¡Bienvenidos a Speechcenter!

¡Bienvenidos a Speechcenter!
Nos alegra tener la oportunidad de trabajar con usted o su ser amado, para mejorar sus destrezas del habla y lenguaje y así
compartir nuestra experiencia en este ramo con usted. Por favor tenga la amabilidad de tomarse su tiempo para revisar la
siguiente información y pautas.
¿Quiénes somos? Speechcenter, Inc. ha sido un líder en Carolina del Norte desde 1982 en ofrecer a la comunidad servicios
privados en el ramo de la patología del habla. Contratamos a los mejores médicos especialista de renombre en este ramo para así
garantizarles un excelente servicio. Nuestros médicos poseen un título universitario de maestría, una licencia profesional
autorizada por la junta de examinadores de patología y audiología del habla y lenguaje de Carolina del Norte y también poseen un
certificado o está en el proceso de obtener un certificado de la Asociación Americana de Audición y Habla (ASHA) dándole el
grado de altamente competente para desempeñar esta labor. Nuestros médicos son personas fervientes y dedicadas en el campo de
trastornos de la comunicación.
Como contactar a su médico: para comunicarse con su médico se le proveerá el número de teléfono de él/ella o su correo de voz.
Debido a que nuestro personal se encuentra a menudo afuera de la oficina atendiendo otros pacientes, por favor deje un mensaje si
no responde. Y ellos le regresarán la llamada. Si tiene alguna pregunta en cuanto a la terapia, por favor háganos saber con tiempo
de anterioridad durante la próxima visita o por medio del teléfono. Si usted nota algún cambio o progreso en usted o su ser amado,
por favor comparta esta información con su terapeuta. Para así poder diagnosticar y determinar nuevas metas para el desarrollo y
adelantamiento de la persona afectada. Para dejar un mensaje después de las horas laborales, por favor llame gratuitamente al 1800-323-3123.
Duración de la visita: nuestras visitas duran aproximadamente treinta minutos. Este tiempo se usara para trabajar directamente
con el paciente en las metas impuestas pero también puede incluir tiempo consultivo con su guardián. El tiempo que hemos
asignado para estar con usted es suyo, sáquele el mejor provecho.
Reprogramación o cancelación: Es muy importante que nuestro personal sepa lo más pronto posible en caso de que suceda una
reprogramación o cancelación de la visita, al menos veinticuatro horas antes. Sin embargo, si usted programa una visita y no
cancela o no se aparece o aparece tarde, tenga en cuenta que esto es tiempo perdido de usted, del terapeuta y de otros pacientes que
pudieran haberse beneficiado de este tiempo.
Visitas tardías o sin presentarse: nuestros terapeutas son un personal profesional y tienen muchos otros pacientes que requieren
de sus servicios, por tanto tenga en cuenta que si no aparece en tres de las citas, el paciente será removido. Si usted llega tarde a su
cita, su sesión será reducida por el número de minutos que usted estuvo tarde o será cancelada.
Facturación: nosotros mismos mandaremos la factura a su seguro medico una vez hayamos verificado que cubrirá los servicios
prestados. Cualquier información tales como restricción, limitación o dinero que salga de su bolsillo será compartida con usted
antes de empezar la terapia. A usted se le preguntará firmar un contrato por servicios prestados estando de acuerdo pagar cualquier
cargo que su seguro medico no cubra. Esto puede incluir pero no está limitado a cualquier cantidad de co-pago o gasto que salga
de su bolsillo que su plan lo requiera.
Pagos: por favor contáctese con nuestras oficinas administrativas para ponerse al día con su cuenta. Cualquier co-pago o dinero
que deba que salga de su bolsillo podrá pagarse en cada visita. Aceptamos MasterCard, Visa y tarjetas de débitos. Un cargo de
veinticinco dólares se le añadirá a su cuenta por cada cheque que regrese sin fondos.
Nuestra clínica: la mayoría de los seguros médicos requieren que las terapias se den en nuestra clínica. Los padres o guardianes
juntos con los niños que lo acompañan podrán esperar en la recepción diseñada para niños durante la visita. Si usted desea
participar en las sesiones de terapia con su hijo o ser amado, por favor déjeselo saber a su médico quien determinara el mejor curso
para el éxito del paciente.
¡Gracias nuevamente por darnos la oportunidad de servirle a usted! Lo valoramos como paciente y esperamos compartir su éxito.
¿Tiene alguna pregunta? Aborde por favor a su terapeuta. Para cualquier otro tema, por favor contactarse:
Gratis sin cargo
Administración, facturación, servicios, ayuda en español:
1-800-323-3123
Rose Gonzalez
Rev. 04/15
Aviso Sobre Las Prácticas de Privacidad
FECHA DE ENTRADA EN VIGOR: 16 DE SEPTIEMBRE 2013. ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED Y CÓMO PUEDE TENER
ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVÍSELO CUIDADOSAMENTE. SI TIENE ALGUNA PREGUNTA, POR FAVOR CONTÁCTENOS AL 1-800-323-3123.
Este aviso se refiere a las prácticas seguidas por nuestro personal médico y administrativo, mientras usted
sea paciente de Speechcenter. También se describe sus derechos a tener acceso a su información médica y
controlarla. Las leyes federales definen a información médica protegida a cualquier clase de información
médica que ayude a identificar a usted. Este aviso se refiere a los servicios dados en nuestra oficina, en el
hogar del paciente, o en algún entorno natural. En el caso que usted es atendido en otro lugar que no sean
los nuestros o si somos contratados por otra identidad para proveer servicios en nombre de ella, puede ser
que se aplique otra política.
Uso y divulgación de la información médica
Para tratamiento: Speechcenter usa primeramente su información para proveer y coordinar tratamiento u
otros servicios provistos. Eso incluye coordinación o administración de servicios con otra identidad
involucrado en rendir servicios médicos. Por ejemplo, se puede divulgar su información a otro medico o un
administrador de servicios involucrado en su cuidado, para que un medico tenga la información necesaria
para diagnosticarle o proveer tratamiento.
Para los pagos: Nosotros podríamos usar y divulgar la información médica sobre su tratamiento y sus
servicios para facturar y cobrar los pagos ya sea a usted, a su aseguradora o a un tercero encargado del pago.
Por ejemplo, es posible que necesitemos proporcionar información sobre usted a su aseguradora acerca de
una evaluación para que ellos nos paguen o le reembolsen el costo del tratamiento. También podríamos
informar a su plan médico acerca del tratamiento que recibirá para determinar si su plan lo cubre o no.
Para operaciones de atención médica: Nosotros podríamos usar la información para evaluar la atención y los
resultados de su caso y otros similares. Los resultados entonces se utilizarán para el mejoramiento continuo
de la calidad de la atención. Nunca vendemos su información médica protegida. Speechcenter puede usar
su información para comunicarse con usted acerca del tratamiento, obtener pagos de nuestros servicios o
conducir operaciones de nuestro negocio (Ej. proveerle recordatorios de nuestras citas). Sin embargo, no
dejaremos detalles de condiciones o tratamiento en un mensaje de voz. Con su permiso, podemos compartir
su información con un miembro de la familia u otros que están ayudando al paciente con las terapias.
Según lo permita la ley, también podríamos usar y divulgar la información médica sin permiso a los
siguientes tipos de entidades, entre otras: según lo permite la ley, cuando la ley lo manda, casos de
emergencia, sospecha de abuso, negligencia o actividad criminal, propósitos auditorios, investigación,
para el programa de Workers’ Compensation, y otros usos y divulgaciones permitido por ley. Speechcenter,
también podrá usar o divulgar su información médica personal si hemos eliminado la información que lo
identifique.
Speechcenter no vende ni divulga su información médica protegida con propósitos de mercadeo externos.
Se pedirá su autorización escrita para cualquier otro uso o divulgación que no se permite la ley de HIPAA,
pero usted puede parar su autorización para usos o divulgaciones futuros en cualquier momento. Por medio
de una autorización escrita, usted puede pedir que transfiramos su expediente a otra persona o entidad.
Derechos individuales del paciente
Usted tiene el derecho de recibir una copia en papel de este aviso en cualquier momento, aunque haya
aceptado recibir este aviso por medio electrónico. Speechcenter se reserva los derechos de cambiar sus
políticas en cualquier dado momento. Cuando los cambios se hayan hecho, una nueva declaración de las
prácticas de privacidad se publicara en nuestra sala de espera y en nuestro sitio de web. Usted también
puede solicitar una copia actualizada de nuestra declaración de las prácticas de privacidad en cualquier
momento.
Usted tiene derecho a inspeccionar y obtener una copia de la información médica que podrá ser usada para
la toma de decisiones sobre su atención. Por lo general, esto incluye expedientes médicos y registros de
facturación (por un costo razonable) y puede pedirlo en formato electrónico o en papel.
Usted tiene el derecho de solicitar una restricción o limitación a la información médica que usamos o
divulgamos acerca de usted para fines de tratamiento, pagos u otras operaciones de atención médica.
Cualquier solicitud de restricción deberá ser enviada por escrito. Estamos obligados a aceptar su solicitud
solo si 1) la divulgación sea para su plan de seguro médico y el propósito de la restricción está relacionado
con el pago o las operaciones de atención médica, y 2) su información corresponda únicamente a los
servicios de atención médica por los que usted ha pagado por completo. No estamos obligados a aceptar
cualquier otra solicitud. Puede solicitar que no divulguemos su información a su familia o amigos que están
involucrados en su cuidado o por propósitos de notificación ya descrito en este aviso. Si considera que la
información médica que tenemos sobre usted es incorrecta o incompleta, puede solicitarnos una
rectificación. Podríamos rechazar su solicitud de rectificación, y si esto ocurriera, se le informará la razón
del rechazo.
Usted tiene el derecho de solicitar que nos comuniquemos con usted sobre asuntos médicos en cierto modo
o en cierta ubicación. Se permitirá solicitudes razonables para comunicados confidenciales. Tiene el derecho
de solicitar un informe de las divulgaciones. Esto es una lista de ciertas divulgaciones que hacemos de su
información médica para propósitos distintos al tratamiento, el pago o las operaciones de atención médica
para las que no se requiere de una autorización. Aplican a divulgaciones desde el 14 de abril 2003 o seis
años antes de la fecha de la solicitud. Le notificaremos en el caso que su información médica protegida ha
sido expuesta a acceso indebido.
Usted tiene el derecho de nombrar a un representante personal que actúe en nombre de usted, para controlar
la privacidad de su información médica. Por lo general los padres y guardianes tienen el derecho de
controlar la privacidad de la información médica de un menor de edad. A menos que la ley le permita actuar
por su propia cuenta.
Toda solicitud debe hacerse por escrito. Speechcenter, Inc. considerara cada solicitud caso por caso, pero
no estamos obligados a aceptarlo siempre.
Preocupaciones y quejas
Si usted está preocupado de que Speechcenter haya violado sus derechos de privacidad o si no está de
acuerdo con una decisión que nosotros tomamos respecto al acceso o divulgación de su información médica
protegida, por favor contacte al gerente de la compañía a la dirección provista abajo. Nadie va a tomar
represalias o acciones en contra de usted por presentar una queja. Usted también puede mandar una queja
por escrito al US Department of Health and Human Services(Departamento de Salud y Servicios Humanos).
Oficial de Privacidad y Seguridad:
Dirección:
Sitio de Web:
Teléfono:
Jeri Bates, Vise Presidente, COO, CHC
185 Charlois Blvd. Winston-Salem, NC 27103
www.speechcenter.net
1-800-323-3123
Registración del Paciente (Sírvase llenar todo sin excepción)
Nombre del paciente:
Apellido
Dirección del paciente
Calle
Primer Nombre
Segundo Nombre
Fecha de nacimiento del paciente:
/
Ciudad
Estado
Dirección postal del paciente (si es diferente a la de la calle)
Teléfono de la casa del paciente
Código postal
Ciudad
Teléfono del celular del paciente
Género del paciente
Estado civil del paciente
□ Hombre □ Mujer
□ Soltero □ Casado □ Otro
/
Condado
Estado
Código postal
Teléfono del trabajo del paciente
Estado de empleo del paciente □Empleado
□ No Está Empleado
□Tiempo Completo □Medio Tiempo
Estudiante Universitario:
Correo electrónico/Email del paciente
Escuela del paciente (si es de edad escolar)
Padres / Guardián Legal (si el paciente es menor de edad)
Nombre legal del guardián:
Apellido
Primer Nombre
Segundo Nombre
Fecha de nacimiento del guardián:
/
Dirección del guardián:
Calle
Ciudad
Estado
Dirección postal del guardián (si es diferente a la de la calle)
Teléfono de la casa del guardián
Género del guardián
Ciudad
Teléfono del celular del guardián
/
Código postal
Estado
Código postal
Teléfono del trabajo del guardián
Parentesco con el paciente:
□ Hombre □ Mujer
□ Mi hijo/a
Correo electrónico/Email del guardián
□ Otro – Explique: ______________________________________________________
Historial Médico del Paciente
Nombre del doctor del paciente:
Dirección del doctor:
Teléfono del doctor:
Calle
Ciudad
Estado
Código postal
Breve historial médico del paciente y cualquier condición relacionada con el habla y lenguaje o capacidad de tragar/comer:
La condición del paciente está relacionada con:
¿El trabajo? (actual o previo)
¿O un accidente automovilístico?
¿U otra clase de accidente?
□ Sí □ No
□ Sí – En caso afirmativo, ¿en cuál estado? ___ ___
En caso afirmativo, provea la fecha de la lesión (mes/día/año): ______ /_______ /________
□ No
□ Sí □ No
Información de los servicios terapéuticos del habla y lenguaje
Número Telefónico del local:
¿Donde desea recibir el tratamiento? □ Hogar
□ Otra casa
□ Guardaría/Daycare
□ Escuela
□ Clínica de Speechcenter
Dirección del lugar de terapia
Calle
□ Otro:
Ciudad
Estado
Código postal
Condado
¿Está el paciente recibiendo tratamiento por el habla y lenguaje (speech therapy) en la escuela o con otro terapeuta?
En caso afirmativo, favor de proveer el nombre y número telefónico del terapeuta:
185 Charlois Boulevard٠ Winston-Salem, North Carolina 27103
Telephone: 336.725.0222 ٠ Fax: 336.725.0454
□ Sí □ No
Revised 09/2014
Información de Seguros
Nombre del paciente:
Apellido
Primer Nombre
Segundo Nombre
FDN del paciente: (mes/día/año)
/
/
Seguro por el Gobierno
□ Medicaid
□ Health Choice
□ Medicare
Medicaid Recipient ID
No. _________________
Health Choice Number
No._________________
Medicare Recipient ID
No._________________
Seguro Primario (La ley requiere se le mande la factura primero al seguro medico antes que a Medicaid.)
Nombre de la compañía de seguro
No. de póliza o No. de Group Number
Número de ID del paciente con el seguro(Patient ID Number)
Nombre del que lleva la póliza Apellido
No. Telefónico de depart. de beneficios/Benefits & Eligibility
Primer Nombre
Segundo Nombre
FDN: (mes/día/año)
/
Dirección del que lleva la póliza:
Calle
Teléfono de casa del que lleva la póliza
El que lleva la póliza
Ciudad
/
Estado
Teléfono de celular del que lleva la póliza
Código postal
Teléfono de trabajo del que lleva la póliza
Parentesco con el Paciente:
□ Hombre □ Mujer □ Uno mismo □ Cónyuge □ Mi hijo/a
Nombre del empleador, universidad o escuela del que lleva la póliza :
□ Otro ________________________________________
Seguro Secundario (La ley requiere que se facture primero a este seguro también y después a Medicaid )
Nombre de la compañía de seguro secundario
No. de póliza o No. de Group Number
Número de ID del paciente con el seguro (Patient ID Number)
Nombre del que lleva la póliza Apellido
No. Telefónico de depart. de beneficios/Benefits & Eligibility
Primer Nombre
Segundo Nombre
FDN: (mes/día/año)
/
Dirección del que lleva la póliza:
Calle
Teléfono de la casa del que lleva la póliza
Ciudad
Teléfono de celular del que lleva la póliza
Estado
/
Código postal
Teléfono de trabajo del que lleva la póliza
El que lleva la póliza
Parentesco con el Paciente:
□ Hombre □ Mujer
□ Uno mismo □ Cónyuge □ Mi hijo/a □ Otro ________________________________________
Nombre del empleador, universidad o escuela del que lleva la póliza :
185 Charlois Boulevard٠ Winston-Salem, North Carolina 27103
Telephone: 336.725.0222 ٠ Fax: 336.725.0454
Revised 09/2014
Consentimiento y Autorización del Paciente
1. He recibido y estoy de acuerdo con la Declaración de las Prácticas de Privacidad de Speechcenter. Doy permiso para
que mi información médica privada pueda usarse para proveer y coordinar los tratamientos terapéuticos, para obtener reembolsos y
para las operaciones del negocio. Yo comprendo que la Declaración de las Prácticas de Privacidad de Speechcenter explica mis
derechos de privacidad en cuanto a mi información médica protegida y provee información específica y una descripción detallada de
cómo se usará y se divulgará mi información privada.
2. Yo autorizo a Speechcenter a proveer los servicios apropiados de tratamiento al paciente nombrado arriba. Entiendo que
los servicios serán dados por un médico profesional. Yo reconozco y estoy de acuerdo en que tengo el derecho de rechazar cualquier
tratamiento o poner fin a los servicios en cualquier momento, por medio de una carta escrita entregada a la oficina de Speechcenter.
Además, comprendo que Speechcenter reserva el derecho de poner fin a los servicios y que me notificará en tal caso. Autorizo a
Speechcenter a que mande la factura a North Carolina División de Asistencia Médica (Medicaid) o cualquier otro seguro medico que
he identificado y permito cualquier intercambio de información necesaria para poder procesar los reclamos de beneficios médicos.
3.
Estoy de acuerdo y doy mi consentimiento que Speechcenter y su personal pueden contactarme, dejarme mensajes de
voz, enviarme mensajes de texto y/o mandarme correo electrónico por medio de los números telefónicos y la dirección de correo
electrónico que he dado. Entiendo que tales mensajes pueden incluir información protegida, como el nombre del paciente,
información para la cita, información para el estado de cuentas, información que identifica a Speechcenter como proveedor de terapia
del habla y lenguaje, y cualquier información médica pertinente. Comprendo que los mensajes de texto y correo electrónico no son
formas de comunicación seguras y en dar mi consentimiento a tal comunicación estoy negando mis derechos a comunicaciones
electrónicas seguras. Además, Speechcenter, sí, puede mandarme boletines informativos y correo electrónico que contenga noticias,
información sobre tratamientos alternativos u otros beneficios relacionados con la salud.
NO, no quiero recibir boletines
informativos o correos electrónicos informativos.
NO, no quiero que me manden mensajes, mensajes de texto o correo electrónico que
contenga información médica protegida.
4. Autorizo y pido que se le entregue a Speechcenter copias de mis archivos médicos que tienen que ver con el diagnostico
y/o tratamiento del habla y lenguaje, para que puedan establecer o continuar un plan médico del tratamiento. Eso incluye los reportes
diagnósticos, el plan médico reciente del tratamiento, informes del progreso, reportes del tratamiento y cualquier otro documento o
información que sea pertinente.
5. Entiendo que a veces se le pedirá a Speechcenter entregar copias de mi archivo medico o partes de tal y reportes e
informes que tienen que ver con el diagnostico o el tratamiento del habla y lenguaje, con el propósito de continuar o coordinar mi plan
de tratamiento y que Speechcenter se les va a entregar a otros médicos, doctores, terapeutas, proveedores de cuidado médico,
instituciones (como personal de la escuela o guardaría, el sistema educativa, un trabajador social, departamento del CDSA, etc.) y otro
profesionales apropiados involucrados en mi cuidado médico. Como mi firma abajo indico, que yo autorizo la entrega y divulgación
de mi información protegida a los siguientes, en tales casos que el personal de Speechcenter lo determinan necesario (escoja todos
aplicables):
Entregue al individuo o a la entidad nombrado aquí:
_______________________________________________________________________________________________________
Médico
Personal de escuela
Personal de guardaría
Personal de CDSA
Niñero/a
Representante LEA
Lugar de terapia inclusivo
Otros profesionales de servicios relacionados
Pariente en asistencia
Familia de acogida
Estudiante o asistente de la terapeuta
Esta autorización se vencerá cuando terminan los servicios al paciente o en el momento que por medio de una carta escrita pido que
dejen de entregar o divulgar tal información futura.
NO autorizo la entrega o divulgación de información médica a los individuos o entidades nombradas abajo:
_________________________________________________________________________________________________________
Nombre del paciente:
Apellido
Primer Nombre
Segundo Nombre
FDN del paciente: (mes/día/año)
/
/
Firma del Paciente o Representante Autorizado
He leído y entiendo plenamente el contenido de este consentimiento y autorización, y acepto y autorizo tales provisiones antes mencionadas. Los
términos incluidos en este documento como “Yo” y “Mi” hacen referencia e incluyen, además quien está firmando, al paciente mencionado arriba u
otra para quien soy responsable o para quien he tomado responsabilidad mientras contratando los servicios de Speechcenter, Inc. Este consentimiento
y autorización son válidos hasta el momento en que decido revocarlo por medio de una carta escrita.
Firma X________________________________________________
Fecha de hoy: ________________________________
Nombre en letras de molde:_____________________________________________ Parentesco:___________________________
185 Charlois Boulevard٠ Winston-Salem, North Carolina 27103
Telephone: 336.725.0222 ٠ Fax: 336.725.0454
Revised 09/2014