Examen Abdomen

Del examen físico segmentario
Examen del abdomen
En el abdomen se ubican distintas vísceras, entre las que destacan el hígado y vías biliares, gran parte del
tubo digestivo; el bazo; riñones, uréteres, vejiga; glándulas suprarrenales; además, en la mujer: útero,
trompas de Falopio y ovarios y, en el hombre, la próstata. Cada una de estas estructuras tiene una ubicación
y tamaño, desempeña funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en
textos de anatomía y fisiopatología.
El examen mismo conviene efectuarlo en dos etapas:
A. Un examen general
B. El examen de las vísceras, propiamente tal
Se debe tener el cuidado de incluir las regiones inguinales. Además, se puede complementar con el examen
rectal y el ginecológico.
Referencias anatómicas:
Algunos puntos de referencia, son:






los rebordes costales
el apéndice xifoides
el ombligo
las espinas ilíacas ántero-superiores en cada lado
las regiones inguinales
el borde superior del pubis
División del abdomen por cuadrantes:
Se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo. De esta forma se delimitan cuatro
cuadrantes:




superior derecho
superior izquierdo
inferior derecho
inferior izquierdo
División del abdomen en nueve sectores:
Se trazan dos líneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la continuación de las líneas
medioclaviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis. De las dos líneas horizontales, una
pasa por el reborde costal (aproximadamente la 10ª costilla), y la otra pasa por las crestas ilíacas ántero-
superiores. Se constituyen así nueve sectores (entre paréntesis se indican las estructuras intra-abdominales
que se ubican en esos sectores):
 en el tercio más alto:
- hipocondrio derecho (lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula
suprarrenal, ángulo hepático del colon).
- epigastrio (estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior)
- hipocondrio izquierdo (bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón
izquierdo, glándula suprarrenal)
 en el tercio medio:
- flanco derecho (parte del riñón derecho y del colon ascendente)
- región umbilical (porción inferior del duodeno,

intestino delgado, aorta, vena cava inferior
-flanco izquierdo (parte del riñón izquierdo y del colon descendente)

en el tercio inferior:
- fosa ilíaca derecha (ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter,
canal inguinal)
- hipogastrio (útero, vejiga, colon sigmoides)
- fosa ilíaca izquierda (colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal)
En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones lumbares (se extienden
desde las últimas costillas hasta las crestas ilíacas). El tercio superior de los riñones queda a la altura de las
costillas flotantes (11 y 12).
Irradiación de los dolores:
Conviene tener presente dónde se proyecta el dolor que se genera en distintas estructuras. Algunos ejemplos
son los siguientes:











de la vesícula: en el hipocondrio derecho, pero también en epigastrio
del estómago y duodeno: en el epigastrio y, eventualmente, en la región umbilical. Una úlcera
penetrante hacia el retroperitoneo puede generar dolor en la región lumbar.
del bazo: en el hipocondrio izquierdo
del intestino delgado: cólicos intestinales provenientes del intestino delgado producen dolor en la
región umbilical o en todo el abdomen
del colon: cólicos intestinales provenientes del colon producen dolor en el hipogastrio o en todo el
hemiabdomen inferior; las diverticulitis del colon descendente producen dolor en la fosa ilíaca
izquierda y el flanco izquierdo; las apendicitis duelen de preferencia en la fosa ilíaca derecha.
del riñón: duele especialmente en la fosa lumbar correspondiente, pero también el dolor puede tener
una irradiación hacia el flanco correspondiente. Si el dolor se genera del uréter (por ejemplo, por una
litiasis), el dolor se irradia hacia la región inguinal y genitales externos.
vejiga: molesta en el hipogastrio. A veces, se presentan dolores irradiados. Por ejemplo:
una neumonía basal puede proyectar dolor hacia el hipocondrio del mismo lado
un infarto agudo de la cara inferior del corazón puede doler en el epigastrio
un herpes zóster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al abdomen
un neumoperitoneo o un proceso anexial, puede proyectar dolor a un hombro.
Examen del abdomen.
Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen:








colocar al paciente en decúbito dorsal
examinar por el lado derecho (pero conviene tener la capacidad de examinar por ambos lados)
disponer de una iluminación adecuada
tratar de no tener las manos ni el instrumental fríos
pedir al paciente que se relaje (tener una delicadeza especial en personas que sufren de cosquillas)
exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación (desde la parte baja
del tórax hasta las regiones inguinales). Conviene tener cuidado por el pudor del paciente, pero sin
dejar de examinar en forma adecuada.
no olvidar de examinar las regiones inguinales
las zonas dolorosas conviene examinarlas al final
Inspección.
Conviene fijarse en lo siguiente:








la forma del abdomen
identificar áreas más prominentes o asimétricas
cicatrices
hernias
lesiones de la piel
presencia de circulación colateral
latidos
los movimientos respiratorios: lo normal es que con la inspiración se produzca un abombamiento del
epigastrio al descender el diafragma. En algunas insuficiencias respiratorias, el diafragma no se
contrae y es arrastrado hacia el tórax en la inspiración, con lo que el abdomen en vez de “abombarse”
se deprime: esto se conoce como respiración paradojal.
La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relación entre el peso y la talla, de
la constitución del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan existir:
tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o
plana. En personas delgadas y en decúbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o cóncavo). Si
se aprecia abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decúbito supino el abdomen
impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran
pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal.
La presencia de tumores o masas es otra importante observación. El aumento de volumen por un útero
grávido es algo bien conocido. Algo parecido, pero localizado en el hipogastrio, ocurre con una vejiga
distendida que no puede vaciarse (globo vesical). Una gran esplenomegalia podrá dar un abultamiento en el
cuadrante superior izquierdo; una hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho.
En ocasiones se ven estrías de distensión que corresponden a rotura de fibras elásticas de la piel. Se
encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Se ven en mujeres que han tenido embarazos y en
obesos que han bajado de peso y son de color blancas. A veces, se encuentran estrías de color púrpura las
que en el contexto de una obesidad de predominio central e hipertensión arterial, pueden ser manifestación
de una enfermedad de Cushing.
En hemorragias que afectan el retroperitoneo (por ejemplo, en una pancreatitis grave), pueden aparecer
equímosis en la región umbilical (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Turner).
En cuadros de obstrucción intestinal, especialmente en personas delgadas, es posible ver los movimientos
peristálticos de las asas intestinales.
El ombligo normalmente es umbilicado (hundido) o plano. Cuando existe ascitis se puede ver evertido
(protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamación del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y
secreción.
La distribución del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el primero tiene una
distribución romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de tipo triangular (ginecoide), sin
extensión del vello hacia el obligo. Esta distribución se altera en algunas enfermedades (por ejemplo, en los
hombres con cirrosis hepática tiende a adquirir una distribución ginecoide)
Hernias:
La presencia de hernias se hace más evidente cuando la persona puja y/o se pone de pié. Las más frecuentes
son las hernias umbilicales, inguinales y crurales. Menos frecuente es la hernia de la línea blanca o alba
(línea entre el ombligo y el apéndice xifoides). Esto es diferente de la diátesis de los rectos abdominales, en
la que se aprecia un abombamiento a nivel de la línea alba cuando la persona puja.
Una hernia incisional ocurre en relación a la cicatriz de una operación, cuando los planos profundos no
cerraron bien. Una evisceración es cuando la herida se abre totalmente y se logran ver las vísceras.
Cicatrices:
Tradicionalmente se han distinguido varias cicatrices quirúrgicas, pero con la introducción de las cirugías a
través de laparoscopías, esto ha cambiado. En todo caso, conviene saber reconocer:




cicatriz de McBurney: usada en apendicectomías (se ubica en el cuadrante inferior derecho y tiene
una orientación oblícua). A veces, algunas apendicectomías se efectúan a través de una
laparotomíaparamediana derecha infraumbilidal.
cicatriz de Kocher: usada en colecistectomías y cirugías hepáticas (es una incisión subcostal derecha,
paralela al reborde costal). Para estas operaciones también se usa una incisión paramediana derecha
supraumbilical.
incisión mediana supraumbilical: usada para operaciones del estómago y otras estructuras del
hemiabdomen superior.
cicatriz de Pfannenstiel: usada para cesáreas y operaciones ginecológicas (es una incisión arqueada
por encima de la sínfisis pubiana). Años atrás, era frecuente que estas operaciones se hiciera a través
de una incisión mediana infraumbulical

cicatrices de laparoscopías: son pequeñas cicatrices, de aproximadamente 1 cm, que se ubican en
dos o tres sitios (frecuentemente en el ombligo y en uno o dos sitios más de la pared abdominal)
Tipos de circulación venosa colateral:
Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del siguiente tipo:


de tipo porto-cava: se notan venas que se irradian desde el ombligo hacia la periferia; se observa en
obstrucciones de la vena porta, situación en la que la sangre busca camino por otros territorios (en
este caso, las venas periumbilicales).
de tipo cava-cava: se notan venas por los flancos de la pared abdominal que siguen un curso
ascendente; se observa en obstrucciones de la vena cava inferior.
Para determinar la dirección del flujo sanguíneo de una vena, se apoyan los dedos índices de cada mano
sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y
aplicando un poco de presión, se separan de modo de exprimir toda la sangre de ese segmento. A
continuación, se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si
ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido. Se repite la maniobra levantando uno u otro dedo
hasta estar seguro de la dirección de la sangre.
Auscultación.
Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares.
Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos
hidroaéreos. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.
Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con las características de los ruidos intestinales para poder
distinguir cuándo están normales, aumentados o disminuidos. Por ejemplo, en las diarreas están aumentados
en frecuencia e intensidad (es conocido el "ruido de tripas" de las personas en estas situaciones); en
obstrucciones intestinales en que el intestino lucha por vencer una obstrucción (íleo mecánico), los ruidos
intestinales tienden a ser más frecuentes y con un tono elevado (es necesario haberlo escuchado para
"grabárselo" en la mente); en parálisis intestinales (íleo paralítico), los ruidos están ausentes. En estos casos
conviene escuchar durante un rato prolongado antes de sacar conclusiones.
Otros ruidos que es posible escuchar tienen relación con situaciones en las que se acumula mucho líquido
mezclado con gas, ya sea en el estómago o en el intestino. Esto puede ocurrir en obstrucciones de la salida
del estómago (síndrome pilórico) o en parálisis u obstrucciones intestinales (cuadros de íleo): si se sacude al
paciente teniendo la membrana del estetoscopio apoyado en el abdomen es escuchan ruidos semejantes a los
que se producen al agitar un tonel parcialmente lleno de líquido. Esta característica se llama bazuqueo
gástrico, cuando es por síndrome pilórico, y ruidos de sucusión intestinal, cuando se relaciona con un íleo
(pero en la práctica, la mayoría de los médicos generalizan y hablan de ruidos de bazuqueo). A veces estos
ruidos se escuchan como algo normal si la persona ha ingerido recientemente una bebida o un vaso de agua.
También se podrían escuchar, a veces, en cuadros de diarrea, como un fenómeno pasajero, sin que tenga las
implicancias de una obstrucción intestinal.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias:



en relación a la aorta abdominal o por irradiación desde el corazón: se auscultan en la línea media del
epigastrio
en relación a una estenosis de una arteria renal: en el epigastrio, pero un poco lateral a la línea media,
o en las regiones lumbares (ángulo costo-lumbar); esta es una maniobra que puede rendir
especialmente en pacientes hipertensos (pero es poco frecuente de encontrar).
otros soplos: por estenosis de arterias ilíacas (por debajo del ombligo, lateral a la línea media) o de
arterias femorales (en las regiones inguinales).
En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardíacos fetales a partir de las 16 a 18 semanas. Se
escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y matronas o mediante dispositivos con
amplificación.
Percusión.
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo
digestivo.
Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación
de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo
vesical, útero miomatoso, etc.).
La forma de interpretar estos sonidos es la siguente:


si el problema es acumulación de gas en el intestino: se escucha hipersonoridad o timpanismo
si el paciente tiene acumulación de líquido en el peritoneo (ascitis), se recurre a las siguiente
maniobras: -la que más rinde es cambiar de posición a la persona, de un decúbito lateral al opuesto, y
vice-versa: en cada posición se busca en cada flanco el límite entre lo sonoro (donde todavía hay aire) y lo
mate (donde predomina el líquido). Como se comprenderá, al estar la persona hacia un lado, en el lado que
está abajo se tiende a acumular líquido y en el de arriba se encuentran ruidos sonoros; al cambiar de
posición, se invierte la situación. Si se tuvo la precaución de hacer una pequeña marca con un lápiz del límite
sonoro-mate, se verá un desplazamiento. Esto se conoce en la jerga médica como matidez desplazable. Si la
diferencia entre una marca y otra en uno u otro lado es mayor de 4 cm, sería significativo como para pensar
que existe ascitis. En un cuadro de íleo paralítico, en que se acumula líquido en las asas intestinales, también
se puede encontrar matidez desplazable. En este caso, se deben considerar otros aspectos clínicos para hacer
el diagnóstico diferencial.
- otras maniobras, pero menos confiables para detectar ascitis, son:




percutir estando la persona en decúbito dorsal: el área de sonoridad se tiende a concentrar en la
región más central del abdomen y el líquido se reparte en la periferia.
efectuar un pequeño golpe en un flanco para producir "ondulaciones" del líquido y ver si se propagan
hacia el otro flanco; para evitar que lo que "ondule" sea el tejido adiposo de la pared abdominal, se
coloca el canto de una mano en la línea media del abdomen. La propagación de estas ondas
constituyen el signo de la ola. No es un signo confiable.
si el problema es un útero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo vesical) se
encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una curvatura hacia arriba siguiendo la forma de la
víscera dilatada
la percusión también se usa para delimitar vísceras como el hígado (se verá más adelante).
Palpación.
Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa
si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria.
En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario
tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición
horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en
todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía
normal.
A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual se identifican con más detalles las
estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el
ciego, colon sigmoides o la aorta. Si se repite la palpación con más cuidado es posible que la molestia no
ocurra. La palpación profunda se puede efectuar con una o las dos manos. En esto influye mucho la
experiencia que el examinador se haya ido formando y finalmente lo que a él le resulte mejor.
Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder información necesaria para el
diagnóstico.
Si se siente una masa, se debe precisar:







localización
tamaño
forma
consistencia
si es sensible a la palpación
si tiene latido
si se desplaza al palparla o con la respiración

si forma parte de una víscera
Finalmente, con la información recogida, se trata de interpretar a qué corresponde: ¿una vesícula inflamada?
¿un globo vesical? ¿una esplenomegalia? ¿un aneurisma de la aorta? etc.
Ocasionalmente podría ocurrir que se palpa algo, pero no queda claro si forma parte de la pared abdominal o
es intra abdominal. Una maniobra que ayuda a hacer esta diferenciación es pedir a la persona que se intente
sentar mientras uno está palpando la masa: si es de la pared se sigue palpando más o menos igual y si es intra
abdominal, tiende a palparse menos o desaparecer.
Puntos dolorosos:
Cada afección duele en sitios específicos. Algunos de ellos son:



apendicitis: lateral al punto medio de una línea imaginaria entre el ombligo y la espina ilíaca ánterosuperior
colecistitis aguda: bajo el reborde costal derecho, lateral al borde externo del músculo recto
abdominal
diverticulitis: duele en el cuadrante inferior izquierdo o la fosa ilíaca y el flanco izquierdo
Las peritonitis se deben a una irritación del peritoneo. Con frecuencia se deben a la perforación de una
víscera hueca (por ejemplo, como complicación de una apendicitis o por perforación del intestino). Puede ser
localizada o difusa, según el proceso logre ser contenido o no.
El abdomen en estas condiciones es muy sensible y una palpación suave es capaz de desencadenar dolor.
Incluso, las sacudidas que se producen al percutir el abdomen desencadenan dolor. También cuando el
paciente tose. Se encuentra un signo que tiende a ser bastante característico que consiste que después de
presionar el abdomen y soltar bruscamente, la persona experimenta un intenso dolor. Este es el signo de
Blumberg. Duele más al retirar la presión que al ejercerla.
Examen de las vísceras abdominales:
Hígado:
El hígado se ubica preferentemente en la región del hipocondrio derecho, pero su lóbulo izquierdo se
proyecta al epigastrio.
Al examinarlo se determina:



su límite superior
el borde inferior
la proyección hepática (o sea, la distancia entre el límite superior y el borde inferior, lo que da una
idea de su tamaño)
Determinación del límite superior del hígado: se efectúa fundamentalmente mediante percusión.
Se percute a nivel de la línea medio clavicular, desde los pulmones (área sonora) hacia el hígado. En
el punto que el sonido cambia de sonoro a mate se ubica el límite superior del hígado. Esa ubicación
se precisa contando el estacio intercostal correspondiente partiendo desde el segundo espacio
intercostal (que está a la altura del ángulo de Louis) hacia abajo. Lo normal es que esté a nivel del
quinto espacio intercostal derecho, en la línea medio clavicular.
De lo anterior se puede ver que el hígado en contacto con la pared abdominal da una “matidez”. Este
signo podría no encontrarse si se interpone un asa de colon entre el hígado y la pared. También se
pierde la “matidez hepática” en cuadros de pneumoperitoneo en que entre aire a la cavidad peritoneal
(por ejemplo, en una perforación gástrica o intestinal).
Determinación del borde inferior del hígado: seefectúa mediante la palpación. Estando el paciente
en decúbito dorsal, se va con la mano al encuentro del borde inferior al momento que el paciente
efectúa una inspiración. Algunas personas prefieren palpar con la punta de sus dedos, con la mano en
dirección al tórax. Otros lo hacen "enganchando" el borde inferior con la mano en dirección al
abdomen y los dedos flectados. Conviene partir palpando unos cuantos centímetros por abajo del
reborde costal e ir subiendo hasta lograr sentir el borde inferior (si el hígado fuera muy grande y no
se palpó suficientemente bajo, podría no captarse el borde inferior).
Al mismo tiempo de palpar el borde inferior del hígado se aprovecha de precisar otras características:

cuántos centrímetros se proyecta por debajo del reborde costal










qué consistencia tiene el hígado (lo normal es que sea blando y elástico; los hígados cirróticos son
más duros)
cómo es el borde (lo normal es que sea redondo; un hígado cirrótico puede ser más cortante)
en el caso de hígados que se proyectan varios centímetros bajo el reborde costal, y en personas
delgadas, podría llegara ser posible palpar la superficie de la víscera (lo normal es que sea liso;
hígados cirróticos o tumorales podría tener una superficie algo irregular o nodular)
crecimiento lóbulo izquierdo hacia el epigastrio
Es frecuente que el borde inferior del hígado no se logre palpar, especialmente en personas con
sobrepeso. Cuando la palpación es positiva y el hígado es normal, se palpa de consistencia blanda
pero bien definida, y la maniobra no es dolorosa. En algunas enfermedades estas características
cambian, por ejemplo:
en la cirrosis hepática el borde es más cortante y la consistencia es más dura
si fuera un hígado tumoral, se podría encontrar grande, firme y nodular.
si se trata de un paciente con insuficiencia cardiaca, se puede llegar a palpar un borde redondo,
blando y podría ser algo sensible a la palpación
en cuadros de hepatitis aguda muchas veces se logra palpar el borde inferior blando y doloroso a la
palpación.
una variante anatómica que se considera normal es el lóbulo de Riedel que consiste en una lengüeta
del lóbulo derecho del hígado que desciende hasta al cresta ilíaca.
Proyección hepática: el la altura del hígado determinada por la diferencia entre el límite superior y el borde
inferior; se expresa en centímetros. Lo normal es que la proyección hepática sea de 10 a 12 cm. Valores
superiores estarían reflejando una hepatomegalia. Una consideración respecto a esta medición es tener
presente que si el límite superior se determinó estando el paciente en espiración y el borde inferior estando
en inspiración, artificialmente estaríamos aumentando el tamaño del hígado.
Respecto a la vesícula biliar, normalmente no se palpa. Cuando se inflama (colecistitis), el signo cardinal es
el dolor que aumenta con la palpación (signo de Murphy positivo). En estados más avanzados el proceso
inflamatorio lleva a una reacción local de los tejidos vecinos y se forma un plastrón vesicular. En estos casos
se palpa una masa subcostal, dolorosa, de límites difíciles de precisar. Incluso, puede ser difícil de diferencia
de un tumor de la vía biliar. A veces la vesícula está dilatada por obstrucción del conducto cístico o a nivel
del bacinete por un cálculo y se palpa como una “pera” (hidrops vesicular). Una palpación parecida podría
ocurrir si existe una obstrucción a nivel de la ampolla de Vater por un tumor (signo de Courvoisier): estas
vesículas habitualmente no duelen y el paciente está ictérico.
Examen del bazo:
El bazo también se explora mediante la percusión y la palpación. Se encuentra bajo la parrilla costal, entre la
6ª y la 10ª costilla, a nivel de la línea medio axilar, en una posición oblicua. Lo habitual es pedir al paciente
que respire profundo e ir al encuentro del polo inferior con la punta de los dedos (con la inspiración se
contrae el diafragma y el bazo desciende). Normalmente no se palpa en adultos, salvo excepciones. Esto
hace que cuando es posible palpar el polo inferior se piense que existe una esplenomegalia. En distintas
condiciones se puede presentar un bazo grande: hipertensión portal (que determina una congestión venosa),
tumores (ej.: linfoma, leucemia mieloide crónica), infecciones (ej.: endocarditis bacteriana, fiebre tifoídea),
hemólisis crónicas, etc.
Cuando no es posible palpar el polo inferior, se puede recurrir a la percusión del “área esplénica” a nivel de
la línea medio axilar, percutiendo un poco por delante y por detrás, en la región costal baja. Si se pesquiza
una matidez que se proyecta por delante de la línea axilar anterior, se estima que el bazo puede estar grande.
Indudablemente si se palpa el borde inferior es más confiable como signo de esplenomegalia que la
percusión.
Si el bazo no se logra palpar en decúbito dorsal, se puede recurrir a poner al paciente en decúbito lateral
derecho (se le pide que flecte un poco su pierna izquierda y relaje la pared abdominal). En esa posición
(conocida como posición de Shuster), y ubicándose por detrás del enfermo, se intenta “enganchar” el polo
inferior del bazo durante una inspiración profunda.
Examen de los riñones.
Se ubican en la parte más posterior del abdomen (en el retroperitoneo). Se examinan mediante la palpación.
Generalmente no se logran palpar, salvo en personas delgadas. El riñón derecho se ubica un poco más bajo
que el izquierdo y su polo inferior tiene más posibilidades de palparse (el resto de los riñones queda bajo la
parrilla costal).
Cuando alguno de ellos está aumentado de tamaño es más factible que se pueda palpar (por ejemplo, en
hidronefrosis, riñón poliquístico, tumor renal, etc.).
Para examinarlos, el examinador trata de palparlos poniendo una mano bajo la región lumbar y la otra sobre
el flanco: se ejerce presión entre las dos manos y se trata de sentir si se interpone una “masa” compatible con
el polo inferior de alguno de los riñones. La posición de las manos depende del lado que se ubique el
examinador. Se habla que la “masa” tiene contacto lumbar cuando al empujar hacia arriba, el movimiento se
transmite hacia la mano superior. Este signo es bastante propio de los riñones.
Otro signo que se busca en el examen de los riñones es la puño percusión; rinde especialmente en cuadros de
pielonefritis aguda. Estando el paciente sentado, se golpea con la mano en forma de puño sobre las fosas
lumbares. Cuando existe una inflamación aguda del uno de los riñones se desencadena dolor.
Palpación de la aorta.
Se logra palpar en personas de contextura delgada o cuando está muy dilatada. Lo que es más frecuente es
sentir un latido en la región del epigastrio. El diámetro normal de la aorta no supera los 3 cm (en promedio,
2,5 cm). Para delimitar su diámetro se palpa primero la aorta por un borde y luego por el otro, o con las dos
manos se aprecia la distancia de un borde al otro. Esta pesquisa es más importante en personas mayores de
50 años ya que con los años aumenta la posibilidad de encontrar un aneurisma. Si se sospecha un problema
de este tipo, conviene solicitar una ecotomografía para definir mejor las características de la aorta.
Examen de las regiones inguinales.
Una de las partes que con alguna frecuencia no son examinadas bien son las regiones inguinales porque se
despeja el abdomen solamente hasta ese nivel. Con esto se pueden escapar del examen físico alteraciones
como las hernias y adenopatías de esta región.
Hernias inguinales y crurales.
En el trayecto del canal inguinal pueden aparecer dos tipos de hernias:


hernias inguinales indirectas (porque protruyen por el anillo inguinal interno y bajan por el canal
inguinal). Son más frecuentes en niños y jóvenes de sexo masculino.
hernias inguinales directas (porque protruyen a través de la pared posterior del canal inguinal). Son
más frecuentes en personas mayores.
Si el contenido de estas hernias desciende en el hombre hasta el escroto, se habla de una hernia inguinoescrotal.
Por debajo del ligamento inguinal y medial a los vasos femorales, puede aparecer una hernia pequeñita, pero
que puede dar problemas grandes si se atasca (ej.: obstrucción intestinal) y es la hernia crural o femoral. Es
más frecuente en mujeres de la tercera edad.
Estas hernias se examinan mediante la inspección y la palpación. Conviene solicitar al paciente que puje.
También ayuda mucho repetir el examen estando el paciente de pie y solicitándole que puje. Con esto las
hernias tienden a protruir y se vuelven más evidentes.
Al presionar una hernia que no está complicada, es posible reducirla y desplazar el contenido de ella hacia el
interior de la cavidad abdominal. Muchas veces esto se acompaña con una sensación palpable de
desplazamiento y ocasionalmente, “gorgoteo”, que ayuda mucho a “convencerse” que se trata de una hernia.
Una hernia “atascada” es aquella que no se puede reducir (que los tejidos vuelvan a su sitio original). Una
hernia “estrangulada” tiene además la condición de poder tener compromiso vascular y por lo tanto no se
debe intentar reducir.
Una conclusión importante de esta parte del examen es: “No se olvide de examinar las regiones inguinales”.
Tacto rectal.
El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que puede aportar información
valiosa.
Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones:

en decúbito lateral, habitualmente sobre el lado izquierdo:
_con la extremidad de más abajo extendida y la de más arriba semiflectada (posición de Sims)
_con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas

estando el paciente en decúbito dorsal con ambas extremidades inferiores flectadas y separadas

estando el paciente boca abajo:
_de pie, inclinado hacia delante y apoyando sus manos o codos sobre la camilla
_en una posición genupectoral (apoyándose sobre las rodillas y codos)
Cualquiera sea la posición elegida, se debe respetar el pudor del paciente.
En la inspección de la región anal se aprecia el aspecto de la piel y alteraciones que puedan existir:
hemorroides externos, fisuras, orificios de fístulas perianales, etc. En algunas ocasiones se le solicita al
paciente que puje para ver si se produce un prolapso rectal o se asoman hemorroides internos.
Luego se efectúa la palpación colocándose un guante desechable y lubricando el dedo índice con vaselina,
dejando en la punta un poco más. Antes de introducir el dedo, conviene lubricar un poco la entrada del
orificio anal. Luego se introduce con cuidado tratando de no producir dolor. En la entrada se aprecia
el tonodel esfínter anal (presión que ejerce sobre el dígito). Si el examen provoca dolor, o en personas muy
tensas, el tono aumenta; en cambio, en ancianos o pacientes con lesiones neurológicas, se encuentra
disminuido. La presencia de una fisura o un hemorroide trombosado produce tanto dolor que el examen no
es posible efectuar. Un absceso perianal puede dar una zona abultada y dolorosa.
Introducido el dedo, se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y el contenido de deposiciones.
En los hombres, en la pared anterior, se palpa la próstata, y en las mujeres, el cuello del útero. Es importante
fijarse si existe alguna estrechez, dureza o crecimiento exofítico en las paredes de la ampolla que sugiera del
crecimiento de un tumor. En las apendicitis aguda, se desencadena dolor la presionar hacia la pared derecha.
La próstata, en condiciones normales, se palpa como una nuez de un diámetro de unos 3 a 4 cm. Se
distinguen dos lóbulos laterales y un surco central. La superficie es lisa y la consistencia cauchosa. A veces
se palpan las vesículas seminales en la región más alta. Es frecuente que con los años, especialmente pasados
los 50 años, la próstata crezca llegando en algunas personas a constituir un adenoma prostático. Cuando se
palpan durezas o crecimientos como nódulos se debe pensar en la posibilidad de un cáncer de la próstata.
El aspecto de la deposición que mancha el dedo del guante al terminar el examen puede ayudar
especialmente cuando existe la sospecha que el paciente esté sangrando:


se aprecia sangre fresca, roja, si el sangramiento es bajo
la deposición es de color negro cuando existe una hemorragia digestiva alta

a veces, aunque la deposición aparece de aspecto normal, puede ser aconsejable efectuar un test de
sangre oculta (test de Weber o de Guayaco): en un tarjetón diseñado para esa finalidad, se pone un
poco de deposición sobre la que se agrega un reactivo químico y si existe sangre se produce un
cambio de color.
Glosario de términos: ascitis, bazuqueo, colecistitis, esplenomegalia, íleo, esplenomegalia,
neumoperitoneo, peritonitis, signo de Cullen.
Preguntas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
¿Cuáles son las nueve regiones del abdomen que se usan para ubicar sus estructuras?
¿Qué es el bazuqueo gástrico y cuándo se encuentra?
¿Cómo se busca la matidez desplazable cuando existe ascitis?
¿Cómo se determina la proyección hepática?
¿Cómo palpa el bazo?
¿Qué signos se encuentran en el abdomen cuando existe una peritonitis aguda?
¿Cómo se diferencia una hernia inguinal de una crural
¿Cómo se efectúa un tacto rectal y qué se puede encontrar?
Actualizada por el Dr. Ricardo Gazitúa, Septiembre 2007.