Anexo “A” [Incluir ciudad], [__] de [____] de 2008 Señores, Banco [incluir nombre de la Entidad o la institución financiera de la cual será debitado el precio de compra de los Bonos Soberanos Internacionales 2023 y 2028] Ref. Declaración jurada adquisición de Bonos Soberanos Internacionales 2023 y 2028 Estimados Señores, Yo, [incluir nombre del representante del Inversionista persona jurídica o Empresa Productiva], [nacionalidad], mayor de edad, domiciliado en [insertar domicilio en Venezuela] y titular de la [cédula de identidad/pasaporte] número [___________], actuando en mi carácter de representante de [incluir nombre y datos de constitución del Inversionista persona jurídica o Empresa Productiva], inscrita en el Registro de Información Fiscal (RIF) bajo el número [_________], carácter el mío que se evidencia de [incluir documento que acredita la representación], por medio de la presente me dirijo a esa institución financiera a los fines de dar cumplimiento a lo establecido en la Providencia N° SNAT/2007-0755, mediante la cual se establecen las disposiciones para el disfrute de las exenciones del Impuesto a las Transacciones Financieras de las Personas Jurídicas y Entidades Económicas sin Personalidad Jurídica, publicada en la Gaceta Oficial No. 38.809 del 12 de noviembre de 2007 y expongo: “A los fines del disfrute de la exención establecida en el numeral 7 del artículo 9 de la Ley de Impuesto a las Transacciones Financieras de las Personas Jurídicas y Entidades Económicas sin Personalidad Jurídica publicada en la Gaceta Oficial Nº 38.797 del 26 de octubre de 2007, bajo fe de juramente declaro que el débito por la cantidad de [Bs.F ____________(incluir precio de compra)] realizado en la cuenta [corriente/de ahorros] número [__________] de esa institución financiera de la cual es titular mi representada, se efectúa única y exclusivamente con destino a la adquisición de Bonos Soberanos 2023 y 2028.” Doy fe que la información aquí suministrada es cierta y autorizo de manera expresa e irrevocable a esa institución financiera, para que la misma sea investigada y en caso de detectarse alguna irregularidad, sean tomadas las medidas legales pertinentes. Igualmente me comprometo a cumplir en el futuro con todas las formalidades que puedan ser exigidas por la Ley de Impuesto a las Transacciones Financieras de las Personas Jurídicas y Entidades Económicas sin Personalidad Jurídica, la Providencia N° SNAT/2007-0755 mediante la cual se establecen las disposiciones para el disfrute de las exenciones del Impuesto a las Transacciones Financieras de las Personas Jurídicas y Entidades Económicas sin Personalidad Jurídica, y demás actos normativos dictados sobre la materia. Atentamente, [________________] Por [______________] [Incluir nombre de Inversionista persona jurídica o Empresa Productiva]