Procedimientos clínicos en la Transexualidad Isabel Esteva de Antonio Servicio de Endocrinología y Nutrición Unidad de Transexualidad e Identidad de Género (UTIG) Hospital R.U.Carlos Haya,Málaga F.Triángulo,Sevilla 23/05/2013 “El transexualismo debe ser considerado una condición biológica que al trastocar las certezas sobre el género hace sufrir a las personas que lo padecen y a sus seres queridos. Condición a la que hoy, la medicina y la sociedad tiene posibilidades de ayudar”. I.Esteva ,F.Soriguer y cols. Endocrinología 2002 ; 49:3,71-74. SECUENCIA DE LA CHARLA 1) Definiciones y Criterios Diagnósticos Tsex. 2) Equipo Multidisciplinar 3) Epidemiología 4) Criterios de Elegibilidad para tratamientos 5) Tratamiento Hormonal Cruzado 6) Tratamiento Quirúrgico 7) Atención a Menores 8) Evaluación e Investigaciones en curso 9) Despatologización DSM CIE •¿ Qué personas solicitan tratamiento hormonal cruzado ? •¿ Tratamos a todos ?, ¿ A cualquier edad ?, • Equipo, Epidemiología UTIG y Metodología. •¿ Qué tratamientos se recomiendan ? •¿ Cómo evaluar los resultados y los efectos secundarios? PAPEL DEL ENDOCRINOLOGO. SECUENCIA TERAPEUTICA. RECOMENDACIONES INTERNACIONALES. Definición de Transexualidad • • • • CIE 10 DSM IV : ¿ excluida en la versión V ? Atención a la traducción de “disorder” Nombre de la Unidad : UTIG , podría cambiar a Unidad de Variantes de la Identidad de Género ( UVIG). • Identificar y dignificar la terminología y el lenguaje del personal sanitario y de los propios pacientes Necesidad de vivir y ser aceptado como un miembro del género opuesto, en general acompañado por el deseo de modificar mediante métodos hormonales o quirúrgicos el propio cuerpo para hacerlo lo más congruente posible con el género identitario. Se requiere la presencia de identidad transexual persistente durante al menos dos años. Organización Mundial de la Salud (CIE-10) Transexualismo F64. • Transexuales (transsexuals). • • Identidad Transgenérica: término utilizado para describir un grupo de personas que incluyen : transexuales, transgenéricos (transgenderists), travestis, andróginos e incluso intersexos (TDS) que se manifiestan o sienten como un TIG. Transgenéricos o transgeneristas ( teoría queer ) : Aquellos que viven con un rol del género opuesto parte de su tiempo y no están interesados todavía en cirugía de reasignación sexual, al no considerar que sus genitales son la esencia de la construcción de la identidad de género. Presentan fluctuaciones constantes. Solicitan a veces tratamiento hormonal, estético e incluso castración, pero no cirugías reconstructivas. Tratar mientras con orientación psicoterápica (si la desean) y si acaso asesoramiento cosmético no irreversible. • Travestis: Personas que externamente asumen hábitos del sexo contrario por satisfacción emocional, placer erótico o ambos. Ocasionalmente o de forma intermitente solicitan tratamiento hormonal o estético pero, al igual que en el grupo anterior, no son subsidiarios de tratamiento hormonal, si acaso sugerencias cosméticas no irreversibles. • Andróginos: Personas que adoptan características de ambos sexos o de ninguno, no desean ser identificados como mujeres ni hombres. A veces asumen esta situación con fines sociales o laborales. Tampoco son subsidiarios de tratamiento hormonal. • Drag Queens, Kings: Personas con hábito externo propio del otro sexo por fines laborales (mundo del espectáculo) o propio placer. Suelen asumirse como miembros de colectivos de gays o lesbianas (error, ya que sólo una pequeña proporción de personas homosexuales se manifiestan externamente de esta manera). • Homosexuales egodistónicos Israel GE, Tarver DE. Transgender Care. Recommended Guidlines, Practical Information and Personal Accounts. Temple University Press, Phyladelphia 1997 Principios o requisitos básicos del equipo • Próximo y comunicado (psicólogos, endocrinos y cirujanos) • Aceptación de la diversidad • Reconocer las limitaciones terapéuticas • Orientación al paciente en todos sus frentes (TVR) • Reflexionar continuamente sobre sexo, género • Evaluación interna continuada • Compartir con los cirujanos la valoración integral y prolongada del paciente Epidemiología de la UTIG • Oct.1999-Mayo 2013 : 1426 solicitudes • Edad media 29 años (5-63) • Otra etnias y extranjeros : 6% • Procedentes de otras CCAA : 19% En Andalucía prevalencia 15-60 a. (2006) 1/9,685 y 1/15,456 • El 15 de Sept. de 2006 el consejo de ministros aprobó un real decreto que elimina la exclusión explícita de la cartera de servicios del PRS. CSUR en evaluación actual. • Ley 15 Marzo 2007, cambio registral DNI tras diagnóstico y 2 años de tto. hormonal TOTAL 15 MtF 12 FtM 3 Adolescents 126 95 31 3 Adults applicants 1206 755 451 1,6 Discontinuous (no diagnosed) 238 167 71 2,3 Excluded 54 42 12 3,5 Exitus 7 1 Psicological evaluation phase 262 178 84 Cross-sex hormone phase 309 188 121 Postsurgeries phase 343 Children <12 y. (gonadectomies and/or genitoplasties) (50% mastectomy) 180 163 Ratio MtF/FtM 4 SECUENCIA BASICA DE ATENCION EN LA UTIG 0-3 MESES PSICOLOGÍA Dx. Psicológico ENDOCRINOLOGÍA Evaluación basal TEST DE VIDA REAL CIRUGÍA PLÁSTICA 0 meses 3-6 MESES 6-12 MESES Terapia Psicológica Tto. Hormonal > 12-24 MESES Terapia Psicológica / 4-6 meses Seguimiento / 4-6 meses 6 meses 12 meses Mastectomía (TMH) Genitoplastia ( Laparoscopia TMH) RESOLUCIÓN JUEZ *Ley Identidad Sexual 2007 Registro* NIVEL DE ESTUDIOS 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 45 40 35 30 25 HOMBRE 20 15 MUJER 10 5 0 1999 ‐2003 HOMBRE MUJER 2006‐2009 PERCEPCIÓN RECHAZO DESEMPLEO por SEXOS 1999 - 2003 2006 - 2009 HaM HaM MaH MaH ACTIVIDADES NO REGULADAS 40 35 30 25 20 * 15 10 5 0 HaM MaH 2006‐2009 1999‐2003 SITUACION HORMONAL INICIAL • Autotratamiento 25% del total (todos THM) • Tratamiento supervisado otro centro 25% (> TMH) • Nunca tratados 50 % Antecedentes CV y HABITOS DE RIESGO 8 % Trabajo Marginal ( todos THM) 5 % HIV y/o Hepatitis B ,C ( la mayoría THM) (50% diagnósticos en la UTIG) Historia previa de eventos o factores de riesgo CV : 13 % Mujeres transexuales ( THM) 1 % Hombres transexuales (TMH) Fallecidos : 7 (6 THM y 1 TMH) Tabaquismo : 60% ambos grupos EXPERIENCIA EN ENDOCRINOLOGIA (UTIG) Derivación a psicología • • • • • Puerta de entrada de los/las pacientes Historia y exploración inicial Información de la secuencia Consentimiento Informado Información por escrito (WPATH y documentos propios) • Evaluación y exploraciones complementarias en el seguimiento. Coordinación de cualquier problema clínico Objetivos del tratamiento hormonal Comunes al endocrinólogo y a los pacientes: • • • Potenciar el bienestar y la autorrealización Provocar la aparición de los caracteres del sexo de identificación Eliminar en lo posible los caracteres sexuales originales Divergencias a pactar entre ambos: • • • • Los plazos de inicio y seguimiento Las dosis y formas de administración La vigilancia de efectos secundarios La necesidad de seguimiento clínico pre y postcirugía. Puede haber matices en las recomendaciones de la HBIGDA (2011) en función de la anatomía, condiciones sociales o psicológicas ¿ Qué tratamientos se recomiendan ? FACTORES A VALORAR EN EL TRATAMIENTO HORMONAL 1. 2. 3. 4. 5. Diferencias entre hipogonadismo y tratamiento cruzado Factores étnicos Factores genéticos y fenotípicos Edad al inicio Tratamientos previos utilizados : - con o sin antiandrógenos - técnicas depilatorias - cirugías estéticas realizadas 6. Potencia y riesgo del tratamiento hormonal elegido Experiencia previa internacional • Asscheman H, Gooren L, Eklund P.L. "Mortality and morbidity in transsexual patients with cross-gender hormone treatment". Metabolism 1989;38:869 • Van Kesteren P, Asscheman H, Megens J, et al. "Mortality and morbidity in transsexual subjects treated with cross-sex hormones". Clin. Endocrinol. 1997;47:337 • Moore E,Wisniewski A and Dobs A. “Endocrine treatment of transsexual people: a review of treatment regimens, outcomes, and adverse effects”. JCEM. 2003;88(8):3467 (Variabilidad en la dosificación) • Gooren LJ,Giltay EJ,Bunck MC. “Long-term treatment of transsexuals with cross-sex hormones: extensive personal experience”. JCEM. 2008;93(1):19 • Hembree WC, Cohen-Kettenis P, Delemarre HA, Gooren LJ, Meyer III W, Spack N,Tangpricha V, and Montori VM. “Endocrine Treatment of Transsexual Persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline”. JCEM 2009 Sep;94(9):3132-54. 2001-2002 2003 2006 Tratamiento transexualidad Hombre-a-Mujer • Estrógenos : - Conjugados: Equín® 0,6 ó Premarín® 1,2 ( 1,8-2,4 mg/d) - Valerato de Estradiol: Progynova® o Meriestra® ( 2-4 mg/d) - Parches Estradiol: 75-100 mcg/d • Antiandrógenos: Bloquean receptores androgénicos: Acetato de Ciproterona (Androcur®) 50- 100 mg/d 100-200 mg/d Espironolactona (Aldactone®) ® 250 mg/d Flutamida (Eulexin, Grisetin ) Inhiben la síntesis de TST o de DHTST Finasteride (Proscar®) 5 mg/d Espironolactona (Aldactone®) 100-200 mg/d Antigonadotrópicos Análogos LHRH: Triptorelina: Decapeptyl®11,25 mg Acetato de Ciproterona (Androcur®) Medroxiprogesterona (Progevera®) 5-10 mg/d Contraindicaciones del tratamiento estrogénico en Transexuales Hombre a Mujer (THM) - Edad media 29 años - Exclusión absoluta por criterios clínicos : Absolutas ACV HTA severa Obesidad Mórbida Diabetes inestable IAM TBF Dislipemia severa Hepatopatía grave I.Renal Relativas C.Isquémica / HTA no controlada Migraña refractaria Hiperprolactinemia Dislipemia S. Varicoso A.F. Ca de mama Tabaquismo Importante Dosis Baja Media EE 28% 65% Alta 7% Situaciones clínicas en Hombre-a-Mujer (Mujeres Transexuales) Tratamiento transexualidad Mujer-a-Hombre (TMH) • Testosterona IM (Cipionato o Propionato): 250-500/ mes • Parches de Testosterona : 5 mg/d • Gel de Testosterona 50-75 mg/d • Undecanoato de Testosterona : 1000 mg IM/3 meses Tipo TST pre qx. IM/15d 72% Parche 20% Gel 8% Tipo TST post qx. 50% 25% 25% Efectos en Mujer-a-Hombre (hombres transexuales) p entre grupos * frente a basal THM TMH 24 26 IMC basal 22,5 25,2 0,01 1 año 23,1 26* 0,003 2 años 23,2* 26 0,01 Cintura basal ( cm) 75,5 80,5 ns 1 año 77,1 83,8* 0,001 2 años 78,5 82,6 ns 93 102 0,000 Antropometría tras 2 años tratamiento de novo Edad Cadera basal (cm) ns 0,01 1 año 96,7* 102,2 2 años 98,5* 102 ns Impedanciometría basal (%) 16,8 27,5 0,001 1 año 18,9 24,7* 0,01 2 años 20,5* 25,3* 0,01 DMO basal (g/cm2) ( Openia 31%-7%, Oporosis 7%-1%) 1.089 0,01 1.240 Perfil lipídico tras 2 años tratamiento de novo THM TMH p grupos *frente basal COLESTEROL total (ng/ml) Basal 150 170 0,01 1 año 144 176 * 0,00 2 años 148 175 * 0,001 Basal 50 57 0,02 1 año 46* 48 * ns 2 años 46* 47 * ns Basal 61 69 ns 1 año 56 82 * 0,002 2 años 71 86 * ns Basal 89 101 ns 1 año 84 111 * 0,001 2 años 89 112 * 0,005 Col HDL (ng/ml) TRIGLICÉRIDOS (ng/ml) Colesterol LDL (ng/ml) Eritropoyesis tras 2 años tratamiento de novo THM TMH p grupos *frente basal Hematíes Basal 5,04 4,4 0,000 1 año 4,5** 5,2** 0,000 2 años 4,6** 5,2** 0,000 Basal 15 13 0,000 1 año 13,8** 15** 0,000 2 años 14,1 15,4** 0,000 Basal 44,4 39,1 0,000 1 año 40,6** 46,2** 0,003 2 años 41,1* 0,000 Hemoglobina Hematocrito 46,2** Changes over 4 to 12 months in risk factors ▼ ▲ for cardiovascular disease in transsexuals. Gooren LJ. JCEM. 2008;93(1):19 • Body composition THM +4 kg ▲ - Weight - Body mass index +1 kg/m2 ▲ +18%; ▲ - Visceral fat on MRI - Lipid spectrum - HDL cholesterol - Triglycerides - NS; +34-70% ▬ ▲ Insulin sensitivity • NS ▬ +30- 50% ▲ Vascular functioning - Heart rate +3 kg ▲ - Body mass index +1 kg/m2 ▲ - Visceral fat on MRI NS; +13%; ▬▲ +6% ▲ Lipid spectrum - HDL cholesterol - 20–23 % ▲ - Triglycerides • - Fasting glucose level Body composition TMH - Weight +10-24% - Fasting insulin level • ▲ Insulin sensitivity - Fasting glucose level - 2- 8 % - Fasting insulin level • +26 % NS Vascular functioning - Heart rate NS ▬ - Diastolic blood pressure NS; +8% ▬▲ - Diastolic blood pressure NS ▬ - Systolic blood pressure NS; +6% ▬▲ - Systolic blood pressure NS ▬ ▼ ▬ PASOS PREVIOS A CIRUGIA GENITOPLASTICA Criterios de disposición: (Si no se cumplen los siguientes requisitos , el paciente no debe continuar la terapia hormonal ni ser indicada la cirugía) - El paciente consolida su identidad de género durante el test de la vida real o la psicoterapia. - El paciente progresa en el dominio de otros problemas de identidad que conduzcan a la mejora o continuidad de su estabilidad psíquica. - Adherencia y toma de hormonas de forma responsable. HARRY BENJAMIN (WPATH) , 2011 SEGUIMIENTO POSTCIRUGIA TOTAL O PARCIAL: 343 personas THM 147 genitoplastias feminizantes (+33 priv.) = 180 TMH 25 metaidoioplastias o faloplastias (+7) = 32 TMH 136 mastectomías (+64) = 200 (Sólo Gonadec.: 131 TMH Histerooforectomías + 3 THM Orquidectomía privada previa) - Satisfacción: alta - Adherencia : alta media - Tendencia autoajuste EE - Necesario vigilar DMO - Eje gonadal variable - Satisfacción : si Información - Adherencia : alta. - No autoajuste TST - Necesario vigilar DMO - Patrón gonadal a valorar Giraldo F, Esteva I,Bergero T et al. Plast. Reconstr. Surg. 2001; 108: 2170-2171. Plast. Reconstr. Surg. 2003; 111:1249-1256. Plast. Reconstr. Surg. 2004; 114(6):1543-1550 Intern J Transgend (IJT) 2006; 9(2):15-23 Estimación de Costes del proceso de RS (2004)* • • • • Consultas médicas : 1,500 € /año Tratamiento hormonal : 800 € /año Cirugía Hombre-a-Mujer : 8,000 € Cirugía de Mujer-a Hombre: 12,500 € ( metaidoioplastia) *Gómez y Esteva en Ser Transexual,Edit Glosa 2006 (ISBN 84-7429-267-0) Hallazgos en piezas quirúrgicas TMH THM Orquidectomías • Hidrocele y varicocele • Signos de atrofia testicular moderada • Calcificaciones • Ninguna lesión mg. • • • • Mastectomías 7% normales 10% formaciones quísticas 3 % fibroadenomas 80% fibroatróficas (< t.adiposo) • • • • • 24 Ooforectomías + Anexectomías Patrón SOP 48% (pre 10%) “Quistes foliculares” 10% (pre 3%) Endometrio atrófico 95% Endometrio activo+c.lúteo 12% 1 Mioma múltiple Líneas de Investigación en Endocrinología (UTIG) Epidemiología de la transexualidad en Andalucía, atención especial al grupo de adolescentes. Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace 2006;78:67 I.Esteva, M. Gonzalo, R. Yahyaoui, M. Domínguez, T. Bergero, F. Giraldo, V. Hernando y F. Soriguer Datos actuales 2013 : N= 141 casos ( 5-17 a.) : regresa 10% niñ@s THM 95 : en 7 bloqueo pubertad excluídos 3; 22 ya intervenidos al cumplir 18 años, abandonan 7 TMH 31 : excluídos 1; 10 mastectomía a los 18 años, 5 histeroof. Abandonan 0 Familiality of gender identity disorder in non-twin siblings (twenty-six cases of Family Cooccurrence) Esther Gomez-Gil,Isabel Esteva, M Cruz Almaraz,Eduardo Pasaro, Santiago Segovia,Antonio Guillamon. Arch Sex Behav. 2010 Apr; 39 ( 2) : 546-52. Birth order and ratio of brothers to sisters in Spanish transsexuals. E. Gómez, I. Esteva , R. Carrasco , M.C. Almaraz , E. Pásaro, T. Godás , A.Guillamón. Arch Sex Behav. 2010 Mar 16 (Epub ahead) SOC 2011 (WPATH) An important difference between gender dysphoric children and adolescents is in the proportion for whom dysphoria persists into adulthood. Gender dysphoria during childhood does not inevitablycontinue into adulthood. Rather, in follow-up studies of prepubertal children (mainly boys) who were referred to clinics for assessment of gender dysphoria, the dysphoria persisted into adulthoodfor only 6-23% of children (Cohen-Kettenis, 2001; Zucker & Bradley, 1995). Boys in these studies were more likely to identify as gay in than as transgender (Green, 1987; Money & Russo, 1979; Zucker & Bradley, 1995; Zuger, 1984). Newer studies, also including girls, showed a 12-27% persistence rate of gender into adulthood (Drummond, Bradley, Peterson-Badali, & Zucker, 2008; Wallien & Cohen-Kettenis, 2008). Trastorno de la identidad sexual en la infancia para Niños ( CIE-10,F64.2) a) El chico no ha alcanzado aún la pubertad b) El trastorno debe haber estado presente al menos durante seis meses. c) Malestar intenso y persistente por el hecho de ser un chico acompañado del deseo intenso de ser una chica o más raramente, insistencia en que él es una chica. d) Uno de los siguientes síntomas: - Preocupación por actividades típicamente femeninas puesta de manifiesto por una preferencia por vestir o simular atuendos femeninos o por un intenso deseo de participar en los juegos y pasatiempos de las chicas junto a un rechazo de los juguetes, juegos y actividades típicamente masculinas - Repudio persistente de las estructuras anatómicas masculinas como se pone de manifiesto en al menos una de las siguientes afirmaciones reiteradas: *Que él crecerá hasta convertirse en una mujer (no solamente en lo referente al papel de ésta). *Que su pene y sus testículos son molestos o que desaparecerán. *Que sería mejor no tener testículos ni pene. Trastorno de la identidad sexual en la infancia para Niñas ( CIE-10,F64.2): a) La chica no ha alcanzado aún la pubertad b) El trastorno debe haber estado presente al menos durante seis meses c) Malestar intenso y persistente por el hecho de ser una chica acompañado del deseo manifiesto de ser un chico o insistencia en que ella es un chico. (No simplemente por algunas ventajas culturales de ser un chico) d) Uno de los siguientes síntomas: -Rechazo marcado y persistente hacia atuendos femeninos habituales e insistencia en vestir ropas típicamente masculinas. -Repudio persistente de las estructuras anatómicas femeninas puesto de manifiesto por al menos uno de los síntomas siguientes: * Afirmación de que ella tiene o le crecerá un pene. * Rechazo de la micción en posición sentada. * Afirmación de que no desea que le crezcan las mamas ni de tener menstruación. Serum uric acid (mg/dl) 6 5,5 5 FMT MFT 4,5 4 3,5 3 Baseline 1 year 2 years Phase of cross‐sex hormone therapy Fig.1- Comparative evolution of serum uric acid in long-term cross-sex hormone therapy for MFT and FMT Effect of long-term administration of cross-sex hormone therapy on serum and urinary acid in transsexual persons. Yahyaoui R, Esteva I, Haro-Mora JJ, Almaraz MC, Morcillo S, Rojo-Martínez G,Martínez J, Gómez-Zumaquero JM,González I,Hernando V,Soriguer F. JCEM 2008 Jun;93(6):2230-3. Fig.3- Correlation between FEUA and serum estradiol-17 beta for MFT and FMT after two years of cross-sex hormone treatment Evolution of the gonadal axis after genital plastic surgery in transsexual patiens. Esteva I, Bergero T, Giraldo F, Cano G, Ruiz de Adana S, Rojo G, Yahyaoui R, Crespillo C, Gonzalo M and Soriguer F. International Journal of Transgenderism 2006;9(2):15-23 2006; 9 (2) :15-23. 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 FSH m U/m l LH mU/ml La frecuencia de perfil de hipogonadismo posquirúrgico (LH>20 mU/ml) ha sido del 60%. Basal Presurg. Post.3-6m Post.7-12 MFT FMT Post.13-18 Post.1924m Los pacientes que incrementaron más los niveles de LH posquirúrgicos tenían nivel de LH menores en basal 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Basal Presurg. Post.3-6m Post.7-12 MFT FMT Post.13-18 Cuantificación de Inhibinas. Post.1924m Otras líneas de investigación: • Prevalencia de HIV,HB y HC ( UTIG+ UIG Cataluña) • Eficacia y seguridad del Undecanoato de testosterona en hombres transexuales ( estudio prospectivo). • Detección y prevención de neoplasias hormonodependientes. • Estudio de satisfacción postcirugía (UTIG + UIG Cataluña) • Polimorfismo genético de receptores estrogénicos y androgénicos (UTIG+UIG Cataluña+ UNED Madrid y Coruña) CONSIDERACIONES SOBRE LA “DESPATOLOGIZACIÓN” En España, gran parte de las asociaciones de transexuales defienden el tratamiento sanitario integral de la transexualidad dentro del Sistema Nacional de Salud. Sin embargo recientemente algunos colectivos pertenecientes a la campaña “Stop Trans Pathologization” abogan por descentralizar la atención sanitaria actual. Consideran innecesaria la evaluación psicológica diagnóstica y exigen el derecho a la libre modificación del cuerpo sin diagnóstico psiquiátrico. Demandan además que el tratamiento hormonal cruzado pueda administrarse por cualquier médico y no detallan cómo accederían a las cirugías de reasignación. A nivel internacional sin embargo otros activistas consideran, al igual que los miembros de la AGT, que es conveniente la clasificación en CIE para conseguir acceso a tratamientos y aseguradoras médicas y para garantizar la calidad de la atención sanitaria. Maricruz Almaraz - Endocrinología Trinidad Bergero- Psicología Juana Martínez- Psicología José Lara- C.Plástica Jesús Torres- C.Plástica Isabel Sánchez- Enfermera Marisa Hernández - Secretaría Raquel Yahyaoui- Laboratorio Emilia Villegas- Ginecología Juan Haro-Lab.Investigación Endocrinología Gracias por su atención