Protocolo Hipotermia - Complejo Hospitalario Universitario de

Protocolo de Hipotermia Terapéutica
Leve tras Paro Cardiorrespiratorio
Unidad de Medicina Intensiva
Hospital General Universitario de Albacete
1. Autores
-
José Manuel Gutierrez Rubio. Facultativo. Cuidados Intensivos CHUA.
-
Carmen Carrilero Lopez. DUE. Cuidados Intensivos del CHUA
Protocolo Hipotermia.
Validado por la Comisión de Cuidados y Planificación Enfermera el 07/02/2011.
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2. Índice
• Definición
• Objetivo
• Población Diana
• Personal Responsable y Ubicación
• Equipo necesario
• Material y Procedimiento
• Intervenciones: Consideraciones y precauciones.
• Evaluación, Valoración e Indicadores
• Registros.
• Aspectos relevantes
• Referencias bibliográficas
• Apendices
3. Definición
Dos grandes ensayos randomizados (HACA 2002, Bernard, 2002) han demostrado
que la inducción de hipotermia leve en los supervivientes de una parada
cardiorrespiratoria reduce la mortalidad y mejora los resultados neurológicos.
Además, las recomendaciones del ILCOR de 2003 y de la AHA de 2005 afirman
que “Los pacientes inconscientes adultos con circulación espontánea tras una
parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria deberían enfriarse a 32-34ºC durante
12-24 horas cuando el ritmo inicial sea FV”. Dicho enfriamiento también puede ser
beneficioso para otros ritmos o tras una parada cardiorrespiratoria
intrahospitalaria. Se cree que entre los efectos beneficiosos de la hipotermia se
hallan un menor consumo de oxígeno por parte del cerebro, la supresión de las
reacciones de los radicales libres, la reducción de la acidosis intracelular y la
inhibición de los neurotransmisores excitatorios. La Unidad de Cuidados
Protocolo Hipotermia.
Validado por la Comisión de Cuidados y Planificación Enfermera el 07/02/2011.
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Intensivos del Hospital General de Albacete ha decidido protocolizar la utilización
de esta terapia a nuestros pacientes.
4. Objetivo
El objetivo de este protocolo es ofrecer pautas para la inducción de hipotermia leve
a los supervivientes de un paro cardiorrespiratorio que permanecen en coma con el
fin de mejorar los resultados neurológicos. El objetivo y el éxito del tratamiento se
basa en conseguir y mantener una hipotermia inducida leve con una temperatura
entre 32-34ºC durante un período de 24 horas.
5. Población Diana
Los pacientes subsidiarios de beneficiarse de esta terapia son aquellos que
permanecen inconscientes o con CGS<8/15 puntos 20´tras recuperación de la
RCE.
A quién se le aplica:
•
Paro cardiorrespiratorio causado por fibrilación ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso con recuperación de la circulación espontánea (RCE). Se
incluirán otros ritmos no desfibrilables.
•
PCR intra hospitalaria o extra hospitalaria. PCR presenciada o no
presenciada.
•
Reanimación cardiopulmonar (RCP) iniciada antes de 15 minutos a partir del
colapso cardiocirculatorio.
•
Recomendable la RCE antes de 50 minutos después de la identificación de la
parada cardiorrespiratoria.
•
Cuando han transcurrido menos de 6 horas tras la RCE. Inicio de la
hipotermia inducida en cuanto sea posible.
•
Hombres o mujeres mayores de 18 años. Si es mujer, descartar gestación con
determinación de βHCG.
•
La temperatura corporal inicial debe ser superior a 30ºC.
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Contraindicaciones:
•
Ante la existencia de consideraciones previas como la indicación de “NoReanimar”, enfermedad terminal, comorbilidades o mala situación basal (p.
ej. sepsis grave, disfunción multiorgánica, hemodiálisis, incapacidad de
realizar actividades básicas de la vida cotidiana).
•
Situación de coma no relacionada con la parada (v.gr. intoxicación,
anomalías electrolíticas, traumatismo, ACV, estado epiléptico).
•
Hemorragia: hemorragia activa, INR >1.7, TPTA >1.5 veces por encima del
valor normal, plaquetas <50.000/mcl.
•
Inestabilidad hemodinámica sostenida: PAM <60 mmHg durante >30
minutos precisando >1 vasopresor o arritmia incontrolada.
•
Hipoxemia prolongada: SaO2 <85% durante más de 15 minutos.
•
Historia de crioglobulinemia. Embarazo.
Todas estas contraindicaciones deben valorarse en el contexto clínico. Sólo la
determinación de muerte cerebral excluye el enfriamiento.
6. Personal Responsable y Ubicación.
•
Las medidas de enfriamiento rápido se iniciarán en el medio
Extrahospitalario, en Urgencias, en Sala de Hemodinámica o en UCI tan
pronto como se determine la idoneidad del paciente.
•
La decisión de empezar la inducción de hipotermia corresponde al médico
de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Para pacientes de Urgencias, el
médico de Urgencias y el Médico Intensivista deberían conversar para
valorar la selección del paciente y la disponibilidad de camas antes de iniciar
el protocolo en Urgencias. Para pacientes en planta, el médico de UCI será el
que marque esta indicación.
•
Los médicos y enfermeros que traten al paciente dejarán constancia escrita
de:
o Decisión del inicio del Protocolo de Hipotermia Terapéutica.
o Órdenes del tratamiento a cumplir.
o Los enfermeros a cargo del paciente deberán registrar: Valoración
inicial del paciente, Intervenciones realizadas y Aspectos de interés
(Según hoja recogida de datos Protocolo Hipotermia).
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7. Equipo necesario
ƒ Cristaloides a 4,4ºC (Suero Salino o Ringer Lactato).
ƒ Cateterización arterial.
ƒ Cateterización venosa central.
ƒ Sonda de temperatura esofágica/rectal.
ƒ Monitorización de Cuidados Críticos.
ƒ Monitorización de la sedación/relajación (BIS/TOF).
a) Método de enfriamiento de Superficie/Contacto.
o Hielo: Bolsas de cubitos de hielo, que también deben estar
almacenadas en el frigorífico de la Unidad. Disponer el hielo
empaquetado en bolsitas o en guantes de látex. Recubrir las
bolsas/guantes con compresas de algodón.
o Ventiladores.
o Manta térmica.
o Toallas.
o Gasas/compresas de algodón hidrófilo.
b) En caso de disponer de un sistema de Enfriamiento (mediante catéter)
intravascular, serán necesarios los dispositivos inherentes a la utilización del
equipo.
8. Material y Procedimiento
La inducción de hipotermia leve a los supervivientes de un paro cardiorrespiratorio
consta de tres fases: Inducción, mantenimiento y recalentamiento. Este apartado
describe detalladamente los pasos que se deben seguir. En el Apéndice D se incluye
un diagrama que muestra los pasos básicos. Existen otros protocolos para tratar
intervenciones específicas para las siguientes complicaciones que pudiesen surgir a
raíz de la hipotermia: hipotensión, hipopotasemia y hemorragia.
8.1 Inducción
•
Si la temperatura <30ºC, el paciente queda excluido. Si la temperatura es
30-34ºC, dejar que el paciente alcance los 34ºC.
•
Ante la presencia de SCACEST, comentar con Unidad de Hemodinámica la
necesidad de cateterismo cardíaco. Si el paciente presenta SCACEST en el
ECG, y no es factible la realización de ICP, aplicar protocolo de trombolisis
con TNK.
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•
Urgencias: Ordenar que se inicie el protocolo de hipotermia y dar todas las
órdenes adicionales del diagnóstico y tratamiento del protocolo de
Hipotermia.
•
UCI: Ordenar que se inicie el protocolo de hipotermia y dar todas las
indicaciones adicionales de la lista de tratamiento de la hipotermia.
Inducción con salino frío intravenoso, hielo y ventiladores:
•
Preparación:
o
Empezar con la infusión IV de fluidos (cristaloides) fríos tan pronto como
se identifique un paciente con criterios de inclusión en el Protocolo.
o
Desnudar el paciente y colocarle toallas húmedas frías por debajo.
o
Colocar sonda esofágica/rectal para medir la temperatura.
o
Si la temperatura >34ºC, iniciar infusión de ~30 ml/kg de suero salino a
4.0ºC a un ritmo de ~100 ml/min o ~500 ml cada 10 minutos hasta
alcanzar los 34.0ºC. (el Suero Salino/Ringer Lactato a 4,4ºC se guarda en
la nevera).
o
Cuando el paciente alcance 34ºC, dejar que su temperatura baje
progresivamente a 32-34ºC
o
Colocar catéter arterial y CVC.
o
Iniciar la sedoanalgesia.
o
Iniciar la relajación tras conseguir una sedoanalgesia adecuada. La
relajación puede ser no necesaria si la temperatura del paciente antes de
iniciar la hipotermia inducida es inferior a 34ºC, excepto si el paciente ha
empezado a recalentarse o tiene temblores. Mantener la relajación hasta
que se complete el recalentamiento (36ºC). Realizar la relajación en pauta
discontínua y no en perfusión contínua.
o
Colocar las toallas sobre el paciente empapadas en agua helada (1 en cuello,
1 en cada mitad del abdomen, 1 en cada axila/brazo y 1 en cada muslo).
o
Colocar paquetes de hielo en región cervical, axilar, abdomen, raíz de los
muslos/ingles y muslos de forma bilateral. Evitar aplicar paquetes de hielo
sobre el tórax por interferencias con la monitorización hemodinámica.
o
Cubrir al paciente con las dos mantas térmicas.
o
Disponer los ventiladores enfrentados a ambos lados del paciente, a unos
15 cm de altura sobre el abdomen del paciente, entre sínfisis púbica y
ombligo, y colocados por debajo de las mantas térmicas.
o
Una vez iniciada la hipotermia mantenerla durante 24 horas.
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•
Objetivo: conseguir una temperatura final de 33°C (entre 32°-34 °C) antes de 4
horas y mantenerla durante 24 horas a partir del momento en que la
temperatura objetivo se consigue.
•
Vigilar si hay signos de temblores e iniciar el tratamiento de éstos.
•
Si no se alcanza la temperatura objetivo al cabo de 3 horas:
o Evaluar si hay signos de pequeños escalofríos.
o Asegurarse de que el hielo cubre ~40% de la superficie corporal.
o Asegurarse que los ventiladores están correctamente colocados: se genera
efecto “tenting” y no hay fugas.
o Comprobar que las sondas de temperatura y sus conexiones y cables están
correctamente posicionados.
8.2 Mantenimiento:
•
Revisar listado de órdenes sobre la medicación a administrar. Valorar
Paracetamol 500mg por sonda nasogástrica cada 4-6 horas
•
Mantener la temperatura del paciente en 32-34ºC durante 24 horas.
•
En esta fase el paciente no debe sentir dolor o mostrar ningún tipo de agitación,
debe mantenerse sedado con Propofol o Midazolam y analgesiado con
Fentanilo; en caso de ser necesario se mantendrá con relajación muscular.
•
Si se presentan escalofríos, valorar analgosedación y/o administración de
relajantes musculares.
•
Si se presenta hipotensión, véase el protocolo de hipotensión (Apéndice D).
•
Si se presenta hipopotasemia, véase el protocolo de hipopotasemia (Apéndice
E).
•
Si se presenta arritmia o hemorragia, véase el protocolo de recalentamiento más
abajo.
Mantenimiento con Hielo, Ventiladores y Suero Salino helado: el mantenimiento
de la hipotermia inducida debe realizarse con hielo y ventiladores dispuestos de la
forma apropiada y con salino frío intravenoso adicional si fuese necesario. Deben
seguirse los siguientes pasos:
•
Asegurarse de que hay hielo y toallas húmedas y que los ventiladores están
correctamente dispuestos.
•
Asegurarse de que la sonda esofágica/rectal para medir la temperatura esté
introducida correctamente y correctamente conectada.
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•
Si la temperatura >34,5ºC, administrar bolo de de suero salino frío ~250 cc (a
4°C) cada 10 minutos hasta alcanzar Tª<34,5ºC.
•
En caso de presentar descenso de la temperatura <31,5ºC y habiendo cesado las
medidas de enfriamiento, se iniciarán medidas de calentamiento pasivo o
incluso activas (aire caliente/suero salino caliente) en caso de ser necesario
hasta obtener de nuevo una Tª central > 32,0ºC.
8.3 Recalentamiento:
El proceso de recalentamiento debe ser gradual y realizarse idealmente en 24
horas. Para pacientes con arritmias, con inestabilidad hemodinámica, hemorragia
grave o hipotensión persistente a pesar de las medidas recomendadas en los
apartados de hipotensión e hipotermia, debe llevarse a cabo un proceso de
“recalentamiento activo”, más rápido, a una velocidad máxima de 0,5ºC por hora.
Protocolo de recalentamiento
a) Las medidas de enfriamiento se retirarán según el siguiente orden:
1º. Retirada del Hielo.
2º. Retirada de Ventiladores.
3º. Cubrir al paciente. Aplicación de manta térmica con aire caliente.
b) Retirar completamente las medidas de enfriamiento activo a partir de la
consecución de Tª 36ºC.
c) Mantener la monitorización de la temperatura.
d) Suspender la relajación muscular.
e) Intentar aumentar la temperatura en esta fase a ~0,20-0,30ºC por hora.
f) Vigilar la presencia de hipertermia, hipotensión e hiperkaliemia.
g) Vigilar hipertermia de rebote: No permitir Tª > 37,5°C durante las siguientes 24
horas para evitar que aparezca la hipertermia de rebote. Posibilidad de reiniciar
medidas de enfriamiento ligeras.
9. Intervenciones: Consideraciones y precauciones.
• Hipotermia terapéutica: La temperatura del cerebro en las primeras 24 horas
tras la RCP por una parada cardíaca tiene un efecto significativo en la
supervivencia y en la recuperación neurológica. La fiebre durante las primeras
48 horas se asocia a la disminución de una buena recuperación neurológica.
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• La hipotermia entre 32-34ºC durante 24 horas disminuye el riesgo de muerte
y aumenta la posibilidad de buena recuperación neurológica.
• Revascularización Coronaria Precoz: Los pacientes que sufren una PCR
extrahospitalaria tienen una alta incidencia de Síndrome Coronario Agudo y
la revascularización coronaria precoz ha demostrado que mejora la
supervivencia.
• Terapia precoz dirigida por objetivos: El Síndrome postresucitación tiene
muchas características fisiopatológicas en común con la sepsis aguda. El
tratamiento precoz dirigido por objetivos ha demostrado que disminuye la
mortalidad hospitalaria en los pacientes con sepsis grave y shock séptico. Con
un manejo similar, posiblemente, se obtendrán resultados similares en el
Síndrome postresucitación.
• Control de la glucemia: El control estricto de la glucemia (glucemia
plasmática 140-180 mg/dl) ha demostrado una mejoría en la supervivencia de
los pacientes críticos ingresados en las UCIs. Con un manejo similar,
posiblemente, se obtendrían resultados similares en el Síndrome
postresucitación. La determinación de la glucemia se debe realizar en sangre
procedente de catéter arterial o venoso (BMT: Blood Mesure Test), no en
sangre capilar.
• Manejo de la Insuficiencia Suprarrenal: La insuficiencia suprarrenal es un
hecho bien documentado en el Síndrome Postresucitación. En los pacientes
con sepsis aguda, el tratamiento de la insuficiencia suprarrenal reduce
significativamente la mortalidad. El diagnostico y tratamiento de la
insuficiencia suprarrenal podría mejorar la estabilidad hemodinámica y
potencialmente disminuir la mortalidad en los pacientes tras una PCR.
• Pronóstico: El pronóstico neurológico de la mayoría de los pacientes
comatosos tras una PCR no se puede predecir de forma fiable hasta por lo
menos 72 horas tras la resucitación. Además, la fiabilidad de los parámetros
utilizados habitualmente no se han evaluado en el contexto de intervenciones
eficaces como la hipotermia terapéutica. Por lo tanto la limitación del
esfuerzo terapéutico (LET) basándose en el pronóstico neurológico no puede
realizarse antes de las 72 horas tras la recuperación de la circulación
espontánea eficaz (RCEE).
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10. Evaluación, Valoración e Indicadores.
Valoración inicial del paciente:
Ver Apéndice A: detalles sobre la fisiopatología relacionada con la hipotermia.
•
Valorar el tratamiento médico administrado (los agentes vasopresores y
vasodilatadores pueden afectar la transferencia de calor, aumentar el
potencial de lesiones dérmicas y contribuir a una respuesta hemodinámica
adversa).
•
Anotar la temperatura axilar inicial. Obtener constantes vitales y
hemodinámicas.
•
Se requiere una vía arterial o un manguito de PANI para la monitorización
de la tensión arterial.
•
Realizar EKG.
•
Monitorizar la temperatura corporal central: Sonda esofágica o rectal para
medir la temperatura.
•
Valorar nivel basal de conciencia y estado neurológico.
•
Valorar función ventilatoria: SpO2; por causa de una vasoconstricción
periférica, puede ser que la pulsioximetría no sea fiable.
•
Valorar integridad de la piel (Los dispositivos de enfriamiento pueden
provocar o empeorar las lesiones de la piel en pacientes que no tengan una
piel íntegramente intacta). Ver protocolo de Ulceras por presión (UPP) de la
Unidad.
•
Realizar las siguientes determinaciones: Hemograma, Bioquímica ordinaria,
amilasa, lipasa, enzimas cardiacas (CK, CK-MB, troponina I), perfil de
coagulación (TP/INR/TPTA), gases arteriales (con lactato y calcio iónico).
11. Registros.
Valoración contínua:
•
Valoración completa cada 4 horas
•
Tomar la temperatura cada hora, indicando el dispositivo utilizado.
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•
Tomar constantes vitales cada 15 minutos (4 veces) y después cada hora,
según el protocolo estándar de UCI.
•
Determinación horaria de parámetros hemodinámicos según el protocolo de
la Unidad: Valoración cada hora de presencia de temblores e integridad de la
piel, balance hídrico, fármacos y parámetros del respirador.
•
Buscar indicios de temblores: palpar músculos masetero, deltoides y
pectorales. Observar si hay movimiento muscular que pueda ser detectado
primero como onda/artefacto en ECG.
•
Comprobar el estado de la piel en las zonas cubiertas por las toallas
húmedas. Retirarlas en caso de presencia de ampollas o quemaduras.
•
Mantener la glucosa en sangre entre 140 – 180 mg/dl. (recordar:
determinaciones de la glucemia mediante muestra procedente de catéter –
BMT-, no utilizar glucemias capilares.
•
Realizar las siguientes pruebas cada 12, 24 y 48 horas: Hemograma,
Bioquímica ordinaria, amilasa, lipasa, enzimas cardiacas (CK, CK-MB,
troponina I), perfil de coagulación (TP/INR/TPTA), gases arteriales (con
lactato y calcio iónico).
12. Aspectos relevantes
Los siguientes aspectos deberán ser comunicados al médico responsable del
paciente:
•
Parámetros clínicos anómalos. PAM < 60 mmHg.
•
Pérdida de la señal de saturación O2.
•
Incapacidad de alcanzar o mantener la temperatura objetivo.
•
Presencia de temblores.
•
Control de glucosa inadecuado, BMT >180 mg/dl en tres determinaciones
seriadas.
•
Alteración en el nivel/profundidad del coma.
•
Cambio del ritmo cardiaco, nuevos cambios en ECG.
•
Diuresis < 30 cc/h.
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13. Referencias
Hipotermia inducida leve
2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care. Circulation. 2005;112 [Suppl I]:IV-84-IV-88.
Bernard, S., Gray, T., Buise, M., Jones, B., Silvester, M., Gutteridge, M., Smith, K. Treatment of Comatose
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Burns, S. (2001). Revisiting Hypothermia; A Critical Concept. Critical Care Nurse, 21 (2), 83-86
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Neurologic Outcome After Cardiac Arrest. New England Journal of Medicine, 346 (8), 549-556.
Ginsberg MD. Hypothermic Neuroprotection in Cerebral Ischemia. In Primer on Cerebrovascular Diseases.
1997:272-275.
Ginsberg MD, Sternau LL, Globus MY, Dietrich WD, Busto R. Therapeutic modulation of brain temperature:
relevance to ischemic brain injury. Cerebrovasc Brain Metab Rev 1992; 4:189-22.
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Enfriamiento con salino IV
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Hypothermia in Out-of-Hospital Cardiac Arrest Patients with a Rapid Infusion of 4 C Normal Saline.
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Escalofríos
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14. Apéndices
Apéndice A. Efectos fisiológicos de la hipotermia*
Cardiovascular
•
Arritmias (los pacientes hipotérmicos son más susceptibles a la fibrilación
auricular y ventricular).
•
Depresión del miocardio, mayores resistencias vasculares sistémicas, menor
gasto cardiaco, menor contractilidad
•
Bradicardia, la hipotermia tiene un efecto cronotrópico negativo sobre el tejido
del marcapasos miocárdico, que puede desembocar en bradicardia o bloqueo
AV.
•
Angor.
•
Mayores intervalos PR, QRS y QT (la hipotermia puede causar anomalías de
repolarización, lo que puede producir una elevación del segmento ST e
inversión de la onda T).
Respiratorio
•
Descenso de la frecuencia respiratoria.
•
Disminuye la tos y aumentan las secreciones.
•
Desarrollo de atelectasias, hipoxemia y neumonía por la hipoventilación, la
supresión de la tos y los reflejos mucociliares.
•
Desplazamiento hacia la izquierda de la curva de disociación de la
oxihemoglobina (la oxihemoglobina libera menos oxígeno a los tejidos)
Metabólico
•
Menor metabolismo basal (la hipotermia inhibe la liberación de insulina por
parte del páncreas, pero los niveles de glucosa permanecen normales en casos
de HT leve porque los temblores aumentan el uso de glucosa. Los temblores
aumentan el metabolismo, la producción de CO2, el consumo de O2 y la carga
del miocardio).
•
Menor biotransformación de los fármacos.
•
Menor perfusión de los tejidos.
Gastrointestinal
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•
Menor motilidad, ↓función hepática, ↓liberación de insulina.
•
Úlcera por estrés.
Renal
•
Aumento de la diuresis.
•
Potasio: descenso durante la hipotermia.
•
Menores niveles de ADH.
Hematológico
•
Mayor viscosidad sanguínea (hemoconcentración).
•
Disfunción plaquetaria.
Neurológico
•
Confusión y Descenso del nivel de conciencia hasta llegar al coma.
•
Reflejos deprimidos.
•
Menor tono muscular.
*Adaptado de Burns, S. (2001). Revisiting Hypothermia; A Critical Concept. Critical Care Nurse, 21 (2), 83-86.
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Apéndice B. Lista de órdenes estándar
Éste es el listado de órdenes detalladas que se deben aplicar al paciente. :
a. Iniciar la hipotermia inducida
b. Analítica:
ƒ General al ingreso: Hemograma, Bioquímica ordinaria con Ca iónico, Mg, P, amilasa,
lipasa, enzimas cardiacas (CK, CK-MB, troponina I), perfil de coagulación
(TP/INR/TPTA), gases arteriales (con lactato y calcio iónico), Niveles de cortisol,
análisis de orina, hemocultivos, cultivo de orina, y cultivo de esputo (si se consideran
necesarios), determinación de tóxicos, test de embarazo en mujeres en edad fértil,
SvO2 (CVC).
ƒ Seriadas: Hemograma /TP/TPTA/INR/Ca/Mg/P a las 12 horas, al cabo de 24 horas y
al cabo de 48 horas. SvO2 cada 1-2 h durante las 6 primeras horas hasta el
recalentamiento y después cada 6 h; Lactato cada 6 h durante 2 días; Repetir CPKMB/CK/Troponina a las 6 h; GAB cada 6h.
ƒ Extraordinarias: solicitar Enolasa Neuronal Específica 24 horas tras finalizar la
hipotermia. Repetir cada 24 horas durante 3 dias.
c. Radiología: PA de tórax portátil de rayos X .
d. CT Craneal: si clínicamente se considera necesario.
e. Interconsultas: Solicitar Cateterismo si está indicado, realizar ecocardiograma,
Neurofisiología (EEG - potenciales evocados), Obstetricia (si test de embarazo positivo y se
ha iniciado hipotermia).
f. Monitorización:
ƒ Cardiovascular: ECG después de estabilización inicial y repetir cada 8 horas durante 2
días o según protocolo en caso de SCA, Catéter arterial para monitorización contínua
de PA, Monitorización de temperatura esofágica/rectal continua, Colocar CVC pero no
retrasar inicio de hipotermia por cateterización.
ƒ Pulmonar: SpO2 por pulsioximetría. (GAB cada 6 h).
ƒ Neurológica: EEG lo antes posible sobre todo si el paciente esta relajado; BIS para
controlar sedación (objetivo de 40-60); Exploración neurológica cada 2 h (en pacientes
relajados vigilar pupilas fundamentalmente); Potenciales Evocados Somato Sensoriales
(PESS) a las 24 horas de finalizar la Hipotermia.
ƒ Monitorización adicional y seguimiento:
o Si el balance de líquidos es > 5 litros en 24 h, monitorizar la presión
intrabdominal (precaución ante PIA ≥ 20 mmHg).
o Considerar repetir ecocardiograma tras 24 horas tras finalizar hipotermia.
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g. Por Objetivos:
¾ Fluidoterapia guiada por PVC: Una PVC ≥ 8 mmHg es un objetivo razonable en
muchos pacientes. Utilizar “bolos” de líquidos hasta conseguir el objetivo de PAM;
excepto si ICC, CVP>15 cm o reposición > 5 litros. En estos casos considerar
cateterización cardiaca derecha (CCD). Si no hay hipotensión o shock, no es necesario
administrar fluidos independientemente de la PVC si el flujo urinario es adecuado
(>1mL/kg/h).
¾ Uso de drogas vasoactivas (Tras adecuada repleción de volumen):
• HTA: Si PAM >100 mmHg, iniciar nitroglicerina (NTG) IV, dosis inicial 10
mcg/min. y aumentar progresivamente hasta que PAM <100 mmHg. Considerar
betabloqueantes IV.
• Hipotensión: objetivo de PAM ~80-100 mmHg.
9 Si FE es normal (~50%), usar Noradrenalina para PAM> 70-80 mmHg.
9 Si FE esta disminuida (<50%):
• Medida de PAM: si PAM es baja, usar dobutamina (2.5-20 mcg/kg/min)
hasta alcanzar SvO2 >65%. Si PAM desciende, añadir Dopamina,
Noradrenalina (NA) o Balon de Contrapulsación (IABP).
• Medida de Scv02: si Scv02 es baja (<65%) y coexiste con otros signos de
shock, transfundir UCH hasta Hb >10 gr/dL y aumentar Dobutamina.
NOTA: en el recalentamiento hay que anticiparse a la vasodilatación y
depleción de volumen (↓PVC y ↓SvO2 +/- ↓PAM), y tratarla con “bolus” de
fluídos iv basándonos en el mismo algoritmo.
¾ Iniciar analgesia y sedación con:
• Fentanilo (50 a 100 mcg iv en bolo seguido de perfusión a 50 mcg/hora).
• Propofol (perfusión 5-10 mcg/kg/min). Dosificar usando monitorización BIS
entre 40-60.
• Midazolam: Dosis inicial 5 mg iv seguida de una infusion a 2 mg/hr. Si tiritona
y/o agitación, taquicardia inexplicable y/o hipertensión, re-bolus con Midazolam
2 mg IV cada 15 minutos y aumentar la infusion 2 mg/hr cada 15 minutos.
¾ Iniciar relajación con Cisatracurio: 0.15-0.2 mg/kg iv en bolus. Sólo en situaciones
especiales considerar infusión de 1-3 mcg/kg/min IV.
¾ Cuando se haya suspendido los relajantes musculares se puede utilizar para el
tratamiento del escalofrío Meperidina 12.5-25 mg/4-6 h iv (sin exceder los 100 mg).
¾ Tratamiento de SCA: dosis única de AAS por SNG, excepto si está contraindicada
(alergia o hemorragia activa). Si SCACEST o nuevo BRIHH y tiempo de PCR no
prolongado: valorar realización de cateterismo precoz.
¾ Tratamiento de la hiperglucemia: aplicar protocolo de perfusión de insulina de la
Unidad. Recordar: Glucemia objetivo entre 140-180 mg/dl. No tratar la hiperglucemia
< 180 mg/dl.
¾ Profilaxis de fiebre: Paracetamol 500 mg cada 6 horas por SNG.
¾ Otros protocolos de UCI: Profilaxis de NAVM, Profilaxis de TVP-TEP y HDA por
LAMG.
¾ Dieta absoluta durante fase de hipotermia.
Protocolo Hipotermia.
Validado por la Comisión de Cuidados y Planificación Enfermera el 07/02/2011.
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Apendice C. Hoja Protocolo de Hipotermia.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
ƒ
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ƒ
ƒ
ƒ
Mayor de 18 años. Si mujer: no gestación.
Después de paro cardiopulmonar (FV/TV sin pulso/desconocido)
<15 min desde el colapso para intentar RCP
Tiempo de parada hasta volver a circulación espontánea < 50 min
Inicio de hipotermia < 6 horas desde el inicio de la RCE tras el paro
Temperatura inicial > 30ºC
ƒ
ƒ
Estado de “no reanimar”, enfermedad terminal, mal estado basal
Coma sin relación con el paro (intoxicación, ACV, electrólitos, estado,
etc.)
Hemorragia activa grave, INR >1,7, TTP >1,5x normal, plaquetas
<50.000
PAM <60 mmHg durante >30 minutos precisando >1 vasopresor
Sat O2 <85% durante >15 minutos
Arritmia incontrolada
Historia de crioglobulinemia. Embarazo
Muerte cerebral.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
SÍ
NO
ƒ
ƒ
ƒ
Parar…!!!
ƒ
500-650 mg
Paracetamol por
SNG cada 4-6 horas.
ƒ
ƒ
Insertar catéter arterial y catéter venoso central.
SCASEST: rTPA+Heparina/ICP.
Si la temperatura >34ºC, administrar infusión de
salino normal 500cc a 4,4ºC cada 10 minutos
hasta alcanzar 35,5ºC o bolo IV total de 30cc/kg
Iniciar enfriamiento con Hielo+Ventiladores o
Dispositivo endovascular.
Enfriar hasta alcanzar 32-34ºC durante 24 horas
Recalentamiento: tras 24 horas, intentar aumentar
temperatura en calentamiento a 0,20-0,30ºC por
hora
Recalentamiento activo:
Interrumpir
y
hacer
recalentamiento activo a
0,5ºC por hora si el
paciente
presenta
arritmia con inestabilidad
hemodinámica,
PAM
constante <60 durante 15
min. tras RCP o
hemorragia grave.
Monitorización:
Realizar cultivos de control de sangre, orina y esputo cada 48 horas si
se ha mantenido tratamiento hipotermia como tratamiento para la fiebre.
Protocolo Hipotermia.
Validado por la Comisión de Cuidados y Planificación Enfermera el 07/02/2011.
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Apéndice E.
hipotermia.
Hipotensión
durante
el
protocolo
de
En los pacientes incluidos en el protocolo que presenten hipotensión, se deben
seguir los siguientes puntos uno tras otro:
•
Buscar causas de hipotensión.
•
Ajustar a la baja los fármacos que se estén empleando para tratar los
escalofríos. Si persisten los escalofríos, valorar bloqueo neuromuscular.
•
Administrar bolo de suero salino normal: 500cc cada 10 minutos (hasta
2000 cc)
•
Empezar infusión de NA y ajustar dosis.
•
Si PAM permanece <60mmHg a pesar de las medidas anteriores, iniciar
recalentamiento activo (véase arriba).
Apéndice F. Hipopotasemia durante el protocolo de
hipotermia.
La hipotermia produce hipopotasemia leve a causa del desplazamiento intracelular.
Si el paciente está repleccionado de potasio, el paciente presentará hiperpotasemia
tras el recalentamiento.
La hipopotasemia que se presente durante las fases de enfriamiento y/o
mantenimiento debería sólo corregirse si es menor de 3,4 mEq/L. Se realizará la
reposición con ClK, un máximo de 20 mEq/hora y en un mínimo de 100 ml de SF
0.9%.
Protocolo Hipotermia.
Validado por la Comisión de Cuidados y Planificación Enfermera el 07/02/2011.
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Apéndice G.
Resucitación por Objetivos.
AL EMPEZAR:
¾EKG, ECOCARDIO, CONSULTA CARDIOLOGIA
¾CT CRANEO
¾MONITORIZACIO TA INVASIVA
¾INICIAR HIPOTª TERAPEUTICA TRAS CATÉTER ARTERIAL.
¾INSERTAR CVC EN SUBCLAVIA O EN YUGULAR INTERNA
¾INGRESO EN UCI. SOLICITAR EEG.
PACIENTES RESUCITADOS CON….
¾AUSENCIA DE PULSO <60 MINUTOS
¾GCS MOTOR <6
¾NO EXISTENCIA DE OTRA CAUSA PARA EL COMA
¾NO INDICACION DE noRCP
¾SI EMBARAZO: CONSULTA Ob/Gyn
9LITROS 500 ml SS EN 5´CADA
20´ HASTA PVC>8
9USAR 2 LITROS DE SSF A 4º
SI ESTÁ INDICADA LA
HIPOTERMIA.
9SI NO HAY IC, CONTINUAR
CON FLUIDOS IV HASTA
CONSEGUIR TAM 80, CON PVC
no >20
9CATETER ARTERIAL SI
PVC>15, ADMINISTRACIÓN DE
5 DE SS iv O FALLO DE
BOMBA O NECESIDAD DE
VASOPRESORES
<80
PVC>8
>100
PAM
>80
<80
ƒCOMENZAR NTG iv A 10 mcg/min.
TITULAR PARA PAM ≤ 100. ASEGURAR
CORRECTA PVC.
ƒCONSIDERAR DIURÉTICOS SI ICC.
ƒSI TAQUIC O SCA CON FE NORMAL Y
SvcO2, CONSIDERAR ESMOLOL.
ƒSI FE NORMAL: USAR NORA
ƒSI FE ↓USAR DBT (2.5-20 mcg/min). SI PAM ↓,
AÑADIR DOPA O ADREN.
ƒSI HipoTA SEVERA → IABP
80-100
CONSIDERAR OBJETIVO INFERIOR SI SCA, IC O SHOCK
SI
SvcO2 ≥65%
NO
SI SIGNOS DE SHOCK:
¾OPTIMIZAR PVC SI NO SE HA HECHO AÚN (HASTA 20)
¾TRANSFUNDIR CINC. HEMATÍES SI Hb ≤ 10 mg/dl
¾DBT SI NO SE HA INICIADO.
¾CONSIDERAR CATÉTER ARTERIAL SI PVC>15 O ESCALADA
DE VASOPRESORES
OBJETIVOS CONSEGUIDOS DE
PAM, PVC, SvcO2
MONITORIZAR LACTATO
SÉRICO PARA DESCARTAR
INADECUADA PERFUSIÓN DE
ÓRGANOS.
Protocolo Hipotermia.
NO
SvcO2<65%
CON SHOCK
SI
9REEVALUAR CONSEGUIR
OBJETIVOS
9CONSIDERAR IABP
Validado por la Comisión de Cuidados y Planificación Enfermera el 07/02/2011.
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