Vacunas contra hepatitis A y contra hepatitis B

Vacunas contra hepatitis A y
contra hepatitis B
V a c u n a s
c o n t r a
h e p a t i t i s
A
y
c o n t r a
h e p a t i t i s
B
Pio lópez lópez, MD.
Infectólogo Pediatra Profesor Titular
Departamento de Pediatría, Universidad del Valle Presidente
Capitulo Sur Occidente
Asociación Colombiana de Infectología
Vacuna Contra Hepatitis A
El término Hepatitis se utiliza para designar las
inflamaciones del hígado causados por virus,
bacterias, agentes químicos, toxinas o procesos
autoinmunes.
El virus de la Hepatitis A (VHA) es un picornavirus (enterovirus). Es una partícula de 27
mm de diámetro que se compone de RNA en
un 30% y de 4 componentes polipetidicos (70%)
denominados VPl a VP4. En la actualidad sólo
es conocido un serotipo de VHA y la infección
produce inmunidad para toda la vida. El hombre
es considerado el hospedero más sensible.
Epidemiología
La Hepatitis A es una enfermedad de amplia
distribución mundial y endémica en los países
en desarrollo. El mecanismo más común de
transmisión es de persona a persona por la vía
oral-fecal, o la ingestión de aguas o alimentos
contaminados. Es una de las enfermedades
más frecuentes en turistas. El mayor riesgo son
los contactos intradomiciliarios, guarderías,
colegios, centros de adopción, campamentos,
batallones y salas hospitalarias pediátricas. La
persona infectada elimina una gran cantidad
de virus en las heces en las 2 últimas semanas
del período de incubación y por 2-7 semanas
de la fase prodrómica o anictérica. De este
modo la mayor contagiosidad ocurre antes de
las manifestaciones clínicas. La tasa de ataque
secundaria es generalmente de 10% -20% en la
población expuesta.
La viremia ocurre durante la fase prodrómica
y en rara ocasión el virus se ha transmitido por
transfusión. El virus también ha sido encontrado en saliva durante el periodo de incubación
experimentalmente infectados, Pero no se ha
reportado la transmisión por saliva.
La prevalencia de Hepatitis A a nivel mundial
Se ha inferido a partir de la detección, mediante
pruebas serológicas, de anticuerpos anti-VHA,
que representan el número de individuos que
han estado en contacto con el virus. Con base
en este método se ha elaborado mapa endémico
de la enfermedad, clasificándose al mundo en
tres regiones de endemicidad.
Áreas de alta endemicidad:
En los países comprendidos dentro de estas
áreas, el VHA se propaga rápidamente, dada la
relativa o escasa presencia de adecuadas medidas de sanidad e higiene Generalmente se trata
de países en vías de desarrollo donde el mayor
número de infectados son niños.
CCAP  Módulo 2 Enero de 2002 
21
Vacunas contra hepatitis A y contra hepatitis B
Áreas de endemicidad intermedia:
Hepatitis y nivel socioeconómico:
Aquí se incluye países en desarrollo, países con
economías en transición y algunas áreas de
naciones industrial izadas. Todos ellos se agrupan este nivel debido a sus condiciones variables
sanidad. En dicha zonas, cuando un número
considerable de niños escapan a la infección
del VHA, éste ataca con más frecuencia a la
población adulta adolescente, como resultado,
los niveles de infección continúan altos y se
incrementa la tasa de reportes infecciones, que
se presentan con sintomatología más característica. También ocurren brotes epidémicos donde
se registra una importante cifra de contagios
persona a persona. En algunos sitios, las condiciones son tales que la infección tiende a ser
cíclica: el virus se extiende rápidamente hasta
que alcanza a todos los individuos susceptibles,
después de algunos años, aparece una nueva
cohorte de niños susceptibles y se presenta
un resurgimiento elevado de infecciones con
enfermedad clínica.
El nivel socioeconómico y las condiciones sanitarias son determinantes en la prevalencía de
la Hepatitis A, hecho que ha quedado demostrado a partir de distintos estudios realizados
en varios países latinoamericanos. En México
(1982) hubo un 92% de casos positivos en niños
de nivel socioeconómico bajo, comparado con
un 36% en niños de nivel socioeconómico alto.
En Guatemala (1994) los individuos de nivel
socioeconómico bajo fueron positivos en el 79%,
en comparación con el 29.7% de lo individuos
de nivel socioeconómico alto. Colombia es un
país de alta e intermedia endemicidad para el
virus de la Hepatitis A, Sin embargo presenta un
perfil mixto epidemiológico, con altas incidencias
en los niños menores de4 años de edad en las
poblaciones con altos índices de necesidades
básicas insatisfechas, pobreza y miseria, y una
proporción importante de jóvenes y adultos
quienes por estar en áreas desarrolladas aún
no han tenido contacto con virus. Para 1997
un 28% de los casos reportados se presentaron
entre los 15-44 años de edad. Estudios seroepidemiológicos realizados en Bogotá demuestran
una mayor proporción de susceptibles en estratos
económicos altos y medios. Aún hasta los 20
años de edad de 33% a 48% de la población de
los estratos medios y altos no mostraron evidencia serológica de contacto con el virus de la
Hepatitis A. Reportes preliminares en Colombia
de estudios sobre las causas virales de la falla
hepática aguda en niños menores, demuestran
que la infección ocasionada por el virus de la
Hepatitis A es la principal causa de esta severa
y mortal complicación (C Espinal y cols.)
Áreas de baja endemicidad:
Estas áreas están conformadas por la mayoría
de los países industrializados, donde las condiciones de sanidad e higiene son adecuadas y
las tasas de infección en niños son bajas. Sin
embargo, en algunas naciones aún ocurren
brotes epidémicos.
Epidemiología en Latinoamérica:
Latinoamérica es un área de alta endemicidad;
la tasa de personas infectadas por Hepatitis A
varía de acuerdo con el nivel socioeconómico
de la población, presentándose en las clases
bajas el mayor número de infectados. Un estudio efectuado en la ciudad de México (1982),
mostró un alto porcentaje de positividad para
anticuerpos anti-VHA en los niños: de 27 lactantes, el 33 % fue positivo; de 190 preescolares,
el 75% fue positivo, y de 673 escolares lo fue el
84%. En Guatemala el VHA ha sido el principal
causante de Hepatitis aguda, con el 93%. En el
caso de Argentina (1996) hay una tasa global de
infección por VHA del 51.5%, pero la mayoría
de la infecciones ocurren en los niños.
22  Precop SCP
Cuadro Clínico
El promedio del periodo de incubación es de
30 días con un rango de 15 a 45 días. La severidad de las manifestaciones clínicas aumenta
con la edad, la ictericia .se presenta en < del
10% de los niños menores de 6 años y en el
70 a 80% de los adultos. Las complicaciones
incluyen hepatitis fulminante, la cual puede
tener una mortalidad mayor del 50% a pesar
de modernas intervenciones como transplante
Pio López López
hepático; hepatitis colestática con niveles altos
de bilirrubina que pueden persistir por meses
y hepatitis recurrente en la cual las exacerbaciones pueden ocurrir meses después de proceso
inicial. Cuadros de infección crónica no ha sido
reportados en pacientes con VHA.
Tabla 1. Síntomas de Hepatitis A en niños y adultos
Signos / síntomas
Prodrómicos
Nausea Vomito
% Niños
%adultos
65
Ictericia
26
65
88
Diarrea
58
1 8
Coluria
58
Acolia Mialgia artralgia
Odinofagia
58
48
Malestar Fatiga
Pérdida apetito
68
58 Dolor Abdominal
Fiebre
48
63
41
32
41
37
6 6
42
30
0
Tomado de Lemon SM. N. Eng J. Med. 1985; 313, 1059
Mortalidad
El promedio de mortalidad secundaria a VHA
es aproximadamente 0.4%. Las mayores tasas
de mortalidad se encuentran en personas
mayores de 49 años de edad (17.5 por 1000).
En este grupo de edad enfermedades hepáticas
preexistentes parecen estar asociados con un
riesgo aumentado de muerte por VHA.
Diagnóstico
El diagnóstico de la infección aguda es confirmado por la presencia de anticuerpos tipo IgM
contra el virus de la hepatitis A. Estos anticuerpos están presentes en el periodo prodrómico y
pueden permanecer detectables 6 meses después
del inicio de la enfermedad.
Anticuerpos tipo IgG aparecen tempranamente y permanecen detectables por toda la vida
y confieren protección contra la enfermedad.
La concentración del virus en la materia fecal
de personas infectadas es importante en las 2
semanas previas al inicio de la ictericia y persiste
por 1 semana después de la presentación de ésta,
sin embargo, el virus ha sido detectado durante
las recaídas hasta 2 meses después del inicio
de la enfermedad. Los niños pueden eliminar
el virus por periodo de tiempo mayores que el
observado en adultos, posiblemente por varias
semanas después del inicio de la enfermedad.
En niños nacidos prematuramente el virus ha
sido detectado intermitentemente utilizando PCR
(reacción en cadena de polimerasa) en materia
fecal hasta 6 meses después de la infección. No
ha sido demostrada la excreción crón ica del
virus en materia fecal.
Medidas de Control
Medidas Generales.
El mejor método para la prevención de la
infección consiste en mejorar las condiciones
sanitarias y la higiene personal. Los niños y
adultos en infección por VHA, especialmente
aquellos que trabajan como manejadores de
alimentos o trabajan en guarderías deben ser
excluidos mínimo durante 1 semana después
del inicio de la enfermedad.
Inmunoglobulina.
Su uso está muy cuestionado en el control de
brotes y la profilaxis post-exposición, presenta
las siguientes limitaciones: es útil si se aplica
antes del contacto o en las 2 semanas que
siguen a este (Efectividad> 85% en prevenir
síntomas), la protección es limitada (3-6 meses),
su eficacia depende del título de anticuerpos
anti hepatitis A del lote. La dosis recomendada
es de 0.02 ml/kg administrada I.M; no más de
5ml deben ser aplicados en adultos y cantidades
menores (máximo 3ml) deben aplicarse en niños
menores. Dosis de 0.06 ml/kg están indicadas
en viajeros a zonas de alta endemicidad y con
largo tiempo de permanecer en dichos lugares.
Dosis de rutina 0.02 ml/kg se aplican si el tiempo
de exposición en áreas endémicas es menor de
3 meses. En niños mayores de 1 año se recomienda la vacuna; la aplicación concomitante
CCAP  Módulo 2 Enero de 2002 
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Vacunas contra hepatitis A y contra hepatitis B
Inmunoglobulina más vacuna es válida si se
desean niveles tempranos de protección.
Otras Indicaciones de uso de inmunoglobulina G: contacto estrecho, como contacto
en el hogar o contacto sexual de una persona
no inmunizada con un paciente con VHA. Su
aplicación es válida en las primeras 2 semanas
después del contacto, su utilidad después de
este tiempo es nula.
• Niños 0.5 mi, adultos 1 mi, puede administrarse simultáneamente con otras vacunas,
con distinta jeringa y en sitios separados.
Detección de anticuerpos post exposición:
La concentración de anticuerpos resultante de
la vacunación es lOa 100 veces menor que la
producida después de la infección natural y
puede estar por debajo de los niveles de detección de los preparados comerciales. El nivel
de anticuerpos inducido por inmunización es
medido por inmunoensayo expresado en miliunidades internacionales (mLU) por mililitro. El
nivel mínimo necesario para conferir inmunidad no ha sido definido. En muchos estudios
concentraciones de 20 mLU/mL medidas con
inmunoensayo enzimático son considerados
protectores.
Inmunogenicidad:
Figura 1. Hepatitis A. Evolucion Serológica
Típica
Recién nacidos de madres con VHA. Algunos expertos recomiendan la aplicación en RN
de IG (0.02 ml/kg) si los síntomas en la madre
inician 1 semana antes o 1 semana después
del nacimiento aunque su eficacia no ha sido
establecida.
Vacuna contra la hepatitis A
Vacuna inactivada producida en células diploides
humanas MRC5 e inactivada en formaldehído.
Las disponibles en Colombia se obtienen de
cepa vacunal HM 175 (Glaxo Smithkline) y
de la cepa GBM (Aventis pasteur): las vacunas
deben conservarse entre + 2 Y + 8o C.
Calendario posología y administración:
• Se administra a partir del primer año de vida.
• El esquema incluye una dosis inicial y un
refuerzo entre 6 12 meses.
• Se presenta en jeringa prellenada y se administra por vía I.M. en el deltoides o cara
anteroexterna del muslo.
24  Precop SCP
Las diferentes formulaciones son similares e
inmunogénicas cuando son administradas a las
dosis y esquemas recomendadas. Una dosis de
la vacuna induce seroconversión a los 15 días en
el 88% a 93% de niños, adolescentes y adultos
y al mes en el 95 a 99%. Un mes después de la
segunda dosis administrada 6 meses después
de la primera, 100% de los niños presentan
niveles protectores.
Eficacia:
Estudios contratados han demostrado la eficacia
en prevenir la enfermedad por VAH, en el 94 a
100% de los vacunados.
Duración de la protección
La necesidad de dosis de refuerzo no ha sido
determinada, sin embargo estudios en adultos
han encontrado niveles detectables de anticuerpos 8 años después de un esquema completo de
vacunación. Modelos matemáticos sugieren que
los niveles protectores de anticuerpos pueden
persistir por 20 años.
Vacunación en Inmunocomprometidos:
La respuesta inmune en personas inmunocomprometidas incluyendo VIH pueden no
ser óptimas.
Pio López López
Efectos de Inmunog/obulinas sobre la respuesta
por vacunación:
Las tasas de seroconversión no son alteradas por
la administración simultánea de IG y la primera
dosis de vacuna, por lo que sí es necesaria una
rápida protección (Ej. < de 2 semanas) la administración concomitante es recomendada.
Efectos adversos:
Son leves e incluyen dolor en el sitio de la aplicación e induración en dicho sitio. No se han
reportado efectos adversos serios atribuidos a
la aplicación de la vacuna.
Exámenes serológicos pre Inmunización:
No son recomendados para niños. La serología
puede ser costo efectiva para personas que vivan
en zonas de alta endemicidad con posibilidades
altas de adquirir la infección en etapas tempranas de la vida así como en personas mayores
de 40 años.
Serología postvacunal:
No es recomendada por altas tasas de seroconversión obtenidos en niños y adultos, igualmente
los test anti VHA pueden no detectar niveles
bajos pero protectores de anticuerpos inducidos
por la vacuna.
Indicaciones:
Esta indicado su uso rutinario en todos los
niños mayores de 1 año de edad residentes en
regiones de alta endemicidad: África, gran parte
de Asia, centro y sur América.
Adicionalmente se recomienda en:
• Viajes a zonas endémicas.
• Varones homosexuales.
• Drogadictos endovenosos.
• Pacientes con enfermedades crónicas del
hígado.
• Hemofílicos.
Control de brotes:
La academia americana de pediatría es
clara en afirmar que no existe evidencia para
recomendar el uso de la vacuna para controlar
brotes de la enfermedad, sin embargo existen
estudios en Eslovaquia y Alaska que soportan
su aplicación en este tipo de situación. En
Eslovaquia durante un brote epidémico de
Hepatitis A se seleccionaron 404 niños susceptibles para comprobar la eficacia de la vacuna,
presentándose 1 caso de enfermedad leve en el
grupo vacunado mientras en el grupo control
no vacunado se encontraron 8 casos. Igual
resultado se encontró en Alaska donde se real
izó en 25 pueblos y una población aproximada
de 22.000 lactantes durante una epidemia de
hepatitis A. En los pueblos donde más del 80%
de los individuos susceptibles recibieron vacuna,
la epidemia terminó entre las 6 y las 8 semanas,
en las comunidades donde menos de 50% de
los individuos fueron vacunados, la epidemia
continua por 60 semanas más.
Lecturas recomendadas
1. CDC. Division of viral hepatitis. Jul, 25 2001. www.cdc.gou/
ncidodldiseases/hepatitislSlideset/hep-a1slide¬22.htm.
2. Hepatitis A. Report of the committee on infectious Diseases
American Academy of Pediatrics Reed book. 2000. 280 288.
3. Consenso para la inmunización del niño en Colombia. Capítulo
de vacunas. Asociación Colombiana de Infectologia. Sociedad
Colombiana de Pediatría. 2001: 41 42.
4. Monografía. HAVRIX vacuna anti hepatitis A. Glaxo Smithkline.
5. Center for Disease Control and prevention: Prevention of
hepatitis A through active or passive immun ization:
6. Recommendations ofthe Advisory Committee on Immunization
Practices. MMWR Mortal Wkly Rep 1999, 48(RR-12): 1 .
7. Innis Bl, Snitbhan R, Kunasol p/ etal: Protection against hepatitis
A by an inactivated vaccine. JAMA 1994,271 :28.
8. Rosenblum lS/ Villarino ME: Hepatitis A outbreak in a neonatal
• Niños institucionalizados.
intensive care unit: Risk factors for transmission and evidence
• Personas en riesgo por exposición ocupacional.
Dis 1991/164:476.
Manejadores de primates o personas trabajando en laboratorios de experimentación con
virus de la hepatitis A.
of prolonged viral excretion among preterm infants. J Infect
9. Sagliocca l/ Amoroso P, Stroffolini T, et al: Efficacy of hepatitis
A vaccine in the prevention of secondary hepatitis A infection:
A randomized tria!. lancet 1999/353:1136.
CCAP  Módulo 2 Enero de 2002 
25
examen consultado
Vacunas contra hepatitis A y contra hepatitis B
11. ¿Cuál de las siguientes
afirmaciones acerca
de la hepatitis A es falsa?
a. El período de mayor contagiosidad es antes
de las manifestaciones clínicas.
b. El 4% de los niños afectados puede desarrollar hepatitis crónica.
c. Colombia se considera un país de alta endemicidad.
d. Es la principal causa de falla hepática aguda
de etiología viral.
12. ¿Cuál de las siguientes
afirmaciones sobre
la hepatitis A es falsa?
a. El período de incubación es de 15 a 45 días.
b. La ictericia está presente en menos del 10%
de niños menores de 6 años.
c. La mortalidad por hepatitis fulminante es
mayor del 50%.
d. La trasmisión por la saliva está plenamente
documentada.
13. ¿Cuál de las siguientes
afirmaciones sobre hepatitis A es
verdadera?
a. Los anticuerpos tipo IgG aparecen tempranamente y suelen ser detectables hasta 6
meses posterior a la infección.
b. La excreción del virus es importante en las
2 semanas previas a la infección, aunque en
niños el período de eliminación suele ser
mayor que en adultos.
c. Un porcentaje de niños puede presentar
excreción crónica del virus en materia fecal.
d. El uso de inmunoglobulina 1M es el mejor
método para prevenir la enfermedad.
26  Precop SCP
examen consultado
Pio López López
14. ¿Cuál de las siguientes
afirmaciones sobre la vacuna de
hepatitis A es falsa?
a. Los niveles de anticuerpos generados por
vacunación son de 10 a1 00 veces menores
que los generados por la infección natural.
b. Debe hacerse serología post-vacunación de
rutina en los niños menores de 6 años.
c. Su uso está indicado en regiones de alta
endemicidad.
d. El esquema sugerido es de dos dosis (una
inicial y un refuerzo a los 6 ó 12 meses).
15.¿Cuál de las siguientes
afirmaciones sobre el uso de
inmunoglobulina
en hepatitis A es falsa?
a. Su uso está cuestionado en el control de
brotes y profilaxis.
b. Es útil si se aplica antes del contacto o en las
2 semanas posteriores a éste.
c. La dosis recomendada es 0,2 ml/kg 1M.
d. La protección es limitada a 3-6 meses y su
eficacia puede variar en diferentes lotes.
CCAP  Módulo 2 Enero de 2002 
27
Vacunas contra hepatitis A y contra hepatitis B
Vacuna contra Hepatitis B
El virus de la hepatitis B mide 42 nm y contiene
en su centro una molécula de ADN circular,
parcialmente de doble hélice. Esta compuesto
por diferentes antígenos, como el core (parse
infective) o antígeno central (HBcAg), el antígeno
“e” (HBeAg) y el antígeno de superficie (HBsAg).
Este es el más importante, ya que recubre la
nucleocápside y es uno de los primeros marcadores serológicos que aparecen en un sujeto
con infección aguda; además, es responsable de
estimular la producción de anticuerpos contra
el virus. El virus de la hepatitis B (VHB) contiene ADN, mismo que ha venido presentando
muchas mutaciones que, desde el punto de vista
serológico y de su organización en el genoma,
se pueden extrapolar a manifestaciones clínicas
del mismo.
Epidemiología
Se estima que más de 350 millones de personas son portadoras del virus a nivel mundial
y más de 2000 millones han sido infectadas.
La infección en los niños menores ocasiona en
un 90% el estado de portador y el 25% de ellos
pueden desarrollar cáncer primario del hígado
y/o cirrosis. Colombia es un país con regiones
de riesgo alto e intermedio para Hepatitis B y
presenta tasas de riesgo intermedio para hepatocarcinoma y cirrosis.
El virus de la hepatitis B (VHB) puede ser
trasmitido por exposición percutanea o de
mucosas a sangre o fluidos corporales de personas con infección aguda o crónica. La mayor
concentración del virus se encuentra en la sangre
y fluidos corporales, bajas concentraciones son
encontradas en el semen, fluidos vaginales, y saliva, por lo tanto la exposición a sangre y contacto
sexual son eficientes modos de trasmisión. La
saliva puede ser vehículo de trasmisión a través
de mordidas, sin embargo la trasmisión no ha
sido documentada de ocurrir como resultado
de otros tipos de exposición a saliva incluyendo
besos. El Antígeno de superficie (HBsAg) ha
sido detectado en bajas concentraciones en otros
fluidos corporales incluyendo lagrimas, sudor,
orina, materia fecal, leche materna, L.C.R, y
liquido sinovial, sin embargo estos fluidos no
han sido asociados a trasmisión.
28  Precop SCP
El mecanismo más importante de transmisión es por contacto sexual, (heterosexual o
homosexual) con una persona infectada. Otro
importante modo de trasmisión es por inoculación parenteral directa del virus por agujas o
jeringas contaminadas, transfusiones sanguíneas, accidentes laborales en el personal de la
salud o transplantes de órganos. En contactos
hogareños la transmisión no sexual ocurre
primariamente de niño a niño. El mecanismo
exacto de transmisión en estos casos no es
bien conocido, sin embargo frecuente contacto
interpersonal con piel no intacta o membranas
mucosas con secreciones, sangre o quizás saliva
pueden ser mecanismos de transmisión. A través
de objetos inanimados como toallas o cepillos
de dientes también puede ocurrir trasmisión
porque el virus puede sobrevivir a temperatura
ambiental por 1 semana o más.
De las personas con hepatitis B aguda reportadas a la CDC en el estudio centinela
(1992 1993) 50% tenían un factor de riesgo
sexual (> de 1 compañero sexual durante los
previos 6 meses o contacto sexual con personas con hepatitis o actividad homosexual) 15
% reportaron uso de drogas E.V. y 4% tenían
otros factores de riesgo (contacto hogareño con
paciente con hepatitis, personal de salud). No
se lograron identificar factores de riesgo en el
31 % de los casos. La transmisión puede ocurrir perinatalmente de una madre infectada a
su hijo, mas comúnmente por contacto de la
sangre materna con las membranas del recién
nacido en el momento del parto. Es el modo
más frecuente como se transmite la hepatitis B
en los países de alta endemicidad.
Tabla 1. Concentracion del V.H.B. en liquidos corporales
Alta Moderada
Sangre Semen Suero Saliva Exudado
Fluido vaginal
de herida Baja o
no
detectada
Orina
Materia
fecal
Lagrimas
Sudor
Leche materna
Pio López López
Serología
El primer marcador serológico en aparecer
siguiendo la infección es HBsAg el cual puede
ser detectado tan temprano como 1 a 2 semanas
o tan tarde como 11 a 12 semanas (promedio
de 30 días) después de la exposición al virus.
En personas que se recuperan, HBsAg no es
detectable en el suero en un periodo posterior a
los 3 meses. HBeAg es generalmente detectable
en pacientes con infección aguda y su presencia en suero se correlaciona con alto grado de
infectividad, se manifiesta después y desaparece
antes que el HBsAg. Sin embargo si se detecta
durante más de 10 semanas, indica progresión
al estado de portador. El anti HBe representa
una reducción de la infectividad del paciente,
y su aparición representa que ha finalizado el
periodo de replicación del virus, lo que indica
que la infección no evolucionará a la cronicidad. En este momento el paciente deja de ser
contagioso. El diagnóstico de infección aguda
por hepatitis B puede ser hecho sobre las bases
de detección de anticuerpos tipo (IgM anti HBc)
en el suero, éste es generalmente detectable al
inicio de la sintomatología y declina a niveles
subdetectable en un promedio de tiempo de 6
meses. IgG anti Hbc persiste indefinidamente
como un marcador de infección pasada. La
presencia de anti HBs siguiendo la infección
activa generalmente indica inmunidad contra la
reinfección. En pacientes con infección crónica,
ambos, HBsAg e I gG anti H Bc permanecen
detectables, generalmente de por vida. La presencia de HBsAg por 6 meses o más es generalmente
indicativo de infección crónica.
Cuadro Clínico
El cuadro clínico de la hepatitis B es de gravedad
y duración muy variable. Antes de la aparición de
la ictericia los pacientes sufren: anorexia, fatiga
extrema traducida en la imposibilidad de asistir
al trabajo o a la escuela, fiebre moderada (casi
nunca sobrepasa 38.5C), cefalea y malestar difícil
de precisar en el área hepática. La aparición de
ictericia, casi siempre conjuntival, como primera
manifestación, implica la elevación de los niveles
séricos totales de bilirrubina por arriba de 2
mg/100 ml de suero. En la hepatitis por VHB
existen manifestaciones clínicas asociadas con
enfermedad de complejos inmunitarios: en el
periodo prodrómico puede ocurrir un síndrome
semejante a la enfermedad del suero (fiebre,
urticaria y artropatía de pequeñas articulaciones, simétrica y no migratoria). El periodo
de incubación dura en promedio 90 días, con
límites de 40 a 80 días.
El curso clínico de la infección por hepatitis
B es variable e impredecible; depende de factores tales como la edad del paciente y el estado
inmunológico. Después de la exposición al
virus de la hepatitis B y la infección aguda, hay
cuatro evoluciones posibles: subclínica, clínica,
fulminante y crónica.
Tabla 2. Examen diagnóstico para virus de hepatitis B. Antígenos y anticuerpos.
Factor a examinar
Ag o Ab.
Uso
HbsAg
Antígeno superficie
Detección de cuadro agudo o crónico.
Usado en Vacuna de Hepatitis B.
AntiHBs
Anticuerpo anti Antígeno de superficie
Infección resuelta. Alto riesgo de
transmisión.
HbeAg
Antigeno e hepatitis B
Persona infectada. Alto riesgo de
transmisión.
Persona con bajo riesgo de transmisión.
AntiHBe
Anticuerpo anti Antígeno e.
AntiHBc
Anticuerpos al Antígeno core.
Identificación de personas con infección
aguda resuelta o infección crónica.
IgM anti Hbc
IgM contra Antígeno core Identificación de infección reciente
incluyendo personas HBsAg negativos (periodo Ventana)
CCAP  Módulo 2 Enero de 2002 
29
Vacunas contra hepatitis A y contra hepatitis B
Aproximadamente 33% de los adultos que
adquieren hepatitis desarrollan una infección
subclínica y no tienen síntomas. Sin embargo,
los pacientes asintomáticos pueden transmitir la enfermedad a otras personas. Además,
algunos estudios han mostrado que los sujetos
asintomáticos parecen tener más probabiIidad
de convertirse en portadores crónicos que los
pacientes sintomáticos. Los dos tercios restantes
desarrollan hepatitis clínica con síntomas similares a los de la gripe y/o ictericia. La mayoría se
alivia, aunque el periodo de recuperación puede
durar hasta seis meses. Los enfermos que no se
recuperan se convierten en portadores crónicos
del virus. Además, hasta 1 % de los pacientes
con hepatitis clínica puede desarrollar hepatitis
fulminante. Esta se caracteriza por una súbita
aparición de fiebre alta, dolor abdominal, vómitos
e ictericia, y es mortal en pocos días.
La hepatitis crónica persistente es la más
común de las dos. Con frecuencia es asintomática
y en raras ocasiones progresa a enfermedad hepática grave. Los síntomas que pueden aparecer
son: intolerancia al alcohol y a las grasas, fatiga,
dolor abdominal, malestar y fiebre. No obstante,
puede producirse una reactivación que cause
una recaída y que evolucione a hepatitis crónica
activa. Esto puede deberse a algunos factores,
como la sobreinfección por el virus delta o la
seroconversión de un estado HbcAg negativo a
uno HbcAg positivo. La hepatitis crónica activa
es la más severa y su evolución es peligrosa. Las
consecuencias pueden’ incluir cirrosis hepática,
carcinoma hepatocelular primario y muerte.
Figura 2. Infección por virus de la hepatitis B
aguda con repueración Evolucion serológica
30  Precop SCP
Figura 3. Progresión a infección crónica a por
virus de la hepatitis B. Evolución serológia típica.
Secuelas:
Las consecuencias de la infección por hepatitis B
en niños tienden a ser más graves que en adultos.
Más del 90% de las infecciones infantiles son
asintomáticas. Sin embargo, hasta 90% de los
niños nacidos de madres altamente infecciosas
(aquellas que son HbeAg positivas) se convertirán
en portadores crónicas a la edad de tres meses.
Entre 70 y 90% de los niños nacidos de madres
infectadas se convierten en portadores. Hasta
25% de los portadores pueden llegar a tener
cirrosis o carcinoma hepatocelular.
El 90 a 95% de los pacientes adultos se recuperan completamente. Un pequeño número, 0.1
%, muere de hepatitis fulminante varias semanas
después de la presentación de la enfermedad. El
4 a 10% se convierten en portadores crónicos,
incapaces de eliminar el virus. Los portadores
asintomáticos con valores normales de transaminasas generalmente no progresan a formas
serias de enfermedad hepática crónica. Sin
embargo, los portadores crónicos, con síntomas
o sin ellos, que tienen valores consistentemente
elevados de transaminasas, pueden mostrar
en la biopsia hepática cambios inespecíficos
moderados, hepatitis crónica persistente, hepatitis crónica activa e incluso cirrosis. Todos los
portadores crónicos tienen mayor riesgo de
desarrollar carcinoma hepatocelular, y los que
tienen virus circulantes continúan siendo una
fuente potencial de transmisión.
Pio López López
Una de las complicaciones más graves de
infección por el virus de la hepatitis B consiste
en la hepatitis fulminante con necrosis hepatocelular masiva. En estos casos el paciente
desarrolla insuficiencia hepática, entra en coma
y presenta anomalías de la hemostasia junto
con hipoglucemia. En algunos individuos, los
síntomas de insuficiencia hepatocelular grave se
manifiestan al inicio de cuadro clínico, incluso
antes del establecimiento de la ictericia, pero
en otros la enfermedad comienza como una
hepatitis común, de forma que la ictericia y
las manifestaciones de mal estado general se
intensifican a los pocos días. La mortalidad
de esta complicación es superior al 70% de los
casos. La muerte suele deberse a hipoglucemia,
insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal o
edema cerebral.
Vacuna contra hepatitis B
Dos vacunas altamente efectivas contra hepatitis B han sido aprobadas para ser usadas. Las
vacunas recombinantes contienen 10 a 40 ug
de HBsAg por mililitro, adsorbido en hidróxido
de aluminio.
La producción de las vacunas por ingeniería
genética requiere una serie de pasos. El primero
consiste en el aislamiento del antígeno de superficie del virus de la hepatitis B. Este se inserta
posteriormente en una célula de levadura, que
se multiplica durante el proceso de fermentación
para producir grandes cantidades de HbsAg.
Mientras la concentración de HbsAg difiere
en los 2 productos aprobados, iguales tasas de
seroconversión son obtenidas cuando ambas
vacunas son aplicadas a niños adolescentes y/o
adultos sanos.
Inter cambiabiIidad:
La respuesta inmune usado 1 o 2 dosis de 1
vacuna producida por un laboratorio seguida
por subsecuentes dosis de otro fabricante ha
demostrado de ser comparable a la aplicación
de todas las dosis con el mismo producto.
Estrategias de control a través
de la vacunación:
• La estrategia basada en la vacunación de los
grupos de riesgo ha fracasado, por la dificultad de acceder a dichos grupos antes de
infectarse, por el frecuente incumplimiento
de los programas de vacunación y porque el
30-40% de los infectados no pertenecen a
ninguno de ellos.
• La más eficaz es la vacunación universal,
considerando como prioritarios:
• Los recién nacidos, por su álta frecuencia de
evolución desfavorable
• Los adolescentes, porque a los 20 30 años
serán el grupo etario más afectado.
• Drogadictos endovenosos
• Personas sexual mente activas con, más de un
compañero sexual en los últimos 6 meses o
quienes presentan enfermedad de trasmisión
sexual.
• Contactos domiciliares con HBsHg positivos.
• Trabajadores de salud que están expuestas a
contacto con sangre.
• Personal de instituciones para retardados
mentales.
• Pacientes en hemodiálisis.
• Pacientes con trastornos de la coagulación
quienes reciben concentrados sanguíneos.
• Viajeros internacionales a países con altas
tasas de enfermedad.
Eficacia/ Seguridad
Eficacia del 90% en adultos y adolescentes y
casi del 100% en neonatos. Se alcanzan títulos
protectores a las 2 semanas de la segunda dosis.
Después de 10 años de seguimiento la pérdida
de anticuerpos séricos se encuentra entre el 13%
al 60%. Estudios de seguimiento en adultos
indican que la memoria inmune permanece
intacta por 12 o más años, y protege contra la
infección aún si los anticuerpos se encuentran
en bajos niveles o sean indetectables. La eficacia
es variable en inmunodeficientes y en pacientes
en diálisis.
CCAP  Módulo 2 Enero de 2002 
31
Vacunas contra hepatitis A y contra hepatitis B
Profilaxis de la transmisión vertical
madre-hijo:
• Los recién nacidos de madre HBsAg + deben
recibir vacuna e inmunoglobulina específica
anti-HB (0,5 mI).
• Debe efectuarse serología postvacunal de 1 3
meses tras la 3a dosis, para descartar infección
y comprobar la eficacia de la inmunización (si
no es así, deberá repetirse la dosis)
• Con esta pauta es posible prevenir la transmisión vertical del virus hasta en el 95% de
hijos de madre HBsAg+.
• La lactancia materna, en estas condiciones,
no está contraindicada.
El empleo de la vacuna de hepatitis B, cuando se
aplica tempranamente después del nacimiento,
es altamente efectiva en prevenir la infección
perinatal. Puede ser tan efectiva como la combinación con inmunoglobulina.
Calendario, Posología
y administración
Intervalos entre dosis:
1. El intervalo mínimo entre la primera y la
segunda dosis es 1 mes.
2. Entre la segunda y la tercera dosis el intervalo
mínimo es 2 meses.
3. Para niños cuyo esquema de vacunación
es iniciado al nacimiento o en los primeros
2 meses de vida, la tercera dosis puede ser
aplicada hasta 4-6 meses después de la
segunda dosis, los esquemas más aceptados
para esta edad en el momento son: O, 1,6
meses ó 0,2,6 meses.
4. Para personas quienes inician vacunación
después de los 2 meses, el intervalo mínimo
entre la primera y la tercera dosis es de 4
meses. La elección del esquema será aquel
que facilite altas tasas de cumplimiento; para
vacunación de niños mayores y adolescentes
los esquemas pueden ser O, 1 Y 6 meses Ó
0,2 Y 4 meses ó 0,2,6 meses.
5. Puede iniciarse la serie de vacunación en
cualquier visita (dependerá del calendario
32  Precop SCP
vacuna!). En cualquier caso, aquellos que no
hayan recibido la serie completa de 3 dosis a
los 11 12 años (y los adolescentes mayores de
esta edad no vacunados) deberán completar
su serie de 3 dosis lo antes posibles.
6. En niños que han suspendido la vacunación
sólo debe completarse la serie de 3 dosis,
independiente del tiempo transcurrido desde
que recibió la última dosis.
7. No se recomienda, por ahora, administrar
dosis de refuerzo en adultos y niños inmunocompetentes. Están indicadas dosis de
refuerzo en sujetos de alto riesgo si la serología demuestra una cifra de anticuerpos
protectores insuficientes.
Niños nacidos de madre HBsAg( +) deben
recibir vacuna de Hepatitis B y 0,5 mi de inmunoglobulina específica en las 12 horas siguientes
al nacimiento, en sitios separados.
La segunda dosis es recomendada a los
1- 2 meses de edad y la 3a dosis a los 6 meses
de edad.
Recién nacidos prematuros: Si la madre es
seronegativa, se esperará a que alcancen los
2.000 g. Si la madre es seropositiva, se iniciará
la vacunación del primer día de vida, independiente de su peso y edad gestacional’ (también
se administrarán 0,5 mi de inmunoglobulina
específica en las primeras 8-12h de vida) En
este caso esta primera dosis no cuenta y el
niño debe recibir otras 3 dosis de vacuna (4
dosis en total).
En todos los recién nacidos de madres
HBsAg( +) se debe efectuar serología postvacunal
para confirmar la seroconversión a anti-HBs+
y la negativización del HBsAg.
Las vacunas se presentan en viales monodosis
o multodisis para administrar intramuscular
en deltoides (niños mayores y adolescentes) o
muslo, no en glúteos, yaque la Inmunogenicidad
es menor.
Puede administrarse junto con cualquier
vacuna y emplear en sucesivas dosis, distinto
preparado comercial, respetando la dosificación
indicada para cada uno.
Pio López López
La administración simultánea de inmunoglobulina específica anti-HB no interfiere con
la respuesta inmune.
se resuelven espontáneamente. Otras reacciones
más severas como hipotensión, broncoespasmo,
vasculitis, son raras.
Marcadores serológicos
Inmunoglobulina específica
antihepatitis B
Serología prevacunal:
En niños sólo indicada en contactos familiares con portadores de VHB para conocer su
situación respecto al virus y vacunarlos si aún
no se han infectado (anti HBc negativos).
Serología postvacunal:
En niños sólo se efectúa si la conducta a
seguir (administrar más dosis o no) depende del
conocimiento preciso de su nivel de inmunidad:
recién nacidos de madre HBsAg+ hemodiálisis
infección por VIH. Se considera protector un
titulo anti:HB igualo superior a 10 mUI/ml. El
hecho importante en relación a la protección
consiste en haber desarrollado títulos superiores
a este límite protector de anticuerpos, aunque
los niveles desciendan a cifras inferiores con
el tiempo.
La interpretación de los marcadores es, en
síntesis:
• La dosis administrada es intramuscular
• Las dosis recomendadas son:
• Recién nacidos hijos de madres HBsAg +: 0,5 mI.
• Niños mayores y adultos: 0,06 ml/kg (hasta
un máximo de 5 mI)
• La eficacia, si se administra en las primeras
48 horas tras el contacto, es del 75%. Si se
asocia a la vacuna, asciende al 92-1 00% (en
recién nacidos 95%).
Hepatitis A + B
En mayo 11/2001 la FDA aprobó la aplicación
de una vacuna combinada contra Hepatitis
A y B para ser usada en personas mayores de
18 años. Cada dosis de la vacuna tiene 720
unidades de virus de hepatitis A y 20 mcg de
antígeno de superficie de Hepatitis B con 0.45
mg de aluminio como adyuvante.
• Infección resuelta: anti-HBs yanti-HBc
Indicaciones y uso
• Infección crónica: HBsAg+anti-HBc+
Esta aprobada para vacunación de personas
mayores de 18 años contra Hepatitis A y B.
Cualquier persona en esta edad con indicación
para recibir vacuna contra Hepatitis A o B puede
recibir esta vacuna incluyendo pacientes con
enfermedades crónicas del hígado, drogadictos
endovenosos, homosexuales, o pacientes con
trastornos de la coagulación que requieran
productos sanguíneos, igualmente para viajeros
a zonas altamente endémicas para Hepatitis
A o B.
• Vacunación HB: sóloanti-HBs
Contraindicaciones y precauciones
• Alergias severas a alguno de sus componentes
o a dosis previas
• Fiebre elevada asociada a compromiso general
• El embarazo, especialmente en el primer
trimestre. En caso de alto riesgo no es un
impedimento para la vacunación
• En los Estados Unidos las vacunas son libres
de tiomerosal
Dosis
• Deben conservarse entre + 2 - + 8 o C
Tres dosis, igual al esquema de hepatitis B: O
1 6 meses a O 2 6 meses.
Reactogenicidad
Seguridad e Inmunogenicidad
Muy bajas reacciones adversas. Las más comunes
son eritema, induración local, y dolor abdominal
Estudios clínicos evaluaron efectos adversos en
6594 dosis de la vacuna combinada aplicadas a
CCAP  Módulo 2 Enero de 2002 
33
Vacunas contra hepatitis A y contra hepatitis B
2165 personas. Los efectos adversos fueron los
mismos a los observados con la aplicación de
la vacuna hepatitis B o A por separado.
Igualmente estudios clínicos han demostrado que la Inmunogenícidad es similar a las
vacunas aplicadas por separado. Resultados
de 11 estudios clínicos que incluían personas
de 17 a 70 años indican que 1 mes después de
completar las 3 series, anticuerpos protectores
‘contra hepatitis A y B fueron alcanzados en el
99.9% y98.5% respectivamente.
Lecturas recomendadas
1. CDC Hepatitis B virus: a comprehensive strategy for eliminating
transmission in the United States through universal childhood
vaccination: recommendations of the Immunization Practices
Advisory Committee (ACIP). MMWR 1991 ;40 (no.RR-13)
34  Precop SCP
2. CDe. Health information for international travel2001¬2002
Atlanta, Georgia: US Department of Health and Human Services,
Public Health Service, CDC, 2001
3. Notice to Readers: FDA approval for a combined hepatitis A
and B vaccine
4. MMWRsep. 21 ,2001/50(37); 806-7
5. Malay Sh, Tizer K. Lutwick L. Conceptos actuales sobre el uso
de la vacuna contra hepatitis en niños., Clínicas pediátricas de
Norte América. 2000; Vol. 2; 427-437
6. Bruguera M, Bayas JM, Vilella A, et al: Immunogenicity and
reactogenicity of a combined hepatitis A and B vaccine in
youngadults. Vaccine 14:1407,1996
7. Centers for Disease Control and Prevention:
8. Availability of hepatitis B vaccine that does not contain thimerosal as a preservative. MMWR Morb Mortal Wkly Rep48:780,
1999
9. Da Villa G, Peluso F, Picciotto L, et al: Persistence of anti-HBs
in children vaccinated againstviral hepatitis B in the first year
of I!fe: Follow-up at 5 and 10 years. Vaccine 14:1503,1996
10. Consenso para la inmunización del niño en Colombia. Capitulo
de vacunas. Asociación Colombiana de Infectologia. Sociedad
Colombiana de Pediatría. 2001: 41 42
examen consultado
Pio López López
16. ¿Cuál de las siguientes
afirmaciones sobre la hepatitis B
es falsa?
a. La infección en niños menores ocasiona el
estado de portador en un 90% de los casos.
b.25% de los portadores crónicos desarrollan
cáncer primario del hígado y/o cirrosis
hepática.
b. El contacto sexual y exposición a sangre son
conocidos modos de trasmisión.
c. La trasmisión fecal-oral es un efectivo modo
de trasmisión.
17. ¿Cuál de las siguientes
afirmaciones sobre hepatitis B es
falsa?
a. En el 30% de los casos de hepatitis B no hay
factor de riesgo conocido.
b. En zonas de alta endemicidad, la infección
perinatal de madre a hijo es el modo más
frecuente de transmisión.
c. La trasmisión no sexual entre niños de un
mismo hogar puede existir.
d. El personal de salud no tiene un riesgo mayor
de contraer la enfermedad que la población
general.
18. ¿Cuál de las siguientes
afirmaciones sobre hepatitis B
es verdadera?
a. El primer marcador serológico en aparecer es
el anti-HbsAg.
b. La presencia de anticuerpos anti-HBe indica
que la infección no progresará al estado crónico.
c. En personas que se recuperan completamente
de una hepatitis B es posible detectar
la presencia de HsBAg hasta 1 año después.
d. La presencia de HbeAg no indica infectividad.
19. ¿Cuál de las siguientes
afirmaciones sobre la vacuna
contra hepatitis B es falsa?
20. ¿Cuál de las siguientes
afirmaciones sobre
la inmunoglobulina específica
anti HB es falsa?
a. Una estrategia efectiva para el control de la
enfermedad sería la vacunación universal.
b. La vacuna tiene una eficacia del 90% en
adultos y cerca del 100% en neonatos.
c. Los recién nacidos de madres HbsAg positivas
deben recibir la vacuna más la inmunoglobulina
específica anti-HB.
d. Si el esquema de vacunación se suspende
unos meses más de lo recomendado debe
reiniciarse nuevamente.
a. Su administración es intramuscular.
b. Se debe aplicar en recién nacidos de madres
HBsAg positivas.
c. En recién nacidos, su eficacia no es mayor
cuando se asocia a la vacuna.
d. La administración simultanea de vacuna e
inmunoglobulina específica anti HB no altera
la respuesta inmune.
CCAP  Módulo 2 Enero de 2002 
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