INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL DIRECCIÓN MÉDICA Y DESARROLLO DE LOS SERVICIOS DE SALUD GUIAS CLINICAS DE GINECOOBSTETRICIA PRIMER NIVEL DE ATENCION Segunda Edición Tegucigalpa, Honduras, 2013 PROLOGO Uno de los grandes objetivos que tiene el Instituto Hondureño de Seguridad Social, es garantizarles a los asegurados la asistencia médica que les brinde mayores beneficios; esta premisa está llevando al Instituto por nuevos derroteros que le permiten avanzar y aportar en el desarrollo de Honduras. Por eso, es conveniente que los nuevos lineamientos que han resultado de esta revisión de las GUIAS CLINICAS DE ATENCION se presenten al personal médico de la Institución, para proporcionales información actualizada en medicina basada en evidencia La importancia de este documento es porque ayudara a la prescripción racional de medicamentos; además, es una herramienta muy completa, porque la información o literatura consultada son fuentes médicas y farmacológicas reconocidas a nivel internacional Recordamos que la aplicación de las Guías Clínicas en todo su contexto es de cumplimiento obligatorio por lo cual esperamos el mayor apoyo en la aplicación de las mismas Dr. Mario Roberto Zelaya Rojas Director Ejecutivo del IHSS INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL AUTORIDADES DEL INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Dr. Mario Roberto Zelaya Rojas Director Ejecutivo Dr. Hugo Antonio Rodríguez Medina Dirección Médica y Desarrollo de los Servicios de Salud GERENTES GENERALES DE LAS UNIDADES MÉDICAS DEL IHSS Dr. Gonzalo Chávez Gerente De La Clínica Periférica N # 1 Dr. Wilfredo Ordoñez Gerente De La Clínica Periférica N # 2 Dr. Raúl Trejo Gerente De La Clínica Periférica N # 3 EQUIPO TECNICO QUE ELABORARON Y ACTUALIZARON LAS GUIAS CLINICAS I NIVEL DE ATENCION Unidad de Farmacoterapia de la Dirección Médica y Desarrollo de los Servicios de Salud. Dr. Pedro Portillo, Coordinador de la Unidad de Farmacoterapia Dra. Fanny Carrasco, Asistente de la Unidad de Farmacoterapia Dr. Javier Molina, Asistente de la Unidad de Farmacoterapia. Dr. Álvaro Paz, Asistente de la Unidad de Farmacoterapia. Médicos Ginecólogos Clínica Periférica N # 1 Dr. Gonzalo Chávez médico ginecólogo Gerente de clínica periférica # 1 Dr. Wilfredo Salgado (Coordinador Médicos Ginecólogos Clínica Periférica No 1) Dra. Ana Ligia Chinchilla Dr. Grosvyn Caballero Dr. Martin Portillo Dr: Mauricio Mendoza Dra. Sayra Ortiz Dr. Román Madrid Clínica Periférica N # 2 Dra. Doris Carrasco (Coordinador Médicos Ginecólogos Clínica Periférica No 2) Dra. Dora Martínez Clínica Periférica N # 3 Dra. Alba Figueroa (Coordinador Médicos Ginecologos Clinica Periférica No 3) Dr. Néstor Valladares Dr. Ramón Bonilla Farmacéuticos Dra. Nadiheska Banegas Clínica Periférica N # 1 Dra. Iliana Morales Clínica Periférica N # 2 Dra. Laura Sanmartin Clínica Periférica N # 3 Colaboración por parte de los Técnicos Normativos de la Dirección Médica y Desarrollo de Servicios de Salud que contribuyeron en la elaboración de las guías en las áreas de: Programa PAISFC la Dra. Pastora Segura Programa de Promoción y Prevención la Dra. Gladys Ordoñez Programa de VIH-SIDA-ETS la Dra. Adriana Arita Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 3 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL PAISFC (Programa de atención integral en salud a la familia y a la comunidad) CRITERIOS CLINICOS PARA LA ATENCION DE GINECOLOGIA Y PEDIATRIA EN MEDICINA GENERAL Atención Pediatría Socializar a las CP2 y CP3 la normativa realizada por la CP1, sobre el proceso de atención. Pacientes menores de 2 años será manejada por el pediatra exclusivo. Pacientes mayor de 2 años nuevo será evaluado por medicina general el cual lo remitirá al pediatra para su control médico y manejo si tiene patología de base. Pacientes mayor de 2 años con patología de base ya diagnosticado o referido será manejado con el especialista. Dichos pacientes con patología base mayores de 2 años, se pondrá en el expediente “Consulta con Pediatría “ Ginecología y Obstetricia El primer control prenatal deberá ser por el G/O, quien decide su respectivo manejo o control posterior por medicina general, II y III nivel o por el mismo. El llenado del carne perinatal será realizado por G/O en su primera consulta más la citología. Las interconsultas a G/O serán a criterio del médico general según la evolución de su paciente. El control prenatal de bajo riesgo será llevado por el médico general hasta las 30 semanas, Posteriormente el control prenatal será por el G/O, a partir de las 32 semanas, y su retiro prenatal a las 36 semanas hacia el II nivel. El G/O tendrá 20 cupos para consulta propia y 4 cupos para interconsulta del médico general. El control prenatal realizado por el médico general serán: o Pacientes de 15 a 35 años o Pacientes primigestas o Pacientes con 3 o menos gestas o Pacientes sin patología asociada según las normas de atención El control prenatal realizado por G/O o Pacientes < de 15 y > 35 años o Multiparidad de 4 o más gestas o Espaciamiento intergenesico ( < de 2 años ) o Hemorragias durante el embarazo o Cesárea previa o Pacientes con patología exclusiva (DM, HTA, EPILEPSIA, CANCER, etc.) o Paciente con antecedente de infertilidad El puerperio Normal o Cesárea será atendido por GO a los 10 y a los 40 días, en cualquier caso En casos necesarios de interconsulta el especialista requerido deberá evaluar a la paciente en el momento solicitado. La primera consulta ginecológica será por el médico general y si la paciente persiste con la misma patología, el médico general tiene dos opciones- interconsulta o referencia Servicios del Proceso de Atención Las interconsultas en la misma unidad de salud, deberá ser por medio del expediente, dónde el especialista se trasladara hacia el paciente, y el especialista anotara en el expediente la consulta realizada. Socializar al personal de archivo sobre el nuevo proceso de atención. El sistema de previa- cita se normalizara y socializara al personal de archivo. El médico (medicina general y especialista) o enfermera anotara las citas programadas en su respectiva agenda o libro de control de paciente. El cupo de sistema de previa cita será en forma inicial de 10 cupos para el médico general, 5 pediatrías y 5 G/O, con sus respectivas modificaciones según las condiciones específicas de cada 1 Clínica Periférica. 1 Participantes en la elaboración de los Criterios Clínicos Para La Atención De Ginecología Y Pediatría En Medicina General, Dra. Pastora Segura, Coordinadora Nacional de PAISFC,.Dr. Gonzalo Chávez, Dr. Edmundo Carrasco, Dra. Nixa Irías, Dr. Franklin Rodríguez, Dr. Néstor Valladares, Dra. Jennifer Awad, TSA. Yojana González, Dra. Erika Raudales, Dra. Gillian Valladares, Dra. Daisy Rodríguez, Lic. Sulema Corrales, Dr. Francisco Aguilar, Dra. Doria Carrasco, Dra. Pastora Segura, Dr. Kenneth Bustillo Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 4 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL CONTENIDO PROLOGO AUTORIDADES DEL IHSS……………………………………………………………………………………………….3 EQUIPO TECNICO QUE ELABORARON Y ACTUALIZARON…………………………………..…………………..3 CRITERIOS CLINICOS PARA LA ATENCION DE GINECOLOGIA Y PEDIATRIA EN MEDICINA GENERAL…..4 AMENORREAS AMENORREA………………………………………………………………………………………………………..…………8 EVALUACION GESTACIONAL CONTROL PRENATAL DEL EMBARAZO DE BAJO RIESGO………………………………………………………….12 INFECCIONES GINECOLOGICAS BARTHOLINITIS, ABSCESO Y QUISTE DE BARTHOLIN……………………………………………….…………….17 CERVICITIS………………………………………………………………………………………………………………….18 ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA (ANEXITIS)……………………………………………………………….22 INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL……………………………………………………………………………25 VULVO VAGINITIS………………………………………………………………………………………………………….31 PATOLOGIA DE LA GESTANTE ANEMIA Y EMBARAZO…………………………………………………………………………………………………….37 ENFERMEDAD HIPERTENSIVA INDUCIDA POR EL EMBARAZO………………………………………………….41 HIPEREMESIS EN EL EMBARAZO……………………………………………………………………………………...43 INFECCION URINARIA Y EMBARAZO………………………………………………………………………………….46 PATOLOGIA DE MAMA ABSCESO MAMARIO………………………………………………………………………………………………..……52 FIBROADENOMA DE MAMA…………………………………………………………………………………………….53 PEZONES AGRIETADOS…………………………………………………………………………...............................55 PLÉTORA Y MASTITIS…………………………………………………………………………………………………...56 POSTPARTO Y PUERPERIO PUERPERIO NORMAL……………………………………………………………………………………………………60 ENDOMETRITIS PUERPERAL……………………………………….………………………………………………….61 OTRAS ABUSO SEXUAL………………………………………………………………………...…………………………………63 DISMENORREA…………………………………………………………………………………………...……………….69 PLANIFICACION FAMILIAR………………………………………………………………………………………………72 ALGORITMO PARA MANEJO DEL RESULTADO DE CITOLOGIA Y COLPOSCOPIA…………………………..84 ALGORITMO PARA EL MANEJO DEL SANGRADO UTERINO ANORMAL……………………………………….86 NORMAS INSTITUCIONALES USO DE ANTIBIOTICOS…………………………………………………………….87 Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 5 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIAS CLINICAS DE GINECOBSTETRICIA I NIVEL DE ATENCION Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 6 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL AMENORREA Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 7 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA AMENORREA I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: AMENORREA II. CODIGO: N 91.2 III. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD: Amenorrea: se define como la ausencia de la menstruación por un periodo mayor a los 90 días. IV. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD: Por su Etiología: Clasificación: Amenorrea primaria es la cuando la menarquía no haya tenido lugar antes de 16 años. Amenorrea secundaria es la ausencia de menstruación por tres (3) meses consecutivos en una mujer que ha tenido menarquía previa. . CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Amenorrea Primaria: Causas: Insuficiencia Gonadal: Síndrome de Turner. Anomalías mullerianas: Ausencia de genitales, himen imperforado, obliteración del orificio vaginal y feminización testicular. V. Amenorrea Secundaria: Causas: Embarazo. Lactancia. Menopausia. Uso de Anticonceptivos. Estrés. Síndrome de Asherman. Galactorrea. Hipergonadotropismo. VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICA: De la amenorrea primaria es desconocida, de la secundaria las causas más frecuentes son los embarazos, la lactancia y la menopausia. VII. MEDIDAS PREVENTIVAS: No se practican métodos en el campo de la salud pública que se oriente hacia la prevención de la amenorrea. PREVENCION PRIMARIA: Promoción y educación para la salud. PREVENCION SECUNDARIA: Diagnóstico oportuno. Tratamiento específico: VIII. SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES: Ausencia de la Menstruación. Galactorrea. Los propios de las causas y factores relacionados. Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 8 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL IX. METODOS DIAGNOSTICOS: ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO. Descartar: Embarazo. Lactancia. Menopausia. LABORATORIO CLINICO. Pruebas de embarazo. Hemograma completo. Análisis de orina IMÁGENES. Ultrasonidos. X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Anomalías congénitas: Genitales. Uterinas. Ováricas. Alteraciones hormonales: Ováricas. Hipofisiarias/Hipotalamicas. XI. MEDIDAS TERAPÉUTICAS: MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS: Apoyo psicológico. Información para la salud. Recreación. Descanso. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS: Las causas son múltiples por lo cual el tratamiento debe dirigirse a la causa y debe hacerse por un especialista En el primer nivel se podrá tratar solamente en la siguiente circunstancia Ante la sospecha de una disfunción hormonal y descartando el riesgo y/o la presencia de Tumores: Progesterona: 1 ampolla de 100 mg IM, cada 2 o 3 meses. Durante 6 meses. Presentación: Progesterona 50 mg/ml, ampolla. Cantidad a prescribir: 2-3 ampollas Medroxiprogesterona: 5-10 mg/VO/diario por 5 a 10 días empezando el día 16a a 21a del ciclo y repitiendo durante 2 ciclos en el sangrado uterino disfuncional y durante 3 ciclos en la amenorrea secundaria. Presentación: Medroxiprogesterona 5 mg tableta. Cantidad a prescribir: 5-10 tabletas El uso de progestágenos (progesterona y derivados) no está indicado para fines terapéuticos. Su uso es como estímulos para determinar si la causa es falla endometrial en respuesta al estímulo (progestagénico) o deficiencia de hormonas FSH y LH Cuando la causa es estrés, generalmente no es necesario ningún tratamiento hormonal, sin embargo se puede hacer una prueba terapéutica usando un ciclo de progestágenos por tres meses. Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 9 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Una vez establecido el diagnóstico, para algunas mujeres con oligomenorrea o amenorrea que no desea quedar embarazada, los anticonceptivos orales pueden ser una buena opción para restaurar la ciclicidad menstrual y ofrecer el reemplazo de estrógeno. La ausencia de embarazo debe ser documentado, antes de iniciar el tratamiento con anticonceptivos orales Cuando después del estímulo con medroxiprogesterona o progesterona no ocurrió sangrado se puede administrar tres ciclos de píldoras anticonceptivas mixtas de estrógeno y progestágeno, de elección: Tratamiento: LEVONORGESTREL + ETINILESTRADIOL Dosis: 0.15 mg (levo)+ 0.03 mg (etinilestradiol). Cantidad a prescribir: tres ciclos Tratamiento: Estradiol Dosis: 1 mg o 2 mg al día Cantidad a prescribir: 30 tabletas Ante los casos dudosos Remitir al Segundo Nivel de Atención. XII. COMPLICACIONES POSIBLES: Esterilidad. Trastornos psiquiátricos. Hemato colpos. Dolor pélvico crónico. Hemo peritoneo. XIII. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION Y REFERENCIA: En vista de las múltiples causas, varias de ellas de diagnóstico especializado se debe referir a II nivel La Amenorrea que amerite Tratamiento Quirúrgico. XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Cada mes por 6 meses. XV. CRITERIOS PARA EL ALTA: Al tener un diagnóstico. XVI. INCAPACIDADES: Ninguna. XVII. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIÓN: Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. XVIII. 1. 2. 3. 4. 5. 6. BIBLIOGRAFÍA: Ginecología y Obstetricia b asada en Evidencias. Rodrigo Cifuentes. 2002. Secretos de la Ginecología. Helen Frederieckson. 1999. Compendio de Gineco Obstetricia. Jeannette S. Brown. 1996. Consultor Clínico. Ferri. 1era. Edición. 2003. Amenorrhoea EBM Guidelines 18.3.2010, Author: Helena Tinkanen Article ID: ebm00535 (025.014) © 2010 Duodecim Medical Publications Ltd http://www.ebmguidelines.com/pls/ebmg/ltk.avaa?p_artikkeli=ebm00535 Guideline emedicine Amenorrhea, Secondary, http://emedicine.medscape.com/article/276110overview Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 10 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL EVALUACION GESTACIONAL Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 11 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA CONTROL PRENATAL DEL EMBARAZO DE BAJO RIESGO I. NOMBRE DE LA GUIA CLINICA: CONTROL PRENATAL DEL EMBARAZO DE BAJO RIESGO. II. CODIGO: Z33 (z34.0, Z34.8 y z34.9) III. DEFINICIÓN: Es la evaluación médica periódica de la embarazada, con fines educativos, preventivos y curativos, que permitan la detección oportuna de los factores de riesgo obstétricos y peri natales, para su control y/o tratamiento específico. IV. V. CLASIFICACION: Embarazos de: Bajo Riesgo. Alto Riesgo. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Antecedentes Patológicos: Diabetes. Hipertensión. Cardiopatías. Infecciones: TBC, VIH/SIDA; Hepatitis B, etc. Antecedentes Obstétricos con Riesgo: Óbitos. Cesáreas. Infertilidad. Malformaciones Congénitas en hijo anterior. Incompatibilidad Rh. Perdida recurrente Antecedentes de preeclampsia Problemas Obstétricos actuales: Macrosomia. Embarazo múltiple. Ruptura prematura de membrana. Restricción del crecimiento intra uterino. Amenaza de parto pretermino. Multiparidad. Malformaciones congénitas Otros: Edad ( <18 y mayor de 35) Desnutrición y obesidad. Anemia. Talla corta. Alcoholismo. Drogadicción. VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICA: En la población asegurada se esperan unos 6,000 embarazos por año, el 80 % de ellos serán de bajo riesgo o sin riesgo. Los factores de riesgo se relacionan son la edad de la paciente, el numero de embarazos y las enfermedades conexas. Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 12 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL VII. MEDIDAS PREVENTIVAS: PREVENCION PRIMARIA: Control prenatal del embarazo (historia clínica pre-natal). Nutrición adecuada. Vacunación. Control de las enfermedades conexas. Promoción y Educación para la Salud. Planificación familiar. Control odontológico, revisión y educación PREVENCION SECUNDARIA: todos estos factores están definidos previamente, si se identifican se hace el diagnóstico oportuno la paciente debe ser referida o manejada en el nivel correspondiente Diagnóstico oportuno: De los Factores de Riesgo del Embarazo: Edad de la paciente. Multiparidad. Periodo intergenesico corto Hemorragias. Cesáreas previas. Embarazos múltiples. Síndromes Convulsivos. De las enfermedades conexas: Hipertensión Arterial. Diabetes. Cardiopatías. Infecciones Crónicas. Discrasias sanguíneas. Otras que pongan en peligro la vida de la paciente y/o su producto. VIII. Tratamiento específico. De las que correspondan y referencia a segundo nivel . SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES: El crecimiento del embarazo de acuerdo a la edad gestacional con la presencia de algunos Síntomas relacionados con el embarazo. FACTORES DE RIESGO FACTORES RIESGO - Edad de la Paciente. - Multiparidad. DE VALORACION - Espaciamiento de Los embarazos. - Hemorragias durante el embarazo. - Cesárea previa. - Síndrome Convulsivo. - Enfermedades Conexas al Embarazo. Embarazo Múltiple Menor de 18 o mayor de 35 años. Más de 3 embarazos en los últimos 5 años. Menos de 6 meses o más de 5 años entre un embarazo y otro. Al menos una hemorragia evidente durante el embarazo. Una Cesárea previa al embarazo Al menos una convulsión durante el embarazo. Al menos un diagnóstico clínico de una enfermedad conexa. Guía Clínica de Ginecobstetricia MEDIDA Referir al Segundo Nivel. Referir al Segundo Nivel. Referir al Segundo Nivel. Referir al Segundo Nivel. Referir al Segundo Nivel. Referir al Segundo Nivel. Referir al Segundo Nivel. Página 13 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL IX. METODOS DIAGNOSTICOS: ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO. La detección de la presencia de signos y síntomas propios a cada factor de riesgo y/o enfermedad conexa. SE UTILIZARA LA HISTORIA BASICA CLINICA PERINATAL y EL CARNET respectivo. Se utilizara el SIP (sistema informático perinatal) a todo nivel LABORATORIO CLINICO: TIPO DE EXAMEN - Prueba de embarazo. - Tipo y Rh de los progenitores. - Hemograma. - RPR y VIH.(Previa Conserjería) - Glicemia. Test de Sullivan - Citología vaginal. - General de Orina. urocultivo - Copro Parasitológico - Prueba de Coombs indirecto. -Toxoplasmosis, Chagas y Malaria PERIODICIDAD Al inicio del embarazo Al inicio del embarazo Al inicio del embarazo y a las 30 semanas. Al inicio del embarazo y a las 30 semanas. Al inicio del embarazo y a las 30 semanas. se pide de las 24-28 SG, pero si hay riesgo en cualquier momento antes Antes de las 32 semanas. Al inicio del embarazo y a las 30 semanas. Al inicio del embarazo Según el caso. según epidemiologia IMÁGENES: Ultra Sonido: A las 8 a 12 semanas Entre las 20-24 semanas De 28 a 32 semanas Al menos tres ultrasonidos durante su embarazo, excepto si el criterio medico amerita mas estudios X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Remisión III nivel de atención Alto Riesgo XI. MEDIDAS TERAPÉUTICAS: MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS. Información para la salud. Atención Odontológica. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS: Ácido Fólico: 5 mg/v.o./día, desde 6 meses previos al embarazo, 5 mg en el primer trimestre, continuar después con vitaminas prenatales (ácido fólico 0.5 - 1 mg + hierro elemental 65 mg) durante el resto del embarazo. Después del parto continuar con ácido fólico 1 mg durante 6 meses. o Presentación: Ácido fólico 5 mg tabletas. o Cantidad a prescribir por receta 30 tabletas. Presentación: Hierro (como fumarato) 200 mg (65 mg hierro elemental) Cantidad a prescribir: 90 tabletas Presentación: Vitaminas prenatales: Hierro (como sulfato o fumarato 3-6 mg) + ácido fólico 5 mg. Se aceptan preparados que además contengan otras vitaminas y minerales en concentraciones dentro de los rangos establecidos en los Anexos del Listado Oficial de Medicamentos. Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 14 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Agregar CALCIO 500mg VO al día XII. COMPLICACIONES POSIBLES: Remisión al III nivel de atención. XIII. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Citas para 7 Controles Prenatales durante su embarazo como mínimo. SEMANAS Hasta las 30 semanas De 31 a 36 semanas De 37 a 41 semanas No. DE CONTROLES 1 control cada 4 semanas 1 control cada 2 semanas 1 control semanal XIV. CRITERIOS PARA EL ALTA: A los 36 semanas, Ginecología I Nivel (lo cual nos parece riesgoso por las citas prolongadas en II nivel) XV. INCAPACIDADES: 42 días antes de la fecha probable de parto. Se pueden dar incapacidades en el embarazo de acuerdo al cuadro no mayores de 15 días, pero si requiere de incapacidades de mayor tiempo debe ser remitida a segundo nivel XVI. FECHAS A EVALUACION POR OBSTETRA Según el PAISFC las pacientes con embarazo serán controladas por primera vez para ver estudios y USG por obstetra seguirá sus controles con medicina general Entre 12-14 semanas de embarazo Entre 20 – 24 semanas Entre 30 – 32 semanas 36 semanas. Alta XVII. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIÓN: Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. XVIII. 1. 2. 3. 4. 5. BIBLIOGRAFÍA: Ginecología y Obstetricia basad en evidencias. Rodrigo Cifuentes. 2002. Compendio de Gineco Obstetricia. Jeannette S. Brown. 1996. Manual Clínico de Obstetricia. Edgar Bofante Ramírez. 2000. Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud. revisión. OPS/OMS. 1995. Embarazo, 07/11/2008 - Guías Clínicas 2008; 8 (27) Autores: Xosé Luís López Alvarez (1) Médico especialista en Medicina Familiar y comunitaria. Susana Blanco Pérez (2) Médico especialista en Ginecología y obstetricia. Xosé Luís Doval Conde (2) Médico especialista en Ginecología y obstetricia. Xosé Luís Alvarez Prieto (3) Enfermero. (1) Centro de Saúde de Mariñamansa. (2) Hospital Cristal Piñor. Servicio de Ginecología. (3) Xerencia Atención Primaria. Servizo Galego de Saúde. Ourense. España http://www.fisterra.com/guias2/embarazo.asp Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 15 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL INFECCIONES GINECOLOGICAS Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 16 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUÍA CLÍNICA BARTHOLINITIS, ABSCESO Y QUISTE DE BARTHOLIN I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: BARTHOLINITIS, ABSCESO Y QUISTE DE BARTHOLIN II. CÓDIGO DE ENFERMEDAD: N75, N75.0, N75.1 III. DEFINICIÓN: Absceso o quiste producido después de una infección aguda o algún tipo de obstrucción de la glándula de Bartholin. IV. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA: Frecuencia se produce en un 2% de mujeres en su vida reproductiva. V. SÍNTOMAS Y SIGNOS: Paciente refiere dolor y sensación de masa en región de labios de la vulva, en ocasiones sangrado, leucorrea, dispaurenia. Síntomas de tumefacción, eritema, sensibilidad y dolor; si hay infección .La mayoría de los quistes son asintomáticos y se suelen encontrar de rutina en el examen clínico, se presentan síntomas al aumentar de tamaño. VI. AGENTES ETIOLÓGICOS: Está asociado comúnmente con Neisseria gonorrhoeae VII. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: Exploración clínica, visualización directa del quiste o absceso. VIII. ESTUDIOS DE LABORATORIO: Hemograma, general de orina, cultivo vaginal. IX. MEDIDAS TERAPÉUTICA Todo proceso agudo es un procedimiento quirúrgico de emergencia, debe ser remitida a nivel II. Si no está en proceso agudo se puede programar cirugía. El manejo consiste en extirpación o marsupialización si se quiere conservar la función lubricante de la glándula. X. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS: Cefalosporinas de primera generación Cefadroxilo 500 mg. Cada 6 hrs y Metronidazol 500 cada 12 hrs por 7 días Alternativa AMOXICILLINA + CLAVULANATO 875 mg/125 mg cada 12 hrs por 5–7 días Para Chlamydia, DOXICICLINA 100 mg cada 12 hrs y Metronidazol 500 cada 12hrs por 7 días. XI. XI. COMPLICACIONES: Hematoma: reposo en cama, paños helados y y vendaje de presión sobre la vulva, en ocasiones es necesario realizar drenaje y evacuación. Hemorragia y sangrado: intervención quirúrgica de emergencia referir a segundo nivel. Se realiza colocación profunda de puntos y drenaje. Absceso : drenaje quirúrgico y antibioticoterapia descrita XII. INCAPACIDAD: Se conceden 14 días de reposo XIII. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Valoración postoperatoria y signos de alarma. Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 17 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL XIV. BIBLIOGRAFÍA Literature 1Authors:Pentti K. HeinonenArticle ID: ebm00548 (025.032)© 2010 Duodecim Medical Publications Ltd Cirugia Ginecologica. Te Linde, John Rock, John Thompson, edicion 50 aniversario, editorial panamericana, pg. 914-17. GUIA CLINICA CERVICITIS I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: CERVICITIS. II. CODIGO: N 72 III. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD: Inflamación del Cervix Uterino, causado por agentes patógenos generalmente transmitidos a través de las relaciones sexuales. IV. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD: Aguda. Crónica. V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Etiología: Clamydia trachomatis. Neisseria gonorrhoeae. (ver guía clínica ITS) Candida albicans. (ver guía clínica ITS) Virus del Papiloma humano (VPH). Factores Relacionados: Comportamiento sexual de alto riesgo El DIU,capuchón cervical, diafragma, pesario El no uso del condón. Algunas ITS (Tricomoniasis, Candidiasis, Infecciones Bacterianas). El bajo estado socio económico. Espermaticidas VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICA: Dadas las condiciones socio económicas de la población femenina y la diseminación de Infecciones de transmisión sexual, la ocurrencia de cervicitis es relativamente alta sobre todo en la población femenina joven. VII. MEDIDAS PREVENTIVAS: PREVENCION PRIMARIA: Fidelidad conyugal Evitar irritantes químicos (duchas vaginales, tampones, talcos) Control de Casos y Contactos de ITS. Uso del Condón. Revisión periódica del DIU Promoción y educación para la salud sexual. PREVENCION SECUNDARIA: Control ginecológico regular VIII. SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES: Hasta el 80% de mujeres con infección por Chlamydia y 50% por gonococo pueden estar asintomáticas Secreción Vaginal.: persistente, profusa, fétida y de color gris, amarilla o blanca. Dispareunía ,sensación de ardor vaginal Sangrado vaginal anormal.: post-coital, intermenstrual, atrófico, por contacto Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 18 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL IX. Cérvix enrojecido, congestionado y doloroso a la palpación. Dolor abdominal hipogástrico (5-25%), que puede hacer sospechar enfermedad inflamatoria pélvica. Secreción cervical purulenta o mucopurulenta (50%) Disuria, polaquiuria, poco común (clínica similar a una cistitis). Una piuria con cultivo de orina negativo en una mujer sexualmente activa puede deberse a una uretritis METODOS DIAGNOSTICOS: ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO: La confirmación de los signos y síntomas. LABORATORIO CLINICO: Frotis en fresco. Tincion de gram. Cultivo de la secreción endo cervical. Hemograma General de orina urocultivo PATOLOGIA: Citología Vaginal (Papanicolau). X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Carcinoma de Cérvix Erosión Cervical. Metaplasia Cervical. Ectoprion XI. MEDIDAS TERAPÉUTICAS: MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS. Higiene genital. Consejería Información para la salud. Reporte Epidemiológico de los casos. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS. Según el Agente Causal, las establecidas en las Guías Clínicas de las Infecciones de Transmisión Sexual y Vulvo Vaginitis. En los casos de Clamydia trachomatis: En Embarazadas: Clindamicina, 300 mg. 1 TID-QID al día por 7 días. Presentación: Clindamicina (como clorhidrato o fosfato) 300 mg cápsula. Cantidad a prescribir: 14 cápsulas. Azitromicina 1g v.o. x 1 día Presentación: Azitromicina: 500 mg tableta recubierta Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 19 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Cantidad a prescribir: 2 tabletas No Embarazadas: Doxiciclina 100 mg. vía oral, 2 veces al día por 7 días. Presentación: Doxiciclina (clorhidrato), base 100 mg tableta o cápsula Cantidad a prescribir: 14 tabletas o cápsulas Para evitar una nueva infección, los pacientes y sus parejas sexuales deben abstenerse de tener relaciones sexuales hasta que la terapia se completa (es decir, los 7 días después de un régimen de dosis única o después de la finalización de un régimen de 7-días). NO OLVIDAR TRATAR CONJUNTAMENTE LA GONORREA *** Cervicitis recurrente o persistente La simple presencia de síntomas, sin signos clínicos o hallazgos de laboratorio de inflamación uretral no es base suficiente para re-tratamiento. En caso de procesos recurrentes, deberemos indagar sobre: Incumplimiento terapéutico: volver a hacer el tratamiento en caso de que no se haya realizado correctamente. Tratamiento de la pareja sexual, en caso de que no se haya hecho. Re-exposición con una pareja sexual no tratada o con una nueva. La causa más frecuente de reaparición de los síntomas tras un tratamiento correcto es la reinfección, más que el fallo terapéutico. En pacientes con síntomas persistentes, sospecharemos infección por otros patógenos, o una causa no infecciosa (alérgica, autoinmune). Si el paciente ha seguido el tratamiento prescrito inicialmente, y se puede descartar una re-exposición, sospecharemos causas infrecuentes de uretritis MEDIDAS QUIRÚRGICAS: Electro cauterización cervical en los casos en que no haya respuesta al tratamiento medico. XII. COMPLICACIONES POSIBLES: Enfermedad inflamatoria pélvica Infección gonocócica diseminada: fiebre, artritis, dermatitis, endocarditis, meningitis, … Síndrome de Reiter: tríada de uretritis, artritis reactiva (inflamación estéril de membrana sinovial, fascia o tendón) y conjuntivitis o uveítis, con o sin lesiones cutáneo-mucosas. Esterilidad. Sangrado pos coito. Malignización. XIII. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION: Solo si tiene complicaciones XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Cada 6 meses. XV. CRITERIOS PARA EL ALTA: Hasta la curación. XVI. INCAPACIDADES: Depende la evolución y criterio medico XVII. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIÓN: Diagnostico precoz. Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 20 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. XVIII. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. BIBLIOGRAFÍA: Manual de Manejo Sindrómico de las ETS. Secretaria de Salud. 1997. Compendio de Gineco Obstetricia. Jeannette S. Brown. 1996. Guías Clínicas 2001. Hermida Porto, Leticia. Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud. Revisión. OPS/OMS. 1995. Manual para el Control de las Enfermedades Transmisibles. OPS/OMS. 16ava. Edición. 1997. Consultor Clínico. Ferri. Primera Edición. 2003. Guía Clínica de Uretritis y cervicitis, 27/07/2007 - Guías Clínicas 2005; 5 (23). Autores: Luis A. Salvador Herrero Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Tutor de atención primaria de la UD MFyC de Castellón, Luisa F. Sidro Bou Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Tutor de atención primaria de la UD MFyC de Castellón, Guillermo Pérez Cervelló Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Núria Freixenet Guitart Médico Especialista de Medicina Familiar y Comunitaria. Alicia Balanzá Garzón Médico Especialista de Medicina Familiar y Comunitaria. Pascual Bort del Río Diplomado Universitario en Enfermería. Centro de Salud Vall d’Uxó I. Castellón. http://www.fisterra.com/guias2/uretritis.asp Chlamydial urethritis and cervicitis, the National Guideline Clearinghouse Finnish Medical Society Duodecim. Chlamydial urethritis and cervicitis. In: EBM Guidelines. Evidence-Based Medicine [Internet]. Helsinki, Finland: Wiley Interscience. John Wiley & Sons; 2006 Jun 13 [Various]. http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=9852&nbr=005276&string=cervicitis Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 21 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA (ANEXITIS). I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA (ANEXITIS). II. CODIGO: N.76.2 III. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD: La enfermedad inflamatoria pélvica es una infección de útero, trompas y ovarios debida a una infección bacteriana ascendente desde el tracto genital inferior: los gérmenes penetran por la vagina y ascienden hacia la pelvis. Es un proceso inflamatorio del aparato reproductor femenino, que incluye Endometritis, Parametritis, Salpingitis, ooforitis, Peritonitis pélvica y abscesos tubo ovárico causado por uno o más micro organismos patógenos. IV. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD: Por su Evolución: Aguda. Crónica. V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Causas: Neisseria gonorrhoeae. Clamydia trachomatis. Bacteroides. Factores Relacionados: La Actividad Sexual Las ITS. Los DIU. Infecciones puerperales. Procedimientos terapéuticos: dilataciones cervicales, curetajes, histerosalpingografias, Histeroscopias, etc. VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICA: Las Infecciones de transmisión sexual, en Honduras están altamente diseminadas por lo que sus complicaciones como la enfermedad pélvica inflamatoria son más frecuentes. VII. MEDIDAS PREVENTIVAS: PREVENCION PRIMARIA: Evitar la promiscuidad sexual. Control de Casos y Contactos de las ITS. Uso del condón. Promoción y educación para la salud sexual. PREVENCION SECUNDARIA: Diagnóstico oportuno. Tratamiento especifico Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 22 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL VIII. IX. SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES: Dolor pélvico. Fiebre. Dispareunia. Flujo vaginal. Signos de irritación peritoneal. Dolor a la palpación y a la movilización del cuerpo uterino. Detección de tumoración pélvica. Afectación del estado general. METODOS DIAGNOSTICOS: ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO. La confirmación de los signos y síntomas. LABORATORIO CLINICO. Hemograma: Leucocitosis: Aumento de Neutrofilos y banda. Examen general de orina. IMÁGENES. Ultrasonido. X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Embarazo ectópico. Apendicitis. Quiste ovárico roto. Endometriosis. Infección del tracto urinario (Cistitis o pielonefritis). Cálculos renales. Torsión anexal. Proctocolitis. XI. MEDIDAS TERAPÉUTICAS: MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS. Evitar duchas vaginales. Evitar procedimientos ginecológicos. Información para la salud. Reporte epidemiológico de los casos. Consejería ITS/VIH ofertar prueba de VIH. Ofertar preservativos MEDIDAS FARMACOLÓGICAS: Tratamiento: Ceftriaxona Dosis: 250 mg I.M. dosis única Cantidad a prescribir: 1 frasco XII. Presentación: Doxiciclina (Clorhidrato), base 100 mg cápsula o tableta. Dosis: 100mg vo c/12 por 14 dias Cantidad a prescribir: 28 tabletas Presentación: Metronidazol 500 mg tableta. Dosis: 500 mg/12 hrs por 14 dias Cantidad a prescribir: 28 tabletas. COMPLICACIONES POSIBLES: Abdomen agudo. Choque séptico. Absceso pélvico. Hidrosalpinx Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 23 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL XIII. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION: Sospecha de Emergencia Quirúrgica. Masa pélvica. Mal estado general. Inseguridad de que la paciente cumpla con el tratamiento. el paciente no responde clínicamente a la terapia antimicrobiana oral. XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Cita en 7 días. XV. CRITERIOS PARA EL ALTA: Para el alta médica, cuando haya ausencia de signos y síntomas. XVI. INCAPACIDADES: Hasta 10 días. XVII. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIÓN: Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. XVIII. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. BIBLIOGRAFÍA: Manual de Manejo Sindrómico de las ETS. Secretaria de Salud. 1997. Normas de Diagnóstico y Tratamiento de Gineco Obstetricia. IHSS. 1992. Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud. Revisión. OPS/OMS. 1995. Manual para el Control de las Enfermedades Transmisibles. OPS/OMS. 16ava. Edición. 1997. Consultor Clínico. Ferri. Primera Edición. 2003. Manual de Normas y Procedimientos de atención a usuarios de Servicios de Salud por Infecciones de Transmisión Sexual, Secretaría de Salud. Tegucigalpa, Honduras 2006. Enfermedad Inflamatoria Pélvica, Leopoldo Jáudenes Vázquez M. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y en Microbiología Área Sanitaria de A CoruñaSERGAS http://www.fisterra.com/guias2/epi.asp 9. Pelvic inflammatory disease. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2006, the National Guideline Clearinghouse Centers for Disease Control and Prevention, Workowski KA, Berman SM. Pelvic inflammatory disease. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2006 [published errata appear in MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006 Sep 15;55(36):997]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006 Aug 4;55(RR-11):56-61. [222 references] http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=9680&nbr=005189&string=PELVIC+AND+ INFLAMMATORY+AND+DISEASE Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 24 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL. I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL. II. CODIGO: A 56 III. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD: Son las Infecciones de los Órganos de la Reproducción que se Transmiten a través del Contacto Sexual. IV. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD: VIH/SIDA. Sífilis. Gonorrea. Herpes Genital. Verrugas Víricas. Linfogranuloma venéreo Candidiasis vaginal Tricomoniasis vaginal V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Causas: VIH/SIDA: el Virus de la Inmuno Deficiencia Humana (VIH). Sífilis: Treponema pallidum. Gonorrea: Neisseria gonorrhoeae. Herpes Genital: Virus del Herpes Simple (VHS). Verrugas Víricas: Virus del Papiloma Humano (VPH 6 y 11). Linfogranuloma venéreo: Clamidia trachomatis. Candidiasis vaginal: Cándida albicans. Tricomoniasis vaginal: Trichomona vaginalis. Factores Relacionados: La Actividad Sexual Los Hábitos Sexuales. Varias parejas sexuales. El no uso del Condón. VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICA: Las Infecciones de Transmisión Sexual, en Honduras están altamente diseminadas. Las Tasas de Sífilis Congénita relativamente son considerables, determinadas por una alta diseminación del treponema. Dados los hábitos sexuales promiscuos de ciertos grupos de población las ITS tienen una alta prevalencia. Los grupos más afectados son los hombres en edad productiva que viven en las ciudades. VII. MEDIDAS PREVENTIVAS: Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 25 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL PREVENCION PRIMARIA: Promover la Monogamia. Control de Casos y Contactos. Uso del Condón. Promoción y Educación para la Salud Sexual. Higiene personal PREVENCION SECUNDARIA: Diagnóstico oportuno. Tratamiento específico. VIII. IX. SÍNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES: VIH/SIDA: Fiebre prolongada, diarrea crónica, pérdida de peso, tos persistente, disnea crónica, infecciones comunes a repetición, dermatitis generalizadas, fatiga, Alteraciones hematológicas no explicable por otras causas. y mal estado general, Linfadenopatías generalizado y las propias de las Infecciones oportunistas, El VIH puede ser diagnosticado en el momento en que presenta otra ITS ya que es asintomático en los inicios de la enfermedad, y además se ha asociado altamente a ITS por lo que debe investigarse siempre que haya una ITS Sífilis: Lesión Primaria: Chancro y Linfadenopatías indoloras. Gonorrea: Disuria y secreción uretral y/o vulvo vaginal purulenta. Herpes Genital: Fiebre y malestar general, Erupción cutánea vesicular en los genitales. Verrugas Víricas: Lesiones verrugosas y papilares en la piel y mucosas de los genitales. Linfogranuloma venéreo: Fiebre, malestar general, incubación 10-30 días, lesión genital vesiculosa indurada y transitoria que se ulcera y cura rápidamente. Linfadenopatía inguinal unilateral con fenómeno inflamatorio (bubón); fístulas que drenan material hemato purulento. Candidiasis vaginal: Prurito vulvar y vaginal con ardor, ardor externo al orinar, flujo vaginal blanco o amarillo limón grumoso y mal oliente. Vagina hiperémica exudativa. Tricomoniasis vaginal: Dispareunia, prurito vaginal, fluyo vaginal espumoso y mal oliente abundante y de color amarillo verdoso. METODOS DIAGNOSTICOS: ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO. La confirmación de los signos y síntomas. LABORATORIO CLINICO: VIH/ SIDA - Dos Elisas. - Westerm blot. (Confirmat orio) VERRUGA S VIRICAS Ninguna. SÍFILIS GONORREA - Antígenos no Treponémicos: = RPR. = VDRL. Antígenos treponémicos: (Confirmatorios) = FTA-abs. = MHA-TP. = TPHA. LINFOGRANULOM A VENEREO Ninguna - Tinción de Gram. - Cultivo de la Secreción. Guía Clínica de Ginecobstetricia HERPES GENITAL Test de tzanck CANDIDIASI S VAGINAL TRICOMONIASIS VAGINAL - Frotis de secreción con KOH. - Cultivo con medio de Sabouraud. - Ph menor de 5. - Frotis de secreción vaginal en fresco con suero fisiológico para visualizar tricomonas. - Ph mayor de 5 Página 26 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: VIH/SIDA - Tuberculosis. - Neoplasias. - Infección micótica diseminada. - Síndrome de mala absorción. - Depresión. SIFILIS - Herpes. - Chancroide. VERRUGAS VIRICAS LINFO GRANULOMA VENEREO - Adenitis inguinal. - Adenitis supurativa. - Adenitis retroperitoneal. - Proctitis. Esquistosomiasis. - Molluscum contagiosum. Condilomatosis. - Acrocordon. - Nevus. - Queratosis. - Carcinoma. Fibroqueratoma. - Varicela. - Fibromas. - Cuernos plantares. XI. GONORREA - Uretritis no Gonococcica. - Cervicitis muco purulenta. - Infección por Clamidias. CANDIDIASIS VAGINAL - Vaginosis bacteriana. - Tricomoniasis. HERPES GENITAL - Papilomavirus humano. - Molluscum contagiosum. - Infección por VIH. - Candidiasis. - Sífilis. - Chancroide. - Granuloma Inguinal. - Abscesos foliculares. - Hidradenbitis supurada. - Cáncer de vulva. TRICOMONIASIS VAGINAL - Vaginosis bacteriana. - Candidiasis vulvovaginal. - Cervicitis mucopurulenta. - Vaginitis química. - Uretritis por clamidia en los varones. MEDIDAS TERAPÉUTICAS: MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS: Higiene genital. Apoyo Psiquiátrico. Consejería. Información para la salud. Reporte epidemiológico de los casos. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS: VIH/SIDA SÍFILIS GONORREA HERPES GENITAL Tratamiento Primaria, Secundaria, Ceftriaxone 250mg IM No Embarazadas: con Anti Latente y Contactos: única dosis ( embarazada Episodio primario Retro Embarazada y no y no embarazada ) Virales. embarazada: o Presentación: Ceftriaxone 400mg v.o TID Tratamiento Sífilis Primaria y o Cantidad a prescribir 1 x7 días para secundaria infecciones oportunistas fcos Recurrencias Penicilina Benzatínica: 1.2 Guía Clínica de Ginecobstetricia Aciclovir de Infecciones complicadas Aciclovir 400 Página 27 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL VIH/SIDA SÍFILIS (Remitir al millones de U.I I.M. Hospital) en cada glúteo. PPS. o Presentación: a 5 días 5dias 1 gramo polvo para 1.2 millones de UI inyección o Cantidad a prescribir Aciclovir 400 mg v.o. BID o Cantidad a prescribir 3 a 5 frascos Presentación: ACICLOVIR Casos de sensibilidad 200 mg tableta o capsula Ciprofloxacina 500mg Penicilina Benzatínica vía oral única dosis 1.2 millones de UI I.M solo no embarazada ) en cada glúteo/ total o ( Embarazadas Las mujeres Presentación: con herpes 2.4/ semanal x 3 Ciprofloxacina (como genital activo semanas clorhidrato)Base 500 mg. recurrente se Presentación: Tableta les debe Cantidad a prescribir: 1 ofrecer la tableta terapia de Penicilina Benzatínica o 1.2 millones de UI o mg v.o TID x Penicilina Benzatínica Sífilis latente y terciaria o o Ceftriaxone 1 gr IM por 3 Supresión crónica 2 fcos. HERPES GENITAL Presentación: Ceftriaxone polvo para inyección. o GONORREA polvo para inyección. Agregar TX para clamidia* supresión viral Cantidad a prescribir Azitromicina 1 gr vía oral en o más allá única dosis (embarazada de 36 semanas y no embarazada) de gestación. 6 frascos Nota: Cuando RPR es 1:32 evaluar sífilis terciaria o o Presentación: El parto por Azitromicina: 500 mg cesárea está (como dihidrato), tableta indicada en recubierta mujeres con Cantidad a Prescribir: 2 lesiones tableta genitales No Embarazadas activas o Doxiciclina 100mg 2 síntomas veces al dia x 7 dias prodrómicos (solo no embarazada ) o Presentación: Doxiciclina (clorhidrato), base 100 mg tableta o cápsula o Cantidad a prescribir: 14 tabletas Nota: la Cefixime no tiene licencia por la FDA para su uso en gonorrea Copyright © BMJ Publishing Group Ltd Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 28 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL VIH/SIDA SÍFILIS GONORREA HERPES GENITAL and RPS Publishing 2006. All rights reserved. VERRUGAS VIRICAS LINFOGRANULOMA CANDIDIASIS TRICOMONIASIS VENEREO VAGINAL VAGINAL Embarazadas: Embarazadas: Embarazadas y no no embarazadas: Clindamicina, 300 embarazadas: acético al 80%, mg. 1 TID-QID al día aplicar en la zona Ácido tricloro Clotrimazol 1 % g/oral, dosis por 7 días. una aplicación única. Presentación: de Crema ALTERNATIVA días. Clindamicina (como vaginal diaria por Presentación: Acido clorhidrato o fosfato) la noche durante mg BID por 7 tricloroacético 300 mg cápsula. 3 días días. Cantidad a prescribir: Ovulos de 500 14 cápsulas. mg. Metronidazol Presentación: 500 mg tableta. afectada cada 3 a 4 o (solución saturada) o o 80 % solución tópica Fco. 25 ml. o Cantidad a prescribir: 1 fco. Electro cauterización. o o oral única dosis Crema vaginal (embarazada y no tubo con prescribir: 4 - 14 embarazada) aplicador. tabletas. o Cantidad a Cantidad a o afectada cada 3 a 4 o Cantidad a Prescribir: Fluconazol 150 crema vaginal 2 tableta mg VO una vez aplicación cada Presentación y No embarazadas: a la semana por noche por 6 días cantidad a prescribir: Doxiciclina 100mg 2 dos dosis igual que la anterior. veces al día x 7 días Presentación: Electro cauterización. (solo no embarazada FLUCONAZOL ) 150 mg Cápsula días. o Presentación: aplicar en la zona Ácido tricloro acético al 80%, o Azitromicina 1 gr vía o Metronidazol 500 Presentación: Azitromicina: 500 mg (como monohidrato o dihidrato) Base 500 mg cápsula o tableta recubierta tableta recubierta No Embarazadas: Metronidazol 2 o Presentación: Doxiciclina o o prescribir: 1 tubo Embarazadas: A o 3 óvulos. partir del segundo o No embarazadas tercer trimestre. No embarazadas o Clindamicina Cantidad a prescribir: 4 cap. (clorhidrato), base 100 mg tableta o cápsula o Cantidad a prescribir: 14 tabletas Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 29 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL VERRUGAS VIRICAS LINFOGRANULOMA CANDIDIASIS TRICOMONIASIS VENEREO VAGINAL VAGINAL XII. COMPLICACIONES POSIBLES: Infecciones y tumores oportunistas Esterilidad. Endometritis. Enfermedad Pélvica Inflamatoria. Absceso pélvico. Aborto. Amenaza de parto prematuro. Malformaciones Congénitas XIII. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION: Las Complicaciones posibles. XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Seguimiento de acuerdo a su evolución clínica. Al terminar el tratamiento o no mejora: o Sífilis: Serología cada 3 meses hasta obtener títulos estables o negativos. o Gonorrea: Cultivos con antibiograma. Paciente VIH su seguimiento es en el CAI donde debe ser remitido XV. CRITERIOS PARA EL ALTA: De la Enfermedad: La ausencia de signos y síntomas, los exámenes serológicos negativos. XVI. INCAPACIDADES: Dependerá del Estado Clínico del paciente. XVII. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIÓN: y cultivos Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. XVIII. BIBLIOGRAFÍA: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Manual de Manejo Sindrómico de las ETS. Secretaria de Salud. 2001. Manual Clínico de Ginecología. López Sánchez. 2000. Compendio de Gineco Obstetricia. Jeannette S. Brown. 1996. Guías Clínicas 2001. Hermida Porto, Leticia. Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud. Revision. OPS/OMS. 1995. Manual para el Control de las Enfermedades Transmisibles. OPS/OMS. 16ava. Edición. 1997. Consultor Clínico. Ferri. Primera Edición. 2003. Guía clínicas de fisterra, VIH-SIDA 27/10/2008 - Guías Clínicas 2008; 8 (26) Autor: Luis Fransi Galiana Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Médico del SAP de Vigo Centro - SERGAS - Vigo - España 9. Guia de prescripción terapéutica 2010. 10. Medline plus, sífilis, gonorrea, 11. Guía clínica internacional gonorrhoea, EBMG, EBM Guidelines 16.6.2010, Authors: Timo Reunala Article ID: ebm00254 (012.002) © 2010 Duodecim Medical Publications Ltd Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 30 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL 12. Guía clínica internacional chlamidial urethritis and cervicitis, EBMG, EBM Guidelines 29.3.2010, Author: Eija Hiltunen-Back Article ID: ebm00253 (012.001) © 2010 Duodecim Medical Publications Ltd 13. Medscape, guideline syphilis, Author: Peter F Liu, MD, Staff Physician, Department of Emergency Medicine, Virginia Hospital Center Arlington http://emedicine.medscape.com/article/229461- treatment 14. Guía clínica internacional Herpes Genital, EBMG EBM Guidelines 17.4.2009, Author: Eija Hiltunen-Back Article ID: ebm00258 (012.005) © 2009 Duodecim Medical Publications Ltd 15. Medscape, guideline Genital Herpes Pregnancy, Author: Serdar H Ural, MD, Associate Professor of Obstetrics and Gynecology and Radiology, Director, Division of Maternal-Fetal Medicine, Medical Director, Labor and Delivery Suite, Penn State University College of Medicine Updated: Feb 4, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/274874-overview 16. Guía clínica internacional , Human papillomavirus (HPV) infection, EBMG, EBM Guidelines 31.5.2010, Author: Pekka Nieminen Article ID: ebm00257 (025.031) © 2010 Duodecim Medical Publications Ltd 17. Guia clínica fisterra vulvovaginitis, 26/12/2008 - Guías Clínicas 2008; 8 (29). Autores: Xosé Luís López Álvarez (1) Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Anxel Martínez Vidal (2) Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. María Amelia Blanco López (3) Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Paula García Seijo (1) Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Ana López González (1) Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. (1) C.S. Mariñamansa. (2) C.S. A Valenzá. (3) C.S. O Carballiño. Servizo Galego de Saúde. Ourense- España. 18. Guía clínica internacional vulvovaginitis, EBMG, EBM Guidelines 4.6.2010, Author Pekka Nieminen Referees:Jorma Paavonen and Pentti Heinonen Article ID: ebm00546 (025.030) © 2010 Duodecim Medical Publications Ltd 19. Manual de Normas y Procedimientos de atención a usuarios de Servicios de Salud por Infecciones de Transmisión Sexual, Secretaría de Salud, Tegucigalpa, Honduras 2006. 20. Medscape guideline vulvovaginitis, Author: Omnia M Samra-Latif, MD, Clinical Faculty, Department of Obstetrics and Gynecology, Robert Wood Johnson University, Hamilton Hospital Updated: Apr 30, 2009, http://emedicine.medscape.com/article/270872-overview Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 31 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA VULVO VAGINITIS I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: VULVO VAGINITIS. II. CODIGO: N 76.0 III. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD: Inflamación de la vulva y vagina que produce molestias locales y suele acompañarse de Secreción anormal. IV. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD: De acuerdo a su Etiología: Candidiasis. Bacteriana. Parásitos (Tricomonas, Oxiuros) Cuerpo Extraño Irritativa Atrófica V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Causas: Cándida albicans. Trichomonas vaginalis. Gardnerella vaginalis. Oxiuros Disminución de estrógenos Contacto con cuerpos extraños( toallas,tampones,etc) Factores Relacionados: La promiscuidad y prácticas sexuales. La anticoncepción. Las patologías concomitantes. Los hábitos higiénicos. Complicaciones de cirugías vaginales. Embarazos. VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICA: En Honduras no hay estudios epidemiológicos específicos. Está íntimamente relacionada con la patogenia de las Infecciones de Transmisión Sexual por lo que se presenta con más frecuencia en poblaciones jóvenes con vida sexual activa y en aquellos grupos con más de una pareja sexual. VII. MEDIDAS PREVENTIVAS: PREVENCION PRIMARIA. Medidas higiénicas: aseo corporal. Uso del condón. Relaciones monógamas mutuas estables. Promoción y educación para la salud sexual. PREVENCION SECUNDARIA. Diagnostico precoz de las infecciones Tratamiento específico. Vigilancia y control de las infecciones recurrentes. Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 32 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL VIII. SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES: Candidiasis: Prurito vulvo vaginal y/o ardor. Irritación. Ardor durante la relación sexual. Disuria. Flujo vaginal blanco, grumoso, que se adhiere a paredes vaginales. Tricomoniasis: Dispareunia, prurito vaginal. Flujo vaginal espumoso, abundante y de color amarillo verdoso. Eritema y punteado de cervix y vagina con aspecto de fresa. Bacteriana: Flujo vaginal mal oliente, grisáceo poco espeso y escaso. Dolor pélvico. Irritativa: Relacionada al uso depilación(afeitarse, cera) Uso del hilo dental. de : toallas sanitarias, tampones, talcos, perfumes, Tabla I. Características del flujo vaginal según la causa Cantidad IX. Color Consistencia Olor Candidiasis Escasamoderada Blancoamarillento Grumosa Indiferente Tricomonas Aumentada Amarilloverdoso Espumosa Maloliente Vaginosis Moderada Blancogrisáceo Homogéneoadherente Maloliente METODOS DIAGNOSTICOS: ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO. LABORATORIO CLINICO. Candidiasis: Examen del flujo vaginal: Observación directa de hifas con KOH al 10 %. Cultivo con medio de Sabouraud. Ph menor de 4.5. Tricomoniasis: Examen del flujo vaginal: Visualización de la Trichomona en un frotis en fresco con una gota de suero fisiológico. Ph mayor de 5. Vulvovaginistis por trichomonas debe realizarse prueba de VIH o vulvovaginitis por candida a repetición Infección Bacteriana inespecífica ó por Gadnerella: Examen del flujo vaginal: olor ha pescado al agregarle KOH. Células clave (mayor del 20%) células epiteliales recubiertas de bacterias. Ph mayor de 4.5. X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Ca de vulva. Neurodermatitis. Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 33 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL XI. MEDIDAS TERAPÉUTICAS: MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS. Abstenerse de las relaciones sexuales durante el tratamiento. Abstenerse de ingerir bebidas alcohólicas durante el tratamiento (uso de imidazoles). Uso de jabones con Ph ácido. Aseo personal diario y cambiado de ropa interior MEDIDAS FARMACOLÓGICAS. CANDIDIASIS VAGINAL EN EMBARAZADA Y NO EMBARAZADA Tratamiento: CLOTRIMAZOL 1% crema vaginal con aplicador, tubo 35 gr, o CLOTRIMAZOL 500 mg tableta u ovulo vaginal Dosis: 1 aplicación (5g) de crema vaginal diario por la noche durante 7 días Dosis: un ovulo por la noche dosis única Cantidad a prescribir: tubo de crema vaginal o 1 óvulos Dar tratamiento a la pareja CLOTRIMAZOL 1%, crema cutánea tubo 20-30 g, 1 aplicación tópica por la noche durante 7 días Pacientes No embarazadas agregar Tratamiento: Fluconazol 150mg capsula Dosis única y a su pareja Cantidad a prescribir: 2 capsula TRICOMONIASIS VAGINAL Embarazadas: primer trimestre Tratamiento: CLINDAMICINA 2% crema vaginal con aplicador, tubo 35-40 gr Dosis: 1 aplicación (5g) de crema vaginal diario por la noche durante 7 días Cantidad a prescribir: 1 tubo A partir del segundo o tercer trimestre Tratamiento: METRONIDAZOL 500 mg tableta ranurada. Dosis: 500 mg/VO BID por 7 días Cantidad a prescribir: 14 tabletas Tratamiento: METRONIDAZOL 0.75 % crema o gel vaginal tubo de 40 g con aplicador Dosis: 1 aplicación de crema vaginal diario por la noche durante 7 días Cantidad a prescribir: 1 tubo No embarazadas Tratamiento: METRONIDAZOL 500 mg tableta ranurada. Dosis: 2 g/oral, dosis única Cantidad a prescribir: 4 tabletas Alternativa Tratamiento: METRONIDAZOL 500 mg tableta ranurada Dosis: 500 mg v.o. c/12hrs por 7 días Cantidad a prescribir: 14 tabletas Tratamiento: METRONIDAZOL 0.75 % crema o gel vaginal tubo de 40 g con aplicador Dosis: 1 aplicación de crema vaginal diario por la noche durante 7 días Cantidad a prescribir: 1 tubo Tratar a la pareja con Tratamiento: METRONIDAZOL 500 mg tableta ranurada Dosis: 2 g via oral dosis única Cantidad a prescribir: 4 tabletas INFECCIÓN VAGINAL POR GADNERELLA Embarazadas: primer trimestre Tratamiento: CLINDAMICINA 2% crema vaginal con aplicador, tubo 35-40 gr Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 34 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Dosis: 1 aplicación (5g) de crema vaginal diario por la noche durante 7 días Cantidad a prescribir: 1 tubo Embarazadas: A partir del segundo trimestre Tratamiento: METRONIDAZOL 0.75 % crema o gel vaginal tubo de 40 g con aplicador Dosis: 1 aplicación de crema vaginal diario por la noche durante 7 días Cantidad a prescribir: 1 tubo No embarazada Tratamiento: METRONIDAZOL 500 mg tableta ranurada Dosis: vía oral 500 mg cada 12 horas, 7 días Cantidad a prescribir: 14 tabletas Alternativa Tratamiento: METRONIDAZOL 500 mg tableta ranurada Dosis: 2 g/VO una sola dosis Cantidad a prescribir: 4 tabletas Tratamiento: METRONIDAZOL 500 mg ovulo vaginal Dosis: 1-2 óvulo/24 h por la noche, durante 5-10 días Cantidad a prescribir: 5-20 ovulos En embarazo de alto riesgo se remite al segundo nivel para manejo hospitalario. XII. COMPLICACIONES POSIBLES: Parto prematuro. Corio amnionitis. Endometritis bacteriana post parto y post cesárea. Ruptura prematura de membranas. Bajo peso del recién nacido. XIII. CRITERIOS PARA REFERENCIA O HOSPITALIZACION: Al haber complicaciones. XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Cita en 14 días en consulta externa. XV. CRITERIOS PARA EL ALTA: De la Enfermedad: la ausencia de signos y síntomas. XVI. INCAPACIDADES: Incapacidad Laboral temporal de 1 a 3 días. XVII. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIÓN: Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 35 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL XVIII. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. BIBLIOGRAFÍA: Guías Clínicas de manejo de vaginitis. Hermida Porto. Leticia. 2001. Manual del Manejo Sindrómico de las ETS. Secretaria de Salud. 2001. Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud. Revisión. OPS/OMS. 1995. Manual para el Control de las Enfermedades Transmisibles. OPS/OMS. 16ava. Edición. 1997. Consultor Clínico. Ferri. Primera Edición. 2003. Guia clínica fisterra vulvovaginitis, 26/12/2008 - Guías Clínicas 2008; 8 (29). Autores: Xosé Luís López Álvarez (1) Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Anxel Martínez Vidal (2) Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. María Amelia Blanco López (3) Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Paula García Seijo (1) Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Ana López González (1) Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. (1) C.S. Mariñamansa. (2) C.S. A Valenzá. (3) C.S. O Carballiño. Servizo Galego de Saúde. OurenseEspaña. Guía clínica internacional vulvovaginitis, EBMG, EBM Guidelines 4.6.2010, Author Pekka Nieminen Referees:Jorma Paavonen and Pentti Heinonen Article ID: ebm00546 (025.030) © 2010 Duodecim Medical Publications Ltd Medscape guideline vulvovaginitis, Author: Omnia M Samra-Latif, MD, Clinical Faculty, Department of Obstetrics and Gynecology, Robert Wood Johnson University, Hamilton Hospital Updated: Apr 30, 2009, http://emedicine.medscape.com/article/270872-overview Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 36 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL PATOLOGIA DE LA GESTANTE Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 37 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA ANEMIA Y EMBARAZO I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: ANEMIA Y EMBARAZO. II. CODIGO: O 99.0 III. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD: La concentración disminuida de la hemoglobina en los eritrocitos por debajo de 11mg/100ml. IV. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD: Clasificación morfológica: El VCM permite subdividir a las anemias en: Microcíticas (VCM<80). Causas más frecuentes: déficit de hierro, anemia secundaria a enfermedad crónica y talasemia. Normocíticas (VCM: 80-100). Causas más frecuentes: anemia secundaria a enfermedad crónica, hemolítica, aplásica o por infiltración medular y hemorragia aguda. Macrocíticas (VCM>100). Causas más frecuentes: déficit de vitamina B12, déficit de ácido fólico, hipotiroidismo y enfermedad hepática. V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Nutricionales (baja ingesta de nutrientes). Parasitismo Intestinal. Aumento de la demanda de hierro. La expansión del volumen plasmático y no la masa hemoglobínica materna. Enfermedades extenuantes/emaciantes. Nivel socioeconómico. Disminución de la producción de glóbulos rojos (insuficiencia medular, deterioro de la producción de eritropoyetina, eritropoyesis ineficaz). Aumento de la destrucción de glóbulos rojos (lesiones mecánicas, autoinmune, infecciones, drogas, quemaduras graves, defectos de la membrana celular, defectos enzimáticos, hemoglobinopatías, hemoglobinuria paroxística nocturna). Anemia causada por pérdida de sangre: pérdida de sangre visible u oculta en tracto GI, intraabdominal, pulmonar, intracraneal (en recién nacidos), riesgo especial de hemorragia masiva (interna o externa) para pacientes con trastorno de la coagulación. VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICA: Dadas las condiciones de pobreza que prevalecen en el país, el estado nutricional de las personas está severamente afectado por la escasa ingesta de micro nutrientes aunado a los hábitos alimentarios no favorables a las salud de las personas, a las perdidas energéticas producto de las enfermedades infecciosas y a los requerimientos del embrazo. La Anemia ferro priva es un importante problema de Salud Pública que afecta a los niños y a las mujeres con baja condición socio económica y embarazos múltiples y seguidos. VII. MEDIDAS PREVENTIVAS: Las medidas preventivas generales deben de estar orientadas a la práctica de hábitos nutricionales favorables a la salud y a la suplementación de nutrientes esenciales. PREVENCION PRIMARIA: Ingesta de hierro y ácido fólico. Ácido fólico 1 mg diario previo a los tres meses del embarazo. Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 38 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Diagnostico precoz y tratamiento oportuno de las enfermedades conexas. Promoción y educación para la salud. PREVENCION SECUNDARIA: Diagnóstico oportuno. Tratamiento específico. VIII. SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES: Palidez de tegumentos. Debilidad, astenia y adinamia. Lipotimias. Somnolencia IX. METODOS DIAGNOSTICOS: ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO. LABORATORIO CLINICO: Generales: Hemograma, frotis de sangre periférica, recuento de reticulocitos, VCM, HCM, CHCM. general de heces (seriado) y gral de orina (búsqueda de perdidas o infecciones) Específicos: hierro sérico, ferritina sérica, transferrina, niveles de ácido fólico, niveles de vitamina B12, X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Diagnóstico Deficiencia de hierro Deficiencia de ác. fólico Deficiencia de vit. B12 Anemia nutricional Morfología VCM disminuido HCM disminuido CHCM disminuido VCM aumentado HCM normal o dism CHCM normal o dism VCM aumentado HCM normal o dism CHCM normal o dism VCM normal HCM normal Frotis sangre periférica Reticulo citos Hierr o Séric o Ferri tina Áci do fóli co y vit B1 2 Metabisul fito electrofor esis de Hb Coo mbs dire cto Hipocromí a Microcitos is Disminuid os Dismi n. Nor mal Negativo Neg ativo Macrocito sis Disminuid os Norm al Dis min Negativo Neg ativo Macrocito sis Disminuid os Norm al Dis min Negativo Neg ativo Hallazgos mixtos Disminuid os Norm al Dis min Negativo Neg ativo Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 39 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Sangrado agudo Anemia drepanocítica Incompatibilid ad ABO y/o RH Otras anemias hemolíticas: talasemias, esferocitosis, eliptocitosis CHCM normal VCM normal HCM normal CHCM normal VCM aumentado HCM disminuido CHCM disminuido VCM disminuido Variable Normal Drepanoci tos espontáne os Macrocito sis Basolfilia difusa Anisocitos is Poiquilocit osis Variable Aumenta dos Norm al Nor mal Negativo Neg ativo Aumenta dos Norm al Nor mal Positivo Neg ativo Aumenta dos Norm al Nor mal Negativo Posit ivo Aumenta dos Norm al Nor mal Negativo Neg ativo Verificar que los estudios especiales se realicen en segundo nivel y si persiste la anemia en exámenes seriados debe de ser referida XI. MEDIDAS TERAPÉUTICAS: MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS: Información para la salud. Normas higiénicas personales y de los alimentos. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO Hierro ( como fumarato) : 1 tableta v.o. BID según evolución y hasta después del parto Presentación. Hierro ( fumarato ) 200 mg , (65 mg hierro elemental) Cantidad a prescribir: la necesaria para el tratamiento y según evolución ANEMIA POR DEFICIENCIA DE ACIDO FOLICO Acido fólico: 5 mg v.o. / día durante el embarazo Presentación: Acido fólico, tableta 5 mg Cantidad a prescribir por receta: 30 tabletas de 5 mg La anemia severa con hemoglobina materna (Hgb) niveles inferiores a 6 g / dl se ha asociado con la oxigenación fetal anormal que resulta en alarmantes patrones de frecuencia cardiaca fetal, la reducción de volumen de líquido amniótico, vasodilatación cerebral fetal y muerte fetal. Por lo tanto, la transfusión materna debe ser considerada para las indicaciones fetales Referir a III nivel de atención INDICACIONES DIETÉTICAS: Dieta balanceada, rica en hojas verdes. XII. COMPLICACIONES POSIBLES: Para el niño: Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 40 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Retardo del crecimiento intra uterino y muerte fetal. Malformaciones fetales. Bajo peso al nacer. Para la Madre: Pre Eclampsia. Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta. Abortos. Insuficiencia cardiaca. Hemoglobina menor de 8 mg/DL Enfermedades conexas graves XIII. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Cita cada mes para su control. Remisión al nivel II o III en los casos complicados o por anemia no ferropenia de acuerdo a evolución XIV. CRITERIOS PARA EL ALTA: Alta médica de pacientes con valores de hemoglobina mayores a los 11 mg/dl. XV. INCAPACIDADES: Solo para las complicaciones maternas. XVI. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIÓN: Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. XVII. 1. 2. 3. 4. 5. BIBLIOGRAFÍA: Obstetricia. Williams. 20ava. Edición. 1998. Complicaciones Médicas del Embarazo. Fiorelli-Alfaro. 1996. Compendio de Gineco Obstetricia. Manual Moderno. Jeannette S. Brown. 1996. Manual Merck. Novena Edición. 1994. Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud. Revisión. OPS/OMS. 1995. 6. Consultor Clínico. Ferri. Primera Edición. 2003 7. Anaemia of pregnancy, Author: Elli Koivunen Article ID: ebm00316 (015.022) © 2008 Duodecim Medical Publications Ltd EBM Guidelines, 6.6.2008, http://www.ebmguidelines.com/pls/ebmg/ltk.avaa?p_artikkeli=ebm00316 8. Embarazo, 07/11/2008 - Guías Clínicas 2008; 8 (27) Autores: Xosé Luís López Alvarez (1) Médico especialista en Medicina Familiar y comunitaria. Susana Blanco Pérez (2) Médico especialista en Ginecología y obstetricia. Xosé Luís Doval Conde (2) Médico especialista en Ginecología y obstetricia. 9. Xosé Luís Alvarez Prieto (3) Enfermero. (1) Centro de Saúde de Mariñamansa. (2) Hospital Cristal Piñor. Servicio de Ginecología. (3) Xerencia Atención Primaria. Servizo Galego de Saúde. Ourense. España http://www.fisterra.com/guias2/embarazo.asp 10. Guideline the National Guideline Clearinghouse Anemia in pregnancy, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Anemia in pregnancy. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2008 Jul. 7 p. (ACOG practice bulletin; no. 95). [32 references] http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=13320&nbr=006764&string= anaemia+AND+pregnancy Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 41 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA INDUCIDA POR EL EMBARAZO I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: ENFERMEDAD HIPERTENSIVA INDUCIDA POR EL EMBARAZO II. CODIGO: O13 III. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD: Se define como P/A sistólica mayor o igual a 140 mm Hg y/o P/A diastólica mayor o igual a 90 mm Hg, en al menos dos ocasiones con al menos 6 horas de separación entre cada toma después de las 20 semanas de gestación en mujeres normotensas previamente. IV. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD: Hipertensión Gestacional: Se aplica la definición anterior con ausencia de proteinuria Preclampsia: Idem por presencia de proteinuria V. FACTORES PREDISPONENTES Externos de la vida reproductiva ( menor de 18 o mayor de 35 ) Primer embarazo Embarazo múltiple Enfermedades medicas asociadas ( e.j. Diabetes Mellitas) Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 42 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Antecedente de preclampsia en embarazo previo VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICA: Enfermedad más frecuente en mujeres adolescentes y mayores de 35 años, primigestas y bajo nivel socio económico VII. MEDIDAS PREVENTIVAS: PREVENCION PRIMARIA. Promoción y educación preconcepcional. Control prenatal del embarazo Planificación familiar Control de enfermedades convexas PREVENCION SECUNDARIA. Diagnóstico y referencia oportuna. (La detección de esta patología en cualquier momento del embarazo es motivo obligatorio de referencia al III nivel). VIII. IX. SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES: Cefalea Edema Alteración de la presión arterial METODOS DIAGNOSTICOS: ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO. LABORATORIO CLINICO. Proteinuria cualitativa X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Embarazo de alto riesgo. XI. MEDIDAS TERAPÉUTICAS: No aplican en este nivel de atención XII. COMPLICACIONES POSIBLES: Preclampsia severa Eclampsia Síndrome de HELLP Restricción de crecimiento intrauterino Óbito fetal Muerte materna XIII. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIÓN: Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 43 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA HIPEREMESIS EN EL EMBARAZO I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: HIPEREMESIS EN EL EMBARAZO. II. CODIGO: O 21 III. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD: Es el vómito severo que ocurre en las mujeres embarazadas antes de las 20 semanas de gestación. IV. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD: Por su Gravedad: Leve: Náuseas y vómitos ocasionales que no comprometen el estado general de la embarazada. Severa: Vómitos persistentes que ocasionan alteraciones del balance hidro electrolítico, acidosis, cetosis y acetonuria, pérdida del 5 % ó más del peso corporal, trastornos neurológicos, daño hepático y renal, hemorragia retiniana. V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: La causa exacta de esta patología aun no está claramente definida, se han identificado varios factores: Deficiencias de Vitaminas B6 y B12. Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 44 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Probable afección de la corteza suprarrenal. Hipertiroidismo, exceso de hormona gonadotropina coriónica. Factores emocionales y psico-patológicos. Alteraciones de la fisiología gastrointestinal. Desnutrición. VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICA: No hay evidencias epidemiológicas en el país, datos empíricos revelan que es más frecuente en mujeres jóvenes, con pocas gestaciones, embarazo múltiple, citadinas, emocionalmente comprometidas. VII. MEDIDAS PREVENTIVAS: Las medidas preventivas generales deben de estar orientadas a la investigación del perfil emocional relacionado con la enfermedad y de las enfermedades orgánicas conexas para generar una intervención eficaz. PREVENCION PRIMARIA. Psicoterapia. Diagnostico precoz y tratamiento oportuno de las enfermedades conexas. Promoción y educación para la salud. PREVENCION SECUNDARIA. Diagnóstico oportuno. Tratamiento específico: VIII. IX. SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES: Náuseas y abundantes vómitos con contenido gastro biliares. Deshidratación y acidosis metabólica. Dolor abdominal. Pérdida de peso. Las propias de las complicaciones. METODOS DIAGNOSTICOS: ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO. Comprobar el embarazo. Evaluar el estado general. LABORATORIO CLINICO. Pruebas de embarazo. Hemograma. Uro análisis. Electrolitos. Proteínas séricas. Pruebas de función hepática y renal. IMÁGENES: Ultrasonido: Descartar embarazo molar o múltiple. X. DIAGNOSTICO DIERENCIAL: Pancreatitis. Colecistitis. Hepatitis. Pielonefritis. XI. MEDIDAS TERAPÉUTICAS: MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS. Apoyo psicológico. Información para la salud. Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 45 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Descanso. Omitir suplementos de hierro. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS. Hiperémesis leve en paciente que permanecerá en reposo: Dimenhidrinato 50 mg/VO cada 6-8 horas durante 3 semanas. Presentación: Dimenhidrinato 50 mg tableta. Cantidad a prescribir por receta: 90-120 tabletas. Hiperémesis en paciente ambulatoria: Metoclopramida 10 mg/VO cada 6-8 horas durante 3 semanas. Presentación: Metoclopramida (clorhidrato o clorhidrato monohidratado) base 10 mg, tableta. Cantidad a prescribir: 90-120 tabletas. Prevención de la deshidratación: Suero de Rehidratación Oral: 2 litros cada 24 horas durante 3 días. Presentación: Sales de Rehidratación Oral 1 sobre para disolver en 1 litro de agua. Cantidad a prescribir: 6 sobres. Tomar un complejo multivitamínico en el momento de la concepción puede reducir la severidad de la náusea y los vómitos del embarazo. El tratamiento de las náuseas y los vómitos del embarazo se debe administrar suplemento de vitaminas del complejo B (vitamina B1 Tiamina y vitamina B6 Piridoxina), además es seguro y eficaz y debe ser considerado como la primera línea de la Farmacoterapía. La Hiperémesis moderada y severa, se remite al Segundo Nivel para el manejo hospitalario. INDICACIONES DIETÉTICAS. Dieta seca fraccionada. XII. COMPLICACIONES POSIBLES: La Deshidratación y la Acidosis Metabólica. Oliguria. Pérdida de peso. Trastornos psicológicos. Hemo concentración. Cetonuria. Alcalosis hipokalemica. Estreñimiento. Retinitis hemorrágica. XIII. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION: Al sospechar la presencia de las complicaciones posibles. La no respuesta al manejo ambulatorio. XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Según la evolución clínica: Por lo menos cada semana en los casos controlados. XV. CRITERIOS PARA EL ALTA: El alta de la enfermedad se dará al superar el cuadro clínico. XVI. INCAPACIDADES: Durante las crisis emética hasta 3 días. XVII. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIÓN: Diagnostico precoz. Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 46 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. XVIII. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. BIBLIOGRAFÍA: Ginecologia y Obstetrícia basada en Evidencias. Rodrigo Cifuentes. 2002. Obstetricia. Williams. 20ava. Edición. 1998. Manual clínico de Obstetricia. Edgard Bofante Ramirez. 2000. Manual Merck. Novena Edición. 1994. Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud. Revisions. OPS/OMS. 1995. Consultor Clínico. Ferri. Primera Edición. 2003. Nausea and vomiting of pregnancy. The National Guideline Clearinghouse, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Nausea and vomiting of pregnancy. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2004 Apr. 13 p. (ACOG practice bulletin; no. 52). [94 references] http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=10939&nbr=005719&string=hyperemesis+AND+g ravidarum GUIA CLINICA INFECCION URINARIA Y EMBARAZO I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: INFECCION URINARIA Y EMBARAZO. II. CODIGO: 0 23.4 III. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD: Es la colonización y proliferación microbiológica del tracto urinario con o sin expresión clínica, durante el embarazo. El diagnóstico se define por la presencia en cultivo de orina por más de 100,000 UFC/ml de un mismo germen. En determinadas circunstancias, recuentos de colonias menores pueden ser suficientes: 103 UFC/ml en mujeres sintomáticas, 4 10 en pielonefritis clínicas o en varones. 102 en muestras de cateterismos limpios o Cualquier recuento si se recoge mediante punción-aspiración suprapúbica. 5 Cifras mayores de 10 UFC/ml pueden igualmente reflejar contaminación, principalmente si crecen 2 ó más especies El diagnóstico es clínico-microbiológico, por lo cual es indispensable el urocultivo con antibiograma. Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 47 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL IV. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD: Se clasifican en: Agudas o Crónicas. Bajas: Uretritis y Cistitis. Altas: Pielonefritis. Recurrentes. Bacteriuria asintomática. V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: En un 85 % los Bacilos Gram. Negativos como la E. Coli y los Bacilos Gram. positivos. Factores predisponentes: La actividad sexual. Estasis urinaria Obstrucción de las vías urinarias La disfunción neurógena. El reflujo vesico-ureteral. Las malformaciones congénitas. Aseo inadecuado. VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICA: Las infecciones urinarias son frecuentes durante el embarazo por el estasis de orina mecánico y hormonal producido y por la presencia en el sistema genito urinario de microorganismos potencialmente patógenos. En Honduras no existen estudios epidemiológicos que determinen las características de la incidencia y prevalencia de la enfermedad. La infección urinaria es la causa más frecuente de fiebre en el puerperio y esta favorecida por el cateterismo y la manipulación durante el parto. VII. MEDIDAS PREVENTIVAS: PREVENCION PRIMARIA. Ingesta adecuada de líquidos. Medidas higiénicas: Aseo corporal, etc. Control de la infección genital y gastro intestinal. Control de factores relacionados con las infecciones urinarias. Ejercicio físico. Promoción y educación para la salud. PREVENCION SECUNDARIA. Diagnostico precoz de las infecciones urinarias . Uro análisis. Cultivos y antibiogramas. Tratamiento específico. Vigilancia y control de las infecciones recurrentes. VIII. SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES: Cistitis Síndrome vesical Disuria Poliaquiuria Nicturia Tenesmo vesical Fiebre acompañada o no de otra sintomatología Pielonefritis Síndrome vesical Disuria Poliaquiuria Nicturia Tenesmo vesical Fiebre en agujas Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 48 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL IX. Dolor lumbar Puño percusión lumbar positiva Dolor en áreas suprapubica en zona del trayecto uretral METODOS DIAGNOSTICOS: ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO. LABORATORIO CLINICO. Examen general de orina: Con conteo de leucocitos de más de 10 por campo. Estearasa y/o nitritos positivos. Uro cultivo positivo y antibiograma. IMÁGENES. Ultrasonido:(Infecciones recurrentes.) X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Vaginitis. Uropatia obstructiva. Fístulas. Apendicitis. Colitis. Amenaza de aborto. Enfermedad Pélvica Inflamatoria. Dorsalgia XI. MEDIDAS TERAPÉUTICAS: MEDIDAS FARMACOLÓGICAS. Una vez con el diagnóstico clínico y posterior a la toma de muestra de orina para el examen general y el urocultivo, iniciar: Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 49 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Tratamiento Inicial: Si es infección alta (Pielonefritis) inicio en área hospitalaria: Tratamiento: Ceftriaxone (como sal sódica) Base 1g polvo para inyección Dosis: 1gr IM por 5 días Cantidad a prescribir: 5 frascos Subsecuentemente una cefalosporina de primera generación Tratamiento: Cefadroxilo (como monohidrato) Base 500mg. Cápsula. Dosis: 500mg vía oral 2 veces al día por 5 días Cantidad a prescribir: 10 capsulas Paciente alérgico a las cefalosporina Tratamiento: Nitrofurantoina 100mg cápsula con macrocristales Dosis: 100 mg. Vía oral. Cada 6 horas por 5 días Cantidad a prescribir: 20 capsulas Se trata de Infección Urinaria baja (cistitis, uretritis) o en caso de bacteriuria asintomática Paciente embarazada con ITU primer evento Tratamiento: Cefadroxilo (como monohidrato) Base 500mg. Cápsula. Dosis: 500mg vía oral 2 veces al día por 7-10 días Cantidad a prescribir: 14-20 capsulas Paciente alérgico a las cefalosporina Tratamiento: Nitrofurantoina 100mg cápsula con macrocristales Dosis: 100 mg. Vía oral. cada 6 horas por 7 días Cantidad a prescribir: 28 capsulas alternativa Tratamiento: AMOXICILINA (como trihidrato) + ACIDO CLAVULANICO como (clavulanato de potasio) Base 875 mg + 125 mg respectivamente tableta Dosis: 875 mg+125 mg cada 12 horas durante 7 días Cantidad a prescribir: 14 tabletas. En paciente con infecciones recurrentes embarazadas como profilaxis Tratamiento: Nitrofurantoina 100mg cápsula con macrocristales Dosis: 100 mg. Vía oral, Una diaria por 6 meses Cantidad a prescribir: 30 capsulas por mes Descontinuar la Nitrofurantoina en el tercer trimestre y reiniciar en el puerperio hasta completar los 6 meses de tratamiento UNA VEZ EN POSESIÓN DEL UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA INDICAR EL MEDICAMENTO DE ELECCIÓN. INDICACIONES DIETÉTICAS. Acidificación de la orina (Vitamina C). Ingesta abundante de líquidos, de 2 a 3 litros en 24 horas. XII. COMPLICACIONES POSIBLES: Shock séptico. Amenaza de aborto y parto pretermino. Ruptura prematura de membranas. Sepsis neonatal. XIII. CRITERIOS PARA REFERENCIA O HOSPITALIZACION: Estado general afectado.(Fiebre) Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 50 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Amenaza de Aborto y/o Parto Pretermino Resistencia a la terapia de antibióticos orales. Litiasis renal. Intolerancia de la vía oral para los medicamentos. Inmunosupresión. Ante la Presencia de cualquiera de estos criterios, referir a la paciente al III nivel de atención. XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Seguimiento clínico de la paciente. Uro cultivo y antibiograma a las 4 semanas. Si es negativo hacer un Control de urocultivo en 6 semanas Si es positivo indicar el medicamento de elección. Alta una vez confirmados los controles como negativos. XV. CRITERIOS PARA EL ALTA: De la enfermedad: la ausencia de signos y síntomas y el Uro cultivo negativo. XVI. INCAPACIDADES: Incapacidad laboral temporal: de tres a siete días de acuerdo al criterio médico. XVII. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIÓN: Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. XVIII. 1. 2. 3. 4. 5. BIBLIOGRAFÍA: Ginecología y Obstetricia basada en las Evidencias. Rodrigo Cifuentes. 2002. Manejo de las Complicaciones del embarazo y del parto. OMS. 2002. Infecciones de Vías Urinarias en el Adulto. Guías Clínicas 2002; 2 (34). Viana, Molina, Diez, Castro. Infecciones Urinarias del Adulto. Dr. Gustavo F. Graicenic. 2003. Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud. Revisión. OPS/OMS. 1995. 6. Manual para el Control de las Enfermedades Transmisibles. OPS/OMS. 16ava. Edición. 1997. 7. Consultor Clínico. Ferri. Primera Edición. 2003. 8. Guía clínica de fistera, infecciones de las vías urinarias en el adulto, 30/07/2009 - Guías Clínicas 2009; 9 (27). Autoras: Cristina Viana Zulaica M. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. (1) Francisca Molina Poch Especialista en Microbiología y Parasitología. (2) Milagros Díez Vázquez Especialista en Análisis Clínicos.(2) 9. Pilar Castro Arza M. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. (3) 1. SAP Elviña-Mesoiro. SERGASA Coruña.2. Hospital Universitario de A Coruña y Marítimo de Oza. SERGAS- A Coruña. 3. SAP Labañou. SERGAS- A Coruña. http://www.fisterra.com/guias2/itu.asp 10. Guia clínica Internacional Treatment of urinary tract infections, EBMG. EBM Guidelines 19.5.2009, Author: Maarit Wuorela Article ID: ebm00232 (010.010) © 2010 Duodecim Medical Publications Ltd 11. Medscape guideline Urinary Tract Infections in Pregnancy, Author: Leticia A Jones, MD, Clinical Instructor, Department of Obstetrics and Gynecology, Indiana University Hospital, Clarian Health Partners, http://emedicine.medscape.com/article/452604-overview 12. Guia de prescripcion terapéutica 2010 Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 51 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 52 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL PATOLOGIA DE MAMA GUIA CLINICA ABSCESO MAMARIO I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD ABSCESO MAMARIO II. CODIGO N61 III. DEFINICION Colección purulenta bien delimitada en glándulas mamarias con cambios inflamatorios, fluctuación en el área de localización IV. DIAGNOSTICO CLINICO Anamnesis y examen físico. V. REFERENCIA. al III nivel Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 53 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA FIBROADENOMA DE MAMA. I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: FIBROADENOMA DE MAMA. II. CODIGO: D 24 III. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD: Tumor sólido benigno de mama frecuente en la segunda y tercera década de la vida. IV. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD: No tiene clasificación. V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Relacionado con el aumento de la actividad estrogénica. Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 54 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICA: Desconocida su magnitud, aunque se sabe que afecta más a la población joven y que se detecta tardíamente. VII. MEDIDAS PREVENTIVAS: PREVENCION PRIMARIA. Auto exámenes de mamas. Exámenes médicos periódicos. Promoción y Educación para la Salud. Lactancia materna. PREVENCION SECUNDARIA. Diagnóstico oportuno. Tratamiento específico. VIII. IX. SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES: Asintomático. Presencia de uno o varios nódulos: único, circunscrito y móvil. Sin adenopatías, secreciones ni cambios en la piel. METODOS DIAGNOSTICOS: ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO. La presencia del nódulo mamario. IMÁGENES. USG de mama. Mamografía en pacientes mayores de 35 años( en mayores de 35 años según ACOG; ( con antecedente de Ca de mama y después de los 40 años de forma anual) y repetir según antecedente familiar de 2 a 4 años PATOLOGIA. Punción para aspiración y estudio citológico. X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Cáncer de mama. Hamartoma. XI. MEDIDAS TERAPÉUTICAS: MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS. Información para la salud. INDICACIONES QUIRÚRGICAS. Extirpación y biopsia del tumor. XII. COMPLICACIONES POSIBLES: Malignización. XIII. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION: Para extirpación y biopsia del tumor. XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Cita a los 6 meses para controles periódicos. XV. CRITERIOS PARA EL ALTA: Una vez extirpados, estudiados y demostrada la no malignidad de los tumores. XVI. INCAPACIDADES: 7 días al ser extirpado el tumor. XVII. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIÓN: Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 55 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. XVIII. 1. 2. 3. 4. BIBLIOGRAFÍA: Secretos de Gineco Obstetricia. Helen Frederickson. 1999. Compendio de Gineco Obstetricia. Jeannette S. Brown. 1996. Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud. Revisión. OPS/OMS. 1995. Consultor Clínico. Ferri. Primera Edición. 2003. GUIA CLINICA PEZONES AGRIETADOS I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD PEZONES AGRIETADOS II. CODIGO 092.2 III. DEFINICION Patología que se presenta en la madre lactante por incorrecta posición al amamantar en la que se forman grietas o laceraciones en el pezón, las que pueden ser sangrantes. Puede presentarse desde el primer día de la lactancia. Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 56 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL IV. DIAGNOSTICO CLINICO Anamnesis y examen físico. V. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD Riesgos y complicaciones: Plétora mamaria Obstrucción de conductos galactofonos Mastitis Vómitos sanguinolentos del recién nacido por succión de sangre que puede salir de las grietas del pezón. VI. TRATAMIENTO MEDICO Instrucciones a la madre antes del parto sobre: Fricción de los pezones con toalla a partir de las 32 semanas Calor local en los pezones con lámpara para reforzamiento del epitelio En caso de dolor Tratamiento: ACETAMINOFEN (PARACETAMOL) 500 mg. tableta Dosis: 500 mg c/6-8 hrs Cantidad a prescribir: 15 tab GUIA CLINICA PLÉTORA Y MASTITIS. I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: PLÉTORA Y MASTITIS. II. CODIGO: N 61 III. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD: Plétora: Congestión mamaria de leche que se presenta en el 3er. o 4to. día post parto. Mastitis: Inflamación de la glándula mamaria asociada o no a la lactancia Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 57 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL IV. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD: Sin clasificación. V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Causas: Estafilococos áureos. Estreptococos beta hemolíticos de los grupos A y B. Factores Relacionados: La ingurgitación mamaria. Conductos lactíferos obstruidos. Técnicas inadecuadas de lactancia materna. Amamantamiento tardío del niño. Los hábitos higiénicos. VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICA: No hay datos Epidemiológicos locales. Su frecuencia varia de acuerdo al estrato socio económico siendo mas frecuente en aquellos que no utilizan las técnicas de Lactancia Materna y con escasas reglas de Higiene. VII. MEDIDAS PREVENTIVAS: PREVENCION PRIMARIA. Medidas higiénicas: Aseo corporal. Capacitación a las madres en las técnicas de Lactancia Materna. Alimentación precoz del recién nacido. Uso de sostenes adecuados. Promoción y Educación para la Salud. PREVENCION SECUNDARIA: Diagnóstico oportuno de la Plétora. Expresión manual de la leche. Uso de medios físicos para reducir la congestión mamaria. Tratamiento específico de la mastitis. Vigilancia y control de las Infecciones recurrentes. VIII. SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES: Plétora: Congestión mamaria de leche acompañada de endurecimiento, calor, rubor y dolor. Pudiendo ir acompañada de fiebre. Mastitis: Congestión mamaria infectada (absceso), acompañada de signos locales como calor, rubor, dolor e hipersensibilidad, grietas en el pezón y signos y síntomas generales como la fiebre y el malestar general. IX. METODOS DIAGNOSTICOS: ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO. X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Tumores. Quistes. Infecciones. XI. MEDIDAS TERAPÉUTICAS: MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS. Vaciamiento mamario del contenido de leche (Lactancia y/o ordeño). La aplicación de calor (por ejemplo, un secador de pelo, botella con agua caliente envuelta en una toalla, ducha caliente) antes de la lactancia materna ayuda a vaciar el pecho MEDIDAS FARMACOLÓGICAS. Alivio del dolor Tratamiento: ACETAMINOFEN (PARACETAMOL) 500 mg. tableta Dosis: 1g cada 6 horas por 3 días. PRN (por razones necesarias) Cantidad a prescribir: 24 tabletas Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 58 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Si hay infección bacteriana iniciar tratamiento empírico con: Tratamiento: DICLOXACILINA (como sal sódica) Base 500 mg. capsula Dosis: 500 mg cada 6 horas por 10 días Cantidad a prescribir: 40 cápsulas En caso de alergia comprobada a penicilinas Azitromicina 500 mg v.o. x 5 día Presentación: Azitromicina: 500 mg tableta recubierta Cantidad a prescribir: 5 tabletas XII. INDICACIONES QUIRÚRGICAS. Drenaje quirúrgico del absceso formado. XIII. INDICACIONES DIETÉTICAS. Ninguna. XIV. COMPLICACIONES POSIBLES: Grietas en el pezón. Absceso mamario. XV. CRITERIOS PARA REMISION O HOSPITALIZACION: Absceso mamario. XVI. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Seguimiento clínico de la paciente. XVII. CRITERIOS PARA EL ALTA: Alta una vez confirmada la remisión clínica y curación de la paciente. XVIII. INCAPACIDADES: La correspondiente al post natal. XIX. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIÓN: Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. XX. 1. 2. 3. 4. 5. 6. BIBLIOGRAFÍA: Compendio de Gineco Obstetricia. Jeannette Brow. 1996. Manual Merck. Novena Edición. 1994. Manual para el Control de las Enfermedades Transmisibles, OPS/OMS. 16ava. Edición. 1997. Guia internacionales Puerperal mastitis EBMG, EBM Guidelines 18.5.2010, Author: Tarja Vihtamäki Article ID: ebm01000 (026.024) © 2010 Duodecim Medical Publications Ltd The National Guideline Clearinghouse, Mastitis. Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. ABM clinical protocol #4: mastitis. Revision, May 2008. Breastfeed Med 2008 Sep;3(3):177-80. PubMed Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 59 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 60 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL POSTPARTO Y PUERPERIO GUIA CLINICA PUERPERIO NORMAL I. NOMBRE PUERPERIO NORMAL II. CODIGO III. DEFINICION Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 61 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Periodo de tiempo que comprende las 6 semanas siguientes al parto durante las cuales se produce la involución normal del organismo femenino. IV. CONTROL CLINICO Cita a los 40 días post parto Evaluación clínica de mamas y ginecológico Toma de citología vaginal, si amerita Métodos de planificación familiar GUIA CLINICA ENDOMETRITIS PUERPERAL I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD ENDOMETRITIS PUERPERAL II. CODIGO N71.9 III. DEFINICION Se trata de una infección ascendente causada por microorganismos de la flora cervicovaginal. Es polibacteriana e involucra 2 o 3 gérmenes. Dependiendo de la extensión puede producirse una endometritis, endomiometritis o endomioparametritis. Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 62 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL IV. FACTORES DE RIESGO De mayor a menor importancia: Intervención cesárea: la mayoría de las endometritis ocurren después de una cesárea, con un riesgo relativo entre 20-30 veces superior a la que existe en los partos vaginales Duración del parto: una duración del trabajo de parto de 8 horas o más supone un riesgo 4 veces superior. Anemia Duración de la rotura de membranas: mayor riesgo a partir de 6 horas Desnutrición Numero de tactos vaginales ( más de 5 tactos ) Bajo nivel socioeconómico Inducciones del trabajo de parto prolongadas V. DIAGNOSTICO Cuadro Clínico Fiebre superior a 38°c Afección del estado general, taquicardia Dolor hipogástrico Aumento del sangrado por subnivelacion uterina Hipersensibilidad y dolor uterino a la palpación Pueden aparecer también loquios fétidos El diagnóstico es fundamentalmente clínico, pero en toda paciente con endometritis se deben de referir al III nivel Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 63 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL OTRAS GUIA CLINICA ABUSO SEXUAL I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: ABUSO SEXUAL II. CODIGO: T 74.2 III. DEFINICIÓN: Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 64 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Relación sexual o contacto íntimo en contra de la voluntad de la persona abusada, mediante violencia o amenaza que provoca daño físico, mental y emocional. El manejo deberá ser considerado en emergencia y el equipo es multidisciplinario. IV. CLASIFICACION: De acuerdo al tipo de daño: Violación. Estupro. Ultraje al pudor. Sodomía. Incesto. V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: El ambiente social: hacinamiento y promiscuidad. El entorno socio económico: La pobreza, el desempleo. La personalidad patológica del agresor. El alcoholismo y la drogadicción. La baja auto estima. La desvalorización moral. Pornografía. VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICA: En Honduras cada vez es más frecuente las denuncias de abuso sexual en contra de los niños y mujeres, sobre todo en los estratos sociales más postergados de tal manera que se ha convertido en un problema de salud pública, siendo más acentuado en las áreas urbanas marginales, en centros de trabajo, en hogares poco integrados. VII. MEDIDAS PREVENTIVAS: Las medidas preventivas generales se deben de orientar al mantenimiento de la integridad del núcleo familiar, al fomento de valores y principios éticos y morales, hacia la promoción de la auto estima y hacia el respeto de los derechos humanos. PREVENCION PRIMARIA. Diagnostico precoz y tratamiento oportuno de las personalidades patológicas. Estudios socio familiares. Promoción y educación para la salud. PREVENCION SECUNDARIA: Diagnóstico oportuno. Tratamiento específico. VIII. SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES: Signos físicos dependiendo del tipo de abuso. Temblores. Sollozos. Ira. Temores. Retraimiento. Aislamiento. Mecanismos de negación. Incredulidad. Sentimientos de culpa. Fluctuación emocional. Disfunción sexual. Pesadillas, fobias trastornos del sueño. Trauma psicológico. Trastorno emocional y de conducta Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 65 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL o o o o o o o o o IX. comportamiento sexualizado (actitud seductora hacia los demás, tocando los genitales de otras personas, público y compulsiva masturbación) Depresión Inquietud, ansiedad Agresión, conducta antisocial miedo, evitación del contacto físico regresión repentina de la conducta (por ejemplo, chuparse el dedo, enuresis) o el cambio de comportamiento comportamiento autodestructivo (por ejemplo, la auto-mutilación, la participación intencional en la conducta peligrosa, intentos de suicidio) Trastornos de la alimentación Trastornos del sueño, pesadillas METODOS DIAGNOSTICOS: ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO. La evaluación médica deberá de practicarse lo antes posible y debe remitirse a las autoridades del ministerio público y además evaluación en crisis por el servicio de psiquiatría, excepto que el cuadro ponga en riesgo inmediato la vida de la paciente, LABORATORIO CLINICO: Los exámenes de laboratorio, patología y otros deberán de ser practicados por el departamento médico legal del ministerio público el que deberá de ser notificado al momento de sospechar o confirmar un abuso sexual. X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Relación sexual consentida. XI. MEDIDAS TERAPÉUTICAS: MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS. Medidas de apoyo psicológico. Medidas que contrarresten los factores de riesgo identificados. Comunicar a la autoridad correspondiente. Use de condón o abstinencia de relaciones sexuales hasta que se haya culminado la profilaxis de las ETS. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS. Profilaxis del VIH debe ser considerada siempre Si está indicado, un refuerzo contra el tétanos se administra a pacientes con heridas (no se olvide de las heridas vaginales y rectales) Vacuna hepatitis B Una víctima de violación asintomáticos pueden administrar medicamentos de dosis única contra la Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis (Ver guía clínica ETS) Antibiótico terapia: Penicilina Benzatínica. 1.2 millones de U.I/IM dosis única. o Presentación: Penicilina Benzatínica 1, 200,000 UI, polvo para inyección. o Cantidad a prescribir: 1 frasco. Metronidazol. 2 g vía oral, dosis única. o Presentación: Metronidazol 500 mg tableta. o Cantidad a prescribir: 4 tabletas. Doxiciclina: 100 mg. vía oral, 2 veces al día por 7 días. o Presentación: Doxiciclina (clorhidrato), base 100 mg, tableta o cápsula. o Cantidad a prescribir: 14 cápsulas. Agregar antiemético. En las primeras 72 horas del abuso sexual: Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 66 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Anticoncepción preventiva: si la paciente es susceptible a embarazo, método de YUZPE, utilizando tabletas en macro dosis, que incluya 50 Ug de etinilestradiol y 250 Ug de levonorgestrel, y repetir dosis a las 12 hrs; En caso de no estar disponible, utilizar micro dosis 4 tabletas con 30 Ug de etinilestradiol y 150 Ug de levonorgestrel; y repetir dosis en 12 hr. La inserción de un dispositivo intrauterino resulta más eficaz que los métodos anticonceptivos hormonales de urgencia. En pacientes cuyas condiciones físicas y emocionales lo permitan, previo consentimiento informado se puede colocar un dispositivo intrauterino de cobre hasta 120 h (5 a 7 días) después del abuso sexual; hay que descartar enfermedades de transmisión sexual y administrar profilaxis antibacteriana al insertar el dispositivo. En caso de que hayan transcurrido más de 5 días desde la relación, el dispositivo puede implantarse siempre y cuando no se supere el quinto día después del primer día probable de ovulación (es decir, dentro del período mínimo previo a la implantación). (grado A). XII. COMPLICACIONES POSIBLES: Contagio por las ITS. Embarazo. Trauma psicológico. Lesiones físicas. XIII. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION: Referencia inmediata para Hospitalización. XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Según la evolución de las lesiones. Exámenes de seguimiento para: 1) detectar nuevas infecciones contraídas durante o después del abuso sexual, 2) completos de vacunación para la hepatitis B, si está indicado, 3) el asesoramiento y tratamiento completos para otras ETS, y 4 ) vigilar los efectos secundarios y la adherencia a medicación profiláctica posterior a la exposición, si está prescrito Cita después de 3-4 semanas. serología para sífilis 4-8 semanas después del incidente Anticuerpos contra el VIH después de 3 - 6 meses XV. CRITERIOS PARA EL ALTA: Una vez superada la etapa crítica. Referencia a psiquiatría para su tratamiento. XVI. INCAPACIDADES: Según criterio del Médico tratante. XVII. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIÓN: Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. XVIII. 1. 2. 3. 4. BIBLIOGRAFÍA: Gineco Obstetricia (Manual Moderno). Robert Wilson. 1991. Código Penal Comentado. Rene Suazo Lagos. 2002. Casuística de abuso sexual en niños y niñas. Dr. Luis Amilcar Rodas. 2003. Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud. Revisión. OPS/OMS. 1995. Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 67 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL 5. 6. 7. 8. 9. Identification and management of sexual abuse of a child, EBM Guidelines 14.6.2010, http://www.ebmguidelines.com/pls/ebmg/ltk.avaa?p_artikkeli=ebm00698 Examining a victim of sexual assault, EBM Guidelines 22.12.2009, http://www.ebmguidelines.com/pls/ebmg/ltk.avaa?p_artikkeli=ebm00901 Sexual assault and STDs. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2006, The National Guideline Clearinghouse, http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=9688&nbr=005197&string=sexual Emergency contraception, The National Guideline Clearinghouse, http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=12218&nbr=006303&string=sexual Guía de Prescripción Terapéutica, http://www.imedicinas.com/GPTage/Open.php?Y2EwN3NlMDNzYjAxZ20wMXNtMDI%3D Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 68 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL XIX. ALGORITMOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS: Flujograma de Atención para personas víctimas de abuso sexual Anamnesis Manejo IH si está en riesgo su vida Referencia a Psiquiatría <72 horas Referencia a Psicología Valoración de Riesgo: *Eyaculación en Coito vaginal o anal receptivo *Trauma en el sitio de Penetración *sexo oral con semen llegando a boca, nariz o piel con pérdida de continuidad o no intacta *No se utilizó condón *La victima mordió o fue mordida *más de un atacante sexual *sangre del abusador en contacto con boca, nariz, ojos o piel no intacta o con pérdida de continuidad de la persona abusada *ITS activa en la victima *el o los asaltantes conocidos VIH+ Guía Clínica de Ginecobstetricia Al ministerio público; realizar examen físico y pruebas de laboratorio Anticoncepción preventiva previa consejería y consentimiento informado y profilaxis antibiótica de ITS Prueba de VIH Previa consejería VIH- Referencia a trabajo Social >72 horas Prueba de VIH Previa Consejería VIH- VIH+ Referir a CAI para confirmar y continuar con protocolo de atención No se recomienda PPE Citar a CAI para realizar pruebas a los 3,6 y12 meses Página 69 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Decidir Profilaxis Valoración de riesgo + Si No No recomendar; Ofrecer/valorar con paciente (discutir riesgos con paciente y repetar el deseo de la misma) Recomendar/ Prescribir Características de la terapia: Se individualiza en cada caso Debe emplearse pauta de 3 fármacos antirretrovirales Duración recomendada 4 semanas El control de la medicación y seguimiento debe ser semanal, para vigilar el cumplimiento (adherencia) los posibles efectos adversos e interacciones medicamentosas Recomendaciones Se debe iniciar la Profilaxis antes de las 72 horas de la exposición. Valorar Profilaxis antibiótica de ITS. Lo más pronto posible debe asistir a los servicios de Atención Integral Insistir la duración de la terapia debe ser de 4 semanas El expuesto debe protegerse él y a su pareja en los siguientes tres meses utilizando preservativo La prueba debe repetirse 3, 6 y 12 meses después de la basal Esquemas Terapéuticos 1) Zidovudina300mg /Lamivudina 150 mg (Zidolam,combivir) Administrar 1 comprimido vía oral cada 12 horas 2) Efavirenz 600mg Administrar en dosis única vía oral antes de dormir o En mujeres embarazadas Lopinavir 200mg/ritonavir 50mg Tomar 2 comprimidos vía oral cada 12 horas O Atención y suministro de Profilaxis Centro de Atención Integral (CAI) lunes-viernes de 7:00 a.m. -3:00 p.m. Guía Clínica de Ginecobstetricia Supervisoras de Enfermería (Suministro de primeras dosis de Profilaxis) lunes-viernes turno B y C, fines de semana y feriados Referir al CAI lo antes posible. Página 70 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA DISMENORREA I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: DISMENORREA. II. CODIGO: N 94 III. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD: Menstruación dolorosa con 6 meses o más de evolución, pudiendo ser cíclica o aciclica. IV. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD: Primaria: Cuando ocurre sin la presencia de alguna enfermedad orgánica. Secundaria: Cuando ocurre con la presencia de alguna enfermedad orgánica. Según la severidad: o Leve, si no interfiere con las actividades usuales. o Moderada, si interfiere con las actividades usuales. o Severa, si amerita encamamiento. V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Causas: Primaria: Psicológicas. Secundaria: Causas Ginecológicas: Endometriosis. Enfermedad Pélvica Inflamatoria. Miomatosis Uterina. Adenomiosis. Varicocele pélvica. Quistes ováricos. DIU. Adherencias pélvicas. Causas no Ginecológicas: Urológicas. Gastrointestinal. Osteomuscular. Factores Relacionados: La Historia Familiar. La edad. La paridad. La producción de estrógenos. VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICA: No hay estudios epidemiológicos nacionales. Esta enfermedad es mas frecuente en mujeres jóvenes, nulíparas, citadinas. VII. MEDIDAS PREVENTIVAS: Las medidas preventivas generales están relacionadas con el desarrollo psicológico y emocional de las personas, se deben de tomar en cuenta la eliminación de factores como la Irritabilidad, el Insomnio, la fatiga, la depresión, etc. PREVENCION PRIMARIA. Psicoterapia. Promoción y educación para la salud. Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 71 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL PREVENCION SECUNDARIA. Diagnóstico oportuno. Tratamiento específico: VIII. SIGNOS Y SÍNTOMAS CARDINALES: Dolor pélvico de tipo cólico, que acompaña a la menstruación, irradiado al sacro, muslos y vulva, se puede acompañar de nauseas, vómitos, cefaleas, calambres en las piernas, diarrea, sudoración y lipotimias. IX. METODOS DIAGNOSTICOS: ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO. X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Adenomiosis. Adherencias. Síndrome de Allen-Masters. Estenosis cervical. Malformación congénita del conducto de Muller. Embarazo ectópico. Endometriosis, endometritis. Himen imperforado. Uso de DIU. Leiomiomas. Quiste ováricos. Síndrome de congestión pélvica. Enfermedad inflamatoria pélvica. Pólipos. Tabique vaginal transversal. XI. MEDIDAS TERAPÉUTICAS: MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS. Apoyo Psiquiátrico. Información para la salud. Recreación. Descanso. Uso de medios físicos. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS: Dismenorrea leve que no interfiere con las actividades usuales. Acetaminofén 500 mg (1 tableta) TID por 2-3 días. Presentación: Acetaminofén 500 mg tableta. Cantidad a prescribir: 6-9 tabletas. Dismenorrea moderada que interfiere con las actividades usuales. Diclofenaco 75 mg/v.o BID - TID2-3 días. Presentación: Diclofenaco 75 mg tableta Cantidad a prescribir.4 - 9 tabletas Dismenorrea severa que amerita encamamiento: Diclofenaco 75 mg/IM una o dos dosis el primer día, cada 12 horas. Presentación: Diclofenaco (sódico) 25 mg/ ml, ampolla 3 ml. Cantidad a prescribir: 2 ampollas. Si es necesario en la dismenorrea severa continuar con: Diclofenaco 75 mg/VO cada 8 horas por 1 o 2 días más. Presentación: Diclofenaco 75 mg tableta. Cantidad a prescribir: 3 - 6 tabletas. Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 72 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL INDICACIONES QUIRÚRGICAS: Según la Causa Ginecológica. XII. COMPLICACIONES POSIBLES: Esterilidad. Dolor pélvico crónico. Depresión. XIII. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION: Por alguna de las causas ginecológicas que pongan en peligro la vida y el bienestar de la paciente. XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Cita mensual. XV. CRITERIOS PARA EL ALTA: Al disminuir o desaparecer los síntomas. XVI. INCAPACIDADES: En los casos de crisis de 3 a 5 días. XVII. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIÓN: Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos. XVIII. 1. 2. 3. 4. 5. 6. BIBLIOGRAFÍA: Ginecología y Obstetricia basada en Evidencias. Rodrigo Cifuentes. 2002. Secretos de la Ginecología. Helem Frederieckson. 1999. Compendio de Gineco Obstetricia. Jeannette S. Brown. 1996. Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud. Revisión. OPS/OMS. 1995. Consultor Clínico. Ferri. Primera Edición. 2003. Dysmenorrhea, Author: Karim Anton Calis, PharmD, MPH, FASHP, FCCP, Professor, Medical College of Virginia, Virginia Commonwealth University, Clinical Professor, University of Maryland; Clinical Investigator, Program in Developmental Endocrinology and Genetics, Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, National Institutes of Health. http://emedicine.medscape.com/article/253812-treatment Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 73 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL GUIA CLINICA PLANIFICACION FAMILIAR I. NOMBRE DE LA ENFEREMEDAD: PLANIFICACION FAMILIAR II. NIVEL DE ATENCION: I, II, III III. DEFINICION: Atención en planificación familiar: actividades procedimientos e intervenciones, que se ofrecen en forma oportuna integral y confidencial a los hombres, mujeres y parejas en edad fértil que incluyen información, educación y opciones anticonceptivas apropiadas para una elección informada del método de planificación que más se ajuste a sus necesidades y preferencias. Incluye la suministración o entrega del método que los y las clientes elijan, previa consejería. IV. DIAGNOSTICO CLÍNICO: Para la elección de un método adecuado para la paciente que lo solicite deberá obtenerse una buena historia clínica que incluya los siguientes datos: Datos Gineco-Obstétricos: Menarquía Tipo menstrual ( TM) Número de partos y abortos Fecha de la última regla ( FUR) Antecedentes y/o presencia de alteraciones del ciclo menstrual Antecedentes y/o presencia de infecciones genitales Antecedentes y/o presencia de patología mamaria a) b) Datos Anticonceptivos Métodos anticonceptivos utilizados con anterioridad: o Aceptación de los mismos o Efectos secundarios de los mismos o Causa de abandono de los mismos o o c) Método anticonceptivo utilizado en la actualidad Aceptación del mismo Efectos secundarios del mismo Datos Sexuales Número de parejas sexuales Apetencia sexual Orgasmo Grado de satisfacción Frecuencia de relaciones con coito vaginal ANTICONCEPCION HORMONAL CONCEPTO: Los anticonceptivos hormonales contienen un progestágeno solo o en combinación con un estrógeno. El progestágeno actúa sobre el moco cervical haciéndolo impenetrable a los espermatozoides; cuando se acompaña de un estrógeno, se inhibe la ovulación. Aparte de los datos generales mencionados debe descartarse la existencia de contraindicaciones para el uso de los distintos anticonceptivos hormonales. Valorar la aceptación del método, es fundamental para una buena tolerancia. Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 74 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Contraindicaciones para el uso de anticonceptivos combinados, orales (AOC ) e inyectables ( AIC) - Absolutas lactancia < 6 semanas post-parto embarazo hipertensión moderada o severa ( > 160/ 100 mm Hg ) hipertensión con enfermedad vascular diabetes con complicaciones vasculares incluida HTA trombosis venosa profunda/ embolismo pulmonar pasados o actuales antecedente de enfermedad cerebrovascular enfermedad isquémica coronaria actual o pasada enfermedad cardiaca valvular complicada mayor de 35 años y fumadora de 15 cigarrillos / día migraña focal migraña sin síntomas focales en mujer mayor de 35 años tumor maligno de mama tumor hepático ( benigno o maligno ) cirrosis severa enfermedad hepática aguda cirugía que precise inmovilización prolongada - Relativas lactancia 6 semanas – 6 meses posparto hipertensión moderada ( 140-159 / 90-99 mmHg Historia de hipertensión sin posibilidades de control Hiperlipidemia conocida asociada a factores de riesgo vascular Mayor de 35 años y fumadora de 15 cigarrillos/ día Migraña sin síntomas focales en mujer menor de 35 años Enfermedad hepática crónica Enfermedad sintomática del tracto biliar Contraindicaciones para el uso de anticonceptivos con progestageno solo, orales (PPS) e inyectables (IPS) Absolutas Píldora de Inyectables de progestageno solo progestageno solo embarazo embarazo tumor maligno de - tumor maligno de mama mama Guía Clínica de Ginecobstetricia Relativas Píldora de Inyectables de progestageno solo progestageno solo lactancia < 6 - lactancia < 6 semanas semanas posparto posparto tumor hepático ( - tumor hepático benigno o ( benigno o maligno ) maligno ) enfermedad - enfermedad hepática aguda hepática aguda cirrosis severa - cirrosis severa trombosis - sangrado vaginal venosa pendiente de profunda/embolis evaluación mo pulmonar - trombosis venosa pasados o profunda/embolis actuales mo pulmonar enfermedad pasados o isquémica actuales coronaria actual - enfermedad o pasada isquémica historia de coronaria actual o evento cerebro pasada vascular - historia de evento migraña focal cerebro vascular - hipertensión severa (> 180/110 mm Hg.) - Hipertensión con enfermedad vascular Página 75 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL - Diabetes con complicaciones vasculares - Migraña focal Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 76 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Exploración general y ginecológica: Índice de masa corporal y control del peso en caso de haber cambios en el peso habitual Toma de tensión arterial Inspección de piel y mucosas: valorar la presencia de Acné, cloasma o hirsutismo Exploración mamaria: descartar nódulos y telorrea Realizar exploración bimanual y citología vaginal. LABORATORIO Y GABINETE Glucemia basal, colesterol total y sus fracciones si están indicadas, triglicéridos, GOT, GPT. (Únicamente cuando hay necesidad de descartar una sospecha diagnostica que limite la entrega de hormonas) V. COMPLICACIONES O EFECTOS SECUNDARIOS 5.1. Sangrados. (Sangrado infrecuente y escaso, lo refiere la usuaria como “flujo sanguinolento” también llamado “manchado”) Olvido de alguna píldora Toma inadecuada de la píldora Interacciones medicamentosas Situaciones de estrés a) Si no se dan las situaciones descritas anteriormente y ocurre el sangrado de forma esporádica (uno o dos episodios en tres meses) coincidiendo con los tres primeros meses o después de un tiempo tomándola, hay que tranquilizar a la usuaria porque está justificado el sangrado. Si se dan las situaciones arriba indicadas hay que tranquilizar a la usuaria pero hay que darle las instrucciones oportunas para cada caso. b) Si los sangrados ocurren de forma frecuente ( seis o más episodios en tres meses): ¿Qué hacer en caso de sangrado ocurren en forma frecuente? Situaciones Actuación Si está tomando preparados de 15 g de Etinilestradiol cambiar a preparados de 20 g Si está tomando preparados de 20 g de Etinilestradiol cambiar a preparados de 30 g Si está tomando preparados de 30 g de Etinilestradiol Continua el sangrado cambiar un preparado que en su composición contenga un gestageno diferente o cambiar al preparado combifasico, Gracial Si a pesar de estos cambios persiste la perdida cambiar al preparado que contiene acetato de Ciproterona Si está tomando preparados con progestágeno solo, suspender el tratamiento 5.2. Hemorragias por disrupción. (Sangrado que lo describen en cantidad similar a una menstruación). Siempre investigar las situaciones descritas en el apartado anterior. Siempre tranquilizar a la usuaria. Si ocurre esporádicamente y le resulta molesto se recomienda tomar dos grageas en lugar de una desde que comienza con la hemorragia hasta terminar las 21 o 24 grageas, dependiendo del preparado que esté tomando Si ocurre de forma constante ( 2 o 3 meses ): Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 77 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL ¿Qué hacer en caso de Hemorragias por disrupción? Situaciones Actuación Si está tomando preparados de 15 g de etilnilestradiol cambiar a preparados de 20 g Si está tomando preparados de 20 g de etilnilestradiol cambiar a preparados de 30 g Si está tomando preparados de 30 g Continua la Hemorragias cambiar a un preparado que en su composición contenga un gestageno diferente Si a pesar de estos cambios persiste la pérdida cambiar al preparado que contiene acetato de ciproterona. Si con este sangrado se presenta de nuevo, es necesario plantearse un estudio ginecológico y valorar la indicación de la AH. Si está tomando preparados con progestano solo, suspender el tratamiento Ausencia de hemorragia por deprivación. Ausencia de hemorragia por deprivación, coincidiendo con la semana de descanso o con la toma de las píldoras placebo en el caso de tomar anticonceptivos combinados orales. Investigar la existencia de: Toma incorrecta de los anticonceptivos orales Olvido de la toma de alguna píldora Vómitos Diarreas Interacciones medicamentosas Hay que recordar e informar a la usuaria que con los preparados de 15 y 20 g de EE puede ser mas habitual, sobre todo durante los tres primeros meses. a) Si ha existido alguna de las circunstancias anteriormente citadas No continuar con la AOC Hacer test de embarazo Si el test es negativo, comenzar con la píldora en la próxima menstruación b) Si no ha existido ninguna de las circunstancias anteriores: Continuar con la AOC Hacer test de embarazo (para tranquilizar a la usuaria). En caso de que sea positivo, suspender la AOC. c) Si se repite la amenorrea por segunda vez consecutiva: Hacer test de embarazo para tranquilizar a la usuaria Suspender la AOC. En este caso existen dos posibilidades a seguir si el test de embarazo es negativo: 1. 2. 3. Esperar la aparición espontánea de la menstruación. Provocar una menstruación prescribiendo: progesterona inyectable sola Se producirá la hemorragia por deprivación dentro de los 10 o 15 días siguientes a la toma. Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 78 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Cuando comience con la menstruación, empezar con un preparado de mayor dosis de estrógenos de la que estaba tomando. Inapetencia Sexual. Investigar un origen anterior a la toma de la píldora Investigar otras causas (depresión, exceso de trabajo, estrés, malas relaciones de pareja) Valorar un posible rechazo del método Si este efecto secundario repercute en sus relaciones personales, suspender la AH y si persiste sin tomar la píldora recomendar consulta psicológica. Nerviosismo e irritabilidad Durante los tres primeros meses entra dentro de la normalidad, tranquilizar a la usuaria Valorar un posible rechazo del método Si persiste o aparece después de un tiempo tomando la píldora y tiene una repercusión en sus relaciones personales y de convivencia suspender la AH. Cefalea. Durante los tres primeros meses de la toma de anticonceptivos orales combinados es normal, es importante tranquilizar a la usuaria. Si son de tipo migrañoso se pueden dar dos circunstancias: o Usuaria diagnosticada de migraña sin aura que desea tomar AOC, en este caso se prescribe controlando la aparición del aumento de los síntomas y los cambios del patrón clínico. Si aparece alguna de las circunstancias anteriores suspender la AOC: o Usuaria de AOC que comienza con migraña: Si no presenta aura, vigilar. Si presenta aura, suspender la AOC. Ganancia de Peso Es importante destacar que con las dosis actuales de los anticonceptivos orales, es excepcional observar cambios en el peso achacables a la píldora. Con inyectables de progestágeno solo puede haber un aumento de peso de 1.5-2 kg en el primer año de uso. Siempre descartar la existencia de otros factores causantes de este aumento de peso, es muy dado achacar a la píldora cualquier problema que aparezca cuando hay mala aceptación de la misma. Aparición de Cloasma Prácticamente excepcional con las dosis actuales. Tratamiento Hidroxiquinonas RECOMENDACIONES A LA USUARIA Si se producen vómitos antes de que hayan pasado dos horas desde que se hubo tomado la píldora, tomar otra píldora de un envase nuevo ( existe el riesgo de haber expulsado la píldora con el vomito) Si aparece una diarrea muy liquida de forma aislada, tomar otra gragea de un envase nuevo, teniendo en cuenta la hora en la que se ha tomado la píldora y la hora en la que ha ocurrido la diarrea. Si es un proceso diarreico severo, suspender la AH. Si se tienen que realizar tratamientos coincidiendo con la toma de los anticonceptivos, informar siempre al/la médico/ a de que se toma la píldora para descartar interacciones medicamentosas. Si se produce un olvido de una píldora activa de anticonceptivos combinados, tomarla en el momento y continuar tomando las siguientes como siempre. Si el olvido es de dos o más píldoras activas de anticonceptivos combinados, continuar tomando las píldoras que quedan en el envase y utilizar otro método (preservativo) durante siete días, por existir riesgo de embarazo. Si se produce un olvido superior a tres horas tomando la píldora de progestágeno solo, tomar la píldora olvidada y utilizar otro método (preservativo) durante dos días. Si está tomando píldoras de progestágeno solo y ocurre alguna circunstancia de las citadas anteriormente y no ha utilizado un método de refuerzo, hacer un test de embarazo a los 15 días del suceso. Es normal la aparición durante los tres primeros meses de: nauseas, vómitos, mareos, cefalea, mastalgia, sangrados o hemorragias por disrupción, ausencia de hemorragia por deprivación. En caso de aparecer alguno de estos síntomas en este periodo de tiempo, tranquilizar a la usuaria. Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 79 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL VI. Con los preparados de 15 g y 20 ug de EE, los sangrados intermenstruales y la ausencia de hemorragia por deprivación son más habituales. Con los preparados de progestágenos solo, el patrón de sangrado es diferente. Pueden presentar sangrados de aparición irregular más o menos frecuentes, de cantidad variable, con una tendencia a la amenorrea. Es importante informar a la usuaria de que lo habitual con estos preparados es la aparición de amenorrea de manera continua. PRESENTACIONES. Preparados que contienen 35 Ug de etinilestradiol Preparados que contienen 20 Ug de etinilestradiol Preparados que contienen 15 Ug de Etinilestradiol Preparados trifásicos con gestágenos de tercera generación. Preparados de progestágeno solo: acetato de medroxiprogesterona 150 mg Anticonceptivos hormonales inyectables Normas de Uso Inyección IM entre el 1º y 5º día de la menstruación. Administración trimestral. VII. CONTROLES PERIODICOS Si comienza con anticoncepción hormonal: Primer control al mes Valorar la aparición de efectos secundarios Comprobar la toma correcta y aclarar dudas Control de PA y peso Usuarias de anticoncepción hormonal: Controles cada año y medio Actualizar anamnesis personal y familiar de factores de riesgo Control de peso si ha habido cambios durante el uso de la anticoncepción hormonal Valorar hábitos sexuales Control analítico cada tres años en menores de 35 años y cada año y medio en mayores de 35 años Exploración ginecológica y citología cada 6 meses Exploración mamaria cada dos años en menores de 40 años y cada año en mayores de 40 años. ¿Qué hacer en caso de...? Con el uso de Inyectable de Progestágeno Solo Situaciones Actuación Retraso >15 días en la inyección. Ponerla y utilizar preservativo 7 días. Se desconoce el tiempo transcurrido desde la última inyección. Descartar embarazo, poner inyección y utilizar preservativo 7 días. Si ocurre alguna circunstancia de las citadas anteriormente y no ha utilizado otro método, hacer un test de embarazo a los 15 días del suceso. VIII. ¿QUIÉNES PUEDEN PRESCRIBIR ESTE MÉTODO? El suministro de los métodos hormonales debe ser realizado por personal calificado, que incluye al médico general y médico especialista en Ginecología y Obstetricia. Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 80 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 81 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL I. DISPOSITIVO INTRAUTERINO CONCEPTO: El dispositivo intrauterino (DIU) posee una estructura de plástico que varía dependiendo de cada modelo. Sobre esa estructura plástica lleva cobre en forma de alambre o un depósito de levonorgestrel en el caso de los dispositivos liberadores de hormona. La mayor parte de los dispositivos liberadores de cobre que están en el mercado poseen una superficie de cobre superior a 300 mm2 y se les considerada de alta carga. La alta carga de cobre les confiere mayor eficacia y mayor tiempo de uso. Los DIUs que poseen una superficie de cobre de 380 mm2 tienen un tiempo de uso reconocido de 10 años. Los de superficie de 375mm2 de 8 años y entre 300 a 375 mm2 de 5 años. Los DIUs liberadores de levonorgestrel, tienen un tiempo de uso reconocido de 5 años. Están indicados en caso de menorragia idiopática y hemorragia uterina disfuncional. II. CONTRAINDICACIONES DEL DIU ABSOLUTAS DIU de cobre DIU hormonal Embarazo Embarazo Sepsis puerperal Sepsis puerperal Inserción inmediata Inserción inmediata después de un después de un aborto séptico aborto séptico Sangrado vaginal Sangrado vaginal inexplicado inexplicado Cáncer cervical, de Cáncer cervical, de endometrio y de endometrio y de ovario pendiente de ovario pendiente de tratamiento tratamiento EIP actual o en los EIP actual o en los últimos tres meses últimos tres meses ITS actual o hace tres meses Enfermedad trofoblastica maligna Cavidad uterina distorsionada TBC pélvica III. ITS actual o hace tres meses Enfermedad trofoblastica maligna Cavidad uterina distorsionada TBC pélvica Cáncer de mama actual RELATIVAS DIU de cobre DIU hormonal Ant . embarazo ectopico Riesgo alto de ITS Riesgo alto de ITS VIH, SIDA VIH, SIDA Enfermedad benigna trofoblastica Enfermedad trofoblastica benigna Trombosis venosa profunda/embolismo pulmonar actual Enfermedad arterial coronaria pasada o actual Migraña focal Cirrosis severa Tumores hepáticos benignos y malignos Hepatitis viral grave Hipermenorrea Nuliparidad INFORMACIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE EL DISPOSITIVO E IMPLANTE INTRAUTERINO. Momento de inserción: Durante la menstruación en aquellas mujeres que no estén utilizando un método seguro. Si utiliza anticoncepción hormonal o DIU se puede colocar sin menstruación. o o o o o o o o o Normas postinserción del DIU o IIU: No relaciones con coito vaginal durante 3 días No utilizar tampones durante la regla de la inserción del DIU o IIU Enseñarles el autocontrol de los hilos después de cada menstruación. Recomendarles la utilización de otro método durante el periodo fértil del ciclo, el óvulo espermicida es suficiente. Información sobre los efectos secundarios. Con los DIUs liberadores de cobre, es normal la aparición de: Un aumento en la cantidad y duración de la menstruación. La aparición de sangrados antes o después de la menstruación La aparición de sangrados irregulares, coincidiendo con el periodo de la ovulación. Aparición o aumento del dolor menstrual. Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 82 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL o o o o o o o o o IV. Aumento de la secreción vaginal de características normales. Con los DIUs liberadores de hormona es normal: Un cambio del patrón de sangrado menstrual consistente en los tres primeros meses en sangrado intermenstrual y aumento de la menstruación. A partir de ese momento la pérdida menstrual y el número de días de sangrado disminuyen no siendo rara la amenorrea dentro del primer año de uso. Mejora la dismenorrea. Información sobre los motivos de consulta: Si se produce un retraso menstrual superior a lO o 15 días con los DIUs de cobre en una mujer con ciclos regulares. Si las menstruaciones son excesivamente abundantes y duraderas. Si aparece dolor en hipogastrio intenso, y/o dispareunia. Si aparece una elevación de la temperatura superior a 37,50 C. y no existe otra causa que justifique la hipertermia. Si no se encuentra los hilos al hacer el tacto. EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES: Metrorragia y/o hipermenorrea: Si son sangrados escasos, tranquilizar a la usuaria. Habitualmente la cantidad de regla aumenta entre 10-35 ml. Si son más abundantes y persistentes, administrar ácido mefenamico: 1 000 mgrs cada 8 horas Se puede repetir durante 4 ó 5 ciclos y si persiste o aumenta de intensidad, remitirla. Dismenorrea: Analgésicos, del tipo de los antiinflamatorios no esteroideos: Ibuprofeno: 600 mgrs cada 8 horas. Si persiste, derivar a la usuaria para descartar patología ginecológica. 4.3 Embarazo eutópico: Tranquilizar a la usuaria y referirla para control ecográfico y extracción del DIU. 4.4 Desplazamiento descendente o expulsión. Se sospechará si no se ven los hilos guía en cérvix o se ven de una longitud mayor a la referencia. En estos casos se referirá para la realización de una ecografía. V. ¿QUIÉNES PUEDEN PRESCRIBIR ESTE MÉTODO? - La inserción del DIU de Cobre (T380A) debe ser realizada por personal calificado, que incluye al médico general y médico especialista en Ginecología y Obstetricia. - La inserción del DIU hormonal, se limitará para ser usado en el tratamiento de sangrados uterinos y debe ser realizada el médico especialista en Ginecología y Obstetricia. Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 83 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL MÉTODOS QUIRÚRGICOS I. NIVEL DE ATENCIÓN: I,II y III II. DEFINICIÓN: Oclusión Tubárica Bilateral (OTB) Es una intervención quirúrgica para la mujer que tiene como objeto obstruir en forma permanente la luz de las trompas de Falopio para evitar la conjunción del ovulo-espermatide. La derivación en las personas que solicitan un método quirúrgico debe ir precedida de una entrevista que asegure una decisión voluntaria y basada en una buena información. Se pide examen de hemograma previo y excluir posibilidad de embarazo valoración cardiológica si la paciente es mayor de 45 años o si tiene patología previa, se solicita para esta electrocardiograma y radiografía de tórax, después evaluación por medicina interna. Debe hacerse consideración especial con las pacientes beneficiarias y ser remitidas u operadas en los primeros días después de su parto o cesárea para tener cobertura e n la institución, o sugerir la cobertura para estas pacientes al menos 60 días después del puerperio normal. Debe ser enviado a anatomía patológica para verificación de tejido extraído. (Biopsia) El contenido de la entrevista debe abordar los siguientes aspectos: 1. 2. 3. 4. 5. Existencia de otros métodos anticonceptivos de posible uso La naturaleza de irreversibilidad de este método Contemplar la pequeña posibilidad de fallo Contemplar la posibilidad de arrepentimiento Informar sobre el tipo de intervención y de anestesia según el método quirúrgico Debe firmarse un consentimiento informado para todo proceso quirúrgico y explicarse a la paciente que si el proceso es exitoso es permanente. (ver anexo) Manejo del dolor: Diclofenaco 50 mg vo cada 8 hrs por 5 días o ibuprofeno 400-600 mg cada 8 hrs, por 5 días. Se dan 14 días de incapacidad después de hacer el procedimiento. III. COMPLICACIONES: Infección del sitio de incisión: se maneja con jabón antiséptico, limpieza, Dicloxacilina 500mg cada 6 hrs por 7 días y analgésicos. Hematoma: incisión para el drenaje Absceso: incisión para drenaje; uso de antibióticos disponibles, Dicloxacilina 500mg una cada 6 hrs por 7 días. Dolor severo: debe manejarse como sospecha de embarazo ectópico remisión a segundo y tercer nivel de atención. Sospecha de embarazo Es deseable la participación de ambos miembros de la pareja aunque esto no excluye la demanda individual. De acuerdo a decreto por el congreso nacional (colocar número de decreto no lo tengo disponible) lo puede solicitar de forma espontánea solo la mujer. I. VASECTOMÍA SIN BISTURI: DEFINICIÓN: Es un método quirúrgico de planificación familiar permanente para el hombre que consiste en seccionar o bloquear los conductos deferentes para evitar el paso de espermatozoides al pene. Eficacia: es uno de los métodos más eficaces de planificación familiar, se acompaña de un riesgo pequeño de fracaso que depende que el usuario se asegure a través del examen de semen que ya no está expulsando espermatozoides (12 semanas después del procedimiento después del procedimiento).Su eficacia varia de un 97 al 99% después de los tres meses. Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 84 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Es un método permanente e irreversible. No protege ante las infecciones de transmisión sexual. No requiere de exámenes antes de su práctica, el paciente debe ser remitido previamente a trabajo social para información y posterior firma de consentimiento informado. Procedimiento: no se requiere de exámenes previos, se realiza con anestesia local, se realiza corte y ligadura de ambos conductos deferentes Se realiza analgesia con la aplicación de inyección profunda a lo largo del conducto deferente provocando bloqueo de los nervios en los conductos. II. COMPLICACIONES: Sangrado o coágulos después del procedimiento: desaparecen sin manejo en un par de días o semanas. Absceso: limpieza e incisión, administración de antibióticos Dicloxacilina 500mg cada 6 hrs por 7 días. Infección del sitio de incisión: limpieza y antibiótico por 7 días, Dicloxacilina 500mg cada 6 hrs por 7 días Dolor que se prolonga por meses: se recomienda ropa interior ajustada, baños de agua tibia, aspirina 325600 mg, ibuprofeno o paracetamol si persiste ese envía a III nivel. Después del procedimiento se recomienda en las primeras 4 hrs aplicación de hielo local y ropa interior ajustada; se recomienda incapacidad por 7 días y control espermático a las 12 semanas, se reanuda la actividad sexual una semanas después del procedimiento con protección hasta no tener espermograma de control. Debe ser enviado material a anatomía patológica para identificación de tejido. III. ¿QUIÉNES PUEDEN PRESCRIBIR LOS METODOS PERMANENTES? Todo el personal médico o de Enfermería puede prescribir o recomendarlos La anticoncepción quirúrgica voluntaria femenina u oclusión Tubárica bilateral debe ser realizada por el médico especialista en Ginecología y Obstetricia. La vasectomía sin bisturí debe ser realizada por los siguientes médicos especialistas, debidamente adiestrados en la técnica: Médico especialista en Ginecología y Obstetricia, Médico Especialista en Cirugía General y Médico Especialista en Urología. Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 85 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL PLANIFICACIÓN FAMILIAR NATURAL - MÉTODOS DE BARRERA Y METODOS NATURALES I. NIVEL DE ATENCION: I II. DEFINICIÓN: Métodos naturales: 1. 2. 3. 4. 5. Método De Billings: Teniendo en cuenta que la ovulación ocurre el día 14, y que el óvulo puede ser fecundado sólo durante 24-36 horas, se calcula el período fértil o de inseguridad, en función de la duración del ciclo más largo y el más corto. MELA: (Método de Lactancia – Amenorrea): Durante la lactancia, los niveles elevados de prolactina suprimen en un grado variable el eje hipotálamohipofisario, pero los niveles de PRL varían considerablemente y es imprevisible la duración de la amenorrea. Coito interrumpido. Inconvenientes: hay capacidad fecundante del espermatozoide en vulva. Previa a la eyaculación hay fuga espermática. Temperatura. El período de «seguridad» empieza la noche del tercer día de hipertermia confirmada y finaliza con la llegada de la menstruación. (Recuerda que en la ovulación se produce un aumento de la temperatura, por encima de 37ºC, debido a la acción hipertérmica de la progesterona). Métodos de Barrera: Preservativo masculino o condón: Son una especie de forro o funda que se adaptan al pene erecto. Funcionan formando una barrera que impide que los espermatozoides entren a la vagina, evitando así el embarazo. Confieren protección contra las ITS. La mayoría están hechos de una fina goma de látex. Si desean utilizar métodos naturales, informarles de la correcta utilización de los mismos. Si ya los están utilizando, comprobar su correcta utilización. La medida de la temperatura basal como único parámetro es desaconsejable. La combinación de temperatura basal, moco cervical y calendario de ciclos es bastante eficaz pero requiere periodos de abstinencia. Si desean utilizar métodos de barrera, informarles de su correcta utilización y silos están utilizando, comprobar si los usan correctamente. Informarles de la existencia de la anticoncepción de emergencia si hay una rotura de preservativo o algún coito sin protección. III. ¿QUIÉNES PUEDEN PRESCRIBIR MÉTODOS NATURALES Y DE BARRERA? El suministro de estos métodos debe ser realizado por personal calificado, que incluye al médico general y médico especialista en Ginecología y Obstetricia. IV. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. BIBLIOGRAFÍA Alonso Roca R. Planificación Familiar. En: Guía de actuación en Atención Primaria. SEMFYC; 1998 Atención directa de enfermería. Conceptos generales y procedimientos. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. Instituto Nacional de la Salud; 1987 Blasco Valle M, Tobajas Asensio JA. Manual práctico de Planificación Familiar: asistencia primaria. Madrid: M. Blasco; 1986 Chi I,MD,DrPH.The TCu38OA,MLCu375,and NovaT ¡UDs and ¡UD daily releasing 2Omg Levonorgestrel four pillars of UD contraception for the nineties and beyond?Contraception,2003;47(4):325-347 Dexeus Trías de Bes. Anticoncepción. 2 ed. Barcelona: Salvat; 1989 Division of Family Health. Improving Access to Quatity Care in Family Planning. Medical Eligibility Criteria for Initiating and Continuing Use of Contraceptive Methods. Geneva: World Health Organization; 1995 Farley TMM. Evolución del desempeño del DIU. Bol Med JPPF 1 997;3 1(4) Grupo Internacional para Asesoramiento Médico de la Federación Internacional de Planificación de la familia (IMAP). Declaración del IMAP sobre la anticoncepción oral esteroidal . Bol Med IPPF 1995;29 (4) Grupo Internacional para Asesoramiento Médico de la Federación Internacional de Planificación de la familia (IMAP). Declaración del IMAP sobre la anticoncepción oral esteroidal . Bol Med IPPF 1998;32(6): 1-8 Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 86 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL 10. Grupo Internacional para Asesoramiento Médico de la Federación Internacional de Planificación de la familia (IMAP). Declaración del IMAP sobre la anticoncepción inyectable. Bol Med LPPF 1999;33(2): 14 11. Grupo Internacional para Asesoramiento Médico de la Federación Internacional de Planificación de la familia (IMAP). Declaración del IMAP sobre esterilización voluntaria quirórgica. Bol Med JPPF 1999;33 (4): 1-4 12. Grupo Internacional para Asesoramiento Médico de la Federación Internacional de Planificación de la familia (IMAP). Declaración del IMAP sobre la anticoncepción de emergencia. Bol Med IPPF 2000;34(3): 1-4 13. Guía de Medicina Clínica Preventiva. US. Preventive services Task Force. Barcelona: Medical Trends; 1998 14. López-Arregui E., Perpiñá Cano J., Álvarez Gonzalez D., Dueñas Díez J. Anticoncepción hormonal oral y alteraciones neurológicas. En: Manual de Anticoncepción Hormonal Oral. Zaragoza: ENO Reproducciones;1997. p.381-.419 15. Manual de Planificación familiar para médicos. Publicaciones Médicas de Federación Internacional de la Familia(IPPF); 1989 16. Martín Zurro A, Cario Perez JT. Atención Primaria. Concepto, organización y práctica clínica. 4a ed. Madrid: Harcourt Brace; 1999 17. Muñoz González R. Introducción al trabajo de la matrona en Atención Primaria. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, Instituto Nacional de la Salud; 1989 18. Plan General de Centros de Orientación familiar. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, Dirección General de la Salud Pública, Subdirección de programas y promoción de la salud; 1985 19. Protocolo de Planificación familiar. FMC- Protocolos 1995; 2, sup 2 20. Prescripción y manejo de anticonceptivos hormonales orales. Conferencia de Consenso. Toledo; octubre 1997 21. Treiman K, Liskin L, Kols A, Rinehart W. IUDs an update. Baltimore: Johns Hopkins University;1995.( Population Reports,serie B, number 6) 22. Van Kets H, Van der Pas H, Thiery M, Wildemeersch D, Vrijens M, Van Trappen Y et al. The GyneFix implant systems for interval, postabortal and postpartum contraception: a significant advance in long-term reversible contraception. International Study Group on Intrauterine Drug Delivery. Eur J Contracept Reprod Health Care 1997;2(1):1-13 [Medlinel 23. Guias clinicas de fisterra anticoncepcion Isolina Bonacho Paniagua. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Centro de Orientación Familiar Municipal-SERGAS. A Coruña (España). 24. Secretaria de salud pública Honduras. Normas y procedimientos de atención para planificación familiar, climaterio/menopausia infertilidad..Agosto 2010, pg. 106-40. 25. Departamento de Salud Reproductiva e Investigación de la Organización Mundial de la Salud (OMS/RHR) y Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health/ Center for Communication Programs (CCP), Project INFO. Planifi cación familiar: Un Manual Mundial para Proveedores. Baltimore y Ginebra: CCP y OMS, 2007. Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 87 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL ALGORITMO PARA MANEJO DEL RESULTADO DE CITOLOGIA Y COLPOSCOPIA ALGORITMO PARA MANEJO DEL RESULTADO DE CITOLOGIA CITOLOGÌA ANORMAL CONTROL CADA 6 MESES O DE ACUERDO A LA PATOLOGIA Y/O SEVERIDAD NORMAL CONTROL ANUAL INFECCIÓN O INFLAMACIÓN ASCUS INVESTIGAR ETIOLOGIA OBSERVACIÓN O COLPOSCOPIA NIC ( I, II, III) CARCINOMA COLPOSCOPIA + BIOPSIA TRATAMIENTO DE ACUERDO A ETIOLOGIA Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 88 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL ALGORITMO PARA EL MANEJO DEL RESULTADO DE LA COLPOSCOPIA ALGORITMO PARA EL MANEJO DEL RESULTADO DE LA COLPOSCOPIA COLPOSCOPIA NIC I NEGATIVA INSATISFACTORIA (NO SE VISUALIZA ZONA TRANSICION) CRIOTERAPIA CITOLOGIA 3 MESES CURADA POSITIVA NIC II REPETIR CITOLOGÍA 6 MESES CONIZACIÒN LEGRADO ENDOCERVICAL NO CURADA BIOPSIA NIC III CITOLOGIA 3 MESES ALTERADA POSITIVA NEGATIVO HISTERECTOMI A REPETIR COLPOSCOPIA Guía Clínica de Ginecobstetricia MICROINVASOR REFERIR A III NIVEL Página 89 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL ALGORITMO PARA EL MANEJO DEL SANGRADO UTERINO ANORMAL ALGORITMO PARA EL MANEJO DEL SANGRADO UTERINO ANORMAL CONSIDERAR: Historia y examen Físico Duración y Cantidad del Sangrado Hemograma completo y pruebas especiales si es necesario Tratamientos Concomitantes Excluir embarazo y/o infecciones Realizar Citología MENOR DE 35 AÑOS ULTRASONIDO MAYORES DE 35 AÑOS LUI BIOPSIA ENDOMETRIAL TRATAMIENTO HORMONAL ACO 4 tabletas una sola toma primer día 3 tabletas una sola toma segundo día 2 tabletas una sola toma tercer día 1 tableta al día hasta completar ciclo alternativa PROGESTERONA 150 mg IM PROGESTERONA 10 mg Día Por 10 días al mes SI PERSISTE EL SANGRADO HIPERPLASIA QUISTICA PROGESTERONA 150 mg IM PROGESTERONA 10 mg Día Por 10 días al mes HIPERPLASIA ADENOMATOSA HISTERECTOMIA Histeroscopia si el diagnóstico no está claro, si la biopsia del endometrio requiere de un area en particular Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 90 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL COMITÉ DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS (CPCIIH) NORMAS INSTITUCIONALES PARA EL USO ADECUADO DE ANTIBIÓTICOS Y ANTIFÙNGICOS AUTORES: DR. DENIS PADGETT M ONCADA DR. M ARCO TULIO LUQUE DRA. DORIS M ARIBEL RIVERA NORMAS PARA EL USO ADECUADO DE ANTIBIÓTICOS Y ANTIFÙNGICOS INTRODUCCIÓN La mayoría de los pacientes hospitalizados reciben antibióticos por terapia o profilaxis durante su estadía. Se hace necesario el uso racional de antibióticos, lo que se puede obtener a través de programas de educación, vigilancia de la sensibilidad bacteriana del hospital y la normalización institucional. El inadecuado uso de antibióticos incluye: inapropiada prescripción de profilaxis, indicación de antibióticos sin tomar en cuenta antibióticos sin tomar en cuenta los agentes más comunes de acuerdo al diagnóstico, no tomar en cuenta los patrones de susceptibilidad de los patógenos comunes, continuar con terapias empíricas a pesar de resultado de antibiograma o cultivos negativos en pacientes estables; la prescripción inadecuada no solo aumenta los costos del manejo de paciente, sino que puede dar como resultado súper-infecciones producidas por bacterias resistentes a los antibióticos usados; así también la aparición de hongos oportunistas que pueden aumentar el riesgo del paciente. RECOMENDACIONES EN LA ADMINISTRACION DE ANTIBIÓTICOS TIEMPO DE INFUSIÓN DE ANTIBIÓTICOS Vancomicina Infusión en 1 hora y que la concentración no exceda a 5 mg/ml Clindamicina Infusión en 10-60 min y que la concentración no exceda a 18 mg/ml Metronidazol Infusión en 30-60 minutos y que la concentración no exceda a 8 mg/ml Aminoglucósidos Infusión en 30 min y que la concentración no exceda a 10 mg/ml AJUSTE DE DOSIS DE ATIBIOTICOS EN INSUFICIENCIA RENAL dosis función Ajuste de dosis en falla Renal según clearence renal normal Antibiotico (adultos) > 50 a 90 10 a 50 < 10 7.5 mg / kg /c Amikacina 12h 100% 7.5mg/kg/ c 12h 7.5mg/kg/ c 48h 1.7mg/kg/c 12 a Gentamicina 1.7mg/kg/c 8h 100% 24h 1.7mg/kg/c 48h Ertapenem 1g c 24h 100% 50% c/ 24h 50% c/ 24h Meropenem 1g c 8h 100% c /8h 100% c/12h 50% c/ 24h Imipenem Cefepime 0.5g c/6h 2g c/8h Cefotaxime 2g c/8h 100%c /6h 100% c/8h 100% c/8 a 12h Guía Clínica de Ginecobstetricia Hemodiálisis 1/2 dosis normal D.H. 1/2 dosis normal D.H. 1 dosis D.H. 50% c/ 6 a 12h 2g c/12 a 24h 25 a 50% c/ 12h 1g c/24h 1g D.H. 100% c/12 a 24h 100%c/24h 1g D.H. Página 91 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Ceftazidime Ciprofloxacina Levofloxacina Claritromicina Metronidazol TMP-SMX Vancomicina 100% c/8 a 2g c/8h 12h 400mg iv c/12h 100% dosis 750mg c/24h 750mg c/24h 0.5 a 1g c/12h 100% 7.5mg/kg c/6h 100% 5-20mg/kg/dia 1g c/12h 100% 100% 100% c/12 a 24h 100% c/24 a 48h 50 a 75% c/24h 50% 750 c/48h > 20: 500mg c/48h 75% 50 a 75% 100% 100% 30-50: 5 a 10-29: 5 a 10mg/kg 7.5mg/kg c/8h c/12h 100% c/24 a 96h 100% c/4 a 7 dias Linezolid 600mg c/12h 100% 100% Piperacilina/tazobacta m 4.5g c/6 a 8h 100% 50% c/6h 0.5 a 4 millon UI Penicilina G c/4 100% 75% D.H.: Despues de Hemodialisis (%): porcentaje de cada dosis. 100% 1g D.H. dosis D.H. dosis D.H. dosis D.H. si Cl < 10 >20: 50% c/8h 20 a 50% dosis D.H. FÓRMULA PARA ESTIMAR EL ACLARAMIENTO DE CREATININA La fórmula debe usarse para calcular las dosis de antibióticos neurotóxicos, para su cálculo en adultos puede emplearse la siguiente fórmula: (140-EDAD EN AÑOS) X (PESO IDEAL EN KG.) 72 X CREATININA SERICA En niños puede usarse el método de Schwartz: Clcr= (Talla en cms * k)/Creatinina sérica. Edad Recién nacido pretérmino Recién nacido a término Niños y adolescentes femeninas Adolescente masculino Valor de k 0.33 0.45 0.55 0.70 El aclaramiento de creatinina se obtiene en ml/minuto y se asume equivalente al porcentaje de función renal. USO DE DOSIS ÚNICA DIARIA DE AMINOGLUCÓSIDOS En los últimos años se ha investigado exhaustivamente la dosis única diaria de los aminoglucósidos, al tomar en cuenta factores farmacológicos y clínicos así como ventajas económicas y de administración de los medicamentos. En general se acepta la uni dosis diaria en todos los pacientes, porque se obtienen los mismos efectos terapéuticos que con las dosis fraccionadas con mucho menor toxicidad tanto ótica como renal. No se recomienda en pacientes con infecciones graves como endocarditis infecciosa, choque séptico o neutropénicos febriles. Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 92 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL DOSIS DE ANTIBIOTICOS INTRATECALES Dosis y diluciones de antimicrabianos de uso intraventricular paciente adulto Compuesto Gentamicina Amikacina Vancomicina Indicaciones Potenciales Infecciones por bacilos Gram negativos resistentes Infecciones por bacilos Gram negativos resistentes Infecciones por estafilococo resistente a meticilina Dosis habitual 2-5 mg c/24 h Dilución* 2mg/ ml 30mg c/24 h 10 mg/ml 20 mg c/24 h 10 mg/ml * Las diluciones en solución salina al 0.9% deben prepararse para un volumen final a instilar de 2 a 5ml Tomado de: Rev Chil Infec (2003); 20: 89 ANTIBIÓTICOS DE USO RESTRINGIDO Antibiótico Restringido su uso a : PENICILINAS RESISTENTES A PENICILINASA PIPERACILINA + TAZOBACTAM Base 4 g + 500 mg respectivamente, polvo para inyección Fco. 50ml Uso exclusivo de Infectología y UCI CEFALOSPORINAS Y BETA LACTAMICOS RELACIONADOS IMIPENEM + CILASTATINA base 500 mg + 500 mg respectivamente, polvo para inyección uso I.V fco 100ml. Uso Intrahospitalario autorizado por Infectología, medicina interna y UCIA) MEROPENEM Uso exclusivo en Infectología, UCI 1g polvo para inyección uso IV fco 50 ml ERTAPENEM 1g polvo para inyección uso IV o IM fco 10 ml (Uso Intrahospitalario autorizado por Infectología, medicina interna, urología, cirugía) MACROLIDOS Y ANÁLOGOS CLARITROMICINA 500 mg. tableta recubierta Uso exclusivo en Infectología, MI Gastroenterología, Neumología, y ORL OTROS ANTIBIÓTICOS SIN ESPECIFICAR VANCOMICINA Base 500 mg. Polvo para inyección Fco 10ml (Uso Intrahospitalario autorizado por Infectología, y UCIA) QUINOLONAS LEVOFLOXACINA 750 mg solución inyectable, bolsa 100ml LEVOFLOXACINA 500 mg tableta Uso Intrahospitalario exclusivo en Infectología, UCI, MI y Neumología Uso: Infectología, MI, Gastroenterología, Endocrinología y Neumología ANTIFUNGICOS DE ACCIÓN SISTÉMICA KETOCONAZOL 200 mg. tableta ranurada FLUCONAZOL 150 mg Capsula Uso exclusivo en Infectología, Dermatología Uso exclusivo en infectología. Dermatología y Ginecología (restringida a 7 capsulas) FLUCONAZOL 200mg (2mg/ml solución inyectable para infusión, fco100ml Uso exclusivo en Infectología CASPOFUNGINA Base 50 mg polvo para inyección Fco.10ml. Uso exclusivo en Infectología ANFOTERICINA B 50 mg polvo liofilizado uso IV. Fco 10 ml Uso exclusivo en Infectología Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 93 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL MI: Medicina Interna GUÍA PARA USO DE ANFOTERICINA B. Dosis: Se utiliza una dosis de prueba de 1 mg el primer día, luego la dosis por kg. de peso: 0.1- 1 mg. por kg. de peso por día, dependiendo de la micosis a tratar. La dosis total es de 300 - 400 mg. en casos de candidiasis y de 600 a 1400 mg. en histoplasmosis y en criptococosis. RECOMENDACIONES PARA MINIMIZAR EFECTOS TÓXICOS DE ANFOTERICINA, 1. Usar una vía central. 2. Asociar hidrocortisona y heparina para evitar fiebre, escalofríos y tromboflebitis (adultos). 3. Realizar determinaciones de potasio, sodio, nitrógeno ureico, creatinina y magnesio, dos veces por semana. 4. Reponer potasio y magnesio cuando sea necesario. 5. Usar bomba de infusión. 6. Dar 1g de acetaminofen (adultos) o 15 mg/kg dosis (niños) por vía oral 1 hora antes de pasar la anfotericina. 7. Pasar 500 ml. de solución fisiológica posterior a la infusión. Preparación de la solución. 1. . Prueba de la anfotericina B: 1mg. de anfotericina B en 50ml.de solución glucosada al 5 % + 100 U de heparina + 25 mg. de hidrocortisona a pasar en 1 hora. Debe anotarse la presencia de fiebre, exantema, escalofríos. 2. Anfotericina B 50 mg. + 1000 U de heparina + 50 mg. de hidrocortisona en solución glucosada al 5 %, asegurando una solución que contenga 0.1 mg de anfotericina B por cada ml de suero glucosado (para vía periférica), ó 0.2 mg por ml de solución para administración central, a pasar en 2 – 4 hrs. EFECTOS SECUNDARIOS MAS FRECUENTES ANTIBIÓTICO Penicilinas EFECTO SECUNDARIO Reacciones alérgicas (Exantema pruriginoso) Choque anafiláctico Anemia hemolítica Tromboflebitis Cefalosporinas Reacciones alérgicas Insuficiencia renal Flebitis Tromboflebitis Flebitis xantema Convulsiones (si se pasa rápidamente) Tromboflebitis Fiebre, exantema Síndrome del hombre rojo Hipotensión, paro cardiorrespiratoria Ototoxicidad (si hay insuf. renal) Insuficiencia renal aguda Hipocalemia Hipomagnesemia Tromboflebitis Exantema Imipenem Vancomicina Anfotericina B Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 94 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Fiebre escalofríos Flebitis Vómitos Imidazoles Ketoconazol Náuseas, vómitos Hipogonadismo en el hombre Oligoespermia Exantema Cefalea Náuseas Vómitos Diarrea Hepatitis Síndrome de Steven Johnson Fluconazol Aminoglucósidos Gentamicina Amikacina Ciprofloxacina Metronidazol Insuficiencia renal Ototóxicidad: vestibular o auditiva Bloqueo neuromuscular Polineuropatía. Náuseas Vómito Dolor abdominal Exantema Diarrea Pancitopenia Convulsiones Exacerbación miastenia gravis Náuseas Sabor metálico Vómitos Diarrea Debilidad Flebitis. ANTIBIÓTICOS RECOMENDADOS SEGÚN SUSCEPTIBILIDAD BACTERIANA Bacteria Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Meticilino-resistente GRAM POSITIVOS Antibióticos Cefalosporina de 1a generación Oxacilina Clindamicina Comentarios Cepas comunitarias sensibles Cepas sensibles Vancomicina Clindamicina Para infecciones hospitalarias o de la comunidad con cultivo positivo que indica la resistencia o pacientes sepsis grave Los aminoglucócidos, la rifampicina y las quinolonas son sinérgicos con los anteriores Staphylococcus epidermidis Oxacilina a Cefalosporina 1 generac. Guía Clínica de Ginecobstetricia En infecciones severas solicitar valoración por I o MI Usar si cultivo es “S” Página 95 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Estafilococos coagulasa negativa Vancomicina Solicitar valoración por I o M.I. si infección es moderada o severa Streptococcus sp (Incluye S. pneumoniae) Penicilina G Es poco frecuente la resistencia a penicilina que es de 1ª elección Nuevas fluoroquinolonas son activas Enterococcus sp (fecalis, faecium) Penicilina + Aminoglucósido Primera elección. Muy resistentes y en aumento a por uso Cefalosporinas-3 G. -Vancomicina + Aminoglucósido - Imipenem-cilastatina Primera elección en caso de R a penicilina valoración por I o M.I. Listeria monocytogenes TMP SMX 1ª elección a a Cefalosporina 1 y 3 gener. Macrólidos Cefalosporina 3a generac. . I: Infectología MI: Medicina Interna Enterobacterias E. coli K. pneumoniae Proteus sp Morganella sp Serratia marcenses Providencia sp Pseudomonas aeruginosa GRAM NEGATIVOS Cefalosporinas 1a generación Aminoglucósidos Cefalosporinas 3a generación Fluoroquinolonas Imipenem-cilastatina Pipera Tazobactan Primera elección -Segunda elección: La escogencia dependerá de: - Edad del paciente - Tipo infección - Sitio infección - Severidad de infección - Enferm. concomitantes - Función renal - Patrones de sensibilidad antibiótica Primera elección Amikacina Imipenem – Cilastatina+ Meropenem Fluoroquinolonas Cefalosporinas de 3a Generación Según sensibilidad del antibiograma Salmonella sp. Fluoroquinolonas a Cefalosporina de 3 Generación Usar TMP-SMX solo si “S” Hemophilus influenzae TMP-SMX ó Cefalosporina 3a Generación o Azitromicina y claritromicina Neisseria gonorrhoeae Ceftriaxona 250 mg. I.M. Dosis única Shigella sp. Guía Clínica de Ginecobstetricia La mayoría de las cepas son “R” a Ampicilina y a TMP-SMX; no usarlos de primera elección Alta resistencia a penicilinas. Fluoroquinolonas y nuevos macrólidos como 2ª elección Página 96 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL a Neisseria meningitidis Cefalosporina de 3 Generación. Vibrio cholerae TMP-SMX Tetraciclinas Fluoroquinolonas Tetraciclinas y Fluoroquinolonas como profilaxis Acinetobacter complejo calcoaceticus - baumanii Imipenem-Cilastatina +oaminoglucósido Si R : Meropenem Si R o no respuesta clínica,valoración por Infectología-M. o I. TMP-SMX: Trimetoprim Sulfametoxazol I: Infectología MI: Medicina Interna ANAEROBIOS Anaerobias(Bacteroides fragilis, Bacteroides sp, Clostridium sp, Fusobacterias) . Clindamicina Metronidazol 1. Imipenem-cilastatina Bacteroides fragilis y los Bacteroides sp. son resistentes a la penicilina G. ESPIROQUETAS Espiroquetas (T. pallidum Leptospira ) Mycoplasma pneumoniae I: Infectología Penicilina G Tetraciclinas Cefalosporinas 3a Generac. Macrólidos No usar Fluoroquinolonas Tetraciclinas Macrólidos Fluoroquinolonas MI: Medicina Interna ANTIBIOTICOTERAPIA EN ALGUNOS PROCESOS INFECCIOSOS EN ADULTOS TIPO DE INFECCION ETIOLOGIA TRACTO RESPIRATORIO ALTO Faringoamigdalitis Streptococcus pyogenes Absceso peri amigdalino o Absceso retrofaríngeo Sinusitis aguda Aerobios: Streptococcus pyogenes (grupo A) Streptococcus β hemolítico grupo C S. aureus Anaerobios: Streptococcus, Prevotella, Bacteroides, Peptostreptococcus, Fusobacterium necrophorum Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, H. influenzae no tipificable Otitis Media aguda Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, H. influenzae no tipificable Otitis externa Pseudomonas, Enterobacterias, Estafilococos, Candida. Guía Clínica de Ginecobstetricia TRATAMIENTO DE ELECCION Penicilina Benzatinica 1, 200,000 UI IM dosis única. Alternativa: amoxicilina 50mg/kg/dia por 10 dias. Azitromicina 12 mg/kg/dia por 5 dias. Clindamicina 30 a 40 mg/kg/dia Alternativa: Ampicilina/ sulbactam 200mg/kg/dia Amoxicilina 80mg/kg/dia por 14 días. Alternativa: Amoxicilina/clavulanato 40mg/kg/dia Amoxicilina 80mg/kg/dia por 14 dias. Alternativa: Amoxicilina/clavulanato 40mg/kg/dia Gotas óticas: (polimixina B, neomicina + hidrocortisona) Gotas óticas: ciprofloxacina Fúngica: fluconazol Página 97 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Mastoiditis aguda Mastoiditis crónica S. pneumoniae, S. aureus Polimicrobiana: S. aureus, Pseudomonas Oxacilina 200mg/kg/dia +ceftriaxone Oxacilina200mg/kg/dia + cefepime o ceftazidime TRACTO RESPIRATORIO BAJO Neumonía extrahospitalaria ETIOLOGIA TRATAMIENTO DE ELECCION S. pneumoniae, K. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella Enterobacterias Pseudomonas aeruginosa Levofloxacina En personas >60 años: adicionar azitromicina o claritromicina 1a Elección: Piperacilina Tazobactan 4.5 g c/8 horas IV por 2 semanas ± Amikacina 1g c/24h por 7 días. Neumonía intrahospitalaria 2a elección: Imipenem 500 mg c/6 horas IV por 10 – 14 días. Meropenem 1g c/8 horas si se demuestra R a Imipenem. CORAZON Endocarditis Staphylococcus aureus 1a Elección: Vancomicina 1 g c/12 hrs por 21 días + Aminoglucósido 1 g c/24 hrs por 7 días Staphylococcus aureus o Staphylococcus coagulasa neg. Gérmen Desconocido Vancomicina 1g C/12 hrs por 4 a 6 semanas + Aminoglucósido 1g /día por 2 semanas Streptococcus viridans S. bovis, E. faecium, E. faecalis a 1 elección: Penicilina G 4 millones c/6hrs IV x 4 a 6 semanas + Gentamicina 80 mg c/8 hrs x 2 semanas 2da elección Cefalotina 2 g c/4 hrs IV por 4 semanas + Gentamicina 80 mg c/8 hrs IV x 2 semanas SISTEMA NERVIOSO *Meningitis bacteriana aguda (extrahospitalaria) Meningitis bacteriana aguda (intrahospitalaria) ETIOLOGIA S. pneumoniae, N. meningitidis Staphylococcus aureus MS Staphylococcus aureus MR Enterobacterias Absceso cerebral OJO Conjuntivitis: Polibacteriana Bacterias: H. influenzae, Neumococo, Moraxella catarrhalis, Streptococcus sp, Guía Clínica de Ginecobstetricia 3da eleccion R a penicilina: Vancomicina 1g C/12 hrs por 4 a 6 semanas + Aminoglucósido 1g /día por 2 semanas TRATAMIENTO DE ELECCION Ceftriaxone 2 g c/ 12 hrs. IV por 10 14 días Oxacilina 1-2 g c / 4 hrs. IV Vancomicina 1g c/ 12 horas IV por 2-3 semanas o Ceftazidima 2 g c/8 h IV por 2- 3 semanas o Carbapenem Metronidazol + cefepime o ceftazidime Alternativa: Meropenem Bacterias: antibiótico tópico: sulfacetamida, o tetracilclina mas polimixina b, en caso de enterobacterias Gram negativas: Página 98 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL S. aureus. gentamicina o tobramicina mas dexametasona oftálmica. Virus: adenovirus, virus del herpes simple Herpes simple: Tópico: Aciclovir Sistemica en casos severos o recurrentes aciclovir VO Clindamicina 600 mg IV C/8h + ceftriaxone 2g IV /dia Celulitis orbitaria Streptococus sp. Neumococo, S. aureus, anaerobios, H.influenzae, M. catarrhalis Celulitis Periorbitaria S. aureus, Neumococo, H. Oxacilina 100mg/kg/dia influenzae *Realizar : Rx senos paranasales, Rx de mastoides, determinación de complemento y de inmunoglobulinas séricas, TAC y EEG. Repetir PL sólo si no hay respuesta clínica. Debe notificarse a Epidemiológía. GENITOURINARIO ITU ETIOLOGIA E. coli (80%) I.T.U. intrahospitalaria: INFECCIONES INTRAABDOMINALES Sepsis intraabdominal Peritonitis secundaria Abscesos pélvicos PIEL Y TEJIDOS BLANDOS **Celulitis Celulitis moderada y severa flictenular, adquirida en la comunidad Erisipela TRATAMIENTO DE ELECCION ITU Primer episodio TMP-SMX 1 tab bid por 7 días ITU Recurrente:Manejar segun sensibilidad de cultivo: Fluoroquinolonas Cefalosporinas de 3a Generac. Aminoglucósido Nitrofuranos Ertapenem Manejo de sonda Foley y otros factores de riesgo para I.T.U Urocultivo Tratamientos según Sensibilidad del antibiograma Bacterias anaerobias (Bacteroides fragilis) + enterobacterias. Ocasionalmente estafilococos. 1ª elección: Metronidazol 500 mg c/8 hrs IV + Aminoglucosidos. Igual que en sepsis intraabdominal. NO usar Penicilina G.(alta incidencia de bacteroides R a penicilina G) Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus ± anaerobios Cefalotina 1 g c/4 - 6 hrs Streptococcus pyogenes (β hemolítico del grupo A) Abscesos Staphylococcus aureus TMP-SMX: Trimetoprim Sulfametoxazol Guía Clínica de Ginecobstetricia 2ª elección: Clindamicina 600 mg IV C/6h + Ceftriaxone 1g c/12 hrs IV 3ª elección: Ertapenem 1 g IV c/24 por 5 días Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas. Si hay pobre respuesta cambiar a Vancomicina 1 g c/12 hrs 1. Penicilina G 1 millón UI c/4 hrs ó Cefalotina 1 g c/4 - 6 hrs Oxacilina 1 g c/ 4 – 6 horas Página 99 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL HUESO Osteomielitis Staphylococcus aureus MSSA Staphylococcus aureus MRSA Bacterias Gram negativas Artritis séptica Staphylococcus aureus MSSA Staphylococcus aureus MRSA Neisseria gonorrhoeae E.coli, Enterobacterias Pseudomonas aeruginosa FIEBRE + NEUTROPENIA 1.- Sin existencia de foco bacteriano 2.- Persiste Febril al 3er día 3.- Persiste febril por 5-7 días. Clindamicina 600 mg IV cada 6 hrs. X 2 sem luego VO Vancomicina 1g c/12 hrs x 2 sem luego TMP-SMX 1 Tab TID + rifampicina 600mg BID Levofloxacina 750 mg día por 2 sem luego VO Proteína C Reactiva debe retornar a lo normal antes de descontinuar la terapia Oxacilina 2 g c/ 6 hrs por 3 sem Vancomicina 1g c/12 hrs x 3 sem Ceftriaxone 1 g IV c/12 hrs 3 sem Ceftriaxone igual Pierazilina + tazobactan 4.5g c/8 hrs x 3 sem Cefalotina 1 g E.V. c/6 horas + Amikacina500 mg IV c/ 12 horas er Afebril al 3 día: Mantener por 7 días: si no hay fiebre y si neutrófilos aumentan a > 500 y si no hay evidencia de infección Reevaluación y cambio de esquema. Reevaluación clínica, por laboratorio y gabinete. Agregar Fluconazol 200 mg **Tomar siempre hemocultivo y cultivos de las lesiones. TMP-SMX: Trimetoprim Sulfametoxazol TAC o Ultrasonido para descartar compromiso de la fascia y músculo Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 100 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL TIPO DE INFECCION Epiglotitis Traqueitis bacteriana aguda TRACTO RESPIRATORIO BAJO Bronquiolitis Neumonía ETIOLOGIA TRATAMIENTO DE ELECCION Streptococcus del grupo A, B o C St. pneumoniae S. aureus H. influenzae b S. aureus Streptococcus del grupo A, B o C St. pneumoniae Moraxella catharralis Haemophilus influenzae Oxacilina 100mg/kg/dia + ceftriaxone 100mg/kg/dia IV por 10 días Virus: VSR, Parainfluenza, Metapneumovirus RN: enterobacterias Sintomático, agonistas β2 1-6 meses: Virus, St. pneumoniae Moraxella catarrhalis H. influenza tipo b > 6 meses: Virus Strept. Pneumoniae > 5 años: pneumoniae Oxacilina 100mg/kg/dia + ceftriaxone 100mg/kg/dia IV por 10 días RN: ampicilina/ sulbactam 200mg/kg/dia + amikacina 15 mg/kg/dia EV por 14 días 1-6 meses: Ampicilina/sulbactam 200 mg/kg/dia. > 6 meses: Penicilina cristalina 200,000 UI/kg/dia. Strept. > De 5 años: Penicilina cristalina 200,000 UI/kg/dia. (Neumonía atípica): claritromicina 15 – 20 mg/kg/día por 14 días o Azitromicina 10 mg/kg/día Mycoplasma pneumonia Chlamydia pneumoniae Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 101 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL ANTIBIOTICOTERAPIA EN ALGUNOS PROCESOS INFECCIOSOS EN PEDIATRIA TIPO DE INFECCION TRACTO RESPIRATORIO ALTO Resfrio Común Virus: rinovirus Faringitis Faringoamigdalitis Virus Streptococcus pyogenes Absceso periamigdalino o Absceso retrofaringeo Aerobios: Streptococcus pyogenes Streptococcus β hemolítico del grupo C S. aureus Anaerobios: Prevotella Bacteroides Peptostreptococcus Fusobacterium necrophorum Strept. pneumoniae Moraxella catarrhalis H. influenza no tipificable Sinusitis aguda ETIOLOGIA Otitis Media aguda St. pneumoniae Moraxella catarrhalis H. influenza no tipificable Otitis externa Pseudomonas Enterobacterias S. aureus Candida Mastoiditis aguda St. pneumoniae S. aureus Polimicrobiana: S. aureus, Pseudomonas Mastoiditis cronica CORAZON Endocarditis SISTEMA NERVIOSO Meningitis bacteriana aguda Absceso cerebral TRATAMIENTO DE ELECCION Sintomático Penicilina Benzatinica 600,000 UI IM dosis única Alternativa: amoxicilina 50 mg/kg/ dia por 10 dias. Azitromicina 12 mg/kg/dia por 5 dias. Clindamicina 30 a 40 mg/kg/dia IV Alternativa: Ampicilina/ sulbactam 200mg/kg/dia IV Amoxicilina 80mg/kg/dia por 14 días. Alternativa: Amoxicilina/clavulanato 40mg/kg/dia por 14 días Amoxicilina 80mg/kg/dia por 10 dias. Alternativa: Amoxicilina/clavulanato 40mg/kg/dia por 10 días Gotas oticas: (polimixina B, neomicina + hidrocortisona) Gotas oticas: ciprofloxacina Fungica: fluconazol Oxacilina 200mg/kg/dia + ceftriaxone Oxacilina200mg/kg/dia + cefepime o ceftazidime ETIOLOGIA Streptococcus grupo D Staphylococcus aureus Enterococos. TRATAMIENTO DE ELECCION Penicilina cristalina + gentamicina. Sospecha S. aureus: oxacilina + gentamicina. RN: Enterobacterias, Streptococcus grupo B Lysteria monocytogenes > 1 mes Strept. pneumoniae H. influenzae b Neisseria meningitidis > 5 años: Strept. pneumoniae Neisseria meningitidis Polibacteriana RN: cefotaxime + amikacina. Nosocomial: meropenem 120mg/kg/dia > 1 mes: Ceftriaxone 100mg/kg/dia IV o Vancomicina + ceftriaxone si se sospecha neumococo resistente a ceftriaxona Guía Clínica de Ginecobstetricia Metronidazol + cefepime o ceftazidime Alternativa: Meropenem Si se sospecha S. aureus MR Vancomicina 60 mg/kg/día Página 102 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL OJO Conjuntivitis: Celulitis orbitaria Celulitis Periorbitaria Conjuntivitis neonatal: as 1 24 horas: química 48 hrs a 5 dias de vida: Neisseria gonorrhoeae. De 5 a 14 dias de vida: Chlamydia trachomatis Conjuntivitis después del periodo neonatal: Bacterias: H. influenzae no tipificable Neumococo, Moraxella catarrhalis, S. aureus Streptococcus sp. Virus: adenovirus, virus del herpes simple. Streptococcus sp Neumococo, S. aureus H.influenzae tipo b M. catarrhalis Anaerobios S. aureus, Neumococo, H. influenzae tipo b Neisseria gonorrhoeae: ceftriaxone 50mg/kg/ dosis única (max. 125mg) Chlamydia trachomatis: Azitromicina 10-mg/kg/dia por 5 días Bacterias: antibiótico tópico: tetracilclina mas polimixina b, en caso de enterobacterias Gram negativas: gentamicina o tobramicina mas dexametasona oftálmica. Herpes simple: Tópico: aciclovir Sistemico en casos severos o recurrentes Aciclovir vía oral. Clindamicina + ceftriaxone Oxacilina 100mg/kg/dia IV sospecha Hib: ceftriaxona Si se TMP-SMX: Trimetoprim Sulfametoxazol GENITOURINARIO ITU ETIOLOGIA E. coli (80%) Otra enterobacterias TRATAMIENTO DE ELECCION Cistitis: TMP SMX 8 a 10 mg/kg/dia Pielonefritis: ceftriaxone 75 a 100 mg/kg/dia. Enterobacterias productoras de betalactamasas: Ertapenem 30 mg/kg/día. INFECCIONES INTRAABDOMINALES Peritonitis secundaria Enterobacterias Enterococos Anaerobios Ampicilina sulbactam + metronidazol + amikacina Alternativa: metronidaziol + ceftriaxone Intrahospitalaria: Piperacilina/tazobactam + amikacina. PIEL Y TEJIDOS BLANDOS Celulitis Erisipela abscesos HUESO Osteomielitis Artritis séptica S. aureus Streptococcus pyogenes S. aureus Oxacilina 100mg/kg/dia Penicilina cristalina 200,000 UI/kg/dia Oxacilina 100mg/kg/dia S. aureus S. aureus Oxacilina 200mg/kg/dia Oxacilina 200mg/kg/dia Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 103 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL PROFILAXIS PREOPERATORIA PARA PREVENCIÓN DE INFECCIÓN EN EL ÁREA QUIRÚRGICA. Cirugía Cardiovascular Procedimiento Profilaxis recomendada Implantación de Cefalotina 2 gm IV dosis marcapasos o única pre-operatorio material prostético valvular Operaciones vasculares Recambio valvular Cefalotina 2 gm IV en la inducción de la anestesia luego 1g c/6horas por 3 días Profilaxis alternativa Alergia a penicilina : Vancomicina 1gm IV dosis única pre-operatorio Observaciones Alergia a penicilina : Vancomicina 1 g IV en la inducción de la anestesia luego 1g c/12horas por 3 días Cirugía Digestiva Esofágica Gastroduodenal Apendicetomía Cefalotina 1gm IV dosis única pre-operatorio Colecistectomía por laparotomia o laparoscopica Cefalotina 1 gm IV preoperatorio, luego 1 gm IV cada 6 horas por 24 horas Colo - rectal e ileal Cefalotina 2 gm + Metronidazol 500 mg IV dosis única pre-operatorio Guía Clínica de Ginecobstetricia Alergia a penicilina : Clindamicina 600 mg IV dosis única pre-operatorio ± Gentamicina 2 mg/kg IV dosis única pre-operatorio Alergia a penicilina: Clindamicina 600 mg IV pre-operatorio + Gentamicina 2 mg/kg IV en pre-operatorio y luego cada 6 horas por 24 horas Alergia a penicilina: Metronidazol 500 mg IV + Gentamicina 2 mg/kg IV dosis única pre-operatorio Si apéndice esta perforada dar tratamiento por peritonitis Especialmente indicada en pacientes de alto riesgo > 60 años, cirugía biliar primaria, colecistitis aguda, litiasis colédoco, ictericia. Si hay colangitis, dar tratamiento En cirugía electiva, realizar preparación preoperatorio, 24 - 48 horas previas. Página 104 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL PROFILAXIS PREOPERATORIA PARA PREVENCIÓN DE INFECCIÓN EN EL ÁREA QUIRÚRGICA. Oftalmología Procedimiento Profilaxis recomendada Profilaxis alternativa Observaciones PROFILAXIS PREOPERATORIA PARA PREVENCIÓN DE INFECCIÓN EN EL ÁREA QUIRÚRGICA. Cirugía General Profilaxis recomendada Profilaxis alternativa Procedimiento Observaciones Mastectomía, herniorrafia, reintervención sobre herida quirúrgica previa Cefalotina 2 gm IV dosis única pre-operatorio Cirugía Ginecológica Cesárea Cefalotina 2 gm IV después del pinzamiento del cordón Alergia a penicilina Clindamicina 600 mg IV dosis única en pre – operatorio. Histerectomía (abdominal o vaginal). Reparación de cistocele o rectocele Cefalotina 2 gm IV dosis única en el preoperatorio Aborto en trimestre 1er Penicilina G 2 millones de unidades IV dosis única en el preoperatorio Alergia a penicilina Clindamicina 600 mg después del pinzamiento del cordón Alergia a penicilina Clindamicina 600 mg IV dosis única pre-operatorio Alergia a penicilina Clindamicina 600 mg IV dosis única pre-operatorio Alergia a penicilina Doxiciclina 300 mg VO dosis única del Cefalotina 2 gm IV dosis única en el preoperatorio Clindamicina 600 mg IV dosis única pre-operatorio de y Cefalotina 2 gm IV en la inducción de la anestesia y 2 g c/6 hrs intra operatorios Clindamicina 600 mg IV en la pre operatorio y luego cada 8 horas durante 24 horas Alergia a penicilina: Clindamicina 600 mg IV pre-operatorio y otra dosis 6 después. Cefalotina 2 Gm IV en la inducción de la anestesia y 2 g c/4h intra operatorios el 2° trimestre embarazo Neurocirugía Colocación válvulas craneotomía Cirugía transesfenoidal y otras cirugía que atraviesan mucosa sinusal u oral Cefalotina 2 gm IV dosis única en el preoperatorio Algunos estudios no muestran beneficio de la profilaxis antibiótica en la herniorrafia electiva Cirugía Ciprofloxacina 500 mg intraocular, VO c/12 horas por 24 glaucoma, horas. catarata con o sin Quinolona en colirio c/2 colocación de hrs por 24 horas lente protésica ORL y Máximo facial Toda cirugía que Clindamicina 600 mg IV involucre incisión pre-operatorio ± de la mucosa oral Gentamicina 2 mg/kg IV Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 105 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL o faríngea pre-operatorio Cirugía Ortopédica Colocación de prótesis articulares y material de osteosíntesis Fracturas expuestas grado I y II Cefalotina 1- 2 gm IV en pre operatorio y luego 1 g c/6hrs por 24 horas Fractura expuesta grado III Amputación Tratamiento precoz: Oxacilina + gentamicina. Clindamicina 600 mg IV en pre operatorio y luego c/6 hrs por 24 hrs + gentamicina 3 mg/kg una sola dosis Cefalotina 1- 2 gm IV pre operatorio y luego 1g c/6hrs por 24 horas Alérgicos a penicilina: Clindamicina 600 mg IV pre operatorio y luego 600 mg c/6hrs por 24 horas Alérgicos a penicilina: Clindamicina 600 mg IV pre operatorio y luego 600 mg c/6hrs por 24 horas Alérgicos a penicilina: Clindamicina PROFILAXIS PREOPERATORIA PARA PREVENCIÓN DE INFECCIÓN EN EL ÁREA QUIRÚRGICA. Cirugía Urológica. Procedimiento Profilaxis recomendada Profilaxis alternativa Observaciones Prostatectomía No se recomienda en Si hay bacteriuria: Urocultivo 5 días antes de la pacientes con orina Cefalotina 2 gm IV en la cirugía. estéril. inducción de la anestesia y 1g cada 6 y 12 horas después de la primera dosis. Luego tratamiento de acuerdo a susceptibilidad Biopsia trans rectal Ciprofloxacina 500mg VO 12 horas previo a la biopsia y repetir 12 hrs después de la primera dosis Antibióticos deben ser aplicados 1 hora antes de la incisión PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN SITUACIONES ESPECIALES Condición Endocarditis Infecciosa Cardiopatía congénita Lesión valvular Procedimiento Manipulación oral con alta posibilidad de bacteremia Profilaxis recomendada Amoxicilina: 2 gm VO una hora antes de procedimiento Si alergia a Penicilina: Cefalexina 2 gm antes de procedimiento o Claritromicina 500 mg antes de procedimiento Meningitis por Meningococo Contacto de personal con exposición directa a secreciones orales del paciente Contacto intra-domiciliario Contacto en ambiente cerrado por más de 8 horas Guía Clínica de Ginecobstetricia RN Rifampicina 5mg/kg c/12 h por 2 días >1 mes Rifampicina 10 mg/kg c/12 h por 2 días. <15 años ceftriaxone 125 mg IM una dosis >15 años ceftriaxone 250 mg IM una dosis >18 años ciprofloxacina 500 mg VO una dosis. Página 106 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Fiebre Reumática (Debe cumplir los criterios para diagnóstico) ASO Positivo no es criterio suficiente para la profilaxis Profilaxis secundaria: Penicilina benzatínica IM c/4 semanas, en los niños que poseen antecedentes corroborados de fiebre reumática aguda y los pacientes con cardiopatía reumática. La duración de la profilaxis secundaria en niños y adolescentes debe ser de 5 años como mínimo o hasta que la persona tenga 21 años de vida. En los pacientes con cardiopatía reumática (incluso después de la colocación de una prótesis) la profilaxis secundaria debe mantenerse de forma permanente. BIBLIOGRAFÍA 1. Organización Panamericana de la Salud. “Tratamiento de las enfermedades infecciosas”. 4a Edición. Washinton, D.C 2009. 2. Meyers Burt R. “Antimicrobial Terapy Guide”. 16 Edition Pennsylvania 2005. 3. Gilbert David N, et al. “The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 38 th Edition 2008 4. Mensa J., Gatel JM., Azanza JR y cols. Guía de terapéutica antimicrobiana. 15 Ed. Masson SA, Esapaña 2005. 5. Barlett JG, Auwaerter PG ang Pham P.A The ABX Guide. Diagnosis and treatment of Infectious Diseases. First Ed. Johns Hopkins . Thompson PDR 2005 6. Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM and Sande MA. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2008. 38th Ed. 2008 7. Mandell d and Bennett¨s principles and practice of infectious diseases. Ed. by Mandel GL , Bennett JE and Dolin R 5th cruhchill Livingstone Inc 2005 8. Yomayusa González N, Altahona H, Ibagón H, García M y Rodríguez K. Profilaxis Antibiótica en Cirugía. Guías de Practica Clínica Basadas en la Evidencia. Asociación Colombiana De Facultades De Medicina- Ascofame – 27 de marzo del 2006.http://www.ascofame.org.co/inicio/index.php?option=com_remository&Itemid=36&func=select&id=1&order by=2&page=5 9. Smaill F, Hofmeyr GJ. Profilaxis antibiótica para la cesárea. Biblioteca Cochrane Plus, 2007,Número 4 th 10. Sáenz, J.R.; Elguea, E.; Villate, J.I.; Beguiristain, A.; García-Arenzana, J.M.,; Iturburu, I.; Larrinaga, J.R.; Escobar, A.; Martínez, M.; Aldamiz-Echeverría, G.; Rodríguez, C.; López, G. Análisis de la Profilaxis Antibiótica Quirúrgica. Investigación Comisionada. Vitoria-Gasteiz. Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco, 2000. Informe nº: Osteba D-01-02. 11. 8. Patchen Dellinger E, Gross P.A, Barrett T L. Krause PJ, Martone WJ, McGowan, Jr J E and . Sweet R. Quality Standard for Antimicrobial Prophylaxis in Surgical Procedures. CID 38:1555; 2004. 12. Academic American of Pediatrics. Pickering LK, Baker CJ, Lon SS, Mc Millan JA, Eds. Red Book: 2006 Report of the Committe on Infecctious Diseace 27th Elk Grove Village Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 107 INSTITUTO HONDUREÑO DE SEGURIDAD SOCIAL Indice de Medicamentos Acetaminofén Aciclovir Ácido Fólico Ácido tricloro acético Amoxicillina + clavulanato Azitromicina CALCIO Cefadroxilo Cefixime Ceftriaxone Ciprofloxacina Ciproterona Clindamicina Clotrimazol Diclofenaco Dicloxacilina Dimenhidrinato Doxiciclina 55, 57, 70 27 14, 39 29 17, 48 19, 28, 57 14 17, 48 28 23, 27, 48 27 70 20, 29, 33 29, 33 70 57 44 17, 19, 23, 65 Efavirenz 68 Eritromicina Estradiol Fluconazol Hierro 29 10, 74, 77 29, 33 14, 39 Lopinavir Levonogestrel 68 78 LEVONORGESTREL + ETINILESTRADIOL Medroxiprogesterona Metoclopramida Metronidazol Nitrofurantoina Penicilina Benzatínica Piridoxina Progesterona Suero de Rehidratación Oral Tiamina Vitaminas prenatales 10, 65 9, 77 44 17, 23, 28, 33, 34, 64 48 27, 64 44 9 44 44 14 Zidovudina300mg /Lamivudina 68 Guía Clínica de Ginecobstetricia Página 108