Enfermedad valvular cardíaca. Valoración de la tomografía computerizada multidetector Premio: Cum Laude Poster no.: S-0408 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: A. Franco López, D. Gomez Campos, A. Utrera García de Salazar, M. Orejas, M. Tomás Mallebrera; Madrid/ES Palabras clave: Cardio, TC DOI: 10.1594/seram2014/S-0408 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 34 Objetivo docente • La enfermedad valvular cardíaca origina un elevado número de muertes en los países occidentales. • La aproximación diagnóstica a la enfermedad valvular por imagen incluye la ecocardiografía transtorácica y transesofágica como técnicas de aproximación inicial y la resonancia magnética como técnica de imagen avanzada y de referencia. • Recientes avances en la resolución temporal, espacial y de reducción de dosis convierten a la tomografía computerizada en una importante alternativa diagnóstica proporcionando una detallada información anatómica y funcional en la enfermedad valvular. • El propósito de este estudio será demostrar las indicaciones, postproceso, ventajas y limitaciones de la tecnología multidetector en la valoración valvular cardíaca. Revisión del tema Consideraciones técnicas • • Sincronización cardíaca. Modulación de dosis: -Sístole ( estenosis aórtica o pulmonar; insuficiencia mitral o tricuspídea ) Fig. 2 Referencias: Fundación Jiménez Díaz - Madrid/ES Página 2 de 34 -Diástole (insuficiencia aórtica y pulmonar; estenosis mitral o tricuspídea) Fig. 3 Referencias: Fundación Jiménez Díaz - Madrid/ES • Adquisición retrospectiva con reconstrucción multifase (Fig. 1 video 1) y mulpiplano. • Frecuencia cardíaca menor de 65 latidos por minuto (mejora calidad de la imagen/ aconsejable usar bloqueadores beta) • Un protocolo de inyección de contraste multifásico permite valorar las cavidades derechas. • Se pueden conseguir imágenes dinámicas con reconstrucciones en modo cine usando intervalos cada 10% del ciclo cardíaco. • El postprocesado permite visualización de imágenes en MIP, VR, MPR, endoluminal (Fig. 4) Página 3 de 34 Fig. 4: Figura4. Visión endoluminal válvula aortica normal Referencias: Fundación Jiménez Díaz - Madrid/ES Válvula mitral Su apertura ocurre durante la diástole y permite el llenado ventricular. Está compuesta por dos velos uno anterior (A) y otro posterior (P), cada uno con tres festones (A1,A2,A3. P1,P2,P3). La valva anterior tiene un grosor menor de 5mm 4,5 Página 4 de 34 El área normal es de 4-6 cm 26 Fig. 5 Referencias: Fundación Jiménez Díaz - Madrid/ES Estenosis mitral • • Se trata de una apertura incompleta de la válvula. • Repercusión clínica: área menor de 1 cm . 2 Repercusión funcional: área menor de 2,5 cm . 2 Estenosis mitral CAUSAS 1. Enfermedad reumática 2. Estenosis mitral adquirida no reumática: • • Calcificación importante del anillo mitral Estenosis inducida por ergotamina y metisergida Página 5 de 34 • • • • • • • • • Estenosis inducida por supresores del apetito y cabergolide Endocarditis con vegetaciones obstructivas Lupus eritematoso sistémico Síndrome de anticuerpos antifosfolípido Carcinoide Artritis reumatoide Enfermedad de Whipple Pseudoxantoma elasticum Tumores (mixoma de aurícula izquierda y otros) 3. Cor triatriatum 4. Otras causas congénitas (anillo supravalvular, válvula en paracaídas) Estenosis mitral TCMD. Hallazgos (Fig. 6) Aparato valvular 1. 2. 3. Engrosado Calcificado en ocasiones Orificio de apertura pequeño Otros hallazgos 1. 2. 3. 4. Dilatación de la aurícula izquierda Trombos intraauriculares Signos de hipertensión pulmonar Hipertrofia del ventrículo derecho Las reconstrucciones en modo cine (Fig. 7 Video 2) pueden mostrar restricción del movimiento de las valvas. La fase del 65% del ciclo cardíaco es la que mejor demuestra la apertura válvula Insuficiencia mitral Se produce por el cierre incompleto de las valvas durante la sístole con regurgitación de sangre desde el ventrículo a la aurícula izquierda. Página 6 de 34 INSUFICIENCIA MITRAL CAUSAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. El depósito de material mixoide en las valvas (Fig.8) Las anomalías de origen congénito (prolapso mitral) La rotura de las cuerdas tendinosas o músculos papilares por traumatismos La infección (verruga endocárdica) (Fig.9) El infarto de miocardio La dilatación del anillo por dilatación del ventrículo izquierdo Los síntomas dependen de la forma de instauración de la insuficiencia: # Forma aguda: edema agudo de pulmón y fallo cardíaco por disminución del flujo anterógrado. # Forma crónica: la aurícula y el ventrículo izquierdo se dilatan y sirven de reservorio sin que haya necesariamente un aumento de la presión pulmonar. Con el tiempo se descompensa el ventrículo izquierdo, disminuye el volumen latido y aparece el fallo cardíaco (puede ser bien tolerada durante décadas). INSUFICIENCIA MITRAL TCMD. Hallazgos Aparato valvular 1. 2. Orificio regurgitarte Alteraciones del anillo valvular Otros 1. 2. Dilatación de la aurícula izquierda Signos de hipertensión pulmonar Una causa frecuente de insuficiencia mitral es el prolapso mitral (Fig.10), definido como un abombamiento sistólico de la valva más de 2 mm por encima del plano del anillo Válvula Aórtica Página 7 de 34 Es una válvula trivalva (Fig. 11), aunque existen alteraciones congénitas donde puede ser bivalva (bicúspide) (Fig. 12) y en raras ocasiones, cuatrivalva. El área normal varía entre 2,5- 4 cm 29 La fase del ciclo cardíaco que demuestra mejor la apertura es habitualmente el 20% del intervalo R-R 10 Estenosis aórtica • Área menor de 2 cm • Pacientes asintomáticos hasta que el área disminuye por debajo de 1 cm • Estenosis crítica por debajo de 0,8 cm . 2 2 2 ESTENOSIS AÓRTICA CAUSAS 1. 2. 3. 4. 5. En los jóvenes, la causa más frecuente es la válvula bicúspide (Fig. 13 (a) 13 En ancianos la causa más frecuente es la calcificación degenerativa (Fig. 14(b)) Enfermedad reumática Estenosis subvalvular (producida por una membrana fija o túnel fibromuscular) 9,10 La obstrucción dinámica subvalvular de la miocardiopatía hipertrófica Los síntomas se manifiestan con el ejercicio: disnea, síncope o dolor torácico con 13 coronarias normales . ESTENOSIS AÓRTICA TCMD. Hallazgos Aparato valvular Otros Página 8 de 34 1. 2. 3. Engrosamiento Calcificación: La cuantificación del calcio mediante TCMD tiene una relación directa con la gravedad de la estenosis) Disminución del área valvular 1. 2. Hipertrofia ventricular Dilatación de la aorta ascendente Insuficiencia aórtica INSUFICIENCIA AÓRTICA CAUSAS: Aparato valvular /Raíz aórtica Origen: Aparato valvular 1. 2. 3. 4. Degeneración mixoide Valva bicúspide Enfermedad reumática Endocarditis Origen: Raíz aórtica 1. 2. 3. Anuloectasia (síndrome de Marfan) (Fig.15) Hipertensión arterial Los aneurismas Los síntomas dependen de la forma de instauración de la insuficiencia: # Forma aguda: tras una disección aórtica (Fig. 16 vídeo 3) se puede producir fallo cardíaco agudo. # Forma crónica. el paciente puede permanecer asintomático durante años hasta que la enfermedad se agrava y aparecen los signos de fallo cardíaco e incluso la muerte súbita. Por estas características se ha referido como «el asesino silencioso» 5,13 . Página 9 de 34 INSUFICIENCIA AÓRTICA TCMD. Hallazgos Aparato valvular 1. 2. Criterios de gravedad Pérdida de coaptación Calcular el área del orificio regurgitante por planimetría 1. 2. Dilatación del ventrículo izquierdo Aumento de la masa 15 • Comparándola con la ecografía transesofágica, Fleutchner ha descrito una sensibilidad del 95% y una especificidad del 96-100% para detectar una insuficiencia aórtica moderada-grave, analizando no solo el orifico sino también la fracción miocárdica 15,16. regurgitante Válvula tricúspide 2 5,17 El área valvular normal es de 3-5 cm . Estenosis tricúspide Causas 1. 2. 3. 4. 5. Estenosis congénita Enfermedad reumática Síndrome carcinoide Lupus eritematoso sistémico Un tumor en la aurícula derecha que se prolapsa por la válvula ocasionando una obstrucción funcional Estenosis tricúspide Página 10 de 34 TCMD. Hallazgos 1. 2. 3. 4. Estrechamiento del anillo Acortamiento de las cuerdas tendinosas Dilatación de la aurícula derecha Aumento del calibre de la vena cava superior e inferior Los síntomas corresponden a un fallo cardíaco derecho con aumento de la presión yugular, hepatomegalia y ascitis 5.12 Insuficiencia tricúspide Causas 1. 2. 3. 4. 5. 6. Hipertensión pulmonar (produce dilatación del ventrículo derecho) La anomalía de Ebstein (Fig.17) Endocarditis Enfermedades del tejido conectivo Infarto de miocardio Enfermedad reumática. Insuficiencia tricúspide TCMD. Hallazgos 1. 2. 3. 4. Coaptación incompleta ( Fig. 18) Reflujo del contraste a la vena cava inferior y las suprahepáticas durante la fase del primer paso de contraste. Dilatación de la aurícula y el ventrículo derechos con abombamiento del septo hacia el ventrículo izquierdo, especialmente cuando hay hipertensión pulmonar grave En la anomalía de Ebstein se aprecia una rotación del corazón hacia la derecha con aumento de las cavidades derechas y desplazamiento apical de la válvula tricúspide. Página 11 de 34 Válvula pulmonar La válvula pulmonar es trivalva (Fig.19) Se afecta con frecuencia en las enfermedades congénitas. El área normal es de 2 cm 2 Estenosis pulmonar 2 • Área menor de 1 cm - moderada • Área menor de 0,5 cm - grave • Subvalvular, valvular (90% de los casos) o supravalvular 2 5 ESTENOSIS PULMONAR CAUSAS Origen: Congénito 1- Hallazgo aislado 90% de los casos (Fig. 20) 2- Formar parte de otras anomalías más complejas (tetralogía de Fallot) (Fig.21) Origen: Adquirido (menos frecuentes) 1- Afectación reumática 2- Síndrome carcinoide 3- Endocarditis. ESTENOSIS PULMONAR TCMD. Hallazgos Página 12 de 34 Aparato valvular 1. 2. Otros hallazgos Disminución del orificio valvular Valorar las reconstrucciones en modo cine, ya que la válvula adopta una morfología en «embudo» debido a la fusión de las valvas 1. 2. 3. 1,7 Hipertrofia del ventrículo derecho Abombamiento del septo interventricular hacia el ventrículo izquierdo Dilatación de la arteria pulmonar izquierda como consecuencia del choque del «jet» sobre la pared posterior Insuficiencia pulmonar Se produce por el reflujo de sangre de la arteria pulmonar hacia el ventrículo derecho por mala coaptación. INSUFICIENCIA PULMONAR CAUSAS 1- Hipertensión pulmonar (Fig. 22) 1,7 2- Infrecuente por daño directo sobre las valvas . INSUFICIENCIA PULMONAR TCMD. Hallazgos Aparato valvular 1. 2. Cierre inadecuado de las valvas Dilatación del anillo valvular Otros hallazgos 1. 2. Dilatación de la arteria pulmonar Hipertrofia del ventrículo 1,5,7 derecho . PRÓTESIS VALVULARES Página 13 de 34 TCMD. Hallazgos Aparato valvular • Permite la visualización tanto de las prótesis mecánicas como de las prótesis biológicas (Fig. 23) • Evalúa con fidelidad el ángulo de apertura de los discos de la prótesis (Fig. 24 vídeo 4 y fig. 25 vídeo 5) Valoración de complicaciones asociadas: trombos, pannus (Fig. 26), dehiscencias, seudoaneurismas (Fig. 27) o abscesos • 21 Images for this section: Fig. 1: Vídeo 1: Adquisición retrospectiva multifase de una válvula aórtica normal. Página 14 de 34 Fig. 6: Fig.6: El TC muestra una excelente visualización de la morfología , engrosamiento y calcificación de velos de la válvula mitral . Permite obtener medidas de la planimetría del área de apertura así como la valoración de los marcadores anatómicos predictores del resultado clínico tras comisurotomía mitral percutánea ( score Wilkins) . Página 15 de 34 Fig. 7: Vídeo2: Estenosis de la válvula mitral Fig. 8: Fig.8: Mixoma auricular. Proyección 3 cámaras donde se observa una imagen nodular hipodensa adherida al septo interauricular y en el interior de la aurícula izquierda (flecha). Página 16 de 34 Fig. 9: Fig.9: Plano tres cámaras y eje corto sobre válvula mitral en un paciente con endocarditis con visualización de la verruga endocárdica. (flecha) Fig. 10: Fig.10: La detallada información permite por ejemplo la valoración del prolapso mitral, ambos velos valvulares más marcado a nivel de A2-A3 que condicionaba una insuficiencia mitral moderada. Página 17 de 34 Fig. 11: Fig.11: Reconstrucción multiplanar y endoluminal de la válvula aórtica normal abierta(a) y cerrada(b) . Se aprecian tres cúspides, las comisuras y el anillo valvular . Página 18 de 34 Fig. 12: Fig. 12 :Imagen de válvula aórtica con morfología de apertura bicúspide con rafe cerrado entre seno coronario derecho y seno coronario izquierdo Página 19 de 34 Fig. 13: Fig.13: (a) Visión endoluminal y reconstrucción multiplanar de una estenosis aórtica congénita sobre válvula bicúspide Página 20 de 34 Fig. 14: Fig.14:(b)Visión endoluminal y reconstrucción multiplanar de una estenosis aórtica adquirida (degenerativa) donde se aprecia el engrosamiento y calcificación valvular y marcada reducción del área de apertura. Página 21 de 34 Fig. 15: Fig.15: Válvula aórtica abierta (a) y cerrada (b), en un paciente con una anulectasia aórtica. El grado de dilatación de la raíz de la aorta condiciona un defecto de coaptación central. El área del orificio regurgitante puede ser utilizado para cuantificar el grado de insuficiencia. La morfología de apertura también es anómala debida a la tensión que dicha dilatación produce sobre los velos. (c)Visión endoluminal mostrando el defecto de cierre. (d)VR de aorta toracoabdominal en paciente con anulectasia aórtica. . Página 22 de 34 Fig. 16: Fig. 16: Vídeo 3: Insuficiencia aórtica severa secundaria al prolapso diastólico del flan intimal en un paciente con disección aórtica tipo A. Página 23 de 34 Fig. 17: Fig.17: Desplazamiento inferior de la valva septal tricúspidea con atrialización del segmento subvalvular del VD, hallazgos compatibles con anomalía de Ebstein Página 24 de 34 Fig. 18: Fig. 18: Insuficiencia tricúspide severa con un gran orificio regurgitante ( flecha)y marcada dilatación tanto de cavidades derechas y del anillo tricúspideo secundaria Fig. 19: Fig. 19: VR, visión endoluminal y reconstrucción multiplanar de una válvula pulmonar normal. La válvula pulmonar está compuesta por tres cúspides anterior ,derecha y izquierda Página 25 de 34 Fig. 20: Fig. 20: Imagen de estenosis de la válvula pulmonar. (a)Se trata de una lesión congénita(95% de las estenosis pulmonares) donde se produce la fusión de las comisuras adoptando la válvula una morfología únicúspide (en algunos casos bicúspide). (b)En la proyección sagital oblícua, la válvula tiene una morfología en cúpula o tuneliforme, dejando ver la restricción de la apertura valvular. Se aprecia una importante hipertrofia del VD y dilatación postestenótica como secundaria a la alteración hemodinámica de la estenosis pulmonar. Fig. 21: Fig. 21:Válvula pulmonar displásica con morfología bicúspide en paciente con tetralogía de Fallot. La imagen muestra además la rotación en el sentido de las agujas del reloj del ostium de las arterias coronarias (*) y una estenosis pulmonar subvalvular severa (flecha), todo ello característico de su cardiopatía congénita Página 26 de 34 Fig. 22: Fig. 22: Visión endoluminal y reconstrucción multiplanar de una insuficiencia pulmonar (flecha, defecto de coaptación central) secundaria a una gran dilatación pulmonar de una HTP severa por CIV. Fig. 23: Fig. 23: Prótesis biológicas aórtica disfuncionante secundaria a la presencia de calcificación ( 8 años tras su implantación) Página 27 de 34 Fig. 24: Fig.24: Vídeo 4: : La fluoroscopia es la técnica que tradicionalmente se utiliza para la valoración de prótesis mecánicas. Fig. 25: Fig. 25: vídeo 5: Reconstrucción 3D en modo cine donde se muestra una limitación ligera a la apertura en un disco(en rango 55-60 grados) y una restricción marcada del otro disco. Página 28 de 34 Fig. 26: Fig. 26: Prótesis valvular mecánica aortica bidisco (el mismo paciente que video4) . En la imágenes sagitales oblicuas y en la visón endoluminal se aprecia material hipodenso tanto en la superficie aórtica como en la ventricular de la prótesis, adherido al anillo protésico que sugería el diagnóstico de trombo ( aortico) y pannus ( ventricular) que se confirmó en la cirugía Página 29 de 34 Fig. 27: Fig. 27: pseudoaneurisma(flecha) secundario a infección de protesis aórtica biologica Página 30 de 34 Conclusiones La enfermedad valvular cardíaca es un problema clínico frecuente donde la TCMD puede mostrar hallazgos relevantes, a pesar de no ser una técnica diagnóstica de elección. Tiene la ventaja de ser una técnica rápida, de gran resolución espacial, que permite hacer reconstrucciones en diferentes planos para valorar los aparatos valvulares. Su resolución temporal permite ver las imágenes en modo cine, lo que permite diagnosticar la estenosis o insuficiencia por planimetría, valorar y cuantificar el calcio valvular, y mostrar las repercusiones funcionales en el resto de estructuras cardíacas. La TCMD es una técnica que representa un valor añadido al análisis morfológico de las valvulopatías. Bibliografía 1. Chen JJ, Manning MA, Frazier AA, Jeudy J,White CS. CT angiography of the cardiac valves: normal, diseased, and postoperative appearances. Radiographics. 2009;29:1393---412. 2. Fernández G. Enfermedad de las válvulas cardiacas: espectro de los hallazgos cardiacos con TC multidetector de 64 coronas. Radiologia. 2009;51:125---6. 3. Akhtar NJ, Markowitz AH, Gilkeson RC. Multidetector computed tomography in the preoperative assessment of cardiac surgery patients. Radiol Clin North Am. 2010;48:117---39. 4. Morris MF, Maleszewski JJ, Suri RM, Burkhart HM, Foley TA, Bonnichsen CR, et al. CT and MR imaging of the mitral valve: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2010;30:1603---20. Página 31 de 34 5. Amstrong WF, Ryan T. En: Feigenbaum H, editor. Feigenbaum's echocardiography. 7th ed.Philadelphia, EE. UU.: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 263---424. 6. Messika-Zeitoun D, Serfaty JM, Laissy JP, Berhili M, Brochet E, Iung B, et al. Assessment of the mitral valve area in patients with mitral stenosis by multislice computed tomography. J Am Coll Cardiol. 2006;48:411---3. 7. Feuchtner GM, Müller S, Bonatti J, Schachner T, Velik-Salchner C, Pachinger O, et al. Sixty-four slice CT evaluation of aortic stenosis using planimetry of the aortic valve area. AJR Am J Roentgenol. 2007;189:197---203. 8. Vogel-Claussen J, Pannu H, Spevak PJ, Fishman EK, Bluemke DA. Cardiac valve assessment with MR imaging and 64-section multi-detector row CT. Radiographics. 2006;26:1769---84. 9. Alkadhi H, Wildermuth S, Plass A, Bettex D, Baumert B, Leschka S, et al. Aortic stenosis: comparative evaluation of 16detector row CT and echocardiography. Radiology. 2006;240: 47---55. 10. Ryan R, Abbara S, Colen RR, Arnous S, Quinn M, Cury RC, et al. Cardiac valve disease: spectrum of findings on cardiac 64-MDCT. AJR Am J Roentgenol. 2008;190:W294---303. 11. Maganti K, Rigolin VH, Sarano ME, Bonow RO. Valvular heart disease: diagnosis and management. Mayo Clin Proc. 2010;85:483---500. 12. Tanaka R, Yoshioka K, Niiuma H, Ohsawa S, Okabayashi H, Ehara Página 32 de 34 S. Diagnostic value of cardiac CT in the evaluation of bicuspid aortic stenosis: comparison with echocardiography and operative findings. AJR Am J Roentgenol. 2010;195:895---9. 13. Liu F, Coursey CA, Grahame-Clarke C, Sciacca RR, Rozenshtein A, Homma S, et al. Aortic valve calcification as an incidental finding at CT of the elderly: severity and location as predictors of aortic stenosis. AJR Am J Roentgenol. 2006;186: 342---9. 14. Bouvier E, Logeart D, Sablayrolles JL, Feignoux J, Scheublé C, Touche T, et al. Diagnosis of aortic valve stenosis by multislice cardiac computed tomography. Eur Heart J. 2006;27: 3033---8. 15. Feuchtner GM, Spoek A, Lessick J, Dichtl W, Plass A, Leschka S, et al. Quantification of aortic regurgitant fraction and volume with multidetector computed tomography comparison with echocardiography. Acad Radiol. 2011;18:334---42. 16. Feuchtner GM. The utility of computed tomography in the contex of aortic valve disease. Int J Cardiovasc Imaging. 2009;25:611---4. 17. Collins MA, Pidgeon JV, Fitzgerald R. Computed tomography manifestations of tricuspid regurgitation. Br J Radiol. 1995;68:1058---60. 18. Reid JH. Semi-quantitative assessment of tricuspid regurgitation on contrast-enhanced multidetector CT. Clin Radiol. 2004;59:713---4. Página 33 de 34 19. Yeh BM, Kurzman P, Foster E, Qayyum A, Joe B, Coakley F. Clinical relevance of retrograde inferior vena cava or hepatic vein opacification during contrast-enhanced CT. AJR Am J Roentgenol. 2004;183:1227---32. 20. Symersky P, Budde RP, de Mol BA, Prokop M. Comparison of multidetector computed tomography to echocardiography and fluoroscopy for evaluation of patients with mechanical prosthetic valve obstruction. Am J Cardiol. 2009;104:1128---34. 21. LaBounty T, Agarwal P, Chugtai A, Bach D, Wizauer E, Kazerooni EA. Evaluation of mechanical heart valve size and function with ECG-gated 64-MDCT. AJR Am J Roentgenol. 2009;193:W389---96. Página 34 de 34