peso de nacimiento y del último control ♦ Vacunas ♦ Incremento de peso ♦ Tipo de alimentación ♦ Ha presentado cuadros anteriores • Antecedentes específicos ♦ Inicio del cuadro ♦ Horas o días de evolución ♦ Evolución de los signos y síntomas ♦ Características de las deposiciones ♦ Volumen que ha perdido ♦ Frecuencia de las evacuaciones ♦ Vómitos ♦ Anorexia o rechazo a la alimentación ♦ Grado de compromiso del estado general ♦ Dolor (Posición fetal) ♦ Tratamiento recibido por parte de la mamá ♦ Si ha cursado con alguna patología que pude causar diarrea Examen físico • Condiciones ♦ Ambiente temperado ♦ Niño con el abdomen relajado • Examen físico general ♦ Antropometría ♦ CSV ♦ Estado general ♦ Piel y mucosas: Hidratación, coloración, cianosis periférica por shock hipovolémico • Examen físico segmentario ♦ Signos de deshidratación / shock ◊ Taquicardia, pulso filiforme, débil, superficial Exámenes de laboratorio • Gases venosos (pH y HCO3) • ELP • Deposiciones 3 • Coprocultivo • Rotaforesis • Leucocitos focales • pH Benedict • EPSD Signos de deshidratación • Piel y mucosas ♦ Signo del pliegue en zona tóracoabdominal ♦ Lengua saburral, seca ♦ Fontanela anterior deprimida ♦ Ojos hundidos por pérdida del panículo adiposo ◊ Llanto ♦ Apagado, monótono, puede no producir lágrimas, permanente por el dolor • Otros ♦ Características de la respiración ♦ Diuresis ♦ Indemnidad de la región glúteo−genital Examen abdominal ♦ Distención abdominal ♦ Mteorismo ♦ Sensibilidad ♦ Ruidos hidroaéreos ♦ Bazuqueo (Los RHA se escuchan como bazuca) ♦ Borborismo ♦ Movimientos peristálticos visibles Objetivos del tratamiento Eliminar la causa desencadenante ⋅ Los medicamentos están contraindicados: Antidiarreicos, antiespasmódicos, antieméticos Alteraciones hidroelectrolíticas ⋅ Hidratación como prevención ⋅ Reponer volumen como corrección ⋅ Hidratación enteral ♦ SNG: En bolo o por goteo ◊ Se mide la sonda igual que en el adulto ◊ Lubricar con agua ◊ Ingresar la sonda perpendicular al niño, no hacia arriba ◊ Comprobar que esté en estómago aspirando contenido gástrico • Tendencia Hidratar rápidamente 4 Realimentar precozmente Educar a la mamá antes del alta • Soluciones • Mezcla hidratante con 60 mosm/lt de Na • La solución debe tener carga de glucosa porque acelera la absorción de agua en el intestino delgado ya que acá el transporte de agua y electrolitos está acoplado a glucosa ♦ Tipos de soluciones ◊ Solución de hidratación de la OMS (90 mosm) ◊ Mezcla hidratante (60 mosm) ◊ Solución casera: 1 litro de agua hervida fría con 4 cucharaditas de azúcar, ½ cucharadita de sal y ¼ cucharadita de bicarbonato SDA sin deshidratación • Manejo ambulatorio • No se suspende la LM. Si el niño la rechaza se fracciona • Mamaderas: Modificar la concentración de los cereales y cambiarlos (Nestúm por Nestúm arroz). Mantener el volumen de azúcar. También se puede preparar la mamadera con agua de arroz. • Preparación de las sales de hidratación. • Educar acerca de la administración de sales: En menores de 6 meses dar ½ taza después de cada vómito o cada deposición alterada, y en mayores de 6 meses es 1 taza. SDA con deshidratación • Rehidratación ♦ Enteral ♦ Parenteral: Cuando hay mala tolerancia oral, diarrea muy intensa, deshidratación severa, signos de shock, patología grave de otro sistema, paciente acidótico. Al paciente se le tiene en régimen cero por 4 a 6 horas. Cálculo de la reposición de volumen ♦ 50% del déficit se pasa en las primeras 8 horas y el otro 50% en las siguientes 16 horas. ♦ Mezcla hidratante o solución enteral ◊ DH leve: 50 cc/kg ◊ DH moderada: 100 cc/kg ◊ DH severa: 150 cc/kg ♦ Si hay signos de shock: 200 cc/kg de Ringer lactato o SF En la hidratación parenteral se calculan los requerimientos para 24 horas + pérdidas insensibles + bicarbonato. Se pasa el 50% e las primeras 6 a 8 horas y el resto en las 16 restantes. La realimentación debe ser adecuada y precoz para evitar que se produzcan dibacteriosis. Se empieza de a poco con mamaderas de 50 a 80cc. Educación a la mamá ♦ Reconocer signos de mayor gravedad 5 ♦ Duración del cuadro diarreico ♦ Fomentar la lactancia materna ♦ Manipulación de alimentos, lavado de manos ♦ Eliminar pañales en forma adecuada ♦ Eliminar vectores ♦ Preparación de la solución hidratante ♦ Cuidados de la piel en zona genito−glútea Plan de Atención de Enfermería • CSV • Observar signos de DH, calidad y cantidad de las deposiciones • Peso diario • Balance hídrico • Alimentación lenta y fraccionada sin forzar • Gastroclisis a x gotas/min. • Cuidados SNG • Fleboclisis a x gotas/min. • Cuidados de la vía venosa • Posición Fowler • Muda frecuente • Aplicación de ungüento en zona glúteo−genital • Estimular DPM • Cuidados tiernos y cariñosos 6