Hipnoterapia para el tratamiento del síndrome de colon

Hipnoterapia para el tratamiento del síndrome de colon irritable
Webb AN, Kukuruzovic RH, Catto-Smith AG, Sawyer SM
Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2
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ÍNDICE DE MATERIAS
RESUMEN...................................................................................................................................................................1
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2
ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2
OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................4
MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................5
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5
CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................7
RESULTADOS.............................................................................................................................................................8
DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................9
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................10
AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................10
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................10
FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................10
REFERENCIAS.........................................................................................................................................................11
TABLAS......................................................................................................................................................................13
Characteristics of included studies.....................................................................................................................13
Characteristics of excluded studies....................................................................................................................14
CARÁTULA................................................................................................................................................................15
RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................16
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................18
01 Hipnoterapia y tratamiento médico habitual versus tratamiento médico habitual sólo..................................18
01 Cambio general en la puntuación de la CdV a los 12 meses.................................................................18
02 Puntuación general de los síntomas a los 3 meses...............................................................................18
03 Puntuación de cambio del dolor abdominal a los 3 meses....................................................................18
04 Puntuación de cambio de la constipación a los 3 meses.......................................................................19
05 Puntuación de cambio de la diarrea a los 3 meses................................................................................19
06 Puntuación general de cambio de los síntomas a los 12 meses............................................................19
07 Puntuación de cambio del dolor abdominal a los 12 meses..................................................................20
08 Puntuación de cambio de la constipación a los 12 meses.....................................................................20
09 Puntuación de cambio de la diarrea a los 12 meses..............................................................................20
11 Puntuación de calidad de vida a los 12 meses......................................................................................21
02 Hipnoterapia versus control en lista de espera..............................................................................................21
01 Puntuación del dolor abdominal.............................................................................................................21
02 Composite Primary Symptom Reduction (CPSR) Score........................................................................21
03 Proporción de evacuaciones intestinales duras/acuosas.......................................................................22
04 Proporción de pacientes con distensión abdominal...............................................................................22
05 Frecuencia de movimientos intestinales.................................................................................................22
Hipnoterapia para el tratamiento del síndrome de colon irritable
Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
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Hipnoterapia para el tratamiento del síndrome de colon irritable
Webb AN, Kukuruzovic RH, Catto-Smith AG, Sawyer SM
Esta revisión debería citarse como:
Webb AN, Kukuruzovic RH, Catto-Smith AG, Sawyer SM. Hipnoterapia para el tratamiento del síndrome de colon irritable
(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Fecha de la modificación más reciente: 01 de marzo de 2007
Fecha de la modificación significativa más reciente: 04 de julio de 2007
RESUMEN
Antecedentes
El síndrome de colon irritable (SCI) es un trastorno gastrointestinal funcional frecuente de etiología desconocida. Los tratamientos
farmacológicos no son del todo efectivos. La hipnoterapia demostró ser beneficiosa para el tratamiento de los síntomas del SCI.
Objetivos
Evaluar la eficacia de la hipnoterapia para el tratamiento del síndrome de colon irritable.
Estrategia de búsqueda
Se identificaron ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios tanto publicados como no mediante búsquedas estructuradas en
MEDLINE (1966 a marzo de 2006), EMBASE (1980 a marzo de 2006), PsycINFO (1806 a marzo de 2006), CINAHL (Cumulative
Index to Nursing and Allied Health Literature, 1982 a marzo de 2006), AMED (Allied and Complementary Medicine Database,
1985 a marzo de 2006) y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled trials,
CENTRAL). Además, se buscaron las actas de congresos de la Digestive Disease Week (1980 a 2005).
Criterios de selección
Los estudios aptos incluyeron todos los estudios clínicos aleatorios y cuasialeatorios que compararon la hipnoterapia para el
tratamiento del síndrome de colon irritable con ningún tratamiento u otra intervención terapéutica.
Recopilación y análisis de datos
Se evaluó la elegibilidad de todos los estudios para su inclusión. Se evaluó la calidad de los estudios incluidos y los datos fueron
extraídos de forma independiente por cuatro autores. La medida de resultado primaria de interés fue la puntuación general de
gravedad de los síntomas intestinales que combina dolor abdominal, diarrea o constipación y distensión abdominal. Las medidas
de resultado secundarias incluyeron dolor abdominal, diarrea, constipación, distensión abdominal, calidad de vida, evaluación
general del bienestar del paciente, medidas psicológicas de acuerdo a cuestionarios validados y eventos adversos.
Resultados principales
Cuatro estudios que incluían un total de 147 pacientes cumplieron los criterios de inclusión. Sólo un estudio comparó la hipnoterapia
con un tratamiento alternativo (psicoterapia y pastillas de placebo), dos estudios compararon la hipnoterapia con controles en
lista de espera y el estudio final comparó la hipnoterapia con el tratamiento médico usual. Los datos no se agruparon para el
metanálisis debido a las diferencias en las medidas de resultado y el diseño del estudio. Se observó que el efecto terapéutico de
la hipnoterapia fue superior al del control en lista de espera o al tratamiento médico usual en relación al dolor abdominal y a los
síntomas primarios combinados del SCI a corto plazo en los pacientes en los que fracasó el tratamiento médico estándar. No se
informaron efectos secundarios perjudiciales en ninguno de los ensayos. Sin embargo, los resultados de estos estudios deben ser
interpretados con precaución debido a que su calidad metodológica es deficiente y el tamaño es pequeño.
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Hipnoterapia para el tratamiento del síndrome de colon irritable
Conclusiones de los autores
No fue posible sacar conclusiones acerca de la eficacia de la hipnoterapia para el tratamiento del síndrome de colon irritable ya
que la calidad de los ensayos incluidos fue inadecuada. Se necesita más investigación con ensayos de alta calidad.
✦
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS
La efectividad de la hipnoterapia (tratamiento por hipnosis) para el tratamiento del síndrome de colon irritable (SCI) es incierta.
Estudios sobre hipnoterapia para el tratamiento del SCI.
Existen pocos estudios sobre hipnoterapia y no se realizaron con un estándar elevado. La hipnoterapia fue comparada con el
tratamiento estándar para el SCI, con psicoterapia de apoyo (exposición de síntomas y posibles problemas emocionales y eventos
estresantes) o sin tratamiento en los pacientes en una lista de espera a ser visto por un especialista.
¿Qué es el SCI? y ¿podría la hipnoterapia funcionar como tratamiento?
El SCI es un trastorno gastrointestinal común caracterizado por dolor abdominal crónico y un modelo anormal de evacuaciones
intestinales (es decir, diarrea, constipación o diarrea y constipación). La hipnoterapia podría proporcionar beneficios para el SCI
ya que afecta partes del cerebro que sienten el dolor abdominal o influyen en el movimiento intestinal.
¿Qué mostraron los estudios?
Los estudios proporcionan algunas pruebas que indican que la hipnoterapia quizá sea eficaz en el tratamiento de los síntomas del
SCI como dolor abdominal. Sin embargo los resultados de estos estudios deben ser interpretados con precaución debido a su
calidad deficiente y al tamaño pequeño de los mismos.
¿Cuán segura es la hipnoterapia?
La hipnoterapia se toleró bien y no se informaron efectos secundarios graves en los estudios
¿Qué conclusión puede establecerse?
Aunque los datos actuales son alentadores, no existen pruebas suficientes para sacar conclusiones acerca de la efectividad de la
hipnoterapia para el tratamiento del SCI. Se necesita más investigación con estudios bien diseñados.
✦
el desarrollo de tratamientos más efectivos para esta amplia
población afectada
ANTECEDENTES
El síndrome de colon irritable (SCI) es un trastorno
gastrointestinal frecuente de etiología desconocida que se
caracteriza por un ciclo crónico y recurrente de dolor abdominal
o malestar asociado con trastornos en la defecación (Drossman
2006a; Drossman 2006b). Además, puede clasificarse de
acuerdo al síntoma predominante es decir, diarrea, constipación
o ambos alternados. Su prevalencia es similar en la mayoría de
los países industrializados (EE.UU, Gran Bretaña) ya que afecta
a entre 14% y 24% de las mujeres y 5% a 19% de los hombres
(Drossman 1997). Es el trastorno gastrointestinal diagnosticado
con más frecuencia por los gastroenterólogos en los Estados
Unidos, donde los pacientes con SCI comprenden el 28% de
todos los pacientes atendidos (Mitchell 1987). En los Estados
Unidos solamente, la repercusión económica se estima en $25
mil millones anuales teniendo en cuenta los costes directos del
uso de asistencia médica y los costes indirectos como
absentismo laboral (Camilleri 2000). El SCI es un trastorno
grave que puede causar una deterioro significativo en la calidad
de vida, similar al de los pacientes con insuficiencia renal
crónica o diabetes complicada (Gralnek 2000)). Es necesario
Investigación reciente indica que el síndrome de colon irritable
puede tener un componente orgánico y, por consiguiente, no
debe rechazarse como una entidad "funcional" o "no orgánica"
(Talley 2002). El SCI es un trastorno biopsicosocial en el que
la mente y el cuerpo forman parte de un sistema donde la
desregulación puede causar afecciones (las personas padece
mala salud) y enfermedades. Un modelo de los trastornos
gastrointestinales funcionales se conceptualiza del siguiente
modo: los individuos afectados, quienes en la niñez junto con
su composición genética, pueden prepararse para desarrollar el
SCI debido a la aparición de influencias ambientales adversas
en su desarrollo psicosocial. Estos factores ambientales incluyen
la actitud familiar frente a la manifestación de la enfermedad,
abuso, pérdidas significativas o exposición a infecciones que
pueden afectar el desarrollo psicosocial de la persona en cuanto
a la susceptibilidad del individuo al estrés cotidiano o estado
psicológico y técnicas de enfrentamiento, así como también la
susceptibilidad a trastornos gastrointestinales, motilidad
anormal, inmunidad mucosa alterada o hipersensibilidad
visceral. En otras palabras, un individuo con técnicas de
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Hipnoterapia para el tratamiento del síndrome de colon irritable
enfrentamiento y adaptación y conductas relacionadas a la
enfermedad no puede contraer el síndrome clínico de SCI (o
ser consciente de ello) o si lo desarrolla no busca atención
médica. Sin embargo, otro individuo que posee comorbilidad
psicosocial coexistente, estrés alto, antecedentes de abuso, o
un comportamiento inadaptado, puede contraer un síndrome
(p.ej. SCI posinfeccioso), ir al médico con frecuencia y tener,
en general, un resultado menos favorable (Drossman 2006a).
Es, como si el individuo inadaptado, busca la reafirmación de
una fuente externa (es decir, asistencia médica) ya que esta
capacidad para interpretar síntomas fisiológicos de manera
adaptativa no se modeló o desarrolló, o no puede ocurrir debido
a la comorbilidad psicosocial actual Otros procesos que pueden
ser importantes en la fisiopatología del SCI son desregulación
de la serotonina (Coates 2004),desregulación del dolor del
sistema nervioso central (Mayer 2005) e hiperproliferación
bacteriana (Lin 2004)).
Los tratamientos farmacológicos actuales tratan de controlar
los síntomas pero son poco efectivos (Jones 2000). Ningún
fármaco es efectivo en aliviar todos los síntomas del SCI durante
un período ininterrumpido Además, la respuesta inmediata al
placebo es alta (promediando 47%) pero no se mantiene (Jones
2000)). En consecuencia, las consultas médicas son constantes.
Un metanálisis de los ensayos sobre el tratamiento del síndrome
de colon irritable encontró lo siguiente (Lesbros 2004)):
1) La mayoría de los ensayos con antiespasmódicos fueron
metodológicamente deficientes y las pruebas clínicas que
apoyaban su uso son débiles.
2) El alosetrón, un antagonista selectivo del receptor 5HT3, es
recomendado en mujeres con SCI grave con predominio de
diarrea en quienes fracasó el tratamiento convencional. El
tegaserod, un agonista parcial de los receptores de 5-HT4 se
recomendó para mujeres con SCI con constipación
predominante (sin embargo posterior a la publicación de esta
revisión sistemática, el tegaserod fue retirado del mercado en
marzo de 2007 debido a eventos cardiovasculares adversos).
2) Los antidepresivos se recomiendan para el SCI con
predominio de diarrea y síntomas refractarios graves.
3) No hay suficientes pruebas para recomendar el uso de agentes
formadores de volumen para el SCI excepto por los adyuvantes
en el constipación indoloro.
4) La loperamida, un agente antidiarreico, es eficaz para tratar
la diarrea indolora.
5) El uso de agentes procinéticos, laxantes estimulantes, aceite
de menta o benzodiazepinas no es recomendable para el
tratamiento del SCI.
6) Los estudios actuales no apoyan el uso rutinario de
probióticos en los pacientes con SCI.
7) No puede recomendarse una dieta de eliminación excepto
en los pacientes con intolerancia alimentaria comprobada.
8) No fue posible establecer la función de la psicoterapia para
tratar el SCI.
Hipnoterapia:
La hipnoterapia puede proporcionar beneficios para el
tratamiento del SCI debido a sus efectos sobre las regiones de
procesamiento del dolor del sistema nervioso central (Rainville
1997)).
La hipnoterapia se utilizó por primera vez en la medicina
durante el siglo XIX como un anestésico para intervenciones
quirúrgicas ortopédicas. La capacidad hipnótica se define como,
"la capacidad para focalizar de manera especifica e intensificar
la concentración y percepción mientras recíprocamente la
conciencia se aleja de otros estímulos" (Sugarman 1996)).
Durante este estado la mente crítica consciente se coloca "en
suspenso" y las sugestiones terapéuticas pueden aceptarse e
incorporarse más fácilmente en el subconsciente. Luego, el
individuo puede modular algunos procesos fisiológicos que
anteriormente se creía que era posible controlarlos sólo de
manera involuntaria.
La hipnosis se utiliza con éxito para tratar diversos cuadros que
ocurren en la niñez como reducción de náuseas y vómitos
debido a quimioterapia, reducción del dolor y ansiedad durante
procedimientos dolorosos y disminución en la frecuencia de
migrañas (Zeltzer 1984; Dinges 1997; Olness 1987). La hipnosis
también le permite a los niños modular procesos fisiológicos,
como el aumento de la producción de la inmunoglobulina salival
A (Sugarman 1996)).
En los adultos, la hipnoterapia altera varios mecanismos
fisiológicos. La sugestión hipnótica de relajación produce una
disminución significativa en la secreción ácida estimulada por
betazol como en la no estimulada y en la motilidad gástrica
(Stacher 1975)).
Varios ensayos controlados aleatorios estudiaron la hipnoterapia
para el tratamiento del síndrome de colon irritable en adultos
(Whorwell 1984; Galovski 1998; Forbes 2000; Palsson 2002a;
Palsson 2002b; Simren 2004; Roberts 2006; Whorwell 1984)).
OBJETIVOS
Evaluar la eficacia de la hipnoterapia para el tratamiento del
síndrome de colon irritable.
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS
ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios
Los estudios aptos incluyen todos los estudios clínicos aleatorios
y cuasialeatorios que comparan la hipnoterapia para el
tratamiento del síndrome de colon irritable con ningún
tratamiento u otra intervención terapéutica. No se incluyeron
los estudios que compararon dos tipos de hipnoterapia para
tratar el SCI. Los estudios cuasialeatorios son los estudios que
intentan ser aleatorios mediante la utilización de métodos de
asignación como alternancia, fecha de nacimiento, o número
récord de casos.
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Hipnoterapia para el tratamiento del síndrome de colon irritable
Tipos de participantes
Pacientes, tanto hombres como mujeres de cualquier edad y
origen étnico, con SCI y en quienes no se identificaron causas
orgánicas asociadas a los síntomas gastrointestinales El SCI
puede diagnosticarse de acuerdo a uno de los siguientes tres
criterios:
Criterios de Manning (alivio del dolor abdominal con la
defecación, heces más flojas y/o más frecuentes con la aparición
de dolor y distensión abdominal (Manning 1978)));
Criterios de Roma I (al menos 3 meses de síntomas continuos
o recurrentes de dolor o malestar abdominal aliviado con
defecación; y/o asociado con un cambio en la frecuencia de la
defecación; y dos o más de los siguientes síntomas, al menos
en un cuarto de las ocasiones o días: alteraciones en la
frecuencia de defecación, forma de las heces, pasaje de las
mismas y en el pasaje de mucosidad; y distensión abdominal
o sensación de distensión abdominal (Thompson 1989))); o
Criterios de Roma II (presencia por lo menos 12 semanas, no
necesariamente consecutivas, en los 12 meses anteriores, de
malestar o dolor abdominal que presenta dos de tres
características: alivio con la defecación, y/o inicio asociado con
un cambio en la frecuencia de la defecación; y/o inicio asociado
a un cambio en la forma o apariencia de las heces (Thompson
1999))).
Tipos de intervención
Se consideraron para su inclusión las intervenciones que
incluyen hipnoterapia versus terapia de control como tratamiento
médico estándar, terapias psicológicas (p.ej. cognitivo
conductual, psicoterapia o terapia de apoyo), ningún tratamiento
o controles en lista de espera
Fue necesario que los ensayos describieran los métodos de la
intervención para comprobar que se realizó hipnoterapia en
lugar de imágenes guiadas o una técnica de relajación. Además,
se incluyeron los estudios que no fueron explícitos en lo que
se refiere a los elementos específicos utilizados en la técnica
hipnótica, pero mencionaron que se realizó hipnoterapia. Puede
proporcionarse una cinta para el refuerzo de la sesión.
La hipnoterapia debe ser realizada por un terapeuta capacitado
e incorporar la mayoría de los siguientes puntos:
i. educación y prueba de la sensibilidad hipnótica en el
individuo, explicación de la hipnosis y de concepciones erróneas
comunes en relación a la hipnoterapia;
ii. realización de un procedimiento de inducción, como el uso
de fijación de la mirada;
iii. técnicas de profundización, como relajación muscular
progresiva o por medio de la respiración;
iv. sugestiones terapéuticas, como imágenes guiadas, técnicas
de anclaje y fortalecimiento del ego (las sugerencias
posthipnóticas pueden utilizarse especialmente para facilitar la
autohipnosis), y los guiones focalizados en el intestino pueden
utilizarse para tratar los síntomas intestinales; y
v. una fase alerta que incluye el reconocimiento del entorno.
Tipos de medidas de resultado
La medida de resultado primaria de interés fue el cambio medio
en la puntuación general de gravedad de los síntomas
intestinales que combina dolor abdominal, diarrea o
constipación y distensión abdominal. Aunque la evaluación
general del bienestar del paciente a menudo se usa como la
medida de resultado primaria en los ensayos sobre fármacos
para el tratamiento del SCI, la puntuación general de gravedad
de los síntomas intestinales se usa con mayor frecuencia en los
ensayos que evalúan los tratamientos psicológicos para el SCI.
Las medidas de resultado secundarias incluyen cambios medios
en los síntomas individuales de dolor abdominal, diarrea,
constipación, distensión abdominal, calidad de vida, evaluación
general del bienestar del paciente, medidas psicológicas de
acuerdo a cuestionarios validados y eventos adversos.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA
IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
A. Búsquedas electrónicas
Se encontraron ensayos clínicos aleatorios y cuasialeatorios
pertinentes mediante las búsquedas estructuradas en MEDLINE
(1966 a marzo de 2006), EMBASE (1980 a marzo de 2006),
PsycINFO (1806 a marzo de 2006), CINAHL (Cumulative
Index to Nursing and Allied Health Literature, 1982 a marzo
de 2006), AMED (Allied and Complementary Medicine
Database, 1985 a marzo de 2006) y el Registro Cochrane Central
de Ensayos Controlados (CENTRAL, The Cochrane Central
Register of Controlled Trials).
También se estableció contacto con el Área Cochrane de
Medicina Complementaria (Cochrane Complementary Medicine
Field) para obtener citas adicionales. Esta entidad dentro de la
Colaboración Cochrane se centra en las intervenciones no
convencionales para prevenir enfermedades o promover la
salud.
Los detalles de la estrategia de búsqueda son como sigue:
Títulos MeSH:
Enfermedades colónicas/o enfermedades colónicas, funcional/o
síndrome de colon irritable/exp hipnosis
Palabras de texto:
Colon irritable.mp
Hypnotherp$ or hypnos$ or mesmerism$ or imagery$ or
autohypnos$ or auto hypnos$.mp
Los términos de búsqueda anteriores se combinaron con el filtro
de búsqueda Cochrane experto para los ensayos controlados
aleatorios:
1. randomized controlled trial.pt.
2. randomized controlled trials/
3. random allocation/
4. controlled clinical trial.pt.
5. clinical trial.pt.
6. exp clinical trials/
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Hipnoterapia para el tratamiento del síndrome de colon irritable
7. (clin$ adj5 trial$).tw.
8. double blind method/
9. single blind method/
10. ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj5 (blind$ or
mask$)).tw.
11. placebos/
12. placebo$.tw.
13. random$.tw.
14. research design/
15. follow up studies/
16. exp evaluation studies/
17. prospective studies/
18. retrospective studies/
19. comparative study/
20. Cross-Sectional Studies/
21. (control$ or prospectiv$ or volunteer$).tw.
22. or/1-21
El filtro de búsqueda y los títulos MeSH se adaptaron para cada
base de datos utilizada.
B. Búsquedas de referencias
Las referencias de todos los estudios identificados también se
revisaron en busca de más ensayos.
C. Contacto personal
Se contactó con el primer autor de cada uno de los estudios
incluidos con el fin de obtener información acerca de ensayos
no publicados.
D. Actas de congresos/búsqueda manual
También se realizó la búsqueda manual de las actas de
congresos de la Digestive Disease Week (1980 a 2005).
Se incluyeron estudios en otros idiomas, que no era inglés, y
se identificaron publicaciones duplicadas del mismo ensayo a
través de la lectura de los artículos en cuestión y, si era
necesario, del contacto con los autores.
MÉTODOS DE LA REVISIÓN
Selección de los estudios
Cuatro autores realizaron la selección de los títulos de los
resúmenes que se obtuvieron de las búsquedas bibliográficas
de forma independiente. Se evaluó la elegibilidad de los estudios
para su inclusión en la revisión contra los criterios definidos.
Cualquier discrepancia entre los autores se resolvió mediante
un acuerdo consensuado y/o discusión con el Grupo de Revisión
Cochrane de Enfermedad Inflamatoria Intestinal y Trastornos
Funcionales del Intestino (Cochrane IBD/FBD review group).
Evaluación de la calidad
La calidad de los ensayos incluidos se evaluó al examinar los
atributos individuales de los ensayos en lugar de facilitarles a
los mismos una puntuación general de calidad.
La calidad del estudio se evaluó de acuerdo a los siguientes
criterios:
i. generación de la secuencia aleatoria: adecuada (números
aleatorios generados por un sistema informático, tabla de
números aleatorios o similar), o inadecuada (otros métodos o
no descritos);
ii. ocultación de la asignación: adecuada (unidad central
independiente, sobres cerrados, o similares) o inadecuada (no
descrita o tabla abierta de números aleatorios o similar), o no
usada;
iii. cegamiento: adecuado (terapias idénticas o similares) o
inadecuado (placebo no realizado o ningún comparador
descrito). Aún debe registrarse el cegamiento de los
participantes, las investigaciones del estudio y los evaluadores;
y
iv. seguimiento: adecuado (número y motivos de abandonos y
pérdidas) descrito o inadecuado (número o motivos de
abandonos o pérdidas no descritos).
Extracción de datos
Cada autor, de forma independiente, extrajo los datos de los
estudios incluidos. Cualquier discrepancia entre los revisores
fue resuelta mediante un acuerdo consensuado. Se estableció
contacto con los autores de los estudios primarios para aclarar
datos y obtener información que faltaba.
Análisis estadístico:
Para analizar los datos se utilizó Revman. Los análisis fueron
realizados del tipo intención para tratar (intention-to-treat
analysis) cuando fue posible.
Todas las medidas de resultado estudiadas fueron variables
continuas. Por consiguiente, la diferencia media estandarizada
(DME) y los intervalos de confianza del 95% se usaron para
comparar diferentes escalas de medición de la misma medida
de resultado.
Si los estudios compararon las medidas de resultado mediante
el uso de exactamente las mismas medidas o escalas, la
diferencia de medias ponderadas (DMP) con intervalos de
confianza del 95% se utilizó para evaluar el efecto del
tratamiento entre los grupos.
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
La búsqueda bibliográfica identificó 25 estudios pertinentes.
Se excluyeron 21 estudios identificados en los resúmenes
cuando se revisó la publicación completa ("Tabla de
características de los estudios excluidos"). Quince estudios
(Flammer 2003; Gonsalkorale 2003; Gonsalkorale 2004;
Houghton 1996; Lea 2003; Palsson 2006; Prior 1989; Roy 1995;
Schafer 1997; Stockbrugger 1999; Taylor 2004;
Vidakovic-Vukic 1999; Whorwell 1987; Whorwell 1991;
Zimmerman 2003) no fueron estudios controlados aleatorios.
Cinco estudios fueron estudios observacionales de pacientes
con SCI evaluados antes y después de la hipnoterapia
(Gonsalkorale 2004; Lea 2003; Prior 1989; Taylor 2004;
Vidakovic-Vukic 1999). En uno de estos estudios
observacionales se compararon los pacientes con SCI con los
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Hipnoterapia para el tratamiento del síndrome de colon irritable
pacientes del control sin este trastorno (Prior 1989). Tres
artículos (Flammer 2003; Roy 1995; Whorwell 1991)
presentaron revisiones sobre hipnoterapia para el tratamiento
del SCI y trastornos gastrointestinales, mientras que otro artículo
(Stockbrugger 1999) trató los factores psicológicos y
psiquiátricos asociados al SCI. Un artículo presentó una serie
de casos clínicos de hipnosis para el síndrome de colon irritable
(Schafer 1997). Zimmerman 2003 presentó un estudio de casos
de hipnoterapia para tratar el SCI. Cuatro estudios compararon
dos tipos de hipnoterapia para el SCI (Barabasz 2006; Flammer
2003; Palsson 2002b; Harvey 1989). Dichos estudios fueron
excluidos debido a que la finalidad de esta revisión fue comparar
la hipnoterapia con otro tipo de tratamiento, placebo o control
en lista de espera. Tres estudios fueron estudios de seguimiento
que evaluaron la eficacia de la hipnoterapia en una cohorte de
pacientes después de un período de tiempo en lugar de estudios
controlados aleatorios (Gonsalkorale 2003; Houghton 1996;
Whorwell 1987). Un estudio no incluyó hipnoterapia como una
intervención (Boyce 2003). Se identificaron cuatro ensayos
aleatorios (Whorwell 1984; Galovski 1998; Palsson 2002a;
Roberts 2006) con 147 pacientes adultos y se incluyeron en la
revisión ("Tabla de características de los estudios incluidos").
No se identificaron estudios cuasialeatorios.
Los estudios incluidos evaluaron el tratamiento del síndrome
del colon irritable con hipnoterapia. Whorwell 1984 comparó
la hipnoterapia con psicoterapia de apoyo. Dos estudios
compararon la hipnoterapia con los controles en lista de espera
(Palsson 2002a; Galovski 1998). Roberts 2006 comparó la
combinación de hipnoterapia y el tratamiento médico usual con
el tratamiento médico usual solamente. Todos los estudios
usaron hipnoterapia dirigida al intestino; dos estudios (Palsson
2002a; Galovski 1998) utilizaron guiones basados en las
técnicas hipnóticas desarrolladas por Whorwell 1984. En el
estudio de Whorwell 1984 la hipnoterapia se realizó en siete
sesiones de media hora durante un período de 3 meses. En el
estudio de Palsson 2002a fueron necesarias siete sesiones de
45 minutos durante más de 12 semanas. En el estudio de
Galovski 1998 se realizaron 12 sesiones de media a una hora
durante más de 12 semanas. En el estudio de Roberts 2006
fueron necesarias cinco sesiones semanales de 30 minutos.
A todos los pacientes su gastroenterólogo o médico a cargo les
diagnosticó SCI de manera independiente Los pacientes
presentaron síntomas durante al menos 6 meses en dos estudios
(Palsson 2002a; Galovski 1998). Los pacientes aptos para el
estudio de Roberts 2006 habían consultado a su médico
generalista por SCI durante más de 6 semanas y sus síntomas
no habían podido ser tratados mediante uno o más de los
tratamientos convencionales. En el estudio de Whorwell 1984
los pacientes habían estado bajo la atención de su médico
durante 12 meses y no habían respondido a ningún tratamiento
anterior. En el estudio de Palsson 2002a se aplicaron los criterios
de Roma 1 a los pacientes para el diagnóstico del SCI. Contacto
con el autor primario del estudio de Galovski 1998 aclaró que
los criterios de Roma habían sido utilizados para el diagnóstico
del SCI. En el estudio de Whorwell 1984 el SCI fue definido
por la presencia de dolor abdominal, un cambio en el hábito
intestinal (diarrea, constipación, o diarrea alternada y
constipación) y distensión abdominal. El estudio de Whorwell
1984 precedió a los criterios de Roma. Para el estudio de
Roberts 2006el SCI fue diagnosticado de forma independiente
por un gastroenterólogo pero no se mencionaron los criterios
utilizados para realizar el diagnóstico. Se contactó al autor
primario quien aclaró que los criterios de Roma no se aplicaron
a la población estudiada. El autor mencionó que el estudio se
basó en la atención primaria y, por consiguiente, se utilizó el
diagnostico del médico generalista. El autor consideró
importante que el diagnostico haya sido realizado por el médico
generalista para permitir generalizabilidad a la atención primaria
de la población. El diagnóstico del MG debería haber sido
realizado con 6 semanas o más de anterioridad al ingreso y los
pacientes tenían que haber recibido al menos un tratamiento
convencional que no lograra tratar los síntomas adecuadamente.
Sin embargo, no se proporcionaron los signos, síntomas o
investigaciones clínicas que se utilizaron para diagnosticar el
SCI por los MG y, por consiguiente, la naturaleza exacta del
diagnóstico del SCI no está clara.
Las medidas de resultado difirieron entre los estudios (ver
"Tabla de características de los estudios incluidos"). En el
estudio de Whorwell 1984 se les pidió a todos los pacientes
llevar un diario en el que registraran la frecuencia diaria, la
gravedad del dolor y la distensión abdominal. Los ítems de
gravedad se calificaron del siguiente modo: 0 = ninguno, 1 =
leve, 2 = moderado y 3 = severo. El hábito intestinal y el
bienestar general también se registraron y la anomalía fue
expresada en una escala similar de 0 a 3. Se sumaron los datos
durante 7 días y las puntuaciones se analizaron por separado
mediante reiterados análisis de varianza. Las comparaciones
posterapia se hicieron por medio de una prueba de comparación
múltiple de Tukey y se ajustaron para los niveles pretratamiento.
Galovski 1998 evaluó el cambio en la Composite Primary
Reduction Score (PRPC [Puntuación de Reducción Primaria
Combinada]). La CPRS equivale a la puntuación de reducción
de la diarrea + la puntuación de reducción del constipación,
dividido por 2 (o 3) según el número de síntomas primarios
presentes. La puntuación de reducción de diarrea equivale a las
clasificaciones promedio de diarrea del pretratamiento menos
el promedio de las clasificaciones después del tratamiento
dividido por las clasificaciones promedio de diarrea
pretratamiento. Palsson 2002a evaluó las puntuaciones de los
síntomas diarios durante 14 días en cada período de evaluación
(al inicio, a las 2 semanas después de finalizar tratamiento y 4
meses más tarde) para el dolor y distensión abdominal, la
proporción de heces duras y blandas por día y la frecuencia de
evacuación intestinal Roberts 2006evaluó la puntuación de
síntomas de tres dimensiones (dolor, constipación y diarrea) y
una medida de la calidad de vida relacionada con el SCI con
ocho dimensiones (disforia, interferencia con la actividad,
imagen corporal, problemas de salud, rechazo de la comida,
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Hipnoterapia para el tratamiento del síndrome de colon irritable
reacción social, función sexual y relaciones) al inicio, a los 3,
6 y 12 meses después de la asignación al azar.
CALIDAD METODOLÓGICA
La calidad de los ensayos incluidos se muestra en la "Tabla de
características de los estudios incluidos".
SESGO DE SELECCIÓN
Los cuatro ensayos controlados aleatorios (ECAs) se evaluaron
para la ocultación de la asignación. Tres estudios (Whorwell
1984; Galovski 1998; Palsson 2002a) no fueron claros en lo
que se refiere a los métodos de asignación al azar y se estableció
contacto con los autores primarios para aclararlos. Se contactó
al autor primario del primer estudio (Whorwell 1984) quien
aclaró que la asignación al azar se realizó mediante un sobre
cerrado con la asignación al tratamiento en su interior. Este
método se consideró adecuado (A) para la ocultación de la
asignación. Se estableció contacto con Palsson 2002a quien
reveló que la asignación al azar se realizó mediante un programa
informático de asignación al azar usado inmediatamente después
que los individuos habían rellenado un formulario de
consentimiento y se habían inscrito formalmente en el En el
estudio de Palsson 2002a la ocultación de la asignación no fue
clara. Se contactó al autor primario del estudio de Galovski
1998, dicho autor informó que ambos nombres de cada par en
el estudio se pusieron en un "sombrero" y el primer nombre
extraído se asignó al azar a la condición de control. Estos
nombres fueron extraídos por una persona que no estaba
relacionada con el estudio. El proceso se repitió hasta que se
asignaran todos los miembros de cada par. Este método no fue
óptimo (C) para asegurar la ocultación de la asignación
adecuada. En el estudio final (Roberts 2006) la asignación al
azar bloqueada se realizó con sobres cerrados y fue supervisada
en todos los consultorios por un gastroenterólogo asesor y uno
del equipo de investigación. Este método se consideró adecuado
(A) para asegurar la ocultación de la asignación.
SESGO DE DETECCIÓN
En el estudio de Palsson 2002a no se utilizó el cegamiento de
los pacientes e investigadores. Sin embargo, como las
clasificaciones de los síntomas fueron completadas diariamente
por los pacientes en sus hogares durante un período de dos
semanas, estas medidas de resultado no fueron influenciadas
por la opinión de los investigadores o el sesgo. El autor primario
fue el asesor y el terapeuta en el estudio de Galovski 1998 por
consiguiente, no fueron cegadas las medidas de resultado. Por
lo tanto, existe posibilidad de sesgo de detección en este estudio.
En el estudio de Roberts 2006 el contacto con los autores
confirmó que los resultados fueron completados por los
pacientes (devueltos por correo) y, por consiguiente, ningún
asesor participó. En el estudio de Whorwell 1984el contacto
con los autores aclaró que la persona que llevó a cabo las
evaluaciones de resultado realizó las mismas completamente
cegado al tratamiento que el paciente estaba recibiendo.
SESGO DE DESERCIÓN
Tres estudios (Galovski 1998; Palsson 2002a; Roberts 2006)
documentaron las razones de la exclusión y la cantidad de
abandonos durante el seguimiento. Whorwell 1984especificó
los criterios de inclusión pero no los de exclusión. Se estableció
contacto con el autor y aclaró que no hubo abandonos.
SESGO DE REALIZACIÓN
El cegamiento del médico a la asignación del tratamiento en
los estudios de hipnoterapia sería posible debido a la naturaleza
de la intervención y al hecho de que no es posible cegar al
operador a la técnica clínica específica que el paciente está
recibiendo. Es posible que un médico independiente que no
participe del estudio o no sea responsable de la medición o del
análisis de las variables de resultado limite el sesgo. Esto no
ocurrió en los estudios incluidos ya que el terapeuta que realizó
la hipnoterapia también evaluó las variables de resultado final
y analizó los datos. Por consiguiente, existe la posibilidad de
sesgo de realización. El cegamiento de los pacientes no fue
factible debido a la naturaleza de la intervención. En el estudio
de Roberts 2006 el médico generalista del paciente también
estaba informado sobre el brazo de asignación al azar y se le
solicitó continuar con el tratamiento usual con todos los
participantes ya que la efectividad de la hipnoterapia estaba
siendo evaluada como una terapia complementaria en lugar de
alternativa. Sin embargo, podría existir la posibilidad de sesgo
por parte del médico generalista de acuerdo con su opinión es
decir, si favorece o no la utilización de hipnoterapia. Se
estableció contacto con el autor de este estudio (Roberts 2006)
quien indicó que los resultados fueron completados por los
pacientes y enviados por correo y, por consiguiente, ningún
asesor participó. En el estudio de Whorwell 1984el contacto
con los autores aclaró que el mismo terapeuta realizó
hipnoterapia así como psicoterapia de apoyo. La posibilidad de
sesgo con este método fue reconocida por el autor ya que es
probable que si el mismo profesional realiza tanto hipnoterapia
como psicoterapia, el sesgo pueda introducirse en un brazo del
estudio según la terapia que el profesional prefiera.
EVALUACIÓN DE CALIDAD ADICIONAL
Cálculo del tamaño de la muestra: Tres ensayos no informaron
el cálculo de los tamaños de la muestra (Whorwell 1984;
Galovski 1998; Palsson 2002a). En el estudio de Roberts 2006
se realizó un cálculo de los tamaños de la muestra. El uso de
estimaciones anteriores de la varianza en la calidad de vida
(Drossman 2000) estimó que con 50 pacientes en cada brazo
fue posible detectar un cambio medio en las puntuaciones
(diferencia estándar = 0,60) con poder del 90% al nivel de
significación del 5%, o sea, un cambio en la puntuación media
de la calidad de vida de 63 en 77.
Definición de los criterios de inclusión y exclusión: Los
estudios de Palsson 2002a y Roberts 2006 presentaron de
manera clara los criterios de inclusión y exclusión. En los
estudios de Whorwell 1984 y Galovski 1998 los criterios de
exclusión no se mencionaron claramente. Se estableció contacto
con Galovski 1998 quien aclaró que a los pacientes se les
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Hipnoterapia para el tratamiento del síndrome de colon irritable
diagnosticó SCI mediante los criterios de Roma. En el estudio
de Roberts 2006el SCI fue diagnosticado de forma
independiente por un gastroenterólogo pero los criterios usados
para realizar dicho diagnóstico no fueron claros.
Cumplimiento del seguimiento: No hubo abandonos y todos
los pacientes completaron el ensayo en el estudio de Whorwell
1984. El estudio de Palsson 2002a informó una tasa de abandono
del 20%. En el estudio de Galovski 1998 se proporcionaron las
razones de los abandonos. En el estudio de Roberts 2006se
mencionaron la cantidad de exclusiones y abandonos y los
motivos.
Grupos de control y tratamiento comparables al ingreso:
Aunque el estudio de Galovski 1998 tuvo un tamaño de muestra
pequeño (n = 12), el diseño del estudio aseguró que todos los
pacientes se parearan por diagnósticos psiquiátricos
concurrentes, susceptibilidad a la hipnosis y diversos factores
demográficos. En el estudio de Palsson 2002a todos los
pacientes fueron similares, padecieron SCI por al menos un año
y cumplieron con los criterios de Roma. En el estudio de
Roberts 2006todos los pacientes habían estado consultando a
su médico generalista por SCI durante más de seis semanas.
No se conoce si los pacientes del control y del tratamiento se
unieron de acuerdo a los criterios clínicos para el SCI.
Experiencia del terapeuta: El nivel de experiencia del
terapeuta que realizó la hipnoterapia se mencionó claramente
en tres estudios (Galovski 1998; Palsson 2002a; Roberts 2006).
El estudio de Whorwell 1984no hizo mención a la experiencia
del terapeuta. Sin embargo, la técnica de hipnosis terapéutica
se describió detalladamente y los guiones y el estilo de la
hipnoterapia se utilizaron posteriormente en varios estudios.
Tipo de hipnoterapia utilizada: La hipnoterapia "dirigida al
intestino" se realizó en cuatro estudios (Whorwell 1984;
Galovski 1998; Palsson 2002a; Roberts 2006). La hipnoterapia
dirigida al intestino consiste en sugestiones específicas que se
incluyen en los guiones dirigidos a los síntomas dentro del
tracto gastrointestinal junto con sugestiones generales del tipo
de las de fortalecimiento del ego. La inducción hipnótica en el
estudio de Palsson 2002a se realizó al pie de la letra de acuerdo
a los guiones desarrollados por uno de los autores. Un guión,
en parte modelado en base a las técnicas de hipnosis,
desarrollado por Whorwell 1984 se usó luego para proporcionar
sugestiones hipnóticas específicas dirigidas al intestino,
relajación física general, disminución en la percepción de
situaciones difíciles y en la atención facilitada al malestar
intestinal. El estudio de Galovski 1998 utilizó un guión de
hipnoterapia proporcionado por Whorwell 1984 y, por
consiguiente intentó repetir el estudio original de Whorwell.
La hipnosis fue inducida en el estudio de Roberts 2006mediante
una técnica estándar de inducción hipnótica preliminar
(generalmente fijación de la mirada) seguida de los
procedimientos de profundización estándar. Las sugestiones
hipnóticas terapéuticas fueron dirigidas al paciente con
visualizaciones usadas según los síntomas predominantes del
paciente. A los pacientes se los alentó a que usaran las imágenes
con las que se sintieron cómodos y representaron los síntomas
que experimentaron. Los cuatro estudios les proporcionaron a
los pacientes las cintas de las sesiones para practicar
autohipnosis diaria sus hogares.
RESULTADOS
Cuatro estudios incluyendo un total de 147 pacientes cumplieron
los criterios de inclusión para la revisión, aunque su calidad
metodológica era baja. Los datos no se agruparon para el
metanálisis debido a las diferencias en las medidas de resultado
y el diseño del estudio. La medida de resultado primaria de
interés para esta revisión fue el cambio medio en la puntuación
general de gravedad de los síntomas intestinales que combinó
los síntomas primarios del SCI: dolor abdominal, diarrea o
constipación y distensión abdominal. Aunque la evaluación
general del bienestar de pacientes a menudo se usa como medida
de resultado primaria en los ensayos sobre fármacos para el
tratamiento del SCI, la puntuación general de gravedad de los
síntomas intestinales se usa más con más frecuencia en los
ensayos que evalúan los tratamientos psicológicos para el SCI
(Francis 1997). Dos estudios utilizaron las puntuaciones
generales de gravedad de los síntomas (Roberts 2006; Galovski
1998)). Los datos no se agruparon para esta medida de resultado
porque se usaron diferentes parámetros para calcular las
puntuaciones Las medidas de resultado secundarias incluyeron
cambios en los síntomas individuales de dolor abdominal,
diarrea, constipación, distensión abdominal, calidad de vida,
evaluación general del bienestar del paciente, medidas
psicológicas de acuerdo a cuestionarios validados y eventos
adversos.
El estudio de Whorwell 1984 comparó hipnoterapia con
psicoterapia de apoyo. El grupo de psicoterapia de apoyo recibió
un comprimido de placebo y siete sesiones de media hora de
psicoterapia de apoyo. El grupo de hipnoterapia fue tratado con
siete sesiones de hipnoterapia de media hora con reducción en
la frecuencia durante un período de 3 meses. A los pacientes
se les dio una cinta de su sesión de hipnoterapia después de la
tercera visita para que continuaran practicando en sus hogares
entre las sesiones. Whorwell 1984informó un beneficio en el
grupo de hipnoterapia a los 3 meses en relación al dolor
abdominal, el hábito intestinal, la distensión abdominal y el
bienestar general. Se contactó al autor quien reveló que los
datos no estaban disponibles para su análisis. El estudio se
realizó hace 20 años y los datos se almacenaron en discos que
no son compatibles con la tecnología actual. Además, las copias
impresas de los datos se destruyeron cuando el hospital cambió
de lugar.
En el estudio de Galovski 1998 se asignó al azar un paciente
de cada uno de los seis pares a un brazo del tratamiento con
hipnoterapia o a un brazo del control en lista de espera y los
síntomas se controlaron durante seis semanas. Este grupo del
control luego se cruzó al brazo del tratamiento después de seis
semanas. La medida de resultado primaria fue una medida
compuesta de los síntomas de SCI (CPRS) e indicó que el
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Hipnoterapia para el tratamiento del síndrome de colon irritable
tratamiento fue superior al control de los síntomas. Se calculó
un único índice, llamada Composite Primary Symptom
Reduction (CPSR) score mediante el uso de los diarios de
control de los síntomas de acuerdo al método de Blanchard y
Schwartz (Blanchard 1988)). Esta puntuación es un índice del
cambio general en el nivel de los síntomas y también
proporciona una media para describir las mejoras clínicamente
significativas en la sintomatología. Un paciente en el grupo de
tratamiento abandonó debido a un cambio en el diagnóstico y
no se incluyó en el análisis estadístico. Los resultados del
tratamiento de la enfermedad (n = 5) indicaron que tres
individuos mejoraron (60%), un paciente tuvo una leve mejoría
y otro (20%) no mejoró. Los resultados del control de los
síntomas de la enfermedad (n = 6) revelaron que los seis
pacientes no mejoraron. Los pacientes que recibieron
hipnoterapia (n = 5) tuvieron una mejoría significativamente
mayor (P = 0,0005) (CPSR score de -0,55 and DE = 0,33) que
los controles en lista de espera con monitorización de los
síntomas (CPSR score de 0,32 y DE = 0,49) con una DMP de
-0,87 y un IC del 95%: 1,36 a -0,38.
Los pacientes del estudio de Palsson 2002ase asignaron al azar
un control en lista de espera a hipnoterapia inmediata (I, n =
15) o postergada (P, n = 15). Seis pacientes en el grupo P 20%)
abandonaron después del ingreso debido a dificultades en la
programación, la reubicación lejos del área de estudio u otros
problemas médicos. El grupo I recibió tratamiento con hipnosis
inmediatamente de acuerdo a un registro inicial de dos semanas
de control de los síntomas. Dos semanas después de finalizar
el tratamiento, fueron examinados de nuevo y una tercera vez
aproximadamente cuatro meses después de finalizado el
tratamiento El grupo P (postergado) y el grupo de control en
lista de espera no recibieron tratamiento hipnótico durante los
primeros cuatro meses y fueron examinados nuevamente cuando
finalizó el tratamiento del grupo I. El grupo de hipnoterapia
recibió siete sesiones de 45 minutos del tratamiento de hipnosis
individual durante aproximadamente 12 semanas (una sesión
en semanas alternas). Los resultados favorecieron al grupo de
tratamiento con hipnoterapia sólo en la proporción de las
evacuaciones intestinales consideradas como duras o acuosas
(DMP -0,25; IC del 95%: -0,38 a -0,12). No existieron
diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de
evacuaciones intestinales (DMP 0,20; IC del 95%: -1,06 a 1,46),
distensión abdominal (DMP-0,16; IC del 95%: -6,44 a 6,12) o
dolor abdominal (DMP -3,90; IC del 95%: -10,60 a 2,80).
El estudio de Roberts 2006comparó un grupo de intervención
(hipnoterapia y tratamiento médico usual) con un grupo de
control que recibió tratamiento médico usual y sólo la
evaluación de investigación clínica y cuestionarios de
seguimiento. El médico generalista de los pacientes les
proporcionó el tratamiento médico usual. El grupo de
hipnoterapia recibió cinco sesiones de media hora
aproximadamente con intervalo de una semana. A los 3 meses,
el grupo de hipnoterapia (n = 34) presentó mejorías más
importantes en las puntuaciones generales de los síntomas
(cambio medio inicial 13,0 para el grupo de hipnoterapia (DE
10,5) versus -4,5 en el grupo de control (DE 13,90), DMP -8,5;
IC del 95%: -14,53 a -2,47). Además, hubo una mejoría más
pequeña pero significativa en la puntuación del dolor abdominal
en el grupo de hipnoterapia (n = 30, cambio medio del valor
inicial -21,20, DE 18,6) comparado con el grupo de control (n
= 26, cambio medio del valor inicial -6,80, DE 20,4) con DMP
-14,4 e IC del 95%: -24,69 a -4,11]). Este estudio no logró
mostrar beneficios de la hipnoterapia a los 12 meses para todas
las medidas de resultado.
La presencia de eventos adversos perjudiciales no se mencionó
en los estudios.
DISCUSIÓN
Cuatro ensayos clínicos aleatorios con un total de 147 pacientes
que compararon hipnoterapia con otro tratamiento o control en
lista de espera para el tratamiento del SCI reunieron los criterios
de inclusión para esta revisión. Sólo dos estudios informaron
la medida de resultado primaria especificada para esta revisión
pero utilizaron diferentes parámetros individuales para obtener
la puntuación final de gravedad de los síntomas y, por
consiguiente, se excluyeron del metanálisis. Sólo un estudio
comparó la hipnoterapia con una tratamiento o placebo
alternativo (Whorwell 1984). Ninguno de los estudios incluidos
consideró la hipnoterapia como el tratamiento de primera línea
para el SCI. Los cuatro estudios incluidos estudiaron a pacientes
con SCI en los que había fracasado el tratamiento médico. Uno
fue un estudio basado en atención primaria (Roberts 2006) y
los tres restantes (Whorwell 1984; Galovski 1998; Palsson
2002a) se obtuvieron de contextos de gastroenterología de
especializados.
Los estudios incluidos presentan varias limitaciones
metodológicas. Sólo en un ensayo la adecuación del cegamiento
y el análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat
analysis) fueron presentados de manera clara (Roberts 2006)
sin embargo, el diagnóstico del SCI en este estudio no fue claro
debido a que no se presentaron los signos, síntomas e
investigaciones clínicas que utilizó el MG para dicho
diagnóstico. Los métodos de investigación (método de la
asignación al azar, cegamiento, ocultación de la asignación) no
se esbozaron claramente o fueron inadecuados en los restantes
tres estudios. Tres de los ensayos no calcularon el tamaño de
la muestra a priori e incluyeron a un número pequeño de
pacientes. La posibilidad de sesgo (detección, realización,
desgaste) fue evidente en todos los ensayos ya que el
hipnoterapeuta fue también la persona que evaluó las variables
de resultado en tres estudios (Whorwell 1984; Galovski 1998;
Palsson 2002a) y en el estudio de Roberts 2006el MG del
paciente conocía la asignación al tratamiento y, por lo tanto, es
clara la posibilidad de sesgo en el estudio
No fue posible realizar un metanálisis formal debido a las
diferencias en las medidas de resultado y el diseño del estudio
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Hipnoterapia para el tratamiento del síndrome de colon irritable
en los cuatro estudios incluidos (Whorwell 1984; Galovski
1998; Palsson 2002a; Roberts 2006) y a la pérdida de los datos
en un estudio (Whorwell 1984). En el estudio de Roberts 2006
el dolor abdominal mejoró en el grupo de hipnoterapia
comparado con los controles en lista a los 3 meses. En dos
estudios (Galovski 1998; Roberts 2006) una puntuación general
de los síntomas del SCI mejoró con hipnoterapia comparada
con el control en lista de espera a los 3 meses. En sólo un
estudio el resultado a largo plazo se midió a los 12 meses. Sin
embargo, no se observaron beneficios continuos del uso de la
hipnoterapia (Roberts 2006)). La hipnoterapia parece ser una
intervención segura ya que no se informaron eventos adversos
en los estudios incluidos. Sin embargo, los resultados de los
estudios incluidos necesitan ser interpretados con precaución
debido al tamaño pequeño y a las limitaciones metodológicas.
En los pacientes en los que el tratamiento médico fracasa, la
hipnoterapia podría considerarse una intervención terapéutica
para el dolor abdominal y los síntomas de SCI primarios
compuestos. Sin embargo aunque los estudios en esta revisión
indiquen un efecto beneficioso a corto plazo, esto no fue
probado de un modo convincente. Los beneficios de la
hipnoterapia a largo plazo son también inciertos ya que sólo un
estudio está basado en la atención primaria. Además, no se
encontraron beneficios en los resultados medidos a largo plazo
(12 meses) de un modo sistemático (Roberts 2006)).
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica
Aunque los cuatro estudios pequeños en esta revisión indicaron
un efecto beneficioso a corto plazo, esto no fue probado de
manera convincente. Los resultados de los estudios incluidos
necesitan ser interpretados con precaución debido al tamaño
pequeño y a las fallas metodológicas. La eficacia a largo plazo
es incierta ya que sólo se evaluó en un estudio (Roberts 2006)
y no mostró beneficios continuos de la hipnoterapia. Sin
embargo, la hipnoterapia parece ser una intervención segura y
podría probarse en los pacientes en los que fracasa el tratamiento
médico estándar.
Implicaciones para la investigación
Dada la escasez de estudios controlados aleatorios de alta
calidad (ECAs) en esta población son necesarios ECAs
adicionales, especialmente ECAs con seguimiento a largo plazo.
Estos ECAs deben usar un diseño del estudio que asegure
validez interna alta. Deben también:
• considerar la posibilidad de evaluar el uso de la
hipnoterapia en los pacientes con SCI recién diagnosticado
en contraposición con los pacientes que fracasan con el
tratamiento médico;
• realizar ensayos controlados aleatorios que comparen la
hipnoterapia con una tratamiento alternativo, en
contraposición con los controles en lista de espera;
• evaluar el beneficio de la hipnoterapia de "refuerzo" para
mantener la eficacia de dicha terapia y la validez de la
autohipnosis en el hogar;incluir niños y adolescentes;
• calcular el tamaño de la muestra a priori;
• utilizar criterios estandarizados (p.ej. de Roma III) para
diagnosticar el SCI;
• establecer criterios de inclusión y de exclusión claros;
• utilizar métodos de asignación al azar y ocultación de la
asignación apropiados para minimizar el sesgo de
selección;
• describir el retiro de pacientes, los abandonos y modificar
el análisis estadístico cuando sea apropiado;
• intentar cegar a los evaluadores de los grupos del
tratamiento o usar evaluadores de resultado independientes
y
• realizar seguimiento de los participantes en los grupos de
control y de hipnoterapia con intervalos prolongados para
evaluar si los efectos iniciales se mantienen.
AGRADECIMIENTOS
Los autores desean dar las gracias a las siguientes personas que
respondieron a la solicitud de información adicional acerca de
sus estudios. PJ Whorwell, O Palsson, T Galovski, y L Roberts.
A los autores también les gustaría agradecer a la Sra. Poh Chua,
Bibliotecaria de la Librarian at Royal Children's Hospital
Melbourne, por su colaboración con los antecedentes de la
búsqueda.
El Grupo de Revisión de Enfermedad Inflamatoria Intestinal
(1 de octubre de 2005 - 30 de septiembre de 2010) recibió
financiación por parte de los Canadian Institutes of Health
Research (CIHR) Knowledge Translation Branch; la Canadian
Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH); y los
CIHR Institutes of Health Services and Policy Research;
Musculoskeletal Health and Arthritis; Gender and Health;
Human Development, Child and Youth Health; Nutrition,
Metabolism and Diabetes; e Infection and Immunity.
La Srta. Ila Stewart ha facilitado su apoyo para el Grupo de
Revisión de Enfermedad Inflamatoria Intestinal (IBD/FBD
Review Group) a través de la fundación Olive Stewart.
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS
Ninguno conocido.
FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
• National Health & Medical Research Council
AUSTRALIA
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Hipnoterapia para el tratamiento del síndrome de colon irritable
Recursos internos
• Murdoch Children's Research Institute AUSTRALIA
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REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión
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Galovski TE, Blanchard EB. The treatment of irritable bowel syndrome
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Whorwell 1984 {published data only}
Whorwell PJ, Prior A, Faragher EB. Controlled trial of hypnotherapy in
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Hipnoterapia para el tratamiento del síndrome de colon irritable
TABLAS
Characteristics of included studies
Study
Galovski 1998
Methods
Randomised cross over clinical trial conducted in the USA. Blinding of treatment
allocation was unclear. Reasons for withdrawal of patient (n=1) stated. Reasons for
excluding subject (n=1) for analysis stated.
Participants
N=13 patients. Age range 23 to 58 years. 13 participiants interviewed, one excluded
because of concurrent bipolar disorder and current manic state.
12 subjects (10 females,
2 males) matched to form six pairs. One member of each pair assigned to treatment
or control group.
Interventions
Hypnotherapy vs. symptom monitoring (wait-list) control.
Outcomes
Composite primary reduction score (CPRS) = Diarrhoea reduction score + constipation
reduction score, divided by 2(or 3) depending on the number of primary symptoms
present). Diarrhoea reduction score = average pretreatment diarrhoea ratings minus
average posttreatment diarrhoea ratings divided by average pretreatment diarrhoea
ratings.
Notes
Rome criteria used for diagnosis of IBS by a physician (author correspondence).
Allocation concealment
C - Inadequate
Study
Palsson 2002a
Methods
Randomised controlled study conducted in the USA. Computer generated randomisation
(author correspondence).
Participants
N=24 patients.
15 females
9 males,
Mean age 39.1 years
IBS Rome 1, refractory to standard medical therapy, exclusion of organic disease.
Interventions
IM (immediate) hypnotherapy group vs DL (delayed therapy - wait list control).
Outcomes
Abdominal pain
Proportion of hard bowel movements
Watery bowel movements
Bloating
Frequency bowel movements.
Notes
Allocation concealment
B - Unclear
Study
Roberts 2006
Methods
Randomised controlled trial conducted amongst general practice patients in UK.
Participants
N=81 randomised.
12 males,
68 females
Age range 18 to 65 years, mean age 41.6 years.
Diagnosis of IBS by GP at least 6 weeks prior to randomisation and failure to respond
to at least one conventional therapy.
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Hipnoterapia para el tratamiento del síndrome de colon irritable
Characteristics of included studies
Interventions
Intervention group received 5 weekly sessions of gut directed hypnotherapy in addition
to their usual medical therapy, control group received only research clinic assessment
and follow up questionnaires and were managed with usual medical therapy by general
practitioner.
Outcomes
Primary outcome measures were IBS-specific quality of life (QOL) measure and a full
symptom score based on Rome 2 criteria. Outcomes recorded at 3, 6, and 12 months
post randomisation.
Symptom score had 3 dimensions: pain, constipation, and diarrhoea. QOL score had
eight dimensions.
Notes
Rome criteria not used. Criteria used for GP diagnosis of IBS not specified.
Allocation concealment
A - Adequate
Study
Whorwell 1984
Methods
Randomised controlled study conducted in Manchester, UK.
Randomisation using sealed envelopes.
Participants
N=30 (26 Females, 4 Male; aged 24 to 53 years). All patients had IBS for at least 1
year and had not responded to any therapy (mean = 6 therapies per patient).
Interventions
Gut focussed hypnotherapy versus psychotherapy and placebo.
Outcomes
Primary outcome measures were frequency and severity of abdominal pain and
abdominal distension.
These were given a score of 0=none, 1=mild, 2=moderate and 3=severe. Bowel habit
and general wellbeing were also recorded and abnormality expressed on a similar 0
to 3 scale. The data for 7 days were totalled and the scores analysed seperately with
a repeated analysis of variance. Post therapy comparisons were made by means of a
Tukey multiple comparison test and were adjusted for pre-treatment levels.
Notes
Data not available for analysis as no standard deviations or means were able to be
supplied by author.
Allocation concealment
A - Adequate
Characteristics of excluded studies
Study
Reason for exclusion
Barabasz 2006
Compares two types of hypnotherapy induction methods for IBS. Four patients were
quasi-randomly assigned (by order of scheduling) to a tailored hypnotic induction condition
and 4 patients to a manualized standard induction in combination with Palsson's (Palsson
1998) manualized hypnotherapeutic protocol for seven treatment sessions over a 11 to 13
week treatment period.
Boyce 2003
A randomised controlled study comparing CBT, relaxation therapy or standard care. Does
not have hypnotherapy as an intervention.
Flammer 2003
Not a randomised controlled trial. A meta-analysis on the efficacy of hypnosis.
Forbes 2000
Randomised study which compares two methods of hypnotherapy (individual and audiotape)
in 52 patients.
Gonsalkorale 2003
Not a randomised controlled trial. Questionnaire administered up to 6 years after hypnotherapy
to assess symptoms.
Gonsalkorale 2004
Not a randomised controlled trial. Observational study of 78 patients with IBS evaluated
before and after hypnotherapy over a 3 month period.
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Hipnoterapia para el tratamiento del síndrome de colon irritable
Characteristics of excluded studies
Harvey 1989
Randomised study which compares two methods of hypnotherapy (individual and group).
Houghton 1996
Not a randomised controlled trial. Twenty-five patients with IBS treated with hypnotherapy 1
year previously were compared with 25 control IBS patients.
Lea 2003
Not a randomised controlled trial. Twenty-three patients assessed before and after 12 weeks
of hypnotherapy.
Palsson 2002b
Randomised study comparing two types of hypnotherapy for patients with IBS.
Palsson 2006
Not a randomised controlled trial. Twenty-five patients with IBS were enrolled for hypnotherapy
and were compared to matched IBS patients not in the study. Control patients were 57
systematically selected Rome 2 IBS patients from a seperate observational study of standard
medial care (Whitehead 2004)
Prior 1989
Not a randomised controlled trial. Anorectal manometry assessed in 15 patients with IBS,
before and after hypnotherapy. This was compared to 15 control patients with IBS.
Roy 1995
Not a randomised controlled trial. Review of hypnotherapy for IBS.
Schafer 1997
Not a randomised controlled trial. Use of hypnosis for inflammatory bowel disease. Case
studies.
Simren 2004
A randomised controlled trial in IBS patients, however as the outcome measures were not
symptom related this study was not included for the purposes of this review. Outcome
measures included colonic sensory thresholds before and after duodenal lipid infusion in
controls and patients given hypnotherapy.
Stockbrugger 1999
Not a randomised controlled study. Review of psychosocial and psychiatric factors in IBS.
Taylor 2004
Not a randomised controlled trial. Combined group cognitive-behaviour therapy and
hypnotherapy in 158 patients before and after treatment.
Vidakovic-Vukic 1999 Not a randomised controlled trial. Observational study in 27 patients using gut-focussed
hypnotherapy.
Whorwell 1987
Not a randomised controlled trial. Prospective cohort study assessing the efficacy of
hypnotherapy in 15 patients 18 months post intervention with hypnotherapy for IBS.
Whorwell 1991
Not a randomised controlled trial. Review of hypnotherapy in gastrointestinal disease.
Zimmerman 2003
Not a randomised controlled trial. Case study (n=1) using hypnotherapy for IBS.
CARÁTULA
Titulo
Hipnoterapia para el tratamiento del síndrome de colon irritable
Autor(es)
Webb AN, Kukuruzovic RH, Catto-Smith AG, Sawyer SM
Contribución de los autores
El autor no facilitó la información
Número de protocolo publicado
inicialmente
2005/1
Número de revisión publicada
inicialmente
2007/4
Página 15
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Hipnoterapia para el tratamiento del síndrome de colon irritable
Fecha de la modificación más
reciente"
01 marzo 2007
"Fecha de la modificación
SIGNIFICATIVA más reciente
04 julio 2007
Cambios más recientes
El autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos
estudios no localizados
El autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos
estudios aún no
incluidos/excluidos
El autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos
estudios incluidos/excluidos
El autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la
sección conclusiones de los
autores
El autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Dr Annette Webb
Clinical Research Fellow
Gastroenterology
Royal Children's Hospital Melbourne
Flemington Road
Parkville Victoria 3052
Melbourne
AUSTRALIA
Télefono: 61 3 9345 7934
E-mail: annette.webb@rch.org.au
Facsimile: 61 3 9345 6240
Número de la Cochrane Library
CD005110
Grupo editorial
Cochrane Inflammatory Bowel Disease and Functional Bowel Disorders Group
Código del grupo editorial
HM-IBD
RESUMEN DEL METANÁLISIS
01 Hipnoterapia y tratamiento médico habitual versus tratamiento médico habitual sólo
Resultado
Nº de
estudios
Nº de
participantes
Método estadístico
Tamaño del efecto
01 Cambio general en la
puntuación de la CdV a los 12
meses
1
53
Diferencia de medias
ponderadas (efectos fijos)
IC del 95%
2.70 [-7.59, 12.99]
02 Puntuación general de los
síntomas a los 3 meses
1
65
Diferencia de medias
ponderadas (efectos fijos)
IC del 95%
-8.50 [-14.53, -2.47]
Página 16
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Hipnoterapia para el tratamiento del síndrome de colon irritable
01 Hipnoterapia y tratamiento médico habitual versus tratamiento médico habitual sólo
03 Puntuación de cambio del
dolor abdominal a los 3 meses
1
56
Diferencia de medias
ponderadas (efectos fijos)
IC del 95%
-14.40 [-24.69, -4.11]
04 Puntuación de cambio de la
constipación a los 3 meses
1
66
Diferencia de medias
ponderadas (efectos fijos)
IC del 95%
-2.40 [-11.61, 6.81]
05 Puntuación de cambio de la
diarrea a los 3 meses
1
65
Diferencia de medias
ponderadas (efectos fijos)
IC del 95%
-7.90 [-16.27, 0.47]
06 Puntuación general de cambio
de los síntomas a los 12 meses
1
53
Diferencia de medias
ponderadas (efectos fijos)
IC del 95%
-2.70 [-10.48, 5.08]
07 Puntuación de cambio del
dolor abdominal a los 12 meses
1
53
Diferencia de medias
ponderadas (efectos fijos)
IC del 95%
-0.60 [-13.29, 12.09]
08 Puntuación de cambio de la
constipación a los 12 meses
1
53
Diferencia de medias
ponderadas (efectos fijos)
IC del 95%
-3.80 [-15.91, 8.31]
09 Puntuación de cambio de la
diarrea a los 12 meses
1
53
Diferencia de medias
ponderadas (efectos fijos)
IC del 95%
-1.50 [-10.82, 7.82]
11 Puntuación de calidad de vida
a los 12 meses
1
53
Diferencia de medias
ponderadas (efectos fijos)
IC del 95%
9.60 [-3.77, 22.97]
02 Hipnoterapia versus control en lista de espera
Resultado
Nº de
estudios
Nº de
participantes
Método estadístico
Tamaño del efecto
01 Puntuación del dolor
abdominal
1
24
Diferencia de medias
ponderadas (efectos fijos)
IC del 95%
-3.90 [-10.60, 2.80]
02 Composite Primary Symptom
Reduction (CPSR) Score.
1
11
Diferencia de medias
ponderadas (efectos fijos)
IC del 95%
-0.87 [-1.36, -0.38]
03 Proporción de evacuaciones
intestinales duras/acuosas
1
24
Diferencia de medias
ponderadas (efectos fijos)
IC del 95%
-0.25 [-0.38, -0.12]
04 Proporción de pacientes con
distensión abdominal
1
24
Diferencia de medias
ponderadas (efectos fijos)
IC del 95%
-0.16 [-6.44, 6.12]
05 Frecuencia de movimientos
intestinales
1
24
Diferencia de medias
ponderadas (efectos fijos)
IC del 95%
0.20 [-1.06, 1.46]
Página 17
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Hipnoterapia para el tratamiento del síndrome de colon irritable
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS
Fig. 01 Hipnoterapia y tratamiento médico habitual versus tratamiento médico habitual sólo
01.01 Cambio general en la puntuación de la CdV a los 12 meses
01.02 Puntuación general de los síntomas a los 3 meses
01.03 Puntuación de cambio del dolor abdominal a los 3 meses
Página 18
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Hipnoterapia para el tratamiento del síndrome de colon irritable
01.04 Puntuación de cambio de la constipación a los 3 meses
01.05 Puntuación de cambio de la diarrea a los 3 meses
01.06 Puntuación general de cambio de los síntomas a los 12 meses
Página 19
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Hipnoterapia para el tratamiento del síndrome de colon irritable
01.07 Puntuación de cambio del dolor abdominal a los 12 meses
01.08 Puntuación de cambio de la constipación a los 12 meses
01.09 Puntuación de cambio de la diarrea a los 12 meses
Página 20
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Hipnoterapia para el tratamiento del síndrome de colon irritable
01.11 Puntuación de calidad de vida a los 12 meses
Fig. 02 Hipnoterapia versus control en lista de espera
02.01 Puntuación del dolor abdominal
02.02 Composite Primary Symptom Reduction (CPSR) Score.
Página 21
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Hipnoterapia para el tratamiento del síndrome de colon irritable
02.03 Proporción de evacuaciones intestinales duras/acuosas
02.04 Proporción de pacientes con distensión abdominal
02.05 Frecuencia de movimientos intestinales
Página 22
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