INFECCIONES VIRICAS DEL SNC.

INFECCIONES VIRICAS DEL SNC.
Las infecciones víricas agudas del SNC suelen producir meningitis aséptica o encefalitis. Muchas veces, el
limite entre ambas entidades es impreciso. Algunos virus presentan un tropismo especial, como por ejemplo el
poliovirus por las motoneuronas, el virus de la rabia por el hipocampo y sistema límbico y el virus herpes
zoster por el ganglio de la raíz posterior.
Las infecciones virales crónicas están producidas por virus convencionales o por unos agentes patógenos no
convencionales como son los priones.
Encefalitis Agudas (viricas)
Polioencefalitis (encefalitis herpetica)
Leucoencefalitis
Postexantematicas
Postvacunales
Encefalitis Herpetica (desarrollado)
Encefalitis Cronicas
Viricas
PEES (desarrolado)
LMP
Complejo SIDA−demencia
Priónicas
ECJ (desarrollado)
ENCEFALITIS AGUDAS
Es un proceso infeccioso, febril, precedido de un cuadro vírico más o menos evidente que viene a durar una
semana. Cursara con sintomatología infecciosa (cuadro febril tóxico) a la que se sumara las manifestaciones
por afección encefálica (disminución del nivel de consciencia, confusión mental, mioclonías, crisis epilépticas
y signos focales cerebrales deficitarios). La presentación clínica neurológica puede ser muy diferente
dependiendo del agente causal, pero podemos clasificarlas en dos grandes grupos:
• Polioencefalitis (afecta sobre todo a la sustancia gris)
• Leucoencefalitis (la sustancia blanca es la que más sufre)
• POLIOENCEFALITIS: Se trata de un cuadro lesional infectivo−inflamatorio con destrucción neuronal
con poca afectación de la sustancia blanca. En las neuronas se pueden encontrar los agentes víricos causales
en forma de cuerpos de inclusión. (ejemplo: Encefalitis herpética).
• LEUCOENCEFALITIS: En este caso predomina la desmielinización . No suele haber cuerpos de
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inclusión ya que el agente viral no está presente. Son procesos postinfecciosos causados por mecanismos de
imunidad retardada. La mayoría son postexantemáticos o postvacunales. (rubeola, sarampión, viruela).
Afecta mayoritariamente a niñ@s y se explican en pediatría.
ENCEFALITIS HERPETICA
El agente causal más frecuente dentro de las encefalitis víricas es el herpesvirus simple 1 (HVS1). Los
herpesvirus son virus DNA y la mayoria de ellos son neurótropos. Pueden atacar al SNC (HVS) o también al
SNP (herpes zoster − varicela). El HVS1 da lugar al herpes recurrente labial y el HVS2 al herpes genital que a
pesar de no producir tan frecuentemente encefalitis en el adulto, puede ocasionar la encefalitis necrosante del
recién nacido por contagio materno a través del canal de parto.
Epidemiologia:
El HVS1 produce la encefalitis aguda herpética esporádica. La incidencia anual es de 1−3 casos/1.000.000
habitantes. No guarda ninguna relación conocida con el sexo, con la época del año, ni con los antecedentes
previos de los pacientes. Su patrón es esporádico, no epidémico, ya que la mayoría de la población es
portadora del virus. El 30% de los pacientes con encefalitis herpética carece al principio de anticuerpos y
corresponde, por lo tanto, a la primoinfección. En el 70% restante, la encefalitis es secundaria a la reinfección
por un virus de otra cepa o a la reactivación del virus propio.
Esta familia de virus se mantienen silentes en los núcleos de las neuronas y esporádicamente, a través del
transporte axonal llegan a las mucosas y a la piel y desarrollan las típicas lesiones herpéticas vesiculadas.
Otras veces, en cambio, toman la dirección opuesta y penetran en el SNC. Lo hacen a través de los nervios del
V par craneal atravesando el ganglio de Gasser o bien vía olfatoria, atravesando la lamina cribosa.
La evolución natural de la encefalitis herpética es catastrófica, con un índice de mortalidad del 80% y un
futuro negro con secuelas para los supervivientes. Hoy en día gracias al tratamiento antiviral estás cifras se
han templado bastante.
Clínica y AP:
Los síntomas neurológicos se preceden de un cuadro seudogripal en apariencia banal (fiebre, malestar,
cefalea) y un discreto trastorno de la personalidad que suele ser achacado a la fiebre.
El síndrome típico es una encefalopatía aguda febril con cefalea, trastorno de la consciencia De afectación
focal, ataca característicamente en la cara orbitaria del lóbulo frontal y en las caras inferior y medial del
lóbulo temporal (a veces de los dos, pero de forma asimétrica) provocando signos focales en forma de
disfasia, paresia braquiofacial unilateral, convulsiones focales (por crisis del lóbulo temporal)
En el interior de los núcleos de las neuronas y de las células gliales infectadas se ven cuerpos de inclusión
eosinófilos del tipo A de Cowdry.
Diagnóstico:
• H.Cª. de fiebre, cuadro neurológico
• LCR: Liquido claro con aumento de linfocitos y en el 85% con componente hemorrágico (el virus
lesiona tejido nervioso y vascular).
• EEG: Signos de irritación focal. Se registran complejos de ondas bifásicas o trifásicas sobre la región
temporal.
• RMN: (más sensible que la TC) Se suelen detectar otros focos de lesión menores alejados del
principal. Vemos lesión necrohemorrágica focal, asimétrica
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• Diagnostico de certeza: Biopsia cerebral (no se suele hacer) o detección de anticuerpos frente al virus
en dos muestras de LCR tomadas con 15 días de intervalo (tarda bastante).
Tratamiento:
El ACICLOVIR (acicloguanidina) es un inhibidor de la DNAsa viral y es altamente selectivo para el HVS.
Dado que el diagnostico certero tarda bastante tiempo y el aciclovir no presenta problemas de efectos
secundarios, esta justificado el tratamiento empírico con aciclovir apoyándonos solo en la clínica.
ACICLOVIR 10 mg/Kg de peso/8 h durante 10 días.
ENCEFALITIS CRONICAS
• Encefalitis crónicas víricas:
Tienen un comportamiento clínico de virus lento.
No son procesos infecciosos típicos
No hay lesiones inflamatorias
Son afebriles, crónicos, multisistémicos y progresivos.
• en inmunocompetentes: Panencefalitis esclerosante subaguda (PEES)
• en inmunodeprimidos: Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP)
Complejo SIDA−demencia.
• Encefalitis crónicas priónicas:
Enfermedad de Creutzfeldt−Jakob (ECJ)
Enfermedad de Gerstmann−Sträussler−Scheinker (GSS)
Insomnio familiar letal (IFL)
Kuru
PANENCEFALITIS ESCLEROSANTE SUBAGUDA
Es una infección crónica persistente del SNC por un virus del sarampión que carece de la proteína M.
Epidemiología:
Es una enfermedad esporádica (no epidémica) con una incidencia de 1 / 1.000.000 habitantes / año. Es más
frecuente en los individuos que han padecido la infección primaria por sarampión antes de los dos años de
edad. Aparece entre los 4 y 20 años.
Clínica y AP:
Es una encefalitis difusa de las sustancias gris y blanca, aunque se ha dado más énfasis a la afección de esta
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última. Aparece atrofia, esclerosis y una marcada desmielinización difusa de los hemisferios cerebrales. Los
signos inflamatorios y los cuerpos de inclusión pueden llegar a verse en biopsias de procesos precoces, pero
luego desaparecen (aunque la enfermedad sigue su curso).
Podemos dividirla en tres fases clínicas:
• Manifestaciones psicológico − psiquiátricas: Comienza con un deterioro mental progresivo que se declara
con un declive del rendimiento escolar y cambios del comportamiento.
• Manifestaciones motoras: Se van añadiendo mioclonías reactivas ante el más mínimo estímulo (saltos
mioclónicos focales, crisis epilépticas, ataxia, síndrome extrapiramidal y trastorno visual. Simultáneamente
van adoptando aspecto parkinsoniano rígido.
• A los 6 meses los pacientes están encamados, rígidos, espásticos y totalmente demenciados. La muerte
sobreviene en un periodo de tres meses a un año.
Diagnóstico:
• Pruebas de imagen para excluir otras afecciones
• EEG: Aceptablemente característico, registra complejos periódicos de ondas lentas y agudas de alto
voltaje, cada varios segundos, sincrónicas con las mioclonías. Se las denomina Complejos de
Radermecker. (No son patognomónicos)
• LCR: Incremento muy alto de la fracción gammaglobulina a expensas de Ac contra el virus del
sarampión. (Aumento de la proteinorraquia).
• Diagnóstico definitivo en la autopsia.
Tratamiento:
No existe ningún tratamiento curativo; la Isoprinosina puede favorecer en algo la evolución natural. La
vacuna del sarampión ha disminuido mucho la incidencia de esta enfermedad en los países desarrollados.
ENFERMEDADES PRIONICAS
Historia:
De acuerdo con el dogma imperante, los agentes de enfermedades transmisibles requerían material genético
compuesto por ácido nucleico (ADN o ARN). Stanley B. Prusiner empezó a cuestionar este evangelio y lo
desmonto al descubrir los priones: meras proteínas, cuya función fisiológica hoy todavía por determinar, se
convierten en agentes patógenos que trabajan de una forma dual, ya que provocan enfermedades que pueden
seguir un patrón hereditario o propagarse horizontalmente como si de un virus se tratase. La PrP es una
proteína más que se localiza en las membranas de las neuronas, pero cuando por diferentes causas cambia de
conformación se convierte en una molécula indestructible. Las proteasas celulares que nunca tienen problemas
para garantizar el turn−over proteico topan con esta proteína orgullosa y son incapaces de destruirla, por lo
que poco a poco van aumentando en numero y se depositan formando placas que con los años destruyen las
neuronas y van dejando pequeños huecos en el cerebro, aspecto que dio el nombre de Encefalopatías
Espongiformes a las enfermedades que provocan.
Pero lo mas interesante es que las formas resistentes o dismorfas tienen la increíble capacidad de cambiar la
conformación de las sanas, por lo que la llegada al cerebro de una proteína mala que provenga del exterior da
paso a un ritual de vampirización en el que poco a poco las proteínas PrP sanas son convertidas en PrP
resistentes y estas a su vez van trasformando a otras nuevas. De esta forma se explican las formas contagiosas
de estas enfermedades. La PrP anómala puede llegar al organismo, vía oral (ingiriendo sesos humanos, como
el caso del Kuru que afectaba a una tribu amazónica que practicaba el canibalismo), por medio de operaciones
de neurocirugía con material mal esterilizado, trasplantes de cornea o tras inyectar hormona del crecimiento
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obtenida a partir de glándulas hipofisiarias de cadáveres (antes de aparecer las técnicas de ADN
recombinante).
En los seres humanos el gen que codifica la PrP se encuentra en el cromosoma 20. Hay veces que una
mutación puede provocar que la conformación de la proteína se altere y aparezca la PrP vampira. Si la
mutación fuera congénita estaríamos ante la forma familiar; si la mutación fuera somática, es decir, si solo
mutara una célula en un adulto, estaríamos ante la forma esporádica. Esta ultima forma podría compararse al
cáncer, en el sentido de que la mutación de una sola célula compromete a todas las demás.
En las cuatro enfermedades la proteína que se deposita es la misma, pero la mutación causante de la alteración
es diferente.
ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT−JAKOB
Clínica:
Cursa sin fenómenos febriles o tóxicos. Los pacientes empiezan a tener manifestaciones neurológicas que se
van haciendo cada vez más complejas. Afecta sobre todo a adultos jóvenes de entre 30 y 50 años de edad. Un
dato clínico fundamental es la rapidez con que se instaura la demencia (diagnostico diferencial con demencia
de evolución rápida y demencia de gente joven). El paciente no vive más de 3−6 meses desde que se instaura
la clínica. También aparece ataxia (Síndrome cerebeloso claro) y mioclonías (diagnostico diferencial con
encefalitis mioclonicas y encefalitis esclerosante). El cuadro se complica con convulsiones, fenómenos
alucinatorios, perdida de visión (la variación fenotípica es inmensa).
Diagnostico:
• Demencia aguda en adulto no senil + otros síntomas neurológicos.
• Neuroimagen: para excluir otras cosas
• LCR: El análisis bioquímico es normal.
Presencia de la proteína 14−3−3 que aparece en todo proceso de destrucción neuronal. (Por lo tanto no es
especifica, pero se encuentra muy elevada).
• EEG: Complejos periódicos generalizados de ondas bifásicas o trifásicas sobre una actividad de
fondo enlentecida.
• En los casos de ECJ familiar se puede diagnosticar mediante estudio genético.
Nueva variante británica de ECJ
En los últimos años se ha descrito una nueva variante de la enfermedad a la que se le ha denominado Nueva
variante británica de ECJ. En este caso la enfermedad afecta a personas jóvenes en las que destacan los
síntomas psicológicos. Los estudios de EEG son normales y en el examen anatomopatológico se ha observado
que la proteína se deposita formando acúmulos.
Epidemiológicamente se ha relacionado con la ingestión de carne de vacuno británico afectado por el mal de
las vacas locas (Encefalopatía espongiforme vacuna). Aunque no se ha demostrado la transmisibilidad de la
enfermedad entre la vaca y el ser humano en concreto, si ha sido demostrada la posibilidad del contagio entre
especies cercanas.
Tratamiento génico del futuro:
En un experimento se obtuvieron ratones sin el gen de la PrP y se observo que no desarrollaban ninguna
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anomalía perceptible. Sin el gen PrP y sin proteína PrP los ratones eran incapaces de desarrollar la enfermedad
después de inocularles PrP patólogica. Si resulta que la PrP no es esencial, los médicos podrían considerar la
administración de terapia antigénica o terapia antisentido al cerebro de pacientes con enfermedades priónicas.
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