NEW YORK STATE

OCFS-LDSS-4699.1S (Rev. 9/2010)
ESTADO DE NUEVA YORK
OFICINA DE SERVICIOS PARA NIÑOS Y FAMILIAS
EMPLEO DE MENORES
Este formulario debe ser completado por cualquier proveedor(a) de cuidado infantil menor de 18 años de edad.
NOMBRE DEL PROVEEDOR(A) :
FECHA DE NACIMIENTO:
1) Yo estoy de acuerdo con las siguientes condiciones:
 Tengo por lo menos 14 años de edad.
 No proveo y no proveeré cuidado infantil durante las horas en las que debo asistir a la escuela.
 Comprendo que las restricciones adicionales pueden aplicarse a mí en base al tipo de cuidado que provea,
y se enumeran abajo.
2) El tipo de cuidado que yo proveo es:
A.) Proveo Cuidado Infantil en el Hogar. Proveo cuidado en el hogar de los niños. Proveo
cuidado SOLAMENTE para los niños que viven en el hogar donde se provee cuidado. No se necesitan
documentos de trabajo. Sin embargo, si en cualquier momento empiezo a proveer Cuidado Infantil en
Familia, debo seguir los requisitos enumerados más abajo.
O
B.) Proveo Cuidado Infantil en Familia. Proveo cuidado en una residencia, y proveo cuidado
por lo menos a un niño(a) que NO vive en la residencia.
1)
Se me requiere tener documentos de trabajo.
Adjunto una copia de mis documentos de trabajo (Requeridos para todos los menores de edad
proveyendo cuidado infantil en familia).
2)
El Cuidado Infantil en Familia se provee en la siguiente residencia:
a. Mi casa/hogar. Mi padre/madre/encargado(a) ha firmado abajo.
b. En casa/hogar diferente de la de los niños y de la mía.
El adulto(a) a cargo de la residencia ha firmado abajo.
3)
Las horas que trabajo son limitadas en base a mi edad e inscripción en la escuela.
a. Tengo 14 ó 15 años de edad y estoy inscrito(a) en la escuela.
Mientras la escuela está en sesión, no proveo cuidado entre las horas 7:00 p.m. y 7:00 a.m.;
y no trabajo más de 3 horas durante cualquier día escolar; no más de 8 horas los sábados,
domingos o feriados; y no más de 18 horas durante la semana.
Y
Cuando la escuela no está en sesión (vacaciones escolares), no proveo cuidado entre las
9:00 p.m. y 7:00 a.m.; y no trabajo más de 8 horas al día y 48 horas por semana.
b. Tengo 16 ó 17 años de edad y estoy inscrito(a) en la escuela.
Mientras la escuela está en sesión, no proveo cuidado entre las horas de 10:00 p.m. a 6 a.m.
Sin embargo, con el consentimiento de mi padre/madre y un certificado de rendimiento
satisfactorio de mi escuela, yo podré trabajar horas adicionales de 10:00 p.m. a medianoche.
Trabajo no más de 4 horas durante cualquier día escolar, excepto viernes; no más de 8
horas al día los viernes, sábados, domingos y feriados; y no más de 28 horas a la semana.
Y
Cuando la escuela no está en sesión (vacaciones escolares), no proveo cuidado entre la
medianoche y las 6:00 a.m.; y trabajo no más de 8 horas al día y 48 horas por semana.
c. Tengo 16 ó 17 años de edad y no estoy inscrito(a) en la escuela.
Puedo trabajar a tiempo completo durante el año. No proveo cuidado entre la medianoche y
las 6:00 a.m.; y no trabajo más de 8 horas al día y 48 horas por semana.
Al firmar este formulario, estoy de acuerdo en que las declaraciones de arriba son verdaderas y
correctas.
FIRMA DEL PROVEEDOR(A):
FECHA:
FIRMA DEL PADRE/MADRE/ENCARGADO(A) DEL MENOR/PROVEEDOR(A) O ADULTO(A) A CARGO DEL HOGAR:
FECHA:
ESCRIBA EN LETRA DE IMPRENTA EL NOMBRE DEL PADRE/MADRE/ENCARGADO(A)DEL MENOR O ADULTO(A) A
CARGO DEL HOGAR:
FECHA: