Cli-23 Prueba Ergométrica Graduada_v0-11

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
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Prueba Ergométrica Graduada
Año 2011 - Revisión: 0
Dra. Alejandra Díaz Casale
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Introducción
Muchos de los protocolos actuales se basan en los principios establecido por Bruce en
1956. Poco antes de esta época, Astrand y Ryhming demostraron que la máxima
captación de oxígeno o capacidad aeróbica podía predecirse por la frecuencia cardiaca
(FC) durante el ejercicio submáximo. Así se obtuvieron los fundamentos necesarios para
establecer la prueba de esfuerzo progresivo como una forma de evaluar de tolerancia al
ejercicio fisiológico.
Definición
Es un método complementario de diagnóstico y evaluación cardiovascular que utiliza el
ejercicio como elemento de sobrecarga. La prueba ergométrica graduada diagnóstica
(PEGD) es habitualmente la prueba de entrada a la cardiopatía isquémica; a eso se
atribuye el permanente interés en perfeccionar la interpretación de los resultados con
diferentes índices.
La prueba ergométrica evaluativa (PEGE) nos aporta también información de gran utilidad
en la practica diaria (evaluación de individuos sanos, hipertensión arterial [HTA],
enfermedad valvular, enfermedad de Chagas, arritmias, distonía neurovegetativa, etc.).
Clasificación
Según la Intensidad del Esfuerzo
Pruebas máximas: cuando se realizan hasta el agotamiento;
Pruebas submáximas: cuando finalizan antes del mismo.
Según la Graduación del Esfuerzo
Pruebas de carga constante: cuando la carga se mantiene durante todo el tiempo de
la prueba;
Pruebas de cargas crecientes: cuando la carga aumenta con el tiempo:
Pruebas en rampa (cuando el tiempo de cada estadio es tan corto que no permite el
ajuste del organismo a cada incremento de carga);
Escalonadas (cuando el tiempo de cada estadio de carga permite el ajuste del
organismo a cada incremento);
Discontinuas (cuando la carga impuesta aumenta en forma progresiva, pero con
intervalos de descanso o recuperación activa de hasta 2.5 min);
Copia N° :
Nombre
Representante de la Dirección:
Revisó
Dr. Leonardo Gilardi
Fecha:
Aprobó
Dra. Inés Morend
Firma
Fecha
27/07
11/08
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De carga brusca (consiste en repetir el ejercicio en una sola etapa, equivalente a la
ultima etapa alcanzada por el paciente, en un test previo con protocolo habitual y que
ha referido dolor precordial sin desnivel isquémico del segmento ST)
Prueba precoz al alta de un infarto de miocardio (IAM): tiene 2 propósitos:
o conocer el estado del miocardio remanente (profundización de estudios,
modificación de conducta terapéutica);
o obtener información pronostica.
Prueba con miembros superiores: se utiliza para estudiar pacientes con dificultades
neuromusculares u osteoarticulares de miembros inferiores.
Prueba con períodos de esfuerzo prolongados: indicadas en ciertas patologías
(valvulares, congénitas, etc.) en que se desea evaluar las respuestas hemodinámicas.
Según FC Obtenida
Insuficiente (para diagnóstico de cardiopatía isquémica) es aquella en donde no se
alcanza el 85% de la FC máxima tolerable (FCMT);
Suficiente.
Usualmente se utilizan programas de pruebas máximas, de esfuerzo continuo y de carga
creciente. Los protocolos más utilizados en nuestro medio y en el mundo son los de
Naughton, Bruce, Balke.
Indicaciones
1.- Enfermedad coronaria:
Diagnóstica
o Enfermedad coronaria sospechada (dolor precordial incaracterístico);
o Individuos aparentemente sanos: hombres mayores de 40 años o mujeres
mayores de 45 con 2 o más factores de riesgo; mayores de 40 años que
desarrollan tareas especiales (pilotos de avión, etc.); mayores de 40 años
que desean comenzar programas de ejercicios o deportes.
Evaluativa
o Pronóstico y gravedad en enfermedad coronaria crónica conocida:
pacientes con infarto crónico asintomático, angor crónico estable,
asintomáticos con antecedentes isquémicos.
o Terapéutica farmacológica.
o Terapéutica con bypass aortocoronario (3 a 6 semanas después del
procedimiento y al tercer mes).
o Terapéutica con angioplastía transluminal coronaria.
o
o
o
o
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Posterior a IAM: previo al alta en pacientes estabilizados.
Posterior a estabilización de angina inestable.
Anual seriada con medicación y sin ella.
En programas de rehabilitación cardiovascular.
2.- Enfermedad Valvular (Indicación Evaluativa Solamente)
Estenosis mitral: evaluación de capacidad funcional y respuesta de frecuencia
ventricular y presión arterial; evaluación de terapéutica farmacológica y quirúrgica.
Estenosis aórtica: en pacientes asintomáticos o con síntomas dudosos y en estenosis
aórtica leve o moderada. Provee información sobre la capacidad funcional y las
variables hemodinámicas al esfuerzo, aunque la presión arterial tomada con manguito
no guarda relación con el consumo de oxigeno miocárdico (MVO2). Si bien los
cambios en el segmento ST pueden contribuir a categorizar niveles de gravedad, no
siempre son específicos por la presencia habitual de hipertrofia ventricular izquierda.
Insuficiencia mitral y aórtica: objetivar grado de limitación funcional en ciertos
pacientes, aunque pueden coexistir regurgitación importante con buena capacidad de
esfuerzo.
Prolapso de válvula mitral: en esta patología la indicación es relativa. Puede poner en
evidencia arritmias, regurgitación mitral o ambas.
3.- HTA
Sospecha de hipertensión reactiva al esfuerzo.
Como elemento de ayuda en indicación terapéutica.
Evaluación de respuesta al tratamiento.
No esta indicada la PEG en el manejo rutinario de pacientes hipertensos, excepto en
aquellos que deban realizar esfuerzo vigoroso.
4.- Enfermedades Congénitas en Niños y Adolescentes
Se utiliza para detección de respuestas anormales electrocardiográficas, hemodinámicas
o sintomáticas, evaluación de capacidad funcional y respuesta al tratamiento
farmacológico o quirúrgico.
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Sus indicaciones, entre otras, incluyen:
Estenosis aórtica
Tetralogía de Fallot
Coartación de aorta
Comunicación interventricular
HTA
Comunicación interauricular
5.- Insuficiencia Cardiaca
La respuesta de la tolerancia al ejercicio puede proveer datos en la evaluación pronóstica
y de tratamientos instituidos.
6.- Pacientes con Marcapaso Definitivo
En evaluación de marcapasos definitivos de “respuesta en frecuencia”
Evaluación de capacidad funcional.
7.- Arritmias
Evaluación de su comportamiento en el esfuerzo, en pacientes con diversas
cardiopatías (coronarios, miocardiopatías, enfermedad de Chagas, etc.).
Evaluación de tratamiento en algunos casos, con la reserva de que las arritmias no
son fielmente reproducibles en la mayoría de los enfermos.
8.- Trastornos de Conducción
Como indicación relativa en algunos tipos de bloqueo auriculoventricular de 1ro y 2do
grado, bloqueos trifasciculares o de rama.
9.- Síndrome de Preexcitación
En pacientes con preexcitación basal.
En suejtos en que se sospecha preexcitación con el ejercicio.
10.- Evaluación de Capacidad Funcional, Grado de Entrenamiento o Ambos en Población
General o Atletas
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11.- Miocardiopatías de Distinta Etiología
En ciertos casos puede contribuir a categorizar niveles de gravedad al evaluar capacidad
funcional, variables hemodinámicas, aparición de arritmias, soplos al esfuerzo, etc.
Contraindicaciones
1.- Absolutas
Cardiacas
Síndromes coronarios agudos.
Insuficiencia cardiaca descompensada.
Miocarditis aguda o subaguda (hasta 6 meses).
Estenosis aórtica sintomática y/o grave.
Taquicardia paroxística ventricular o supraventricular.
Endocarditis bacteriana aguda o subaguda.
Trastornos sintomáticos de la conducción auriculoventricular.
Extracardiacas
Tromboembolismo pulmonar reciente.
Tromboflebitis reciente.
Aneurisma cerebral.
Vasculopatía cerebral sintomática.
Insuficiencia respiratoria aguda.
Anemia grave.
Aneurisma disecante.
Enfermedad metabólica descompensada.
Enfermedad aguda de cualquier naturaleza.
2.- Relativas
Cardiacas
Angor de reciente comienzo con reducción leve o moderada de la capacidad funcional.
Extrasístoles ventriculares complejas.
Trastornos asintomáticos de la conducción auriculoventricular.
Estenosis aórtica moderada.
Cambios electrocardiográficos recientes.
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Extracardiacas
Insuficiencia respiratoria crónica.
Enfermedades musculares, articulares, esqueléticas o neurológicas.
Alteraciones hidroelectrolíticas.
Anemia.
Insuficiencia renal o hepática.
Cuadros psiquiátricos agudos.
¿Cuándo la Ergometría Tiene Escaso Valor Diagnóstico en Cardiopatía Isquémica?
Síndrome de preexcitación ventricular o bloqueo de rama izquierda en reposo.
Hipertrofia ventricular izquierda con anormalidades de la repolarización en reposo.
En pacientes que están recibiendo drogas que puedan alterar las respuestas
hemodinámicas y/o electrocardiográficas (digital, betabloqueantes, amiodarona,
antagonistas de los canales de calcio).
Sujetos asintomáticos sin factores de riesgo por debajo de los 35 años de edad.
Nomenclatura
Se emplean los conceptos de prueba ergométrica máxima, submáxima, insuficiente,
suficiente, ya referidos en párrafos anteriores. Los términos “positivo” o “negativo”,
“específico” o “inespecífico” se han dejado de utilizar y se reemplazaron por “normal” o
“anormal”.
Capacidad funcional: es un nivel de esfuerzo que expresa la magnitud del trabajo capaz
de ser realizado por un individuo. Se aplica en la práctica para cuantificar la gravedad de
la enfermedad, seguir su evolución a lo largo del tiempo, evaluar el resultado de un
tratamiento (farmacológico, quirúrgico o de rehabilitación) e indicar a un individuo sano o
enfermo la intensidad del trabajo que puede desarrollar en los aspectos laboral, recreativo
o de rehabilitación. Se definen 3 tipos:
Capacidad funcional máxima: es la carga ergométrica en la que ocurre el agotamiento
o en la que aparecen síntomas o signos clínicos o electrocardiográficos que obligan a
detener el esfuerzo.
Capacidad funcional útil: es la máxima carga ergométrica que el paciente puede
desarrollar en ausencia de síntomas o de signos.
Capacidad funcional límite: es la carga ergométrica en la que aparecen los primeros
síntomas y signos clínicos o electrocardiográficos. Permite clasificar a los pacientes en
4 clases:
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Cicloergómetro (kgm/min)
IV
0
III
150
II
300
IB
450
IA
+450
Treadmill (METS)
1
2
3-4
5
+6
Interpretación de la Prueba
Respuestas Normales al Ejercicio
Síntomas: agotamiento muscular y taquipnea proporcionados a la edad, peso y grado de
actividad física.
Signos hemodinámicos
FC:
Se incrementa con la progresión del ejercicio. Se estima como normal un aumento
entre 8 y 15 latidos por minuto por cada MET de incremento del consumo de oxigeno.
Para el cálculo de la FC máxima se utiliza la fórmula de Morrison: 220 - edad (- 5 en el
sexo femenino) o la de la Modsen: 210 - (edad x 0.65) ± 1 desvío estándar.
Se tendrá en cuenta que la FC alcanza niveles más altos en niños y adolescentes, ya
que tienen menor impedancia y mayor pasaje por los haces de conducción
miocárdica. Luego, la FC disminuye con la edad.
En individuos entrenados, la FC aumenta menos por tener mayor eficiencia y mejor
gasto cardiaco con menor esfuerzo. Logran menor FC con mayor volumen sistólico
(VS), a diferencia del sujeto no entrenado en quien aumenta la FC con menor VS. En
el atleta disminuyen el volumen de fin de sístole (VFS) y el de fin de diástole (VFD).
El flujo coronario aumenta siempre en relación al aumento de la FC, ya que el músculo
cardíaco siempre consume el 100% del O2, aún en frecuencias bajas.
En pacientes añosos, la FC disminuye con la edad al tener menor capacidad de
reacción a las catecolaminas; por eso, en el esfuerzo, aumenta el VFD, ya que no
puede aumentar más la FC.
Presión Arterial
La presión sistólica se incrementa entre 7 y 15 mm Hg por MET (en cinta) y hasta 20
mm Hg (en bicicleta). En el período posterior al esfuerzo disminuye paulatinamente
aunque se puede producir una caída brusca, ya que deja de intervenir la bomba
muscular en el retorno venoso con la consiguiente caída del volumen minuto. En
individuos entrenados, así como en niños y jóvenes, el incremento puede ser menor.
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La presión diastólica depende principalmente de la resistencia periférica (se considera
normal su disminución, sobre todo en jóvenes y entrenados).
El doble producto (ITTM) resulta de la multiplicación de la frecuencia cardiaca por la
presión arterial sistólica. Es una medida indirecta del consumo miocárdico de oxígeno.
Ruidos agregados
Aparición de soplos: atribuibles al hiperflujo y al aumento de la contractilidad del
ventrículo izquierdo que acompaña al ejercicio.
Tercer ruido fisiológico: puede aparecer en forma normal sobre todo en jóvenes.
Signos electrocardiográficos
Onda P: puede incrementar su magnitud.
Segmento PR: tiende a acortarse con respecto a sus valores basales.
Onda Q: se incrementa o no se modifica en derivaciones sin secuela de infarto.
Onda R: su voltaje se reduce por encima de 1 mm, sobre todo al alcanzar frecuencias
superiores a 120 latidos por minuto.
Punto J: puede descender con una magnitud variable.
Segmento ST: se mide a 80 ms del punto J. Se considera normal su descenso hasta
0.9 mm de morfología ascendente.
Onda T: sus variaciones durante el ejercicio son de carácter inespecífico.
Onda U: no hay conceptos definidos en cuanto a su comportamiento habitual y al valor
de sus variaciones.
Respuestas Anormales
Parámetros clínicos
Dolor precordial: su definición como anginoso quedara librada a la experiencia del
observador. El aumento durante el desarrollo del ejercicio, la desaparición con el
reposo o con los nitritos y la reproductibilidad en pruebas sucesivas son elementos
que contribuyen a su diagnóstico como tal. En cuanto a la intensidad, es necesario
adoptar parámetros uniformes que favorezcan su tipificación. El angor por sí solo tiene
valor diagnóstico. Aumenta la especificidad de la prueba si se acompaña de otros
parámetros de anormalidad.
Disnea: debe ser correctamente valorada por el observador; en ciertas circunstancias
puede interpretarse como equivalente anginoso.
Mareos: su presencia puede atribuirse a diversas causas.
Signos de falla de bomba:
o Palidez, sudoración fría u otros signos de vasoconstricción periférica como
expresión de caída del volumen minuto cardiaco.
o Tercer y cuarto ruido.
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Ruidos respiratorios anormales (rales, sibilancias): signos de escasa prevalencia pero
de gran valor diagnóstico.
Soplos: su aparición durante el esfuerzo puede hacer sospechar la presencia de
diversas patologías (obstrucción tracto de salida de ventrículo izquierdo, prolapso de
válvula mitral y reflujo mitral por disfunción del músculo papilar son las de diagnóstico
más frecuente).
Agotamiento muscular precoz: es considerado como tal cuando el agotamiento se
alcanza en niveles menores de carga de lo que correspondería para la edad
Parámetros hemodinámicos
FC:
Incremento desproporcionado:
o Falta de entrenamiento.
o Respuesta catecolamínica aumentada de diverso origen.
o Insuficiencia cardiaca.
Incompetencia cronotrópica:
o Efecto medicamentoso (betabloqueantes, antagonistas de los canales de
calcio, amiodarona, digital).
o Estado vagotónico.
o Enfermedad coronaria (signo de escasa prevalencia, pero indicativo de mayor
gravedad).
Presión arterial:
Se pueden establecer distintas respuestas anormales durante el esfuerzo:
o Respuesta exagerada al esfuerzo:
Con TA basal normal.
Con TA basal elevada.
o Respuesta insuficiente:
Incremento escaso de la presión arterial sistólica.
Incremento nulo de la presión arterial sistólica.
Descenso de la presión arterial sistólica.
o Hipotensión en el post esfuerzo.
o Respuesta hipertensiva del postesfuerzo.
Cuando la presión arterial disminuye 10 mmHg o más en registros repetidos, entre los 15
y los 30 s del primero puede deberse a aumento inadecuado del gasto cardiaco por:
En individuos normales.
Miocardiopatías obstructivas.
Estenosis valvular aórtica.
Tratamiento con antihipertensivos
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Hipovolemia.
Anemia.
Reacción vasovagal
Ejercicio muy vigoroso y prolongado.
Parámetros electrocardiográficos
Segmento ST: constituye el parámetro de mayor valor en el estudio de la cardiopatía
isquémica. Se utiliza como criterio de anormalidad un infradesnivel > 0.9 mm medido a 80
ms del punto J. La mayor magnitud del infradesnivel puede sugerir mayor gravedad de la
isquemia si aparece a bajos niveles de ejercicio. El supradesnivel del ST es considerado
patológico en forma independiente a su magnitud. Si aparecen derivaciones que no
presentan onda Q de IAM previo o bloqueo completo de rama izquierda, indican isquemia
grave (transmural). En caso de aparecer en derivaciones con secuela sugieren
disquinesia a ese nivel.
La morfología del infradesnivel puede ser:
Pendiente rápidamente ascendente.
Pendiente lentamente ascendente.
Horizontal.
Descendente.
Cóncava (valor patológico discutido).
Convexo (valor patológico discutido)
La precocidad en la aparición del infradesnivel del segmento ST es un signo de mayor
gravedad de la isquemia. Su aparición en el postesfuerzo es considerado también de
valor patológico. La desaparición tardía en la recuperación es otro parámetro que sugiere
mayor grado de isquemia. La aparición de desnivel patológico del ST en mayor número de
derivaciones es indicativa de enfermedad coronaria más grave. Existen otras situaciones
que provocan cambios en el segmento ST (tabla).
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En algunas oportunidades, a pesar de existir enfermedad coronaria no se producen
modificaciones del ST.
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Onda R: su falta de reducción o su incremento son compatibles con enfermedad coronaria
y alteración de la FVI. Es atribuible a aumento del volumen ventricular. Su presencia en
forma solitaria pierde especificidad.
Arritmias: en el individuo sin cardiopatía demostrada, la aparición de arritmia durante el
ejercicio no tiene valor patológico definido.
Ventriculares: en la cardiopatía isquémica, la aparición a bajos niveles de ejercicio y/o
con formas complejas tiene mayor valor patológico.
Supraventriculares: la extrasistolia supraventricular aislada es un fenómeno de
observación frecuente y sin valor patológico establecido.
Trastornos de conducción: ante la aparición de bloqueo de rama durante el ejercicio, se
hace necesario evaluar la etiología pues puede corresponder a bloqueos dependientes de
frecuencia (BRD) sin valor patológico definido, o bien ser de origen isquémico, lo que
implica mayor gravedad de la cardiopatía.
Trastornos de la conducción auriculoventricular: su aparición durante la prueba implica
patología a nivel del sistema de conducción.
Síndrome de preexcitación ventricular: debe ser evaluada la FC a la que desaparece la
conducción por la vía anómala.
Interpretación de los Resultados de la Prueba
Prueba Diagnóstica para Enfermedad Coronaria
PEG
CAMARA
GAMA
ECOESTRES
SENSIBILIDAD
67%
90%
90%
ESPCIFICIDAD
72%
98%
98%
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EVALUACIÓN DE RESULTADOS
BAJO RIESGO
MODERADO
RIESGO
ALTO
RIESGO
SEGUIMIENTO
CAMARAGAMA
ECOESTRES
CCG
MORT.ANUAL
2%
MORT.ANUAL
5%
Alta probabilidad de enfermedad coronaria (>85%)
o Historia de enfermedad coronaria previa.
o Angor definido en hombres > 60 años y mujeres > de 70 años.
o Cambios en el ECG (ST y en la onda T) asociados con dolor
Probabilidad intermedia de enfermedad coronaria
o Angor en < 60 años.
o Diabetes.
o No angor pero + de 2 factores de riesgo distintos de la diabetes
o Enfermedad vascular periférica concomitante
o Cambios en ST
Probabilidad baja (< 15%)
o Menos de 1 factor de riesgo
o ECG normal
o Cambios inespecíficos en la onda T.
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Estimación de Diamond y Forrester
Hombre > 64 años con dolor típico: 94% de probabilidad de enfermedad coronaria
Mujer < 55 años con dolor atípico: < 10% de enfermedad coronaria.
Según el Grado de Enfermedad Coronaria
Para lesiones coronarias significativas: > 75% (la cinecoronariografía es el patrón de
oro en el diagnóstico de enfermedad coronaria)
Enfermedad del tronco de la coronaria izquierda, con 3 vasos comprometidos:
sensibilidad >90%, especificidad 80%.
Enfermedad de 2 vasos: sensibilidad 60%; especificidad 80%.
Enfermedad de un vaso: sensibilidad 35%-40%; especificidad 80%
Aptitud Física Esperada en Actividad Recreativa no Competitiva
1.
2.
3.
4.
Hasta 50 años: 10 METS.
50 a 59 años: 9 METS.
60 a 69 años: 8 METS.
> 70 años: 7 METS.
Bibliografía
Saglietti J, La Greca D, Peidro R, Castellano J., Angelino A.: “Normatización y bases
para la práctica de la ergometría y la rehabilitación cardiovascular” 1990 Consejo de
Ergometría y Rehabilitación Cardiovascular SAC.
Angelino A, Bajraj F, Di Marco MC, Poyatos ME, Gutman M, Ferrari G, Huberman A,
Goicochea R. “Normativas en ergometría y rehabilitación cardiovascular”. 1996
Consejo de Ergometría y Rehabilitación Cardiovascular SAC.
Angelino A, Lerman J, García Aguirre A, Esper R, Romero Villanueva H, Poyatos ME,
Serrano R, Tortorella R, Brito V. “Temas en ergometría”.
Vicente Ferrer López “Prueba de esfuerzo”.
Consenso de Ergometría. Sociedad Argentina de Cardiología.2009.
Consenso de Ergometría. Sociedad Española de Cardiología.2008.
Curso anual de “Ergometría, rehabilitación Cardiovascular y cardiología del deporte.
Sociedad Argentina de Cardiología. Consejo de Ergometría y Rehabilitación
Cardiovascular. 2009.