CINESIOLOGIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Dra. C. Marco Sanz
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-1CINESIOLOGIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Dra. C. Marco Sanz CINESIOLOGÍA DE COLUMNA La columna vertebral o raquis es una estructura con elementos rígidos y flexibles, constituida por vértebras, discos, ligamentos y músculos, que le permiten adaptarse a su triple función ya que por una parte actúa como soporte, pilar o eje del tronco, que es una estructura colapsable a la que debe prestar estabilidad, manteniendo la postura erecta y sedente, oponiéndose a la gravedad, permitiendo al mismo tiempo la transferencia de cargas mecánicas externas desde cabeza, cintura escapular y tronco hacia extremidades inferiores. Por otra parte, es un protector flexible e indispensable para la médula espinal que se aloja en el interior del canal raquídeo. Y por último, permite movimientos en todos los planos del espacio, que son imprescindibles para una buena funcionalidad, pudiendo realizar flexo-extensión en el plano sagital, inclinación lateral, en el plano frontal y rotaciones en el plano transverso. Para comprender las funciones del raquis, es fundamental tener un conocimiento previo de la columna vertebral como un todo, conocer también las divisiones funcionales del raquis, así como las características de las diferentes regiones que lo forman. ESTRUCTURA DEL RAQUIS.El raquis esta constituido por vértebras óseas y discos fibrocartilaginosos, conectados por fuertes ligamentos y mantenido y movilizado por potentes músculos. Normalmente, existen 33 vértebras: siete cervicales, doce torácicas o dorsales, cinco lumbares, cinco sacras fusionadas formando el hueso sacro y cuatro segmentos coxígeos, que forman el coxis. Las vértebras que forman la columna articulada y flexible, a excepción del atlas y axis (C1 y C2), tienen unas partes constitutivas comunes, aunque con variaciones individuales según la región de que se trate, una vértebra tipo está compuesta por: un cuerpo anterior y un arco posterior formado por dos pedículos y dos láminas, éstas últimas se unen posteriormente para formar la apófisis espinosa. Cada lado del arco da soporte a una apófisis transversa y a unas apófisis articulares superior e inferior, éstas conectan entre sí vértebras consecutivas. Los cuerpos vertebrales, más o menos cilíndricos, están formados por hueso esponjoso recubiertos por una fina lámina de hueso cortical. Tienen una gran resistencia a las fuerzas de compresión axial, que aumenta en sentido caudal desde unos 1500N a nivel cervical, hasta unos 8000N a nivel lumbar. Esta resistencia disminuye con la edad, por cambios estructurales en el hueso travecular central, con una disminución de la masa ósea, sin embargo, existen estudios que ponen de manifiesto el efecto positivo del ejercicio sobre la masa ósea, ya que la remodelación ósea está en función de la carga mecánica, siendo la inmovilización una de las principales causas de osteoporosis. Las primeras 24 vértebras están separadas entre sí por los discos intervertebrales, cada uno de ellos consta de una parte periférica o anillo fibroso, constituido por una sucesión de capas fibrosas concéntricas y una parte central o núcleo pulposo, formado de una sustancia gelatinosa, con un contenido de 70% a 90% de agua, que es máximo en la infancia y disminuye con la edad, siendo muy hidrófila y con mayor capacidad de aumentar su contenido en agua en la zona lumbar. Este núcleo está comprimido en el albergue formado por el anillo fibroso, cuando éste está sano impide toda exteriorización del pulposo. núcleo -2La articulación intersomática, entre dos cuerpos vertebrales adyacentes unidos por el disco intervertebral, es una anfiartrosis, no sinovial, que tiene escasa movilidad, sin embargo, aunque individualmente es así el gran número de estas articulaciones al moverse conjuntamente permiten una gran movilidad. Existen además otro tipo de articulaciones intervertebrales entre las facetas articulares de los arcos vertebrales, son las articulaciones intererapofisarias, que pertenecen a las diartrosis y que, como todas ellas, poseen cavidad articular rodeada por una cápsula, son artrodias, no axiales, de forma que el movimiento que permiten es únicamente el deslizamiento. El movimiento de cada tramo del raquis viene determinado en gran parte por la orientación de las facetas articulares superiores e inferiores de las apófisis articulares. Así, en la región lumbar, las facetas articulares se desvían hacia el plano sagital, las superiores miran hacia dentro y algo hacia atrás y las inferiores hacia afuera y algo hacia adelante. Esta disposición de las facetas articulares limita, sobre todo, el movimiento de rotación axial que es muy débil a este nivel (de unos 5º) y también el de inclinación lateral, sin embargo esta orientación facilitará los movimientos de flexoextensión. En la región dorsal estas facetas se hallan más orientadas hacia el plano frontal, aunque en esta región un factor importante para la limitación de movimientos es el tórax óseo al que está unida, ya que cada segmento vertebral arrastra el par de costillas correspondientes. La cabeza costal se articula en cada segmento dorsal, a nivel de la región posterolateral de los cuerpos vertebrales, en las facetas articulares costales, que se forman con la carilla articular del borde inferior de una vértebra, la carilla articular del borde superior de la subyacente y el fondo está ocupado por el anillo fibroso del disco correspondiente, a esta se le denomina articulación costovertebral, para diferenciarla de la costotransversa que se produce entre la tuberosidad costal y el vértice de una apófisis transversa, ambas son artrodias. La columna cervical es la que posee mayor movilidad en todos los planos debido a que sus facetas tienen una inclinación de unos 45º con respecto a los tres planos del espacio. Esta orientación favorece sobre todo la rotación y la inclinación lateral. Sin embargo a nivel cervical se deben diferenciar dos partes anatómica y funcionalmente diferentes: 1. Raquis cervical superior o suboccipital, formado por la primera vértebra cervical o atlas y la segunda vértebra cervical o axis, las cuales se articulan entre sí y con el occipital, formando una cadena cinética articular, con una gran movilidad, siendo la rotación el movimiento que predomina a este nivel. La unión entre el atlas y el axis está asegurada por tres articulaciones, unidas mecánicamente: la articulación atloido-odontoidea, que es una articulación trocoide o de pivote, a la que la apófisis odontoides sirve de eje vertical de rotación. Esta articulación está formada por dos superficies cilíndricas acopladas, un cilindro hueco osteofibroso, formado por delante por delante por el arco anterior del atlas , a los lados por las masas laterales del atlas en las que se fija el potente ligamento transverso que se extiende por detrás de la odontoides transversalmente; el cilindro macizo que se encuentra en el interior del hueco es la apófisis odontoides del axis, que presenta dos facetas articulares una anterior para el arco del atlas y otra posterior para el ligamento transverso. Existen otras dos articulaciones laterales y simétricas denominadas atloidoaxoideas, entre la cara inferior de las masas laterales del atlas y las superficies articulares superiores del axis, estas dos articulaciones están mecánicamente unidas entre sí y con la atloido-odontoidea, puesto que los movimientos del raquis superior se producen simultáneamente en las tres. -3El atlas se une al occipital mediante la articulación occipito-atloidea, en la que cada cóndilo occipital se articula con la faceta superior cóncava de cada masa lateral del atlas, constituyendo una articulación bicondilea, en la que los movimientos de lateralidad quedan bastante limitados por esta estructura y la rotación pura es prácticamente inexistente. Sin embargo los movimientos de flexo-extensión en la occipitoatloidea son de unos 15º. En la extensión forzada el arco posterior del atlas puede llegar a romperse al quedar atrapado entre el occipital y el arco posterior del axis. 2. Raquis cervical inferior, desde la cara inferior del axis hasta la cara superior de la 1ª vértebra dorsal. A este nivel los movimientos de lateralidad se ven limitados por la presencia de las apófisis unciformes, que se encuentran a ambos lados de las caras superiores de los cuerpos de las vértebras cervicales desde C3 a C7. Las apófisis unciformes tienen una faceta articular orientada hacia arriba y hacia adentro, para articularse con el borde inferolateral del cuerpo vertebral suprayacente, formando la articulación uncovertebral, que es de tipo artrodia y existen dos a cada nivel. Durante los desplazamientos de inclinación lateral del raquis cervical inferior, se produce una gran tensión de la cápsula de la articulación uncovertebral del lado de la convexidad, que limita el movimiento. Elementos de unión intervertebral.La unión entre las vértebras se realiza por medio de una serie de elementos fibroligamentosos. Los cuerpos vertebrales están unidos además de por el disco intervertebral que es un nexo de unión importante, por dos largos ligamentos: el ligamento vertebral común anterior que se extiende desde la base del cráneo hasta el sacro, por la parte anterior de los cuerpos vertebrales y el ligamento vertebral común posterior, que se extiende desde el occipital hasta el coxis, por la parte posterior de los cuerpos vertebrales, en pleno canal raquideo. Los ligamentos de refuerzo del arco posterior, aseguran la unión entre dos arcos vertebrales vecinos y son: el ligamento amarillo, une las láminas vertebrales entre sí; el ligamento interespinoso, entre los bordes de dos apófisis espinosas adyacentes; el ligamento supraespinoso, entre los vértices de dos apófisis espinosas contiguas, soldándose con los interespinosos; el ligamento intertransverso, une las apófisis transversas de las vértebras adyacentes; los ligamentos interapofisarios anterior y posterior refuerzan la cápsula de las articulaciones interapofisarias. DIVISIÓN FUNCIONAL DEL RAQUIS.• Teniendo en cuenta el papel que desempeña cada porción del raquis en sentido vertical, desde el punto de vista mecánico, se divide clásicamente en: - Segmento cinético, motor o raquioma, es la unidad funcional básica del raquis, esta formado por un conjunto triarticular que comprende: una articulación intersomática, es decir las carillas articulares de dos cuerpos vertebrales unidas por el disco intervertebral y las dos articulaciones interapofisarias de ese segmento y los ligamentos intervertebrales comunes que le corresponden, es la zona móvil. Las modificaciones que se producen en el disco repercuten rápidamente en el complejo triarticular (Ibañez, 1993). - Segmento pasivo, constituido por la vértebra en sí misma. • Si se considera la columna en sentido horizontal, de delante atrás, podemos considerar también la existencia de dos partes con un papel funcionalmente diferente: - Pilar anterior, constituido por los cuerpos y discos intervertebrales, con un papel estático, fundamentalmente, de soporte de cargas de compresión axial, haciendo los discos el papel de amortiguación. -4- Pilar posterior, formado por los arcos posteriores con sus nexos de unión, desempeñando un papel dinámico en el que las apófisis representan las palancas de mando accionadas por los músculos. FUNCIONES DEL RAQUIS.Toda la estructura del raquis esta perfectamente adaptada para poder realizar su triple función: 1. Pilar central, soporte o eje del tronco.Como hemos señalado al inicio, una de las funciones de la columna vertebral es la de actuar como pilar o eje del tronco, que permite la articulación de este con el cráneo por la articulación occipito-atloidea, con las extremidades superiores por la cintura escapular y con los miembros inferiores mediante la cintura pelviana. Su situación como pilar central o eje varía según el segmento raquídeo, así en la porción cervical el raquis soporta el peso de la cabeza y se sitúa lo más cerca posible del centro de gravedad del cráneo que está a la altura de la silla turca, por lo que la columna ocupa el tercio posterior del espesor del cuello. A nivel torácico, la función de sostén la complementa con la caja torácica por lo que se sitúa más posterior, mientras que el raquis lumbar es verdaderamente un pilar central ya que debe soportar todo el peso de la parte superior del tronco, miembros superiores y cabeza, por lo que hace prominencia en la cavidad abdominal situándose en una posición más anterior que en los otro tramos, ya que a este nivel aumentan considerablemente las solicitudes mecánicas. Filogenéticamente la columna vertebral ha ido evolucionando, de forma que la concavidad anterior inicial del raquis ha ido transformándose en las distintas curvaturas existentes en el plano sagital. Desde antiguo se atribuye la aparición de la curvatura lumbar a una adaptación de la columna vertebral a la posición bípeda. Estos últimos cambios se producen también durante la ontogenia, coincidiendo la aparición de la lordosis cervical con el sostén de la cabeza y la de la lordosis lumbar con el inicio de la deambulación. La existencia de curvaturas en una columna sabemos que aumenta su resistencia a las fuerzas de compresión axial, ya que «la resistencia de una columna con curvaturas es proporcional al cuadrado del número de curvas más uno» (R = N2 + 1), de este modo nuestro raquis es unas 10 veces más resistente que una columna recta ya que en el plano sagital el raquis presenta cuatro curvaturas fisiológicas dos de concavidad posterior o lordosis (cervical y lumbar) y dos de concavidad anterior o cifosis ( dorsal y sacra), aunque la curvatura sacra no parece tener una significación mecánica relevante en lo que al soporte de cargas se refiere por tanto R = 32 +1 =10. Estas curvaturas pueden cuantificarse en la exploración clínica, ya que la parte posterior del cráneo, la región central dorsal y las nalgas son tangentes a la plomada y podemos determinar por medio de medidas centimétricas las flechas cervical y lumbar de las lordosis, que son muy variables en función de la estática de cada individuo. Esta estructura mecánica del raquis le permite una mayor resistencia a las fuerzas de compresión axial, sin embargo la columna debe soportar otro tipo de fuerzas como las de torsión o cizallamiento a las cuales es mucho más vulnerable, sobre todo a nivel lumbar, como veremos. Sin embargo, en el plano frontal el raquis es prácticamente rectilíneo, aunque podemos encontrar algunas desviaciones no patológicas, posturales o incluso por un predominio muscular en el lado derecho en personas diestras, que no podemos considerar como auténticas desviaciones patológicas o escoliosis verdaderas. Debemos saber realizar una exploración sistemática del raquis para detectar desviciones axiales. -5Por otra parte, a medida que descendemos en la columna vertebral los discos vertebrales aumentan de grosor y las vértebras se van haciendo más voluminosas. Esta estructura responde a una adaptación biomecánica frente al progresivo aumento de la carga compresiva, en sentido caudal, al que se someten las vértebras (de 1500N a nivel cervical a unos 8000N a nivel lumbar). Pero desde el punto de vista dinámico lo importante es la relación que existe entre el grosor del disco y la altura del cuerpo vertebral en cada tramo ya que nos va a proporcionar una información muy aproximada de la movilidad de cada segmento raquídeo. Así la movilidad será mayor cuanto mayor sea dicha relación. El raquis cervical (con una relación disco-corpórea de 2/5) es el que posee una mayor movilidad, seguido del raquis lumbar (con una relación disco-corpórea de 1/3), siendo el dorsal el menos móvil (relación disco-corpórea de 1/5). 2. Movilidad de la columna.Al considerar la columna flexible en su conjunto, desde el cráneo hasta el sacro, globalmente permite una gran movilidad, aunque de forma segmentaria sea escasa, debido al gran número de articulaciones que la forman, la movilidad del raquis es la suma de todos sus segmentos cinéticos y se realiza alrededor de tres ejes, en los tres planos del espacio, flexo-extensión en el plano sagital, inclinación lateral, en el plano frontal y rotaciones en el plano transverso. La combinación de los tres grados de libertad de movimiento permite al raquis realizar un movimiento de circunducción, con vértice inferior y en el que el extremo craneal describe la base del cono. Aunque no se pueden dar valores normales de esta movilidad ya que existen grandes variaciones individuales, en función del entrenamiento, profesión, elasticidad, pero sobre todo de la edad, disminuyendo más del 50% en ancianos. Sin embargo diversos autores como Kapandji nos dan valores de movilidad máxima en sujetos particularmente flexibles. Así, la flexión global sería de 110º siendo la región con mayor amplitud la lumbar, con 60º, mientras la extensión global es de unos 140º, haciendo el puente, siendo la máxima a nivel cervical con 75º. Sin embargo la mayor parte de los autores manejan cifras menores, que oscilan de 5º a 76º de flexión y de 20º a 70º de extensión. En cuanto a inclinación lateral Kapandji da valores de 750 de forma global, siendo el segmento cervical el de mayor amplitud con 35º, quedando con 20º cada uno de los otros dos. Las amplitudes de rotación del raquis en conjunto oscilan en torno a los 90º, de los que 50º corresponden a la región cervical y sólo 5º a la lumbar, esta escasa amplitud de rotación se debe a la orientación de las apófisis articulares en las vértebras lumbares. Rotación automática del raquis durante la inclinación lateral.Cuando se realiza un movimiento de inclinación lateral, los cuerpos vertebrales giran sobre sí mismos de modo que su línea media anterior se desplaza hacia la convexidad de la curvatura, mientras que las apófisis espinosas se desvían hacia la concavidad de la curva. Esto se debe a que los ligamentos de la convexidad se ponen en tensión al inclinarse hacia un lado y tienden a desplazarse hacia la línea media lo que produce una rotación de la vértebra. Esta rotación automática durante el movimiento es fisiológica, sin embargo podemos llegar a encontrar situaciones patológicas que suponen una rotación permanente por desviaciones laterales, es lo que denominamos escoliosis verdadera. La exploración clínica es muy útil para detectar estas curvas escolióticas antes de que evolucionen hacia grados mayores. Para ello es importante diferenciar si hay o no rotación lo que se determina mediante el test de Adams o inclinación del tronco hacia delante. En un -6individuo normal o con una actitud escoliótica, la flexión evidencia que la espalda es simétrica a ambos lados de la columna, mientras que en la escoliosis verdadera la flexión de tronco pone de manifiesto una asimetría de la espalda, si la escoliosis está en la región dorsal aparece una gibosidad a este nivel que se sitúa en el lado de la convexidad de la curva, debida a la deformidad de las costillas que origina la rotación vertebral. Si la escoliosis es lumbar el abultamiento se denomina saliente lumbar. Apreciación clínica de la movilidad de la columna Aunque para ser exactas deben realizarse mediciones radiográficas, existen determinados movimientos utilizados en la exploración clínica como pruebas de movilidad funcional, sobre todo de flexo-extensión: La flexión-extensión del raquis cervical suele valorarse mediante medición centimétrica desde el centro de la región submentoniana (borde que separa la cara externa de la mandíbula de la interna), hasta el centro del borde superior del manubrio del esternón. La valoración de la flexión a nivel dorso-lumbar, se realiza, con frecuencia, por la medida de la distancia de los dedos al suelo, se admite como movilidad normal cuando la distancia es < de 10 cms. Esta prueba mide también la movilidad de flexión de las caderas, por lo que es más específica la prueba de medir la distancia que separa la espinosa de C7 de la espinosa de S1, primero en posición erecta y después en flexión completa. El aumento normal es de 10 a 15 cms. en el adulto normal. Una reducción perceptible es una característica destacada específicamente la flexión de la región lumbar de Espondilitis Anquilosante (EA). Para valorar se realiza la prueba de Schober, para realizarla se dibujan dos puntos, el inferior entre las dos espinas iliacas posterosuperiores (que se sitúan en los hoyuelos visibles que hay por encima de las regiones glúteas, estas espinas son subcutáneas y se palpan con facilidad), este punto suele corresponder al espacio L4-L5; el punto superior se dibuja 10 cms. por encima del primero, con la persona en posición erecta. Los dos puntos al realizar una flexión completa deben separarse al menos 5 cms, siendo la separación inferior cuando la movilidad está disminuida, como sucede en la EA (en personas laxas es posible llegar a 7 o incluso 10 cms. de Schober lumbar). Algunos autores como Génot, llaman a la primera "Schober total" y a la 2ª "Schober lumbar". La medición de la extensión de la columna dorsolumbar es más imprecisa, para objetivarla Génot et al proponen medidas centimétricas como la distancia pared-esternón, distancia entre un plano vertical y la horquilla esternal cuando el paciente se inclina hacia atrás, manteniendo la punta de los pies y la zona pubiana en contacto con la pared. También proponen estos autores como alternativa el Schober anterior global, que consiste en medir la distancia entre el borde superior del manubrio esternal y el borde superior del pubis en posición erecta y después en extensión, sin embargo las críticas a esta medición son fundamentalmente las variaciones de volumen abdominal que pueden hacer la medición sinuosa y además parámetros respiratorios pueden interferir en está medición. La inclinación lateral de la columna cervical se puede objetivar mediante goniómetros de indicación de la vertical pero generalmente se utiliza más la medición en centímetros, se mide la distancia desde el trago de la oreja hasta el borde externo del acromion (podemos marcar previamente dichos puntos), hay que tener la precaución de mantener los hombros horizontales durante las mediciones. Los arcos de inclinación lateral de la columna dorsolumbar deben ser iguales a ambos lados, y se puede registrar el punto alcanzado, en centímetros, desde el suelo o por la posición que alcanzan los dedos en el miembro inferior (por encima, debajo o a la altura de rodilla). -7Para medir las rotaciones de columna cervical se puede utilizar el goniómetro de dos ramas, el centro del goniómetro se coloca en el centro de la cabeza, en la parte superior, la rama fija se mantiene en el plano sagital mientras la rama móvil deberá seguir o colocarse al final del movimiento siguiendo la raíz nasal. Tener la precaución de mantener los hombros en un plano frontal. Para someter a prueba la amplitud de rotación de la columna dorsolumbar, se debe mantener estable la cintura pelviana, por lo que la posición de sedestación es la más recomendable. La rotación dorsolumbar se objetiva por el ángulo formado por la línea de los hombros y el plano frontal. Si se utiliza el goniómetro de dos ramas deberemos colocar el centro igual que para la medición de rotación cervical. Para valorar de forma conjunta la amplitud de rotación de todo el raquis se mide el ángulo formado por la línea biauricular y el plano frontal . Motores del movimiento del raquis (Inserciones y exploración según: Daniels, Lacôte o Kendall) Los músculos que mueven la columna vertebral se dividen genéricamente en flexores y extensores, aunque ambos grupos intervienen en la rotación e inclinación lateral. • Los músculos extensores de cabeza, cuello y espalda, son numerosos y su exploración debe realizarse por regiones, comenzando por la cervical. • En la exploración de los músculos abdominales (rectos y oblicuos) es muy importante fijarse siempre en la anteversión o retroversión de la pelvis, lo que se traduce en lordosis o delordosis.Porque si los abdominales no tienen suficiente fuerza, el psoas ilíaco, que es un potente flexor de cadera, es el que predomina tirando fuertemente de la zona anterior de los cuerpos lumbares, aumentando la lordosis con el consiguiente riesgo de lesión. Si colocamos la cadera en flexión el psoas está en una situación de acortamiento que es desfavorable para su contracción, por lo que adoptaremos esta posición sobre todo en las personas que observemos lordosis. Además, en los ejercicios o las exploraciones con elevación de miembros inferiores, disminuye la acción lordosante si se realizan con las rodillas flexionadas, al disminuir el brazo de palanca de la resistencia. Mientras que en los ejercicios de elevación de tronco, la resistencia viene dada por la posición de los brazos, en el grado 5 las manos se sitúan en la nuca, esto hace que el centro de masas se desplace hacia la región cefálica aumentando así el brazo de palanca de la resistencia y requiriendo un mayor esfuerzo muscular, que si colocamos los brazos delante del tronco. Con los brazos cruzados delante es una situación intermedia. Comportamiento del disco intervertebral en reposo y en los movimientos elementales Hemos descrito la movilidad de columna sin tener en cuenta las fuerzas que intervienen, (cinemática), pero también debemos conocer la acción cinética a nivel vertebral, centrándonos fundamentalmente en el comportamiento discal con carga y sin carga. Los discos están sometidos continuamente a fuerzas de compresión axial, ya que en posición de bipedestación o incluso sedente deben soportar, al menos, el peso de la parte superior del cuerpo. El agua contenida en la sustancia gelatinosa del núcleo bajo la influencia del peso del cuerpo, en posición erecta, pasa a través de numerosos poros microscópicos que se encuentran en las caras articulares del los cuerpos vertebrales y que comunican con el tejido esponjoso de los mismos. La presión estática se mantiene durante el día, o mejor durante el tiempo que no estamos en decúbito, por lo que, en general, a últimas horas del día el núcleo está menos hidratado que a primeras horas de la mañana lo que se traduce en un menor grosor del disco, que a lo largo de todo el raquis llega a suponer -8unos 2 cms de diferencia, por lo que tenemos menos estatura por la noche que por la mañana, cuando el descanso es nocturno, ya que a lo largo de la noche o durante el reposo en decúbito el proceso se invierte, puesto que la presión axial es casi nula y la hidrofilia del núcleo atrae el agua desde los cuerpos vertebrales, recobrando el disco su grosor inicial, aunque con la edad la hidrofilia del núcleo va disminuyendo, lo que explica la disminución de la estatura y de la flexibilidad raquidea en los ancianos. Si además del peso aplicamos cargas externas de manera demasiado prolongada o con mucha frecuencia, el disco no vuelve a recobrar su espesor inicial, observándose un proceso de envejecimiento, ya que las fuerzas soportadas por el disco pueden alterar el intercambio de nutrientes, alterando su metabolismo y determinando fenómenos degenerativos; al disminuir la presión se incrementa no sólo la entrada de agua al núcleo sino también de nutrientes. Obviamente, las fuerzas de compresión del disco van aumentando en sentido caudal, siendo máximas en los discos lumbares bajos. La disminución de grosor del disco será diferente según el disco este sano o lesionado; si la carga se aplica a un disco sano disminuye su grosor y se ensancha, pero si está lesionado la deformación será aún mayor y al retirar la carga no recupera su forma inicial. El aplastamiento progresivo va alterar las articulaciones interapofisarias, de forma que la interlínea se abre hacia atrás, lo que originará posteriormente alteraciones degenerativas con artrosis de las interapofisarias, que puede dar lugar a una compresión radicular. Si en lugar de fuerzas de compresión se imprime al raquis una fuerza de elongación axial, como sucede en las tracciones, las caras vertebrales tienden a separarse, lo que aumenta el espesor del disco, disminuye su anchura y la tensión de las fibras del anillo aumenta. El núcleo que en estado de reposo está algo aplanado se vuelve esférico, disminuyendo la presión en su interior, por lo que las tracciones o elongaciones axiales constituyen un tratamiento de base en las hernias discales. En la compresión axial, sin embargo la presión interna del núcleo aumenta y se transmite lateralmente hacia las fibras del anillo, que aumentarán a la vez su tensión. Durante los movimientos del raquis se producen compresiones asimétricas, así en la extensión, el espacio intervertebral se abre por delante y se estrecha por detrás, por lo que el núcleo es lanzado hacia delante, haciendo presión sobre las fibras anteriores del anillo. Lo contrario ocurre en la flexión, siendo el núcleo impulsado hacia atrás al cerrarse el espacio intervertebral en la parte anterior, lo que supone un aumento de la tensión en las fibras posteriores del anillo. En la inclinación lateral disminuye el espacio intervertebral en el lado de la concavidad por lo que el núcleo es proyectado hacia el lado de la convexidad de la curva. En los movimientos de rotación axial las fibras del anillo se enrollan alcanzando el núcleo mayor tensión conforme la rotación aumenta, al quedar comprimido en su interior. Este movimiento es el que mayor presión origina en el núcleo pulposo. Cuando a este movimiento se asocia una flexión, aumenta mucho más la tensión en las fibras posteriores del anillo, que pueden sufrir fisuras, por las que tiende a escapar el núcleo, comenzando así el proceso de la hernia discal. En general, diversos estudios han comprobado que las fibras del anillo suelen comenzar a degenerar hacia los 25 años, produciéndose desgarros en sus fibras, que generalmente son radiales, aunque pueden ser concéntricos (anulares). Si las fibras del anillo son aún resistentes las presiones pueden producir el hundimiento de las carillas del cuerpo vertebral originando, de este modo, hernias intraesponjosas, que se denominan "Nódulos de Schmorl" y que son característicos de la enfermedad de Scheuerman, en la que también se produce un acuñamiento anterior de las vértebras, que da lugar a una cifosis. Esta es una -9de las razones por la que los niños y jóvenes no deben cargar pesos excesivos o frecuentes, ni hacer culturismo. Cuando el anillo comienza a degenerar, las cargas y/o los movimientos inadecuados sobre todo con carga pueden producir la salida de la sustancia del núcleo a través de las fibras del anillo que se han roto, generalmente en la región posterolateral, pudiendo llegar hasta el ligamento vertebral común posterior, esta salida en principio puede ser reversible, regresando de nuevo a su albergue con el reposo o, mejor aún, con tracciones. Pero, en ocasiones puede romper el ligamento vertebral posterior y quedar libre en el canal vertebral, es una hernia libre o puede migrar bajo el citado ligamento despegándolo, es la hernia migratoria subligamentosa. La tensión sobre el ligamento origina dolor en la región afecta que suele ser lumbar y será la típica lumbalgia, si comprime alguna raíz del nervio raquídeo origina radiculalgias, que a nivel lumbar suelen ser las típicas ciáticas. La compresión de la raíz puede producirse ya sea dentro del conducto raquídeo ya en el agujero de conjunción. En general, la hernia discal es más frecuente en la zona lumbar, principalmente a nivel L4-L5, y suele aparecer tras un esfuerzo de levantar una carga con flexión del raquis, que como hemos señalado, dicho movimiento expulsa el núcleo hacia atrás, cuya sustancia saldrá a través de los desgarros existentes, al intentar el enderezamiento del tronco, la presión axial aplasta el disco, proyectando la sustancia que ha salido hacia el ligamento vertebral posterior y cuando esta terminando de enderezarse el trayecto por el que ha pasado la sustancia herniada se cierra bajo la presión quedando la masa herniaria bloqueada y produciendo un dolor intenso, el lumbago, que cuando es reversible puede ceder espontáneamente o con tratamiento pero si hay episodios sucesivos, puede comprimir estructuras nerviosas, raíces sobre todo si es posterolateral, cuando el prolapso es grande y central puede afectarse la cauda equina, produciendo trastornos neurológicos, vesicales o incluso paraparesia, lo que constituye una urgencia quirúrgica. 3. Estuche protector del SN.El sistema nervioso central está protegido por el estuche óseo que representa el cráneo y el canal raquídeo de la columna vertebral. Concretamente la médula ésta contenida en el interior del conducto raquídeo, al que sigue en sus desplazamientos, se prolonga hasta la segunda vértebra lumbar, donde termina la médula, en lo que se denomina el cono terminal, a partir de ahí dentro del saco dural sólo existen raíces que forman la cola de caballo o cauda equina, y que salen de dos en dos por los agujeros de conjunción correspondientes. El bulbo y la médula cervical tienen estrechas relaciones con los elementos móviles del raquis cervical. La región suboccipital, es la más móvil y la más afectada mecánicamente, ya que, además de la gran movilidad de esta zona, el atlas y el axis tienen el papel de repartir en tres columnas el peso de la cabeza. Estas tres columnas se prolongan a lo largo de todo el raquis y son: la columna de los cuerpos vertebrales, que es la principal y las dos columnas laterales de las apófisis articulares. Para asegurar la estabilidad a este nivel se cuenta con elementos musculoligamentosos, pero el papel principal para la estabilidad está representado por la apófisis odontoides y el ligamento transverso. Cuando alguno de estos elementos falla surgen los problemas de espacio por inadecuación entre el continente, que es un estuche rígido, y el contenido, originando graves problemas neurológicos o la muerte repentina. Así, una fractura de la base de la apófisis odontoides supone una inestabilidad entre atlas y axis, que puede originar una luxación posterior del atlas, en la que este oscila hacia atrás o lo que es peor una luxación anterior del atlas sobre el axis con compresión del bulbo y muerte inmediata. Esto mismo -10(luxación anterior del atlas sobre el axis) sucederá si hay una ruptura del ligamento transverso, pero es más rara que la fractura de odontoides. En el raquis cervical inferior, el lugar más conflictivo suele ser entre C5 y C6, en el que sobre todo por accidentes de tráfico suelen producirse luxaciones con las apófisis articulares inferiores de C5, enclavadas por delante de las apófisis articulares superiores de C6, quedando de este modo la médula comprimida entre el arco posterior de C5 y el ángulo posterosuperior del cuerpo de C6, lo que origina una tetraplejia o tetraparesia. Según el nivel, cuando son niveles altos suelen ser mortales por problemas respiratorios. A nivel dorsal suele haber menos problemas de este tipo por la protección y estabilidad que representa la caja torácica. A nivel lumbar, la charnela lumbosacra es sin duda el lugar más débil del eje raquídeo, ya que debido a la inclinación de la primera vértebra sacra el cuerpo de L5 tiende a deslizar hacia delante sobre la superficie del sacro. El peso del cuerpo recae sobre L5, el vector que representa esta fuerza se puede descomponer en dos fuerzas perpendiculares entre sí, una de ellas paralela a la cara superior del sacro, que tiende a desplazar el cuerpo de L5 hacia delante, pero al mismo tiempo este vector impacta fuertemente las apófisis articulares entre L5-S1 que se oponen al desplazamiento anterior con una fuerza de resistencia (R), la transmisión de estos impulsos se produce a través del istmo vertebral, que es la porción del arco posterior comprendida entre las apófisis superiores e inferiores, en este caso de L5, esta zona más estrecha puede llegar a romperse, lo que da lugar a una espondilolisis, en la que no suele haber desplazamiento anterior. Cuando hay un deslizamiento hacia delante, se denomina espondilolistesis, los elementos que retienen entonces la L5 sobre el sacro impidiendo que resbale todavía más son entonces: el disco, los ligamentos vertebrales anterior y posterior y los músculos paravertebrales, cuya contracción permanente es el origen del dolor. Algunos pacientes pueden presentar síntomas y signos neurológicos en extremidades inferiores. En las Rx de columna de proyección oblicua son fundamentales para su visualización identificando en ellas el "perrillo de Lachapelle" en el cual el hocico corresponde a una apófisis transversa, el ojo es la proyección de pedículo, la oreja es una apófisis articular superior, la pata delantera corresponde a una apófisis articular inferior, la pata trasera por la apófisis articular inferior del lado opuesto y el cuello representa exactamente la pars interarticularis o istmo vertebral. Cuando el istmo está roto, el cuello del perrillo está seccionado, cuando no hay desplazamiento, en la espondilolisis, el cuello puede aparecer con un collar, pero cuando existe un desplazamiento, espondilolistesis, el perro aparece decapitado.
