Proyecto de Seguro Allianz Accidentes v. 05 201307232049340790 Sucursal Mediador: Cod. Colaborador: Dirección: C.P.: Población: Telf.: E-mail: Fax: Web: ASEGURADO Fecha nacimiento: Sexo: Tipo de Actividad: Actividad: Sector: PERIODO Fecha de Inicio: Fecha de Término: COBERTURAS Garantías en caso de Accidente Capital Prima OPCIÓN SIMPLE R.I. RIESGO BÁSICO - MUERTE E INVALIDECES Invalidez Física Permanente o Gran Invalidez INVALIDEZ COMPLETA POR INFARTO CONSIDERADO ACCIDENTE DE TRABAJO. INVALIDEZ COMPLETA POR CUALQUIER OTRA CAUSA ACCIDENTAL. INVALIDEZ PARCIAL. BAREMO SIMPLE HASTA 100% SOBRE MUERTE POR INFARTO CONSIDERADO ACCIDENTE DE TRABAJO. MUERTE POR CUALQUIER OTRA CAUSA ACCIDENTAL. R.II. INCAPACIDAD TEMPORAL POR ACCIDENTE. INDEMNIZACIÓN DIARIA POR HOSPITALIZACIÓN Y/O INCAPACIDAD PLENA (SIN SALIR DEL DOMICILIO) Y COMO MÁXIMO HASTA 365 DÍAS. SIN FRANQUICIA HOSPITALIZACIÓN Y DESDE EL 8º DÍA LA PLENA, SI NO ES CONTINUACIÓN DE HOSPITALIZACIÓN. PARCIAL, PUDIENDO SALIR DE SU DOMICILIO SIN TRABAJAR Y COMO MÁXIMO 60 DÍAS. FRANQUICIA DESDE EL 8º DÍA SI NO ES CONTINUACIÓN DE HOSPITALIZACIÓN Y/O PLENA. Incluida 29,79 € 15.000,00 € 30.000,00 € 30.000,00 € 15.000,00 € 30.000,00 € Incluida 30,00 € 66,14 € 30,00 € ANTECEDENTES PERSONALES Descripción: No tiene más de 12 dioptrías en ninguno de ambos ojos No padece apneas del sueño No padece enfermedades del corazón No padece diabetes No padece limitacion física o invalidez No padece otras afecciones DESCUENTO Descripción: Se aplica descuento por póliza de Hogar o Comercio.(Ramo 2044, 2034, 2024, 2019, 2040, 2016 y 2013) No se aplica descuento por póliza de Vida o Salud No se aplica descuento por póliza de Autos Hay descuento por pago bancario COSTE DEL SEGURO Prima neta Primer Periodo Anual Sucesivos Semestral Semestral Sucesivos Trimestral Trimestres Sucesivos 95,93 € 95,93 € 49,20 € 49,20 € 0,00 € 0,00 € Impuestos 6,04 € 6,04 € 4,03 € 3,73 € 0,00 € 0,00 € Prima Total 101,97 € 101,97 € 53,23 € 52,93 € 0,00 € 0,00 € Página 1 de 2 Proyecto de Seguro Allianz Accidentes v. 05 201307232049340790 Nota importante: El presente PROYECTO ha sido confeccionado en base a los datos facilitados por el cliente y las primas calculadas según las tarifas vigentes en el día de su confección, constituyendo únicamente un estudio informativo, SIN VALIDEZ CONTRACTUAL y condicionado a que todos los antecedentes indicados se mantengan y sean contrastados. Cláusula LOPD: Allianz, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A. ha integrado los datos de carácter personal facilitados en ficheros de su responsabilidad, a fin de gestionar su solicitud de seguro, teniendo en todo momento el afectado derecho de acceso, y en su caso, de oposición, rectificación y cancelación en los términos previstos en la legislación vigente sobre protección de datos de carácter personal y demás disposiciones de concordante aplicación, remitiendo al efecto su solicitud por cualquiera de la siguientes vías: correo postal a las oficinas de Allianz, Compañía de Seguros y Reaseguros S.A. , en C/Tarragona 109, 08014, Barcelona; Teléfono 902 23 26 29; Fax 902 33 36 39; e-mail: lopd@allianz.es Salvo indicación en contra, que podrá manifestar en la dirección postal, electrónica o teléfono de la aseguradora, que constan en este documento, el firmante autoriza expresamente, aún cuando la operación no se formalizara, al uso y conservación de dichos datos por la Compañía con fines publicitarios y de prospección comercial así como la cesión de los mismos a las demás sociedades del grupo Allianz en España, entidades pertenecientes al sector financiero, para informarle, tanto por comunicación postal como electrónica, sobre las oportunidades de contratación de seguros y servicios financieros o relacionados con éstos que puedan ser de su interés. Formalizada la relación contractual sus datos personales serán tratados para el mantenimiento, desarrollo y control del contrato de seguro, gestión de siniestros, así como para la realización de análisis sobre el riesgo, de tipo estadístico, de siniestralidad y prevención del fraude, y para la gestión del coaseguro y reaseguro. Para el cumplimiento de las finalidades descritas el firmante autoriza la cesión a terceros colaboradores de la entidad aseguradora, compañías de asistencia o proveedoras de servicios señalados en la póliza o necesarios para la gestión de siniestros, así como la cesión a ficheros comunes del sector asegurador. El firmante se compromete a informar a las personas de las cuales facilita datos de carácter personal sobre estos extremos, facilitando, si fuera necesario, copia del documento firmado. Página 2 de 2