Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2010;135(12):573–577 Se estudió a pacientes con derrame pleural e indicación de toracocentesis diagnóstica de esta área hospitalaria desde diciembre de 2006 a noviembre de 2008, y se determinó el CEA del lı́quido pleural mediante inmunoanálisis de electroquimioluminiscencia en MODULAR ANALYTICS E170s (Roche Diagnostics), con valores de referencia en suero para la normalidad entre 0 y 3,4 ng/ml. Los pacientes se clasificaron en 2 grupos, según el diagnóstico etiológico del derrame pleural dado al alta hospitalaria: derrames pleurales de etiologı́a no neoplásica o benignos (DPB) y DPM. El diagnóstico de DPM requirió confirmación anatomopatológica mediante citologı́a del lı́quido pleural o biopsia del tejido pleural. Los datos obtenidos se procesaron mediante el programa estadı́stico MEDCALCs; se realizó el análisis de la curva de caracterı́sticas operativas para el receptor (COR), se calculó el área bajo la curva (ABC) de eficacia diagnóstica y se determinó su punto de corte óptimo con su sensibilidad y especificidad correspondientes. Se analizó a 152 pacientes con edades comprendidas entre 1 y 89 años (edad media ¼61,5 años), 66 mujeres y 86 hombres. De los 152 pacientes, 51 tenı́an DPM (22, secundario a cáncer broncopulmonar; 9, a cáncer de mama, 7, a mesoteliomas; 5, a linfomas; 4, a cáncer renal; 2, a cáncer de colon, y 2, a cáncer de ovario) y 101 tenı́an DPB (46 trasudados, 42 paraneumónicos, 5 tuberculosos, 5 por tromboembolia pulmonar, 2 por quilotórax y uno por artritis reumatoide). En los pacientes con DPB se obtuvieron valores de CEA del lı́quido pleural entre 0,2 y 9,5 ng/ml, mediana de 1,1 ng/ml y rango intercuartı́lico de 1,1. En los pacientes con DPM se obtuvieron valores entre 0,2 y 1.000 ng/ml, mediana de 3,4 ng/ml y rango intercuartı́lico de 13,1. De la curva COR obtenida para el diagnóstico de DPM según la determinación del CEA del lı́quido pleural resultó un ABC de 0,682, con un intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,566–0,784 (p ¼ 0,0064). El punto de corte óptimo fue un CEA superior a 2,3 ng/ml, con un 57,7% de sensibilidad (IC: 36,9–76,6) y un 86,3% de especificidad (IC: 73,7–94,3). Se obtuvo el 100% de especificidad con un punto de corte de CEA del lı́quido pleural superior a 9,5 ng/ml. De los 51 pacientes con DPM, 26 presentaron citologı́a de lı́quido pleural positiva; su rendimiento fue del 50,9%. Dieciocho de los 51 pacientes con DPM presentaron un CEA del lı́quido pleural superior a 9,5 ng/ml; su rendimiento fue del 35,2% y en 8 de estos pacientes (15,6% de todos los DPM) la citologı́a de lı́quido pleural resultó negativa. El rendimiento conjunto de la citologı́a y la determinación del CEA del lı́quido pleural alcanzó el 66,5%. 575 Los resultados obtenidos ponen de manifiesto que la determinación del CEA del lı́quido pleural presenta un rendimiento inferior a la citologı́a para el diagnóstico de DPM, pero que ambas pruebas son complementarias; es decir, la determinación del CEA del lı́quido pleural permite diagnosticar DPM con citologı́a negativa. En este estudio, el 32% de los DPM con citologı́a negativa presentó valores de CEA del lı́quido pleural diagnósticos de DPM. Hay estudios recientes6 que obtienen el 41,2% y otros7 que para llegar al 33% requieren la combinación del CEA con otros marcadores tumorales. En conclusión, en este trabajo la determinación del CEA del lı́quido pleural fue útil para el diagnóstico de DPM, por lo que los autores de este artı́culo consideran que éste debe cuantificarse en todo paciente con sospecha de DPM. Bibliografı́a 1. Villena V, Ferrer J, Hernández L, De Pablo A, Pérez-Rodrı́guez E, Rodrı́guezPanadero F, et al. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Arch de Bronconeumol. 2006;42:349–72. 2. Santotoribio JD, Delgado-Pecellı́n C, León-Justel A, Guerrero JM. Indicación de tratamiento con tubo de drenaje endotorácico en derrames pleurales paraneumónicos según la presión parcial de anhı́drido carbónico de lı́quido pleural. Med Clin (Barc). 2008;131:130–3. 3. Porcel JM, Esquerda A, Martı́nez M, Rodrı́guez-Panadero F, Bielsa S. Influencia del recuento de hematı́es del lı́quido pleural en la identificación errónea de los trasudados. Med Clin (Barc). 2008;131:770–2. 4. Haro-Estarriol M, Casamitjá-Sot MT, Álvarez-Castillo LA, Calderón-López JC, Martı́nez-Somolinos S, Sebastián-Quetglas F. Importancia de la determinación de la amilasa pleural en los pacientes con derrame neoplásico. Med Clin (Barc). 2007;129:372–4. 5. Shi HZ, Liang QL, Jiang J, Qin XJ, Yang HB. Diagnostic value of carcinoembryonic antigen in malignant pleural effusion: A meta-analysis. Respirology. 2008;13:518–27. 6. Gaspar MJ, De Miguel J, Garcı́a-Dı́az JD, Dı́ez M. Clinical utility of a combination of tumour markers in the diagnosis of malignant pleural effusions. Anticancer Res. 2008;28:2947–52. 7. Porcel JM, Vives M, Esquerda A, Salud A, Pérez B, Rodrı́guez-Panadero F. Use of a panel of tumor markers (carcinoembryonic antigen, cancer antigen 125, carbohydrate antigen 15-3, and cytokeratin 19 fragments) in pleural fluid for the differential diagnosis of benign and malignant effusions. Chest. 2004;126:1757–63. José Diego Santotoribio , Pablo Sánchez-Linares, José Luis Cabrera-Alarcón y Juan Miguel Guerrero Servicio de Bioquı́mica Clı́nica, Hospitales Universitarios Virgen del Rocı́o, IBIS/CSIC/Universidad de Sevilla, Sevilla, España Autor para correspondencia. Correo electrónico: jose.d@telefonica.net (J.D. Santotoribio). doi:10.1016/j.medcli.2009.06.023 Intoxicación por tejo Taxus poisoning Sr. Editor: La intoxicación por tejo es relativamente rara y se han publicado muy pocos casos en la literatura médica, prácticamente todos ellos con fines suicidas y por ingestión de hojas o extractos de éstas1,2. Se comunica el caso de un varón de 45 años con antecedentes de rinitis alérgica crónica por sensibilización a ácaros del polvo y pólenes, y desviación del tabique nasal, que consultó por mareo, inestabilidad en la marcha, somnolencia intensa con bradipsiquia e inatención, palpitaciones, náuseas, debilidad muscular generalizada, dolor urente en la región centrotorácica y dolor abdominal de tipo cólico junto con diarrea sin productos patológicos. En la exploración fı́sica se constató la existencia de bradicardia (47 l.p.m.) y dolor a la presión en el hipocondrio y el vacı́o derechos. Estaba afebril y no se observaron alteraciones en el hemograma, bioquı́mica elemental y urinálisis. Se inició tratamiento con dipirona, diclofenaco y buscapina intravenosos; se dio el alta al paciente con el diagnóstico de probable cólico nefrı́tico. La clı́nica fue cediendo progresivamente en la semana siguiente. Sin embargo, un mes después comenzó de nuevo con mareo e inestabilidad en la marcha, náuseas, quemazón centrotorácica, dolor abdominal de predominio epigástrico y diarrea sin productos patológicos. Acudió al Servicio de Urgencias, donde fue diagnosticado de dolor abdominal cólico Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 576 Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2010;135(12):573–577 inespecı́fico y se pautó metoclopramida con discreta mejorı́a clı́nica. En los dı́as siguientes el paciente fue visto por su médico de atención primaria y en la consulta de Medicina Interna de este centro. En la anamnesis se puso de manifiesto que ambos episodios habı́an ocurrido tras haber pasado tiempo en un garaje con escasa ventilación y en el que realizaba trabajos de carpinterı́a. Aunque habitualmente los efectuaba protegido por una mascarilla, en estas 2 ocasiones no se la habı́a colocado. La primera vez habı́a estado lijando madera durante varias horas, y la segunda revolviendo los utensilios en busca de uno de ellos, con lo que, según indicó el paciente, levantó mucho polvo de madera acumulado en el mobiliario. En ambos casos no habı́a podido respirar por la nariz, por sufrir una exacerbación de su rinitis, de forma que habı́a inhalado y deglutido una gran cantidad de polvo de la madera por la boca. Este dato de la anamnesis se reveló como fundamental, puesto que el tipo de madera con que estaba trabajando era madera de tejo. El tejo es un árbol conı́fero de la familia Taxaceae, género Taxus. Taxus baccata (tejo europeo o tejo común) es uno de los árboles más longevos y más tóxicos del mundo, y ya fue un árbol sagrado para los celtas. Historiadores romanos señalan el uso de las semillas y hojas de tejo por parte de los antiguos cantabros, astures y galaicos como veneno para suicidarse cuando se encontraban prisioneros o sitiados por el enemigo. Todas las partes del árbol, excepto la carne roja de las bayas, son ricas en alcaloides tóxicos: taxina, taxol y baccatina; el primero es el más peligroso y mortal. Si se calcula que 1 g de hojas contiene unos 5 mg de taxinas, la dosis tóxica mı́nima para el hombre se ha calculado entre 3 y 6,5 mg/kg. La dosis letal se ha estimado en 50– 100 g de hojas, y las ramitas y las hojas caı́das del árbol son tan tóxicas como la planta fresca2. Los extractos de tejo son extremadamente cardiotóxicos por su acción de inhibición de los flujos de calcio y de sodio. La muerte puede ocurrir por cardiotoxicidad aguda, aunque en la mayorı́a de los casos comunicados suelen aparecer sı́ntomas en el transcurso de varias horas e, incluso, dı́as tras la exposición. Entre estos sı́ntomas de envenenamiento se pueden contar los digestivos (sialorrea, dolor abdominal tipo cólico, hiporexia, náuseas, vómitos y diarrea), los neurológicos (cefalea, vértigo, mareo, midriasis, apatı́a, inestabilidad en la marcha, temblor y, en raras ocasiones, convulsiones, debilidad muscular generalizada, somnolencia y coma) y los cardiológicos (taquicardia seguida de bradiarritmias o fibrilación ventricular)1–4. Este paciente presentaba la mayorı́a de ellos inmediatamente después de la ingesta de virutas y polvo de la madera del árbol, y estos sı́ntomas reaparecieron tras la segunda exposición, lo que apoya fuertemente una relación de causalidad. El hecho de que no pudiese respirar por vı́a nasal, dado su proceso rinı́tico, fue el determi- nante de que el polvo accediera a la cavidad oral y de ella al tubo digestivo, lo que originó la sintomatologı́a tóxica. En cuanto al diagnóstico, la determinación en el contenido gástrico, la sangre, la orina o los tejidos de 3,5–dimetoxifenol, un producto formado por la rotura del enlace glucosı́dico de la taxina, se ha señalado como un marcador bioquı́mico útil en casos de intoxicación por cualquiera de los componentes del árbol5,6. El tratamiento de la intoxicación por tejo consiste en medidas sintomáticas básicas y de soporte (oxigenoterapia y control de las constantes vitales), junto con un vaciado gástrico rápido seguido de la administración de catárticos y carbón activado. Es importante el control de las arritmias cardı́acas, que pueden requerir en casos graves la colocación de marcapasos intracavitarios temporales1,7. El pronóstico depende de la cantidad de tóxico ingerida y de la rapidez con la que se instaure el tratamiento; y en algunos casos excepcionales, como el del paciente presentado aquı́, de una exhaustiva anamnesis. Bibliografı́a 1. Van Ingen G, Visser R, Peltenburg H, Van Der Ark AM, Voortman M. Sudden unexpected death due to Taxus poisoning. A report of five cases, with review of the literature. Forensic Sci Int. 1992;56:81–7. 2. Pietsch J, Schulz K, Schmidt U, Andresen H, Schwarze B, Dressler J. A comparative study of five fatal cases of Taxus poisoning. Int J Legal Med. 2007;121:417–22. 3. Jaspersen-Schib R, Theus L, Guirguis-Oeschger M, Gossweiler B, Meier-Abt PJ. Serious plant poisonings in Switzerland 1966–1994. Case analysis from the Swiss Toxicology Information Center. Schweiz Med Wochenschr. 1996;126:1085–98. 4. Schulte T. Lethal intoxication with leaves of the yew tree (Taxus baccata). Arch Toxicol. 1975;34:153–8. 5. Musshoff F, Jacob B, Fowinkel C, Daldrup T. Suicidal yew leave ingestion– phloroglucindimethylether (3,5-dimethoxyphenol) as a marker for poisoning from Taxus baccata. Int J Legal Med. 1993;106:45–50. 6. Musshoff F, Madea B. Modern analytical procedures for the determination of taxus alkaloids in biological material. Int J Legal Med. 2008;122:357–8. 7. Willaert W, Claessens P, Vankelecom B, Vanderheyden M. Intoxication with taxus baccata: Cardiac arrhythmias following yew leaves ingestion. Pacing Clin Electrophysiol. 2002;25:511–2. José Luis Hernández Hernández a,, Fernando Quijano Terán b y Jesús González Macı́as a a Departamento de Medicina Interna, Hospital Marqués de Valdecilla, Universidad de Cantabria, RETICEF, Santander, España b Centro de Salud ‘‘Dávila’’, Santander, España Autor para correspondencia. Correo electrónico: hernandezjluis@gmail.com (J.L. Hernández Hernández). doi:10.1016/j.medcli.2009.06.036 Tratamiento de las neumonı́as de adquisición comunitaria en adultos: ¿ertapenem o cefditorén? Treatment of community-acquired pneumonia in adults: ertapenem versus cefditoren? Sr. Editor: En cuanto al tratamiento de la neumonı́a adquirida en la comunidad (NAC), tal y como se menciona en el artı́culo de Pachón et al1, la elección de los antimicriobianos debe guiarse por la sospecha del agente etiológico y la susceptibilidad local a los antibióticos más usados. Teniendo esto en cuenta, los autores de esta carta tienen serias dudas de que el tratamiento empı́rico de una NAC deba incluir siempre cobertura para Staphylococcus aureus y bacilos gramnegativos (BGN) y sı́ obligatoriamente para Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumophila y Haemophilus influenzae. En el documento de consenso americano para el tratamiento de la NAC en adultos de 2007 se hace una crı́tica a esta práctica, cada vez más generalizada. Esto se basa en los estudios epidemiológicos y en que cuando se hace una buena recogida del esputo en pacientes con NAC y que no han recibido