RCC Vol. 9 S"pl~rIlI.'nl<l I O<:1u»re 20tH Primer Consenso Colombiano sobre Recomendaciones de Estudio Electrofisiológico y Ablación con Energía de Radiofrecuencia OCTUBRE 200 1 VOLUMEN 9 SUPLEMÉNTO 1 Editor JORGE LEO N GA Ll NDO, MD Co-Editores HERNAN DO DEL PORTILLO CARRASCO, MD HECTOR GONZALEZ RECAMAN. MD ALBERTO BARON CASTAÑEDA. MD F.di(u~s ASIKiados HARRY ACQUATELLA. MD. Caracas JORGE ARAUJO GRAU, MD, Cali JOAQUIN ARCLNIEGAS, MO. Birmingham. Alabamil JOSE A . BERNAL RAM/REZ. M.o. New Orle:ms, UJuisiana JUAN CONSUEGRA ZULA/CA. MD, Bogotá JORGE CH E/RLF BERKSTEIN. MO, Dalias. Texas MAURICIO DUQUE. MD, Medellín EDUARDO ESCORCIA RA MIREZ MD, Medellín Comité Directivo ADOLFO VERA·I)ELGADO, MD RICARDO ROZO URIBE, MD ALBERTO SUAREZ NITOLA. MD JORGE LEON GALlNDO, MO CAM ILO ROA AMA YA, MD Comité financiero GILBERTO ESTRADA ESPINOSA. MD HERNANDO MATIZ CAMAC HO. MD LUIS MOYA lIM ENEZ, MD MARTIN WARTENBERG VILLEGAS, MD Comité Asesor de Comunicaciones lnternlJcionalcs HERNANDO MATIZ CAMACHO, MD JORGE REYNOLDS POMBO, Ingeniero ENR IQUE URDANETA HOLGUIN, MD Coordinación Comercial y Editorial MARIA EUGEN IA CALDERON BAR RAZA ABEL GIRALDO ECHEVERRI, MD, Manizales ANTON IO GOITO M . Jr., MD, Ncw York, NY JOSE F. GUADALAJARA. MD. México. OF FREO E. HUSSERL. MO; New Orleans, Lou'isian:l 8IJOY K. KHA NDHERIA, MD. Rochcslcr, Minncsota JOSEPH KJSSLO, MO, Ourham, Nonh Carolina JOSEPH F. MALOUF. MD. Jacksonvillc. Plorilla FRANZ MESSERLI, MD. New Orleans, Louisiann CARLOS MORILLO. MD, Bucammanga DARlO MORON, MO, Cartagena JOSEPH MURGO, M.o. San Antonio. Tc¡(a~ PASTOR OLA VA, MD. Cali ANTON IO RAMIREZ GONZALEZ. MD. Medcllin GUSTAVO RESTREPO URlBE, MD, Bogotá GUSTAVO RINCON, MD. Cleveland, Ohio JORGE REYNOLOS, ING. ElEC., Bogotá EDMONO SAAlBl SE/PER . MD, Buearnmanga ENR IQUE URDANETA HOLGUI N, MD, Bogotli MANUEL UR INA DAZA. MI). Barr.lnqui11a ALBERTO VEJARANO LA VERDE, MD. Bogotá AOOLFO VERA DELGADO, MD. Cali CARLOS VILLALBA GOMEZ, MO, Barranquilla MARTIN WARTENBERG VILLEGAS, MD. Cali HUMBERTO J. VIOAILLET.lr. MD, Ma rshfield. W1 HECTO R o. VEN T URA. MD. Ncw Orlcans. Louisiana Las opiniones expresadas en los artículos tinnados, son las de los autores, no coinciden necesariamente con las de los directores o los editores de la Revisla Colombiana de Cardiología. La.~ sugerencias diagnósticas o terapeútica.~. como elección de productos, dosificación y métodos de empleo, corresponden a la e.:\:periencia y al crile rio de los autores. La Revista Colombiana de Cardiología es una publicación periódica de 1<1 Sociedad Colombiana de Cardiología. Tarira Postal Reducida No. 919 de la Administración Postal Nacional- ISSN 0120-5633 Todos los textos iocluidos eo la Revista Colombiana de Cardiología estnn protegidos por derechos dc autor. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida por cualquier medio, mecánico o electrónico, sin el pemliso escrito del Editor. RCC Vol, '1 SuplCRH:nlO 1 Oc1ubre 200 1 Primer Consenso Colombiano sobre Recomendaciones de Estudio Electrofisiológico y Ablación con Energía de Radiofrecuencia OCTUBRE 200 1 VOLUMEN 9 SU PLEM ENTO I Sociedad Colombiana de Cardiología Junta Directiva 1999-2001 Presidente: Primer Vicepresidente : Segundo Vicepreside nte: ADOLFO VERA-DELGADO M IGUEL URINA TRIANA MARGARITA BLANCO DE ESCOVA R Secretario: JAIME CALDERON HERRERA Tesorero: MAUR ICIO !'INEDA CORREA Fiscal: DANIEL CHARRI A GARCIA Capítulo Antioquia: JU AN CAM ILO JARAMILLO GONZALEZ Capítulo Atlántico: CELl N MALKUN PAZ Capítul o Bolívar: FERNANDO MANZUR JATTIN Capítulo Ce ntral : EN RIQUE MELGAREJO ROJAS Capítulo Eje Cafetero: MAURICIO PINEDA GOMEZ Capítulo Morrosquillo: SILFREDO AR RIETA GONZA LEZ Capítulo Magdalena Grande: Capítulo Santandcres: Capítulo Sur Occ idente: Delegado de USCAS: JAIME SM ITH MOTTA, MD JOSE A. ASSAF ELCURE JA fRO SANCHEZ BLANCO PABLO GUERRA LEON Correspondencia: Jor,gc U:ón Glllindo. MD (&litor) Rcy¡~ta Colombiana ..le Ganl iologi:l Sociedad Colomb¡an~ de Cardiologiu Ayenida 9' No. 126 - 18/30 or. 20 1 - 202 Teléfonos y Fax: (571 ) 523 OU l ~· 523 165U· 52.1 1151 - ,23 IMU - 52::\ 01144 ~oeard io@ tab le. nel.eo BOGOTA. OC, COLO MB IA II.OC V,~ . 9 S~¡'lIcIncnl" I 0.:.""'" 2011 Primer Consenso Colombiano sobre Recomendaciones de Estudio Electrofisiológico y Ablación con Energía de Radiofrecuencia OCTUBRE2001 VOLUMEN 9 SUPLEMENTO I Director Consultor Adolfo Ve ra-Dclgudo, MD Directores Huéspedes J. Fcmando Ruo;as And rnde. MD: Diego A. Rodriguel. Guem:m, MD; Mi glli!l A. V,l!Xll Cavajal, MD; Carlos A. Morillo Zar:lle. MO Colaboradores Alberto J. Nq;~ttt Sakedo, MD Ana Lucill Can'ajal, MD Ca rlos A. Morillo Z:trnte.!\fD Carlos A. He$ lre pu Jara mllln. t\fD C«,ilia pr.~~ Ml!jía. MO Claudia Varg.as. MD D~o A. Rodr¡gue~ GUl!rruo. MD Cardiólogo_Ek:ctrofisiólogo, Un idad de Elecm,fisiologín. Funda!;ión Valle de: Lili. Cardió luga-Electrofisióluga. Fundación Cardiova~u l.1rdd C~ l i. Calombia OrknteColombiano Cardiólogo-Elccuofisiólogo. [kpartamcnto de Cardio logía y C¡cncióL~ Cnrdiovasculllrcs. L:!bor.1I0rio de Fisio logla Autonómica. Fundació n Cardiova~ul ar del Orie nte Colombi;mo. Profe!;!.¡r Dcpan:um: nto de Medicina Inltmu. Universidad Industrial de Santanocr. Blu.:arlil llunga, Calomhia. Cardi6Iug(}-EIt:(·l roli.~iólogo, Depanamemo do:: Electrofis iología y Arntmias. C lrnica Cardiovascular Santa Maria, MeckUin. Colombia. Cardióloga. E!tclfofisióIOj,1a, Unidad de Electrofis iología. Clínica del Nane. B amlr~u.lla. Colombia. Cardióloga. Pcdiaw.... Ell'Ctrofisióloga, Fundación Cardio Inf:mtil. Bogotá. Colombia. Canliólogo-Electrofisiólogo. \)epanamenlo de Ek."'Clrofisiología 'j M:m:apaS05. Ctin'l!lI A. Shaio. Bogott'i. CoI()mbia. Diego Vnnt'gas Cada,.id, ¡\lO Cardiólogn-Eltctrofisiólogo. Unidad de de •' clip<! C hung Wong, I\·m Gullumo Mora Plllxí'n, Mil H. t::orillUe Melgarejo Hoja.~. 1\'1 0 J . F"l!ma ndu R~ Andrnde. MD Eleclrofi~iologia. Eh~clrofi~iologíll. Ilospi tal ~'Iil itar Ccnlral. Unidad Clínica San RafaeL Bogotá. Colombia . Cllrdiólogn- El ectrollsi6logo, Unidad de El ectrofisiologfa. Fundación Va ll e de Lili. Cnli. Colombin_ Cardi6logo-Elcc troflsló logo. C línica San Pedro ClzlI'er. Instilul0 de Seguro Social. Bogol;!, Colombia. Cardi6Iog0-Al"ril múlogo, Departamento de Cardiología. Clínica Marl'j, Bogotá. Colombia. Cart1i61ogo-EIcctrofisiólogQ, [)epartarn:nto do: Ekx:trofrsiologfa y M:m.~.tpaSOS. ainÍCI A. Shaio. Bo¡,'IXá. CokMnbi:J. JU5I! ....ernando Lópe"1. Castrillón. MD Cartliólogn-E1...octrofisiólogo. Unidad de Electro!isiulogi:l Jua n J . Bemlúdl!l El""he"crry, 1\10 Ju:.n Montent'gro. MD Cardi61og0 Elcctrofi siólogo. Fundación Cardiova.Y:ubr del Oriente Colombiano. Bt«:ar.lmanga. Colombia. Caruiólogn-Ekctrofisiólogo. Unidad de E1.......1rofis.ologia 'J Marcapasos. Ho:<pital Militar, Bogotá. Colombia. Luis E. 1\.·looina Dunngo, MV Lui.~ ',uis C. F, Pava Molano. M.o S.íl!n~ Morales. MI) l\1aurlcio f . Cobnll es Ncira. ¡\m Cardiólogo-Elc..::trofisiólogo, Dc:paname:nto de 'j Man:apasos. Hospital Mil itar, Bogotá. Colombia. Elcclrofi~tología, C/ínkll. Mcddlrn, Metlellin. Colombia. Úlrdiólc"'Sn- Elcclrofi~ióIQgo. Deparlamcnlo de Cardio logía y Cícnc:ia.~ C,:mliov::r.scularcs. l..uborn.torio de Fisiologl;¡ Atlltllx'imiea. Fundación Cardiovasculllr ~I Orienle Colombiano, Hucarmn anga , Colombia. CilnJlólogo-Elcclrofi sióJogo, Unidad de Electlllfi sio logia. Fundación Cnrdioinfantil. Hogot ~. Colombia. C:mHólogo-EloctfIJlisiÓJogo. Un idad de E1c..:trofisiología, Fundación C:¡rdi oi nfu mil. Hogotá. Colombia. "'burido OuqUl! Ramíru, MO Cardiólogo·Elo:cl rofi .~i6Jogo. Miguel Á. VUl."ca Cll rvajal. MD Cardiólogo-Elcctrofisiólogo. Unidad de I!Icclwfisiologia. Arrilmias y Marca pasus. Hospilal Univcrsllario de Snn Ignacio, Bogotá. Colombia. Cardiól~o-Elcctrofisi6Iogo. Departamcn to de EIo..'Ctrofisiologia. C línica Mcddlín. Metkl1ín. Colombia. Willlam Urllx- Anmgo, l\1D Vktor M. Vtlllscn Cuicfdn. !\lD Departamento de Ela:trofisiologla. ClíniCll Mc:dcllfn. Mcudlfn. Columbia. CarúiÓJogo-ElcelrQfisiólogo. Dt:panamento oJe l3k:ctroflSiologia 'J Marcapa-ws, Clínica A. Sh'lio. Hoglllli.. Colombia. Mee V.II. 9 Suplemcn lo ~ Ck1ubn' 201,)1 Primer Consenso Colombiano sobre Recomendaciones de Estudio Electrofisiológico y Ablación con Energía de Radiofrecuencia OCTUBRE 2001 VOLUMEN 9 SUPLEMENTO 1 Prólogo Adolfo Vera-Delgado, MO Editores Invitados J. Fernando Rosas Andrade., MO: Diego A. Rodríguez Guerrero, MO; Miguel A. Vacxa Carvajal. MO: Carlos A. Morillo Zarare, MO ............... ........ ....... .... ... .... ..... ............................. ................... ........................... .. .................. 41 Introducción J. Fernando Rosas Andrade, MO ... ... .............................. ... ............................... ......... ......... .... .... ................ ... .... ............. 42 Indicación de estudio electrofisiológlco en la evaluación de la función del nodo slnusal Miguel A. Vaccs Carvajal, MO ................... ..................... .............. .... .... ... ..... .... ..... ........... .... ............................................ 46 Indicación de estudIo electrotlslológico en pacientes con bloqueo aurlculo-venlricular Cecilia Perez Mejfa . MD ... .................... ....................... .... ..................................................................... ....... .... ................. 49 Indicación de estudio electrollslológlco en pacientes con bloqueo Intraventricular crónico Guillermo Mora Pabón, MO ....... ............... ....... ... ...... ...... ...... ....................... ........................................................... ... .... .. 52 Indicación de estudio electrofislológlco en pacientes con taquicardias de complejo OAS angosto Luis E. Medina Ourango, MO ... ... ... .... ...... .. ... ... ...... .................... ................ ... .... .... ....................... .. ..... .. ..... ..... ..... ............ 55 Indicación de estudio electroflslológlco en pacientes con taquicardias de complejo aAS ancho Juan J. Bermudez Echeverry, MO ................ ...................... ... ...... ..... ..... ........................... ..... ................. ... .... .... ............. 56 Indicación de estudio electrotlslológlco en pacientes con síndrome de Wolf Parklnson Whlte Alberto Negrette Salcedo, MO .......................... ..... ....... ....... ... ... .... ...... ....... ........ ...... ... .... .......... ....... ................ .......... .... 58 Indicación de estudio electrollslológlco en pacientes con extraslstolla ventricular, duplatas y taquicardia ventricular no sostenida H. Enrique Melgareje Rojas. MO ... ........................ .. ................ .............. ................................................ ......................... 60 Indicación de estudio electro fisiológico en pacientes con sincope de etiología no explicada Carlos A. Morillo Zarate, MO ... ........................... ........... ... ... ... ...... .. .... .... .... ... .... .... .............. ..... ....................................... 63 Indicación de estudio electrofisiológlco en pacientes con palpitaciones no explicadas Juan Montenegro, MO ............................................................. .... ................................... ......... ................. .... ........ ............. 66 Indicación de estudio electroflslológico para guiar la terapia con medicamentos antlarrítmlcos Juan Montenegro, MD ..... ....... .. ..................... ... ... ........................................................ ... ................................. .................. 68 al Indicación de estudio electrofisiológico en pacientes con Intervalo prolongado Ana L. Carvajal. MD ... .... ............................................... ..... ..... ............................................. ..................................... ...... ._ 70 RCC Vol, <} Suplcmc:nlo 2 Oc,,,t¡n, ;>1Ml1 Indicación de estudio electro11slológlco en pacientes sobrevivientes de arresto cardiaco Diego A. Rodriguez Guerrero. MD; Fernando Pava, MD .... .. ...... ... ............................................................................. _.. 72 Indicación de estudio electro1islológlco en pacientes candidatos o en quienes son portadores de un cardlodesflbrllador Wil/iam Uribe Arango. MO ....... ... ............ ......................................................................................................................... 75 Indicación de estudio electroffsiológlco en pacientes pedlátrlcos. Diferencias con los adultos Claudia Vargas, MD ......... ... ............ ..... ................ ........................................................................................................... 78 Recomendación de a~aclón con cateter o modificación de la unión AV para control de la respuesta ventricular en pacientes con taqularrltmlas alt iales Carlos Restrepo Jaramillo, MD .................................. .... ." ....... ,...................................................................... Recomendación de ablación con catéter en pacientes con taquicardia auricular Diego l. Vanegas Cadavid, MO ." ............................ ... ..... ...................... .............. .... , ... ........ ..... ...... . Recomendación de ablación en pacientes con fibrilación auricular J. Fernando Rosas Andrade, MD; Fernando López GastrillÓn. MD .. ........ ~ 80 ... ..... ... .............. 82 ............. ,....................................................... 84 Recomendación de ablación en pacientes con fluUer auricular J. Fernando Rosas Andrade. MD; Felipe Choog Wong, MO ........................................................................................... 86 Recomendación de ablación con cateter en pacientes con taquicardia por reentrada nodal Luis C. Sáenz Morales, MD .. ,....................... .. ................................... " ............................................................................ , 88 RecomendacIón de ablación con catéter en pacientes con vfas accesorias Mauricio Duque Ramlrez, MD .............. ......... .................................... .. ................ ........ ,... .................. .. ..... ... ... ............... . 9 1 Recomendación de ablación en pacientes con taquicardia ventricular Idlopátlca Msuricio F. Cabra/es Neira . MD ...................................................................................................................................... 93 Recomendación de ablación con catéter en pacIentes con taquIcardia ventrIcular con cardiopatía Víctor M. Ve/asco Caicedo. MD ................................................................................... ...................................................... 96 RCC Vol. 11 SU~II" J o.'ut>re 2!X)I Primer Consenso Colombiano sobre Recomendaciones de Estudio Electrofisiológico y Ablación con Energía de Radiofrecuencia OcrUBRE 2001 VOLUMEN 9 SUPLEMENTO 1 PROLOGO La lI1ilización terapéutica de energía de radiofrecuel/cia. para la eliminaci611 pamal/ellte del foco o vías anormales responsables de fa gellerllclÓn y perpetuación de IOqllillrritmias. substituyó rúpidamellfe la experiencia inicial con energía de corriellle directa que, a SlI vez, había desplazado las técII¡c(ls de destrllcdón quinírgica de las vías accesorias documentad"s por mapeo endocárdico. Los avances teC:l/ológjco.~ obtel/idos en las dos ,íltifIJw' décadas le hall permitido al cardiólogo eleclrojisiólogo proful/dizar en el cOl/ocimiellfo de la orritmogéllesü y diseñar lluevas opciol/e.~ de manejo temprano para eél'e importante segmellfo de individllo,\' que padecen alteraciones del ritmo o de la conducciólI en coraZOlles muchas veces ·'sallos" . UI aIra taS(l de éxito primario (haS((l de 99% en oblación de vías accesorias y abolición dejiniti\'a de taquicardias reciprocamej"). con muy baja mortalidad (211000), illfrecllellles complicaciones (perforación cardíaca en 1%) J' reducida morbilidad atrib/lible, hacen de la ARF el procedimiento de elección para el mancjo de pacientes COIl arritmias potellcialmellle letales)' ¡mm la mll)'orfa de fonnas de taquicardias paroxísticas sllpravemriclllares, aleteo a/ll"icultlf, síndromes de preexcitación, frecuentemente refractarim.' a farmocoterapia, e incluso como primera línea de trlltamiellto (de.~plazalldo a la medición antiarrítmica) en pacientes jóvcnes a/tameme sintamáticos en quienes se hace más evidellfe la favorable relación costolbenejicio. Este Primer Consenso Colombiano sobre Recomendaciones de Estudio Elt'ctrofisiológico y Ablació" COII Energ{a de Radiofrecuencia, realizado el 21 de abril de 2001 ell Bogotá y liderado por los Drs. Fernando Ro.m.~, Carlos Morillo, Miguel Vacca )' Diego Rodríguez. con el gencro.{ó patrocinio de wboratorios Knoll. cumple .w objetivo fundamental de elllregarle a la corlllmidtuJ médica I/acional e ibero-amerimM, IIn profundo y documemado análisis de las ;lldicaciOlles. alcances)' limitaciones de un método diagnóstico invasivo c:recientemellte disponible en nuestro medio, y de las recomendaciones de un procedimiento terapéutico altamente efectivo, seguro y (:ol/jiable para curar () paliar la cm; IOlalidad de las arritmias cardíacas. Nuestro reconocimiento)' graTitud para todos 1m cardiólogos electrofisiólogo.{ pariicipa1l1es de esta productiva experiencia académica. Adolfo Vera-Delgado, MD Presidente Sociedad Colombiana de Cardiología " RO: VuI. " SIIr!c1Ylt1llO • Octubn: 2001 Primer Consenso Colombiano sobre Recomendaciones de Estudio Electrofisiológico y Ablación con Energía de Radiofrecuencia OCTUBRE 2001 VOLUMEN 9 SUPLEMENTO I EDITORES INVITADOS El comité de Electrofisiología de la Sociedad Colombiana de Cardiología !Jr(!!jell1a el Primer Consenso Colombiano sobre Recomendaciones de Estudio Eleclrofisiológico y Ablación COII Energía de Radiofrecuencia. En él se incluyen las ind icaciones del estlldio en pacientes con diferentes e/ases de bradiarritmias y taq/(iarritmias, así como las de ablación con energía de radiofrecuencia en varios tipos de taquiarritmias. La realización de este consenso f ue posible gracias al apoyo il/condicional de todos los miembros del Comité, a la generosa colaboración de Laboratorios Klloll ya la Junta Directiva de la Sociedad Colombiaua de Cardiología. J. Femalldo Rosas A' MD j Diego A . Rodríguez. G'J MD; 1 Miguel A. Vocea C. I MD ,'Carws A . MoriUo Z., MD RCC v~. \1 Suplc""Ok> I ()..'tu ..... lO!II Primer Consenso Colombiano sobre Recomendaciones de Estudio Electrofisiológico y Ablación con Energía de Radiofrecuencia OcrUBRE 200 1 VOLUMEN 9 SUPLEMENTO 1 I NTRODUCCION El desarrollo de la e lcctrofisio logía cardiovascu lar intervenc ionista hasido vertiginosocn los úl timos 3ños. En la actualidad se di spone de técnicas q ue penniten realizar diagnósticos preci sos de los di fe ren tes tipos de bradiarritmias y taquiarri lmias, asf como de proced imientos terapéuticos altamente costo-efectivos como la abl ación con e nergía de radiofrecuencia. Debido a la gran cantidad de infonnación científica y de los adelantos tecno lógicos en esta área. se hace primordial delinear unas pautas generales de tratam iento basadas en la mej or e.v idenc ia clín ica di sponible, adaptando los diferentes tipos de conductas a nuestro medio particular. Es el interés primario de la Sociedad Colombiana de Cardio logía y del Comité de Elcclroti siología. facilitar la práctica clínica creando instrumentos de fácil difusión y entendimiento. Las paUlas recome ndadas en este documenlo son el fruto de una rev isión mi nuciosa de la literatura disponible a la fec ha y de su di scusión en presentación oral ante los diferentes miembro~ del comité. Estas guías son delineamientos generales que deben ser anali zados en e l contex to indi vidual de cada pac iente y de los rec ursos de cada medio en partic ular. Las guías deberán ser renovadas sobre la base de la ev idencia que día a día aporte la literatura . Cuías para indicaciones d e estudio electrofisiológico y ablación con energía d e roldiofrecuencia ~ El propósito decstas guías es resumir las recomcndac iones más recientes de l ACCJA HA adap t ada ~ con la actual iz3cióndc los estudios publicados recientemente. Las recome ndaciones incluidas en este consenso son por lo general basadas en evidencia. Sin embargo. cuando la evidencia rue escasa o inexistente, la recomendación se apoyó en acuerdos generales de los electrofi siólogos reunidos con moti vo del presente consenso. La metodología es igual que la de consensos prev iamente publicados por la Sociedad. Los ed itores se encargaron de evaluar la literatura di sponible y de clasificarladc acuerdo con las recomendaciones del ACC/A HA. Duranteel curso dc este manuscri to se uti lizará la lemlino logía que identitica a losestudios clín icos de la siguiente forma: experimentos clínicos. cohortes. casos y controles. Vale la penadestacarquc para ciertas indicaciones en las q ue no ex iste otra terapia di sponi ble. las ind icaciones del estud io electrofisiol6gico o de la ablación con energía de radiofrecuencia son basadas en el consenso de los RCC v,~. ~ SUplM""'H/"I I)Ch¡~ :!OO I I expenos. Las recomendaciones incluidas en este documento ulilizan el fo nnato del ACClA HA de la s iguiente manera: Clase 1: condiciones e n las que existe evide ncia ylo consenso genera l con relación a que un eSlUdio electrofi sio lógico i!l lra-cardíaco ylo una ablac ión con energía de radiofrecuencia, son benéficas y efectivas. Clase JI: condiciones en Ias cuales ex isteevidencia conlrovcrt ida y lo di ve.rgencia de upi n ión con respecto a la uti lidad y eficacia de estos procedimientos. Clase 1I A: el peso de la evidencia 1 opinión favo rccc la util idad I cfic;.tcia de la intervención. Clase IIB: la ulil idad 1 e ll cacia en la intervención está menos cSlab lecidl1 por la evidencia f opini 6n. Clase 111: condiciones en las que existe evidencia ylo consenso general de que la intervenc ión diagnóstica o terapéut ica no es útil/ e fectiva y en alg unos casos puede ser deletérea para el pacie nte. Para un anális is más det:ll lado remit imos a los lectores a una revis ión de la bibl iografía contenida. en las diFerente!) secciones de este consenso. Final mente reiteramos que estas recomendaciones son unas guías para la buena práctica que del>cn ser indi vidualizad:ls para cada caso en particular. Definición de ténninos E.'·/IUJiO eJe("lm.l¡.~ iológicu: cons iste en el registro dc la actividad el<ictrica cardíaca y la estimulac ió n de l tej ido endocárdico uti lizandocatétcrcs con electrodos en su ex tremo distal. Su propósito rundamcnlal es proveer información acerca de la acti vidad eléctrica card íaca con ellln de ayudar en la evaluación y en cllralamiento de las arritmias cardíac<ls. Los registros obtenidos COIl e...le tipo de catéteres reciben el nombre de electrogramas. Estimulació" eléctrica programada: pennite la iniciac ión y terminación reproducible de muchos tipos de taquicardias. La cstimu lación e léctrica programada (EEP) conSiste en la inrroducció n de estímulos eléctricos a través de un cat.éter con electrodos en su porción más distal , al tej ido miocárdico atrial y ventric ul ar. En la aurícula usualmente se estimula In región ce rcana al nodo sinus:l1 y en el ventrículo la región del ápex cardíaco. Los estímulos eléctricos se introducen ad ifercntes longitudes de ciclos (frecuenc ias) bien sea en fonna de extrHc!>límu los y/o en Forma incremental. Mapeo: se refiere a la correlación entfC la actividad eléctrica local con el sitio anatómico. E l mapeo penn ite la evaluación de la secuenc iade propagación de l impulsocardíacoa través del corazón. Una vez inducida la taquiarrítmia moti vo del estud io. se procede a real izar el mapcq mediante el análisis de los elcctrogramas intracavitarios obten idos. lo que nos pennite encontrar el sitio de origen de la mis ma. Ablación con radiofrecuencia: la corriente de radiofrecuencia es una forma de corriente ahcma que tiene una longitud de ciclo entre 300-750 kH z y que causa ca lent amien to del tej ido en contacto con el electrodo. Una vez se ha mapeado la taqu icardia y se considera que el catéter de radio frecuencia se encuentra sobre el probable sitio de origen. se procede a reali zar la ablaci6n de la mi sma a través de la aplicación de radiofrecuenci<t. Contenido del consenso Bradiarrirmias: el uso del estudio e lectrOfisiol6gico e n pacientes con una bradiarrirm ia conocida O sospechada. ha sido di vido e n secciones sobre la evaluac ión de los pacientes con disfunció n del noclo HCC Vol. '1 suplernc,~o I ().: lllt.n. 2001 sinusal . bl oqueo aurícula· ventricul ar y retra ..os de la conducción intr..lventricular. Para estos pacientes. e l cstudio eleclrofi sio l6gicoes un suplemento aJ análisis de los registroselectrocardiográfi cos, los cuales e n muchos casos, son adecuados para un di agnóstico y decisión clínica. Los estudios electrofi siológicos proveen una información útil cuando los hallazgos e leclrocardiográficos no son d iagnósticos O é S10 S han sido imposibles de obtener. Taquicardias: la utilidad de l estud io eleclrofi sio lógico en pacientes con una conoc ida o sospec hada taqu icard ia. es descri ta en los apartes de taquicardia con QRS estrecho y ancho. en el síndrome de Wolff Parkinson Whi te, en pacientes con cxtrasistolia ventricular y taquicardia ventric ular no sostenida y en el síncope de etiologra no co nocida. Existe también una secció n en laque se disc ute la uti lidad del estudio eleetrofisiológico en la evaluac ión de pacientes con pal pi taciones no explicadas y duranlc la e valuación de la terapia antiarrítmica. Adic ionalmente, secomcnta la uti lidad del estud ioe lectrofi siológico en pac ientes con sfndrome dc QT largo co ngé nito, en los puc ientes sobrevivientes de un arresto cardíaco. en pacientes pedi átricos y en pacientes portadores o que son candidatos a la implantación de un card iodeslibril ado r. En general, los datos aportados por e l estudio elcctrofisiológico son conside rados cuma el';palrÓn de oro" para e l diagnóstico de muchas taquianilITl ias, e n especial cuando los ha llazgos eleclrocardiográficos son insuficientes. Su vaJor y espec ialmen te sus limitaciones con relac ión al pronóstico y tipo de tempia, son también discutidos. Abl a ción El adveni mi ento de la ablació n con energía de rad iofrecuencia ha permitido q ue los procedi mientos e lec lrofi siológicos invasivos tengan una opció n terapéutica. Estas guías incluye n una sección sobre la utilidad de la abl ac ión de la unió n A V para controlar la frecuencia ventricular en pacientes con taqu iarritm ias atnales . así mi smo se d iscute la utilidad de la ablación en casos de pacientes con taquicardi a auricul ar, e n pacientes con fibri lación y flu ltcr auricuJar, en pacientes con taquicard ias paroxísticas supra ventriculares por reentrada intranadal y síndromes de preexcitación y en pacientes con taqui cardi a ventricular. Actualmente ~e reconoce que la ablación con energía de radiofrecuenc ia es una alternati va terapé utica de primera línea e n muchas fonnas de taqui card ias paroxísti cas supraventric ulares y en los síndromes de preexc itación. También es út il e n pacientes con taquicardia vent ricular con corazón estructuralmente sano. En estos casos, el uso de la ablació n con energfa de radi ofrecuencia está ple namen te justifi cado por ser un procedim iento altamente costo·efectivo y seguro por la baj a frecuencia de complicaciones. Para otro li po de taquicardias la utilidad de la ablació n es variable por que los re portes son limitados en relación con su efi cacia y seguridad. J. Fernalldo Rusas A .~ MD Coordinador Comité de Electrofiología Sociedad Colombiana de e ardi% gra Bibliograffa m. l. Akhlar M. Fi<her J D. Glllclle Pe. J~ ME'. l'T}'~wwJoi;)' EN. Hw.kin el ElectrophyWloglOll S rllllÍC$. PACE Pac:lng aift Elc<:trophyllol 19115;11.6 11 -618. 1. R ah imlOll~ Sil. z,pt-lo DP. Akl\lar M. a..,.,h~11 H. M_ J. M)'«oor¡ R. t I al . em""""", ."'1~ uf 1"," c""r""" .,~ " .. ,¡,., Su.1e .,r!he /VI of Elramphy¡;iololl'" T($r;n.r; In rhi: Oi.¡,gnmis..oo TIO!rrrenl of p.u.,,1tl. ... ,lh Can,liIC Antr¡th mi .... Ciml lalkrn Im:7~ l ... flPI ll ll,lll,:l-lll-l l . ~l. NAS PE Ad Hoc COmll'Huce on GuodclillCS r... Canl""" 45 RCC Vol, q Suplemento I Octubre 2()(11 "",,,,d...,,,, 1. Guilloline> fUf d ;""'ul itllnoc;ott!.OI; rla.'\mpllyAioI"I:'" i ludid: a rc-I'OO 0("", " " lO';':"" 0lI1tge ofCanl¡"loul/..."m.:.~ II~ .... To<k PQm, "" A~___ ", of O~ ic alld ~u!ic CardlO..w:U!.v I'ro.::<dun:. (SuboornmiU« 10 A~s el;"w;a! InlrOI;an!o.., F..lcclnJIlIIYaiolog", swd~ ' .: C"....ronl. Mit.1u<1 H. S. An&.son. K.d k:y P. ~nd M:..'OOn. l ay W. Clí"Kal VllI..e of ~ ~kctmrllyoiologocal §ludl.!s. En: CWiJi.c 1l1cctroph~10I) ; FIOOI c~u 10 b<d$ide.. Ednaoo "'" Doool"'" p, Zopes and IOJC I,h l", Sec:ond t::diu... W.tI . Sam>dcn Company !99~ p. 11)3.1 150. 6. ACClAHA 7. '" I Am CoU CardioI 1989;14;1827- 11142, T~ Fon:.....u. CanlÍllC' ormy.hm"" :vid n:1alcd synd"", .... C:ordiokJgy Cli";.,.. r~ f(lla rqJOO. Ou.o.hnQ fUf cI¡~ ;f>I/'llCaI'd;ac elcnmplry>iological ond Calho:Ic, abl¡uiut! 1993, I I( 1). ~uf<'$. 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En algunos casos ex iste una susceptibilidad a asociarse con fibrilaci ón auricu lar. flulter auricu lar y/o taquicardias auriculares, constituyéndose e l síndrome de bradh.:urdi a taquicardia . La ONS debe scr delinida en un contexto clínico determinado que incluya signos de bradialTitmia (aunque la DNS incipiente puedecursar asimomática), mediante hallazgos en el eleclrOCardiogram' l o Holter de 24 horas. Las manifestaciones clínicas de lo DNS no son por sí mismas diagnósticas de la entidad pero son indispensables para definir su tratamiento. Éstao¡ tienen un especlro amplio que varía destle pacienles asintomálicos y 01igosintomáticos (lelargo y mareos. trastomos cognitivos leves y deterioro JX)Co perceptible de la clase funci onal), hasta pacientes con bradi-raquiarritmias altame nte sintomáticas. cventos cmbólicos, fa lla cardíaca. síncope O muerte súbita. , Las manifestac iones electrocardiogrdllcas que deben poner en aler1u al clínico son; bradicardi a sinusal, arritmia sinusal acentuada. pausas sinu sales. paros sinusales y síndrome de bradi cardia-w.quic:ardia. Fisiopmo lóg icamente se han descri to clásicamente dos tipos de DNS ( 1. 2): Düfimción sin uml intrÍlrseca: es la forma pri maria de 1:1 cnfcnnedad en la que el tra¡¡IOmo es debido a una alteración de l automatismo o de la conducción de las célul as del nodo propiamente dicho. Su etiología es usualmente degeoerativa. pero puede ser secundaria a isqucmia. innamación, fibrosis. in fi ltración. ctc. Disfunción sillusal extrí" seca: es una fomla secundaria de la cnfennedad cn la que la di sfunción está condic ionada por circunstancias ex.ternas a las células del nodo sinusal, usualmente de carácte .. func ional como frecue nte mc me se observa en la hipenonía vagal , el hipoliro idismo o por efecto farmacológico. Aproximación diagnóstica del paciente con sospecha de ONS El diagnóslico de DNS se fundamentn en una buena historia c1ínica y en e l examen IIsico. El clcctrocardiogmma con alguna frecucncia orienta. pero en algunas ocasiones no conlinna el diagnóstico. Para ello se dispone de algunas pruebas no inva"iivas e in vasivas quc se emplean de manera secuencial . Pruebas diagnósticas no invasivas Ex isten dos alternativas. ambas con algunas limitaciones de sus características operati vas: l. Monitorización e lectrocardiográfica ambulatoria (Holter). Los hallazgos sugestivos de DNS en la prueba de Ho lter son bradicardia persi stente (sin que el paciente eslé en reposo), disminución del promedio de la frecuen cia cardíaca. frecuenc ia cardíaca máxima menor a 100 Ipm. y disminución de la variabi lidad de la frecuencia cardíaca. Si n cmbargo, aunque estos hal lazgos sugieren el diagnóstico infrecucntcmenle detemlimm eltratamicnto del paciente, a menos que ex ista una clnra correlación entre los síntomas e lectfOcardiog ráficos y 10 observado eléctricamente. Un criterio diagnóstico m¡ísconclusivo es la presencia de bmdicardia < 30 Ipm ylo pausas > 3 segundos. Aun así. es importante la correlación de estas frecuencias cardíacas con los síntomas, porque con a l gu~ na frecucncia algunos sujetus pueden presentar dichos hallazgos, especialmente durante la madrugada. sin quc ello tenga implicac ión pato lógica ( 1. 2). Rl:C Vul. oj .sUI'ICm~nh' I (l<t~2()()] PKIM~: R CO¡';SENSO ¡';OLOMU1A¡';O SOB RE RECmlliNDAClO¡.;f.... DE- ESTUD IO ClECTROFISIOLQG1CO y AflLAC'JON OJ,~ ¡:.N¡;RG1A DI; RIID10FR F.CU t¡.;CU' La prueba de Holte r a pesar de su amplia disponibi lidad y baj a co mplejidad técni ca. tie ne algunas limitaciones que se deben conocer para su adecuada utili zació n en la práctica clínica. Un res ultado de Holtcr normal no descarta la prese ncia de la e nfermedad . Su sensibi lidad osci la entre 60% y 75% en pac ientes con diagnóstico clínico de DNS. debido a la variabilidad dependi ente del indi viduo . De esta manera el cl ínico debe tener presente que la impo rtancia de la prueba está en su alto valor predi cti vo positivo mas no en su valor predictivo negativo. Tabta C omo prueba dia gnós tico Eva luación del 3uroma!i~ mo: pru~b3$ de Nllrul:i y Str.lU" . Evaluarión de I~ ~onducción sinOlll rial: Tiempo.¡ de .:(mdu<:ci,~n s inoa rrial . CURlU palrón ri s iQp a lologicu Oisfundón extrinscca vs inlrfn!;C1::3. prucb~ s farmacoI 6!1 icas. Como predicto r d .. neces idlld de Iralarnienlo Severidad del lrtlS rom o. Marcad or<,s pronóslico~ Como orie ntador e n el tipo d e mllrca pasOli. Tabla 2. Prueba de respuesta cronotrópica: tiene un papel limitado, pero puede indicarse en pacientes con SDSpt!-cha de hipertonía vagal yen la evaluación de la clase func ional o si hay sospecha de arritmias induci das por el ejercicio. En este caso deben empl earse promcolos validados para evaluar la respuesta eronolrópica (CAEP. MPERP). Sin embargo, con frecuencia se uti lizan modificaciones de los protocolos uti lizadosen la detección de isquemia. lo cual es inadecuado para eval uac ión de la respuesta cronotrópica ( 1). Pruebas diagnósticas invasivas En caso de que las pruebas no in vasivas demuestren una relación directa entre los síntomas del paciente y los hallazgos e lectrocardiográflcos. el diagnóstico es confinuado y el tratamiento dependerá de la severidad de los síntomas y de la posib le progres ión de la cardiopatía de base. Sin embargo. con alguna frecuencia y dada la baja se nsibi lidad de las pruebas no invasivas. en algunas ocasio nes es necesario recurrir al estudi o eleclrofisio lógico, siempre y c uando la incertidumbre clínica del diagnóstico sea razonabl e y los síntomas del paciente así lo requieran. El estudio eleclTofi siológico tiene utilidad en diferentes aspectos en pacientes con sospecha de DNS: como prueba diagnóstica. como evaluación fi siopatológica, como prueba pronóstica y como orientadora en el tipo de marcapaso a escoger (Tabla 1) (2-4). El estudio cleetrofisiológieo en la DNS impli ca la aplicación de diferentes técnicas para evaluar, ya sea de manera directa o indirecta, la rorma de la gene rac ión del impulso en el nodo propiamenle dicho (automatismo) y de la conducción del mi smo al tejjdo peri auricu lar (conducción sinoatrial) (Tab la 2) (5). I UTILIUAD CLlN ICA I)EL. ";S'I'UOIO Et..ECTROJ.'lS IOLOG ICO EN PAC n : Nn.:s CON SOSI,..:CHA DE DNS (1) 2 PRUEBAS ELE C rÑ:Ot' IS IOLOG ICAS "ARA EL DIAGNOSTI CO DE LA DNS (1) ESlimulnción aU rlcu lar r.ípid~: TRS. TRSc TeSA ~lItonÓn1j<:o f Ci: Bluqueu Evaluación de DlIrlll"ión cid p~u s~s sec uodari as <:leelrogr~ma del r-:S Loogilud de ciclo pico TRS: Tiempo de recuperación ~ inus;,1. TRS C: Ti"n1po al'. reCuper" ..·ló n sinusal corregi do. TCSA: Ti empo dc cn nducció n ~ ¡noallric ul"r. Las características uperati vas de las diferentes pruebas empl eadas en el estudi o electrofisiológico han sido reportadas por van os autores encontrándose amplia variabilidad de los res ultados (Tablas 3 y 4). Tabla :\ S ENS UULIDAD DF. LAS PR UE BAS DE FUNUON SINUSAI. EN "; L ESTUDIO EI."X TRO""ISIOlAX; ICO (1) Aulor TRsrr RSc TCSA Ambos Rciffcl Gupla Pop y F. Scipcl 56% 18% ,, \< 69 % Belh g~ 16% Szalm3r~ 69% 63 % 5(1 ,* ,,% 7:O'i+> Be nuill Toral 45 % 62 % Tabla 4 ES PF.C I FlCHMD DE LAS PR UE BAS DE.: FUNC ION S INUSA L EN EL f.sT UDIO EI..ECTROFIS IO I.OG ICO (1) Au tor Reirrd Gupta I'up y F. Se ipe l BClhgc Szalmary Rendi[1 T uta l TRSffRSl' T CS A Ambos "q ¡;:S~· ,,% 100<.;. '" 51 % "% 100% 100% I\HI % 63 c.(¡ 1)0% .fS'''' 9S * r " RCC VIli. \) PRIMIlR CONSENSO COLOMBIANO SOBRIO ROCmtENOAC.lON¡;''' Las caraclCfl sll cas operati vas de las pruebas de funci ón sinusal en e l estudio electrofisio16gico se han eva luado ind irectamente dada la ausenc ia de patrón de oro. En la mayoría de los casos el seguimiento de los pac ie ntes determina [os fal sos negati vos del estudio, sin embargo no se tienen dalos con respecto a los posibles fa lsos pos iti vos. En cualquier caso el adecuado uso l~ l ínico de estas pruebas depende de la fundamentación de la sospecha clínica y de la ut ili7..aci6n de protocolos estandari zados. O tras pmebas de descripción más recientes como la longitud de ciclo pico y la utilidad de la atropinadebcn ser validadas para su usoc1ínico rutinario. Teniendo en cuentu las consideraciones mctcx:!ológicas anteriores, se mencionan a continuación las recomendaciones para la rea1il.1Ción de e!.1udio electrofi siológico en pacientes con sospecha de ONS del Colegio Americano de Cardiología y de la Asociaci60 Americanadel Cord7.ón (6, 7): Clase I a. Paciente sintomático con sospecha de DNS sin una relución causal e ntre la arritmia y los síntomas después de una evaluüci6n apropiada. I b). En pacientes sin lomáticoscon bradicardia Sinu sal con e l fin de establecer un diagnóstico diferencial y orie ntar un tratam ie nto: • DNS intrínseca vs alteración autonómica. • Efecto farmacológico. e). Paciente con bradianitmia cunocida c uando es importante evaluar una C:ll1$a arrítmica potencial diferente. Clase 11/ a). Pacie nte sintomático con arri tmia documentada e n quien el estudio no modificará cl tt'3tamiento indicado. b). Pac ie nte as intomá tico con bradiarritmia documentada tan solo durante e l sue ño . Bibliografía l. Indicación de estudio electrofisiológico en pacientes con sospecha del nodo sinusal Sup~o OcIuM 2001 DE ESTUOIO ELECTROR SIOt.OGICO y Aflt.ACION CO:>l ENERGIA 1)" IIADIOFRECUENOA Ikndin D. Sinu. Noo. Oy. funcll"'l: Pmhophy~""~. Clinio;¡l fe¡ll~n". E.. lual''''' T"'~t",cnl. In C~rdi"" Ek~Ift'\,ky~Í<l I~. "n'm '-0:11 10 B""~loo. Sc<"",1 "..dil""'. Zjpe~ & bl\r~. p. 1 21~·12J 7. a!>IJ 2. R~irrd J. Slck Sinu. Syn.lromo: M.d",,,i.n•. R"""I¡nlllon ~nd M .....~"c:nt. In C"'~"'" Arrh~th_. l'hilil' Pudnd. 199~. 1'- 7~~.1ta 1 Narub O. Si...,,, /ll0Ik I"unct""'. In Card..., AtTtt)II.,,"~: Ekc1mph)'.i.,..'Sl'. .r."J:1Q1.l!. and """"'~ Wilham & Wilkin5 1 0)Ij~ . 4. Josepll!'oo M. S'nu~ NOOc: "uII\:1><>n. 111 Cl' n",,., tl,,,lropIIY·'ÍI>k>r.,\' W & """ge' 1993. p. 7¡'<1~ . s. Rcin~1 J. 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Rev E~l' C",diol A,.,."m,a~ CMrdf(l()~~. ~1 ; ~~: JIl7,'Cr1, Su.:icdad F~'p~~uI3 de KCC Vol. 9 Suplemc:nllI 1 o..1ubre 2001 PRIMER CONSENSO CÚLOMBIANÚ SO BRE RECOMENDACIONES DE ESTUDIO ELECTROF'ISIOLOCiICO 'V ABLACIO~ CON E..'lERGIA DE RADIOfRECUENCIA '" Indicación de estudio electrofisiológico en pacientes con bloqueo aurÍculo-ventricular CECn..IA PEREZ MEJiA, MD Los bloqueos aurículo-ventriculares (A V) seclasifican electrocardiográficamente en: bloqueo AV de primer grado. de segundo y de tercer grado O completo. En el bloqueo de segundo grado se incluyen el tipo 1 o Wenckebach, el tipo 11 o MobilZ 11, el bloqueo 2 a I yel bloqueo A V de alto grado. El bloqueo AV de primer grado puede ser secundario a una disminución en la velocidad de conducción au ri cular, en el nodo A V. en el haz de His o en sus ramas. Cuando el intervalo PR esLá prolongado y el complejo QRS es angosto. habitualmente el trastorno de conducción se localiza en el nodo AV ( 1). Debido a su escasa magnitud, los retardos en el hazde His por lo general no se manifiestan en el intervalo PRoEl desdoblamiento en el potencial del haz de His. con un electrograma proximal (H) y distal (H') claramente distintos, constituye una expresión de este retardo. En los registros es importante separar el haz de His de la activación auricularporestimulaci6n vagal, estimulación auricular y posterior a las extrasístoles auricu lares (validación del potencial de His) (2). Bloqueo AV de segundo grado tipo 1 El bloqueo de segundo grado tipo I (o Wenckebach) se carac teriza por un alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que fa lla la conducc ió n al ventrícu lo. Es mucho más comú n que el Mobitz 11. Puede ser fisiológico como se observa en at letaS o en indi viduos sanos con hipertonía vaga\. en cuyo caso mejora luego de la admin istración de atropina. Puede se r secundario a drogas (d igital, beta-bloqueadores, antagonislas del calc io) o presentarse e n el infarlo agudo de pared inferior o ser observado con cierta periodicidad en pacientes con taqui cardias auriculares o marcapaso auricular rápido (3). Habitualmente el fenómeno Wenckebach tiene lugar en el nodo AV, en especial cuando se acompaña de un complejo QRS angosto. El Wenckebach intrahisiano es raro, ocurre sólo en el 9% de los casos y se manifiesta como una prolongación gradual del intervalo HV hasta que un potencial de His no es seguido de activación ventric ular. Se observa ensanc hami ento progresivo de l comp lej o QRS , con una configuración que pasa de un bloqueo in completO a un bloqueo completo de rama, a l mi smo tiempo que au menta e l intervalÓ HV . En ritmos auriculares rápidos , y en particular en e l fluller auric ular, sc ha descrito e l Wcnckcbach de latidos alternos o Wenckehach alternante. Los lati dos conducidos muestran un incremento progres ivo. El bloqueo A V de segundo grado lipa I es por lo ge neral benigno (4). Bloqueo AV de segundo grado tipo JI También denominado como bloqueo AV tiJXl Mobitz lI. se caracteriza porun bloqueo súbitode la conducción A V sin una prolongación previa de los inrervruos PR. Los mecanismos y el-pronósticode los bloqueos tiJXl Wenckebach y Mobil7. son totalmente diferentes. Es conocida la asociación del Mobitz con el infarlO anterio r (bloq ueo intrahisiano). El bloqueo Mobitz rr suele estar locali zado en el haz de Hi s en un tercio de los casos y en las ramas o en e l sistema de Purkinje en los dos tercios restantes. (5). La mayorfade los paciemescon un bloqueo Mobitz 11 lienen un bloqueo de rama asociado. C uando el bloqueo de tipo MobilZ se asocia con QRS angosto en los lat idos conducidos, su locali zac ión es generalmente intrahi siana. El bloqueo AV de tipo 11 con rrecuencia precede al bloqueo A V completo. Bloqueo A V 2:1 El bloqueo 2 a 1 puede deberse a un mecanismo de lipo Wenckebach o puede serporMobitz n . El monitoreo durante períodos prolongados puede permitir la detec+ ción de) cambio a bloqueo 3:2 y la observación de cambios en el intervalo PR que sugieran un Wenckebach. El bloqueo AV de tipo 2: l en el que no se puede confirmar un mecanismo de tipo Wenckebach, debe asumirse con iguales cons ideraciones pronósti cas y terapéuticas que el bloqueo de segundo g rado tipo Mobitz II (5). ,. PRIM ER CQNSliNSU COWMHIANQ SOORE RECOMENDACIO~E.." oe ESru DJO IiLf..cTROfISIOI..OCICO y ABLACION CON ENERGIA DE RAOIOFR F.CUENOA Bloqueo AV de alto grado El bloqueo A V de alto grado se camCle.riza por la ausencia de conducción de dos o más ondas P consecutivas. Este bloqueo es casi siempre considerado manifes tación de un bloqueo A V de segu ndo grado ti po [J . Bloqueo AV Completo El marcapaso auricu lar en el bloqueo A V completo puede ser sinusa1. auricu lar ectópico. de la unión con c.:onducc ión retrógrada, o bien las aurícu las pueden encontrarse en aleteo o fibrilación. El bloqueo AY completo se localiza distal al His ea e l 73% de los casos. El estudio eleclrofisiol ógico permi te confirmar el sitio y el mecani smo del bloqueo sospec hado por el elcct roc~rdi ogra ma . Fallas de conducciÓn intelmitcntcs pueden ser desenmascaradas apropiadame nte con extraesf!mu los auric ulares. El regis tro del electrograma del haz de Hi s constituye la base para in vestigar e l sitio de los di sturbios de conducc ión. El pronóstico del bloqueo de cond ucción permane nte o intenn itente es influenciado por el sitio o nivel dcJ bloqueo que puede ser definido por el registro intmcardíaco del haz de His. Fallas de la conducción a través de la uniÓn A V pueden resultar en bradiarritmias sintomáticas potencialmente fatales. El estudio e leclrofi siológico agrega o"tulm: 2001 poco al diagnóstico y manejo si en el clectrocardiogmma es documentado un bloqueo A V completo, un bloqueo cipo Mobitz 11. o un bloqueo bifa.sc icular o rrifascicuiar espontáneo en un paciente sintomático (7). El estudio electrofi siol6gico puede aportar información diagnóstica cuando se sospecha un bloqueo A V simomático, pero los episodios no han sido documentados. En estas circu nstancias el registro del haz de Hi s y laesti mulación auricu lar programada. pueden desenmascarar una en fermedad severa y latente del sistema de conducción y definir el nivel del bloqueo. Bloqueo AV adquirido intrahisiano en el 19% y en el nodo A V en el 8%. Se sospecha el bloqueo inlrahisiano en mujeres mayores de 60 3110s con calcificación en el ani llo mitral. En este caso e l bloqueo A V completo tiene escape angosto, y es intTahisiano al confirmarlo en el estud io e leclrolisiológico. El bloqueo infmhisiano es la causa más común de bloqueo A V completo en pacientes mayores de 40 años. La rrecuencia del ritmo de escape no re!mha un indicador confiable acerca de la localización del bloqueo. Sin embargo. cuando super.! los 50 latidos por minuto, el bloqueo asien ta general mente en el nódulo AV. Para analizar e l ritmo de escape pueden ser de utilidad la atropina. el isoprme renol o el ejercicio. En estas circu nstancias se aceleran los ritmos de escape de origen noda [ y levemen te los de origen hisiano. En el caso de los bloqueos d istales, no se observa modificación con [a administración de atropina aunque puede haber aceleración con isoproterenol (6). Ree v",- 9 Supktnrfl1Q I Una ralla de conducc ión de una despolarización auricular al venlrículo, con ause ncia del haz de His siguiendo al e lectrograma auricu lar, loca li za el bloqueo en el nodQ A V. Un potencial del haz de Hi s no seguido de despolarizac ión ventricular localiza el tTastornode la conducción en e l haz de His o di stal a él. Si existe un bloqueo A V completo y e l QRS de superlicie es angosto, e l registro de l His sie mpre demueslTa una denex ión del His antes de cada despolarización ventri cular. S i hay un bloqueo de rama, la demostración del e lcctrograma dcJ His precediendo cada compl ejo ventricular con un intervalo HV norma l. indica un ritmo de escape en el Hi s con conducción aberrante. El estudio electrofisio lógico es úti l para locali zar el sitio del bloqueo como en e l caso de l bloq ueo A V 2: I donde cJ conocimiento del sitio prec iso de l bl oqueo puede in· f1uen c iar el tratamie nto. Si e l bloqueo es intrahi siano o infrahi siano puede ser indicado el tratamiento con un marcapaso en ausencia de síntomas o eon síntomas leves. S i e l haz de His está rragmentado con un <.~o m po n e n te prox imal y otro di sta l (con extraestímulos auriculares. se puede desenm ascarar bloqueo inlra H is), es raTO pero exlremadame nte específico y requiere marcapaso (8, 9). Indicaciones de estudio electroflsiológico en pacientes con bloqueoaurículo-ventricular ( 10, 11) Clase I a) Pacientes si ntomáticos en quienes no se ha logrado establecer que el bloqueo es té en el sistema His-Purkinje. !tCC V,,1. 9 Surl~mcnl(l I (j,:M,..eWlII P~L\1E~ CONSENSO COLOMBIANO SOBRE b) Persiste ncia de síntomas cuando se sospecha que éstos sean debidos a otra arritmia luego del impl anlc de un marcapaso por bloqueo A V de segundo o tercer grado. Clase 11 a) Bloqueo A V de segundo o tercer grado cuando el conocim iento de Su localización , mecanismo o respuesta a intervenciones puede contribuir al pronóstico O al tratamiento. " ~IlCOMEN\)AC IONES DE ESTUDIO ELECfROFrSIOLOO ICO y AIJLACIO:-¡ ('ON liNEIt(¡IA llE ~ All I OHI.ECUF.NCLA Bibliogralía l. 0.:""$ p, L..evy L. Pid: A. Rr.i<'Q KM . Th~ inci<knce nf Lypkol ond Wenc~eb.xh 2, ~Lypit:al AV perlo.Jic¡Ly. Arn Ikan J 1975:89;20.31, Holpcrn />IS. N"~ (JJ. UV, RJ. Eh;1ri MV, 1I","""t;.aurn :>IIJ, W~rIt~~-b&h peri<l<h; "r.llem.," bI..lS: d;nic~l.oo uperi""'nt~1 ob",rval i,,",. Cin:ulDlioo 1973:<18:<11· ,. .1. S~i N. 1Ii<ldon F, Pcly I l. EllchaninollJ 1, DelUllIclu xG. l elllC B. A,ri" ..,m,iculur ".1d31 ""verse mllcma,c Wend cb. oh I'<'rind. duri"g r.. ffi "'le l'Itri~1 p.-..:;n8 . Am J Caniíol 1994;73:\105·&. ". "a",ta O. l.<InSi",dinaJ di., .aciijtioo in lbe His blund~. On:UIUIIQtl 1977 :~():9<16- "'" 5. Kupl">Ol" W, Karpf M. Wí~aoo S. el 01. A P"""ipo<",¡", .v~lu~tion and foll ow.~p of !"llien! w¡,h 5)'tIC1lpe.1\' Engl J Med 198.J:}()\t:197·20'i. 6. b) Sospecha de "pseudo bloqueo AY" de segundo o tercer grado debido a extrasíStoles ocultas de la unión. 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El estudio de Framingham encontró que la presencia de bloqueo de rama derec ha se correlacionaba con hipertensión arteri al , fa ll a cardíaca, enfermedad coronaria y en estos casos con un incremento de tres veees de la mortalidad. Sin embargo no se correlacionó con eventos agudos. En la misma cohorte el bloqueo de rama izquierda se relacio nó con la.;; mis mas patologías. se asoció a un riesgo cinco veces mayor de mortal idad a 10 años y al desarro llo de eventos can.liovasculares agudo.s (2). Se denomi na como bloqueo bifasc icu lar a la asociación de un bloqueo completo de la rama derecha del haz de His, asociado a un bloqueo fascic ular anterior o posterior. mientras que el deno minado trifasc icular presenta además un bloqueo A V de primer grado (2). En los pacientes con bloqueo bifascicular, la conducc ión A V es mantenida por e l tercer fascículo y la estabi lidad de la conducción a través de él defi nirá el riesgo de bloqueo aurículo-ventricular completo. Sin embargo:- Ia incidencia de bloqueo A V completo en este grupo de pacientes es baja ( 1-4% anual). En el paciente asintomatico la progres ió n anual es de 1-2 % Y en el s intomático es cercana al 6% (3 .4,). Igualmente se ha e ncontrado una relació n de bloqueo bifasc icular con aumento de la mortalidad totaJ y con muerte cardíaca súbita posiblemente relac ionado con la patología cardiovascular subyacente (5). Los mecani smos invocados en e l desarro llo de bloqueo A V completo transitorio en este grupo de pacientes son el bloqueo de fase 3 o dependiente de taquicardia y el bloq ueo de fase 4 o dependiente de brad icardia. Los cambios de la frecuencia que producen estos bloqueos son inducidos por extrasfstoles o por cambios espontáneos de la longitud de c iclo del nodo sinusal (1). El estudio eleclrofisiológico inlenta determinar cual es el riesgo deprogrcsión a bloqueo A V completo y cual es el riesgo de desarrollar muerte súbita cardíaca relacionada con arritmias ventriculares sosten idas. Sin embargo. es difícil evaluar la literatura di sponible ya que en el riesgo de progresión a bloqueo A V completo no tenemos un patrón de oro con el cual comparar el estudio elec lrofisiológico. Los estudios han eva luado pacientes de alto riesgo a los c uales se les ha implantado un marcapaso y como patrón de oro se usa el desarrollo posterior de bloqueo A V completo crónico (con lo cual hay dificultades para evaluar el bloqueo A V completo paroxístico) o la desaparición de síntomas con el marcapaso. Con estas dificultades metodológicas debe· mas entender la uti lidad de la prueba. El es[Udio c\eclrofisio lógico pretende en primera instancia en el paciente con bloqueo bifascicu lar, evaluar la función del tercer fascículo . Si este fascículo está intacto el intervalo H V es nonnaJ por lo que esta medida es la primera fonna de establecer la integridad del fascículo fun cionante. Los pacientes con un intervalo HV prolongado tienen mayor riesgo dedcsarrollar bloqueo A V completo (7) con una incidencia anual de 2-3%. Sin embargo, 50% de los pacientes con bloqueode rama derecha y hemibloqueo izquierdo anterior y 75% de los pacientes con bloqueo de rama izquierda, tienen un intervªJo H V prolongado ( 1), por lo que este solo hallazgo es pocoespccífico para el desarrollo fu turo de bloqueo A V completo. El riesgo de este bloqueo aumenta con eventos intercurrentes como uso de droga ... trastornos electrolíticos o isquemia (3). Así, el intervalo HV prolongado tiene una alta sensibilidad (82%) pero baja especific idad (63%) en los pacientes que van a dCSo:mollar un bloqueo A V completo (3). La prolongación del intervalo PR en el e lectrocardio· grama de superficie o bloqueo trifasc icular no predice KIX: Vol, <j Suple~nto Oc (u!>rtc 2001 I PRIMER CONSENSO COLOMB IANO SOaRE Rf.CO:'>1t:.NOAClO:"lES DE ES11JDID EL&.TROFlSrOLOG lCO y ABLACION CON E~ERG[A DE RADIOfRECUENCIA qué pacientes tendr.í.n un intervalo HV prolongado. Pacientes con un intervalo HV anonnal pueden tener un intervalo PR normal y pacientes con un intervalo HV nonnal pueden tener un intervalo PR largo por un aumento en el intervalo AH ( 1). De los pacientes con prolongación del intervalo HV entre 70 a 80 ms, solo e l 6% progresan a bloqueo A V completo por lo que su vaJor predictivo positivo es bajo (3. 4). Aunque e..<¡ un hallazgo raro, un intervalo HV mayor a 100 ms, define un gru po de mayor riesgo ya que el desarrollo de bloqueo AV completo es del 25% (4). Por lo anteriorsc ha intentado evaluar la "reserva" del sistema His-Purkinje con otros métodos que incl uyen la cstimulación auricular rápida y el estrés farmacológico con procai namida. Ourunte laestimulación auricular rápida se requiere de una adecuada conducción in tranodal para producir estrés sobre el sistema His-Purkinje. Si hay un aumento del tono parasimpático se producirá un fenómeno de Wenckebach y disminuirá la frecuencia de cstimulación sobre el sistema His- Purkinje enmascarando la disfunción (6). La respucstaanonnal a la estimu lación auriculares el desarrollo de bloqueo intra o infrahi siano de segundo o tercer grado a frec uencias de esti mul ación auricular menores a 150 latidos por minuto. La sensibili dad es baja (60%) pero la especificidad es alta para el fu lurO desarrollo de bloqueo A V completo (5). Es importante recalcar que el bloqueo infrahisiano que se produce con el abrupto acortam iento del intervalo de estimu lación, como el que se produce al inic io de la misma, no se puede considerar como positivo (5). La otra forrnadcevaluar la "reserva" del sistema HisPurkinje es mediante el estrés farmacológico pero se debe recordar que la utili dad de estos métodos es limi tada por la falta de un patrón de oro. Las drogas usadas son los anti anítmicos de la clase lA los cuales diSminuyen la velocidad de conducción del sistema His-Purkinjc y prolongan la refractariedad (6). La procainamida en dosis de lO mglKg ha sido usada desde hace varios años. En personas nonnales se ha enconlrado que prolonga e! intervalo Hv en 10-20% (1). La procainamida produce un efecto dependiente de frecuencia por lo que la estimulación auricu lar debe hacer " parte de la evaluación del estrés rarmacológico (6). Los resuhados que apu ntan a un mayor riesgo de bl oqueo A y completo con e l estrés farmacológ ico son: aumento del intervalo HV mayora l 100%. prolongación del HV> a 100 ms o desarro llo de bloq ueo in frahi siano. Sin embargo. este tipo de respuesta ha sido utilizada en pacien tes sintomáticos y no es claro si se ex trapole al paciente asi ntomát ico. Laajmalinacndosis de 1 mglKgha sidoeva!ua~acon el mismo fin en Europa. La d isopiramida también ha sido utilizada, en dOsis de 2 mgfI(g. Tiene la ve nt aja de te ner efec to ant.icolinérgico con lo cua l el sistema Hi s- Purkinje se expone más fácil mcnte al estímulo sinusal o auricu lar. Tiene la limitac ión de su importante efccto inotrópico negati vo por lo que en los estudi os donde se ha util izado han excluido pacientes con fracción de eyección menor al 35% o con falla cardíaca (7). Fi nalmente. es de destacar que el bloqu eo bifasc icu la r se asocia a muerte súbita cardíaca por lo que se ha sugerido que e l estudio e lectrofisiológico debe incluir un protocolo de eSlimu lación ventricular (5). Está demostrado que la colocació n del marcapaso e n pacientes con bloq ueo bifasc icular, puede d ism inui r la aparición de síncope pe ro no a lterar la mortalidad (4). En los paci e ntes sintomáticos la inducción de arri lmia s ventric ul ares sostenida s oscila e ntre 3%40% (8 , 9). Sin e mbargo, un cstudio co mparó la inducción dc arri tm ias en pacientes sintomát icos y asi ntomáticos con bloqueo bifascic ular y no encontró diferencias signifi cati vas (20 vs 17%). Adic io nal. mente, e n un segui mi ento de 2 1 meses la inducción de arritmias ventri c ulares no predecía e l desarro ll o de muerte súbita cardíaca, síncope o descarga apropiada de l ca rdiodesfibrilador automát ico imp lant ado ( 10). Por e llo la inducc ió n de arritm ias ve ntricu lares en e l estudi o c lcctrofisio lóg ico e n este grupo de pac ientes, debe interpretarse con cautela. Indicación de estudio electrofisiológico en pacientes con bloqueo intraventricularcrónico Chlse 1 a) Pacientes sintomatlcos cuya causa no ha sido ac larada por otros métodos diagnósticos. PRIMER CONSE.'iSO COLOMBI ANO SOBRE RECOMENDACIONlOS DE ES11JDIO ELECTltOFISIOlQG ICO y ABI.ACION CON ENERGIA DE RADIOFRECUENCIA RCC Vol. 9 SuplelTl(nto I Octu~ 2001 Clase 11 l. Dhingr.> Re. P~lileo E. SUbbc'll 8 . el ~L. Signirocancc uf ehe HV intcrv~1 in $17 paticnt. w;th ctuooi<: bifascicular block. Circulatioo \9~1 ; 64' 1265·71. a) Pacientes asintomáticos en quienes es necesario el uso de fármacos que retardan la conducción A V. 4. Sl:heinnlan MM . Peten; RW. SlIlIot MJ . el al. Valuc orlhe \lQ inccrval in palkn~, wilh bundle bfanch block and (he m I. o f pruphylactic I"'nna".,nt pacing, Am J Canlio! 1982 :~O :1316-22. S, Zipes 1). 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MEDINI\ DURANGO, MD Las arritmias por complejos estrechos constituyen una causa frecuente de consulta y de posible morbilidad (1 ,2) . Las taq uicardias comprenden: la fibril ac ió n auri cular. e l flutter auri cular, la taquicardia atrial uni focal y multifocal. las laqu icardias del tejido de la unión, la reenm.lda enel nodo aurículo- vcntricular y las taquicardias por mov imicnto circu lar secundarias a una vía accesoria. El tratamiento de estas arrllmias suele requerir de una evaluación integral del paciente (taquicardia auricular. la fibrilaci ón y el n uller auricular). ya que con frecuencia estas anitrnias se asocian a otro ti po de pa tologías que rcqu ieren nccesariamente de tratamiento para mejorar la arritmia. Otras aJTitmias pueden considerarse como primarias y OCUlTen en indi viduos por lo demás sanos. Para su tratamiento adecuado es indispensable un diagnóstico preciso. Con el diagnóstico e1ectrocardiográfi co se alcanza una sensibilidad y especi fi cidad mayor dcl 90% que pennitedecidirel tratamiento más adecuado. En olrasocasio nes las maniobras vagales oel usode fármacos como la adenosina puede ayudar para tal propósito. El proble ma aparece cuando no hay un registro e leclrocardiográfico de la arritmia O a pesar de l diagnóstico no es adecuado o la respuesta a l tratamiento es pobre, En estos últimos casos es cuando e l estudi o clectrofisiológico es útil. Sin embargo. en la mayoría de casos actualme nte el estud io eJectrofisiológico se realiza como parte de un procedimiento curati vo de las arri tmias. la ablación con energía de rad iofrecuenc ia. por lo que e Sla e..<; la indicación más frecuente e importante en la aClUa lidad (3-7). tratamiento farmacológico o en quienes la información de l sitio de o ri gen, meca ni smo y las propiedades electrofisiQlógicas de la taquicardia, son esenciales pará e leg ir la terapia apro piada (fárma cos. abl ac ió n. eSlimulación eléctrica o ci rugía). b) Pac ie ntes que prefieren la terapia de ab lació n con ene rg ía de rad iofrecue ncia a ltratamiemo farm aco lóg ico. Clase 11 a) Pac ientes con episodios frecu entes de taqu icardia que requieren tratamiento farmacológ ico y en qui enes ex iste preocupac ión por posible proarrirmia o de efectos sobre la función de l nodo sinusaJ o del nodo aurícul oventricular. Clase ¡II a ) Pac icntes con taquicardias fác ilme nte controlab les por ma ni obras vaga le s y/o te ra pia fa rmaco ló· g ica qu ienes no son candidatos para terapia no fa rmaco lóg ica. Bibliografía 1. A nlk,,,,,," ' Lo Sup","cnlriCl,lar T:lChy~rrhy1h",i~" NO! alwu}"S MI !¡"Oltn. J AIIl (\,11 19')1; 1&: 1120. Curdi,~ 2.. Jame. T. SY"""I'" "lid ".ddo" de.,n in lhc Wolff· Pwki"son·While <ynw."",c, J Am Coll O",li<1II<)9 I; 11: 1594.1. J. Can'pboll !tWF. Supravcnlrknlar I""h}'=di~: Jrug,5 ". abl~lI011. I'.n: F.Yidcn,:~ B~,,"" D rdiQlo¡;y , f,¡ htado pIlI' Yl1$of s . ("inl~ J. Ca",,,, Al. Fallen E. c"rsh B. Bril¡,h Llbr:try Cal."Ologuing 1998 . p. ~64. 4. Calkin. H. Yong P. Miller l. el ul. C:ll""tI!r ablalíon of ru:ce._ry p.1Ih"'")"'. alriov~nlricul", I1MI re.:nU'".m1 l""hyc~rdia. and lh<: atrio""""i,,,I,.,. ju"""ion. Final re>oJ! uf 3 rru>pocliv<. mulli",nl" chnical ,rial. Circulali"" 1999. 99:11>!· 7(). j. WCU~I$tUJ. Cal~'T"" l nIÍQn of"""ha.: anh}'llImla,. U,u~U}'<"",. I>.. loomp hc.J.I;on~ m~y Indicaciones de estudio electrofisiológico en pacientes con taquicardia de complejo de QRS angosto (8, 9) Clase 1 a) Pacientes con episodios frecuentes o mal to lerados de taquicardias que no responden adecuadamente al <ll:cur. C",:" lalion 1'I'l9: )I9: 195·Q1. W.ng P.•1 31. c"'I-errC\."1i,·c""",, Or ~iorf"C<llil.·"'::r ",ilh ,,.he, >Irulegi<'. in WoIff.P~rkini'On.Wh¡le ,tndrurro:.. Circu lBtion 19\13: 88(1"'" 2):4)7-41':0. ó. II qgellllu" W. SI<,'ens S. ~b lnl ¡<ln <"mll3~ 7. Eps!ein A. Kay GN. Aui~l r.btill>lioo: l1oo· ph;ml1.'lCOIO~1C I""rnp,c •. F.n : f.vid",,,,, Bascd Cardi"I,,~. f.dil:\OO por V",uf S. Coi ms J. e.mm AJ. Falkn 13. Ge~h B. Bo !;:;/( Llhll'l')' Cnl ~l ogu¡ng 1998. p. 3!il. ~, ACC/A HA G~ideline, r", Clínica! InlllOl:~nJio<: Elec!ro~1)'Io¡"ll'l:k31 AI>13lion Pmo:Jures. Cil"u l3lÍOll 1995; 92: 1':o7~·WI 9. Gu'asd. Práclica Clínica"" Anitmias Ca,di""..,. 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Arritmias supravemricularcs con preexcitación anterógrada. 4. A rritmias ventriculares. Aunque numerosos autores han propuesto c riterios eleclrocardiográficos para difere nc ia r una taq ui ca rdia s upravcnt ric uJar con abcnancia de una taquicardia ventricular (TV), esta distinc ió n en ocasiones es difícil as í se disponga de los trazados e lectfocardi ográfi cos completos para su análi· si, ( 1-4). Las arri tmias con preexcitación amer6grada pueden ser particul armente difíc iles de diferenciar de una TV, co n base só lo en e l c riterio de la morfología del QRS durante la taquicardia. Algunas arritm ias, como las taquicardias ventriculares por reemrada rama a rama o del tracto atriofas cicular o de Mahaim, sue len tener patrones del QRS que no son muy diferentes de las formas más comúnmente encontradas de taquicardia s upravcmricular con aberranc ia. T ambién, ha s ido descrito por Hayes y cols (5), un peque ño !1úmero de las TV que pueden cursar con una duración d el QRS < 120 m s. Adem ás, en niños con TV la durac ión de l QRS suele ser menor de 120 ms. El estudio c leclrofis iológico intra·eardíaco. permite e l diagnóstico preciso de todas las taquicardias de complejo QRS anc ho. al determinar la secuenc ia de activación auricular y vcntricularasí como la relaciÓn entre las mismas. También so n de utilidad el análisis de los clcetrogramas de cstructuras no representadas en el e lectrocardiograma de superficie (vfas accesorias o del haz His), al igual que de las maniobras de estimulación intracardíaca son analizadas. Recomendaciones del estudio electrofisiológico en pacientes con taquicardias de complejo QRS ancho Clase I a) Pacientes con taquicardia de complejo QRS ancho. en quienes un diagnóstieocorreclo es dudoso después de un análisis cuidadoso de los trnzados electrocardiográficos. b) Pacientes con taquicardia de complejo QRS an o cho , en quienes un diagnóstico correcto es necesan o para su tratamiento. e) Todo pac iente con taquicardia de complejo QRS ancho, que sea candidato a ablació n des pués de una adccuada aprox imación clínica y paraclínica. Clase II a ) Ninguna. Cla!¡'e 1/1 a) Pacientes con TV o taquicardia supraventrieularcon conducción aberrante o síndromes de precxcitación, con una alta certeza diagnóstica por criterio eleetrocardiográfico en quienes la a blación no es alternativa terapéutica. b) Pacientes cOlllaquieardia de complejo QRS ancho, en quienes los datos obtenidos con el estudio elcctrofi s iológico intracardíaco no sean de importancia para su tratamiento. Bibliografía l. Akhw M.5hma.<o M. h /!l.jCfi M,Coicm::o J. Td.... I'J. WicleQRSoomplox IXh)"Q/dll: rt::If'P"'Í<aI uf a ....... mon clmical probicm. Ann lrucm Med 1988: lffi,~912. 2. llrugadi!. P, Bru S~ J, M_ L S _ J. Andrieo; EW . A !Ir'" ~ \O tho: difkremw dia¡-.il oI ~ ....¡;ul:or Ll<:h)"""'¡¡~ ",,111 I"ido QRS~. Cnalla. lion. 1991:IU : l ~16.W . RCC Vol. 9 ~"ocntl"l ( Orlu"'" 2001 .) ~. l . I'IUMER CONSEI\'SO COLOMBIA NO SOIlRE RECOMF.NDACIONE$ O€ f..STUDIO ElOCrROI-' SIOWG ICO y A6LACION CON ENF.RGIA DE RAOIOrRECUENCIA " Zi~ OP. Oi~l atrO JP. G,IIet,~ Pe. JiIC~"",n WM. M)'''''''''' RJ . Rahilllloola Sil . I~" Gu i;Jell nc\ r,,, Clínica' 1"l racardiIL' Eleclroph~í"Io¡:'n land C-~Iheler Abllllion P........ duro. C¡ ......... IA\Iol"I. 19'15:92:613· k ir.h.QII k E.. 8.-" J. ~ Mli.. l)o..:tmcardiosnphkcnlrna r(Jl" ventricular t>o::hY'"..rth~ 1/' widr: """",tu lef, huodl< br..nclt bkll:~ morph<Ilu¡y ..,hy.:-.mJ;"". A", J CardOol. 1988;61;1279.1 283 . Wellen, HJ. lb, FW, Uc k l. 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La prevalencia de la p reexeitaei6n ventricul ar osc ila de 1.5 a 3 por mi l en la poblac i6 n general y secleva alS .5 por mi l entre fa mil iares de pri mer gmdo (2) . Se estima que la incidencí a de arritmias e n pac ientes con WPW es de 12% hasta el 80% (3 ). Las taquicard ias más frecuentes son la taq uicardia ortodrómica por mov imiento circular que se presenta en 70 % de los pacientes sintomáticos (4) y la fibri lación auricu lar (FA) que se puede presentaren 32 % de los casos (5). La taquicardia antidr6mi ca so lo ocurre en 4% a 5 % de estos pacientes. En pacientes con taq uicardia ortodróm ica el impulso anterógrado se propaga desde la aurícula al vemrículo por el sistema na nnal de conducción (nodo A V y s istema HisPurkinje) y estimula nuevameme la aurícula de fonna retrógmda a tr.:tvés de la vía accesoria. Durante la luq uitardia antidromica el impu lso se transmi te anterógradamente desde la aurícula hasta el ventriculo a trtlvés de la vía accesoria y retoma relrogradameme a la aurícula por el sistema de conducción normal (His-Purki nje y nodo A V) o a tra vés de otra vía accesoria. Los pacientes con vías acct!soria'i sufren <;n sis de fi bri lación auricular con una mayor frecuencia que la población general. El sexo masculino y la edad aumentan esta tendencia. El desarrollo de fibrilación auricular puede tener grnves consecuencias hemodinámicas porque si la conducción anterógruda por la ví<l accesoria es alta.. la arri tmia puede degenerar en fibri lación ventricular. Los predictores de riesgo para desarrollar fibri lación ventricular en un paciente con un síndrome de WPW son: 1) presencia de vías accesori as múltiple..'I, 2) fibri lación auricu lar con respuesta ventricular rápida, 3) Intervalos RR mínimos preexcitados durante FA de $; 250 1m; y 4) el sexo masculino. La fi brilación ventricular puede. ser la primera mani feslaci6n clínica del WPW y su incidencia aparentemente está disminuyendo como consecuencia de una reducción en la iatrogenia (menor uso de digital y verapamil o). ElectrocardiográJicamente la FA en el síndrome de WPW puede manifestarse como una taquiarrítmia rápida e irregular, con complejos QRS anchos con ondas delta variables desde complejos ventriculares máx imamente preexc i tado~ hasta otros cSlrCChos (que corresponden a la acti vación ventricular a lravés de la vía nonnal). Cuando existen complejos estrechos son más bien tardíos con relación a los complejos QRS anchos (no como las capturas en las taquicardias ventriculares que son precoces) (6). La incidencia de muerte súbita cardíaca en pacientescon síndrome de WPW se ha estimado en 0, 15% por paciente y por año (7). En indi viduos que han sido rcsuc1tados de una tibrilación ventricular como consecuencia del síndrome de WPW, se ha demostrado e n estudio elccrrofi siológico, la inducción de fibri lación auricular con respuesta ventricular rápida (RR mínimo prcexcitado ~ 250 ms). Aproximadamente el 12% de los casos estaban completamente asintomáticos antes del paro cardíaco, y 20% adicional habían presentadosíntoma'i muy leves (palpitacioncsuutolimitadas). El hallazgo de un intervalo RR prccxcitado de ~ 2 50 ms ha sido propues to como un marcador predictivo para la identifi cación de pacientes con WPW que podrían sufrir una muerte súbita (8). Farré y eol s describieron un t!nflXJ ue de pacientes con el s índrOme de WPW y e n circunstancias espec ia les (9): a. Ni ños as imomáticos: es preci so explicar a los fam iliares la naturaleza del problema y la baja probabilidad de muerte súbita. No cabe duda que la primera manifestación del síndrome de WPW puede ser una muerte súbita y por esta razón muchos padres posi bl e~ men te preferirán la curación con la ablac ión con energía de mdiofrecuencia. b. Se debe menc ionar que las ni ñas asintomáticas con WPW tienen menos riesgo de destm ollar FA y muerte repentina. La FA en general es más frecuente en varones. Las bases fi s ioló~ i c as de estos hechos no son bien conoc idas; es posible que las aurículas de l varón ofrezcan mayor masa, que la anisolropía sea menos uni fo mlc oque las diferencias hormonales puedun j ugar cierto papel. En las niñas asi ntomáticas seguimiento hasta los 14- 18 años. s~ propone un c. Jóvenes dep0l1istas o que desean ser pilotos de aviación, a quicnes en un reconocimiento nllinario les ha sido encoTltmda esta anomalía eleclrocardiográfi ca. En cstos casos es mejor ofrecerles la ablación; de hecho muchos de estos jóvenes son rechazados por losc lubeso no señan aceptados por una compañía aérea., dado que ningún médico especial iSla en deportes orle empresa quiere a<iumir la responsabilidad de dejarles jugar o pilotear un avión. incluso tras realizarles un estudio eleclrotisio16gico en el que se haya demostrado que la conducción anlcrógrada del haz anómalo es muy pobre y no implica riesgos. d. Pacientes oligosintomáticos: se debe e legir un enfoque análogo al ex pl icado en los casos asinto máticos. e. Pacientes con taquicardias frecuentes o gravemente sintomáticos (taquicardias sincopales, crisis de FA oon respuesta ventricular rápida o incluso sujetos resucÍlados de un parucardíaco) dcocn ser llevados a eSlUdioelecrrofi siológico y ablación mediante energía de mdiofrccuencia En estos p..1cientes los antiarrítmicos suelen ser poco efi caces. f. Los pacie nt es con taqui cardi as paroxísti cas ortodrómic¡ts por una vía accesoria oculla en ritmo sinusal. son rrecuentemente s intom¡íticos. En e llos se debe confi mlar el diagnóstico mediante e l estudio electrofi siológico y considerar la ablación. g. Los pacientes C(lIl taquicardias recíprocas incesantes de la unión que tienen una vra accesoria extmnodal con tiempos largos de conducción como brazo relrógra· do del circuito. consti tuyen un gnlpo particular por cuanto el carácter perm anente o muy recurrente de su taquicardia condiciona e l desarro llo de un síndrome análogo a las miocardiopmías congesti vas. ha blándose de hecho en estos casos de taqu icardio miopatía. La disfunción sistólica ventricular y la dilatación ventricular mejoran si la arritmia es abolida. Estos casos suelen responder mal a los fá rmacos ¡¡ntiarrítmicos y el tralamicnto de elección es realizar un estudio electrofi siológico y ablrlci6n. Indicación de estudio electrofisiol()gico en pacientes '-'On síndromede Wolf l' arkinson-White: ( 10. 11) b) Pacientes con pre-excitac i6n ventricular que han sobrev ivido a una muerte súbita card íaca o han experi menlado s íncope inexplicado. e) Pacientes sinto máticos en quienes la dete rminac ión del mecani smo de la arrit mia o el conocim iento de las propiedades e1ectrofi siológicas de la vía accesoria y de l sistema de co nducción nonnal pueden ay udar a detenninar la terapia apropi ada , Close /1 a) Pacie ntes con pre-exci tac ió n, asi nto máticos.con hi slOri a familiar de mue rte súbita Ocon acti v idades de alto ri esgu ( pil otos, de porti stas de compe tenc ia) en do nde es nece s a ri o co n ocer l a s pro pi ed a de s e lectroti s io lógicas de la vía accesoria o porque la ind ucción de taq uicardias. permite determinar las reco mendaciones terapéuticas. b) Pacientes con prcexcitae ió n ventricul ar que van a ser sometidos a cirugía cardíaca por otra razón. Clase 1// a) Pacientes as intomáticos con pre-ext.:i taci6 n vent ricul ar. excepto los de la clase 11. Bibliografía MlJli IIoCA. Klem Gl. Yoe R.1"1>e WoIff·Parb,.on-WhllC S~nd"",,,,. In ",o .I"hn C:onu'" td)CI, nidol AfIP1""<'I"'hI"!' lo T:o:hyantl) mmo .... ~1lI"ri Publh,bil1$ (bmp:u,~. 1"". 2. a) Como evalurlCión previa en pacientes que serán lIeysdos a una ablación con catéter o a resección quinírgica de una vía accesoria. NV . 1!l97. 1'.14. R. KICln G, Gul .."ud<>n (;M. 11>< Wolrr. I'.n..;~ ...... · Whol( Sy"Jrun",. I" ·'~ne.~ DI'. J~hr~ J l"d~J. CanJi"" E\ec'R>Jlhy.~,Iu¡¡y; Frum Cc lt 'o Ik-d, ide. l'hill1J~lrh¡ ~. I'A : Suu~os. ¡ 9'j~ . I'. 1 \W . •'. tI,,_Rti.l.amh U~. Elodrnc;ttdiogt:lp¡'¡" findi nil" In 121(1.13 il\di.·i,J""b. Cin:uJ... 1""0. 1%2:25:947. 4. Ne...""", BJ: 0."""" E. Fircdbcrg C K. Anh)lnlioti ,n lhe Prl)f: C:o..I,"",~ Di •. 1')66;9: 147.IÓS Wl\lff.l'JR; o~·W¡' " c .~nd,onlC. :S Sharm:o Al>. KIo:,nGJ, Gclif3Udoo G~I . M,!;kn. S. Alml fibriU",ioo '" IQ1ÍCft" wilh WoIrr.PMlrin..,... WII,Iuyndromr: Inc:idenl"nfic.r ""loal ~aliun 01" ,'''' ocoe>of)' p;IIh ..·~y. C' R:u l",ion 1~;12: Ib l ·I69. 6. F.trd J. f'c,n:oc A. lI:omcro J. R"¡'¡" JM. Slo>lln,.,..~ do:: IowCfbo I\nllmológll:u. Toquillm)m' !l$ 19Q~: l~.2'I 7. ~. MuugCf TM. P""~Cl' OI.. II3Jn,niU SC. 1\ p<lflulal!oo SluoJ)"ofl hl:: n.1Yr.l1 Hi>l(Jl)' M W"l ff. ""o,jn~· Wh' IC syndnln," in Ol m~-J CCo",'y. MlnI\olSOl~. 1~~\..1989. Cin::1I1 ~oi()n I'I'H:H7:¡w,.H73 . M("uDya PT. HfUpW. P. Sm«1S J. el. ~I V~mrkular ¡¡b/ill llt;"" in lhe W(lln'· I":uio.in",,,. While .y l\<ltor01e. Q Clase I An11O!I~. Y~<f: E~r u """ J 19Q 1: 12: 1~~ . F~nt l. Brul:.d:l J. emp la P. M<lIlI LL. EnfOqwe PrktlCll 11<:1 Par,~ ron Arriun;;"'. En Arrilmi~1 Cardí.xas.. Ban.~1ot>iI 11 Y 11"" Nf>\I do: 1\194. 10 . AtoAII A O...id.li...e!> r«Ctiniol lnloxvdia: El«tnlJlll)~;"q;j(-~1 and C,lIheter Abl.lolion f'ooxo:du~. Cin:ulatioo 1'.I9S;92:61J.691. 11 . 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Esta es una población vulnerable a la arritmia ventricular, bien sea sostenida o no sostenida, polimorfa o monomorfa, benigna o maligna. La muerte súbita en estos casos es la resultante de una compleja interacción entre un substrato arritmogénico constitu ido por una alteración estructural que cambia las propiedades normales de anisotropía del corazón (conducc ión más rápida en el eje longi tudi nal que en el transversal). Esta alterac ión (por cualquie r causa) faci lita el posible desarrollo de un mecanismo de reentrada. A este substrato se suman uno o más mecanismos deseneadenantes (Tabla 1). Tabla I OES ENCADtNANTE DE ARRITMIAS VENTRI CUI.AR ES F.N l'AC IENn;s CON CA RI>I OPATIA ~n;CAN ISMO • H¡ po~em i a. • Isquemia. • Isquemia reperfusión. • Disfunción endOlelia!. • Disba lance ióni co. • Djsbalance autonómico. • Esl adc.> hi perdinámioo beta-adrertérgioo inlrlnSl..'Co (h iperti roid ismo. distr6. feocromoc homa, tumores cé lul as cromafines). • Es tado hiperdinámico beta·adrenérgico u trínseco (empleo de beta-, CSli mul ames. ¡eofili na. arnfetaminas. amri none. dopamina). • Aumemo del tr' fko simpático. Los factores arritmogénicos son modulados por el sistema autonómico, el que puede favorccer que la arritmia se sostenga o se haga incesante. Ahora bien, el evento desencadenante aislado como lal no constituye un riesgo. Es indispensable la presencia de un substrato, de un modul ador y un factor desencadenante para establecer el riesgo de posibles eventos con un probable desenlace peligroso o incluso falal. Variabil idad RR !knsi bilidad baro-rclleja Es[udio Elcctrofisiológioo SAEKG Alternancia de T MODULAOOR SUBS IRATO EKC Holter C AT ILLO Figura 1. Análisis cl lnico de la triada de rksgo para muene slibita 'J métodos d iagnóSticos. SAEG: electrocardiograma de señal promediada. EKG: eleclrocard iograma de supe rfic ie. Solo cuando coinciden el substrato, con un factor desencadenante o gatillo y una alteraci6n moduladora, se producirá el terreno abonado para la muerte súbita arntmica. Lo anterior se faci lita aun más si hayconcomirantementeun evento isquémico agudo o un disbalance iónico, principalmente hipokalemia e hipomagna'lemia. El mayor prediclor desde el pumo de vista del substrato para mueI1e súbita e inestabilidad o tonnenta elécnica es la fracci ón de eyecci6n. Existe consenso en el sentido de que una FE :5 40% marca la difere ncia en el pronóstico de la amUnia. • At enuac ió n parasi mpáti ca. • Proarritmia (inducida por amiarrítrn icos bie n sea por efectos intrfnsecos o por lICC ión id ios incrática). • Tóxicos (cocaína. marihuana. ta baq uis mo. alcohol). • Cafeinismo. Métodos para evaluar el riesgo para muerte súbita en arritmia ventricular no sostenida Hoy es posible evaluar cada uno de los elementos involucrados para que una arri tmia ventricular aislada o RCC Vol , 'J Slipimlt'Ol<> ! (k.ubre ;!IX)! PRI~ ER CO...SE!·ISO CÚLOMRI... NO SOBRE RECOMENDACIO:-lf.s 00 f:ST\J DJO fJ ECTROF1SlQUlG1CO y ABLACIO:-l 001'1 E.... ERGl ... DE RADIOFRr,cuENCIA no sosten ida degenere en una taquicard ia ventricular sostenida y/o fibri lación ventricular (9). Para evaluar el gat i 110, obviamente e I e lectrocardiograma de superficie y el Ho lter son los medios más adecuados para delectar y anal izar euantitali va y cualilali vamel1le las celopias vcnlriculares (8). Pero no el Ha ller Hlcído" por la máquina sino el Ho lter interprelado por una persona capacitada. Para evaluar el subslralo, la función ventricular evaluada por ecocardiograma o por medic ina nuclear, nos pcnnili rá cuantificar la fra cción de eyección. Si es '540%. el eSlUdio eleelrofisio lógico y la prueba de inducibi lidad para desencadenar taquicardia ventricular sostenida es un a herrami cnla valiosa para evaluar el potenc ial riesgo de muerte súbita arrítmica (7). Además, el eleclrocardi ognlma promediado de señales (SAEKG) y la ahernancia de la onda T , servirán como herramientas complementarias (5). Para evaluarel factor modulador se dispone de la variabilidad RR y la sensibi lidad barorreOcja que determ inan el estado au tonómico y el tnífico simpático ( ' ). Estudios clínicos en taquicardia ventricular no sostenida En td estud io MADIT (Multi ce nte r Au to matic Dcfibrillator Implantation Trial) (6), fueron evaluados 196 pacientes poSI infarto del miocardio, con una FEV I < 35%. un episodio documentado de TV no sostenida asimomática y en quienes una TV fu e induci ble y no s uprimible en e l estudio elcc trofi siológico . Los pac ienles fueron asignados a rec ibir un cardiodcstibrilador (CDI)(n=95) o terapi a convencional (n= 10 1). El punto final fu e muelt e por c ua lquier causa. Durante el seguimiento promedio de 27 meses. se encontró una reducción del 54% de la mortalidad en los pacientes asignados a recibir el deslibrilador. Basados en los estudios previos y de la seleccionada población del cSludio MADIT, seestimaqueaproximadamenteel 1-2% de la población posllM. que constituye aprox imadamen te el 5-10% de lodas l a~ muertes. serj elegible para la terapi a profiláctica con C DI. En este momento se desconoce si los benefi cios obtenidos en el MADIT se· puedan aplicar en otras poblaciones post 1M. El es tudi o MUSTT ( Multice nle r Uns us tained Tachycardi a Tria!) (7), fue diseñado para evaluar la tcrapia guiada con estudio elcctrofisiológico versus la terapia convencional en pacientes después de 1M con TV no sostenida y FEV I <40%. Aproximadamente 700 ,1 pacientes con TV sosten ida ¡nducible en e l estudio clectrofisio lógico de base fu eron asignados al azar para rec.ibir tratamiento agresivo o terapia estándar. Los pac ientes en el grupo de tratamiento agresivo recibieron terapia ami alTÍtmica guiada por estudio electrofisiológico. Los investigadores tenían la opción de implantar un CO I si el pacieme preselllaba TV persistentcJllcnte ¡nducible después de al menos un ensayo con una medicación antiarrítmica. Los pacientes en ellJ"dtam iento agrcsivodel estudio tuvieron menor mOrtalidad total ( 12% vs 18%) y menor inc idencia de paro cardítico o muen c alTÍtmica (22% \lo\' 28%). La mit'id de la vent<lja en la sobrevida ocurrió en el gnJpo de los pacicllIes tmlados con C OI . El análisis final de l MUSlT demostró que la terapia guiadB por estudio electrofi siológico comparada con los grupos de co ntrol, redujo sign ifi ca6vamente la muerte por arritmias y el paro cardíaco en un 74% y la mortalidad 10lal en 51 % (p<O.OO I). La infonnación de los estudios MADIT y M Usrr demostró que la inducción de TV monomórfica sostenida uti lizando uno a tres cx tracstímulos ventricu lares, identifi ca a pacientes que pueden obtener un aumento significati vo en la sobrevida con el uso de un COI. Además. el M USTT demostró que los criterios del MADIT en el cual se requería de una supresión aguda de la inducción de TV con agentes antiarr'Ílmicos, no eran necesarios para identificar ti los pacientes con un allo riesgo arrítmico. Indicaciones de estudio electrofisiológico en ectopia ventricular, dupletas y taquicardia ventricular no sostenida (6- 10) Clase I a) Pacicnteseonantecedentesdeinfartodel miocardio. fracción de eyccción del ventrículo izquierdo :5 35% Y documentación de taquicardia ventricular no SOSlenida Clase 11 a) Pac ientes con antecede ntes dc 1M. con otros factores de riesgo para eventos arrítmicos futuros, como baja fracción de cyecc ióll :5 40%. electrocardiograma de señal promediada positivo y taquicardia ven tricular no sostenida en el monitoreo Ho lter de 24 horas, en los q ue el eSludio e lectrofi siOlógico será uti lizado para evaluar el riesgo fu turo y para gui ar e l tratamiento en pacientes con una taquicardia ventricular inducible. PRIMER CONSENSO I.'OLOMB IANOSOBRE RECOMENDAClO~ES DE ESTUDIO f.LECTRO\~SIOLOGICO y ABLAClON CON ENERGIA DE RADIOFRECUENCIA b) Pacientes con cxtrasislOl ia ventric ular, dupletas o taquicardi a ventricular no soslcnjda uniIocal. altamente sinto máticos y que son considerados canrJidatos para ablac ión cOn energía de radiofrecuencia. .1. B,,~I()fl AE Murchli, .. ky FE. Ios.:phson ME. Non su,laif\l:d ,·cnl,• .""I", l;¡chy.:..rui a in pal¡"",. w;,t! c'<)f1)!\af)' "nCt)l di""",,,,; Me ro( ,he d''''''''r''y'iOk,/!1c 'lud~. Ci=bli"" 1997:75 : 1177·1 1 8~. 4. Gómez lA .... al. ".., [lmgfIQSIic ,ignifoC"a!lCC of <¡UllOlilalivc .,il1"~I·a"""'g,-d v~ria' bk~ ", Ia!¡~ 10 clínica] ,·ui:lbles .•i1l:. uf m)o;.~..rui"J infut"C1io1t. ~j"",iC)t, frxtioo 3IId ""I,¡,k u lor prw"",,", "'at:<: a sudy. J.Am ('011 Cartliol 1 ~.1 .1 ~1n. .174. rm"1'.,,,,i,,, 5. Clase tll a) Pac ientes asinto máticos o moderadamente sinto· máticos co n ex trasísto les ve ntricu lares, dupletas y taquicardia ventric ular no sostenida. sin otros aClOres de riesgo para arritmias sostenidas. Bibliografía L Rid",,'d~ J}¡\ Bylh K. Ru,s DL. Ulho, lB. Whal i. lht b<~l pre.:lict()l' Qf 'f'llI\lanc'OO.\ "c"lrocular I;",hy"~nlb .. ttI xu<kk " d~,,¡)) ..rte, myo<:.m ,~1 inr~1"\.,i<m? C ircul" ioo 199 1; n 756-76.1 . 2. Furuk""... T . RUF.llf1,~i JI. MorOfl K. v,,;.o:lin AI.I .i'K:' JW. PrWklonofSllscained wn'r>cula, t""hY""nli~ iJXIudb,IiIY in pil licms wi lh non, u)1.3i""'¡ v~n,riruI3r u..-h)·<-,¡nJia 3,Kl ch,,,,,,,, en",,,.,,· ane')' di""......,. Aon Uean J 1989: 117: IO~) 1U59. RCC Vol. 9 Suplemc:mtll Ül.1UM- ~OOI 6. Pf)'~I"",~ ky EN . S<:¡~oing atld Ih<'f1opy ru, l",lic nl~ ",iln "o" ." , .. ~;""d lochycnrd,n. Ano J Canliol ~OO(); 861Sul'fIl 1): ,,')4 •.\1,\. ,,~nlri~uIJr M""" A. Hall J. C.""",o D.• l al. r<Uf!he MAD IT ;"v,"",ip""". 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E"ido nco lb.""", Uf R~n.lQmi ... dCnm1\ll AIll J C",d,,,1 IW1 : 1ro:1'I4·1'I1. n", A VID Study T"" Lal~? RCC Vol. 9 Supl~",~",o Oc!uhre 200 I ! PRIMER CONSE:'>:SO COl..OMHIA¡';O SOIlRE Rt::t 'OMENO,\CIO:'>:E.S DE ESTUDIO ELECTROFISIOLOGlCO y AIlLACION CON [:NEItGIA UE RAU10FRECU ENClA Indicación de estudio electrofisiológico en pacientes con síncope de etiología no explicada CARLOS A. MORILLO ZARATE, MD La indicación del estudio elccrrofisiológico en el pacienle con síncope recurrente de etiología no explicada, debe realiz.arse después de que la evaluación no invasiva ha sido incapaz de determinar la causa de los episodios sincopales. En general, el estudio electrofisio lógico ticne una mayor capacidad diagnóstica en el pacie nte que tiene enfermedad cardíaca estructural , particularmente enfermedad coronaria y función ventricular izquierda < 40%. En nuestra población la presencia de síncope asociado a enfemledad val vular, cardiopatía chagásica, y bloqueo de rama asociado a bloqueo A V de primer grado, en pacientes con compromi so de la función ventricular, es una clara indicación para estudio electrofi siológico. El uso del estudio electrofi siológico en la evaluación del paciente con síncope recurrente parece ser un método de evaluación diagnóstico obvio debido a que las ¡UTitmias son la causa en la mayoría de los casos de síncope de origen c.ardíaco ( 1). Durante el esmdio clcctrolis iológic.o se obtiene infonl13Ción de la funci ón del nodo sinusal, nodo A y Y la conducción ventlÍculo-arrial , y de los mecanismos arritmogénicos. La co mbinaci ón de registros intracardíacos. cstimulaci6n programada. y so breestimulaci6n. se utili za para dctcnninar la preservación de la conducción y la susceptibilidad de arritmias auriculares y ventric.ulares. y e.ventualmente establecer la causa de los episodios s incopales. Pese a que la literatura sugie re que el eSlUdio electrofis iológlco es dc utilidad diagnóstica en el paciente con s íncope recurrente de etiología no ex plicada, es preferible indicar que el estudi o eleclroli siológico idemifica al paciente en riesgo de tener recurrcncia de síntomas. Al igual que con cualquier otro examen diagnóstico, los hallazgos de l estudio electrofisiológico deben inte'llretarse de acuerdo con la sensibilidad y especificidad de la prueba y la probabilidad pre-test para la inducción de arritmi as o identificación de alteraciones en la conducción. El estudio e lectrofi sio lógico tiene varias limitac iones dado que el único parrón de oro es e l registro electrocardiográ lico en el momento del epi sodi o sincopal . La inducción de arritmias durante el cstudio eleclrofis iológ ico no necesariame nte identitica la causa de los episodios sincopales y dichos hallazgos deben interpretarse de manera cautelosa. Existe controversia en cuanto a la severidad de la'i anomalías identificadas durante el estudio electrofisiológico y su relación con los episod ios sincopales. Finalmente. los pacie ntes con enfennedad cardíaca estructuml frecuentemente tienen varias anomalías que pueden predisponerlos a bradiarritmias otaquiarritmias. El manejo óptimo de dichos pacientes es complejo. Teniendo en cuenta las consi deraciones anteri ores, e l análisis dc la literatura que exp lora el pape l del estudio electrofi siológico en la evaluación del pacie nte con síncope, es difíci l dada la heterogeneidad de las series publicadas y de los criterios diagnósticos usados. La capacidad diag nóstica de l estudio electrofisio lógico en pacientes con síncope varía entre 12% al 86% (2,3). Estn amplia variación se relaciona con las diferenc ias e n la prevalenc ia de e nfermedad card íaca estructu ral en 1~1 po blaci ó n estudiada, los c riterios diagnósti cos usados para definir un estudio posi ti vo. y las diferenc ias en los protocolos de estimulación programada utilizados. No existen cri terios estrictos o consenso con respecto a la definici ón de un estudio electrofisiológico. Yarias definiciones para una di sfunc ión s inusal, alteración en la conducción A Y Y taqui arrilmias han sido utilizadas por diferentes auto res (Tabla 1). Krol y co laboradores (4) han sugerido crite rios estrictos para definir un estudio electroti siológ ico positi vo en pacientes con síncope : 1) Tiempo de recuperación de l nodo sinusal ~ 3000 mseg, 2) In terva lo Hi s-ve ntríc ul o (HV) > 100 mseg, 3) Bl oqueo infranoda l durante estimulación auricu lar, 4) Taquicardia ven tri c ular monomórfica, 5) Taqui cardia supra ventri cu lar asocia· da con hipotensión arterial. En contrapos ición a la inducción de taquicardia ventricular monomórfi ca, la inducción de taqui cardia ventricular polim orfa o fibril ación vcntricu lar pueden ser hallazgos inespecíficos, particulannente si son inducidas mediante protocolos de estimulación programada agresivos. La eva luación pronóstica de las anomalías de la conducción es más compleja. Un interValo HY > 70 mseg, y especialmente> 100 mseg, han sido demostradas que predicen e l desarro- PR IMER CONSENSO COLOMBI ANO SOB RE RECOMloll¡OACIOI\'ES DE ES11JDIO I'J .F.cTRQFlSIQLOGICO y ABLAOON CON F..'lERGIA DE RADlOfREClII!NCIA Ilode bloqueo AV de alto grado en pacientes con bloqueo crónico de rama (5) . Tabla 1 C Rrn; RIOS DE ANORMALIDAD EN EL ESTU DIO ELEC TROFISI OLOG IC O Lfmll ~ Nodo .d n usa l TltNS TRNS C TCSA so pfrlur normal f Pls) 1400 ms 52S ms 140/l1S Conducción A V lmerYlllo AH PR E NAV Wcnd ebac h h1terv~ l o HV POtencial H I~ doble Bloqueo inlrahlslano o infrahisiano Taqularritmias TSV asociada con 1 20m~ 42.5 ms 550 m< .5S IllS hipol~ nsión TV <;oslenida monomórl'ica inducihlc TV pohmorf~ indUC"iblt FV inducible AH : aurlcuh).. H i~. AV: aurlculu- vc n¡ricular. ,,'"\1: fibrilaciÓf1 ventricular, HV : H,~-venlricu lar. PRENA V: periodo refr.ll·wrio e fecuvo nodo A V. TeSA: liem('lO dt cunducción Sino·alrial, TRf'S: ¡iempo de re<.:uperllC¡~n nooo si nu~al. TRNSC: IÍtmpo de rccupt:f"Jdón nodo ~i nu~ al eOf!'egido, "SV: la4uicardi~ suprJ.venlri.'ular. T V: IMjuicardia vc ntri cul:lT_ Las arritmias supraventriculares infrecuentemente son la causa de síncope de etiología no aclarada. La inducc ión de una arritmia supraventricularque seasocia a hipotensión y síncope al estrés ortostático, identifican la causa de los episodios sincopales. Debe tenerse en cuenta que con frecuencia los episodios síncopales en los pacientes con taquicardia supra ventricular son mediados por alteraciones neurocardiogénicas y no nece- Ocrubu 2001 sariamente mediados por la frecuencia de la taquicardia supra ventricular (6). La inducción de fibrilación o tluller auricular es más difícil de intc-rpretar. Algunos investigadores consideran que la inducciÓn de fibrilación auricular tiene valor diagnóstico en los pacientes con síncope recurrentc, sin embargo este hallazgo es inespecífico especiaJmente si se ha utilizado un protocolo agresivo pam la inducción. El hallazgo de una respuesta ventricular alta (> 180 Ipm) durante la fibrilación , supresión sinusal al terminar la arritmia, o bloqueo A V de alto grado durante fibrilación o tlutter auricu lar. pueden ser claves diagnósticas de valor en los pac ientes con síncope recurrente (7) . Tabla 2 RECO:\If<:f\ÓDACION":S PARA LA EVA I. UAC ION DE PAC tENTt:.'O CON SL'ICOPE y 8R ADl C ARDlA S INUSAL Tralam;rnlo Manl rf s tadón BradicardIa si nu sal FC < 40 Ipm Obs~rvación FC< 401 EEF. mareapaso a~; nl om' ! ica Bradicard ia ~i nu~1I1 pert;Slen!e fdtfinllivQ s i pcrsisle I;orlldlc~rdia) Brad icardi a ~;nll §al ¡ ;nlom:llka El uso de pruebas farmacológi cas durante el estudio electrofi sio lógico es útil para definir la presencia de anonnalidades no detectadas dur.mte el estudioconvencional. Las pruebas más utili zadas son la prueba de procainamida y la prueba con adenosina. En e l caso de la prueba de procainamida la prolongación del intervalo HV >. 100 mseg evidencia enfemledad del sistema de conducción y el manejo con marcapaso definitivo está indicado. Por Olr'<I. parte, la prueba de adenosina ( 18 mg intravenosos) puede inducir bloqueo sinoalrial o bloqueo AV tompleto con asistolia > de 6 segundos, es diagnósticode alteraciones de la conducción que también ameritan tratamiénlo con marcapaso delinitivo. Las indicaciones de estudio elcclrolisiológico en el paciente con bradicardia sintomática y síncope se resumen en la Tabla 2. RCC Vol. \1 Sup!<:mrow I FC<4D lpm EEF indicado > 1.500 ms Marcapaso definil i ~o EEF: «ILidiocla:uofisiológico. Fe: rr«u~neia Cardfac3. TRNS: liempodé: TRNS anormal recupemción ckl nodo si nusal. El paciente con preexcitaclón manifiesta y stncope requiere de una evaluación cuidadosa. La muerte sÚbiL.1 ha sido asociada en pacientes con precxciución que tiene un intervalo R· R duranteli brilación lIuncular<150 mseg. Por lo tanto. en pacientes con síndrome de Wolff-ParkinsonWhite con síncope de etiología no adamda sin taquicardia documentada. el estudio electrolisiológico esm indicado y se debe intenL.1f inducir fibrilación auricular (8). El uso del estudio eleclrofisio lógico en pacientes con síncope y sospecha de taquicardia ventricular es aún controvertido. La capacidad diagnóstica depende de l tipo de protocolo de estimulación programada utilizado . En el paciente con síncope no aclarado con antecedente previo de infarto miocárdico y pobre función ventricular izquierda, la probabilidad de inducir taquicardia ventricular es del 15% (9) . En resumen . la fre cuencia con la cual se induce taquicardia ventricular en pacienrescon síncope de etiología no explicada depende de la severidad de la enfennedad cardíaca. Un estudio negati vo no descar- IIt"C v,~. 'J Suplcmmlo 1 PRIMER COi'iSei'iSO COl.OM8IANO SOBRE RECOMEi'iDAC10NE.'> DF. ~TUDIO I:UOCl1IOFlS IOLOO ICO y ¡\BI.ACION CON ENERGIA DE RADIOFRECUENCIA Odum2001 ta la pos ibi lidadde taquicardia ventri cular y hay que tene r espec ial precaución en el pacien te con mala fun ción ventricular ya que la recurrencia de síncope y muerte súbila es alta. En un estudio de I 146 pacientes sometidos a estudio clectrofisiológico por síncope de et iología 110 aclarada en más de la mitad de los casos el estudio fue negati vo(56%). Una taquicardiao fibrilación ventricular se indujo en 20% de los pacientes, una disrunción del nodo si nusal fue desencadenada en e17% , una alteración de l nodo A V encl 8% y una tuquicardiasupravemricular en el 9%. Se debe tener. en cue nta que e n pacientes ancianos la posibilidad de encontrar alterac iones múlt iples en el estudio electrofi siológico es de l 35% ( 10). La Tabla 3 rcsum¡;: la interpretación de los haJI Ulgos e n los pacicntes con síncope. Indicación de estudio en pacientes con síncope de etiología no explicada (11 ) Clase J a) Pacicntes con sospecha de enfennedad cardíaca estructural (en fcnnedad coro naria, cardiopatía chagá.l::ica, valvulopatía. bloqueo de rama)en quienes la causa de los episodios sincopales pernmnece inexplicada después de eV:ll uación no invasiva apropiada. Clase JI a) Pacientes con síncope recurrente de eliologl"u no aclarada sin cardiopatía estmctural y con una prueba de mesa basculante y prueba de adenosina negativa);. Clase JIJ a ) Pacientes con causa conocida de sincope en quienes eltrolamiento noseráguiadoporelcstudioelectrofi siológico. Tabla 3 lllo'TERPRt:TAc rON m ; IIAl,LAZGOS F.Lt-:CTROI-' IS10l.OG ICOS EN EL PACLENTE CON SI NCOPE V>llor dia¡:n ils ll c u AUn T~wp;~ Sieltl('ll"(" jU'1i lícuda Frc:cucnlCII1COh:: Hallalgll TRNSC > 10CXl m~ ~oo - 1000 m ~ < 550 I11S Inll.· " 'OII1. A H > 400 111 5 < 400 II1S Wcnd.:cbach NAV < 110 Ipm >- 110 Ipm InlcTV310 II V Bloqucn >- 100 inlr~·lol rah i'l an(\ FA o Ilulll'r m~ 15 - 100 > 220 Ipm + HI' auricul~r TSV > !OO Ipm .. HP TV S mUII"murfa < 270 Ipm + HP TV polimnrfa 11 FV Inducid:1 1-2 ES m~ < 15 111~ >- 201) 11'111 < 2011 Ipll1 < 150 11'111 > 11m Ipm + Hp HP > 180 Ipm + HP < 1l!Ú l('Im - 111' > 270 Ipm t HP no lnduci(l~ ~O!' lenida > 3 ES 1M . FE < 3.5'if, AH: aurku lo- Hi,i:.oo. HV ' Hi., H;mricllIQ. FA: fibnlación auncu lar, FV: fibri lación vcnlrkular. NAV: Nooo aurícul ...·vc.nui.-ular. TRNSC: 1icmpo de rccuperu' ión nOOQ )inll~a1. TSV: l3qukardlll ';lIpl<tYc.nt ricu lar. T V: la'luiurd ia ventricu lar. T VS: IH'IUlcllrdia vcn lm:lIlar ..oslcnid¡¡. HP: hipo1en .'¡(HI. Bibliografia 1'1. I..cildl JW. Kltin GJ. Y<>.: R. 1:1 al Sy!lCt'f'<' a,,,,,,i:oIo:d .. ilh ....,....' ... Ir>culi' IXhyeanlla; An u~"'" of lxh~", l"UIe ~ \.. _"'~,,,. ~"'''''~. Cif<uiali,... ,,~""',.. WN E.·"h"Ii<wt:md ,,.,1,,,,,,,,, ,,( I'",ienb .. ilh 'lOCO{l<'. MediclllC" 19QO;(>9: lW-7~ 1, S ... JS . A'KI.:"""" AJ. Sheíkh .'\ 11 . ~ I :.1. lJnc.I'I:., ....."(/ ,~"'"\":Ip<' c~~ luated by ~1~lrunhr"iol()~c le,lin!'. and h<3J·up lilll""linl>. Ann Inl Me<J 1991: 114:101)- l. H~n..I~""", 1019 ). 7. 8. 1(10111.8 . M.....:wly 1'. ft:th... roC. <1 al. EJewnphy~j,¡: I"""'J¡ in p;ol*e: .. 1.>. "ilh u.....)pb."<>CI "Yt'IC<lpt" : <:Ií....-:oI and _ 'n'.,.... •• ",ediclor. ro( OUU:um•. J Am CulI Ot.\1>",,,, JI' V.I..., 3M límilali(~". of d~lr"l'hy~i<l">I;k,,1 1.,ling fr". ,yn<"0fI>'. Cardiol()&y Clinic~ 1\I97;15:219-23!. Klci" OJ . B~~I"o"'" I'll.( ~l n:'IOn. W hi", MC. Pnt.hu SI}. S)o..-up.:.: CUf"fffi1 diaSUOlol>aoo Ill'mnlO1' . CUrT f'tQt> in C'~"Hul 1 Q97.U:2~7.196. .l. 1'192:85: 11J6¡I·11\I'I9. 9. TM . S.II.... "lU, ... al Venlricul;u f,brill"ri..><l in ,hl: WIIUf. .yndrumc. N Enlll J M ed 1~ 7'J.10 1 : 1I)80.1I1S5. K,!lO'" WN. Hanmull SC. (.;cnh tiI. Ui~K"""'~ • ...:1 ,,"Mili Hi'iUr)' ,,( ~yn<.~lJ"........ Ihc rote el ''',",,'lito: ~1",--.roph)·.ooIop.iI; ~"~II AIII I Cwol 19iI9:6.1;1.10·7.\ 3 . c..d"'l 1997. 1fl:.n M."I(U ItI. M"rilk·, CA. Oi.~_ic ~\-alU.II<H1 .ond ~"",nl uf 'YIH."Of!O'. lo 11= M IN,. He-..., DiSQM: in 1'nm:try C"'l'. a.lri_ Williarns &. Willi"" 199'1. '" lM·271. !khtinman MM. ~"'r,RW.S .... t MJ.CI~I. V.I\leufll .V inlc ...'" in~""IIISWlIh hundle br:¡",'" M...;k a.,.¡ 1"" rQIr uf prt>pb)·I • •-.= J'I""'''II. Am J Cardiol 1982: 10·13 1 () . 11 ~ 1 11. Z;""" 1)f>. D,M ~RlO ~1tclnl¡"!h~oc:.l JP. Gillcllc ar<I ~ re. el 111. Ouldc:lmO" (", (Iinnl rnlr....";>rd>:¡c abl3ltOn ~ Citculaoon 1'I95:92:67.J..ffl1. PRI MER COr-.'SENSO COLOMBIANO SOBRE Rl:CO~II:'N[lAC[ONf.S DE ESlll OlO l:LECTROP ISIOLOG ICO y ABLACION CON r,.!':Sk GLA OE. kAIJ IOFicOCUE..'-I(' III RCC Vol. 9 Sup¡",,"""IU I Octuoo,"2!JOI Indicación de estudio electrofisiológico en pacientes con palpitaciones no explicadas JUAN MONT ENEG RQ A LDANA, MD Las palpitaciones constituyen uno de los sínto mas más frecuentes q ue moti van una consulta anteel internista y el cardiólogo. Las palpitaciones son definidas como la percepción anormal del latido cardíaco, causadas por una contracción anticipada, fuerte. vigorosa y rápida en desórdenes que se ~ u e l c n produci r por cambios en el ritmo o frec uenc ia cardíaca. Estas al leraciones del ritmo inv o lu c ran a todo tipo de ectopias, taqu ican.lias su pra ventriculares y vcntricu lares. estados hiperqui néticos (hi pcni roid ismo. anemias con Hb < 9 gldL) Y aumentos de volumen lalido (i nsuficiencia valvul ar). De 10 anterior se desprende la impon ancia de la historia c línica para la precisión de las características de los síntomas: su fo nna dc presentaci ón. tie mpo de evoluc ión, forma de inicio (progresivo o súbito), maniobras que la<; terminan, factores que las desencadenan (ejercicio, situaciones de estres, hiperventi lación), ingestá de medicamentos. síntomas a<;ociadus, etc . El examen físico permite constatar hallazgos en favor del compromiso estructural: soplos o retumbos en caso de valvuJopatía, click mesosistólico c·n prolapso valvular, elC. Con estos parámetros del examen, la histori a y el electrocard iograma es posible caracterizar e l paciente en dos grupos: 1. Pacientes con alta probabilidad de desarrollar arritmi as. 2. Pac ientes con baja probabilidad de desarrollar arritmi as. En eJ primer grupo podemos incluir pacientes con antecedentes de síncope o con antecedentes familiares de arritm ias o muerte súbita, pacientes con enfennednd cardíaca es tru c tura l (e nfermed ad va l v ular , cardiom iopalías, enfe rmedad coronaria o contactos epidemi ológicos con TripwlOWllla cru zi). Este grupo de pacientes requieren de una investi gación más agresiva con el fin de documentar la arritmia y su relación con la sinlomatología. La investigación inicial debe orientarse por mélOdos de monitorización no invasivos como el monitoreo Holter y el relator de eventos. El estud io e lectrofisiológico con fin es diagnósticos debe reservarse a pacientes sintomáticos con ausencia de datos posili vos con los métodos antes mencionados. Los pacientes del segundo grupo tie nen poca probabilidad de desarrollar arritmias. Son considerados sanos y sin substrato. sus palpitaciones se pueden asociar Con situaciones de ansiedad o estados de pánico o pueden ser secundari as a la hi perventilación. estrés e ingesta de sustanc ias que aumenten la frec uenc ia cardíaca. No suelen amerirar una mayor investi gación al menos que se requier::ldocumenl.ar la benignidad de la simomatología para tranquilizar al paciente y su entorno. En conclusión , ante pac ientes con pa lp itaciones 'j arritmias n O dOc umentadas se deben considerar los antecedentes personales y familiare.s, la severidad y la frecuencia de sínto mas. Su evaluación debe comenzar por una historia clíni ca, un exa men físico y un e lectrocardiograma de 12 derivacio nes. antes de ser llevado a un estudio clcctrofi siológico con fine s diagnósti cos, teniendo en consideración que es el método más rápido para llega r al diag nósti co con una sensibilidad baja y una "moderada" especificidad. que puede incrementarse a expensas de la sensibili<.lad depend iendo dellipo del protocolo de estim ulación utili zado y del tipo de arritmia inducida. por ej emplo una luquicardia porreentrada nodal o una taquicardia suprave nlri cular por movimiento ci rcular sec undaria a una vía accesoria que está n frecuentemente asociadas con la taq uicardi a clínica (1-5). Indicación de estudio electrofisiológico en pacientes con palpitaciones no explicadas Clase J a) Pacientes con pal pitac iones y pul so rápido documentado por personal capaci tado. b) Pac ientes con palpitaciones y card iopatía estruct ural. c:) P:u.: ienles con palpitac iones y síncope . d) Pacientes con antecedentes fa miliares de riesgo de muenc súbita. Clase 11/ a) Pacientes con palpitaciones de caUSHcx tracardiaea (hi pert iroidi smo, medicación). Bibliografía e) Pacientes con p¡¡lpitaciones y anomalías eléctricas. BOI~ Clase 11 a) Palpi tacio nes en pacientes y diagnósti co de cardiom iopatía de C hagas. I n,~;pl"'" ,~' roll~I,.:¡.",,, 1......'Cl I'!'J,!; :'4 1. 2. :I.imctlum. P• .Io<c:jlI>\OII M. E\:IluaIion o( p'11~"IS " ',111 ~1ptI:IIK\ru. N ~ J o.t..-.J 1998: ~18: 1 ~.7J. J . Q.iddille>r..dlnlCllin~c~.~:Ilandcad'"",n,bl:llionpn"'atum.: • "'PJfIof AOC lInd .... HA 1:0<;_ 4. b) Pacientes con palpitaciones sugestivas de origen cardíaco y en quienes los síntomas son esporád icos. 1". CUN»' S. II l\1gll/lll J 1 :!5oI-~ " Zi llC~ W G~n~J" of cardi3~ ".,nylh mla•. oI«-1",phy>,i\h.,~k~1 rn f)nmnw¡¡ ld E. eJ,. Ika" Sa""~,,. I\I<I~. p. /'I1~·2J1 Zipo:, DI, MoIc3 W. ¡\~" ",.", "r,he r. ,,~nl .,.;111 lIo;anlhll' anil)th", i~. Zi,,,,, 1)11. Dr. Mi le~ c<"",idcr~' ion). ~. f""" .......""1k'" f~."'~"'" (·...."I.li<IrIIY9~: '1l: 6U1),,,.._. Jnll l'e. / cd, ClnlilK' Ek:I;l"'phy,iol0l9': F,om Ct lt In Bt'hldo . 21w 711~ .'" I'R IMEI< CONSENSO COLOMBIA /\'O SOBRE RF.cOMENDAC ]O¡.;r~~ m:: ES TUDIO ELECTROI' ISIO LQO ICO V ABLAClQN CON ENERGIA DE RADIOFRECUENCIA RCC V<1!. \l Suplemml<l I \Xlubre .!(X II Indicación de estudio electrofisiológico para guiar la terapia con medicamentos antiarrítmicos JUAN MONTENEGRO A LDANA. MD La estimubción programada del corazón permite e l análi sis de las propiedades elcctrofl siológicas de los tejidos cardíacos al estado basal, de las modificaciones de estas propiedades con fármacos. así como la ev alua~ ción de los umbrales de estimulaci6n, los diferentes periodos refractarios, los tiempos de conducción y la inducción y la supresión de las taquicardias. La induc~ ción de la arritmia permite además el análisis de la frecuencia y morfología de los efectos hemodinámicos y sus mecani smos. así como su correlación con la evolución clínica. Si se interrumpe la inducción de la arritmia con la medicac ión, esto constilUye un buen prediclor de Sll no recurrencia. La metodología utilizada pam evaluación de la terapéutica anlÍarrítmica implica un estudio electrotisiológico in icial que permita la inducción de la taqui cardia clínica, la aplicación intrave nosa del medi camento en evaluación a dosis ajusmdas a fin dc obtener ni veles séricos adecuados, la repetición del estudi o electro lisiológico para confirmar la respue sta pos iti va del antiarrítmico inyectado y e l inicio del tratami ento crónIco oral. La reinducc ión de la taquicardia implicará la administración de un nuevo medicamento con una nueva evaluac ión electrofi siológica. AJgunos equipos recomiendan un nuevo estudio clectrofisiol6gico de control con la {erapia antjarrítrnica cró nica oral una vez alcanzados lO!; ni veles :-éricos terapéuticos del medicamento. Por otra parte, hay que tener en mente varias consideraciones inhere ntes al procedimiento ya la variabilidad dé la arritmia que limitan el estudioelectrolisiológico en la evaluación de la terapia antiarrítmicu. Los protocolos empleados para la inducción pueden ser poco agresivos aumentando la especificidad o usando al gunos muy agresivos que mejoren la sensibi lidad pero con pérdida en la especificidad. La sedación puede influir en la re produc ibilidad de l es tudio. Los fa c tores desencadenantes hemodi námicos e isquémicos pueden estar ausentes. Igua lmente debe tenerse en cuenla que el estudio se reali za e n reposo . La utilizac ió n de l isoproterenol generará un estrés farmacológico. Es un medicamento que posee efectos bcta- J estimulantes con aumento del cronotropismo. inotropismo y conducción, que pueden contrarrestar los efectos anlialTítmicas del medicamento en evaluación. Por último. la evaluación aguda con medicamentos intravenosos no permite determinar si sus metabolitos poseen tambié n efectos antiarrítmico!;. Previo al advenimientode loscardiodesfibriladorcs. el estudio electrofisiológico era parte integral en e l tratamiento de los pacientes con taqu icardia ventricular sostenida a!;oc iada al antecedente de un infarto del mi ocardio. Una taquicardia ventricular sostenida puede ser inducida por un protocolo de estimulación ventricul ar programada en el 90%-95% de los casos . En ausencia de este. tipo de antecedentes raramente se logra inducir la arritmia ventricular. La aproximación in vasiva del maneja de la arritmia ventricular se basa en que la supresió n de la inducibilidad de la arritm ia por el fármaco e~ predictiva de un buen resu ltado c línico. tibrc de eventos rítmicos mayores con e l tratamiento crónico, mientras que la falra de respuesta a la estimulac ión programada augura una recurrencia clínica. En un análisis actuarial se encontró que la respuesta a la estimulación eléctrica era un parámetro predictor independiente y significativo de recurrenc ia o no a dos años de seguimiento, con una probabilidad de desarrollar taquicard ia. ventric ular. fib rilac ión ventricular o muerte súbita del 12% ( 1-4). Indicación de estudio electrofisiológico con el fin de guiarla te.rapia con antiarrítmicos Clase I a) Ninguna. Clase 11 a) Pac ientes con taquicardia ventricular soste nida o arresto card íaco, especialmente cuando ex isten antecedentes de infarto de l miocardi o. b) Pacientes con taquicardia por reentrada de lllodo RCC Vol. 9 Suplcme"~' j Octubre WOI PRIMER CO NSENSO COLOMBIANO ~ORRE RECO~1 ENDAC[ONES DE ESTUDIO IiU l..,' tWFlS IOLOGICO y ABLAClON L'ON ENHC GIA 0[; RAO IOFRECUI'.NCJA AV. taquicardia por movimiento c ircular usando una vfa accesoria o fibrilaci ón auricul ar con re lac ión a una vía accesoria y en quienes se opta por un tratamiento farmacológico crónico. '" Bibliografía l. Z;pe> DP. "l il~sW. Ventricul", tachyc~rJ¡~in p"tie"( .... ithmmn.'Y IIneryJIseiI<t:, '" Z ipes DP, and Jntife J (td<) CurJi",- EJ,clrophys¡olo~y : From Cell ~, Bl'<lsi& 2000: ~ »5. din;",,1 i"lrou:.rdiac CI..,lropillsy"logkal and calhclcr abl .. ¡"n 1""'<';01.')< ~uiJd¡"c,. ¡ A,,, Cull Cardiol tW5 ; 26: 555-73. (¡ ",dOlo""" [(>1" pmc<'d " "'~: a n:pOI1of ACCand Al lA llI>k f<lfN<><l Cla~' e 1/1 a) Pac ientes con extras ísto1es auri culares y/o ventriculares. b) Pacientes con arritmias de causa reversi ble. J_ Bnos:><ln P. Oreen M. AbdoU.h 11. ~l1L1. Sigmfican"" uf ventricular ~1t¡'~lhnti" initiateJ by prugn>nlmed wnlrÍ<'ular >l¡",u l~lion: n." i"'ll"rl~'H.'" of lllt' ,y",: ni ",ntrie.. "" <UTh~ u,,¡" indu\:ed and Ih<- num"", of p",nlnlU'C ,ti",nli rcqulrW. Ci",ulal¡<><l 19~4:6'i; 87-92, ~, Wallcr Tl Kay !I R, Spi~klman SR. el .1. R.dllCti"n in suddl:n de3lh ~nd !iN,,1 "lOl1alit~ by antiarmy'hrrl'" lh~rnpy ~Val"3ted by el«lrophpiutog;" drug I~~un~ : ,:ri ,~ri~ uf efficoey in l"'lien .. wilh _ " "Inir.ed , 'cntr\cula, l.>ehynrrtl}lhlnia. , Am Cnll Cardi,,) 19H7 ;1(~8;" S9 , '" PRIMER CONSENSO CQI.OMfl l.... ~O SOB RE RE:COl>I€NDAClONES DE ESTUDIO EUX TROfISIOLOGICO y AI:ILACIONCON 1:.1""ER(;IA DE KAE)IOFII.E('UEr-:CIA 1((.'(" Vnl, '1 Supl<rr1<'h'" I Oo:IUOO: 1ml Indicación del estudio electrofisiológico en pacientes con intervalo QT prolongado ANA L. CARVAJAL. MD El síndrome de Qt largo (SQTL) es una enfermedad car:Jcteri!uda por la alteración electrocardiógráfica en la repolarización ventricular que se manifiesta por prolongación del intervalo QI (calculado según la fónnula de Bazell). secundaria a prolongación de [a repo[arización ven tricular. Esto hace más vulnerables a dichos pacientes a anitrnias ventlicularcs muy nípidas como "torsade des poi mes" o I1brilac:ión ventricular. El síndrome se observa genera lmente en personas jóvenes y se asocia con riesgo de muerte súbita. Puede aparecer como parte del SQTL congéni to (Jervell y Lange-Nielsen y Romano- Ward), o puede ser ádquilido secundario a alteraciones metabólicas, tóxicas o a otros factores fi siopatológicos. Se estima que este síndrome se presenta en 1:5.000 personas y puede causar más de 3.000 muertes al año en niiiosyadultosjóvenesenlosEUA . La fornlacongénita del síndrome es causada por una disfunción de las estructuras protéicas de los canales iónicos del corazón (1). La forma adquirida tiene varias cau sus. Entre las a lte rac ionc-s metabólicas la más frecuente es la hipocalemia. La administración de algunos fárm:lco~ puede hacer manifiesto un síndrome de Qt largo congénilO no sinromático (Tabla 1), sin embargo, algunos de el los pueden ser la causa del síndrome. Tabla I MEl)ICA~IEN:rOS QUE PUEDEN PROLONGAR EL INTERVA LO QI PROLONGADO ANT IH ISTAM INICOS ANT IBIQTICOS Terfclladillll. lIslClnizol. dif~otJidr;lmiml Erilrq micina. trimctoprim, sul (uml'tux3zoJ , pl'ntamidinc CARD IO.LOGICO Quinidina. proc3inamida. di sopimmida. ~ol:l.lol.prQbuco l.beprid i 1 GASTROINTESTINA LES Cisaprida ANTIMJ COT ICOS PSICOTROPICOS PIVRETICOS KcfOC Ó1l3WI. flucon~zol . itr~con3ZQI A,ni lriprHina (Tricfcli~os).deriv 3d<lS de I~ fenitoina. halUpt'ridoJ. nsperidonc. pimuúde loda pamido Hasta el momento cinco genes han sido reconocidos en el síndrome de QT largo congénito como causantes de este síndrome, éstos son: l . KvLQTIlocali zadoen e l cromosoma l l ,codifica canales de K, sus mutaciones causan la forma clínica SQTLl y es la más común, 60% (2). 2. HERG localizado e n e l cromosoma 7, codirica canales de K, causa la forma SQTL2 y es la segunda fonna más comtín (35%). 3. SCN5A en el cromosoma 3, codifica canales de Na, causa la forma SQTL3 , es una variedad rara ( 1%). 4. MinK o KCNE 1, en e l cromosoma 2 1, cod ifica canales de K, se. conoce como SQTL5, se puede encontrar juniO con el KvQT l produciendo el SQTL l . 5. El MiRPI conocido como LQT6 también está en el cromosoma 2 1 y coex iste con el H.ERG, causando la forma LQT2. Schwartl y colaboradores desarrollaron en 1993 un algoritmo de acuerdo con un puntaje que varía de O a 9, en tres cátegorías sobre probabilidad de tener el SQTL: alta, media y baja (3). En los pacientes con SQTL el patrón electrocardiográfico de la onda T es de base ancha, a veces puntiaguda o bimodal, con inscripción lenta, de baja amplitud en su rama descendeme y suele ser indistinguible de la onda U (complejo TU); también se observa una onda T sinusoidal, y una onda T que inscribe después de un segmento ST largo. La exploración física, la radiografía de tórax yel ecocardiograma. habitualmente son normal es. El monitoreo con Holter es importante porque puede revelar bradicardia sinusal extrema. epi sodios de laquiam tmias ventricu lares, prolongación transitoria del intervalo QT o altemancia de la onda T. hallazgos que indican la inestabil idad eléctrica ventricular de esta enfemledad. Con frecuencia se Ulmi'..a la prueba de esfuerzo para valorar el comportamiento del intervalo QT durante el ejercicio que habitualmente es rijo en estos enrermos, que de manera normal debe acortarse. Además es pos ihle observar una prolongación exagerada del QT en la fa se post esfuerzo, en particular en niños (4). RCC Vol. 9 S~l<I I O:.ubre 2I:I{}1 PkIMER CO"'S€""'ISÚ CúlO.\I8 IANO SOBRf: II.ECOMENO .... CIONF.5 DE €SnJ 1)lÚ I1.ECTROfIS IOLOGICO" AlIl..AClO'l/ CON f .... . ElI.GIA DI'. RAI)IO~KI:CUF.NCII\ lndicación de estudio electrofisiológico en pacientes con intervalo Qt prolongado Indicaciones IJora realizar estudio electrofisiológico en pacientes con SQTL El pape l de l estud io e lec trofis io lógicoe n el di agnóstico y evaluación terapéu ti ca e n c l SQTL congénito es limi tado ya que en es tos pac ientes el desarrollo de taquicardia ve ntri c ular durant e e l eS lUdi o e lcctrorisiológico es muy inusual y su eva luación es muy lim itada o no pred ictiva. Por estas razones. en gene ral no está ind icado realizar estudio electrofis iológico en estos pae ie ntcs (5). La estim ulación eléctrica programada no suele inducirtaquiarritlllias ventricularescomo lodemucstran algunos estudios (6). La no inducibi lidad de la taqu icardia ventricul ar cn e l SQTL durante la estimulac ión programada en el estudio e lcctrofisiológico, sc debe a q ue estos pacientes tienen otros mecanismos de arritmogénesis direrentes a la rcentrada. " Clase 1 a) Ninguna, Close 11 a) Idemificación de un efecto proarrítmico de pacientes q ue han tenido taquicardia ventricular o ~a ro cardíaco cuando han recibido un medicamento. b) Pacientes con un QT prol ongado dud o~o donde este se eonrunde con un intervalo TU y en especial cuando hay síncope o arri tmias sintomáticas. en quienes los efectos de l a~ eatecolaminas pueden enmascarar una anormal idad en el QT. Clflse 111 l.•.\ dispersión de l QT que se encuentra en estOS pacientes. es un predictor del riesgo de los even tos arrítm icos en este srndrome. La dispersión del QT de I 10 lOS se asocia con taquicard ia ventricular maligna en este síndrome (7. 8). Es infrecuente observar anonnalidades en cl sistema de conducción AV cardíaco en estos pacientes, sin embargo. existen algunos estudios que describen bloqueo inrrahisiano inducido por estimulación auricular. ~I U­ dios histológicos han demostrado un daño disperso del sistema de conducción en algunos pacientes con SQTL. víctimas de muene súbita (9) por infiltración grasa y fibrosi s en la región del nodo A V en el haz de His por cambios inn amatoriosen el miocardio. Se ha propuesto la infusión de catecolaminas durante el estudio electrofisiológico O monitoreo clcctrocardiográfico continuo como método de desenmascarar clínicamente las fonnas de QTL en pacientes sintomáticos, ya qucéstas exacerban el substrato de dispersión eléctrica. El valor p,,~d i cti vo de estos métodos no está bien definido. El estudio electrofisiológico se utiliza como propuesta diagnóstica en pacientes que tienen síncope inexplicable o arritmias sintomáticas con intervalo QT prolongado adquirido, que han recibido fánnatos que pueden potencialme nte indu cir "Iorsade des pointes" ( 10). a) Pacientes con manifestaci ones c línicas de Qt prolongado con O sin arri tmi as sintomáticas. b) Pacientes con SQTL adquirido con ); íntomas claros relacionados a una causa o mecanismo identificable. Bibliografía W.n.l oc. el ~I. Ncw f~miha l I.'llf\li....· srOO,,,,,,,, '" dtil"~n. J Ir ~kd J\,,,,,,, 1~.S·kI03. "Z J. ~"" l>1T. ALI;i""", D. Dun" C. Tirnooh)' K. Vi",""", GM. ltppen M. t.,,"'a!~ <lf a <",di"" :um~thmi;l. doe: ""'. Qf ~yndmme: . and ll1t lIafVily ~ I~"". SclCnco:. 1 'J9 1 : lS ~ ;1~· 706. S~hW1lru Q"T PJ . M......, AJ .V"...~"I G M. CrumplQfl KS. Di:.g""'11C ~nlcri~ 1, .. U... ~"" Updal C. Ci"'ululÍOOI I'I9J:88:711.2. ~yOOro",c:~n 4. Wcm.rnuh RO, Gmw 11M, Wilkin<on JL The ctInK~nll.IIQng Q'T syndroll~ In chíl;lhoQd. J Am CoIl C"rdioll'i90:16:67o!-680. ~. Z ¡.,..~ PP. Dil>lnl'L"O lP. d"'Cltt>phy$~ Guill~ PC. t . ~ I. Gui<kli~ (.v clinicul u>CnI<';utll..... ..,.¡ calhttn ilhlalion Prottdumo.: 11 ~ oIlhe Amrñl:".on CoIk¡:rol"CmJioJoKy/J\/llIeI"Dn He.:n ....'OOciaoioo TaM.~oofWVÚ"" Guidtl,_ (Coo>miu.., "" ('Iillkal rllUK"3l"lil..., EI<>c!rophy,.;c.¡.,.it :ond Ca.hI.1co Abb.¡.", 1'rucrdum;).dr,·~lnped in coIlall<l<:aIi"" ";111 lhe Nanh Anocn.:llfI S«i<1)' uf l':>o;~ ~nd Ele.;lrophy~ouk>f.y. J 1\," Col1 CllI"diol 1993:l6:5~""!l1.\ f> Bllanda,; AK.shupiro WA. Mooody F. el al. r:kC ll'llf'hy~">Io"c INing in l'alOcnlJ¡ ",1111 Long QT ~y"dromc. C¡r<:ul>lioo 1985: 71 :6~. 71 . 7. i\ndncJ L S. Priori Se;. NlIpoIita..,C. Oichl [ ~Shw iIIU r.J. o.spenlOO urQTln~; .l1>lIf\el oI" llOC'fill,.,..¡i< efr/CIII.1' in idiup.;l1hor Ion, QT ~)"I'drt.wM. CircuLuion 1':194:19: INII · 9. Km"; L "',nuri L III<I(>logkal fjlld¡nll~ m 110"0 C"a>n Q/ tQrS;wIe,Je,. fQiole_ wl1b ron.lu.:lioo di~IUrn..OI:n. Rt Hoal1 J. 1916.~8.12:1J08. I J I2. E",~ 1..."'1. TI.., long QTSYlldromc He.., Wcb 1997. AI.'iOCialed Wilh ",fr.· IlI.<>an BI1I1:~ . ''''. 10 . I\odr" w AG. K~lln~lh Re . C"nG~nilal lpnll QT Syn<l"'''IC'. Cir~ulali"n I<J9!i ;02:27SIÍ-278Q. --- -- - - - -- - - PIUMIOR CONSli NSO CQU)\iBIANO SOURIO RECOMENDACIONES DE F,Sr UDlU EI.F..Cnc.OFISIOLOCICO y A"LAClO:-l CON t:N"ROIA IlE RÁDI0I'lU:CUE.'K.1A RCí: V.,. 9 SupkmcnlO I o.."Iutw 2001 Indicación de estudio electrofisiológico en pacientes sobrevivientes de arresto cardíaco DIEGO A . RODRíGUEZ GUERRERO, MD: ..1:RNANDÜ PA VA MOlAND. MD Según la Asoc iación Americana del Corazón (ACC). la m uel1e súbita se de fine como la pérd ida abrupta de la fu nción del corazón (Le., paro card íaco) en sujetos con o sin d iagnóstico de cnfenncdad cardíaca. La presentación es inespemda y los síntomas aparecen poco ames del evento. Existen dos tipos de muerte súbita según el lugar de presentación: a) lolra hospitalaria y b) Ex tra hospi tala- ria. En aquellos que presentan muerte súbita dentro de una institución de salud, solo 9% al 36% egresan vivos, 0.8 a 9.7% sobreviven dos años y 1.2% tienen recurrencia del episodio. En la mucrtcslÍbita fuera del hospital la recuperación depende del lapso de tiempo elllre e l eventQ y el inicio de la reanimación cerebro-c:mli o-puhnonar, de la respuesta de la am bu lanci a y del tiempode la desfibri lación. Por cada minuto de retardo en la desfibri lación 7%-10% de pacientes fallecen ( 1). L<t mortal idad por enfermedad coronaria en los Estados Unidos es de aprox.i madamente 950.000 pacientes al año de los cuales 225.000 presentan muerte súbita ex trahospila laria. siendo recuperados satisfac toriamente tan solo 2-5 %. la mayoria cursando un infarto agudo de miocardio. Los pacientes con muelle súbita recuperada, no asoc iada a eventos coro narios agudos tiene un porcentaje de recurrenci a hasta de l 45% a dos años (2). Otro." grupos de importancia que pueden presentar muerte súbit<.l son los at lems de competencia no evaluados adecuadamen te, e l síndrome de Brugada. la fibri lación ventricular idiopática (3). la cardiomiopat!a chagásica. los pacientes con cardiopatía estnlc lUntl más ingesta de a1cohól o fármacos psicoacti vos (cocaína. heroína. tricíclicos) y el traumo o la eleclrocuc ión. Es fundamental el reconocimiento de los factores de riesgo paId muerte súbita de origen cardíaco arrítmico como la historia previa de enfermedad cardfaca. la historia personal o fam ili ar de muertc súbita y el ejercicio físico intenso en at letas con cardiopatía estructural (4. 5). Las taqui arritmias son la principal causa de muerte s úbita. en especia l la fib ri lación ventricu lar y la taquic¡udin ventricular. Las bradiarrit mi as son causa.ntes de .so lo 10% de las muertes súbi tas. El estudio eleclro tis iológico tiene varias utilidades en el paciente sobreviviente de muerte súbita (6). En condiciones basales y sin tratamicnto antiarríunico se ind ucen arrit mias ventricu lares hasta en 70% a l 80% de los pacientes resuc itados de muerte súbita, especial· mente taquicardi a ventricul ar monomórl"ica (5 1%). seguido de taquicardia ventricular poi imórti ca, fibril ación ventricular y tnqu icardi a ventricul ar no sostenida, Cuando se ha identi fi cado como mecanismo de la muerte súbita a una taquicard ia ventricular. es más probable q ue ésta se pueda inducir en el estudio c leclrofisiológico a di ferencias de otras taquiarritmias. C uando e l paciente es tra tado co n fá rm acos antiar rÍlm ico s e l es tudi o clcctrofi siológico pennite evaluar la respuesta al tratamiento. Se conoce que la arritmia causante del evento no se puede reproducir enrre 2{)l'k a 80% de los casos si n tratamiento antiarrílmico. En los casos en los que la arrilmia se puede inducir nuevamente en e l e);tudio electrofisiológico. consliluye un grupo de pacientes con un porcentaje mayor de recurrencias de la anitmi a causante del evento. Aquelloscon u"Ulamiento fannaco lógico "cxitoso" igual pueden tener returrencias pero en menor proporción (6). Debido a lo anterior y en diversas subclase... de pacientes. es donde ha tenido una mayor aplicación el uso de un cardiodesfibrilador. También se efectúan tratamientos quinírgicos o percutáneos pam amtmias causantes de muerte súbita en donde el estudio clt'Ctrofisiológico pennite evaluar el éxito del procedi miento. En la actualidad los cardiodesl1 briladores han ganado pos ición en sujetos con arritmia cardíaca fatal , constituyendo la lerapia de primera línea en el tratam iento de sobrevivien tes de muerte súbita con tasas de sobrevida superiores a las de aquellos pacicnles que reciben tratamiento ant iamlmico (7). En estos casos el estudio electrofisiológico ayuda en la e lección del dispositi vo óptimo para el paciente y en los portadores del di spositi vo a evaluar las posibles intcraccioncscon su fllnci onamiento. En pacicntcs con cardiodesfibrilad or y múltiples choques por taquicardia velltricular. la ablación con encrgía de radiofrecuencia permite d ismi nui r de manera sign ificativa el número de episodios y por lo tanto de descargas. 1 rice V,II. ij Surle"'",,'« (),:I"brc WllI I PRIMER CONSESSO COLQMBI .... NO SOBRE RECm lF.NOAC IONFS Ilf: r,sTUDlO ELEC"TROFISIOI..OGICO 'r' ABl ACIO."': CON ENEROIA DE. RADIOH~OC IJ I'..'lClA En e l caso de pacientes sobrevivientes dc un arresto cardíaco con corazón estruclUralmente sano, e l estudio e lectroli siológico ticne un rendimiento diagnóstico más bajo con una menor utilidad e n pacientes con síndrome de Qt largo congén ito (8). En portadores dcl s índro me de Brugada. di splasia arritmogénica del ventrícul o derecho, cardiomiopatía chagásica y cardiomiopatía hi pertrófi ca. la detecc ión del mecan ismo de lu muerte súbita es mucho más probable . Es imponante dcstncar los eve ntos de muerte súbita en portadores de una cardiom iopatía chagásica en nuestro medio ~9). Los pacien tes con d isfunc ión ventricular izqui erda . estados avanzados de la e nfe nnedad , arritmi as ventriculares frec uentes y aneuri smas ventricu lares. so n los que poseen un mayor riesgo de presen tar muerte súbita. De los pac ie ntes que mueren an ualmente por esta ent idad. se estima que por lo menos 50% lo hacen por arritm ias. siendo la taq uicardia ventricular sostenida e l predictor independiente más importante de muerte súbita con lasas de mortalidad del 75 % a dos años y del 100% a ocho año!.. Por otro lado. hasta :!O% con fonn as avanzadas de la c.nfenlledad (C lase Funcional NYHA 111 - IV), sin Taquicardia ventricular previa, presentan muertesúbitaadosaños. con recurrencia del 100% en el siguicnrc año y monalidad del 40%. El prcdi ctor más robusto de muerte súbita a largo plazo cont inúa siendo la fraccio n de eyección del ventríc ul o izqui erdu . Otros cstratiticadores de ri esgo que han sido evaluados incluyen la vari abi lidad del intcrvalo RR. se nsibi lidad baroret1eja. di spersión del intervalo Qt. turbulenc ia y altcrnanc ia de la onda T , etc, indicando un bajo valor predictivo. La combinación de la fu nción ve ntricular con otros índices de riesgo usualme nte auto nómicos aumenta e l valor predictivo hasta un 45%, por lo que cual es recomendable uti lizar más de un índ ice para detenninar el riesgo. Desde 1995 se publicaron las reco mendaciones de la Asociación Americana del Corazón (A HA) y del Colegio Americano de Cardiología (ACC), con relación a la práctica de estudios e lcctrofisio lógicos en sobrevivientes de arresto cardíaco (10). Al rev isar la bibliografía de esta publicación relacionada con el tema se encuentra en las rc ferenc ias 86 a 106 y que han sido publicadas entre 1974 y 1993. Tomando como base las menc io nadas recomendaciones y sus biblio grafías, se procedió a e fect uar una búsqueda sistemática de la literatura en Pub Med Nati onal Libr3Iy oí" Medi cine (National Institutes o f lI ea lth-USA) en tre 1994 y 200 l . la base de d a t o~ del g rupo de corazón de la colaborac ió n Cochcrane, las bases de datos de emedicine. Medscape y de las Guías de la Sociedad Europea de Cardi ología. Se incluyeron e n la búsqueda las palabras «estudio e lcctrofis io lógico>l. <Clnuerte súbita» y " paro cardíaco" . En la rev isión realizada se e ncontraron estudios ace rca de la utilidad de lo!-; cardiodcs libril adorcs ex ternos y la importancia del tiempo entre el evento y la descarga por parte dc l d ispositivo. hacie ndo énfa:.¡ is en mejorar los sistemas de emergencia médica en las ciudades. Otros estudi os fue ron pen ine ntes a la prevenc ión primaria y secundaria de la muerte súbita especialmente con relac ió n a la utilidad de los cardiodesfi briladores implalllables y al uso de fánuacosa ntiarrftmicos en pobl aciones de l alto riesgo. No se e ncontraron nuevos estudi os que eval uaran claramente la utilidad del estudio electrofi siológico en los sobrevivien tes de muerte súbitaamtmica. Se encontraron algunas recomendaciones para tener en cuenta ames de real izar un estudio clectrofisio lógico en este grupo de paeientc.... como son la importancia de evaluar la severidad del compromiso ncurológieo. las condiciones médicas prev ias a la muerte súbita. el riesgo de rec urrencia y del ti po de cardiopalía estructural asoc iada . Indicación de estudio electrofisiológico en pacientes sobrevivientes de un arresto cardíaco o en alto riesgo de muerte súbita (lO, 11) Clase 1 a) Pacientes sobrevivientes de muerte súbita sin evidencia de infarto agudo de miocardio con onda Q. b) Pac ientes sobrevivicmes de m uerte súbita que ocurre después de 48 homs de la fase aguda de un infarto de miocard io y en ausencia de isquemia recurrente. Clase 11 a) Pacientes sobrev ivienles de muerte súbita cau .~ a­ da por bradiarritmias. b) Pacientes sobrevivientes de muerte :-,úbita, que ~ I'IUMER CONSENSO COLOMII IANO SOBRE RECOME"''DACION~..s OE B11iOIO ELf.CrRQ R SlOl.ocac.:Q V A8LACION CON tN ERGI A OC RADIOFRECUESCIA supone está asoc iada a una anormalidad congénila de la repo lari zación (síndrome Qt prolongado) en quienes los resultados de los métodos diagnósticos no in vasivos son dudosos. Clase /1/ a) Pacie ntes sobrevivientes de una m ue rte súbita dura nte la fase aguda «48 ho ras) de un infarto de mioca rd io. b) Pacientes con muerte súbita que resulta de una causa específica. clammentedefini blc como isquemia miocárdica reversi ble. estenosis aórtica sever.l o síndrome de Qt prolongado confimlado por métodos no invasi vos. Bibliografia 2. EI"as 1_ A ""'KlonlLzal .. u.ly of Il>c: pft'\.et\li.ln o( ....lJrn de,",h in p:olienl.o "'~ hc.:IJ1 d ~.... Rev I'un Canh,>! 7IJOO Fdl:I'X2¡:27I ·J. COfon:uy J. -l. f'rio)'i :;0. 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I( CC V" , \1 Surte,,,.:,,I" I {)c1U1>re 11m PRIMEII COr-:St:NSO C:OI.oMllI A:-':O SOB II E RECOME.'II DACI ONES DI!E.''OTUDIO ELECTROflSIOLOGICO y AI:lLACION CO.~ ENEIIG' A DE RA m OfRECUEr-:CJ/\ Indicación de estudio electrofisiológico en pacientes candidatos o en quienes son portadores de un cardiodesfibrilador WILLlAM URlBE ARANGO, MO Los di spos it'ivos eléctricos implanmbles son una opción terapéutica importante en muchos pac ientes con taquiarri lmias. Algunas arritmias eomo la "torsadc de poi ntes" y la fibrilación auricular (en pacientes con disfunción s inusal) pueden ser secundarias a cstados de bradicardi a y por lo tan to la estimulación estándar con marcapasos puedeserúlil para prevenir ruturos episodios. La estilllulación antitaquicardia con cxtraestímulos o ráfagas puede ser ut iIizada pam tenni nar muchas arritmias supravelllricularcs y ve ntricul ares. Sin embargo, de bido a que la estimulac ión antilUquicardia puede acelerar la taquicardia original. la eSlimulación automática para las arritmia., ventriculares no es aconsejable a menOs que esté disponible lIna desfibri lación de respaldo. Los estudios elecrrofis iológicos realizados antes del implante pueden ser ulili7.ados para evaluar la eficacia pOlenc iaJ y los riesgos asociados con la estimulaci6n anlitaquicardia. Los avances en la tecnologfa de los cardiodesfibriladores implantables (COI) hun s ido rápidos y los dispositivos actua les a menudo incluyen funciones como la cstimulación antitaqui cardia. cstimulaci ó n a nti bradicardia, eardioven; ión de baja energía. dcsfibrilación de a lla energ fa. fun ciones di agn6st¡cas sofi srieadas. capacidad de realizar eSlimulación programada no invasiva y sistemas de electrodos tran svenosos o subcutáneos. La inrormación obtenida durante los estudios electrofi siológicoses uti lizada para gui ar la selección del dispositi vo eléctrico apropiado y para programar las funcion es a largo plazo. Los estudios electrofisio lógicos son apropiados antes del implante para evaluar las características de la arritm ia o arritm ias que van a ser trutadas, en el momento del implante, para evaluar la eficacia deJ dispositivo y después del implante, para con firmar la efi cacia contin uada, particularmente s i han ocurrido cambios en el estado del paciente o en la terapia que podrian afectar la función del dispositi vo ( 1). Después de la elaboración y publicación de las recomendaciones por las asociacio nes ACC/AHA han s ido publicados los resultados de estudios multicémricos, aleatori zados y contro lados. sobre el uso profiláctico de los cardiodesfibriladores implantub les en pacientes de alto riesgo de muerte súbita cardfaca estralificados con eld.menes no invasivos y con estudio e lectrofisiológico. E n e l es tudi o MADIT (Multicenter Automatic Dcfibri llator Implantation Trial) (2), 196 pac ientes en clase I a 111 de la clas ificac ión de NYHA, post 1M . con una FEV I 5 35%, un episod io documcntado de TV no sostenida asintomática y TV inducible no suprimible en el estudio electrofi siológico, fueron as ignados al azar a recibi r un COI (n=95) o terápia convencional (n=IOI ). El punto final fue la muenepor cualquiercausa. Durante el seguimiento pro medio de 27 meses, hubo 15 muertes en el grupo dcCDl ( 11 de causas cardfacas) y 39 muertes en e l grupo convenciona l (27 de caus as cardíacas) (p=O.OO9). Hubo una reducción del 54% en mortalidad durante clmlq uier intervalo de tiempo en el seguimiento en los pacientes as ignados al azar a recibir un COI , comparado con los pacientes en el grupo convencional. En el grupo de terapia convencional. 74 pacientcs estaban recibiendo amiodarona en el seguimiento a uno y 45 meses durante el último contacto. Basados en los estudios previos y la al tamente selecc ionada población del eSlUdio MADlT. se est ima que aproximadamente el 12% de la población post 1M . que constílUye aprox imadamcnte el 5- 10% de todas las muertes, será e legible para la terapia profiláctica con CD I. En este momento no se sabe si los beneficios obtenidos en el MADIT sean tan aparentes si se utili za en otras poblaciones post 1M. El e s tudio MUSTT ( MuHicen ter U ns us ta ined Tachycardia Tria!) (3). fue diseñado parJ evaJ uar la tempía guiada con estudio clcctrofis iológico versus la terapia convencional en pacientes des pués de 1M con TV no sostenida y FEVI < 4()Ok. A proximadamente 700 pacientes con TV sostenida inducible en el estudio electrofisio lógico de base fueron asignados al azar a recibir tratamiento agresivo o terapia estándar. Los pacientes en el brazo agresivo de tratamiento recibieron terapia antiarritmica guiada por estudio electrofisio lógico. Los investigadores tenían la o pción de implantar un COI s i el pacit:nte I'fUMEMCONSENSO COLOMB I.... NO SOIl ME RECOMENDACIONES DE ESTtlI)IO EL.fCll!Of1SIOUlGlCO y ARU.CION CO:-¡ ENF.ROIA DE RADIOFRECUENCIA presentaba TV persislenlemcnle ¡nducible después de al menos un ensayo con medicación anti arrítmica. Los pacientes en el brazo agresivo del estudio tuvieron mcnormorlal idad 10lal (12% vs 18%) y menor inciden· c ia de paro cardíaco o muene arrítmica (22% liS 28%). La mitad de la difcrencia en la sobrevi da ocurri ó e n e l grupo de los pacientes Iralados con COI. El análi sis fin al de l MUSTT demostró que la terapia gu iada por estudio e lectfofisio lógico compamda con los grupos de control. redujo sig ni fica tivamente la muen'e por arritm ias y el paro cardíaco en 74% y la mortalidad lota l e n 5 1% (p < 0.00 1). La información de los estudi os MAOIT y MUSIT demostró que la inducc ión de TV monomórfica sostenida utili zando uno a tres extracstímulos ventricul ares. idelllifica pac ientes que obtienen un aumento significativo en la sobrevida con el uso de un COI. Ademá<¡, el MUSTT demostró q ue los criteri os del MADIT. el cual requería supresió n aguda de la iniciación de la TV con agemes amiarrítmicos, no eran necesarios para identi fi· car los pacientes con aILo riesgo arrítm ico. Adicional men te. hay tres estudios de la terapia profiláctica con COI en curso que están orie ntados hacia una población con un riesgo menor. En el estudio SCO· HEFT (Sudden Cardiac Oeath in Hcart Failure)(4.5), todos los pacientes con cardiomiopalía isquémica o no isquémica con FEVI :5 35% Y clase fundonal ll ó 111 de la clasificación NYHA, serán aleatorizados sin ningún otro estudio adicional. Se asignarán al azar más de 2000 pacientes a rec ibir COI , amiod arona o terapia co nvenc io nal. Los pacientes en los g rupos de COI y am iodarona tmnbién reci birán terapia convencional para la f!l ll a cardíaca. En el estudio MADIT U (4.5). más de 1000 pacientes con 1M prev io, FEV I s: 30%. pero sin CV Ps o TV no sostenida serán asignados al azar a "recibir COl o terapia convenc ional. En el estudi o DEFINITE (Oefibrillat ors in Non-isc hemic Cardi o myopalhy Treatment Evalualion) (6) se están eval uando sujetos con cardi o miopatía dilatada y ectopia ven tricu lar frec uente. Los resultados de estos estudi os van a ayudar a tomar deci siones en una población considerada como de menor riesgo y van a aportar una infonnac i6n importante con respecto a la no utilización de l estud io electrofisiológico para defi nir la necesidad de un COI. RCC Vol. '} S...,lem<nIO I Oc1ubK 1001 Con base en la infonnación obtenida en los estudios MADlT y MUSTT se demostró el claro beneficio del uso de ICOs en los pacientes con un TM previo. TV no sostenida y FEVI :5.40% que sean llevados a estudio electrofisiológico y en los que se demueslrC inducibilidad de TV sostenida. Esta se considera una indicación Clase 1. Las recomendaciones más rcc ientes de la Asociación Americana del Corazón (AHAfACC). ameritan una revisión en entidades clínicas como el síndrome de Brugada. y la cardio miopatía hipertrófica en las cuales estudios recientes indican que es raz.onable introducir unas modificaciones a las guías mencionadas. En el síndrome de Brugada es posible sugerir unas indicaciones pam estudio e lectrofisiológico basadas en hal lazgos recientes (7.8). En el paciente con síncope y patrón elccu ocardiográfico de Brugada (patrón de bloqueo de rama derecha. elevación segmento ST V 1-V3. y ocasio· nalmente PR prolongado) se sugie re e l es tu dio elecrofisio l6gico de manera mandataria. Estudios recientes han demostrado que en esta población la ¡nduc· ción de fibri lación ventricular es frecuente y tiene una especificidad rd'zonable. En estos sujctosse ha recomendado el implante de un cardiodesfibrilador aulomático ya que la reculTencia de fibril ación ventricul ar o muerte súbita es de l 20% a dos años. Por otra parte_ en los pacientes asinlomálicos con patrón e lcctrocardiográfico de Brugada, o inducción dedichopatrón con procainamida intravenosa, e historia familiar de muerte súbita en parientes en pri mer grado. se recomienda un estudio electrofisiológico. Si se logra inducirfibri laci6n ventricular se considera necesaria la implantaci6n de un COI ya que la rccurrencia de fi brilación vemricularde estos pacientes es semejante a la de los pacientes asintomáticos (7, 8). Los pacientes con cardiomiopatía hipertrófica con historia de síncope recurrente tienen indicación de eslU· dio elcctrofisiológico especialmente si hay hi storia de muerte súbita relacionada con cardiom iopatía hipertrófica en la fami li a. En el paciente asin to mático con diagnós· tico dccardiomjopalía hipertrófica. la decisión de real izar un estudio e lectrofisiológico es más controvertida. Sin embargo, en sujetos asintomáticoscon historia familiar dc muerte súbi ta. la estrarificación no invasiva puede serde utilidad para detenninar la necesidad de estudio electrOfi· sio lógico. La prest!ncia de hi storia fami liar de muerte súbita, hipotensión arterial durantc la prueba de esfuer· 7.0. taquicardia ventricular no sostenida en el monitoreo RCC Vol. \1 s..pltn\e1ll1l I ü<rubo-e 200 . 17 PRll,IER COi'lSE:-':SO COI.O~I B I ANO SOSIIf. Rf.COMENDACIONE.... DE r:STUDlO ELf.Cl"ROt'ISIOI..oGICO y A6I.ACIQ/I,' CON E~ERGl ... D€ KAmQl:R' OC\J!1'<Clh Holler, ev idencia de una mutación maligna C01110 la l}miosina de cadena pesada (MYH 7). y espesor de la pared del ventriculo izquierdo > 30mm sugieren la realización de l estudio e lcctrofi siol6gico. La inducción de taquicard ia ve ntri c ular sos te nid a <1 1 eS lUdi o electroflsológico asociado a unoo más de los fuctores de riesgo mencionados indican un alto riesgo de muerte súbita por lo cua l se just ifica el implante de un C OI en pacientes asintomáticos (9. 10). Indicación de estudio electrofisiológico en pacientes candidatos o portadores de un cardiodesfibrilador ( 1) d) Pacientes con diagnóslico de cardiomiopatía hipertrófica asinlomáticos con dos o más de los siguientes fact orcs de riesgo: 1) Historia familiar de mucrte subita, 2) Hipott::.nsión arterial durante la prueba de esfuerzo. 3) Taquicardia ventricular no-sostenida en el monitoreo EKG de 24 horas, 4) Mutación de miosina maligna. y 5) &pesor de la pared del ventrículo izquenJo > 30 mm. Clase 111 a) Pacientes que no son candidatos para la terapia con un COI. Bibliografía Clase I a) Pac ientes COIl taquiarritmi as ventricu lares, antes y durante el im plan te. para confimlar la capac idad del dispositivo para ac(Uar como se había previsto. b) Pacientes con un cardiodesfibri lador implantado en quienes los cambi os en e l estado o en la tempia pueden haber influenciado la seguridad y efi cacia continuadas del di spositivo. ACO .... IA Ti\!\k lUce 1(1.1'<""- (Joidclinc:o. fordini.-..J Inlr.w:ardi .... t"''''~ ...,,¡ 1 9Q",;92(~) : b1:l ·~1. MUII A. H. II J. c",nom D.~1;11. F..,..tJ,., ~IAI)IT ;...·~~.lIl..""'. Io.."...,.nl ."",,,v-..I ..·lIh 1111 "'1J'I~nlcd IIcf,bnllalor in pat;"1\I> ....nh ruron.;¡l)" dis..~ ~! high n." l\f '<:!IlIic1Il", .nh)· ,h m~ . N Engl J MM 19'Ki:lJ'· ' 1I.13· llJ.IIl 3. tI~,1OO 11.. t.o.:K. R>l>tr J.ctal. f oc!ht Mul1l<:\.'IlICf Un"'hL/l.i/'oCd T""h)"c:udia Tnal fMUSTT) l" ve<';I"'(pf~: A randomi~ed .¡udy "r ' he I'I"C"~"' ;'''' ¡udden d<Olh i.. p;lIíc,"S ,,; 'h "",noary .n~ry di.., ...<.t:.. 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" PRIMER CONSS"lSO CúLÓ~fB I A:-:O SORRE !tECO.\.Ie;OACIO:-.JES DE ESTUDIO W lCTROt-1SIOLOG ICO y AUW\C IOi'l CON E.'1 EII.GlA DE RADIOl'tt&1JENCIA 11<:'(' V<>I 9 S~/lI(I1 OL1~"'" 2001 Indicación de estudio electrofisiológico en pacientes pediátricos. Düerencias con los adultos CLA UDI A VA RG AS, MD ¿Son las arritmias pediátricas diferentes? Las arritmias en los pacientes pedi átricos difieren de las del adullo, tanto e n se ntido cuantitativo como c uali lati vo. Por eje mplo las cifras nonnales dc la frecuencia s inusal varían según las dife rcnles edades. Si la frecuencia normal de l rec ién nacido. en reposo, es cercana a los 150 Ipm . en un adulto ésta suele se r secundaria a una taquicardia s upravenlricular o una taquicardi a sinusal secundari a. Pero no difieren únicamente e n la cifra s ino tambié n en la respuesta fi siológica a una detcm1inada rrecuencia cardíaca; mi entnls que los lactantes pueden to lerar en rorma máS o mcnos adecuada una frecuenc ia de 300 lpm. un adulto puede manifesturse con s íncope ante una taquicardia con esta misma frecuenc ia. Adicionalmente una variedad de mecanis mos de las alTí tmias es relat ivamcn te excl usiva de la edad pediálrica. tal vcz por ser un s istema aún en desalTo llo y por la frec uencia con que se presentan tempranamente algunas rormas de taquicardi a incesante. Ade más, la presentac ión clínica de algunas urritmias está marcada por la edad de l paciente. también lo está por la presenc ia de cardiopatía es truc tural asociada, dos facto res q ue condicionan el tratamiento. comienzo de la 2" década puede ocurrir. frecuentemente en atletas. Es por esta razó n que alg unos autores aconsejan e l estudio electrofi siológico en pacie ntes con síndrome de WPW para determinar e l periodo refractario y el riesgo de muerte súbita ante una fibri lación auricular, que es poco frecuente antes de los 10 años de edad. Algunas de las arritmias observadas en los pacientes pediátricos se pueden clasificar dentro de los tres siguien tes grupos: (2) l. Pre sentación de arritmias frecue ntemente observadas e n los niños: T aq uicardia ectópicade la unión aurícula-ventricular (A V), taquicardi a cctópica auricular. taqu icard ia pcrmanellle de la unión AV y do ble Nodo AV. 2. Presentación de arri tmias comúnmente vistas en adultos y niños: Síndromes de pre excitación en el lactante. s índromes de pre exci tación con cardiopatía congénita asoc iada. taquicardia ventricul ar(T V) con tetralogía de fatlot y reentrada atrial con cardiopatía congénita. 3. Arritmias con s imilar manej o en niños y adultos: La reentrada a ni vel AV es la arritmi ll más co mún en el neonato y en 50 % de estos pacientes se diagnosticará en e l ECG luego de interrumpida la taquicard ia. un síndrome de preexci taci6 n ti po WPW. Durante e l primer afio de vida en 30% de estos niños desaparecerá la o rtda de lta y la taqu icardi a s upravemri cular lo hará e n 50%. A unque la taq uicardia s upra ventric ul ar recurrirá en la segunda década de la vida, en es te lapso de tiempo us ualmente no se requiere de tratamiento. En el recién nacido el Outter atrial es tambi én un mecunismo común de taquicardia y usualmente no está asociado a cardiopatía estructurn.1. En a proximadamente el 90% de los pacientes esta alTitmi a desa parecerá entre los 12 a 18 meses de vida ( 1). La muerte s úbita en paciemes pcdiátricos con WPW s in tratamiento, es extremadamente ram , s in e mbargo al Síndromes de prc eltcitac ión después de l año de vida, síndrome de QT largo co ngénito, taquicardia dellracto de salida del ventrícul o derecho. dis pl asia arritmogénica del ve ntríc ulo dcrec bo y ritmo idioventri cular ace lerado benigno (2). Algunos niños sometidos a corrección quirúrgica de card iopmías congénita s (la más estudiada la telralogíade Fallot) tienen riesgo de muerte slíbita por arritmias. con una incide ncia de 1% a 5% , enlre los siete y 20 afia s del post operatorio (3). Ex.isten múltiples estud ios que relacionan directamente la cirugía con la TV : una pres ión del VD >60 mm Hg en el postoperatori o, la edad tardía de la reparación. los intervalos largos de ~guimi ento y la insuficienc ia pulrnonar s ign iticativa (4). Aunq ue algunos cardió logos pediatras han utilizado el estudio e lectrofi- RCC V"I. 9 Supl~""'I"" I 0<Iubre21XJ1 PRIMER COKSEI\SO COLOMBIANO SOBRE RECOMENDACTONF$ DE ES1lJOIO ELECTRORS IO U)(ilCO y ABl.-ACIOi\lCQ,'1 ENeRGIA OE RADIOFRECUENC IA siológico para identificar pacientes de riesgo (5), algunos métodos no invasivos han de mostrado una mayor sensibilidad en la estratificación de riesgo como es una duración del QRS > 180 milisegundos en el ECG de superficie ( 100% de sensibilidad), la dispersión del QT> 70 mscg, la di spers ión del QRS > 35 mseg y la dispersión de JT > 60 mseg (5. 6). Consideraciones técnicas En el laboratorio de cateterismo. los niños y especia lmente los lactantes, no son "adllltos pequeños". Los aspectos generales relacionados con el tamaño del paciente son los siguientes: - Anestesia, sedación. conlrol de mov imie.nto. En los niños pequeños y aún en los adolescenles la sedac ión es necesaria. Algunos medicamentos utilizados pueden tener efectos e lectrofis iológicos: vagolíticos (mepcridina y prometazina) o simpaticomiméti cos (ketamina). Aun que la sedación no se ha estandari zado y ex isten múltiples protocolos. se debe evitar incluir la clorpromazina ya que puede tener un efecto antiarrítmico (7). En los niños las condi ciones fi siológicas pueden cambiar duranle el estudio, si se administran diferentes tipos de Sedación. o de acuerdo al estado de conciencia ; por esta razón el estudio de la función sinusal y el de la conducc ión AV, como los periodos refractarios de las vías accesorias, pueden tener resultados menos reproducibles y potencialmente menos válidos en niños que en adultos. b) Pacientes con taquicardia de QRS estrecho. sin diagnóstico claro, que no puede ser diferenciada de una taquicardia sinusal. Cklse 11 a) Pacientes pediátricos con condiciones O caracte· rísticas similares al adulto. b) Pacientes asintomáticos. de aparente alto riesgo para muerte súbita arrítmica, en el post-operatorio;. de una cardiopatía congénita compleja o pacientes con corazó n es truc tura lm e nte no rm a l co n arr itmi as ventriculares complejas (TV no sostenida o ex trasístoles ventriculares que no desaparecen con el ejercicio). e) Pacientes con bloqueo A V completo congénito y ritmo de escape a QRS anchó. Clase 1// a) Pacientes pediátricos con condiciones o características similares al ad-ulto. b) Pacientes con bloqueo congénito A V completo y rilmo de escape de QRS estrecho. e) Pac ientes cOn bloqueo AV completo adquirido. d) Pac ientes asintomáticos con bloqueo bifasc icular post-quirúrgico. Bibliografía - Dificultades en el acceso vascular y de la capacidad de l vaso. - Tamaño del corazón y de los vasos, con vulne rabi lidad para lesiones y trombosis. - Cuidados post-procedimiento. Ad icionalmente. la ocurrencia en forma frecuente de malformaciones cardíacas congénitas asociadas a lalO arritmias, requiere de una familiarización de esas lesiones con la anatomía tl uoroseópica electrofisiológica. así como con la hemodinamía y las técnicas de cateterización (8. 9). Indicación d e estudio electrofisiológico en pacientes pediátricos (10) Gillell~ 2. 3, 4, a) Pacie ntes pcdiátricos coo condic iones O características similares al adulto. ur 5, Galwulis )'1A. TIU JA. Redinglon AN QT di'pe",ion ",rUlC'o ri., k pn:dic,i('>Jl for ~u'tar"<'d venl,kul", t""hye.rdia "flc, repair of Tetr.logy of FallDl. J Ant eoll Canlio] 19%,1% A . (;. Oarson A Ir. Porto, e R. Gill~nc Pe. el al. loducliun ,¡f ,·cnlri~ul.r I....by"""'i. durin~ eJ"'-'lrophy>;ioloS'" ~I""y "fll:r rep,'OJr"fl~U1Ilogy of FallDl. J AIIt Cnll C",di01 1983; 1: 1 49).1~2. 7. Oal:lOUli~ MA. 1;11 JA . Sunll.'fVil1c J. et al. M;:<:lumoele<:lrtcal Inlel1l<-'1tr\ll ln \l:1tl>11lgy .,( FaIlOC. 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I Oc1~hrc .!\IQI Recomendación de ablación con catéter o modificación de la unión AV para control de la respuesta ventricular en pacientes con taquiarritmias atriales CA RLOS RESTREPOJ ARAM ILLü , MO U:l ablació n completa del nodoaurícu lo-vcntricularse ha realiz..'ldo en pacientes seleccionados, en los cuales no ha sido posible controlar la respues ta ventricular con el tmlUmicnto fannacológico. o en pacientes con taquiarritmim; auriculares mal toleradas o cuando ex isten contra- indicaciones para el uso de antianítmicos. El procedimiento consiste en realizar un;l ablación del tejido de conducción. que logre produci r un bloqueo aurlcu lo-venUÍcular completo. Esto se acampana de la implantación de un marcapa'\o defi nitivo lipo VVI o VVIR si se trata de una ti bri lación auricular(FA) crónica. o de un modelo bicamcral con respuesta a taquicardia (switch modc) si es paroxística. La abl3ción del nodo A V ha demostrado ser un procedimiento efectivo para mejorar la calidad de vida, la tolerancia al ejercicio e incluso para mejorar la función ventricular izquierda. Si n embargo. no se ha observado una disminución significati va en In mortalidad. Se ha descrito q ue la FA con respuesta e levada cond uce a un deterioro adicional de la función vcnt"ricular izquierda (1). T ambién se ha demostrado que al normalizarse la frecuencia ventricular. un porcentaje impor{¡Jnte de pacientes obtienen una mejoría s ignificativa de 1.. fmeción de eyecc ió n y de Olros índices de fun ción cardíaca (2). La irregularidad del ritmo cardíaco, por si mi sma es capaz de producir sín to mas cardiovasculares y alteraciones helllod inámicas q ue comprometen la calidad de vida de los paciemes. Se ha de mostrado, por ejempl o, que el gasto cardíaco de pacientes con FA aunle nta inmedi atarnenle después de realizar la ablación comp lettl del tejido de conducción y la entrada en ritmo de marcapaso. Esto parececx plicarse por e l benefi cio hemodi námico de un ritmo regular. C uando el procedimiento e mpezó a realizarsc hace ya d o~ décadas. se uti lizaban descargas de eon-ienlc directa para logmr la ablación (3) . Sin e mbargo. fu eron report adas algunas complicaciones graves como ruptu ra cardíaca y urri tmi a... ventñculares. El procedimiento actual. realizado con energía de radiofrecuencia, ha demostrado ser mucho más seguro. Sin embargo. tamhién se han reportado proble mas: e l registro Europeo ME RFS (Multicenter European Radiofrequency Survey) llamó la atención sobrealgunosepisodiosde ''''orsade des pointcs" ucurridos en las primeras horas de realizado el procedimi ento. Esto ha hecho que algunos investigadores sugiemn que la cstimul ación ventricular se realice con una frecuencia mayor durante los primeros días. El mayor impacto de este! proced imiento se ha observado e n el control de los síntomas. Casi todos los estudios han demostrado mejoría en la clase funcional y di sminución de síntomas como palpitacione.\ y disnea (4). Estu dios sobre la relac ión costo/bcncficio han infonnado ahorros signi fica tivos para e l prestador de los sen ' ieíos, debido a la disminución en el número de hospitalizaciones. consultas médicas y med icamentos requeridos (5). El estud io Ablateand Pace Tria l (6) evalúo de manera prospectiva los efectos de la ablación con catéter del sistema de conducción. acompañado de la impl antación de un man:apaso. Se observó una mejoría significativa en la clase funcional a tres y 12 meses. al igual quecn los índices de calidad de vida yen los síntommi. Si n cmbargo. no se encontró diferencia en los parámctros de consumo de ox:ígcno dumnte la prue ba de esfuerzo card iopulmonar. Estos resultados fueron continn<ldos por otra serie (7). A pesar de que los resu ltados reportados son buenos, esre procedimien to se usa con poca frec uencia. Ex iste temor por parte de muchos médicos en relación con el pe ligro de muerte súbita en estos pacie ntes, en caso de presentarse una fa lla e n el marcapaso defin iti vo o e l electrodo. considerando que a prox imadamente la tercera pan.e de los pacientes carecen de un ritmo de escape adecuado (8) y dependen completamente del func ionamiento del mareapaso. Aunque se han reportado casos de muerte súbita en ausencia de di sfunción del marcnpaso, éstas podrían relacionarse con la evolución natural de una cardiopatía di latada severa. De hecho. los estudios que han incluído grupos de control. no han demostmdo q ue la muelle súbita pueda ser atribuida al procedimiento (9). Otra razón por la cua l el procedimiento es poco usado es la ausencia de eSlUdios que muesuen un impacto sobre la mortalidad y la necesidad de continuar la anlicoagulación crónica. d) Pacientes resucitados de muerte súhila curdfaca debido a un fluuer o fibril ación auricu lares con una respuesta ventricular rápida en ausencia de una vía accesoria. Un proced i m icnto altcmati va denominado "madi fica~ ción" del nodo aurícula-ventricular, fue realizando en algunos centros durante la década pasada . Aunque los resultados tempranos parecían alentadores, se observó que el procedimiento no tcnía un impacto significati vo a largo plazo por lo que se ha dej ado de realiz;:u-. Clase 11 Recientcmente se evaluó la experiencia de la Clínica Cardiovascular Santa María en e l procedimiento de ablación del haz de His y la implamación de marcapaso definitivo en e l trata mi e nto de las taquicardias supravcntricu Jares refractarias, inclu yendo la FA ( 10). Se eva luaron 8 1 pac ientes, en los cuales e l procedimien+ to de ablación tu vo un éx ito del 90%. LacJase runcional , según la c1:1s ificación NY HA, mejoró en la mayoría de ellos. No se presentaron muertes relacionadas con el procedimi ento. Clase /// a) Pacientes con un marcapasos de doble cámara y una taquicardia mediada por marcapasos que no pu'ede ser tratada efectivamente por fánnacos o por prog ra !TIa~ c ión del di spositi vo. a) Pacientes co n taquiarritmias au riculares con una respuesta ventricular adecuada obtenida con la rerapia rarmaco lógica. Bibliografía 1. 1. r';.: k~r D. 6 urUl G. Worl~y. Srnil h ~1. ü'bb F. Clllom:¡n R. r' .1. T"'-'hy~"nJi,, inducoo canhomYop.1lh)': " n:,·e",iblc fO'11I or lhe loli ,·cnlriculardy"furw:'¡oll. Am 1 ('ardio! 19!\6; 56J.57(). Rodriqu~~ L Snll:1!l.J. Xi" 6 . d" Chilllttl C. Ch<:riou. E. PiCIO'" P. el al. 1"'1,,,,.en"'''1 Id, hC3rt fu ...."" 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Am J C3rdi()1 1997: Clase / a) Pac ie nte s con laquiarritmi as auricu lare s sintomáticas que li enen una respuesta ventricular inadecuada a pesar de la terapia fannacol ógica siempre y cuando no sea posibl e la ablac ión primari a de la taquiarritmia de base. b) Pac ie nles co n laqui a rritmia s auricu lares simomáticas como las mencionadas an terionncntc pero cuando las medicaciones no son bien to leradas o e l pacientc no desea tomarlas a largo plazo a pesar de que la respuesta ventricular pueda ser controlada. c) Pac ie nt es con taqui c ardia de la unión no parox ística que es resistente al tratamiento antiarritmico O cuando los rármacos no son bien tolerados o e l paciente no desea tomarlos a largo plazo. R. K.sdl J,Gc:lln:In L. fb,d)' G.Iirt1ughtoo A. d"1. CUlhe ll" tc<:hnlq"" for dosed cheM abi;"¡on Df ,he .triov~n"klllur oondu<:l¡"" ~y.l~m. N 81¡¡1 J M~ 19H1; .lÚb: IQ4·200_ I"'U~IIl> 1~]:5110·584. 9. 81",00: M. Me non¡ e: G;:mfr~nch¡ L. ~l nI. 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'1 SUplem:rIIO 1 (kl~"'" :C~11 Recomendación de ablación con catéter en pacientes con taquicardia auricular DIEGO 1. VANF.Gi\.S CADA VID. MD La taquicardia auricular (TA) es una de las causas de taquicardia supravenlricular (TSV) definidas como las taquicardias que se orig inan en o por enci ma del Haz de His ( 1). Las taquicardias auricul ares representan el 5% de todas las T SV en la población general y el 14% o más de ]¡IS TSV en la població n infantil (2). La TA puede presentarse en parox ismos o de una forma incesante , esta última de importancia por la posibilidad de generar taquieardio miopatía, esto es, di lalación progresi va de los vent ricu los, d ism inución de 1a fracción de eyección y fin almente falla cardíaca . Electnx;a rdiograma en taquicardia auricu lar Origen y mecanismos La TA se origina en el tejido miocárdico auricular propiamente dichooen laun ión deésrccon las venas cavas, venas pulmonares o con el nodo sinusa l. A pesar de que la fi bri lación y el tlutlerauricular se originan en los atrios. son considerados por sus características en otro grupo de arritmias así como la reentmda intranodal y la reentrnda atrio-ventricular que depende de una "fa accesoria. La T A scclasificaen reentradas intra-atriales, rcentmda del nodo sinusal y las que dependen de actividad gatillada y auto matismo (3). Las reentmdas intra-atriaJes pueden ocuni r por alteraciones func ionales en pequeñas zonas del tejido auricular en las que las características electrofisiológicas de un grupo de células miocárd icas difieren de otras veci na'i creando barreras funci onales que facilitan microrreentradas. Pueden ex istirtarnbién obstáculos anatómicos creados por cicatrices quinírgicw. (atriotomías. cierre de C IA) q ue son e l substrato para la génesis de l11acrolTeentmdas. Además de lo anterior, existen caUSas re versibl es de TA como la enfermedad pulmonar obSlructivacrónica. eJ infarto del miocardio. las Infecciones. a l ~ un os fármacos y e l a lcohol. El electrocardi ograma es de utilidad práctica en el anál isis diagnóstico y ter.tpéutieo dc las TA. La frecuenc ia de la taquicardia fluctúa entre 100 y 240 latidos por minuto. En e l ECG se puede valorar la morfología de la onda P' y su simi li tud con la del ri tmo sinusa!. Las reentradas sinoatri aJes se caracterizan por tener onda P' idéntica a la basal. En general, las taquicardias originadas en laaurícula izq uierda tienen morfología negati va en DI. A VL y V6, mientras que las orig inada'i en e l atrio derecho tienen morfología negati va o isobifásica en V l. La morfología de la onda P' puede estar oculla durante la taquicardia, ex.istiendo además di versas morfologías entre las o riginadas en e l lado derecho e izquierdo. Características electrofisiológicas Las característica'i e lcctrofisio16gicas de las TA put.... den observarse en la Tabla l. Las taquicardias causadas por actividad automática y gatil lada no son ¡nducibles por los protocolos con vencionales de Iestudio e lectrolisio Ic).. gico puesto que sus mecanismos son d iferentes a la reemrada. Frecuentemente las taquicardias automáticas se inducen con laayuda de isoproterenol que incrementa la pendientc de despol arizaci6n. Tabla 1 T AQUI C ARDI A AURIC ULAR : CA RA c n ; RI STlCAS E LECT RQJ.' IS IOl.OG ICAS Alllllm át iu Ree ntrada R ee ntrada NS Tuq. ¡:atilhl da Indu<:ihilil.bd K EE F Si $ PII~jble No OAP en laqui<:ardiu Variable Variable T ermina R..:~et Encartj[~1 Tum ina] EA R e n tU"l uicBrdíu Tcr l1lin ~ SupresJ Irnns. THmina '! Termina/Acel. Supresión lrans Sttuencia acli v« ión No si nusal Nu ~ i nllsal Idcm sinu!OIIl No sinusal No leonina Man ¡obra~ "lIga lcs +oT ermin o +o Adenosina + f1 Puede terminar Puede terminar +oEEF; E.~tudio ell!CtmfisioIÓ¡;kl>. DAP" IXs pnlarlllldoncs mri31es prematuros. I!A R- EstimuJación alllal mpida. I-A_ Inlra:uri3!. NS_ Nodo '-A ~ inu~.11. Rec V<Il. y S(oI'I~n>Cnth I (klut»'<: 20111 I'R I~ ER CONSENSO COLO~ R I A I"O SO Il R!:: RECÚME."m ACIONlis DE ESTUDIO ELEc rROflSIOU)(¡ ICtI y A F'l LAC ION CON r:NERGI A DE RADIOf'R ECUENCI A Las taquicardias reentrantes puede n dife renc ia rse de las automáticas y de las gatilladas e n la supres ió n de la a rritmi a por sobreestimulae ió n. En éstas no hay supresión o la arritmia se de tiene solo de ma ne ra trans itoria. Los inte ntos de supresió n puede n programar (reset) la frecue nc ia de la taquica rdia a utomá tica. Las manio bras vagales pueden contribuir a l diagnóstico al desenmascarar las onda." P"durante taquit:ardia y puede n inte mJmpir la reentrada de l nodo sinusal. Difícilme nte las maniobras vagales terminan las T A. La ade nosina puede temlinar diferentes tipos de taquicardias auriculares o desenmascararlas por bloqueo transitorio del nodo AV. Existen diversas manio bras qlie pueden realizarse e n e l laboratorio de elec trofi siología como parte de la coniimlac ió n diag nóstica de las T A. Entre e llas se e nc uentran la sobreesri mul ació n atri al, la esti mu lac ió n ventricular con el His refrac tario y la estimulación ventric ular en ráfagas. Debe anali zarse la fonnade te nninac ió n, loseleetrogramas post estimulac ió n y las secue nc ias de acti vación espontánea" y durante la estimulació n. Tratamiento farmacológico El tratamie nto farm acológico no c ura la arrinnia pero puede controla r los pa rox ismos o di sminuir la respuesta ventric ular. Las taquicardias incesantes difíc ilmente se co ntro la n con a ntiarrítmi cos y requie ren de un tratamiento agres ivo y definiti vo mediante a blac ió n por radiofrecuencia. La selecció n de l fánnaco de pende de l mecanismo involúcrado e n la arritmia . Si e l mecani smo es auto matieidad inc re me ntada, puede n utili zarse bloqueadores bcta-adre né rgicos o de los canales de sodio . Los bloqueadores de ca nales de calcio puede n utilizarse tambié n c uando e l auto matis mo es ano mlal buscando disminuir la fase cuatro de la despolarizació n celular (4-6). Técnica de mapeo y ablación Una vez confirmado el diagnóstico, se pueden e mpleardi ve rsas técnicas de ma peo intracavitario que tie ne por fin a lidad e ncontrar e l Silio de o ri gen de la taquicardia o " primo-acti vac ió n" . Con la o rie ntació n de l e lectrocardiograma de s uperfi c ie y de l pa tró n de activació n durante taquicardia, se puede se lecc io nar una zona como pos ible punto de partida de la arritmia . Posterio rmente. desplazando un e lectrocatéter a dic ha zona, se puede estimul ar e n ritmo sinusal para reproduc ir la mo rfología de la taquicardia Úécnica de mapeo por estimulación). Ta mbié n puede utilizarse la estimulac ió n para re producir la secue nc ia de ac tivac ió n clldocárdica a cambi o de los aspectos morfológic os de la " P" que frecue nte me nte no es bi e n visua li zada (técni ca de mapeo por secuencia de acti vac ió n dura nle estimul ació n). La e nergía por radiofrecuencia puede curar Ia." TA en un porcentaje que oscila enrre el 75% y e l 100% según la.;; diferentes series. El éxito depemJe de la locali7..ació n de la arritmia.delaexperienciadclgrupo,dela inducibilidadyacceso (las taquicardias izquierdas requiere n cateterismo tmnscptal) y de la patología asociada. La rccurrencia puede ser ruta. a1rcdcdordeI 20%. ¡..as complicaciones asociadas son relati vamente baja..;; y la monalidad inferior al 0.2% (7-9). La" indicaciones para ablació n con energía de radiofrecue nc ia a pacientes con T A se resumen a continuación: Recomendación de ablación en pacientes con taquicardiaauricular (5, 10) Clase 1 a) Taquicardia a uri c ul a r q ue no respo nde ai lratamie nto fa nllucol ógico, ocuando hay intoleranc ia al o los fá rmacos, o c uando e l pacie nte no desea trata mie nto farma cológico a la rgo plazo. Clase 11 a ) T aqui cardia auric ula r asociada a fibril ació n a uric ular, c uando la arritmia es res iste nte 11 fármacos o el pac ie nte no desea un tratamie nto fann acológico a largo plazo o no LOle ra la medicació n. e/llSe 111 a) Taquicardia alllicular adecuadamente conrrolada por fánnacos, con buena toleranc ia y preferenc ia del paciente. b) Taquieardiaauric ularmultifocal. 8ibüografla Uril)< W, Duq"" M..' 1cJi lla E. T;¡qubnl iade<"noplejvs QRS " ... =I!o:<. Dia~ · Ik..,elt:icl"""." liOt nllko)· ¡"~o~j<>. En ArrOlloi ..., C~ Niaca,. T~nI~'.<c: I""~'l-'<. 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La FA es caracterizada elcclrocardiográficamcnte por la presencia de despolari zaciones auriculares rápidas, caóticas y discontinuas resultando en oscilaciones rápidas que so n rcgislmdas como unas ondas " F ' irregulares en frecuencia y fonna , que COnlraslan con la onda P nonnal de l rilm o s inu s a! o d e otfOS tipos de rilmo s supra ventriculares. La FA sueteobservarseen pacientes de edad avanzada, diabéticos, hipertensos, en falJa cardíacacongesti va, en cardiopatía valvular reumática y no reumática y en indi viduos con enfermedad coro naria . Otras causas son la ca lcificación del an illo mitral . la cardiomiopatía hipertró fica y la chagásica. Se considera a la FA corno idopát ica cuando se presenta en un individuo meno r de 60 ui'ios sin otra patología cardio· va.<¡cular asociada. El pronóstico de un paciente con FA con cardiopatía asociada implica un riesgo doble de mortalidad con re lación a la población general . Así mi smo e l riesgo embólico puede ser de cinco a 17 veccs mayor dependiendo de que la FA se asocie o no a cardiop<ltía reumática. La FA se clasifica e n primer episodio. parodstica (episodio de < 7 días de duración), persisten tc cuando una intervención es necesari a para restaurarcJ ritmo sinusal y permane nte o crónica cuando no hay un a co nv ers ió n es pon tánea o m ediada médicamente 11 ritmo sinusal ( 1) . En pacientes con FA y síntomas inc apacitantes refractarios al tratamiento farmaco lógico. ex isten diferentes opciones terapéuticas para mejorar sus síntomas. Éstas incluyen: implan tación de un marcapa<;odefi niti vocon estimulaci6n biauricu lar, los tlUevos sistemas permane ntes endocav itarios de desfibrilacíón au ricular, la ablación con energía de radiofrecuencia y la cirugía. En pacientes con FA permanente y respuesta ve nlri ~ c ul ar rápida quc no h a sido pos ible cont ro lar farmacológicamente. la modificación o la ablación del nodo A V son alternativas terapéuticas. En la ablación de l nodo A V se requiere de la implantación de un marcapaso de finitivo. cs ofrecida como una opción pura controlar la respuesta vent ricular en este subgrupo de pacientes. Un cOnlrol adecuado de larespuesta ventricular puede ser obtenido en cerca del 75% de pacientes que son llevados a modificación de la conducción del nodo A V con un 25% de los casos que requieren de la implantación de un marcapaso defi niti vo por un blo· quco aurícula· ventricular inad vertido o intencional a nivel nodal. La eficacia a largo término de la ablac ión de l nodo A V es mayor del 95 %. En estos casos la recurrencia de los síntomas solo se observa en menos del 5% de los casos (2. 3). Recientes estudi os e nfocados en e l lrutamiento cura· ti vo de pacientes con FA han sido reportados. Inicialmente estos estudios fu eron efectuados con el objeti vo de reprod uc ir e l mode lo quirúrgi co aur icu la r multicompartimemal introducido en la prácticac línicaa finales de 1980 . En este mode lo se demostró que la FA puede ser prevenida con múltiples incisiones efectuadas tanto en la au rícula derecha como en la izquierda. La final idad de estas intervenciones fue ai slar. desde el punto de vista eléctrico, segmentos de aurícu la y reducir la ma'ia muscular de tal manera que los segmentos de tejido lIuricu lar fu eran suficientemente pequei'ios para lograr sostener la fibrilación (4. 5). El procedimiento quirúrgico de "M AZE" o del laberinto auricular ha probado ser cfecti va en más del 95% de los pacientes con FA. La mortalidad intraoperatoria es aprox imada· mente de l 1.3% y la incidencia de complicaciones poSt operatorias es sim ilar a la de otro tipo de cirugías de corazón abierto. Sin embargo, la opción quirúrgica para la eurJ. de la FA está ind icada tan solo en casos muy seleccio nados. Este procedimiento debe ser reali zado en instituciones altamellte cali t1cadas (5). La experiencia preliminar en humanos hademostrado que la reproducc ión del procedimiento de " MAZE" o de l la berin to, us ando la abla c ión co n e nergía de radiofrecuencia. puede terminar agudamente la FA pero manente lo que resulta en una mejoría clín ica. En esta situación gran núme ro de impulsos de e nergía de radiofrecuencia son comunmente requeridos y la dura· eión del procedi miento suele ser larga en orden de conseguir la compartill1entalizaci6n adec uada de las auríc ul as. Infortu nada men te este tipo de téc nica transcatélcr imptica un mayor riesgo de accidentes RCC Vol. \1 Supkn'~O!t1 1 (klub", 1001 " NI.lMER CONSENSO COLOMfl lANO SOBRE ROCOMEJ'iDAClONES DE ESTUDIO ELEl.'ROFlSIOLOGICO y AHLAClON CON I:NI:RGlA DE II.ADIQ FRECUENC IA embólicos. de hemorragias. de ex posició n a la fluroscopi a y de recidi vas a largo plazo. Recientememe el mapeo im ra-auricular ha pennitidp la ide ntifi cació n de mec ani smos ini c iado res y perpetuadores de la FA en algunos casos. En pacientes con esta variante de FA, los impu Isos de radiofrecuencia pueden ser aplicados ex itosamente en sitios di scrclOs que presentan una activ idad auricu lar pre matura du mnte cx trasfstoles espontáneas o al tiempo del inic io de la tibrilación auricular. Los sitios "di sparadores" suele n estar local izados enlre unao más de las ve nas pulmonares en más del 90% de los casos. El restante porcentaje está locali zado en cua lquiera de las dos cámaras auriculares. La prevalenc ia del mecani smo foca l como "disparador" de la FA pemlanece por ser determi nado. La ablación sobre estos sitios "di sparadores" puede resullar en un éx ito cercano del 60% de los pacientes que permanecen libres de recurrenc ias de FA durante un seguim iento intermedio. Los datos prelim inares sugieren que en algunas categorías de pacientes con FA pennane.nte o de relati vamente reciente in ido, un mecanismo focal simi lar al descrito en los casos de FA paroxística pueden desempeñar un rol importante en su acti vación. Ex iste preocupación por que algunos pacientes sometidos a abl ación con energía de radiofrecuencia a ni vel de las venas pulmonares han evolucionado con estenosis ostia] y compro miso hc mod inámico. Por esta razón se rcco-- mi cnd:l que los impulsos de energía de f'ddiofrcc uencia que sean aplicados dentro de las venas pulmonares, usen bajo poder y energía acumul ati va. Ade más se debe prestar especial atenc ión en e l seguimi ento clínico. Hasta el momento la ablac ión foca l de la fibri lac ión auricular y el "Maze" transcatéter deben considerarse de carácter investigati vo (5- 10). Bi bliografia 1, AI"""JS. P"l~n;on 1'. Godlf",d~n J. Amal tibrillul¡on: n~lurullli'lory.C(~npli .."'I""'-~ and r't1:u1"l"' r't1cnl Annu Rev Mtd 19~H:3<j:~I-4S, MoraLIy F. 11as.eC.S lrick bo 'gerSA,el ~\. Lonll-lCm, iol1ow·"pnO:rmdiorroqt><"<y rnodificalion of [he ulri".-.: nl riCII I;¡¡- n<>eIc In p~l i~nl. ,,¡ti¡ ul ri~1 fobrill'lioll. J i\m Coll Co,lIioll997:29: 113· 12J. J. Kay (iN. [¡ubitn RS. EI"lein AE: Plumb VJ : E/Y""I nr calhelcr Ub~4l ion or . ,rial ve nlricu lor jllJlCljon nn qu " hlY of lire ~od e~eJ\."..e lu~",ncc In Pi'ro~ysm"1 alriol fiMlla\1Qn. Am J Cllnli(1( I':I8K!~2:741. 7J4. 4. Co.~ S. I'erguson TBlr. C,,~ JI •. Sll r ~crY focnlrial flbrillntion , In Card~ EIn:ln>phyS" ,lr>¡:J: Fron\Cellll) [J.'\lsi.de. fu!.Zi~ DP. lalifeJ . I'hiladolphi. : WB Snuod.: ..; 199~: 15(,3· 1516. 6, JL. Boi~u IP. $ch",·"k c iUJ. K"'L-r KM . 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Según la morfología clcctrocardiográJica de las "ondas P' seclasifica en dos tipos: Flulter auriCl/lar COllllífl, caracterizado porque las "ondas P ' se registran en el plano frontal en 0 2. 0 3 Y A VF con el aspecto dc un feslón no interrumpido de accidentes difásicos, La negatividad suele tener un descenso más lento y es seguidtl por una posit ividad dependiente másabnlpta. Su frec ucnciae.s habitual mente de 300 Imidos por minuto . Las cartografías endocavitanas efectuadas en el CUi"$O del fluu er común , han demostrado que la aurícula izquierda se despolariza rápidmnente de una manera caudo-cefálica de la base del septum haciula pared lateral. En la aurícula derecha se confinnó la presencia de un movimienlo circu lar antihorario. Si se e li ge como referencia arbitraria el comienzo de la negmividad de la "onda P', la activación parte de la base del scptum en las vecindl.ldes del ostium del senocorotlano, luego asciende a 10 largo del seplum interauncular contn buyendo a fonnar la negatividad de la "onda P' en el electrocardiograma de superficie, alcall7..a e l techo ele la aurícu la y desciende por la pared lateral. Esta fase se corre l ~ci o na con la positi vidad tenninal de la onda F. Precisamente en el lnángulo de Koch y específicamenlC. en el ¡Ismo entre la desembocadura de la vena cava inferior, la vá lvula tricúspide y e l ori ficio del seno coronario se han registradoporenciales funcionales fragmentados porque desaparecen en ri tmo sinusal. representativos de una zona de conducción lenta por an isotropí a no hOlllogenea. La zona de conducció n le nla se considera crít ica para perpetuar el circuito de reentrada al perm itir la ex istencia de una brecha exci tab le. Elpuuer {/{ípico o l/O común, es una fonna infrecuente q ue es caracterizado por la presencia de unas "ondas P' positivas en el plano frontal y horizontal. Los regi stros endocavitarios han demostrado que el ci rcuito de !'Centrada está confinado también a la aurícula derecha pero con un car"ícter horario, de fonna queel fren te deonda desc iende por el septum y a.'\Ciende por la pared lateral. Independientemente de las antenores consideraciones en nutter común y no común Wells y Waldo han dividido el nuller en dos tipos de acuerdo a algunas características clectrofisiológ icas. El tipo I (clásico) se distingue por ."er inl1uenciado por una estimulación auricular programada. En au.~nc i a de terapia antiarríunica su frecuencia varía entre 240 a 340 latidos/mi nuto. Ellipo 11 (muy rápido) no suele ser innuenciado por estimulación auricu lar y su frecuencia oscila entre 340 a 433 latido~m in ulo. Formas clínicas En el adu lto el nurrer auncular es 10 veces menos frecuente que la fibrilación auricular con un predominio en el sexo masculino. Como con la fibrilación auricular entre sus factores causales seencuemran la valvulopalía minal o trieuspidea, la enfennedad pu lmonar obstructiva c!Única y la tirotoxicosis, Afecciones que favorecen una dilatación de la aurícula derecha se compl ican más frec uentemente de flutter auricular (corazón pulmonar crónico. Ebslein), Es posible encontrarlo a.'\OCiado a fenómenos agudos como a la insuficiencia respiratoria crónica agudizada y otros. Aproximadamente en el 20% de los casos no sc documenta una causa y es catalogado como idiopático. Sus d"ectos hemodinámicos dependen del tipo de cnfemledad cardíaca subyacente. de la respuesta ventricular, de la terapia concomitante y de la actividad del pac iente. La evolución generalmente es paroxística alternando en ocasiones con episodios de fibril ació n auricular, El pron6sticoestá li gado a la cardiopatía subyacente. Ciertas fOfmas pueden tomarse crón.icas facilitando e l desarrollo en algu nos casos de una cardiomiopatía rÍlmica d ilatada. El nutter auricular puede aparecer en el neonalO o más raramente en el lactante. La insuficiencia cardíaca es su forma de presentación habitual. El aspecto eleclrocardiográfico es el típico, con una frecue ncia superior ¡j 300 Y en algunas ocasiones a 400 lalidos/mi nu to. Una E n el infante el fluu er auric ular es encontrado luego de intervenciones quirúrgicas, por la can ulación de la aurfcula derecha, múltiples incisiones auriculares 'i la colocación de parchcs. Dos card iopatías dominan la etiología, la comunicación interauricular y la transposición de grandes vasos (Muslard o Senn ing) ( 1, 2). grado (3 pacientes), trombosis venosa profu nda ( 1), hemoneumotórax ( 1), bloqueo A V completo (2), ins ufi ciencia trie uspidea dc novo ( 1), hi poxia( 1) e hi potcnsión ( l). En el seguimiento, la re¡; uITcnc ia de l fluller se documentó en el 14.7% (64 pacientes). Veintiocho pac ientes optaron por repetir el procedim iento. T res pacientes murieron, uno de falla cardíaca . La causa de la mucrte fue desconocida en los dos restantes. En este registro no se especifica si el criterio uti lizado como éx ito fue el de bloqueo bidireccio nal (5- 10 ). ~ Prevalencia de trombos ¡ntra-a uriculares y riesgo embólico Recomendación de ablación en pacientes con nuUe.- au.-icular conducción 1: I es frecuente. Habitualmente no se encuentra cardiopatía subyacente 'i laevoluci6n es favorable una veloque se recupera el ritmo sinusal. A lgunos estudios han evaluado la incidencia de trombos auriculares con ecocardiog rama transesofágico en pac ientes con tluuer auricul ar encontrando una incidencia del 17% a12 \ %. El sexo masculino y una func ión ventricul ar izquierda menor a 40% son prcdictores para la fo rmación de trombos. Se ha documenrado !ambién e n algunos casos una di sociación electromecánica en la fase posl-cardioversi6n lo que explica que se puedan presentar fe nómenos embólicos en esta fase (3. 4). Ablación con energía de radiofrecuencia Los pacientes con tl utter auricular recurrente y refractario a tratamiento médico. son cand idatos para ablación con energía de radiofrecuencia. Como se ha descrito e n fomla prev ia la conducción a través del istmo de tejido auricu lar localizado entre el anillo tricúspideo 'i la vena cava inferior. es ¡;rítico para el mantenimiento de l circ ui to. Los ¡ntcOlos iniciales de ablación que utili zaron co rno criterio de éx ito la tenninación del fluuer durante la aplicación de la e nergía y la subsecue nte imposibilidad dc rei nducc i6n de la arritmia, alcanzaron rccurrencias hasta de 20%. Por este moti vo recientemente se ha de.;¡crito una nueva técnica que incluye bloqueo bidireccional cn el istmo. reduciéndose signilicali vamentc las recurrencias. Clase I a) Pacientes con flutter auricul ar que es resistente a rármacos o cuando e l paciente no to lera la medicac ión o no desea una terapia fa nnaco16gicn a largo plazo, Clase 11 a) Pacientes con fluUer auricular asociadQ a paroxis mos de fibril ac ión auricular, cuando la taquicardia es resistente a medicamentos o cuando hay intoler.U1cia a los fánll acOS u no se desea una terapia fannacol6gica a largo plazo. Clase 1II a) Pacientes con flulter auricular qut! responden a 1<1 terapia ocuando la terapia es bien tolerada y es preferida por el paciente a la ablación. 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N En~1 J Mcd 1\I9\I:18:1.W·~'I9. NASPE rec ientemente publicó el registro prospccti vo de a blación COII catéter. Con relac ión al tratamiento del flutt cr auricular, un total de 4 77 pacientes fu eron inclui-, dos, E l sexo masculino predominó (76. 1%) con edad media de 6 1± 14 años. Un total de 97 pacientes ha bían tenido una a blación falli da prev ia. El fl ulIcr lípico fue encontrado en e l 62.4%. Para el grupo total. el éx ito inicia l fue adqui rido en el 85.8% de los casos. Entre las compl icaciones descritas se encue ntran: hematoma/san- 6, 1'.'.110.... , Ir. C'" ""I'" ahl"liool t>f t"lIn.lioc ormy,hmlas. U"unlly ..'~n.:. 1>1" .1"npl"-"1,,~' may lIC!:ur, Cir<;ulauon 1999:99:195· 197 1, e"<;,i" FG. LÓ!1C1. GU M . K. G"irol~" A, IImha. F, D;,m).'rO JL. Radiu(rcqwf>l.')' ablOliOl1 ,,( ,he Inf""j,¡r "~,>I< ca"~· 'riC\J'pod "al,·~ i.,IImu>enmm, ., .,r;ul nU"~r. A,,, J Orrdiol 1Q9):11:705· 709. Zipe> O, Oi n.an:" J. Gilk". P. Jack m"" W. />t)'crh.,,¡¡ R. lbhi",, ""laS Gu>ilo:l i..... ' f... clinii:ol in ....oc»dia.: dco.:u"l'hy"cl",ic~1 . ",1 ~hi..'1I" ;>bL¡o¡ion pro.:o:du"". C¡mll.;I,~..., J995:~2 : 67J.6') I . II.Q!iaIo F. Vela<m v , RodriEUI'L D. Jumbo lo. Af'ob:lrin ron t~l<'l.r A'I"'_ " indi<":lc:i<"ItIo..n Am'mi,.. C~ T... ,1lIS 5<:....."". Velt........ V y 1/,-...;,.. F Prinrn. cdlclÓfl :2001. capilulo XVI. 11'9· '9 t. 10. Not.olo A. Newl'l)' K.. PiAn.. E. La..,dly F. Fandli R. D." :ti. P'm:!pa:b"" 11WIdoo1\O«d a>n""""",, oJ O/\IianfIylhmr.: !.honfo)' ... ' ..... r"", Ir,.: r.,.lil"'~y ohbo ...... in p:>tlc:nL' " id, "';>11 n.,a"r. J Am t.:<~1 Cartli<~ :!IOO.~:;: IX'lII • • ~It. "'. ".1-. 1Wt."" I'!I.I~IER CONSENSO COLOMlIIANO SOBRE RéCO MENIJAClOr-;¡;s DE ESTUDIO ELECfRO¡.lSIOLOúICO y AHLACION CON ENERGt A DE RA DIOFRECl'ENCl A RCC V<>l. 9 Supl~n",nl(! I ()oIUM !lX)1 Recomendación de ablación con catéter en pacientes con taquicardia por reentrada nodal LUIS c. SAENZ MORALES. MD Laablaci6n porradiofrecucncia tuvo su primera aplicación terapéutica en las taquicardia..;; supravenlriculares relacionadas con el circui to de rcentrada mediado por una vía accesoria. Posteriomente y baS:ldos en el conocimiento quc apotlaron los estud ios electrofi siológicos se reportó también su utilidad en la ablación del circuito de las taquicardias por reentrada noda!. inicialmente de su vía rápida y [XJstcriormentc de la vía lenta. El mecanismo de rccntrada es t:I responsable de un 90% de las taquicardi as c línicas. Dicho mecani smo depende de tres características: a) 2 vías o sitios de conducción conocidas como vía alfa y vía beta, b) Las velocidades de conducción de dichas vías deben ser diferentes para permitir la reentrada, una rápida (alfa) y otra lenta (beta), c) Los periodos refractarios también son determinantes. la vía rápida debe tener un periodo refractario largo y la lenta un periodo rcfractariocorto. En el easode la taquicardia porreentrada nadal el circuito de la taquicardia seencuenlra en el tejido del NA V o en eltcjido peri nadal. y en la mayoría de los pacientes la vía lenta se localiza en la porción anterior al seno coronario. que se constituye en referencia anatómica para la ablación de la vía lenta. La taquicardia de reentrada nodal (TRN ) es In taquicardia paroxística supravc ntri cular más frecuente (> 60%) en el adu lto. se presenta a cualquier edad con cierto predomin io en los 40 años ( 1). Los síntomas de presentación pueden ir desde palpitaciones. disnea, an~ g ina. prc-síncope o síncope. Igualmente los paroxismos pueden ser autolimitados, revertidos por e l mi smo paciente ~ediante maniobms de valsalva o pueden obligar a consultar a servicios de urgencias para su COnlro!. La frec uencia de presentación es variable. Como lo sugieren los datos an teriores el espectro clínico de pre..;:entación de los pac ientes con TRN es muy amplio. De otro lado. la d isponibi lidad actual de opciones terapéuticas diferentes al uso de fánnacos para el tratamiento de estas patologías, como la ablació n con energía de radiofrecuencia y las implicaciones sobre costo-efccti vidad, deben eStablecer cómo y cuándo tratar a un paciente con TRN. Para definir cuando debe inic iarse un tratamiento se debe tener en cuenla que la TRN a dife rencia de la taqu icardia ventricular isquémica, no compromete el pronóstico del paciente . Sin embargo. los paroxismos pueden ser tan sinto máticos o frecuentes que alteran de forma impollante la calidad de vida. Por esta razón el objctivo a cumplir, cuando se decide tratar a un paciente con TRN , es mejorar su calidad de vida. Una vez se ha decidido ofrecer un tratamicmo a un pac iente con TRN se debe escoger entre dos posibilidades : manej o farmaco lógico por tiempo indefin ido o ablación mediante energía de radiofrecuencia. Para tomar la decisión se deben tener en cuenta algunos aspectos como: mayor O menor efectividad de cada una de las alternativas terapéuti cas en el con trol de síntomas (que a su vez se reflejará en una mejor la calidad de vida). en los riesgos esperados, en la adhesión al manejo y finalmente en las implicaciones sobre costOs a l sistema de salud de cada opción . Desde los inicios de Inaplicación de la ablación como tratamiento c urati vo en pacientes con diagnóstico de TRN se han publicado estud ios dirigidos a compararla con el tratamiento antiarrítmico. Estud ios iniciales de tipo retrospectivo concluyeron que la ablación con radiofrecuencia (RF) fu e costo-efectiva en los pacientes con TRN muy sintomática y refractaria al tratamiento amiarrftmico (2). Otro estud io posterior comparó el efecto sobre la calidad de vida en pacientes con TRN refractaria a antiarrítmieos posterior a la ablació n, demostrando una mejoría comparable a la de un paciente en angina clase fun cional mo IV a clase fun cional 1, con una disminución del promedio de consu ltas por urgenc ias al año de 4 .6 antes de ablación a 0.4 luego de la mi sma (3). Reciente mente se publi có un estudi o prospecti vo en el que se aleatorizaron pacicntes con taquicardia paroxística supra vcmricu lar (extrapolable a TRN ten iendo en c uenta que la mayoría deestos pacientes ten ían este tipo de taquicard ia) a rec ibir tratamiento anliarrítmico o ablación y seguidos durante 12 meses para evaluar el impacto sobre calidad de vida y costos de 1(('(" V,,¡ ? S"1,ltmtnl" t O"y!:lfe ~ t PR I ~1ER CONSt!NSO COI..O.\.18I ANO SOBRE RECOMENUIICIOf': ¡;S OE E!>'T1JOIO fJ_f.<,,' l<QFISIOl.OOlCO V ARl ..ACION CON ENERGlA DE RAllIOFRECIJl;NC IA cada tratamiento (4). De este esrudio se concluye que si bicn cl trntmn ie nto ¡UUianíOllico mejora algunos de los parám et ro.~ que miden la calidad de vida, la ablación los mejora todos. ESle efecto es predominan t.een menores de 50 años. En cuanto al control de los síntomas la ablación lo hiwen un 74% de los casos comparado con cl 33% para el manejo amiarrilmico. Este estudio además demostró que si bien el costo inmed iato de la ablación es alto cuando se comparo con el del uso de fánnacos. el hecho de que esta primer.!. opción te rn~utica disminuya hasta el 0% los reingresos por urgencias (\'s. 12.5% par" el grupo de tratamiento farmacológico en el seguimiento a seis meses) y la necesidad dc posteriores controles médicos y de laboratorio. lo hace un procedimiento altamente costo-efectivo cuando se comparo con el manejo con antiarrftmicos. Aunque no se han d iseñado estudios en pacie ntes levemente s intomáticos. los autores de los artícu los descritos consideran que tan solo una pequeña mejoría en la calidad de vida sería s ufi cie nte para que los cálculos demostraran la costo-efectiv idad de la abl ación comparada con el tratamie nto farm aco lógico y por el hecho que la ab lac ión es una terapi a c urativa a d if eren" cíll de la terapia farmacológica (5). C uando se ha cons iderado el tralami ento antiarrítmico en pacicnles con TRN, habitualmente se ind ican bctabloqueadores o ca1cioantagonistas co mo pri mera elección por sus escasm; e fectos proarrítm icos. Sin embargo si se cons idcm olro tipo de fármaco C0 l110 e l sotalo l, se de be n tene r e n cue nta la pos ible asociac ió n co n taquicardia ve ntricular he licoidal has ta en el 1.4% de los pac ic nlcs y de brad icardia con FC < 50 latidos por minu to en un 13%.. Ig ualmente se ha descrito la presencia de di sfun ción de nodo sinusal y de bloq ueo aurículoventricular ( BA V) de n Y !JI grado en $ 1%. En un estudio e.'ite f~aco fue s uspendido en el 17% de los pacien tes por efectos adversos. En cuanto al uso de am iodarona se ha descrito un efecto pro arrítmico en el 1%. brad icard ia s intomática en el 6%, BA Y en e l 4% y enfemledad ti roidea entre uno al 22% . Por la benignidad de esta taq uicardia no se j ustifica e l uso de este fármaco en estos pacientes. Es importa nte comparar el riesgo de presentación de estos efectos adversos Frente al riesgo de complicac ión mayor con la ablación que se ha definido como la inducción de BA V completo q ue es del uno al 3% cuando se empica la técnica de ablació n de vía lenta nodal. rgual- " mente se ha dcfin ido un riesgo dc 0. 1% a 0.6% para otro ti po de complicaciones como la'\ vasculares, etc (6). De otro Indo, en cuanto al control de la TRN con cada tmtum iento. dilc renles ~"tlld i os han descrito una efectividad del manejoantiarrítmico aprox imada al 6{)%. rni ent ra~ que la efecti vidad inmediata de la ablación de vía lenta pam Cl/mr la TRN se considera del 98% Y con rcculTCllCia.... mt:nores dcl 3% en el segu imiento a largo plazo (6-9). Dc los dmos ameriomlcnle expuestos podemos concl ui r q ue la TRN es la taquicard ia suprave mricularmá . . frecuente, con un am plio espectro de presentación clínica por lo que es necesario indi viduali zar el tratam iento de estos pacientes. Esta patología impone un alto costo ¡ti sistcma de salud dada la recurrenciade los paroxismos dc taquicardia que requieren consulta a los servicios de urgcncias además de los costos que implican e l control cl ín ico y paracJ ínico durante su segui miemo . La a blac ión con energía de rad iofrecuencia es una terapi a curativa. muy efectiva, segu ra y altamente costo-efectiva cuando se compara con la terapia ull tiarrítmica por lo cual es cons idcrada hoy en día como terapi ¡l de primera línea en e l manejo de estos pacientes. Recomendación de ablación en taquicardia por reentrada nodal ( 10. I 1) Clase / a) Pacientes con taquicardia por reentrada mx:lal sostenida y s inlom utica que es resistente al tratamiento ra nnacológico o el paciente no tolera la med icación anti arrítm ica o no desea un tratamiento farmaco lógico a largo pluzo. Clase 11 a) En pac ien tes con taquicardia por rccntrada nodál identi licada e n un estud io electrofi s io lógico o en una a blac ión de Otra arritmia cardíaca . b) Hall azgo de doble vía nadal yecos auriculares pero s in taq uicardia por reentrada nodal durante un esrudio electro fi siol6gico en pacientes con sospecha cHnica de reel1trada nada !' Clase 11/ a) Pacientes con T RN quienes presentan adecuada respuesta al manej o con anti anílmicos y prefieren el tratamiento fann acológ ico a la a blación. YO rRl.\.1t;K COSSf.NSO COl.OMIIIANO SOllRE IIt:COME:"II'lAClONts O€ ESTUDIO ElECTROF1SIOLOGlCO y ABLAClON CON ENERGlA DE RAO IOFRf;CUI;!"CIA b) Pacientes con hallazgo de doble fi siología nodal (con o sin la presenc ia de ecos) durante un estudio elcclrofi siológ ico diagnóstico y en q uienes la TRN no es sospechada clín icamente. Supr.l"enlñtul~r '!. J. ~. 9 S~plr"""'IO I h~ 1""""" on Quahl)' of uro ;md " eah"""'. .~l\<,I· 59.1. C. S:mden G. IUOIky M. Hei'Mlcnrei<:~ C"",,·F.fr""lw~of IbJlof=""I1~ AhIol"w, p. Md)oo.ld K. 1.ec 1i.Y"'n. t1 al lbrhy.:.nlia. forSuJl'"~".n,n.:ulJ, Aoo ">lcm Med ~; 1)3' ~87f>. 6. C1».'''' 11, Y""l P. "hlkoo:f J. O¡"'Io.",,~y 8 . Cm""" M. S""I P. el , 1. for IIoe AT "' KM Mullkl:nl.rl n.~;g."""Gru.ip. C:ll~OCI Ablol,,",u( A=,,,,,>' P~lh\ll")'" AI"",,,,,,l'icu¡'r 1'/"'1:.1 R,"'nt"ml. "nd Ih. " 1,¡ro' ~nlrK:u l;)r Jun(U"". Ci~ulm¡"" 7. Mo.-ad)' F. R¡oWo.F,,'lI""' '''Y Al>llliun "" T,..;¡lmml Bibliografía 1. Ch< n~ V,~. Ocl"t>re sonl i:II:hy,w.lla .00 ClIlit Anl J e, nI",1 1\1';11(. K2; 5 RCC 1m; 99: 2b"2>"27O, 1'1",,1 R. 1"Y'lOW>l.y E. Atr>IW .... 'nclllar NodaIRten' ry. 1,.,; fuIridPJ. ~ PR. edo. ('".ardía<: AfTh)'lhmla: "'k.:""~; ...... 1);8g ..... '... lUid Bllt;,OOfC',! W¡lh3",,""¡ Wi! ~;n .... I'illj.p. 828-346. M_'c"'....' 1(."I"n~,s.:h S. Calkins H. I-",,¡¡bc:,~ J. m.Aull,"; R, Leo" A. Oorg.rn: lh 1>1. el nI. CMll'a" S" n nr IIoe CMl uf Ra";,,r,«~~IX')' Cn lhCle, MIld¡n.:";1}fI ,,1' lhe Alrio_cnlrÍ<:lIl:w Nook an.l MedICa! n..F.IJ')' (.,.. Oru&·Rcfrl<~ A"i""CII,rin!l;lr Nu<k R....,.""'" Tocbyaro;~ J Am CoIl C..,,¡ioI 1991; I~' 1$&.1-1. l.:ano'!n M. Mdl"n:II"'. Y"""K C. SUng R. 11I:M~y M . Q.ah'yol'!jfe Belorelll\d ¡\!(Cf Rad!rorre(uonfy C~' )¡,: I~r Abl'I":m in P'h~OI., \Vilh Oru¡¡. 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Frecuentementeen los pacienlescon v(as accesorias presentan taquicardias por movimienlo circular (TMe) utilizando el sislema His-Purkinje de manero anfcrógrada y rorma retrograda a la vía aa:esoria. Algunas veces (menos del 10%de ¡os casos) el impulso desciende por la vfaaccesoria, despolariza el ventrículo total mente de una manera excéntrica y pDSterionnenteasciende porcl sistema His-Purkinje o por otro. vía accesoria. Esta es la llamada taquicardia antidrómica que se caracleriza por unos complejos QRS anchos. que semejan electrocardiográficamente una taquicardi a vcntricular. Las vías accesorias suelen ser únicas, sin embargo, hasta 8% son múltiples. Gencralmenlc las vías accesorias tiencn propit.!dad de conducc ión rápida. sin embargo, en algu nas ocasiones ex isten víaseon propiedades de conducción lenta de tipo decreme ntal semejando la conducción por el nodo A V_ La TMC de tipo ortodrómico es la arritmia más rrecuente en los pacie ntes portadores de vías accesorias. La laquicardi a antidrómica es menos frccueme mienlms que la fibril ación auricular se presenta entre 10% a138% de los casos. Cuando e l paciente presenla Fibrilac ión auricular puede ocurrir conducción anterógrada por la vía accesoria al ventriculo. q ue puede degenerar en fibrilac ión ventricular ¡nfrecuente mentc. La incide ncia de muerte súbita en pac ientes con síndrome de WPW es del 0 . 15% por paciente año. La prevalenc in de síndrome de WPW es del 0. 1% al 0 .5 % dc la población. En general todas las vías accesorias son susceptibles de ablación por energía de radiofrecuencia ( 1-3). La seguridad. eficacia y costo-ocnefi cioha hecho a la ablación por energía de radiofrecuencia el tralamiento de elección en pacientes sintomáticos ponadorcs de vías accesorias e inclusive en alg unas circunstancias en pacicnlcs asintomáticos con actividades de riesgo (4, 5). El porcentaje de e fectividad de la ablación en )os trabajos más grandes ha sido e ntre e l 90% al 96%, con un éx ito mayor en las vías izquierdas. luego las posteriores y por último las vías derechas (6). Se ha documentado 2% de compli caciones y 0 .2% de mo rtalidad inhere nte al procedimiento (7). Debe enf~ilizarse qu ees te tipo de resull ados solo se obtiene en centros que cumplan las nonnas y los requisitos mínimos publ icados por la Asociación Americana del Corazón y e l Colegio Americano de Cardiolog ía en Circulatíon de 2000 (8.9). Las complicaciones más frecuentes son inherentes a la punción. éstas son: hematomas, pseudoaneuri smas y fístulas artcl;ovenosas. También se pueden presentar derrames pericárdicos y laponamienlos cardíncos. daños valvulares. espasmo coro nario principalmente de la arteria circunfleja, bloqueos aurículo-ventriculares. etc . Recomendación de ablación en pacientes con vías accesorias ( J0, 11 ) Clase 1 a) Pacientes COIl epi sodi os de taqu ica rdi a AV. rc+ fractaria al tratamiento farmacológico antiarrítmico o cuando los pacien tes no toleran la medi cación o no desean una terapi a farmaco lógica a largo pla1..O. b) Pacientes q ue presenten fibrilación auricul ar u otro tipo de taquicardias originadas e n las aurículas (taquicardia atrial o flultcr atrial ). q ue presenten una respuesta ventricul ar rápida a través de la vía accesoria. que scan re fractarias al tratamie nto farmacol ógi co anliarrítmico, o cuando el pac iente no to lere los fármacos o no desee una terapia rarmacológica crónica . Clase 11 a ) Pacientes con epi sodios de taq uicardia AV o fibrilaci ón auricular documentada en un estudio electro+ fi siológico por otro tipo de taqu iarritl11 ia. " f'RIM EII. OONSENSO COt.OMOIANO SOB RE KECOM El" DACIONF.5 DE ESTl,I DIO ELECTROfLSlOl.OOICO y ABLACION CON ENERGIA DE RA Ul OFRr:.CIJENC IA b) Pacien tes asimomáLicos que presenten pre-exciladón al e lec trocardiograma y desempeñen actividades de riesgo (pi lotos. conductores, personajes públicos, deportistas. elc). e) Pacientes (:on fibrilación auricular y rcspuesla ventricular contro lada en presencia de una vía accesoria con un período refr.lctario anlerógrudo largo (~250 ms). 2. 1otl."C Vol. q SupW;rncr>h) I Ocrubrr 21101 Ka)', N. Epslci n. ,\ . r)Ui l~y, SM. Plumb, VJ. 1t<)1~ "rrud i"frcq"""t) "~ Ialion In Ih<' 1l\¡""'!C",,,nloj",u~~enl.ricu la'l rrhylhm¡~s: ~ xpcrie,,,,, ,n J(oOmn"""m;v" P'";'"l11', J Cllrdi<...§c"I... E,,",wnphy.ioIo¡¡.y 19'13: 3. -'. 4:J71·~¡j<,l . RoscnbIIum M , K"", ,n GJ . Krahn A. &..I~ M. l..t 1'>.'" .." C. y "" R.l!"I~y 01 (,,11 tlrctmphy~,,~~1 oI....ry b..r"",:occ:t">..""1' pwh .....4y ~hI;I4ioo in WoItf-I'aRÍ<!IOn· W!Ii' uyndro"",. Can J CJordioI 1'l97 Apr. 1.\1-' t.\W-62. 7..ipcs DI'. R:odiofreqllCfKy abl~, ¡'",-wIO>1 i, I~O"' Eu. " "an J I'19S A.. , :16 ¡5uppl ) G:2.4-7. ~. l'ant J. Moro C. T~n Yeur> " rllKlinh"<l"" "9' ,·,,,he,c• • l¡I~, ion. FOlul1l Publ i"h,"¡; Cn",!","y. Ir><:, Annon k. to/ Y. 19'18. Cn"pte , 14 I~ 6. d) Pacientes con v í~ accesorias y antecedentes de muerte súbita fam il iar. Sehe;"m"". M. H u~n,.s. 1~ 1'1'18 NASf'f: Pn"'fII>\'livc Ca.r."l<~ " 1;)1:11100 R~" ... ry. ~ 2000: 2.}, 1020-1 0211. 7. C:.Ik.... 11. Y""I 1'. M,lb J. (1 al. Colh<:I.:r AbLII,on ... An.~ f'.tl¡" "1IY" A"""..-.tnrolar N",lll Rc.:ntraoll T"'tlyc.udia. and 1ho ..,;.;" ...... ";.:,,... junroon. F"IBIII ......11> 01 . """"""1h.... n ..JI,icftlo<, d ,nir:oi 1n:lI. C".:ubion. 1'199: 9'1: 262·2711. Clase JII ~. Cymhla M. a) Pacientes con taquicardias secundmias a vías accesorias que respondan adecuadamen te a la terapia farmacológica con ant iarrítmicos. cuando las arritmias son bien toleradas y no ponen en riesgo la vida del paciente. Bibliografia .s.:tk: ' " I1I~n, "r ,f!« !'¡O¡~ , M. PóIIle"" uf <,.,h,~a ab¡~liun p<:I< lÍO."e itl 11M: UllilOO SI':l1e" lt""ull' NAS Pf. .... ,~i. PACI! 19').I:I7:j"1l-!I"1~. 9. Mu,,~~1 T. Di Marco J. "",ka D. HU"'anJ W. .'\ mrrican ColI.", 04 CwtliolQO/""",,',." He. " ",""",., •...,. Clinlcul Coml""c"...., S '~l~m"'" nn 1",,,:;1 ,'" f.lttu·oplly,lology Stolllie,. C~lhe,c. Allb' ;,.... ar>d C~n.lio'~ ... I"". Cin:u · I~ , _ ~OOO:Hl! : "2:)09·2311.1. ~ P. " 1(,nCJ. " mn A. y"", 1I .5b"",,~A. SlIuukJ l'II'ienL~ .... 'Lh us)"mplotn;dlC Wolff·P:ri;i........ whilC 2001 Jbl:.lI.41:30I-4. 10. 1""1'''''' uno• •", a ..-;.tI~, :obw;....1 Cun C"wdi<>I Rtp n"", D. DiMan:o J. Gilln<: P, Jrlm.>n W. My~rtlurg 11. R:lhim,ooIa5, An",ncan Colltge uf Canli<>lngy/An",rie,UI Il~atT A '''¡''''',~líl!fl. Gu ,.Jd'~.' rOl Clime,1 r",,,,,,,,td i;o¡; EI",·"ophy"oWgÍO."a l ~rtd ClIlnc'.' Ahl"" " n Prn,:<'o.Jm<"!<. C,n."u lal'"n 1 99~ : 92 , t'I73·b9 1 11 . Guiasde PrXrioaClfm,,,o:n Am'mi..,C.rii¡~ ..<. Sockdad E'I..noL1 d<:Cwtli<>logia . 11...... F-'(' CanliQI 2001; S4.: )07·:167. KIT Vol. Y SllplanrnHl I Oc\uhn: 2001 9.1 I'RIMEI< CONS l:loISO COlO~ II.IIANO S08RE RfCOMENDACtONIOS DI' f'~'TI1()IQ r:.L~OFISIOl _O(j}CO y ASU-C)()N COS E.'1ERC IA DE IMOIOt-KOCUE.'1CIA Recomendación de ablación en pacientes con taquicardia ventricular idiopática MAURICIO F. CABRALES NEIRA. MD El térm ino Taquic<lrrJiu Ventric ula r Idiopática (TVI) se refiere a un grupo heterogéneo de taquicardias I¡cntri~ colares monomórficas que se presentan e n pacie ntes e n los que no se puede de mostrar la presencia de una cardiopatía estructural . Las TVI se han clasificado según m últiples c rite ri os. El más práctico clasifi ca los casos según el origen de la taquicardia según esté en e l ventrículo derecho o en el ventric ulo izquierdo. En las TVI monomórficas el ventrículo de origen se sugiere de acuerdo con la morfología de los complejos QRS en la derivación electrocurdiográfica V 1. Si el QRS es negativo en V 1. por convención se dice que la TV es de morfología de bloqueo rama i7.quierda (SRI) y generalmente se origina ene! vemriculo derecho (VD). Parel contrario. si el QRS es positivo en V 1. la morfología es de bloqueo de rama derecha (BRD) y gencmlmente es originada en el ventriculo izquierdo (VI). La Tabla I ilustra la clasificación: Las TVI más frecuente es la originada en e l tracto de salida del VD. Aparece en jóvenes y se reconoce porque e l QRS durante taquicardia prese nta morfo logía de SRI y eje inferior. Tiene dos forma s dc presentac ión clínica: la fonna paroxística. monomórfi¡;a. sostenida y la fo rma monomórfica no sostenida. pero repet itiva e n las 24 horas. Esta TV respondc parcialmente a an tiarrítmicos y tiene una buena respuesta a la a bl ación con e ne rgía de radiofrecue nc ia, como se observará más adelante. El segu ndo tipo más comlÍn de TV I cs la taquicardia fascicula r, originada e n el ventríc ulo izquierdo. en la vecindad del fascfculo o rama posteroinfcrior (en la mayorfa de los casos). Se reconoce por su morfología de bloquco de rama derecha (SRD). Un 90% a 9S % de los casos presenta n eje s uperior izquierdo sugiriendo un ori gen cercano al fascíc ulo posterior. El resto aparecen con morfología de BRD y eje inferior derecho pues se originan cerca al fascícu lo anterior. La TV fascicular se presen ta usual· mente e n jóvenes y más frl!cuentementc e n reposo que e n ejercic io. Se les lla ma tambié n TV I vcrapamilo-sensibles por s u respuesta a este fárm3co. Las TV de origen automático ocurre en el ventric ulo izquie rdo o derecho . Son muy infrecuentes y su d iagnós- Tabla I C l..A.S IFICA.C ION DE LA. TVI I\IONOMORFI C A TVI Tipo S o bl ipol 1. l"V Gel TSVO a. TVMS indocida 2 A.utomálicas .. poi" ejertK:io b TVMNS n:pc:lili~3 Inducido por ejercicio b. TSVO; Traclo de s31ida d~1 Orlgtn Se n s ibilidad STVO SR! eje inrcriur ",Jenosina TE VD Purcd libre VD BRi Betólbl oljuc ad<Jres M eC:ll ni s mo At lividad dcsenc alknada AUlomOlicldud aumen· pUf ca lecolamina ~ l~da Ince~3ntcs d~ t vcru ricu lo dere.;:oo. TEVD: Trnclo de entrada del venlriculo derttM. 811. 1: 8 1oqoco de fama in¡u,erda. TVI d el Ti,. nmlritul o d er ech o M o rrul o¡: ill SuMlpu, l . TV F1IscJcular O r ia;e n a. Fascitulo po)lcrior ~'enlrkoIQ bllu ierdo Mu rrulo gía 8RI) eje superior Sens lhllldad Mr Cll ni s m o Verapumit o Ree nlfllda • • b. Fa,;,:lculo anterior 2. TV del TSV I TSV I URD ,!je inFerior I1RI 1r&n$C V2 3. Autom~(iclls TS VI; TraclIl .<:IlidJ ¡jet VI ~en lriculn BRO in¡u ierdo. BRD: Bloq u-eu de ... m:!. den:cha. TRA:-;SC: Transidón. "RIMeR CONSENSO COLOMlltl\NO SOIlItE RECOMENDACIONES OE ESTlJOIO 1".l.EC'fROFlSIOUXjlCO y ARLAOON CUN FjI,'ERGIA /)f.; RIillIOfR t::CUEI·'Ol\ tico se establece por su mo rfo logía atípica y su localizac ión poco común . Ocurren principalmente con el ejercicio. Se les deno mina también catecolaminas-sensibles. Son susceptibles de ablación pero pueden ser polimórticas. Fina lmente. las taquicarcJias idiopáticas del tracto de salida del ventrículo izquierdo son una variedad de taquicardia muy infrecuente. Se ori gi nan inmed iatamente por de bajo de la válvula aórtica a nivel posterior. La morfología más frecuente es de BRD con eje inferior. Es también susceptible de ablación. Rec V;¡¡, " Suple"""''' 1 Onu~ 20(11 Tahla 2 RESUUA.DOS DE LA A8 l.ACIQN POR RAD tOnECUENCIA Se r Ies "'Ieill el ll. Cogllill:\ el al. Pein ado el al. (2) 2' (3) Rudrrg uc:z el al Naka gllwa (1) Cuos No. 3J ",'SI ,6' w" El estudio electrofi siológico en pacielllcs con TVI se rcali a. s imultáneamente con el mapeo y la ablación. No ex isten en la literatura estudios alealorizados que comparen la elicacia de no tratamiento, tralamiento flntiarrítmico versus tratamiento con ablación. Es posible ex trapolar conc lus iones de estudi os que han eval uadO por separado el c urso natural y el pronóstico de la enfermedad, de la respuesta altratamicnlo antiarritmico y de la respuesta a la a blación. " 100 8l 8 1:17 .5 2U " Com pl. No. O , 11 , 1) St¡:uim. me:.su ~: N TVI .. R~dd.i vaJ O 10... 1 " 9.' 10.5 .10 +15 14 1 ~61 U ,., 12.5 O 91 1) 2·50 " U 1- 76 ,O U Recomendación de a blación con energía de radiofrecuencia en taquicardia ventricular idiopática (8) Las diferentes técnicas descritas de ablación en pacientes con TVI han de mostrado una e levada eficacia. En general. la apl icac.ión de la energía de radiofrec uencia ~ efectúa en el sitio de origen endocárdico independientemente de su mecani smo. " '" " Ts~ i o. , " Il Rodri¡luez éxitu a) Pacientes con TV monomórfica sostenida que es resistente al tratami ento antiarrítmico o cuando el paciente no tol era la medicación o no desea una terapia fannacológ ica a largo plazo. Clase 11 a) TV monomórfica no sostenida sintomática resistente a l tratamiento farmacológi co, () con intolerancia a los anliarrítmicos, o cuando el pac iente no desea un tratamiento fannaco lógico a largo plazo. Clase III Con re lación al curso natural y pronóstico , los hallazgos clínicos más frecuentes son: palpitaciones: 80%, presfncope 80% (TV monomórfica sostenida), síncope 10 % (TV monomórfica sostenida), remisión cspománea 5% a 14 % (tracto de salida del VD), laquicardiomiopatfa 15% al 25% (TV fuscic uJar) y muerte súbita < 3%. Con relaci ón a la respues ta a Jos fármacos los antiarritmicos más usados incluyen betabloqueadorcs. anlicák¡~os, 50talo1. amiodarona y fármacos de la clase lA. De acuerdo con los estudios publicados. la efecti vidad de los antiarntmicos para TVI es parcial, con respuestas no mayores del 60 % en promedio. Finalmente, los resultados de la ablación con energía de rudiofrecuencia se presentan en la Tabla 2. Se t:onsidera entonces que el procedimiento de ablación es aha me nl'e efectivo, con un éx ito cercano al 90 % y con t«)lo un caso publicado e ntre 300 de mortalidad. a) Pacientes con TV que responden al tratamiento ami arrítmico, e l cual es bien tolerado o preferido por el paciente a la ablación . b) TV polimórtica. rápida, inestable, que no puede ser adecuadamente localizada por técnicas actuales de mapeo. c) TV no sostenida asi ntomática y clíni camente benigna. Bibliogr afía t KIe ... !.S. Shih IIT.Had,"'1 FK. ti .t Itachof~ 00lhc1ct- abI.Lioo of ~ .. ui~ul:u- IiIoChycanli, 1.. p:I!lcnlJ. ... ,,11< ...1 .......'!untl hnn di~~. Cll'< \it~ion t'H2 :85 : 1666. 1!17J 2. Q.'lIE'''' Ol. l.ce 11.1. Swe~""y J. ~ at .Raclioflequency ínlr.eler . blnli"" a. a 'Vl'< for idiopalhic lach)' ... l'dill uf bo.xh len and n$.hl .... nttÍc"tar LlIigi ... J I\ln CoIt Caruiot 1994 :'ll :1333· 1341. ). I'riliado R. Am.al J." hoend<;¡l J. el :d_AbtKHIn C\lOI Q/t\cr me;JiMle r:Idiof="",tci~ R.... F.", C~fd"" 1994;47,803·8 10 "" Ulqlliard.... wntric:IlIOl'elt en ¡>xi",u... .<Ínt:ard.op;..ll. ""'''''''''' RCC \I/JI. 9 SUl'knll'nw t Oct..bn: 200t ~. P'RIMER ('ONSE.'JSO COI.OMIlIANO SOIlRE. RE.COMENDACIONr:¡s DIO fSru OIO "LtCTROflSIOI..OGICO y A8 L¡\CION CO'l ..::-IERGt A O" RAl>IOf'Jl ECUE.'K"tA R..,drig uel. LM . Sm<c," JLRM . Tinllne ,m,,,,, C. Wclkm. IUI 1'. «1;" ..,." r<lO uf nr:hl ~ nd kft ·.idc-;J 1.II()pó1lhlf: 'cnl.it:\II~. tachyeartlia. Am J C•• diol IW1 :79:309·J t4. l. T.o. CF. Gcn SAo Tal CT. el ,,1 Id,np'"I",:; ",.. notm"1lhk vCII¡rkutar ,"c hyca rdia · <li nk3t nUI~"O""' , e tec troph)', julog ic t ha'3clcml,e. and Inns¡cml 1~luh. nf c~lhc'er "bl~ l i'm u f i.Jio¡>;Olhi.: Id, .cnl.ic"tu 13chyc:tnli:t a, a , h e .way from ¡he ¡a"h}c~,d¡a e.h. J Am ColI Card'<l1 1 9~7 :)U : 1014IOJt. ~. Z'»e' !JI' . DI M~rco H'. Ci licI!o pe. e' al. ACC/A II A a",dd,nc", ro. Cli"ic,,1 tn1, 1OC~.d, "c Et .c1ropl,y~iolog¡~a t and Cnlhe,e, Ahtfl!;"n Pr ~~-du"'~. Ci'c II ' ~uo.."O<rut ~btll iOfl ~. Nak~~a,..a H. H"" kI1l3R KJ .....kCtdl",iJ JII. el ~J. Ra,UurJ'fll ucncy c~. h.l'" ofldl0I'Alhi<.: Id! v,," .. kut~. u¡cl'yc.r<lia ,ulOOd by 8 ruñ¡inje pol<nlioL Ci,.,ulal ion. I.,Q J :1i~ , lbl)i·2b 17, ~hlnl¡oo b. Wcn MS. Yd, SJ. W. o~ CC. LB' fe. Ch~n 1(". Wu 1) . k ...""r",'I"COC)· .blati"" Ihel ar)" in idinpalhic terl ~~n ..icut .. 1""",ll·ca,di. w,lh 1><) tle::u1 dileasc . Circular"", 1\194 :K~ · I6'ifI· Ió%. 01",,"')'" . ttu.:lurat I~ , ioo 1'195;92:613-691. MCC \l1Jo!. 'j SU¡>\emoc1IIo 1 0c111bo< l()'lt PRIMER CONSENSO COLOMBIANO SOBIIE RECOMENDAOONES 1)10 ElI'1lJDIQ EUCTIIOfISIOt..OOICO y ARLAClOI'>. COS EN~.RGlA DE RADIOFRECUENCIA Recomendación de ablación con catéter en pacientes con taquicardia ventricular con cardiopatía VICTOR M. VELASCOCA ICEOO,MD La causa más común de taq uicardia ventricular (TV ) en países desarrollados. en paciemes con enfelmedad estructural cardíaca. es la enfermedad coronaria, seguida en América Lalina por las secundaria!. a enFennedad de C hagas. también son frecuentes e n el contextO de cardiopatí,¡ dilatada de cualquier origen (idiopáticá, valvul ar). El pronóstico de dichos pacientes está determinado por la severidad de l compromiso de la fun ción ven tricular siendo us ualmente limitado por muerte súbita secundaria a la arritmi a. El enFoque terapéutico de la taquicardia ventricu lar depende de varios aspec tos que incluyen la edad del paciente. s u comorbi1idad, la cardiopatía de base . la presentación c línica de la arri tmia (síncope, muerte súbita. etc), si es sostenida o no y tolerancia hemodinámi ca de la mi sma, entre otros aspectos. Por consiguiente, la ablación con e nergía de RF es la terapia que no se considera como de primera elección terapéutica en pacientes con TV sec undaria a enfcnnedad coronaria. La alternati va más ra/.o nable en estos casos es el uso de drogas antiarrít micus y/o el implume dc un cardiodesti briludor ( 1, 2). En contmste. la ablaci(m con energía de RF es la terapia de e lección en pacientes con TV idiop<ítica con corazones estructuralmente normales. Esta taquicardia representa solo el 10% de las T V referidas a cent ros especiali z.ados y sucle ser e liminada en un alto porcentaje de pacientes (Tabla 1) con la ab lación. En los pacientes con TV idiopática no exi sten las limitac iones enumeradas en pacientes coronarios con TV . Tabla I AUI,¡\ CION CON CATETER 01': TAQ Ut CA ltOlAS Vt:NTlUCULA RES En los pacientes con TV no sostenida en el contexto de cardiopatía estructural se debe realizar una juiciosa c... tratificaeión del riesgo de muerte súbita por arritmia. el cual, e n caso de ser bajo, Jefinirá un tratamiento fa rmacológico amiazTÍtmico si la arritmia es sintomática o se considera que ha deteriorado la eficienc ia hemodimímica. En caso de considerarse alla la probabilidad de muerte súbita por arritmia, el paciente será candidato a cardiodesfi briladoro en algu nos pacientes con adecuada toleranc ia de la TV podrá intentarse ablac ión. En estos casos la eficacia de la ablación con energ ía de radiofrecuencia (RF) es limitada por los siguientes fac tor~ s: a) Dificullad para que la energía penelre en cicatrices o coágulos endocárdicos. b) El origen de la TV es intmmiocárdico o epicárdieo ( 15% de los caSOS pueden ser s ubepicárdicos). e) Por la dilicuhad para identificar un sitio apropiado de ablación que elimine circuitos complejos de TV. d ) Por la existencia de múltiples morfologías o sitios de origen de TV en un mi smopadente . e) Por la ev ideneiade TV hemodinámicamente incslable que limita el mapco y f) Porque debe recordarse que la enfermedad coronaria slle le ser progresiva y por esta razón con el tiempo pueden aparecer nuevos focos de TV . Arritmia TV idiQP~lica TV por r;.oe mr.uJa rama a ram a Ef'oclK:la ablación .. +H H+ 'rv sosle nidn (incesante) TV .~oMenid3 ti nducihlc/c~ lab¡e ) + TV SQStenid:a tinest3hle) TV polimÓffica Fi brilación ventricular -+ -t-+ .. Con~i defllda como terapiu de primerD elC'ttión. ++ = ~ilo ru7.ooable si ralla tempi~ farmacológica . -+ = Tempia ac;.optablc ~r3 c~.~o~ e~pc~ iales refl'llCt~ rlO!i y - '"' Abl3ción ron ('atéter contraind icada. r~ClJr!\·nle,~. La otra TV donde la ablación es considerada de primera elecc ió n es la TV por reentrada "rama a rama", que ocurre en pacientes con cnfennedad estructural cardíaca (cardiopatía dilatada) y función ventricular izquierda deprimida. Se caracteriza por un circuito bien defi nido de macro rcentrada que compromete las ramas del haz de His y el miocardio ventricu lar. En estos casos la ablac ió n de la mma derecha pennite e liminar la TV sin mayores dificultades técnicas. Si n embargo, la sobrevida de esto.~ pacientes es lim itada por la pato logfa miocárdica subyacente. La TV por reentrada ·'rama a rama" representa e l 6% de las TV referidas a centros especiali7.ados en eleetrofisiología (3). RCC vo.. '1 Suple, ....,,"" 1 0:Iubn:c 2001 I'IUMF.k CONS I'.... .SO {."OI.O~10\A "O SOBRE RECO.\l~I)A('IONE" DE ...sTt10IQ EI.ECTl!ORSIOLOGICO V A III.ACION {'QN EN 8t{jIA D€ RAOIUFRr:CUENCtA Con relación al mapeoendocárdicoen p<leienlCsconTV y cardiopatía estructural, en especial en el infarto del miocardio previo, tradicionalmente se han identificado áreas de (,:o nducción leOla caractcri zadas por clcctrogramas continuos, fraccionados o por la presencia de potenciales mediodiast6licos. En e.<¡tas zonas la aplicación dela energía de rJdiofrecuencia sude ser exitosa. Sin cmb..'U"go. debe tenerse en cucntaque no todas las áreas deconducción lenla participan en el circuito de reentrada de la TV. Además de las dificultades descritas, ex.isten en pa+ cie ntes con cardiopatía estructural o tros problemas metodológicos para determinar el siti o de origcn dc la TV . Las 'ecnicas de mapeo y estimu lación utilizadas durante la ablación de- TV en pacieOles con cardiopatía tienen un bajo valor predictivo. Éstas incluyen: a) Mapco endocárdico utilizado para determinar el sitio de activación más precoz. b} Reproducción de la morfología de la TV con técnicas de estimulaci 6n cndocárdica (pace mapping) e) Demostración de caplum con fusión oculta o "entrainment with concealed fu sio n". d) Identificación de potenciales medio-diastólicos y la comprobaci6n de su panic ipación en cl circui lo de la taqui cardia. e) Comparación del tiempo de latencia cn tre el estímulo y el inicio del complejo QRS (4). Esta metodología es compleja. consume tiempo y requiere de estabilidad hemodinámica y del catéter. Resultados clínicos de la ablación con energía de radiofrecuencia en pacientes con TV y enfermedad coronaria En la Tabla2 se resumen los resultados a COIto y largo plazo de la ablac i6n con energía de RF en 362 pacientes con historia de infarto del miocardio, publicados entre 1993 y 1998. El éx ito agudo fu e definido como la no inducción de la TV documentada clínicamentc. Este resultado seobt uvoen un rango de l 57% a 86%. Durante el seg uimiento. aproximadamente el 30% de los pacientes experimeOlaron recurrcnc1a de la TV . Dentro de las complicaciones descritas se encuentran : infarto cerebml. bloqueo A V completo y lesiones vasculares en 2.5% al 17% de los pacientc.~. La mortalidad asociada con la ablación fue aproximadamente de l 2% (1 , 4.5). Algunas de las circunstancias que favorece n e l éxito de la ablación con energía de RF en pacientes con TV y enfenncdad estructural cardíaca son: Tablu l. ABLACION CO"" CATETER DE TV EN P,\ CI!,;Nn:s L'ON EN"·ERMEDAD CORONARI ,\ DF.:SPUJ,:,s J)E INFARTO nEI. NU Illl'rO f lldl'ntl'S Callans Kim Gon ~ kD Borg¡;rc fc Slc~cnM.1n Wilbcr ROIhmlln TOlal 66 21 71 104 " ." 12 J f>l I\llOCAROtO Ex ito Rt't'urrt'ncia :IRudo 71% 81 % NA .1.1 % 2O"," 4.1I'i<: 2.2'if -'O ~ 5 . 0~ ". . . ,"'". 74 % ". 71 . 51" 57 'lo·S6% Complic~i()l1fS "IV ,,. 111.0% "O a) Presencia de TV incesante que se suele asociar a una fundón ventricular izquierda deplimida. En el 90% de los casos la TV puedc ser terminada agudamente con la ablación . Sin embargo. la mortalidad hospitalaria suele ser al l;.\ porque la TV incesante reneja un estado final de la enrermed:Jd. Por la alta posibilidad de rccurrencia o de la aparición de Olro ti po de TV se recomienda en la mayoría de los casos implantar un cardiodesfibrilador ( l. 4. 6). b) La aplicación de energía de radiorrecuencia durante la ablación en(re e l an illo mitral y la cicatriz del inrarto (istmo con una zona de conducción lenta) suele e liminar la inducibilidad de TV. Estos pacientes pueden prcscntar.;e con dos morfologías de TV que comparten una misma zona de conducción lema. Una de las TV tiene patrón de bloqueo de mOla izquierda y eje i7..quierdo y la otrd patrón de bloqueo de nuna derecha y eje derecho (7). Se hadescrito también la aplicación de esLa téc nica de ablación e n un se lec LO g rupo de pac ie nte s con cardi oll1iopatfa idiopática dilatada o con enfermedad de Chagas con resu ltados variables (8). Finalmente algunos pacien tes después del implante de un cardiodesfibrilador. desarrollan TV frecuentes o incesames duranle su seguimiento a largo pl azo. Si luego de una adecuada reprogramación de la terapia antil.aquicardia del dispositivo y 1:1 administración de drogas antiéllTítmicas no se logra conlrolar la TV. debe considerarse la posibilidad lIe ablac ión . A vanees en el mapeo en pacientes con TV y cardiopatía asociada T radicionalmente se ha considerado que la ablación con energía de RF solo puede practicun:;e en un selecto grupo de pacientes con cardiopatía estructural y TV I'RIMER CONSf.NSO COlOMI:II ...."O SOB RE RECOM(;.'10¡\CIONE,<; y ARI..ACJON CON ENERGlA DE FS J1JDIO ELfrrROF ISlot.oG1CO monúm6rfica, siempre que la taquicardia sea bien to lerada hemodinám icamente. tenga un sitio deori gen cndocárdico y no halle evidenc ia de trombos intracavitarios. Los recientes avances en el d iseño de los catéteres. en los métodos de mapeo y del análisis por computación. pcmliten pronosticar que esta." técnicas tendrán un fu turo promi sorioen pacieOlcs con TV y cardiopatíaesrruclural. Los avances tecnológicos. en fase de experimentación son: a) Mapeo electromagnético tridimensional (sistema CA RTO ) RCC' VuI. 9 Supk_ I m: AADIOFRf:CUENrtA Or,..~2001 Clase 1// a) Pac ientes con TV que responde a las drogas. al cardiodesfibri ladoro a la cirugía. en especial si la tempia ha sido bie n tolerada y es prcfeñda por el pac iente en lugar de la ablación. b) T V poli m6rfica o múltiple. rápida e inestable que no puede ser mapcad<l y loca lizada por las técnicas de mapco actuales. e) T V no sostenida, asintomática y clínicamente benigna. Bibliografía b) Mapeo con multielectrodos de no contacto (sistema MEA) Ik.tggrefe ~I . WltlMrr T. Rrril lwrdlG .C3Ihelrt AbI.I"",OI Ven'n.ul:w1':>ch)nwUo" ,,'~h Suwclur:ll lle~n t:n: C:~",m Al : (J; .. ,~"III Arrn...rho 10 Ta.::hy:rn-b)1h'"i ..... Nl'W VOIl FUlura. -;!(IOO, 1". 1· 11 2 Di_. 'n P:lf;It:tIb c) Mapeoepicárdico de TV (desarrollado por Sosa) (9). ·:M "., t;1I;m !l, S~g~, P. eI ..1. Id~nlir... II( I~ =nl<)l " ' '''U'I .ite~ dunn! calhelcr "" PI" '" and nldinfruqllcnc) nbl"IO\l" 01' "". lIricul.r lac:h).Ir<li. I~ch yc.rdi~ lal " ~flel" 1II)'IX'If\Lial i"fare,io" . C ''''CII~!iun 1'N.~ . ~8 : 1f>l1. 1b7C1 2. SIe\'t:n,..:m WG. d) Mapeo de TV hemodinámicamente inestable. Recomendación de ablación en pacientes con taquicardia ven tricutar y cariliopatía estructural J, RI;wd.7.. Akhur M . Venll\C .. lar .....h)'C'....ha tlI>c' ro SU,,",lnN ""n.llc br.n:h ""'1WTo ~"""IC.' and lhcr....:Ulic ~inft;.. Ch" C",.JioI 19',1); ItI (11): 61~ ( 10. 11) ,.. Fani J. R.. booJM. SOfW .... I ~ etal. Cat ....... r .... in Pu.lmyo<ard"l lnfambt VL'IIIru:ula, Tacll)c ... lim. En : Fnrt J. Moro C. ¡edil""'.) T~n '1'<.'\1" ,,1 Radiofm¡lIL'11CY C'~Tél(t .... bI~li<ln. f UlUrJ. '"'c ....· VOIt. 19'ilI:'.!6.1·2~~. .~ . Sce~eTl.'oo WG. Frie.lm,,, I'L. t;.x-",'¡" D. S.sel f'T. S","" l ...... Pg'f' 11. R"",ioru:qllCocy r~ , h,·wr ab l~lIC~' o.f "CII!fK:IlIa, 'achy,·~,di~ alkr m)'o.:anli~1 """iool Clase / TV mo no mó rf ica sos te nida si nto mática cuando la TV es resistente a los fármacos o éstos no son tolerados o fillalmen tec uando el paciente no desee una terapia con fánnacos a largo plazo. a) Paci e nt es con inr""""'". Cirt\lla,illll 199iI;9II:308.JJ4. 6. ylon,.tnm 7. b) Pacientes con TV por reentrada rama a rama. e) Pac ientes con TV monom6rlica sostenida y cardio· destibrilador implantado. que han recibido mú ltiples cho· ques cuando la TV no es controlada con la reprogramación ni con las drogas anliarrítmicas concomitantes. Clase TI a) Pacientes co n TV no sostenida sintomática. cuando la taquicardia es resiste nte a drogas o cuando los medicamentos an tiarrítmicos no son tolerados o el paciente no desea una tenlpi a con drogas a largo plazo. c.o K, Gun.ka B·I): C.1kYf obLaIlOII uf tbUl~ ''''''''''''''1 \I('f'otricuw '""il)',::onl;;":!ruIe I!... Ilean 11'196: 11: 7!ió-76.\ . Wilhe,DJ. KQ!lII DE. Gla ...'Od. tlN. K¡nderCA . Kall JO. Calheld :!hl olic.", ni ,lIT.. IT"lJ'aI iSlhmu. f!lr "rnITtCu1:tt I;¡¡:hycardio .,¡""';alod ",i'h inlt"", ¡nf~l'<:1i"n. C,n:u l~!¡Qn !'J'JS:"'2 :3 ~ SI ·348\1. ~. ROi.1' F. Vcl• .ro VM. S...'I",', A. e! ~I . Abloc:lÓn pc>t CalCio, "..,.... ianl~ ~~~ tk r.ldiofre..".""ia .n un I"ad.. >tt con """,icar<lia vrnclK\Il., ilh."<'>aI,lt "" l. la", e'ú",ea ... 1¡nrano drJ mi\lc;>rdi ... Se, e,IId"" ShaH) 'n;II'~" 1119~. 150( 11.,¡! ·43, 9. ~ F.o 5<:_""""8 M. ¡r .....111 A. C1 01. RF c:atllelc. obIIItion uf ''t'IIlriadJt I;IChyclll\lia ",i<kd t>y oon_'1!lCal ~, .... mapr,;nl In d lff""c """p-, .... II"~" di"",.e. f'ac;nl\ CI;" Eln:lropI,y.ioI 1qyIj:2!: 12N·.W. 11). Zip." DI", LJi Mul'I:o JI'. Gill~cce re. J""k",an WN. Mfom..'ll RJ. R"h¡m!",.I~ SH ACCIA H,\ T-aü I'orc~ ReJXl'rt· luldcl",e~ r... ~li ni~al i nl'~c~'.J¡~c cleclr(lph~ s; "I ... ;c ~1 ano! cathe tu ~h l"l i .. n 1".",·,,4",~~. Clf~ulal "", IY9S :92:67)·691 11. G"':b ok f'd,,1;ca C llnicl ~n A,..iln",.. Curdracas C",d,,,¡ogia, R~~ f.. p C.... ooI 1001; ji. ~07 •.l67. So<iw'ld E>p;o ...... ~ de