~fi MUNiCiPALIUD f TRAAUVE noctworruno • FOLIO 1.• MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJILLO SUB GERENCIA DE LICENCirtil pAi ,1•••• ,• TRUJIL LO Ali o BENJ.NIN A. LAZAR° CARPIO - I IR•. N lowqr Formulario Gratimito de e eelaracouluittdetntedo de Licenékble FuncionarnjEdPARTES I. TIPO DE TRAMITE QUE SE SOLICITA i I ar rrjárt"X") Definitiva Temporal . :xpeti ono7te-1.0. cia de funcionamiento para mercados de abastos y as comerciales cencia de funcionamiento para mercados de abastos y galerías comerciales con autorización de anuncio Cambio de denominación y razón social en la licencia de funcionamiento Licencia de funcionamiento .A CABA 191.e Licencia de funcionamiento conjunta m 0 autorización de anuncien Cese de Actividades j II. DATOS DEL SOLICITANTE G90 0 Ue N' RECIBO DE PAGO 11~1:0:1/ 4~11 DISTRIBUCIÓN ^--"" 4.TUrrA --- 5- A 1. APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL Sin) 2t202 Ylblilsnet.krAales ese, a ■ Z N' de DNI o C.E. 3. CORREO ELECTRÓNICO, E-MAIL 4. NRO. TELEFONO 2 o f o z 3 2 o 5. RUC Domicilio Legal 4. AV.IJR./C.A./PJE. 7. NRO. 8. URB. AA.HI-L OTROS 9. DISTRITO 10. PROVINCIA Carrelwro ténarneiNcaoa iJorbe rn 480 12. Ay./Jr./CoiRje. 13. NRO. 14. Urb. AAJIH. OTROS ML LTE. MZ. LTE. 11. DEPARTAMENTO Domicilio Fiscal Enr t• 15. DISTRITO INT. INT. r e 1 FRE • 17. DEPARTAMENTO It 9 16. PROVINCIA III. REPRESENTANTE LEGAL (Completar sólo en caso de personas jurídicas que son representadas por un tercero) Zo e/ 41.orykr::Picoya Clec:11)4o 16. APELLIDOS Y NOMBRES 1400 9464 1o 19, N' DE DNI O C.E. olct -28202Y 20. NRO. PARTIDA P. MINA D 21, NRO. TELÉFONO IV. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO u/ klfh K.04• 3/3 22. NOMBRE COMERCIAL 23. GIRO Cariatre. efflorrteritcke Mor 551 25. AV./..IFIJCA./PJE. 26. NRO. z INT. Ven: 1-e fAZ LT. 24. ACTIVIDAD kve -,1,1 27. URB. AA:FIN. OTROS 13.V6 • 28. SECTOR ECONÓMICO 29. ÁREA DE ATENCIÓN 30. ÁREA DE ALINAC. V. OTROS DATOS DEL ESTABLECIMIENTO 32. Croquis de ubicación 33. Detalle de aviso adosado frontalmente a la fachada it PC...11,tn't(Griceffie ljz rte. formln:\ T:( us,\\o IIMM1111~111111111111111J 34. Giro acorde con la Zonificación y Compatibilidad de uso de suelos. 35. COMPATIBLE 38. Número de estacionamientos .........-..........~~liet bi i C:P AL 1D4D ;1 .. 118 O Firma y sello conformidad de con compatibilidad de uso kbliel mi Watito OqcuMeetario - de DECLARACIÓN JURADA, sometiendome a las sanciones de ley en caso de falsedad i.,:ki,.a ni§tft, '11 ES A. it PARTES APPI.A4,0ASILLAS GACON er• .. . . , I 11 ....... ::: . . . . ¿-. . e . .‘-( I . . • . •C . A ; ... . . •S32 11. - ' fe. Fe-f.:11e! ...,..11,1.-FEB....29110 •- „I ioi Firma del solicitante, representante egal o apoderado ti"' dNliCE OgyD i q3113 tro4 . /U Pdt2, 1E04 e 17ff Prta O a CAO hr 31. ÁREA TOTAL-i- HORARIO DE ATENCIÓN oí" pot L&42.,i i-4- MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJ SUB GERENCIA DE LICENCIAS Y COMERCIALIZAC IPALIDAD PROVINCIAL DE TRULLO Rpár 1t.7- "--7 0041;:x A CARPH Otra DECLARACIÓN JURADA DE OBSERVANCIA DE CONDICIONES DE SEGURIDAD NOMBRE DEL SOLICITANTE:/ DATOS DEL ESTABLECIMIENTO I. .,-, ." , ..., b , /3" ° Cl 'cI I " “I'-, ' '-'C-01¿ .. 0 4 ie- (Pc.ina-MeD(Sc-cn& kkát 558 DIRECCIÓN DE ESTABLECIMIENTO: Cerretni RAZÓN SOCIAL: Gef\ PS)99e, EL PROPIETARIO Y/O CONDUCTOR DEL LOCAL DECLARA BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE 1.1 EL INGRESO O SALIDA DEL LOCAL PRESENTA UN ANCHO LIBRE DE 0.90 M., LA PUERTA NO ABRE DIRECTAMENTE SOBRE UN DESNIVEL Y LAS VÍAS DE EVACUACIONES SE ENCUENTRAN LIBRES DE OBSTÁCULOS, VIDRIOS O ESPEJOS 2.0.- ESTRUCTURAS EL LOCAL NO PRESENTA SEVERO DETERIORO EN PAREDES. COLUMNAS TECHOS Y 2.1 VIGAS EL FALSO TECHO EST FIJO Y NO ES DE MATERIAL INFLAMABLE 2.2 T---1---T SI NO Xf X X 3.0.- INSTALACIONES ELÉCTRICAS $.1 EL TABLERO ELÉCTRICO ES DE MATERIAL NO COMBUSTIBLE (METAL O RESINA), TIENE INTERRUPTORES TERMOMAGNETICOS (ITM-s) IDENTIFICADOS Y NO UTILIZAN LLAVES DE CUCHILLA 3.2 EL TABLERO ELÉCTRICO TIENE INTERRUPTORES DIFERENCIALES (PARA INSTALACIONES NUEVAS A PARTIR DEL 01 DE JULIO DEL 2006) 3.3 NO SE UTILIZA CABLE MELLIZO EN INSTALACIONES FIJAS, EL CABLEADO ELÉCTRICO SE ENCUENTRA PROTEGIDO MEDIANTE CANALETAS O TUBOS DE PVC Y LAS CAJAS DE PASO TIENEN TAPA 3.4 LOS TOMACORRIENTES TIENEN CONEXIÓN A TIERRA EN BAÑOS, COCINA Y PARA EQUIPOS CON ENCHUFE DE TRES ESPIGAS. LOS TOMACORRIENTES SE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO Y NO SE UTILIZAADAPTADORES MÚLTIPLES. 3.5 LOS EQUIPOS DE ALUMBRADO (FOCOS, FLUORESCENTES, LAMPARAS, ETC) NO PRESENTAN CONEXIONES EXPUESTAS, SI CUENTA CON LUCES DE EMERGENCIA, ESTAS SE ENCUENTRAN OPERATIVAS 3.6 3.7 TIENE POZO DE PUESTAA TIERRA Y CERTIFICADO DE MEDICIÓN DE LA RESISTENCIA (MENOR O IGUALA 25 OHM) LOS ANUNCIOS PUBLICITARIOS CON ENERGÍA ELÉCTRICA TIENE CABLEADO ADECUADO Y CUENTA CON CONEXIÓN A TIERRA >(- >< - X /)( xs 4.0.- SEGURIDAD Y PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS 4.1 EL LOCAL CUENTA CON SEÑALES DE SEGURIDAD (SALIDAS, RIESGO ELÉCTRICO Y EXTINTORES) 4.2 EL LOCAL CUENTA CON SEÑALES AL MENOS CON UN EXTINTOR DE POLVO QUÍMICO SECO DE 6 KG. O UN EXTINTOR POR CADA 25 M2 DE ÁREA. LOS EXTINTORES ESTÁN OPERATIVOS Y CON CARGA VIGENTE X 4.3 LOS MATERIALES Y/O PRODUCTOS ESTÁN ALMACENADOS DE FORMA SEGURA (EVITANDO QUE SE CAIGAN) SIN OBSTRUIR LAS VÍAS DE EVACUACIÓN )( 4.4 LAS INSTALACIONES DE.GAS (GLP) QUE UTILIZAN BALONES MAYORES A 25 KG. TIENEN TUBERÍAS DE COBRE Y ESTÁN ALEJADOS DE INTERRUPTORES Y TOMACORRIENTES. LOS BALONES DE GAS SE UBICAN EN LUGARES VENTILADOS Y ALEJADOS DE CUALQUIER FUENTE DE CALOR .5 X, LAS CAMPANAS Y DUCTOS DE EXTRACCIÓN DE HUMO (CHIMENEAS) SE ENCUENTRAN LIBRES DE GRASA 4 X * Finalmente, Declaro que a información y documentación que he proporcionado es verdadera, en caso contrario me obligo a resarcir los daños ocasio ado y asulnir la Responsabilidad Penal a que hubiera lugar. Firma del Administrado: D.N.I. N°: qa)( 39 MPT Gerencia de Desarrollo Sub Gerencia de Licencias y Comercialización Económico Local —171.,n 1- -. taloPm Partida N° 11009464 SUNARP SUPBRINTENDENCIA NACIONAL DE t...1111,V1.151105 POMA (XI 7,03 14 nflo ZONA REGISTRAL N° 11. SEDE CHICLAYO OFICINA REGISTRAL CHICLAYO N° Partida: 110094(4 INSCRIPCION DE SOCIEDADES ANONIMAS SAN ROQUE S.A. REGISTRO DE PERSONAS JURIDICAS RUBRO : NOMBRAMIENTO DE MANDATARIOS C00008 NOMBRAMIENTO DE DIRECTORIO, RENUNCIA DEL GERENTE EJECUTIVO Y ELIMINACION DE CARGO, RENUNCIA Y NOMBRAMIENTO DE GERENTE GENERAL Y MODIFICACION DE ESTATUTOS.- Por Acta de Junta General Extraordinaria de Accionistas de fecha 15/03/2007. se acordó por unanimidad: 1.- Nombrar al Nuevo Directorio, et mi it que queda conformado de la siguiente manera: Presidente de Directorio: JORGE ANTONIO PISCOYA MADUEÑO, con D.N.I N° 17610840 :40318575 Director: GRECIA ISABEL DIAZ ORBEGOSO, con D.N.I Director: CASTORINO IV MARTIN TORRES PASTOR,con D,N.I N° 16708066 lo estipulado El Directorio nombrado tendrá una viuen,,i por el Estatuto. 2.- Aceptar la renuncia del Gerente Eieentivo, Ing4ORGE ANTONIO PISCOYA MADUENO, y la eliminación de la Gerencia Ejecutiva del Estatuto de la Companía. 3.- Aceptar la renuncia del Ing. JORGE ANIIDNIO PISCOYA MAIQUEN, al cargo de Gerente General; y se nombra como Nuevo GERENTE GENERAL al Ing. JORGE ,ANTONIO PISCOYA MADUEÑO, identificado con D.N.I N° 17610840. 4.- Modificar los Arículos Trigésitno Novt y Cuadragésimo Segundo del Estatuto de la Sociedad, en los términos siguientes: ARTICULO TRIGÉSIMO NOVENO: La sociedad tendrá un Gerente General que será delignado por el Dire'etorio o por la Junta General de Accionistas y ejercerá su cargo por tiempo indefinido,' teniendo a su sola firma las facultades de representación inherentes a su cargo, las mismas que se encentaran detalladas en el Estatuto de la Compañía. ARTICULO CUADRAGÉSIMO SEGUNDO.- El Gerente General es el representante legal de la Empresa. Así mismo se acordó modificar el Artículo Noveno del Estatuto de la Compañía, debiendo establecerse el Derecho Preferente de compra de las acciones por parte de los accionís '-lias de la Empresa. el mismo que queda redactado de lazsi SUNAR.P 7-01■3 Ar 1 • Sedeellidévri, M'in'~1 -1Resó?w ión del Superintendente Nacional de los Regi. 7-Siill A RP 1 rns,,,i Setla Cn t 2 1 ENE 2014 VIGENCIA le 6en1 validez sin caraluta agota OTORGAMIENTO DE PODER Yo, JORGE ANTONIO PISCOYA MADUEÑO, identificado con D.N.I. N° 17610840, que en calidad de Gerente General de la Empresa SAN ROQUE S.A. según ficha electrónica N° 11009464 con RUC N° 20103342091, doy amplio PODER a la HEYDI ZECENARRO MENDEZ, identificada con D.N.I. N° 42613986, para que en mi representación asista a la MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJILLO y realizar el trámite correspondiente de licencia de funcionamiento y defensa Civil. Lambayeque, 28 de Enero del 2014. C H rn z. O m tr, ZC m C Cr') rri o rn 5 a{ oz z0 o ......... .... Ing. Jo e Pis ya MadOerio GER E ENERAL SAN ROQUE S.A. CEpTIFICO: QUE I..1 FI AQUE ANTECEDE C041=1/.. IDENTIFI DO (A) CON: /2 ..... . 11cLAyo.,._ titEEB:Ígik r nnA. &bollan l'irga,: Notario -5Ingaila Reo. C.N.L. 20 D 1, xl r0 - SAN ROQUE S.A. t. +51(74) 28 2024 f. +51(74) 28 2057 Lambayeque Panamericana Norte Km. 780 Libertad N' 499 Chiclayo Aeropuerto C.C. Real Plaza C.C. Open Plaza Av. Bolognesi N' 710 Calle Juan Cuglievan N' 814 Av. Balta N' 386 Piura C.C. Open Plaza Aeropuerto Trujillo Aeropuerto Mall Aventura Plaza C.C. Real Plaza Lima Delivery Supermercados y Autoservicios ventasnacionales@sanroguecom.pe ventasintemacionales@sanrogue.com.pe www.sanroque.com.pe