fistuloplastias fonatorias. prótesis fonatorias. indicaciones

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IV. LARINGE Y PATOLOGÍA CÉRVICO-FACIAL
Capítulo 116
FISTULOPLASTIAS FONATORIAS. PRÓTESIS FONATORIAS.
INDICACIONES Y TÉCNICAS
J. Gómez Suárez, Z. Martínez Basterra, J. Algaba Guimerá.
Hospital Donostia
La laringectomía total continúa siendo una de las principales opciones de tratamiento del
cáncer de laringe. Esta técnica conlleva una importante alteración de la comunicación oral, la
cual se intenta restaurar quirúrgicamente con diferentes técnicas. Las fistuloplastias
fonatorias pretenden crear una comunicación traqueoesofágica de manera que el aire
pulmonar sea el que se articule con los movimientos bucales para emitir sonidos.
FUNDAMENTOS ANATOMOFISIOLÓGICOS:
Tras la laringectomía total se produce una reconstrucción que modifica la anatomía y la
fisiología de la vía aerodigestiva superior. Por un lado, la vía aérea se comunica al
traqueostoma, y por otro lado, la vía digestiva desciende desde la orofaringe posteriormente
a la tráquea. Este nuevo segmento faringoesofágico (SFE) ha sido estudiado por numerosos
autores como una estructura anatómica, aunque finalmente se entiende que está formado por
tres porciones musculares: el músculo constrictor inferior de la faringe o tirofaríngeo que
cierra la faringe. El músculo cricofaríngeo, considerado por algunos como parte del
constrictor inferior, con sus fibras ascendentes, transversas (auténtico esfínter) y
descendentes. El último componente del SFE lo forman las fibras musculares estriadas
superiores del esófago.
Se ha comprobado en sujetos sanos mediante electromiografía que la función del constrictor
inferior es la de hacer progresar el bolo alimenticio, mientras que el cricofaríngeo y las fibras
superiores esofágicas evitan el reflujo gastrolaríngeo. La inervación del cricofaríngeo se
lleva a cabo a través del nervio laríngeo recurrente mientras que el resto de este segmento
recibe inervación a través de fibras del núcleo ambiguo a través del vago. El predominio del
tono simpático, así como la acidez y la distensión, producen contracción del SFE, mientras
que el parasimpático produce su relajación.
Tras la laringectomía total se producen modificaciones anatómicas y funcionales del SFE
debidas a la desinserción de la musculatura tiro y cricofaríngea, las distintas modalidades de
reconstrucción y a la conservación de la inervación del SFE. El nuevo segmento aumenta su
longitud en 25-30 mm, reduce su área y pierde tono según se realice o no la miotomía del
cricofaríngeo.
Capítulo 116
Fistuloplastias Fonatorias. Prótesis Fonatorias.
Indicaciones y técnicas
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Otra particularidad tras la laringectomía total es que aparece una pseudoglotis debido al
aumento de tono en las fibras cricofaríngeas y circulares en la pared posterior, como
respuesta a la distensión producida por la entrada de aire procedente de los pulmones a través
de la fístula traqueoesofágica. Así, en los pacientes que consiguen una buena voz faríngea,
se ha observado una hipotonía de la musculatura que conforma la pseudoglotis, siendo de
utilidad realizar un bloqueo neural o la miotomía del cricofaríngeo. No obstante, existen
discrepancias en cuanto a la efectividad de la miotomía en la producción de la voz no
alaríngea.
TIPOS DE FISTULOPLASTIAS FONATORIAS. INDICACIONES,
TÉCNICAS Y EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS.
VARIANTES
Las fistuloplastias fonatorias las dividimos en primarias o secundarias según se realicen en el
momento de la laringectomía total o posteriormente en pacientes ya laringectomizados.
A. Indicaciones de las fistuloplastias fonatorias primarias
A la hora de indicar la realización de una fistuloplastia fonatoria primaria, deberemos tener en
cuenta una serie de factores locales y generales.
Factores locales:
1. Localización de la neoplasia. Debería contraindicarse estas técnicas en los tumores
subglóticos que se extienden más de un centímetro por debajo de las cuerdas vocales,
cuando afecten a la comisura posterior o cuando se trate de carcinomas faringolaríngeos
extensos.
2. La presencia de adenopatías látero-cervicales no contraindica la realización de una
fistuloplastias primaria, siempre que haya sido posible su extirpación por medio de un
vaciamientos ganglionar.
3. Estado del cuello. Ante un cuello previamente irradiado es preferible realizar, por norma
general, una fistuloplastia secundaria o una fistuloplastia primaria por punción si los tejidos
no están muy afectados.
Factores generales:
1. Metástasis a distancia. Contraindica la realización de la fistuloplastia primaria.
2. Mal estado general. Se une a otros factores que nos hacen rechazar esta cirugía como la
edad, estado pulmonar, etc. Realizaremos una valoración posterior del estado del paciente
para indicar o no una técnica secundaria.
3. Edad. No se considera por sí misma una contraindicación ya que, una persona de edad
avanzada puede mantener sus condiciones intelectuales, pulmonares y afán por poder hablar.
4. Sexo. Si la fistuloplastia primaria se realiza a una mujer, se debería preparar antes
psicológicamente presentándole algún video, debido al importante cambio que sufre la voz.
5. Estado pulmonar. Se debe realizar un examen pulmonar exhaustivo a los pacientes con
bronquitis crónica, bronquiectasias, grandes tosedores, enfisema grave, secuelas de
tuberculosis, silicosis, etc.
6. Nivel intelectual. Suele ir unido a otros factores como la motivación, las condiciones
sociales, etc. Obteniendo mejores resultados a mayor nivel intelectual.
7. Condición social y cultural. Cuanto más baja es se obtienen peores resultados.
8. Motivación. Es uno de los factores más importantes a la hora de realizar un fistuloplastia
fonatoria.
9. Ambiente familiar.
10. Estado motriz. La habilidad manual de los pacientes es necesaria para ocluirse el
traqueostoma con el dedo o ponerse y quitarse la prótesis fonatoria o la válvula.
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11. Estado psíquico. Deteriorado por causas como el alcohol.
B. Variantes técnicas de las fistuloplastias primarias
Existen principalmente dos tipos de fistuloplastias primarias, las que utilizan mucosa en su
confección, evitando la colocación de una prótesis fonatoria (fistuloplastia con musculoplastia), y
las que se realizan mediante punción y siempre han de llevar una prótesis en el trayecto de la
fístula. Dentro de cada técnica de fistuloplastia existen pequeñas modificaciones según los autores.
1.
Fistuloplastia fonatoria con musculoplastia (técnica de Algaba)
Mediante esta técnica se pretende construir una fístula traqueoesofágica quirúrgica con mucosa,
rodeada de fascículos musculares que puedan convertirla en un esfínter funcionante. Las
principales variantes quirúrgicas de esta técnica se llevaron a cabo por Amatsu y Algaba. Trata de
evitar la entrada de alimento y líquido al sistema respiratorio, prescindiendo en la mayoría de los
casos del uso de una prótesis fonatoria, pretendiendo producir una voz inteligible y potente.
Técnica.
Se trata de una técnica que prolonga la intervención quirúrgica unos treinta minutos tras la
laringectomía total. A continuación describimos sus pasos más importantes (Fig. 1 y 2):
Fig. 1. Fistuloplastia con
musculoplastia inferior
Fig. 2
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Fistuloplastias Fonatorias. Prótesis Fonatorias.
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Se realiza la incisión cervical en U al igual que la traqueotomía entre el primer y segundo
anillo. Se llevan a cabo los vaciamientos ganglionares y la laringectomía total de manera
habitual.
Preservar la mayor parte posible de mucosa faríngea.
Conservar y aislar cuidadosamente los músculos cricofaríngeos, para la posterior realización
de la musculoplastia.
Conservar el mucopericondrio de la cara anterior del sello cricoideo, que se utilizará para
construir el trayecto fistuloso. Realizar una incisión de unos 8 mm en sentido horizontal en
éste mucopericondrio, y otra incisión en la cara anterior esofágica aunque a un nivel más
bajo que la primera. Se suturan los músculos cricofaríngeos bajo lo que posteriormente será
el trayecto fistular (musculoplastia infrafistular). De igual manera se puede realizar la
musculoplastia suprafistular
Se suturan los bordes de la incisión de la mucosa esofágica en los bordes de la incisión del
mucopericondrio, confeccionando así la fístula quirúrgica.
Se realizan tres puntos de sutura desde el borde superior de la fístula al segmento
faringoesofágico a un centímetro por encima, creando un pliegue de mucosa esofágica que
evita el paso de alimento desde el esófago hacia el árbol bronquial.
Se coloca una sonda de alimentación y otra sonda a través de la fístula durante diez días para
evitar su cierre espontáneo.
Confección del traqueostoma suturando y plegando el borde superior del mucopericondrio.
Cierre de la faringe sin sutura de los constrictores en la línea media.
La realización de la miotomía del constrictor inferior no se realiza.
Evaluación de los resultados de la fistuloplastia primaria con musculoplastia.
Tras realizar esta técnica los parámetros a evaluar son la fonación y la deglución, teniendo en
cuenta que, en la mayoría de las ocasiones, no es necesaria la colocación de una prótesis fonatoria
en la fístula. Al realizar la musculoplastia, sobre todo la infrafistular, se produce mejoría clara del
acto deglutorio respecto a la no realización de esta variante.
En cuanto a la voz, se consigue que sea potente e inteligible la mayor parte de las veces, pero si no
fuese así, en ocasiones se mejora la calidad fonatoria tras la colocación de una prótesis en la fístula.
Durante la deglución, la musculoplastia cierra la fístula evitando la fuga de alimentos, sobre todo
líquidos, hacia la vía respiratoria. Ocasionalmente puede permanecer una salida de alimento,
generalmente líquido, en mayor o menor cuantía, que podría evitarse en última instancia colocando
una prótesis fonatoria (Fig.3).
Fig. 3. Cierre de la fístula
durante la deglución y
apertura durante la fonación.
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2.
Fistuloplastia fonatoria por punción traqueal (técnica de Blom y Singer)
La comunicación traqueoesofágica en el acto quirúrgico de una LT, puede conseguirse también
realizando una punción entre la tráquea y el trayecto esofágico y colocando, en estos casos siempre,
una prótesis fonatoria. Debido a la escasa morbiliad de esta técnica, su difusión progresa desde
1980 con Blom y Singer y posteriormente con Herrmann, Mahieu y Algaba.
Técnica.
Los pasos a seguir según la técnica de Blom y Singer son los siguientes:
• Tras la LT se realiza una punción traqueoesofágica a 8 mm del borde posterior traqueal
introduciendo una sonda que permanecerá 3 semanas para posteriormente colocar la prótesis
fonatoria (Fig. 4).
Fig. 4. Punción traqueal con anestesia general.
•
Se lleva a cabo una miotomía del constrictor inferior desde la base de la lengua,
posteriormente y en línea recta preservando la vascularización. Como alternativa se puede
llevar a cabo la neurectomía del plexo faríngeo. Mediante estas maniobras se pretende
disminuir la excesiva presión del esfínter esofágico superior, ya que, si ésta es elevada, se
puede producir una voz entrecortada por los espasmos y hasta la rotura de la prótesis.
Existen modificaciones preferidas por los diferentes autores como pueden ser el colgajo
dermoplatismofacial que utilizan Herrmann o López para aumentar la superficie faríngea, sobre
todo en la resección de tumores del seno piriforme. Así mismo, otros autores realizan la colocación
de la prótesis en el mismo acto quirúrgico, sin necesidad de sonda provisional en el orificio fistular.
También existe discrepancia sobre el beneficio o no de la miotomía del constrictor inferior.
Capítulo 116
Fistuloplastias Fonatorias. Prótesis Fonatorias.
Indicaciones y técnicas
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Evaluación de los resultados fonatorios y deglutorios en las fistuloplastias fonatorias primarias por
punción.
Según López, la deglución de estos pacientes mejora al realizar la miotomía del constrictor inferior
respecto a si no se realiza. Puede darse el goteo de líquido o salida de alimento por la fístula, debido al
deterioro de la prótesis o a las alteraciones del tejido sometido a radioterapia. En ese caso debería
recambiarse la prótesis, inyectar colágeno alrededor del orificio, o bien, en última instancia, cerrar la
fístula.
Es incuestionable que los resultados fonatorios son muy superiores a los de la voz erigmofónica.
FISTULOPLASTIAS FONATORIAS SECUNDARIAS:
TÉCNICAS Y VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS.
INDICACIONES,
VARIANTES
Las fistuloplastias fonatorias secundarias son aquellas técnicas traqueoesofágicas que se realizan en
pacientes previamente laringectomizados para restaurar la voz.
A.
Indicaciones de las fistuloplastias fonatorias secundarias
Al igual que en las fistuloplastias primarias, existen factores locales y generales a la hora de indicar esta
cirugía:
Factores locales:
• Situación oncológica local: realizar la cirugía sin evidencia de persistencia o recidiva local del
tumor.
• Irradiación previa: no contraindica la fistuloplastia secundaria, pero si el cuello está irradiado, las
probabilidades de apertura de la fístula son mayores.
• Estado anatómico del cuello intervenido: La disección radical del cuello no es contraindicación. En
ocasiones, la prominencia de los esternocleidomastoideos o un traqueostoma hundido tras el
esternón puede dificultar la técnica y la fonación posterior. Si permanece el cricoides, deberemos
extirparlo.
• Tamaño del traqueostoma: si éste es menor de 1,5 centímetros, la técnica adquiere mayor
dificultad, así como los cambios posteriores de la prótesis. Para resolver esto se pueden realizar
incisiones peritraqueostomales, dilataciones o bien un ascenso traqueal. Un traqueostoma grande
también puede tener dificultades de oclusión manual.
• Pared traqueoesofágica: Si es excesivamente gruesa, se desaconseja la punción traqueal. Se ha
descrito necrosis avascular perifistular por compresión de la prótesis en paredes excesivamente
delgadas.
• Estado del segmento faringoesofágico: cuando se encuentra estenosado los resultados son menos
satisfactorios.
• Presiones faringoesofágicas: mediante videofluoroscopia se pueden estudiar la hipotonía,
hipertonía y el espasmo del SFE.
• Cuidados postoperatorios: los pacientes con una punción traqueoesofágica secundaria deberán
llevar permanentemente una prótesis en la fístula que evite la salida de alimento, lo cual exige unos
cuidados mínimos por parte del paciente. Sin embargo, la fistuloplastia con ascenso traqueal no
exige, en principio, colocación de prótesis alguna.
• Anestesia: existen pacientes a los que se desaconseja realizar una anestesia general y pueden ser
subsidiarios de una anestesia local y sedación para realizar la punción traqueal.
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B.
Variantes técnicas de las fistuloplastias secundarias
Existen numerosas técnicas de fistuloplastia secundaria. Se dividen en técnicas realizadas con anestesia
general y técnicas que se pueden realizar con anestesia local. De las técnicas con anestesia general
presentaremos la punción traqueal y el ascenso traqueal, con anestesia local describiremos la punción
traqueal.
1. Fístula traqueoesofágica fonatoria secundaria por punción con anestesia general
Entre sus variantes están las técnicas de Blom y Singer, Herrmann, Algaba, etc.
La técnica según Algaba se describe de la siguiente manera:
1. Se introduce un esofagoscopio rígido, con poca luz ambiente en quirófano, hasta el traqueostoma,
de manera que a través del traqueostoma se perciba la luz del esofagoscopio.
2. La punción se realiza a 2 ó 3 mm bajo el borde posterosuperior del traqueostoma, hacia la luz del
esofagoscopio que se encuentra tras la pared faríngea.
3. Se puede colocar directamente la prótesis fonatoria o dejar una guía durante una semana para
retirarla posteriormente y adaptar así la prótesis definitiva.
La fonación en estos pacientes puede ser posible en el postoperatorio inmediato.
Las complicaciones graves descritas en la literatura son muy escasas y referidas a abscesos
prevertebrales por punción fallida fuera de la luz del esofagoscopio, lo que se logra evitar con un
esofagoscopio de forma biselada.
1.
Fistuloplastia fonatoria secundaria por ascenso traqueal (Fig. 5).
Fig. 5. Ascenso traqueal.
Es una técnica en la cual se confecciona una fístula de igual manera que en la técnica primaria, con la
salvedad de que generalmente no existe cricoides, de forma que se realizará un ascenso traqueal para
construir el nuevo traqueostoma.
La musculoplastia es difícil llevarla a cabo por la falta de tejido muscular, aunque se recomienda abrazar el
SFE con tejido fibromuscular cuando esto sea posible.
Al tratarse de una fístula confeccionada, es más difícil que se cierre de manera espontánea por lo que, en la
mayoría de los casos, no será necesaria la colocación de una prótesis. En caso de necesitar prótesis, al
alimentarse su necesidad puede ser permanente, para evitar así la salida de alimentos.
Se trata del método de elección en pacientes a los que se les ha conservado el cricoides en la primera
cirugía, ya que la punción no se puede realizar si persiste este cartílago.
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Indicaciones y técnicas
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2. Fistuloplastia fonatoria secundaria por punción traqueal con anestesia local (Fig. 6).
Este método comenzó a practicarlo Panje en 1981. Se trata de una técnica que se puede realizar de manera
ambulatoria con la ayuda de un fibroscopio flexible.
Los pasos de la técnica son:
1. Paciente en posición sentada. Se pulveriza con anestesia tópica el traqueostoma y la faringe. Se
infiltra 1 centímetro cúbico de anestesia local en la zona de la punción.
2. Se introduce un tubo de teflón por boca hasta apreciar su resalte en el traqueostoma. El fibroscopio
se introduce por la luz del tubo para lograr visualizar la aguja en el tubo de teflón en cuanto se
realiza la punción.
3. Se dobla ligeramente la punta de la aguja (“vesosistem drum catéter”) y se punciona bajo el control
visual del fibroscopio. Cuando la aguja está en el interior del tubo, se desliza el catéter hasta sacarlo
por la boca, momento en que retiramos el tubo e teflón y se corta la aguja del extremo del catéter.
4. En el extremo del catéter del traqueostoma se sujeta una pinza de hemostasia que introducimos por
la zona de punción hasta la luz esofágica y abrimos para conseguir dilatar el orificio fistular. Se ata
un hilo de seda al extremo del catéter y se extrae a través de la boca, sacando la seda por la fosa
nasal.
5. Tras 7 días se coloca la prótesis fonatoria con o sin cánula de traqueostomía. Si se coloca cánula de
silicona, deberemos realizar una fenestración en su parte alta para facilitar el paso de aire a través
de la prótesis.
Fig. 6. Fibroscopio flexible a través del tubo de teflon y punción.
El porcentaje de éxitos mediante esta técnica se sitúa en torno al 85%, y la voz que se obtiene supera en
potencia, fluidez e inteligibilidad a la voz erigmofónica.
Las prótesis fonatorias comenzaron su auge en 1979 con la técnica de Blom-Singer de la punción
traqueoesofágica. Actualmente existen numerosos modelos en el mercado, todas ellas con el mismo
mecanismo valvular, permitiendo el paso de aire hacia la faringe e impidiendo el paso de líquidos o
alimentos desde la faringe hacia el traqueostoma. Las prótesis deberán adecuar su tamaño al grosor de la
pared traqueoesofágica para evitar que se produzca disfagia. Además, hay que tener en cuenta que
precisan un recambio periódico debido al deterioro que sufren (Fig. 7 y 8). La anidación por cándidas es
un problema que aumenta el cambio de prótesis. Los cambios son realizados generalmente por el médico,
aunque con algunos modelos los pueden realizar los propios pacientes.
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Fig. 7. Cándida anidada en distintas
prótesis.
Fig. 8. Modelos de
prótesis fonatorias.
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PALABRAS CLAVE
Rehabilitación vocal, Laringectomía total, Fistuloplastia fonatoria, punción traqueal.
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