FICHA DE INSCRIPCIÓN

FICHA DE INSCRIPCIÓN
RUTA DE APRENDIZAJE
“Estrategias e innovaciones para la inclusión de los y las jóvenes rurales como
protagonistas del desarrollo de sus territorios”
22-28 de febrero, 2015
El Salvador
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Estimados/as,
Esta ficha de inscripción le(s) permitirá postular a la Ruta de Aprendizaje: “Estrategias e innovaciones
para la inclusión de los y las jóvenes rurales como protagonistas del desarrollo de sus territorios”, a
realizarse entre los días 22 y 28 de febrero en territorios rurales de El Salvador.
El objetivo general de esta actividad es conocer estrategias e innovaciones para la efectiva
inclusión social y económica de los/as jóvenes, analizar sus claves de éxito, problemas y
desafíos, a partir del diálogo con los equipos técnicos, aliados y jóvenes líderes envueltos en
iniciativas destacadas de Centroamérica, y de la retroalimentación e intercambio entre los equipos
que actualmente están implementando nuevas acciones para mejorar la integración de los jóvenes
en los proyectos.
Se promoverá la participación de equipos mixtos conformados por un(a) joven líder, con experiencia
en el desarrollo de emprendimientos o iniciativas de participación social en territorios rurales, y un(a)
representante de equipos técnicos de las operaciones co-financiadas por el FIDA en la región, u otro
tipo de organizaciones interesadas en participar.
El plazo para completar y enviar el Formulario de Aplicación es el día 30 de diciembre de 2014,
al correo electrónico aesquivel@procasur.org (español), aberardinelli@procasur.org (creole y
francés) y/o lpoggio@procasur.org (portugués); donde podrá solicitar cualquier otro tipo de
asistencia.
REGISTRO DE POSTULANTES
(Complete una ficha por cada postulante)
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
SEXO
Mujer
NOMBRE
Proyecto que patrocina su participación
Hombre
Indique etnia o pueblo
¿ES USTED ES
INDÍGENA?
¿ES USTED
AFRODESCENDIENTE?
PAÍS DE RESIDENCIA
No
Sí
No
Sí
CIUDAD
DOMICILIO
CORREO
ELECTRÓNICO
1)
Código país
2)
Código
área
Número
FONOS
FAX
CELULAR
FECHA DE NACIMIENTO (00/00/00)
(día/mes/año)
N° DE
PASAPORTE
fecha emisión
fecha
vencimiento
N° CÉDULA
IDENTIDAD
fecha emisión
fecha
vencimiento
1)
IDIOMAS
2)
3)
ESCOLARIDAD (Marque con una X donde corresponda)
Nivel
Completa
Incompleta
Primaria
Secundaria
Técnico
Universitario
Postgrado
Otra
PROFESIÓN U OFICIO
ESPECIALIDAD
TÉCNICA O
PROFESIONAL
DISPONIBILIDAD Y USO DE INTERNET
¿DISPONE DE COMPUTADOR?
¿TIENE ACCESO A INTERNET?
SÍ _____
NO _____
SÍ _____
NO_____
Dónde?
Dónde?
Hogar
Trabajo
Cabinas públicas
Otro
(Indique cuál)
Hogar
Trabajo
Cabina pública
Otro
(Indique cuál)
¿CON QUÉ PERIODICIDAD NAVEGA EN INTERNET?
Diariamente
3 veces por semana
1 vez por semanacada 15 dias
1 vez al mes
cada 2 meses o más
¿PERTENECE A REDES SOCIALES?
Indique nombre de usuario
Facebook
Twitter
Myspace
otro
¿ES USTED
VEGETARIANO?
¿TIENE ALGUNA
ALERGIA A
ALIMENTOS?
INDIQUE CUÁLES
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN O INSTITUCIÓN DEL/LA POSTULANTE
DATOS DE CONTACTO DE LA ORGANIZACIÓN O INSTITUCIÓN
PAÍS
CIUDAD
DIRECCIÓN
NOMBRE DIRECTIVO
PRINCIPAL
CORREO
ELECTRÓNICO
1)
2)
Código
país
Código
área
Número
FONOS
TIPO DE ORGANIZACIÓN O INSTITUCIÓN: (Marque la alternativa más correcta)
1. Organización de la sociedad civil
1.1 Organización económica (cooperativas, asociaciones, etc.)
1.2 Organismo técnico de apoyo u ONG
1.3 Organización de segundo nivel (red, federación, otra)
1.4. Institución académica, universidad, centro de estudio.
2. Proyecto de desarrollo rural
3. Organismo público
4. Gobierno local, regional
5. Organismo Internacional
6. Otra (especifique de qué tipo se trata)
¿SU ORGANIZACIÓN ESTÁ VINCULADA AL FIDA?
SI ___
NO___
¿De qué manera?
¿ESTÁ LEGALMENTE CONSTITUIDA?
SI___
NO___
¿Cuál es la figura legal?
¿Desde
qué
fecha?
ACTIVIDADES PRINCIPALES DE LA INSTITUCIÓN U ORGANIZACIÓN
ALCANCE DE LAS ACTIVIDADES DE LA INSTITUCIÓN U ORGANIZACIÓN
Internacional
Nacional
Regional
Local
CARGO QUE OCUPA EN LA ORGANIZACIÓN O INSTITUCIÓN A LA QUE
PERTENECE:
(Nombre del cargo)
Marque la alternativa que mejor describa su cargo:
1. Directivo de institución, programa o proyecto
2. Funcionario, operador o miembro de equipo técnico de
institución, programa o proyecto
3. Directivo de organización rural (asociación, cooperativa,
empresa
4. Socio de organización rural
5. Profesional, técnico o talento local independiente
6. Otra (especifique)
DESCRIBA LAS FUNCIONES O TAREAS QUE USTED REALIZA EN SU
ORGANIZACIÓN, PROGRAMA O PROYECTO EN LAS QUE PUEDE APLICAR
LOS APRENDIZAJES DE ESTA RUTA DE APRENDIZAJE
REDES
¿SU ORGANIZACIÓN AGRUPA A OTRAS
ORGANIZACIONES O COLECTIVOS?
¿Cuáles?
¿PERTENECE O PARTICIPA SU ORGANIZACIÓN EN
OTRAS REDES, ASOCIACIONES, ALIANZAS O
ARTICULACIONES (LOCALES, NACIONALES O
REGIONALES)?
¿Cuáles?
SI __
NO__
SI __
NO__
NÚMERO DE MIEMBROS DE LA ORGANIZACIÓN O INSTITUCIÓN
N° Mujeres
N° Hombres
N° Total
N° Indígenas
N° Afrodescendientes
(Clasifiquelos por grupo de edad)
N° personas menores de 18 años
N° personas entre 18 y 35 años
N° personas entre 36 y 59 años
N° personas de 60 años y más
N° Total
¡MUCHAS GRACIAS POR COMPLETAR LA INSCRIPCIÓN!
Por favor envíe la ficha a la casilla electrónica
Andrea Esquivel (Español)
aesquivel@procasur.org
Alda Berardinelli (creole y francés)
aberardinelli@procasur.org
Lia Poggio (portugués)
lpoggio@procasur.org
Pronto retomaremos el contacto!