T E S I S

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
"PROCESOS XNFLAMATORIOS DE LOS
MAXILARES."
T E S I S
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE:
CIRUJANO DENTISTA
PRESENTA:
CALIXTO JIMENEZ CABALLERO
A S E S O R D E TESIS:
C.D. HIRAM V. CAMPOS TORRES
XALAPA-ENRIQUEZ, VER.
1
DEDICA TORIA.
A DIOS:
DOY GRACIAS POR CONCEDERME LA OPORTUNIDAD DE REALIZARME
COMO PROFESIONISTA.
DEDICO LA PRESENTE:
A MI HERMANO LIC. GUSTAVO JIMENEZ CABALLERO.
CON ADMIRACION CARINO Y RESPETO, YA QUE ES UN EJEMPLO A SEGUIR,
GRACIAS A SU GRAN AYUDA MORAL Y ECONOMICA PARA QUE LOGRARA MI
FORMACION COMO PERSONA Y PROFESIONALISTA.
A MIS PADRES:
SR. CALIXTO JIMENEZ GUERRA.
SRA. RITA CABALLERO DE JIMENEZ.
GRACIAS POR HABERME DEDICADO PARTE DE SU VIDA, POR SU
COMPRENSION, SACRIFICIO Y APOYO INCONDICIONAL QUE HE RESIBIDO SIEMPRE.
" A ELLOS CON CARINO, RESPETO Y GRATITUD
A MIS HERMANOS:
ELIA.
JORGE.
LUIS.
RUBEN
AMPARO.
GERARDO.
RAUL.
JOSEFINA.
GRACIAS POR HABER SABIDO ORIENTARME, COMPRENDERME Y APOYARME
EN LOS MOMENTOS BUENOS Y DIFICILES QUE NOS DA LA VIDA.
A LUISA:
CON CARINO Y RESPETO POR LA AYUDA Y COMPRENSION,
UNO DE LOS ESTIMULOS PARA SEGUIR ADELANTE.
QUE HACIDO
A MIS MAESTROS:
CON CARINO, RESPETO Y AGRADECIMIENTO POR SU GRAN AYUDA
ESTIMULANTE Y ORIENTACION:
C.D. MIREYA NUNEZ Y VALDEZ.
C.D. BELEN HUERTA CORNEJO.
C.D. CARLOS CARMONA.
A MI ASESOR DE TESIS:
MI AGRADECIMIENTO POR SU GRAN APOYO PARA LA REALIZACION DE
ESTE TRABAJO.
C.D. HIRAN V. CAMPOS TORRES.
A MI HONORABLE JURADO.
C.D. PAULA CANO ORTIZ.
C.D HIRAM V. CAMPOS TORRES.
DR. MIGUEL DIAZ BATISTA.
C.D. MAGDA E. MACHIN BORGES.
INDICE
INTRODUCCION.
CAPITULO;
ANATOMIA DE LOS HUESOS DE LA CARA
A).- HUESO MAXILAR SUPERIOR.
B) HUESO MAXILAR INFERIOR....
CAPITULO II
NERVIO TRIGEMINO
A) NERVIO OFTALMICO Y EL GANGLIO OFTALM1CO
B) NERVIO MAXILAR SUPERIOR Y GANGLIO ESFENOPALATINO
C) NERVIO MAXILAR INFERIOR Y GANGLIO OTICO
1
1
""
CAPITULO IJI
ORGANOS DENTARIOS
A) CONSTITUCION AN ATOMICA DE LOS DIENTES
B) VASOS Y NERVIOS DE LOS DIENTES
C) INCISIVOS
D) CANINOS
E) PREMOLARES
F) MOLARES
G) ARTICULACION ALVEOLODENTARIA
2
22
22
7
2
2
CAPITULO IV
PROCESOS INFLAMATORIOS DE LOS MAX1LARES
INFLAMACION
24
PROCESOS INFLAMATORIOS DE LAS PARTES BLANDAS
LA CELULITIS
OSTEOMIELITIS Y OSTEITIS
OSTEOMIELITIS DE LOS M AXIL ARES
OSTEOMIELITIS DEL MAXILAR SUPERIOR.
OSTEOMIELITIS DEL MAXILAR INFERIOR.
OSTEITIS DE LOS M AXILARES
OSTEITIS CIRC UN S CR1T AS DEL REBORDE ALVEOLAR
OSTEITIS CIRCUNSCRITA CENTRALES
OSTEITIS CRONICA (OSTEITIS NEURALGICA . INFECCION RESIDUAL)
TERAPEUTICA CON ANT1BIOTICOS EN CIRUGIA BUCAL
PASOS A SEGUIR EN EL USO DE ANT1BIOTICOS
CONCLUSION
BIBLIOGRAFIA...
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G5
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INTRODUCCION
Los procesos inflamatorios de los maxilares ocupan dos topicos importantes en
Patologia Quirurgica:
El primero se refiere a la infection, que a expensas del diente, de complicaciones de
sus caries o con diversas puertas de entrada afectan a las partes blandas de cubierta, encia,
musculos, tejido celular y piel; el hueso (las partes duras), indudablemente sirve de via de
expansion y de desarrollo, aunque el proceso tenga su mayor expresion en las partes blandas
mencionadas.
El segundo topico se refiere a la evolution y desarrollo del proceso infeccioso en los
huesos del maxilar superior y en el hueso maxilar inferior.
La evolution de estos procesos y su terapeutica se ha modificado actualmente:
procesos que antes de la era antibiotico-quimioterapica presentaba graves evoluciones y
dejaban reliquias de inusitada importancia, con la administration de la moderna terapeutica son
parcialmente vencidas o, por lo menos, reducidos o disminuidos en su aspecto y
comportamiento.
Debido a la gran importancia que representa la patologia
bucal dentro de la
odontologi'a, es por eso la realization de este trabajo de tesis que lleva como titulo
"PROCESOS INFLAMATORIOS
DE LOS MAXILARES
ya
que
la
mayoria
de
los
microorganismos que afectan nuestro organismo penetran principalmente por la puerta de
entrada como es la boca, y por medio de complicaciones que afectan
respectivamente,
como es la enfermedad que se nos presenta en nuestros organos dentarios la caries,
enfermedades parodentales, o por accidentes como pueden ser las fracturas de algunos
de lbs maxilares y que no son atendidos previamente.
Este trabajo de recopilacion bibliografica ( nos habla ) acerca de patologias como son: la
"osteomielitis" y la "osteitis" que se presentan tanto en el maxilar superior como en el
maxilar inferior, y que llegan afectar a nivel de las partes blandas (tejido mucoso) y como el
tejido oseo (hueso), desde su periodo de initio como su periodo de estado. Asi como las
complicaciones
que
presentan
estas
patologias, y nos
habla acerca tambierr. de' / s u .
tratamiento de cada una de estas patologias.
EEftis
CAPITULO I
ANATOMIA DE LOS HUESOS DE LA CARA
La cabeza se divide en dos partes: el craneo y la cara; el craneo en forma de una caja
osea, contiene en su interior el encefalo; la cara aloja a la mayor parte de los organos de los
sentidos, asi como los organos de la mastication.
a).- HUESO MAXILAR SUPERIOR.
Este hueso forma la mayor parte de la mandibula superior, Su forma se aproxima a la
cuadrangular, siendo algo aplanada de fuera adentro.
Presenta dos caras, cuatro bordes, cuatro angulos y una cavidad o seno maxilar.
CARA INTERNA.- En el limite de su cuarta parte inferior destaca una saliente horizontal
de forma cuadrangular, denominado apofisis palatina. Esta apofisis, mas o menos plana, su
cara superior, es lisa y forma parte del piso de las fosas nasales y otra inferior rugosa, con
muchos pequenos orificios vasculares y forman gran parte de la boveda palatina.
El borde externo de la apofisis esta unido al resto del maxilar, en tanto que su borde
interno, muy rugoso, se adelgaza hacia atras y se articula con el mismo borde de la apofisis
palatina del maxilar opuesto. Este borde hacia su parte anterior se termina a favor de una
prolongation que constituye una especie de semiespina la cual al articularse con la del otro
maxilar, forma la espina anterior.
El borde anterior de la apofisis palatina, concava por arriba forma parte del orificio
anterior de las fosas nasales, Su borde posterior se articula con la parte horizontal del palatino.
Al nivel del borde interno por detras de la espina nasal anterior, existe un surco, con el
del otro maxilar origina, el conducto palatino por el pasa el nervio esfenopalatino interno y una
rama de la arteria esfenopalatina.
La apofisis palatina divide la cara interna del maxilar en dos porciones. La inferior forma
parte de la boveda palatina, es muy rugosa y esta cubierta por la fibramucosa palatina.
La superior presenta rugosidades en las que se articula la rama vertical del palatino. Se
encuentra mas adelante de un gran orificio del seno maxilar, el cual, en el craneo articulado,
2
queda muy disminuido en virtud de la interposition de las masas laterales del etmoides por
arriba, del cornete inferior por abajo, del unguis por delante de la rama vertical del palatino por
detras.
Por delante del orificio del seno, existe un canal vertical o canal nasal cuyo borde
anterior se halla limitado por la apofisis ascendente del maxilar superior, la cual sale del angulo
superior del hueso. Esta apofisis en su cara interna y en su parte inferior tiene la cresta turbinal
inferior que se articula con el cornete inferior, por encima de el, se encuentra la cresta turbinal
superior que se articula con el cornete medio.
CARA EXTERNA.- En su parte anterior se observa, por encima del lugar de
implantation de los incisivos la foseta mirtiforme donde se inserta el musculo mirtiforme, foseta
que esta limitada posteriormente por la eminencia o giba canina por detras y arriba destaca una
saliente de forma piramidal, o apofisis piramidal.
Esta apofisis presenta una base, por la cual se une con el resto del hueso, un vertice,
truncado y rugoso que se articula con el hueso malar tres caras y tres bordes.
La cara superior u orbitaria es plana, forma parte del piso de la orbita y lleva un canal
antero posterior que penetra en la pared con el nombre de conducto suborbitario. En la cara
anterior se abre el agujero suborbitario, por donde sale el nervio suborbitario.
Entre dicho orificio y la giba canina de la pared inferior del canal suborbiratario, salen
unos conductos excavados en el espesor del hueso y que van a terminar a los alveolos
destinados al canino y a los incisivos, son los conductos dentarios anteriores.
La cara posterior de la apofisis piramidal es convexa, corresponden por dentro a la
tuberosidad del maxilar y porfuera a la fosa cigomatica.
De los tres bordes de la apofisis piramidal el inferior es concavo, vuelto hacia abajo y
forma la parte interna e inferior del borde de la orbita, y el posterior se corresponde con el ala
mayor del esfenoides entre ambos se forma la hendidura esfenomaxilar.
BORDES:
BORDE ANTERIOR.- Que presenta abajo la parte anterior de la apofisis palatina con la
espina nasal anterior. Mas arriba muestra una escotadura que, con la del lado opuesto, forma el
orificio anterior de las fosas nasales y mas arriba aun, el borde anterior de la rama o apofisis
ascendente.
BORDE POSTERIOR.- Es grueso redondo y constituye la tuberosidad del maxilar. Su
parte superior lisa forma la pared anterior de la fosa pterigomaxilar y en su portion mas baja el
borde se articula con la apofisis pterigoides. Esta articulation esta provista de un canal que
forma el conducto palatino posterior, por donde pasa el nervio palatino anterior.
BORDE SUPERIOR.- Se articula pordelante con el unguis, con ei etmoides y atras con
la apofisis orbitaria del palatino, presenta semiceldillas.
BORDE INFERIOR.- Presenta cavidad conica o alveolos dentario donde se aloja las
raices de los dientes. Su vertice perforado deja paso a su correspondiente paquete basculo
nervioso del diente y de los diversos alveolos estan separados por tabiques oseos y constituyen
las apofisis interdentarias.
ANGULOS:
Son cuatro angulos, dos superiores y dos inferiores. El angulo anterosuperior se
destaca la apofisis ascendente del maxilar superior. La cara interna de esta apofisis
ascendente, forma parte de la pared externa de las fosas nasales mientras su cara interna, mas
o menos lisas, y cuadrilatera presenta la cresta lagrimal anterior; por delante de la cresta se
inserta el musculo elevador comun del ala de la nariz y del labio superior pordetras, de la cresta
forma la parte anterior del canal lagrimal, sus bordes que son en numero de dos, se articulan, el
anterior con los huesos propios de la nariz en tanto que el posterior lo hace con el unguis.
EXTRUCTURA.- La parte anterior de la apofisis palatina, la base de la apofisis
ascendente y el borde alveolar estan formados de tejido esponjoso, mientras el resto del hueso
se halla constituido por tejido compacto.
En el centra del hueso existe una gran cavidad denominada seno maxilar o antra de
Highmore, en forma de piramide cuadrangular de base interna y vertice interno, Como es
natural, dada su forma en dicha cavidad se distingue paredes base, vertice y bordes.
La pared anterior corresponde a la fosa canina donde se abre el conducto suborbitario y
es muy delgada, pues apenas alcanza un milimetro de espesor.
La pared superior es el lado opuesto de la cara orbitaria de la apofisis piramidal y Neva
por consiguiente, el conducto suborbitario, el cual con frecuencia comunica con esta cavidad.
La pared posterior se corresponde con la fosa cigomatica.
La pared inferior es estrecha, y esta en relation con las raices de los dientes.
La base, en realidad parte de la pared externa de las fosas nasales.
En ellas se encuentra el orificio del seno, cruzando por el cornete inferior, de cuyo borde
se desprende tres apofisis. De estas, la media oblitera la parte inferior del orificio del seno,
dejando por delante del mismo una superficie donde desemboca el conducto lagrimo nasal.
El vertice esta vuelto hacia el hueso malar y se corresponde con el vertice de la apofisis
piramidal.
OSIFICACION.- Se origina el maxilar superior mediante cinco centros de osificacion
que aparecen al final del segundo mes de vida fetal a saber: 1ro. El externo o malar, 2do. El
orbitonasal, 3ro. El antero inferior o nasal, 4to. El interno inferior o palatino y 5to. Y ultimo que
forma la pieza incisiva situado entre los centros nasales y delante del palatino.
Maxilar Superior
(Figura 1)
Canaladura lagrimal
Apofisis orbitaria
Cresta turbin
superior
Ruma descender^
(articulo)
Apofisis
esfenoidal
FFI
Cresta turbiria
inferior
Cresta turbinal
Maxilar supern
Espina nasal
anterior
Cresta turbinal inf.
Apofisi prinamidal
Conducto
palatino
anterior. . _
Apofisis palatina
Cara Interna
Cara
Conducto suborditerio
0rbltar
'r^i
Canal
Apofisis ascendente
Tuborosidad
Orificio
suborbitario
Agujeros
dentarios
posteriores
Vertice de la
apofisis
piramidal
Espina nasal
interior
Giba canina
Borde alveolar
Cara Externa
b) HUESO MAXILAR INFERIOR.
Forma la mandibula inferior, se divide en un cuerpo y dos ramas. El cuerpo con forma de
herradura se distinguen dos caras y dos bordes.
CARA ANTERIOR.- Presenta una cresta vertical, resultado de la soldadura de las dos
mitades del hueso ilamada sinfisis mentoniana, hacia afuera y atras de la cresta en su parte
inferior se encuentra el agujero mentoniano, que esta a nivel de los dos premolares por donde
salen los nervios y vasos mentonianos.
CARA POSTERIOR.- Cerca de la iinea media presenta cuatro tuberculos llamados
apofisis Geni, los dos superiores, sirven de insertion a los musculos genioglosos y los inferiores
a los genihiodeos, por fuera de la apofisis Geni, y se observa una foseta que aloja a la glandula
sublingual, mas afuera otra foseta mas grande Ilamada foseta submaxilar que aloja la glandula
submaxilar.
BORDES.- El inferior es romo y redondeado, el superior o borde alveolar presenta una
serie de cavidades y alveolos dentarios.
RAMAS.- Son dos: derecha e izquierda, aplanadas transversalmente de forma
cuadrangular, presenta dos caras y cuatro bordes.
CARA EXTERNA .- Mas rugosa que la superior se inserta en el musculo masetero.
CARA INTERNA.- En la parte media de esta cara, hacia la mitad de la Iinea diagonal
que va del condilo hasta el comienzo del borde alveolar, se encuentra un agujero amplio
denominado orificio superior del conducto dentario; por el se introduce el nervio y los vasos
dentarios inferiores. Una saliente triangular o espina de Spix sobre el cual se inserta el
ligamento esfenomaxilar forma el borde anteroinferior de aquel orificio, tanto este borde como el
posterior se continua hacia abajo y adelante hasta el cuerpo del hueso formado el canal
milohiodeo, donde se aloja el nervio los vasos milohiodeos.
BORDE ANTERIOR.- Dirigido hacia abajo forma el lado externo de la hendidura
vestibulocigomatica.
BORDE POSTERIOR.- Liso y obtuso recibe tambien el nombre de borde paratideo por sus
relaciones con la glandula parotida.
BORDE SUPERIOR.- Posee amplia escotadura (sigmoidea). Situada entre dos gruesas
salientes, la apofis coronoides por delante y el condilo del maxilar inferior por detras. La primera
es de forma triangular, con vertice superior, sobre el cual viene a insertarse el musculo
temporal. La escotadura sigmoidea esta vuelta hacia arriba y comunica la region maseterica con
la fosa cigomatica, dejando paso a los nervios y vasos masetericos.
El condilo es de forma elipsoidal, aplanado de adelante atras, pero con eje mayor
dirigido algo oblicuamente hacia adelante y afuera. Convexo en las dos direcciones de sus ejes,
temporal. Se une al hueso merced a un estrechamiento llamado cuello del condilo, en cuya cara
interna se observa una depresion rugosa donde se inserta el musculo pterigoideo externo.
BORDE INFERIOR.- De la rama ascendente se continua insensiblemente con el borde
inferior del cuerpo. Por detras al unirse al borde posterior, forma el angulo del maxilar inferior o
gonion.
ESTRUCTURA.- Esta formado por tejido esponjoso recubierto, por una gruesa capa de
tejido compacto, este tejido, sin embargo, se adelgaza considerablemente, a nivel del condilo,
se halla recorrido interiormente el maxilar por el conducto dentario inferior, el cual comienza con
el orificio situado por detras de la espina de spix y se dirige hacia abajo adelante a lo largo de
las rai'ces dentarias, llegando hasta el nivel del segundo premolar; aqui se divide en dos
conductos externo que va a terminar al agujero rhentoniano y otra interna que se prolonga hasta
el incisivo medio.
OSIFICACION.- Al final del primer mes de vida fetal, se forma una pieza cartilaginosa
de Meckel, a expensas del cual se originan, las dos mitades del maxilar inferior que son
independientes al principio.
En dicho cartilago aparecen entre los treinta y cuarenta dias fetal, seis centros de
osificacion a saber: 1ro. El centra inferior en el borde maxilar, 2do. El centra incisivo a los lados
de la Iinea media, 3ro. El centra suplementario del agujero mentoniano. 4to. El centra condileo
para el condilo, 5to. El centra coronoideo para la apofisis coronoidea, 6to. El centra de la espina
de Spix.
Desarrollada a expensas de dicho centra los dos semimaxilares se sueldan
definitivamente constituyendo la sinfisis mentoniana, al tercer mes de vida intrauterino.
Maxilar Inferior
(Figura 2)
Escotadura sigmoidea
^r;;
Cuello
del
Condilo
Rama
ascendente
Apofisis
(Tg^)
,§>-,_•-' coronoides
Espina J L '
de S p i x - K ^
"HA Borde alveolar
i -i
, f x t i
Angulo maxilar y
rugosidades para el.
^
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macptprn
. .
DOlde
Iiid^eieiu |_ mea obiicua externa inferior
Sinfisis
mentoneana
Cuerpo
Agujero mentoniano
Cara Externa
Condilo
Acolisis coronoides
Cuello
- Agujero del
conducto dentario
Rama ascendente
Surco milohioideo
Linea oblicua interna
Apofisis geni
superior
Ap6fisis g e n i ^
inferior
Foseta dig£strica
Rugosidades para el
Angulo pterigoideo interno
Cuerpo
Fosa submaxilar
Cara Interna
CAPITULO II
NERVIO TRIGEMINO.
Es un nervio mixto que trasmite la sensibilidad de la cara, orbita y fosas nasales, y
llevan las incitaciones motoras a los musculos masticadores.
Origeri real. Las fibras sensitivas tienen su origen en el ganglio de Gasser, de donde
parten las que constituyen la raiz sensitiva, las cuales penetran en el neuroeje por la cara
anteroinferior de la protuberancia anular.
El ganglio de Gasser, de forma semilunar y aplanado de arriba a abajo, esta contenido
en un desdoblamiento de la dura madre forma el cavum de Meckel y la pared superior de esta
cavidad se adhiere fuertemente a la cara superior del ganglio.
La cara inferior del ganglio esta en relation con la raiz motora del trigemino y con los
nervios petrosos superficiales y profundos que caminan en el espesor de la dura madre que
forma la pared inferior del cavum de Meckel.
Del borde posterointerno del ganglio se desprende la raiz sensitiva del trigemino, en
tanto que del borde anteroexterno nacen las tres ramas del trigemino, las cuales de adentro a
fuera y de adelante atras son: el oftalmico, el maxilar superior y el maxilar inferior.
El ganglio de Gasser esta constituido por celulas cuyas prolongaciones en T originan
una rama periferica, que va a constituir las fibras sensitivas del nervio y otra rama central que
forma la raiz sensitiva, y que penetra en el neuroeje, para dividirse al llegar al casquete
protuberancial en una rama ascendente y otra descendente.
Las ramas descendentes, inferiores o bulbares, bajan hasta la pared superior de la
medula cervical constituye la raiz bulboespinal y terminan el nucleo gelatinoso o nucleo de la
raiz descendente. Las ramas superiores forman la raiz de locus coeruleus, las cuales se dirigen
hacia arriba y atras directamente, aunque algunas fibras quedan al lado opuesto, para terminar
en el locus coeruleus. Existe tambien una raiz media, de trayecto horizontal, cuyas fibras van a
terminar al nucleo medio. Otras fibras van aterminar en el llamado nucleo mesencefalico del
trigemino.
Las fibras motoras tienen su origen en dos nucleos masticadores, uno principal y otro
accesorio. El nucleo principal, de cinco milimetros de extension, se inicia a la altura del polo
superior de la oliva protuberancial y rebasa por arriba la extremidad superior del nucleo
sensitivo. Este nucleo representa en la protuberancia la cabeza del asta anterior de la medula
espina I.
El nucleo accesorio es continuation del anterior y se extiende hasta la pared interna del
tuberculo cuadrigemino anterior. De cada nucleo emana una raiz.
La rafz superior o descendente se halla colocada en la parte externa del nucleo, separa
del acueducto de Silvio y sigue un trayecto longitudinal hasta alcanzar el nucleo principal, donde
cambia de direction se dirige hacia adelante y antera horizontalmente y se une a la raiz inferior.
La raiz inferior, coristituida por fibras que nacen de nucleo masticador principal se dirigen un
poco hacia arriba y hacia adelante, uniendose a la raiz superior para alcanzar la cara
inferolateral de la protuberancia, por donde emergen del neuroeje.
Trayecto y relaciones. Como ya se ha indicado, de la cara inferolateral de la
protuberancia, emanan las raices sensitiva y motora del trigemino. La raiz motora menos
voluminosa, camina por debajo de la sensitiva, cruzandose oblicuamente hacia delante hasta
rebasar el borde externo al nivel del ganglio de Gasser. Alcanzar luego el tronco del nervio
maxilar inferior con el que se funciona. La raiz sensitiva mas gruesa y cilmdrica en su origen, se
aplana de adelante a dentro al borde el ganglio de Gasser donde se abren sus fibras en forma
de abanico y constituyen el plexo triangular, el cual forma la parte interna del ganglio. Las fibras
adoptan disposiciones variables, pues aveces se arrollan en espiral, mientras otras veces se
anastomosan entre si o se anastomosan con la raiz motora.
/
Las dos raices del trigemino estan envueltas por la piamadre y atraviesan la aracnoides
y el espacio subaracnoideo hasta llegar al cavum de Meckel.
El trigemino origina tres ramas terminales a saber: el oftalmico, el maxilar superior y el maxilar
inferior.
NERVIO TRIGEMINO
(Figura No. 3)
Nervio Oftalmico
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Sus ramas, los nervios
nasal,
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Frontal
y lagrimal
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Nervio maxilar superior
y sus ramas
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Ganglio esfenopalal
Ganglio
esfenopalatino
y nervios palatinos
Nervio maxilar inferior
y sus ramas
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dental inferior y
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Ganglio submaxilar
A) NERVIO OFTALMICO Y EL GANGLIO OFTALMICO
Origen, trayecto y relaciones. Es un ramo sensitivo que se desprende de la parte
anterointerna del ganglio de Gasser desde donde se dirige hacia arriba y adelante, para
penetrar en la pared externa del seno cavernoso. Al salir de este lugar se divide en tres ramas:
una interna o nervio nasal; otra media o nervio lagrimal, una tercera externa o nervio lagrimal.
En la pared externa del seno cavernoso, el nervio oftalmico esta situado por debajo del patetico
y del motor ocular comun.
Ramos colaterales. En su trayecto, el tronco oftalmico emite ramos meningeos, uno de
los cuales nacen cerca de su origen; se dirigen hacia atras y despues de adosarse en cierta
parte de su trayecto al patetico, se separa de el para dirigirse a la tienda del cerebelo; se llama
nervio recurrente de Arnold. Ademas suministra ramos anastomoticos para los tres nervios
motores del ojo.
R&mos terminales. Ya se ha indicado que son los nervios nasal, frontal, y lagrimal.
Nervio nasal. Es la rama interna del tronco oftalmico. Penetra en la orbita en la parte
mas amplia de la hendidura esfenoidal, atravesando el anillo de Zinn y por dentro de los ramos
del motor ocular comun. Se dirige de fuera adentro, pasando por encima del nervio optico y por
debajo del musculo recto superior. Corre despues entre el oblicuo mayor y recto interno hasta
llegar al agujero etmoidal anterior, donde se bifurca en un ramo nasal interno y ofro nasal
externo. Emite antes sus colaterales, que son: la raiz sensitiva del ganglio oftalmico, los nervios
ciliares largos y el nervio esfenoetmoidal de Luschka destinado al seno esfenoidal.
El nervio nasal interno pasa por el conducto etmoidal anterior acompanado de la arterial
etmoidal anterior, llega a la lamina cribosa y penetra en el agujero etmoidal para ir a las fosas
nasales. Ya en estas, llega a la parte anterior del tabique y emite un ramo interno para el
tabique y otro externo para la pared externa de lasa fosas nasales; este ultimo llega hasta la piel
del lobulo de la nariz y recibe el nombre de nervio nasolobar.
El nervio nasal externo continua la direction del nervio nasal y sigue el borde inferior del
oblicuo mayor hasta llegar a la parte inferior de la polea de este musculo, donde emiten ramos
ascendentes, destinados a la piel del espacio interciliar, y ramos descendentes para las vias
lagrimales para los tegumentos de la raiz de la nariz.
Nervio frontal. Penetra en la orbita por fuera del anillo de Zinn y del nervio patetico y por
dentro del rarno lagrimal. En el interior de la orbita carnina sobre la cara dorsal del musculo
elevador del parpado superior y antes de llegar al reborde orbitario, se divide en frontal interno y
frontal externo.
El Nervio frontal interno sale de la orbita por fuera de la polea de reflexion del oblicuo
mayor y se divide en numerosos ramos, unos destinados al periostio y la piel de la frente, otros
al parpado superior y un tercer grupo o ramos nasales para la piel de la raiz de la nariz.
El Nervio frontal externo, tambien llamado supraorbitario, escapa de la orbita por el
agujero supraorbitario y suministra ramos ascedentes que terminan en el periostio y la piel de la
region frontal, ramos descendentes destinados al parpado superior asi como cierto numero de
ramos oseos.
Nervio lagrimal. Es el mas externo de los ramos del oftalmico. Penetra en la hendidura
esfenoidal por fuera del anillo de Zinn y corre por el borde superior del musculo recto externo
hasta alcanzar la glandula lagrimal, en donde se divide en un ramo interno que va a distribuirse
por la portion externa del parpado superior y por la piel de la region temporal adyacente. Esta
ultima rama acaba en un arco de concavidad posterior que se anastomosa con el ramo orbitario
del nervio maxilar superior. El ramo externo lacrimopalpebral inerva la glandula lagrimal.
Ganglio oftalmico. Esta colocado por fuera del nervio optico y recibe tambien el
nombre del ganglio ciliar. Se halla aplanado transversalmente y es de forma mas o menos
cuadrilatera.
Ramas aferentes. Recibe un ramo motor, derivado del motor ocular comun, que se
desprende del ramito que inerva el oblicuo menor; un ramo sensitivo procedente del nervio
nasal, un ramo simpatico que evana del plexo cavernoso y traviesa con el nervio nasal el anillo
de Zinn para alcanzar el ganglio.
Ramos eferentes. Constituyen los nervios ciliares cortos que sales de la parte anterior
del ganglio. Forma un grupo superior y otro inferior y antes de penetrar al globo ocular emite
ramos destinados a la envoltura del nervio optico y a la arteria oftalmica. Atraviesa la esclerotica
y caminan en la lamina fusca hasta llegar al musculo ciliar, a los musculos del iris y a la cornea.
B) NERVIO MAXILAR SUPERIOR Y GANGLIO ESFENOPALATINO.
Este nervio es exclusivamente sensitivo y nace de la parte media del borde
anteroextemo del ganglio de Gasser.
Trayecto y relaciones. A partir de su origen, se dirige hacia adelante para alcanzar el
agujero redondo mayor, por el cual atraviesa para penetrar a la fosa pterigomaxilar. Aqui corre
hacia adelante, abajo y afuera para alcanzar la hendidura esfenomaxilar y despues el canal
suborbitario, al que recorre, y penetra al conducto del mismo nombre y sale por el orificio
suborbitario, donde emite sus ramas terminales.
En el craneo, el nervio maxilar superior camina por un desdoblamiento de la dura madre
en la base de implantation del ala mayor del esfenoides y en relation con el seno cavernoso. El
nervio pasa por la superior de la fosa pterigomaxilar rodeado del tejido adiposo, por encima de
la arteria maxilar interna y del ganglio esfenopalatino. Acompanado de la arteria suborbitaria, el
nervio maxilar superior corre por el piso de la orbita cubierta por el periostio y continua por la
pared superior del seno maxilar, separado de su cavidad por una delgada capa osea.
Ramas colaterales. Emite seis ramas colaterales.
Ramo meningeo medio. Se desprende del nervio antes de que este penetre al agujero
redondo mayor y se distribuye por las meninges de las fosas esfenoidales, acompanando a la
arteria meningea media.
Ramo orbitario. Emana del tronco del nervio en la fosa pterigomaxilar y penetra con el a
la cavidad orbitaria. Se dirige hacia arriba, con el espesor del periostio de la pared externa de la
orbita. Al salir de £ste lugar, se divide en un ramo temporomalar, que penetra en el conducto
malar, suministrando un ramo la que va a la piel del pomulo y un ramo temporal que va a al fosa
temporal, donde se anastomosa con el temporal profundo anterior, rama del maxilar inferior; el
otro ramo, del orbitario es el lacrimopalpebral que se dirige hacia adelante y arriba y suministra
un filete lacrimal y un filete palpebral que termina en el parpado inferior.
Nervio esfenopaltino. Se desprende del maxilar superior cuando este penetra en la fosa
pterigomaxilar. Se dirige hacia abajo y adentro, pasando por fuera del ganglio esfenopalatino; el
cual proporciona uno o dos ramos anastomoticos, y despues se divide en sus numerosas ramas
terminales a saber: los nervios orbitarios, los nasales superiores, el nasopalatine, el
pterigopalatino, el palatino anterior, el palatino medio, y el palatino posterior.
Los nervios orbitarios son dos y penetran por la hendidura esfenomaxilar a la orbita, a
cuya pared interna se adosa hasta llegar al agujero etmoidal posterior, en el cual penetran para
distribuirse por las celdillas etmoidales.
Los dos o tres nervios nasales superiores, ramas externas del esfenopalatino, penetra
por el agujero esfenopalatino y llegan a las fosas nasales para inervar las mucosa de los
cornetes superior y medio.
El nervio nasopalatine, como los anteriores, penetra por el agujero esfenopalatino,
pasando por delante de la arteria esfenopalatina. Alcanza el tabique de las fosas nasales, por el
cual corre de arriba a bajo y de atras adelante hasta llegar al conducto palatino anterior.
Atraviesa por este para inervar la mucosa de la parte anterior de la boveda palatina, no sin
haber emitido antes numerosos ramos destinados a la mucosa que cubre el tabique.
El nervio pterigopalatino o faringeo de Bock, tambien llamado faringeo, se dirige hacia
atras y penetra al conducto pterigopalatino de donde sale para distribuirse por la mucosa del
rinofaringeo.
El nervio palatino anterior desciende para alcanzar el conducto palatino posterior dando
en su trayecto dando ramo para el cornete inferior; al salir del conducto, emite ramos para la
boveda palatina y el velo del paladar.
El nervio palatino medio, como el procedente, desciende a companado a veces al
palatino anterior, aunque otras ocasiones pasa por uno de los conductos palatino accesorios,
donde salen para distribuirse por la mucosa del velo del paladar.
El nervio palatino posterior sigue tambien un surco descendente para penetrar en el
conducto palatino accesorio, al salir del cual se divide en una rama anterior sensitiva destinada
a la mucosa de la cara anterior superior del velo del paladar, y otra posterior inerva el
peristafilino interno, el palatogloso y el faringostafilino.
\
Nervio
dentaria posterior. Son dos o tres ramos que se desprenden del tronco en la
parte anterior de la fosa pterigomaxilar y descienden adosados a la tuberosidad del maxilar para
penetrar en los Conductos dentarios posteriores.
Proporcionan a los gruesos molares superiores, asi como a la mucosa del seno maxilar y al
hueso mismo.
Nervio dentario medio. Nace del tronco, en pleno canal suborbitario y descienden por la
pared anteroexterma del seno para anastomarse en el dentario posterior y con el dentario
anterior. Contribuyen asi a formar el plexo dentario, emitiendo ramos para los premolares y a
veces para el canino.
Nervio dentario anterior. Emana del nervio cuando este pasa por el conducto
suborbitario, camina por el periostio para alcanzar el conducto dentario anterior y suministra
ramos a los incisivos y al canino.
Ramos terminales. Cuando el maxilar superior sale del conducto suborbitario, emite
ramos ascendentes o palpebrals destinados al parpado inferior; ramos labiales, que se
distribuyen en la mucosa y tegumentos del labio superior y del carrillo; y ramos nasales, que
recorren las impresiones sensitivas de los tegumentos de la nariz.
Ganglios esfenopalatino. Tambien llamado ganglio de Meckel, esta situado en el
trasnfondo de la fosa pterigomaxilar, por dentro y bajo del maxilar superior. Es aplanado de
arriba abajo y de forma triangular o cuadrilatera.
Ramos aferentes. Recibe , como se dijo ya, dos o tres ramitos procedentes del nervio
esfenopalatino o directamente del tronco del maxilar superior, que constituyen sus ramas
externas, y un ramo posterior o nervio vidiano que atraviesa primero el agujero rasgado anterior
y despues el conducto vidiano para abordar al ganglio por su borde posterior. El nervio vidiano
esta constituido por una raiz motora: el petroso superficial mayor, rama del facial: por una raiz
sensitiva, el petroso profundo mayor, rama del glosofaringeo y por una raiz simpatica
procedente del plexo pericarotideo.
Ramos colaterales. Los ramos que parten del ganglio esfenopalatino se anastomosan y
se van adistribuirse al mismo tiempo que los ramos terminales del nervio esfenopalatino.
C) NERVIO MAXILAR INFERIOR Y GANGLIO OTICO.
El nervio maxilar inferior es un nervio mixto que nace del borde anteroexterno del
ganglio de Gasser y se forma por la reunion de la raiz motora y la raiz sensitiva que proviene
del ganglio.
Trayecto y relaciones. Al salir del ganglio de Gasser, camina en un desdoblamiento de
la duramadre hasta llegar la agujero oval, donde se pone en relation con la arteria meningea
media menor. Una vez fuera del agujero oval, queda colocado por antera de la aponeurosis
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interpterigoidea y del ganglio optico al cual se une intimamente. Se divide entonces en dos
troncos, uno anterior y otro posterior, pero emite antes de su bifurcation un ramo recurrente,
que se introduce en el craneo por el agujero redondo menor, acompana a la arteria meningea
media y se distribuye por las meningeas.
El tronco anterior proporciona tres ramos: el temporobucal, el temporal profundo medio
y el temporomaseterino,
El temporobucal parte del tronco y se dirige hacia afuera entre los dos haces del
pterigoideo externo al que suministra algunos ramos. En la cara externa de este musculo se
divide en ramo ascendente motor o nervio temporal profundo anterior que va a distribuirse por
los haces anteriores del musculo temporal, y un ramo descendente sensitivo o nervio bucal que
cruza por la cara interna del tendon del temporal para alcanzar la cara externa de buccinador,
donde proporciona ramos para la piel y la mucosa del canrillo; su ramo cutaneo se anastomosa
con el facial.
El nervio temporal profundo medio se dirige hacia arriba y antera para alcanzar la cresta
esfenotemporal y distribuirse en los haces medios del musculo temporal.
El nervio temporomaseterino corre hacia anfuera, pasando por antera del musculo
pterigoideo externo y al nivel de la cara esfenotemporal se divide en un ramo ascendente, el
nervio temporal profundo posterior, que inerva los haces, posteriores del musculo temporal, y
otro descendente, nervio maseterino, que pasa por la escotadura sigmoidea y se distribuye por
la cara profunda del musculo maseterino..
El tronco posterior emite cuatro ramas, una de las cuales es comun a los nervios del
pterigoideo interno, peristafilino externo y musculo del martillo;
los otros son el nervio auriculotemporal, el nervio dentario inferior y el nervio lingual.
El tronco de los nervios del pterigoideo interno. del peristafilino externo y del musculo
del martillo se unen en el ganglio optico, del que se separan paran para dividirse en tres ramas.
Unas de estas se dirigen hacia abajo y antera penetrando en la cara profunda del musculo
pterigoideo externo; es el nervio del pterigoideo interno, de cual emana un ramo muy delgado
que alcanza el borde posterior del musculo peristafilino externo o nervio del peristafilino externo.
Cuando el tronco comun se desprende del ganglio, proporciona un delgado ramo que atraviesa
la aponeurosis interpterigoidea, va a distribuirse al musculo del martillo y se llama por eso el
nervio del musculo del martillo.
El nervio auriculo del temporal nace cerca del origen del tronco posterior mediante dos
raices, se unen mas tarde, dejando pasar por el ojal que forma, a la arteria meningea media.
Este nervio se dirige hacia atras y afuera, pasando sobre la arteria maxilar inferior y penetra
despues en la cara profunda de la parotida, en cuyo espesor emite un ramito que se dirige hacia
arriba, a la piel de la region temporal, acompanando a los vasos temporales superficiales.
Antes de llegar a la parotida, el nervio atraviesa el ojal retrocondileo de Juvara y ya en
la parte superior de la glandula, pasa por detras de los vasos temporales superficiales y por
delante del conducto auditivo externo, dividiendose en varios ramos: los auriculares inferiores,
para el conducto auditivo externo; los auriculares, destinados a la articulation temporomaxilar;
un ramo anastomotico, para el nervio dentario inferior; otro ramo anastomotico que se une al
nervio facial y ramos paroti'deos que se distribuyen por la glandula parotida.
El nervio dentario inferior es el mas voluminoso y de los originados por el maxilar
inferior, continua en la misma direction del tronco y desciende entre la cara externa del
pterigoideo interno y del musculo pterigoideo externo, acompanado de la arteria dentaria inferior
con la cual penetra al conducto dentario. Corre por este hasta el agujero mentoniano, donde se
divide en sus ramas terminales.
El dentario inferior emite diversas ramas colaterales. La rama anastomotica del lingual
se desprende en la region interpterigoidea y se dirige hacia abajo para alcanzar al lingual por
debajo de la cuerda del timpano. El nervio milohiodeo emana del tronco cuando este va
apenetrar en el conducto dentario, se introduce en el canal milihiodeo y suministra ramos para
el milohiodeo y el vientre anterior el digastrico. Los ramos dentarios nacen en el conducto
dentario y estan destinados a inervar los gruesos molares, los premolares y el canino, asi como
el maxilar inferior y la entia que lo cubre.
Las ramas terminales son dos. El nervio incisivo continua la direction del tronco, se
mete en el conducto incisivo y proporciona ramos a los incisivos y al canino. El nervio
mentoniano sale por el agujero mentoniano y se esparce en multiples ramas que se distribuyen
por el menton y el labio inferior, alcanzando su mucosa.
El nervio lingual, casi tan voluminoso como el dentario inferior, camina por delante de
este, del que se separa para dirigirse a la punta de la lengua. Corre al principio entre los dos
pterigoideos, cruzando por detras de la maxilar interna, sigue despues entre la insertion externa
del pterigoideo interno y la aponeurosis interpterigoidea hasta alcanzar el piso de la boca. Se
dirige entonces hacia adelante, sobre el hipogloso y el geniogloso, colocandose entre este
ultimo y el musculo lingual inferior y cruza el conducto de Wharton por debajo y antera. Se
ramifica finalmente por la mucosa de la lengua situada por delante de la V lingual.
El lingual recibe diversos ramos anastomoticos. Uno de ellos del dentario inferior que ya
fue descrito; otro proveniente del facial que constituye la cuerda del timpano,- un tercer ramo se
anastomosa con el hipogloso mayor que se desciende por la cara externa del musculo
hipogloso y esta constituido por uno o dos ramos, por ultimo, suministra un ramo anastomotic
que se une con el nervio milihiodeo.
En su trayecto origina numerosos ramos colaterales, como los destinados al pilar
anterior del velo del paladar, a las amigdalas, a la mucosa de la encias y al piso de la boca. El
ramo de la glandula sublingual va al ganglio sublingual, constituyendo un ramo aferente pues
los ramos eferentes de este ganglio son los que directamente van a la glandula sublingual.
Igualmente suministra ramos aferentes para el ganglio submaxilar, situado en la parte posterior
del surco gingivolabial, aunque, segun el parecer de algunos autores, los ramos aferentes de
este ganglio procederian del facial por intermedio de la cuerda del timpano. Los ramos
eferentes se distribuyen por la glandula submaxilar, pero cabe hacer notar que antes el ganglio
ha recibido un ramo simpatico procedente del plexo simpatico de la arteria facial.
Ya se ha indicado que al alcanzar el borde anterior del musculo hiogloso, el nervio
lingual se divide en numerosas ramas terminales destinadas a la mucosa de la cara inferior y
del dorso de la lengua, en la portion que esta por delante de la V lingual.
Ganglio optico. Se llama tambien ganglio de Arnold. Esta situado por debajo del agujero
oval y por dentro del maxilar inferior.
Como aferentes, recibe ramas muy cortas del maxilar inferior. Recibe como principales
ramos aferentes el nervio petroso superficial menor que procede del ganglio geniculado y que
sale del craneo por un conducto situado por dentro del agujero oval; el nervio petroso profundo
menor deriva del nervio de Jacobson en la cara interna del timpano y va a unirse en el nervio
petroso superficial menor para constituir la raiz larga del ganglio optico. La raiz simpatica se
desprende del plexo simpatico que rodea la meningea media.
Como eferentes se desprende del ganglio delgado ramos que van de los nervios del
pterigoideo interno, del peristefilino externo y del musculo del martillo, asi como ramos que van
al auriculotemporal para inervar la glandula parotida y la mucosa de la caja del timpano.
CAPITULO I I I
ORGANOS DENTARIOS.
Son organos duros, de color bianco marfil, de especial constitution tisular, que
colocados en orden copstante en unidades pares, derechos e izquierdos, de igual forma y
tamano forman el aparato dentario, en cooperation con otros organos, dentro de la cavidad
bucal en la cual se encuentran implantados en el borde alveolar de los maxilares.
El numero de dientes es de veinte para la primera dentition o temporal y de treinta y
dos en la segunda dentition o dentition permanente.
Los dientes se dividen en: incisivos, caninos, premolares, y molares.
Estan conkituidos todos los dientes por: corona, raiz de forma coniforme, unica o
multiple y se hallan unidas por la portion cuello y la encia se fija a este nivel.
La forma de cada uno de los dientes esta condicionada directamente por la funcion que
desempena, asi como la position que tenga en la arcada.
Los dientes anteriores sirven para incidir, semejan un instrumento con filo que, al actuar
divide el bocado para que el proceso de mastication sea triturado por los dientes posteriores o
molares, cuya estructura anatomica y colocacion en el arco son apropiados para lograrlo.
Para captar mejor la forma y arquitectura fisica, se tendra en cuenta que estas se hacen
en relation directa con su funcion. los dientes anteriores cortan, los posteriores trituran, muelen
y hacen una correcta mastication.
Estos a su vez juegan un papel importante en la fonetica y estetica.
A) CONSTITUCION ANATOMICA DE LOS DIENTES.
La corona esta fonmada por dos capas, el esmalte que es la mas resistente de los
tejidos del diente y esta constituidos por prismas mas o menos hexagonales unidos a otros por
sustancias calcareas intreprismaticas: el esmalte esta cubierto por la cuticula de Nasmith.
La denting se halla constituida por dos tubos de dentina, unidos unos a otros por dentina
intermediaria.
Contiene en su interior fibras de tomes que procede de los odontoblastos.
La pulpa dentaria esta contenida en la cavidad pulpar del diente entre la corona y la raiz,
es de color rojo o rosado ricamente vascularizado, contiene fibras elasticas, celulas conjuntivas
filiformes rodeadas por el elemento esencial de la pulpa que son odontoblastos.
Los odontoblastos forman la dentina primitiva y la dentina secundaria, en los procesos de
la caries.
B) VASOS Y NERVIOS DE LOS DIENTES
Reciben sangre arterial de la arteria dentaria inferior para las piezas inferiores, y de la
suborbitaria y alveolar para las piezas inferiores. la circulation venosa se inicia al nivel de la
pulpa. las verlas por el apice para formar ramas venosas, satelite de la arteria.
Por el conducto dentario inferior salen las venas, vasos sanguineos y linfaticos y van a
desembocar a los mismos gariglios cervicales y submaxilares.
La inervacion de los organos dentarios inferiores se verifican mediante los ramos del
dentario inferior, rama del maxilar inferior. El dentario inferior sale por el agujero mentoniano,
mientras que la rama que proporciona la inervacion a los dientes se prolonga hasta la raiz de
los incisivos.
C) INCISIVOS.
Son dos para cada lado, uno central y otro lateral, en total son cuatro incisivos.
Su corona tiene forma de cuna, su cara es convexa y su cara lingual o palatina es
concava iinica, sus caras laterales son verticales y triangulares.
La
raiz es conica
unica
aplanada
y transversalmente.
El cuello
marca
un
estrangulamiento en la pieza. Los incisivos laterales tienen dos angulos gastados, detalles que
sirven para distinguir el derecho del izquierdo.
D) CANINOS.
Llamados tambien unicuspide. Son de mayor longitud que los demas dientes y
presentan Una corona conica de forma trapezoidal con una cara convexa y una cara lingual
cocava. Presenta una cresta llamada caballete.
Su raiz es unica, voluminosa, los caninos superiores tienen su corona mas ancha y su raiz mSs
larga, pero hias aplanada..
E) PREMOLARES.
Llamados bicuspides,, son dos para cada lado derecha e izquierda, y se distinguen
como primero y segundo de adelante a atras. Tiene una corona cilindrica con su cara vestibular
y lingual convexas y caras poximal y distal planas.
Existen dos cuspides, una interna y otra externa separadas por un surco que es
profundo en los superiores. La raiz tiende a ser en los primeros premolares superiores doble y
unica en los inferiores.
F) MOLARES.
Son tres, primero, segundo, y tercer molar, su corona es mas o menos cubica, con cara
vestibular y lingual convexas, presenta en su cara oclusal 3, 4, o 5 cuspides. La raiz de molares
suelen presentarse en bifurcation o multirradiculares, el primero es voluminoso y posee 5
cuspides, 3 internas y 2 externas.
G) ARTICULACION
ALVEOLODENTARIA.
Los dientes se implantan en los alveolos por la articulation llamada Gonfosis. El vertice
del alveolo se encueritra perforado para permitir el paso de los vasos y nervios apicales.
CAPITULO IV
INFLAMACION.
Defirlicion: Se puede definir la inflamacion como la respuesta nprmal de los tejidos vivos a la
lesion. Se caracteriza por una evolution especifica de las alteraciones fisiologicas y
bioquimicas. El proceso inflamatorio reune todos los recursos del organismo y los presenta en
el lugar de la lesion como defensa contra invasores microbianos y substantias o estfmulos
nosivos inanimados.
Los signos cardinales de la inflamacion son enrojecimiento e hinchazon, con calor y dolor
(Celso, siglo I d. c ) y perdida de la funcion ( Galeno, siglo II d. c.) los cambios y procesos de la
inflamacion no se conocieron bien hasta que Cohneim, en 1882, dio su description clasica de
los fenomenos vasculares que se producen en la inflamacion. Metchnikoff, en otro trabajo
clasico, delineo los fenomenos celulares de la inflamacion y en 1905 hizo su description de la
fagocitosis.
\
Las grandes faces de la inflamacion son:
1.- Llevar a la zona ciertas celulas fagociticas (leucocitos polimorfonucleares, neutrofilos,
macro,fagos, netrofilos, macrofagos e. histiocitos) que engloban y digieren bacterias, celulas
muertas u otros desechos.
2.- Transportar anticuerpos al lugar (puesto que los anticuerpos son gammaglobulinas
modificadas, eso se logra niediante el paso del liquido y proteinas plasmaticas de los vasos
sanguineos al interior de los tejidos)
3.- Neutralizar y diluir el factor irritante (por edema ).
4.- Limitar la extension de la inflamacion (mediante formation de fibrina, fibrosis o revestimiento
con tejido de granulation).
5.- Iniciar la reparation.
La respuesta inflamatoria puede subdividirse en cuatro tipos principales:
1.- Inflamacion aguda.
3.-Inflamacion cronica.
2.- Inflamacion subaguda.
4.- Inflamacion granulomatosa cronica.
Los cuatros tipos no constituyen entidades enteramente distintas. Transiciones de uno al otro
pueden presentarse en cualquier momehto. Representan reacciones de los tejidos a una lesion,
24
y la aparicion de uno u Otro depende del ,tipo y la intensidad del factor irritante y la naturaleza
del huesped (por ejerhplo especie, edad, estado nutritional, hormonal, inmunologico, etc.).
Inflamacion aguda. La inflamacion aguda se desarrolia en el siguiente orden de
acontecimientos:
1. Constriction arterial seguida de dilatation.
2. Aumento de la corriente sanguinea a traves de arteriolas, capilares y venulas
3. Dilatation y mayor permeabilidad de venulas y capilares.
4.Exudado de liquido o edema.
5. Estancamierito de la corriente sanguinea
6. Pasos de globulos blancos a traves de la pared vascular.
Inmediatamente despues de producirse la lesion, sobreviene una constriction
arteriolar
transitoria seguida de vaso dilatation e incremento de la irrigation sanguinea a traves de
arteriolas y venulas.
En circunstancias normales, el revestimiento endotelial de los capilares y venulas muestran
"poros" o espacios, entre celulas vecinas. Por anadidura existen poros aun mas grandes en el
interior de las celulas mismas. En el caso de inflamacion, primeramente las venulas y luego las
capilares presentan un aumento de tamano de esos poros (de asta cinco veces el tamano
normal) entre las celulas endoteliales y dentro de ellas. Como consecuencia de ese cambio
pasa a los tejidos circundantes una cantidad de agua, cristaloides y proteinas seis o siete veces
mayor que la normal (de las proteinas, es la albumina la primera en pasar, seguida de la
globulina y el fibrinogeno). La presencia de una cantidad anormal del liquido en los tejidos se
llama edema.
La mayor permeabilidad de las paredes vasculares se debe no solo al aumento del tamano
de los poros dentro y entre las celulas endoteliales, si no tambien a una alteration de a las
presiones de filtration. En condiciones normales, la presion hidrostatica en el extremo arterial
del capilares mayor que la presion osmotica en los tejidos circundantes, de modo que el liquido
y las sustancias nutritivas salen de la circulation.
En la inflamacidn el paso de proteinas plasmaticas a los tejidos conduce a un incremento de
la presion osmotica extravascular e interfiere en el retorno del liquido al extremo venoso del
capilar. Esta circunstaricia Neva a la formation de edema. El liquido del edema en una
inflamacidn posee un peso especifico y un contenido de proteinas mayores que ciertas
condiciones no inflamatorias y coagula con facilidad. Tal liquido se denomina exudado, mientras
que el que se presenta en algunos estados no inflamatorios.
Aunque normalmente los elementos celulares de la sangre se desplazan en el centra de la
corriente sangufnea, mientras que el plasma lo hace por la pefiferia, al disminuir la velocidad de
la corriente los elementos celulares comienza amoverse a lo largo de las paredes de los vasos.
Las celulas endoteliales de la pared vascular se vuelven pegajosas, y los leucocitos se adhieren
a ellas. Esto se llama pavimentacion o marginacion periferica. Las celulas, en particular
leucocitos neutrofilos, abandonan entonces los vasos sangufneos, entra en los tejidos
circundantes y se mueven hacia el lugar de la lesion: Esto lo logran mediante un movimiento
ameboide a lo que se llama quimiotaxis. La quimiotaxis se definio como respuesta direccional
positiva a una sustancia qufmica en el lugar de la lesion.
La inflamacion
aguda se caracteriza
microscopicamente
por edema
y
leucocitos
polimorfonucleares. Clfnicamente se distinguen por tumor (a causa del edema), rubor, calor(
debido a hiperemia) y dolor. Este es producido por la presion e irritation que experimentan las
terminaciones nervios locales por causa de los productos resultantes del proceso inflamatorio.
La inflamacion aguada se clasifica de acuerdo a alguna caracterfstica destacada del
procesos inflamatorios. Por ejemplo:
Inflamacion cerosa. Presentan abundante liquido extravascular, pero escasa celulas y poco
fibrinogeno.
Inflamacion fribrinosa. Presenta gran cantidad de fibrina en el exudado.
Inflamacion purulenta. Presenta abundante pus en el exudado.
Inflamacion sangufnea. Exudado con contenido de sangre.
Inflamacion catarral. Inflamacion aguda de membrana mucosa con abundante flujo.
Inflamacion seudomembranosa. Inflamacion aguda de membrana mucosa con formation de
seudomembranosa, la cual consiste esencialmente
fibrina, epitelio necrotico y globulos
blancos.
Abscesos. Inflamacion aguda localizada, asociada con destruction y licuefaccion de tejido.
Inflamacion flemonosa. Inflamacion aguda, difusa y extendida, de tejidos solidos.
Cuando el agente irritante que produce la inflamacion aguda es vencido o eliminado, el
proceso inflamatorio se resuelve. Esto implica un drenaje paulatino de liquido edematoso del
lugar, por medio de los vasos linfatigos o las venas, en tanto que los elementos celulares de la
sangre que habfan irivadido la zona vuelven a la circulation o bien son destruidos y fagocitados
localmente, cada vez que una celula es danada prescindiendo del modo en que se produzca la
lesion libera una serie de sustancias qufmicas, llamadas mediadores quimicos que se
desencadenan en el proceso inflamatorio. Algunas de las sustancias y los papeles que
d^sempenan son los siguientes:
Inflamacion subaguda, cronica y granulomatosa cronica. Una inflamacion poco intensa,
prolongada y proliferativa, la inflamacion cronica sobreviene cuando el irritante es de poca
virulencia, si la resistencia del huesped es buena o cuando aguda ha entrado en las ultimas
faces respectivas. Microscopicamente se caracteriza por la presencia de linfocitos y plasmocitos
y proliferation fibroblasticas. Mientras que la inflamacion aguada desaparece en el curso de
algunos dias hasta dos o tres semanas, la cronica se prolonga a traves de un periodo de meses
o anos. Un proceso que presenta caracteristicas
Tanto de tipo agudo como cronico se denomina inflamacion subaguday suele perdurar semanas
o meses.
La inflamacion cronica puede ser de tal indole que la respuesta tisular se caracterice no solo
por la presencia de linfocitos y plasmocitos, si no tambien por una prominente proliferation de
histiocitos (macrofagos).
Estos pueden constituir
masas difusas o circunscritas. Semejante tipo de reaction
representa una inflamacion granulomatosa cronica y se observa en personas con tuberculosis,
sifilis, reacciones a cuerpos extranos y muchas otras enfennedades.
Componentes celulares de la inflamacion. Los elementos celulares que intervienen en
distintos tipds de inflamacion incluyen leucocitos polimorfonucleares neutrofilos, leucocitos
polimorfonucleares basofilosl, linfocitos, plasmocitos, monocitos y macrofagos o hishistiocitos.
Leucocitos polimorfonucleares neutrofilos. Las celulas predominan en la inflamacion aguda.
Los granulos neutrofilos contienen proteihas y cuando se rompen liberan sustancia tales como
proteinasas, nucleasas y lisozimas. La duration de la vida de un leucocito polimorfonuclear
maduro es tan solo de unas siete horas y sus funciones son fagocitocis y lisis de las bacterias,
fibrina y desechos celulares.-
Leucocitos polimorfonucleares eosinofilos. Se observan en pacientes con hipersnsibilidad (
alergia ) e ihfecciones parasitarias.
Leucocitos polimofonucleares basofilos. Su funcion es desconocida pero se cree que
contiene heparina e histamina.
Linfocitos. Los linfocitos se ven ante todo, en enfermos con inflamacion cronica. Su funcion
primordial es transportar y liberar anticuerpos.
Plasmocitos.
Estas celulas
han sido
identificadas
como
principales
productoras
y
trasportadoras de anticuerpos.
Monocitos y macrofagos o histiocitos. Los monocitos de la sangre y los macrofagos o
histiocitos de los tejidos son celulas intimamente relacionadas y se observan en pacientes con
toda clase de inflamaciones,
•
granulomatoses cronicos.
pero ante todo
en aquellos que
presentan
procesos
PROCESOS INFLAMATORIOS DE LAS PARTES BLANDAS
Las puertas de entrada de los microbios al interior del organismo, refiriendose al
aparato maxilodentario, son varias:
- Por el conducto radicular.
- Por via gingival (paradentosis, heridas, fracturas del maxilar).
- Complication de la eruption del tercer molar,
La segunda de estas vias de infection origina, por lo general, procesos de osteitis.
Como en todas las inflamaciones, de acuerdo con la intensidad y el tiempo de action de
los estimulos tendremos la naturaleza del proceso flogistico.
El organismo tiene dos formas de reaction contra estimulos de exteriores:
a) La necrosis, si la agresion es brutal,
b) La hiperplasia, si aquella es lenta y repetida.
La complication inmediata de las caries , necrosis pulpar, la periodontitis, no se escapa
a estas reglas.
Estas formas de evolution de las complicaciones de las caries deben considerarse
circunscritas a las regiones vecinas al apice del diente enfermo. Hasta este momento no se ha
considerado la "reaction defensiva" del organismo ante el ataque de la infection.
Los procesos periapicales que sea mencionado pueden ser tratados por metodos
conservadores por via pulpar (endodoncia, esterilizacion por los diversos procedimientos), por
via intraosea (apicectomia) o por metodos radicales (exodoncia).
Puerta de entrada de los microorganismos
A. Acceso palatino originado por el incisivo lateral superior izquierdo
B. FrSctura del maxilar inferior, entre canino e incisivo central
C. Pericoronitis del tercer molar inferior
LA CELULITIS.
Se define ja celulitis como la inflamacion del tejido celular, desde la simple fluxion hasta
el flemon difuso.
La celulitis se presentan en dos formas: circunscritas y difusas. Estas ultimas forman un
cuadro clinico quirurgico generalmente grave; sobre todo antes del descubrimiento de los
antibioticos.
CELULITIS CIRCUNSCRITA.
Las celulitis circunscritas tienen tres formas clinicas
1) Forma aguda.
2) Flemon gangrenoso.
3) Formas subagudas y formas cronicas,
1) Forma aguda.
Celulitis cerosa. En la fluxion dentaria cuya etiologia comun es la artritis aguda
alveolodentaria simple o reagudizacion de una artritis cronica (granuloma, quiste paradentario).
La fluxioh se caracteriza por aumento de volumen de la zona vecina al apice del diente
culpable. El aumento de volumen de la region adquiera distintas formas y evoluciona de
diferentes maneras.
El color de la piel, sobre la fluxion, es generalmente rojizo; la piel se halla francamente
calida. Puede haber dolor originado por la artritis alveolodentaria; los tejidos distendidos por el
proceso son tambien dolorosos.
La palpation reconoce el aumento de volumen, perfectamente circunscrito, con un
punto de mayor dolor que se encuentra en las que rodea ell apice dentario.
Esta fluxion evoluciona en dos formas: la restitulio ad integrum, que puede hacerse
espontaneamente o merced al tratamiento del diente causante (apertura de la camara pulpar y
de los conductos, es decir drenaje por la via del conducto o la extraction del diente), y la
supuracion.
La extraction del diente que origina la fluxion debe imponerte, si no puede tratarse por
metodos conservadores. La salvedad a hacerse en la exodoncia es el empleo de anestesias
alejadas del foco inflamatorio (anestesia regional o genera).
Despues de realiz^da la extraction pueden aplicarse compresas frias o bolsas de hielo
sobre la region operada. La terapeutica con antibioticos y quimioterapicos seguira las
indicaciones adecuadas.
La opinion respecto a la oportunidad de la exodoncia es siempre positiva, en excepcion
en aquellos casos en que puedan drenarse el absceso por via canalicular.
Pero aun en estos casos, si rechazamos la extraction no es peligrosa si no por la
innecesaria.
Celulitis flemonosa o flemon circunscrito. Es el osteoflemon, termino introducido por
Sebileu. Estas celulitis flemonosa evoluciona hacia el absceso, el cual pude presentar distintas
formas clfnicas y sigue vfas diferentes.
Estos procesos siempre tienen repercusion sobre el estado general: fiebre insomnio,
pulso elevado, escalofrio, cefaleas, vomitos etc. Estos sintomas generales remiten, cuando el
proceso supurativo se abre el camino al exterior, espontanea o quirurgicamente.
La sintomatologj& local es siempre ruidosa, con aumento de volumen de la zona
afectada y desaparicion de los surcos anatomicos. La palpation es dolorosa y "es rechazada
por el paciente" la piel se encuentra caliente, roja, tensa y brillante
El dolor local es siempre intenso y se irradia peor por las ramas nerviosas. El surco
vestibular ha desaparecido por la tumefaction. El color de la encia es roja o rojo vinoso; y esta
cubierta de saburra
El tritfius como reaction antalgica o por inflamacion o por inflamacion directa de los
musculos masticadores (masetero y pterigoideos) esta siempre presente, sobre todo en los
procesos provenientes de los molares inferiores. En muchas ocasiones el trirtius esta cerrado
que sera menester abrir la boca por metodos instrumentales o por la anestesia general. Deben
administrarse antibioticos.
2) flemon gangrenoso.
Cuando las defensas del paciente no son suficientes para veneer el ataque, el proceso
puede adquirir caracteristicas mucho mas graves que las mencionadas en el parrafo anterior; el
estado general se encuentra intensamente afectado; las partes vecinas al proceso se esfacelan,
necrosan y destruyen y son eliminadas por las vias creadas quirurgicamente.
El tratamiento de estas afecciones corresponde a la cirugia maxilo-facial; los abscesos
deben ser ampliamente abiertos y el paciente tratados con sueros, vacunas, quimioterapicos y
antibioticos.
3) Formas subagudas crdnicas.
Para Dechaume y Maleplate, existen desde el punto de vista clinico distintas formas de
estos procesos:
A) Formas subagudas con diversos tipos clinicos.
a) Abscesos unico.
b) Abscesos multiples.
B) Formas cronicas.
C) Formas fistulosas.
A) Formas subagudas con diversos tipos clinicos.
a) Abscesos unico existen distintas variedades que son:
1) Variedad geniana baja. El origen del proceso reside en una complication periapical de los
molares o premolares inferiores, o un accidente de eruption del tercer molar.
La inspection clfnica permite reconocer una "tumefaction" con limites perfectos,
asentado con gran base sobre el maxilar, ligeramente dolor al tacto.
El lugar de mayor tumefaction y de mayor dolor esta ubicado frente al apice del diente
causante. (presenta por regla general caries con pulpa necrosada y una variada complication
apical). Casi siempre se inicia por un proceso agudo que se continua con esta variedad.
El tratamiento debe realizarse sobre el diente y sobre la tumefaction ademas del
tratamiento general con antibioticos.
Tratamiento dentario: La extraction se impone, para suprimir el foco infeccioso. La
elimination del proceso apical (granuloma o quiste) debe realizarse contemporaneamente con
la exodoncia.
Tratamiento con abscesos: Estos abscesos deben ser evacuados, en lo posible, por
via bucal, para evitar cicatrices antiesteticas. Cuando el proceso esta muy alejado de la mucosa
bucal, no habra mas remedio que incidirlo por via cutanea.
Segun el diente que lo origine, este tipo de celulitis se ubicara en:
2) Region geniana alta.
3) Region submaxilar.
4) Region vestibular.
b) Abscesos multiples. Estas formas clinicas se caracterizan por la presentation
contemporanea de varios abscesos en la region anatomica correspondierite al diente con
Abscesos multiples.
El estado general del paciente puede afectarse y en la formation de cada nuevo
absceso ascendera la curva termica.
El tratamiento de esta forma clinida es semejante a la anterior; extraction del diente que
origino el absceso, apertura quirurgica de este proceso y antibioticoterapia.
B) Formas cr6nicas.
A consecuencias de diferentes celulitis, sin el tratamiento correspondiente, se desarroila
en la zonas vecinas al diente con fenomenos de artritis alveolo dentaria una tumefaction "a
penas saljente bajo los tegumentos cuya modification no se ha modificado". Este proceso no
esta bien delimitado y es de consistencia dura o retinente; es movible sobre los pianos
profundos, los cuales a pesar de todo, presenta siempre una adherencia mas o menos facil de
poner en evidencia.
Eliminados el diente causante y el foco periapical (granuloma, quistes infectado,
osteitis), generalmente el proceso tarda mucho tiempo en realizar la restutio ad integrum. Los
antibioticos los mejoran los antibioticos.
C) Formas fistulosas.
Abandonadas a su suerte, las celulitis y sus abscesos consiguientes se abren camino a
traves de la mucosa o de la piel; sobre ella y en sitios diversos, pueden encontrarse bocas de
fistulas de bordes caracteristicos, elevados, rojos; ejerciendo presion sobre las partes vecinas
mana por las fistulas el pus caracteristico de estas afecciones; una sonda introducida por la
fistula llega hasta el hueso denudado o cae dentro de una cavidad osea (osteomielitis
localizada) originadora del proceso.
La fistula puede ser tambien el resultado de un quiste supurado que ha hecho un
absceso vecino al lugar donde esta ubicado o alejado de este sitio.
Con fines diagnostics puede inyectarse lipiodol por las bocas de las fistulas, el cual
llega hasta la afeccion originadora del proceso.
El tratamiento de estas afecciones debe ser causal; eliminado el foco y de la lesion
celular.
La mayor parte de estas fistulas, aparte de los casos de osteitis y osteomielitis, no sort
mantenidas unicamente por una periapexitis supurada, si no tambien y sobre todo por la lesion
celular. El tejido celular de vencidad se esfacela y subsiste como un cuerpo extrano,
manteniendo la supuracion del mismo modo que un secuestro.
OSTEOMIELITIS Y OSTEITIS.
Los terminos Osteomielitis y Osteitis se erriplean en la literatura medica con distintas
acepciones; algunos autores los consideran sinonimos y otros le ajudican valores diferentes.
A pesar de que los creemos de un mismo significado y que su distingo reside solo en la
modalidad de la afeccion, tratandose de la patologia Quirurgica de los maxilares, Hueso que
tienen una indivjdualidad propia, es necesario precisar el valor exacto de cada uno de los
terminos. Es menester recordar que los maxilares estan formados, embrologica, anatomica y
fundionalniente, por dos porciones: la alveolar que nace, vive y muere con los dientes y la
portion basilar.
Los procesos inflamatorios en reglas generales, adquieren en cada una de estas
porciones distinto significado; cuando la inflamacion asienta en la region alveolar, y estan
interesados dos, tfes o cuatro alveolos la afeccion puede denominarse Osteitis. En cambio
cuando el proceso inflamatorio toma gran parte del proceso alveolar e igual portion de la
basilar, con intensa percusion de la afeccion local sobre el estado general, la enfermedad debe
llamase Osteomielitis.
El tenmino Osteitis significa infection del hueso, el vocablo Osteomielitis se aplican
segun algunos autores, mas exactamente, a las infecciones de los huesos largos y de los
maxilares realizadas por via hematica.
OSTEOMIELITIS DE LOS MAXILARES.
La Osteomielitis de los maxilares es una afeccion relativamente frecuente.
Para Leibold ( 1925) entre todos los huesos del esqupleto, su frecuencia ocupa el
octavo lugar. Trendel de 1279 Oteomielitis, cita para el maxilar inferior y 4 para el superior.
Wilemkey A.O. (1932) entre 450 pacientes afectados de Osteomielitis del Monst sinai Hospital
encuentra 39 casos en los maxilares 29 en el maxilar inferior, 8 en el maxilar superior y en
arriboS 2 casos.
Relacion de la afeccion en ambos Maxilares.
La Osteomielitis es muchisimo mas recurrente en el maxilar inferior, la causa de tal
diferencia estriban en dos circunstancias anatomicas.
1.- El maxilar superior es un hueso intensamente irrigado. La arteria interna le provee de
abundantes vasos. En cambio el maxilar Inferior esta nutrido por una arteria de menor calibre,
que corre la mayor parte de su trayecto dentro de un conducto de paredes inextensibles.
2.- La position del maxilar inferior, que es propicia para el estancamiento de los liquidos
bucales septicos.
Agregandose a estas causas el tercer molar inferior, que aunque en un numero escaso
puede producirse como accidente de eruption la afeccion que se esta considerando, y la mayor
frecuencia de las lesiones traumaticas en el maxilar inferior (fracturas), cuyas complication
inmediatas Suele ser la infection de hueso.
Las causas de la Osteomielitis son multiples y variadas, algunas responden a lesiones locales;
otras a lesiones generates.
Se clasifican de la siguiente manera:
1) Ostemilielitis de causa Local:
a).- Complicaciones de la caries con necrosis pulpares.
b).- Lesiones gingivales ( puerta de entrada gingival).
c).- Afecciones traumaticas, lesiones por arma de fuego; fractura de los maxilares.
d).- Accidentes de eruption del tercer molar.
e).- Dientes retenidos.
0-- Quistes de origen dentado.
g).- Paradentosis.
h).- Afecciones de los organos vecinos.
i).- Osteomielitis posoperatorids.
2) Osteomielitis por agentes Qufmicos y Fisicos:
a).- Osteomielitis originada por el mercurio, arsenicd y fosforo.
b).- Osteomielitis a consecuencia del uso profesional o terapeutico de radio y rayos x,
3) Osteomielitis de causa. Osteomielitis Hematogena.
1) Osteomielitis de causa Local.
a).- Complicacion de las caries con necrosis pulpares.
Un diente con necrosis pulpar puede originar un proceso de Osteomielitis cuando se
reunen condiciones especiales; estas son; exacerbation de la virulencia microbiana y
disminucion de las defensas del organismo. La primera condition se realiza cuando se obtura
intempestivamente un diente portador de una gangrena o necrosis pulpar, con alimentos, o con
medios terapeuticos;
en tales casos, los microorganismos dentro de la camara pulpar y los
conductos radiculares o en la zona periapical actuan en "cavidad cerrada". La actividad
microbiana esta exaltada en tajes condiciones.
La disminucion de las defensas del organismo se debe a las enfermedades que lo
debilitan, o a estados particulates por ciertas afecciones.
b).- Lesiones Gingivales.
La enci'a es una puerta de entrada para originar Osteomielitis de los maxilares. Heridas
gingivales de diversas indole pueden ser la puerta de entrada para los microorganismos:
biberones o juguetes en los ninos; mondadientes, heridas con instrumentos cortantes o
contundentes, en adultos.
Las estomatitis, las gingivo estomatitis, sobre todo las mercuriales de tipo ulcero
membranoso, son capaces de causar procesos oseos en los maxilares.
Las inyecciones de sustancias anestesicas en la encia, del lado lingual puede originar este tipo
de Osteomielitis; es mas peligroso si el paciente es paredentosico; los germenes a traves del
periostio o porvias fraguadas por la aguja, pueden proyectarse al hueso y originar lesiones.
c).- Afecciones traumaticas.
Las fracturas de los maxilares, lesiones expuestas en la mayor parte de los casos,
puede originar osteomielitis. Las heridas por arma de fuego (balas) a carrean tambien esta
afeccion. En ambas formas, el traumatismo da lugar a condiciones ideales para el desarrollo del
proceso inflamatorio.
d).- Accidentes de erupcion del tercer molar.
En Exodoncia hay posibilidad de la production de osteomielitis como consecuencia de
la erupcion del tercer molar.
e).- Dientes retenidos.
Los dientes retenidos pueden ser fuente de production de esta afeccion. Se desarrolla como
consecuencia de la infection del saco pericorinario o se origina como complication periapical
por caries en dientes retenidos.
f.- Quistes de origen dentario.
Causa frecuente osteomielitis, cuando el Quiste se infecta.
g).- Paradentosis.
A pesar del gran numero de paradontosis y lesiones inflamatorias producidas por esta
afeccion, la osteomielitis de este origen no es frecuente. Los abscesos originados por esta por
esta afeccion, gingivales o subperiosticos, a pesar de ser ruidosos en algunas ocasiones,
fraguan salida a traves de la entia o del periodonto..
h).- Afecciones de los organos o regiones vecinas.
Sinusitis maxilar. Puede originar osteomielitis en el maxilar superior (osteomielitis de los
lactantes).
i).- Osteomielitis posoperatoria.
A continuation de intervenciones sobre los maxilares (exodoncia y operaciones de otra
indole) puede abrirse una puerta de entrada a los genmenes y producirse por este motivo una
osteomielitis. La falta de esterilizacion del instrumento a pesar de operarse en un campo no
esteril, como es como la cavidad bucal, debe ser tenida en cuenta. La inyeccion de liquidos
anestesicos no esterilizados, o las inyecciones anestesicas realizadas en pleno foco septico,
son capaces de llevar la infection al interior del hueso y densecadenar la osteomielitis, sobre
todo a nivel del maxilar inferior que es un hueso que se defiende mal, por el hecho de su escasa
irrigation.
El mentoh en estos pacientes, tiene un marcado aspecto apergaminado y gerodermico.
"Cuando los tejidos son expuestos a la radiation sufren un proceso de ionization que
vana con la cantidad de absorcion y la radiosensibilidad relativa del tejido expuesto.
"El fenomerto de ionization rompe el equilibrio acuoso histico,, se descomponen los
iones de hidrogeno y oxigeno del agua y cesan asi los procesos oxidativos. Las enzimas se
inactivan, la coagulation de la cromatina y la desintegracion del nucleo celular hace efecto
sobre el aparato genetico de la celula y se obtiene en consecuencia vacuolization y necrosis."
La antibioticoterapia mejora los procesos, pero, lo general, se impone la elimination de
los secuestros.
3. Osteomielitis de causa General.
Osteomielitis hematogena . Se denomina asi, a la infection de hueso cuando los
microorganismos son llevados por via sanguinea. Tal infection se origina a continuation de
procesos intensos, toles como escarlatina, sarampion difteria, tifoidea, gripe..
Tres condiciones se necesitan, segun el investigador Maccaferri, para producir una osteomielitis
hematogena:
a) La a existencia de un germen patogeno en el organismo.
b) Su penetration en el torrente circulatorio.
c) La localization del germen en el tejido oseo de los maxilares.
La puerta dfe entrada de los microorganismos puede ser inadvertida, o desencadenarse
una infection como consecuencia de un forunculo: osteitis hematogena del maxilar inferior por
forunculo en la nuca (fischer); impetigo de la cara (Raynon-Petit), un antrax (Maccafieml),
flemones, procesos oseos en otros huesos,
La osteitis hematogena del maxilar se desarrolla en general en forma brusca: fiebre,
escalofrio, estado de postracion acentuada dolores mas o menos violentos, localizados en las
regiones que la presion exacerba.. Alguna vez por compresion del nervio dentario inferior, el
dolor toma las caracteristicas de una neuralgia dentaria y se manifiesta en la region del menton,
41
mientras que la lesion osea esta relation con los molares. " Al mismo tiempo tiene lugar una
tumefaction gingival, con aliento fetido y trimus".
La osteitis hematogena de los maxilares es una afeccion grave: el 12.5 % de
mortalidgd, segun Delucq,, que se debe, en la mayor parte de los casos, a complicaciones
pulmonares, otros erisipela de la cara, absceso cerebral, trombosis de la vena oftalmica.
OSTEOMIELITIS DEL MAXILAR SUPERIOR.
La osteomielitis del maxilar superior puede observarse como complication de caries con
necrosis pulpar. Roy (1935)) cita el caso de una osteomielitis grave del maxilar superior,
conseclitiva de oritjen paradentosico..
i
La osteomielitis odontogena asienta sobre cualquier punto del maxilar, donde se ha
originado la complication dentaria.
En el adulto, la afeccion se inicia con un proceso periapical. -Tiene, como la
osteomielitis del maxilar inferior, un comienzo torpido, que se confunde con el proceso dentario
que lo prigina. El estado genera esta resentido (fiebre,
(DUISO
elevado, etc.).
La cara se presenta tumefacta el ojo puede estar cerrado, la piel tensa y dolorosa. Los
gSnglios correspondientes se hallan infartados, dolorosos o con procesos de adenitis. El
examen de la cavidad bucal nos revela un aumento de volumen de la portion del maxilar donde
/
asienta el proceso, esta tumefaction es de dureza variable; el sumo vestibular ha desaparecido,
el dolor espontaneo constante. El diente causante y los dientes vecinos estan movibles y
doloroso.
Este periodo initial se continua a los pocos dias con la supuracion del proceso. Los
dolores se hacen menos intensos y se instalan numerosas bocas de fistula,, por las que emana
un abundante puS, verdoso, fetido; esta pus tambien puede deslizame por los cuellos dentarios.
El paladar esta tambien aumentado de volumen y doloroso y puede presentar fistulas. La
osteomielitis es generalmente unilateral. El proceso tiene un proceso variable de tiempo de 3 a
4 semanas,, despues del cual se necrosan porciones variables del hueso, que se eliminan
espontaneamente o merced a jncisiones liberadoras.
La osteomielitis del maxilar superior puede compliearse contromboflebitis de los senos
cavernosos y propagaciones a las cavidades sinusales, orbitaria y a los huesos vecinos.
Gsteomielitos del maxilar superior en la primera infancia.
Generalmente de causa hematica. Puede en otra ocasiones ser de origen sinusual.
"Existen varios factores que se nos impulsa a pensar que el seno maxilar, que trasformado en
una cavidad cerrada por la infection, constituye uno de los factores patogenicos mas
importantes de la osteomielitis."
Esta enfermedad presenta dos periodos:
Periodo de iniciacion.
Generalmente se encuentra en estos enfermos un periodo prodromicp, en que la
sintomatologia es discreta, caracterizandose por trastornos digestivos, inapetencia, vomitos,
nauseas, diarreas fatiga, ciriza, ligera obstruction nasal y que suelen pasar inadvertidos o
referidos a causas imprecisas, hasta que el comienzo de la afeccion se traduce por temperatura
elevada y mal estado general.
Periodo de estado.
A los pocos dias aparece una tumefaction en la region nasolabial, acompanada por
dolor tenaz y gravativo,, espontaneo e intermitente, que aumenta la presion. Esta tumefaction
puede alcanzar el parpado inferior e infiltrarlo, presentando en estas situaciones el enfermo el
ojo cerrado.
La piel es roja, caliente dolorosa. El tejido celular se infinita y de un edema duro, que a
la palpation demuestra hacer cuerpo con el hueso. Los pianos superficiales conservan su
movilidad.
OSTEOMIELITIS DEL MAXILAR INFERIOR.
El maxilar inferior tiene una forma muy particular de osteomielitis. El proceso en
general, se presenta en dos periodos clinicos, con diferencias semiologicas importantes:
periodo dfe iniciacion y periodo de estado.
Periodo de iniciacion.
El proceso, que generalmente coroienza con una complication de caries con pulpa
necrotica, presenta como primer signo periodontitis violenta del diente enfermo, los dolores
adquieren poco despues caracteristicas mas serias que en la periodontitis simple. Estos
dolores, espontaneos, nocturnos, terebrantes, con maxima localization en el angulo del maxilar,
se irradian a toda ja rarria del trigemino. El paciente no puede conciliar el sueno y los dolores
agravarse a cada movimiento de la mandibula, por las tracciones musculares sobre los sitios de
insertion. La region se endomatiza pronto, aumentando de volumen.
El trimus siempre acompana a la infection, por inflamacion del masetero o como
reaction antologica.
La inspection clinica muestra ademas de la tumefaction de la cara un cambio local de
la coloration de la piel que se toma rojiza y caliente.
La cavidad bucal muestra el circulo vestibular enorme mente aumentado de volumen y
en ocasiones borrado; la superficie, cubierta de pus. Un edema duro, como la mucosa de color
rojo vinoso, sensible al acto reemplazado al surco vestibular (Fig., 16-41). La lengua y los
dientes estan cubiertos de saburra, por la dificultad de mastication y limpieza; la sialorrea es
abundante.
El estadd general se encuentra resentido; fiebre elevada, 39 a 40 grados, pulso superior
a 120; escalofrios, sudores, delirio, albumunuria.
Periodo de estado.
Los sintomas agudos mencionados aumentan de modo considerable. La tumefaction
dolorosa se hace mas sensible, el entero se queja de violentos dolores, diurnos y nocturnos; se
inicia la fase supurativa, que termina cuando la ultima portion de hueso necrosado ha sido
eliminada quirur^icamente espontaneamente.
La supuracion evacua por gran numero de fistulas que se abren en la encia de la cara
externa del maxilar, en la interna (pocas veces); y a traves de la piel, apareciendo en diversos
sitios
La ubicacion de las fistulas cutaneas depende de las inserciones musculares sobre el
rfiaxilar inferior; el pus sigue el nimbo de menor resistencia.
Si se introduce una sonda por estas fistulas es posible percibir un hueso rugoso,
denudado, aspero. Es hueso necrosado que ha de constituir el "secuestro".
Los sintomas agudos disminuyen lentamente, el dolor que dominaba el cuadro clinico
decrece, la temperatura pulso y estado general se estabilizan o se hacen relativamente
normales.
Esto sucede en los casos favorables, que constituyen un alto porcentaje.
En otros, la ideation vence las defensas, y se desarrolla el tipo hiperseptico,
generalmente mortal; la enfermedad dura pocos dias, y el enfermo sucumbe por septicemia,
complicaciones pulmonares neumonia por deglucion, o por tromboflebitis de los senos
cavernosos),esta description corresponde de varios autores a la era preantibiotica y es una
sintesis del criterio de varios autores.
V
En la actualidad no se observan casos tan graves gracias a los antibioticos.
Examen radiografico.
En el primer periodo de la afeccion el examen radiografico no da ningun signo. Despues
de dos semanas de iniciada la osteomielitis solo se puede descubrir en la radiografia las
imagenes caracteristicas de afeccion.
El hueso aparece salpicado de manchas de variable intensidad. Las manchas,
nitidamente radio opacas, representan los distintos islotes o trozos de hueso, producto de la
destruccion osea; las imagenes oscuras (radio lucidas), entre estos islotes, son zonas donde
falta hueso, el cual esta reemplazado por tejido de granulation.
Cuando un secuestro grande esta demarcado, este se ve francamente dibujado en la
radiografia, en algunos casos la semejanza de islote es perfecta pues esta totalmente rodeado
por una imagen oscura en otros parida compararse a una peninsula la imagen del secuestro
esta unida por uno de sus lados al hueso restante aun falta de marcarse la necrosis.
El hueso de nueva formation y el periostio generalmente son visibles como imagenes
nitidas superpuestas sobre el hueso del maxilar.
Complicaciones de la osteomielitis del maxilar inferior.
La osteomielitis generalmente tiende a formar lo que se conoce con el nombre de
secuestro, que es el hueso necrosado,, el cual trata de eliminarse. Este secuestro tiene un color
negro pardusco, debido ala formation de sulfuro de calcio (Weindman). Originando el
secuestro, la supuracion no cesa hasta que el "cuerpo extrano" se elimina. La supuracion en
algunos casos busca salidas hacia distintas direcciones, originando complicaciones de diversa
indole gravedad.
Entre estas, flemon difuso, del suelo de la baca, la tromboflebitis de los senos, la
propagation a traves del conducto dentario hasta el espacio pterigomaxilar; luego por via
venosa, por el plexo pteriogoideo, el procuro septico puede llegar hasta la orbita y a la base del
craneo.
Una complication comun de la osteomielitis del maxilar es la fractura de este hueso. Tal
complication oscurece el cuadro patologico y tambien dificulta el tratamiento. La propagation
del proceso a traves de la rama ascendente y la artritis consiguiente, con la grave complication
de esta ultima, la anquilosis, sigue la direction initial.
Tratamiento de las osteomielitis.
El tratamiento de una osteomielitis debe actuar sobre el estado general del paciente y
sobre el estado local de la afeccion.
En la actualidad
antibioticoterapeutico.
es posible curar en forma
absoluta
una osteomielitis con
Tratamiento general de la osteomielitis.
El enfermo atacado de osteomielitis es, por regla general, es un enfermo grave:: la
terapeutica debe estar encaminada mejorar su estado, recuperar sus fuerzas, disminuir los
progresos de la infection.
El tratamiento general consiste en la inyeccion de extractos hepaticos, sulfamidas,
antibioticos, vacunas o proteinoterapia vitaminas. Seran instituidos de acuerdo con la gravedad
de la dileccion. El tratamiento tiene su principal indication, en el primer periodo del proceso, en
las osteomielitis agudas. En el segundo, osteomielitis cronica, es mas exitoso el tratamiento
local
La terapeutica de la osteomielitis depende de la naturaleza del proceso; segun la
especie y la virulencia del agente patogeno y segun la resistencia del organismo, es distinta la
evolution clinica (Wuhrmann,, 1932).
Hay dos formas de tratamiento: el tratamiento general y el tratamiento por los
antibioticos.
Tratamiento clinico.
La hospitalization del enfermo es la primera medida atorrarte; estos pacientes
necesitan guardar cama, reposo y tranquilidad. Debe ser vigilada la deshidratacion, la acidosis y
la albuminuria. Una dieta rica en proteinas calorias la administration de polivitaminas mejoran el
cuadro clfnicO; e| dolor debe ser combatido por los medicamentos en uso; el suefio,
desaparecidos en estos pacientes en estos pacientes a causa del dolor, debe ser facilitando por
la administration de hipnoticos y sedantes.
Si se esta en presencia de una pavo toxemia, administrarse antitoxina en suficiente
cantidad. "Como las toxinas liberadas por la infection. Este tratamiento se realiza cuando los
antibioticos son inefectivos.
Tratamiento por l^s antibioticos.
Los antibioticos han modificado sustancialmente la terapeutica, la marcha y la evolution
de las osteomielitis. Pueden usarse los compuestos sulfamidicos y la penicilina, juntos o
individualmente. Ambos se complementan y '"tienen una action sinergica, cuando son usados
al mismo tiempo".
El concepto de la antibiticoterapia moderna, difusion de nuevas drogas y productos han
modificado sustancialmente los tratamientos.
El tratamiento local de la osteomielitis.
En el periodo initial puede ser necesario intervenir localmente, con el objeto de extraer
el diente causante o abrir quirurgicamente camino a la supuracion.
La extraccion del diente causante
Nuestra conducta respecto al diente causante debe ser siempre radical: elimination del
diente que origino el proceso.
La osteotomfa
En las osteomielitis hipersepticas, o intensamente dolorosas, en las cuales el estado
general del paciente esta seria resentido, puede estar indicada la apertura del hueso, que se
realiza para facilitar el drenaje. Se realiza despues de practicar una incisicion sobre la region
vestibular, en el punto en el que el estudio clinico se presentaba mas doloroso; la perforation
del hueso se efectua con escoplos u fresas, eliminando un trozo de tabla externa llegando asi
hasta la medula. En el orificio oseo creado puede insertarse un trozo de gasa yodoformada que
se deja en un periodo de 48 horas y no es renovada. Cuando existen dientes vecinos que
permiten fijar a. ellos un tubo de goma, este material puede usarse como medio de drenaje.
Este tubo puede servir para efectuar los lavados con soluciones antisepticas, o instilacion de
soluciones de antibioticos.
Tratamiento de los abscesos .
Los abscesos de distintos tipo originados por la osteomielitis deben ser ampliamente
abiertos a bisturi o galvanotermocauterio. La salida de pus disminuye la intertsidad de los
fenomenos agudos. Ubi pus, ibi incide.
La extraccion del diente causante puede ser una via utilisima para el desague del proceso.
La oportunidad para el drenaje "requiere un solido juicio quirurgico, basado en la
experiencia (moma). Una regla que sigue Thoma es que el drenaje debe ser establecido tan
pronto como sea posible y seguro.
La anestesia para esta intervention ha de ser genera por los metodos y drogas
actuales.
Los abscesos deben abrirse en el lugar en que por la investigation clinica se perciba la
presencia de pus; esto quiere significar que la apertura puede hacerse por via bucal o externa,
de acuerdo con la vecindad o proximidad del proceso a la piel o mucosa. Despues de incidido el
absceso y drenado el pus, se insertara un aren de gasa, tubo de goma. El tubo de goma nos
servira para realizar absorcion de pus, lavaje o instilacion de liquidos antisepticos o antibioticos.
El tubo es mantenido en position con vendajes o ligaduras.
La apertura drenaje de los abscesos constituyen el primer paso del tratamiento; puede
ser seguido mediata o inmediatamente de la secuestrectomia; todo depende, como ya se dijo
de la delimitation de los secuestros.
Tratamiento quirurgico de la osteomielitis.
Este tratamiento debe instituirse sobre los dientes vecinos al proceso y sobre el hueso
necrosado (secuestro).
Tratamiento de dientes vecinos.
El estudio clinico de las osteomielitis senda que los dientes, en la vecindad del proceso
osteomielitico, se encuentra con extraordinaria movilidad.
Mas aun la supuracion puede
fraguar fistulas trasperiodonticas y por esos lugares hacer el drenaje del proceso a los dientes
pueden estarfijos sobre un trozo de hueso necrosado, de dimensiones variables. En este caso,
todo el bloqueo oseo necrosado esta movible junto con los dientes.
La conducta con respecto a los dientes vecinos, debe ser siempre conservadora, o por
lo menos expectante. En ninguna circunstancia han de ser extraidos la excepcion del diente
causante, o de los que tengan su pulpa necrosada.
Los dientes pueden servir como utilisimo metodo terapeutico, manteniendolos en
articulation con un aparato de ortodoncia, con un alambre de media cana que se fija en cada
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diente con ligaduras de alambre. Los dientes mas fijados son mucho menos dolorosos, y
permiten la reedificacion del maxilar.
La perdida de los dientes nos priva de un medio de auxilio extraordinariamente valioso,
perjudicando, el resultadd curativo de una manera considerable. En cambio, si se fijan los
dientes movibles con un arco de alambre, se obtienen el siguiente resultado como:
a) Los dientes quedan otra vez firmes y utiles para su funcion.
b) Puede evitarse la fractura en potencia del maxilar.
c) Se evitan alteraciones en la forma del maxilar.
El tratamiento sobre el hueso necrosado..
La oportunidad de la elimination de los secuestros debe ser considerada. La
secuestrectomia solo esta indicada cuando el estado general del paciente, a causa de la
intensa supuracion, se vea intrusamente afectado y la perfecta demarcation radiografica del
hueso necrosado muestre que este solo es un cuerpo extrano que hay que eliminar.
En todas las demas formas, la elimination del hueso muerto debe retardarse todo el
tiempo posible, puesto que "el secuestro es estimulo para la formation osea".
La conservation del periostio es necesaria, porque, como lo ha indicado Leveuf, "el
periostio reconstituye el hueso, no porque contenga los osteoblastos, no porque este tapizado
de larrtinas oseas adherentes, no porque se transforme en un medio colageno osificable, si no.
simplemente porque el periostio solo es capaz de restablecer la circulation que aporta los
materiales necesarios para la edification del nuevo hueso.
Por lo tanto, resumiendo, la secuestrectomia debe realizarse cuando el estado general
del paciente y la limitation radiografica lo aconsejan. La movilizacion del hueso necrosado,
verificada por medios instrumentales, nos informara de la separation "de lo muerto de lo vivo'.
Es decir, que debe verse y limitarse en la radiografia y confirmase en la cirugia el hueso
necrosado perfectamente separado del hueso sano.
^
«h Vnes'-r',
Tecnica de la secuestrectomia
Anestesia
Grandes intervenciones sobre secuestros importantes, necesitan realizarse bajo
anestesia general y con el paciente entubado; pequenas secuestrectomias pueden llevarse
acabo con anestesia troncular (no debera realizarse anestesia local por el peligro de llevar la
infection a distancia.
Vias de accesos
Las vias de accesos dependen de la ubicacion del secuestro. Por lo general, pueden
ser intervenidos por via bucal. Los secuestros vecinos al borde inferior del maxilar se operaran
por via cutanea.
Operacion
La operacion consiste en la elimination del trozo de hueso necrotico y la regulation del
bordes y fondo oseo . para estas maniobras se trazan las incisiones de acuerdo a la ubicacion y
dano del secuestro (las fistulas deben ser incluidas en el trazado de la incision); se separan los
colgajos, conservando el periostio y se llega al hueso necrosado, directamente o previa
ostectomfa a escoplo, para facilitar la enuclacion de la pieza operatoria. Esta ostectomia debe
ser cuidadosamente realizada, para no fracturar el maxilar. En peligro de esta complication,
debe usarse fresas o pinzas gubias, en lugar de escoplo, y ser muy cuidadoso en los
movimientos y presiones.
El hueso necrosado se elimina tomandolo con una pinza para secuestros, una pinza
hemostatica o simplemente haciendo palanca con un instrumento rigido, con apoyo en el hueso
vecino; maniobra que debe ser cuidadosa y suave, para evitar la fractura del maxilar. Terminada
la secuestrectomia deben ser regularizados los bordes oseos sobresalientes resecando las
puntas agudas y raspando con cucharillas las cavidades profundas; la regularizacion se efectua
con escoplos, pinzas gubias, fintas para hueso, fresas quirurgicas. La incision se cierra con
sutura (las intrabucales, lo mismo que las incisiones externas) y se pone un drenaje de gasa o
tubo de goma (por el que se realizaran lavajes y se instila la Rifiamicina). En caso de peligro de
fractura se realizaran vendajes profilacticos bien se colocaran aparatos apropiados para evitar
tal accidente.
En sintesis de lo expuesto el tratamiento quirurgico de la osteomielitis estara en relation
con la gravedad del proceso, el tamano de los secuestros y el estado general del paciente
OSTEITIS DE LOS MAXILARES.
r
Se considera la osteitis de los maxilares como procesos circunscritos que abarcan una
extension de dos o tres alveolos. Estas osteitis no tienen, por lo comun, repercusion sobre el
estado general del paciente.
Las osteitis de los maxilares, de frecuencia igual para ambos huesos, pueden ser
estudiadas segun los siguientes tipos clinicos:
a) Osteitis circunscritas del reborde alveolar.
b) Osteitis circunscritas centrales.
c) Osteitis cronicas.
OSTEITIS CIRCUNSCRITAS DEL REBORDE ALVEOLAR
Este tipo de osteitis es, con mucha frecuencia, un accidente de la exodoncia. Al realizar
la extraction de un diente retenido, o aun la de un diente normalmente erupcionado, puede
originarse la fractura de las tablas maxilares o del tabique intraradicular. "Sobre este fragmento,
de vitalidad reducida, si no nula, la infection provoca facilmente la aparicion de una osteitis,
mas tarde de una necrosis.
El cuadro clfnico es el siguiente: despues de una extraction (por lo regularmente
laboriosa) se instala al dia siguiente o a los pocos dias la afeccion, con su cortejo sintomatico: el
dolor y la inflamacion dominan este cuadro. El dolor es intenso, sin pausas, con exacerbaciones
nocturnas. El trimus, en la osteitis que asienta desde el tercero hasta el primer molar, es
frecuente . La halitosis es comun.
. El alveolo, asiento de la afeccion, se presenta tumefacto, la encia despegada, y la boca
llena de mamelones carnosos y rugosidades, entre las cuales brotan gotas de pus maloliente.
Una sonda,, o el explorador, introducido en el alveolo, percibe m hueso rugoso, que se desplaza
facilmente, indicando el secuestro.
El examen radiografico de la imagen inconfundible del secuestro, de volumen diverso.
Estos secuestros pueden ser unicos o multiples.
Es importante realizar varias radiografias de diferentes angulos, pues la linea de
fractura puede pasar inadvertida encubierta. La osteitis sigue su curso si no es tratada. Hay, por
lo general, ihtensa repercusion ganglionar.
El cuadro clinico de las osteitis circunscritas tienen muchos puntos de contacto con las
alveolitis posoperatorias;; en realidad, muchas veces es la misma afeccion. En la osteitis, el
proceso inflamatorio y supurado adquiere mayor intensidad. Es una osteitis de elimination.
TRATAMIENTO.
Es siempre quirurgico;; la intervention tiene por principal objetivo eliminar el "hueso
necrosado" y la zonas enfermas vecinas al secuestro.
Anestesia
Anestesia genera, local o regional; en el maxilar inferior, solo general o regional.
Incision.
Se traza una incision longitudinal paralela a la arcada; los limites de la incision estan
dados por la extension del proceso. En tal caso se toma el trozo de tejido gingival a resecar, con
pinzas de diseccion o pinzas de Kocker, fraccionando la lonja gingival,, el bisturi la reseca
profundamente hasta el hueso. Con uha espatula se separan los labios de la incision para tener
acceso al hueso; los labios del colgajo se mantienen con separadores.
Eliminacion del secuestro.
Con una cucharilla para hueso, proporcionada al tamano de la incision y del hueso a
resecar, se eliminan cuidadosamente los trozos necrosados y la fungosidades inflamatorias que
acompanan al secuestro y que forman el substrato de la afeccion. La cucharilla debe
informarnos de la sensation del hueso sano (el grito oseo). eliminando todo el secuestro y las
fungosidades que asi lo requieran, se introduce dentro de la cavidad osea una tira de gasa
yodoformada.
OSTEITIS CIRCUNSCRITA CENTRALES.
El proceso tiene identicos caracteres que los senalados para la osteomielitis; el detalle
que lo diferencia es la demarcation del proceso.
La osteitis se inicia como una complication periapical en un diente con caries de cuarto
grado. La sintomatologia dolorosa e inflamatoria domina el cuadro. El hueso mortificado
("secuestro") tiende a ser eliminado. Se abren, como en las osteomielitis, bocas fistulosas por la
que sale pus muy caracteristico.
"La salida de pus se acompana de un descenso de la temperatura y disminucion de los
signos funcionales.
En el examen radiografico se descubren manchas de contornos irregulares, con
entradas y salidas; la mancha en si tiene distinta opacidad. El hueso necrosado es de la misma
intensidad radiografica que lo normal. La lesion puede observarse despues de la extraction del
diente, cuando ha permanecido en el alveolo el granuloma, proceso periapical que originala
osteitis.
Tratamiento.
Ante todo se debe procurar, lo mas precosmente posible, la elimination del factor
causante por la extraction del diente o supresion del foco infeccioso (endodoncia). La
exodoncia, el curso de la osteitis se impone como medio terapeutico.
Eliminando el diente, la afeccion suele evolucionar favorablemente. No sigue siempre el
mismo camino; el secuestro formado mantiene la supuracion. En tal caso es necesario eliminar
el secuestro y las zonas vecinas.
OSTEITIS CRONICA (OSTEITIS NEURALGICA , INFECCION RESIDUAL).
Los maxilares pueden alojar, durante mucho tiempo, focos de osteitis, sin que estas
lesiones causen sintomas aparentes. Generalmente son descubiertas por un examen
radiografico con fines o en busca de focos septicos, por hallarse el paciente resentido en su
estado general: fiebre modificaciones en la formula sanguinea, estado hepaticos o renales,
reumatismo. En tales casos, dichas osteitis son indudablemente fuentes de supuracion que se
descarga por via hematica.
En otros casos,, el estado general no esta perturbado, padeciendo solo el enfermo
dolores de tipo neuralgico con irradiaciones hacia las ramas del trigemino. O es con motivo de
la preparation y colocacion de una protesis, cuando tales dolores empiezan apercibirse,
haciendose intolerables la aplicacion del aparato protesico. La radiografia entonces descubre
zonas distintas intensidad y bordes irregulares, las cuales pueden estar situadas a diferente
nivel de hueso. Tales son las osteitis neuralgicas.
La neuralgia que tiene como origen estas osteitis curan radicalmente en la mayor parte
de los casos despues de realizada la terapeutica correspondiente; en otros, el alivio se consigue
algun tiempo despues; en los menos, el tratamiento no tiene ninguna influencia sobre el sintoma
dolor, esto sobre todo sucede en los procesos de mucha intensidad y duration, en los que como
sostiene Cabanne, el dolor debe haberse fijado en los centros nerviosos.
Tratamiento.
Debe ser quirurgico, se propone eliminar los focos osteitis y la granulation.
En los casos que se sospeche tal lesion (neuralgia, dolores al usar una protesis) y a
pesar de no existir signos radiograficos, debemos realizar una incision exploradora que nos
permitira descubrir la lesion. En los casos en que en el borde alveolar se percibe el puntillo rojo,
una sonda introducida a ese nivel descubre, con sorpresa, que penetra a una cavidad cuya
existencia se ignoraba.
Ostectomia
Cuando la tabla externa del hueso no esta destruida por el proceso, sera menester
eliminarla con escoplo o con pinzas gurbias.
El foco de osteitis se regularizan con tiesas para hueso, con pinzas gubias o escofinas.
Puede volverse el colgajo a su sitio y suturarse cuando el proceso ha sido intensamente
doloroso, convendria colocar en la cavidad osea un trozo de gasa yodo o xeroformada, la cual
se impregna en medicamentos calmantes.
TERAPEUTICA CON ANTIBIOTICOS EN CIRUGIA BUCAL.
El uso de antibioticos en cirugia bucal debe ajustarse, como cualquier otro
medicamento, a las dos premisas fundamentales de la farmacologia clinica:
eficacia e inocuidad Eficacia significa que tenga los efectos buscados, beneficiosos del
medicamento es una Condition absoluta, ninguna razon justifica la administracion de un
medicamento sin eficacia. Inocuidad es la propiedad que hace que el medicamento carezca de
efectos no deseados es relativa, por que no existe ninguna sustancia, ni siquiera el agua, que
en determinadas circunstancias no provoca efectos adversos.
La posibilidad de production de efectos adversos se expresa en la mayoria de los
medicamentos como una probabilidad de un riesgo, mayor cuanto mas grave el efecto adverso
y cuanto mas probable su aparicion. Este riesgo que se somete al paciente cada vez que le
administramos un medicamento debe ser compensado por el beneficio que le produce, a traves
de su eficacia. De esta manera existe una ecuacion que debe valorarse antes de la initiation
«
del medicamento, que es: Riesgo/Beneficios.
Riegos/Beneficios.
Esta ecuacion debe ser suficientemente pequena, mas que la que resulta de los riesgos
y beneficios al no dar el medicamento.
Tanto la eficacia
como la inocuidad de cada medicamento depende de dos
propiedades del mismo, la farmacodinamicas o acciones que produce cuando ya esta en el sitio
en que actua, y la farmacocineticas que son las que le permiten llegar al sitio de action a traves
de la absorcion, distribution y elimination.
En el caso de los antibioticos y quimioterapicos, las propiedades farmacodinamicas se
refieren al tipo de action sobre el microorganismo, bactericida o bacteriostatico, el espectro
antimicrobiano y la posibilidad de aparicion de resistencias. Las farmacocineticas determinan no
solamente la via de administracion, si no tambien la dosificacion, es decir, la cantidad indicada
por vez, la frecuencia diaria y la duration del tratamiento. Tambien las propiedades
farmacocineticas haran que se concentren mas en algunos tejidos (por ejemplo, glandulas
salivales en el caso de los macrolidos o hueso en el de las lincomicinas).
En cuanto a los efectos adversos de los antibioticos, pueden deberse a tres
medicamentos generales. El primero es dosis dependiente y suele llamarse genericamente
toxicidad. En este sentido se pude decir que la penicilina G es muy poco toxica, o que la
estreptomicina tiene toxicidad, o las tetraciclinas hepatotoxicidad.
El segundo se debe a un fenomeno de hipersensibilidad y se le suele dominar alergia a
los medicamentos. No depende de la dosis, si no de una sensibilidad previa del paciente al
medicamento. En este sentido puede decirse que la penicilina G, por ejemplo, es capaz de
producir accidentes alergicos importantes,
El tercer tipo de efecto adverso posible con los antibioticos es el de las interacciones
medicamentosas. Este tiene lugar cuando un medicamento modifica la farmacodinamia o la
farmacocinetica de otro.
Los otros tipos de efectos adversos, idiosincrasia y farmacodependencia, no tiene importancia
en le caso de los antibioticos.
PASOS A SEGUIR EN EL USO DE ANTIBIOTICOS.
Existen dos posibilidades del uso de antibioticos o quimioterapicos en cirugia bucal:
como preventivos de infecciones y como el tratamiento de infecciones ya producidas. En ambos
casos existen tres niveles de decision.
En primer lugar debe decidirse si es necesaria la administration del medicamento o no.
Aqui caben todas las consideraciones hechas sobre riesgos y beneficios,
En segundo lugar, si se ha resuelto indicar un antibiotico o quimioterapico, se debe
. elegir el mas conveniente. Para ello son necesarios los conocimientos y las reflexiones acerca
de la eficacia de los distintos compuestos,
Finalrpente se vera como indicarlos, esto incluye la dosificacion, por vez, frecuencia,
duration total del tratamiento, vias de administration y si es necesario o no acompanarlo con
otras medidas terapeuticas, ya sean quirurgicas (extirpar, drenar, etc.) o medicamentosa
(tratamiento de los smtomas con antiinflamatorios o analgesics) o dieteticas o fisoterapicas.
Para tomar estas decisiones en forma rational es necesario el diagnostico previo tanto
del problema bucal, como del estado general. No se deben olvidar sintomas como fiebre y
decaimiento, antecedentes de fiebre reumatica, o de alergia o el hecho de estar recibiendo
antineoplastics corticoesteroides inmunosupresores que condicionan el tipo de medication
antiinfecciosa mas conveniente.
Oportunidad de la indicacion del antimicrobiano..
Podemos considerar el uso preventivo y el curativo.
Se considera que en general no es necesaria la profilaxis antibacteriana en la
extraction de rutina de dientes no infectados o de infecciones cronicas circunscritas del tipo de
los granulomas apicales, con buen terreno. Tambien en las intoxicaciones o los efectos
terapeuticos. El caso tipico es el de antecedentes de fiebre reumatica o de anomalias
congenitas cardiacas o de cirugia cardiaca o de protesis cardiovasculares, que existen peligro
de endocarditis bacteriana y es indispensable la administration preventiva de antibioticos,
penicilina o, en el caso de alergia a la misma, eritromicina.
En las infecciones ya establecidas, las indicaciones varian con el tipo de infection y con
el estado de evolution de la misma. Puede decirse, en general, que cuanto mas precoz es la
administration del antibiotico, esta terapeutica resulta mas eficaz. Ademas, en los estadios
finales en que hay formation de coleccion purulentas, los antibioticos disminuyen su eficacia y
no suelen ser de utilidad si no son acompanados o sustituidos por el drenaje del abscesos por
la via que corresponda (por el conducto, la incision, la extraction, etc.). los antibioticos o
quimioterapicos estan indicados en general en el periodo agudo de las infecciones de origen
dental u oseo de tipo de los abscesos apicales o periodentales, flemones, pericoronaritis con
celulitis; en las infecciones supuradas, osteomielitis; en las infecciones supuradas de las
glandulas salivales; en las infecciones bucales con defensas disminuidas; en las moniliasis; a
veces en la infection de Vincent
Eleccion del antibiotico o quimioterapico.
El antimicrobiano tiene una action selectiva, evidenciada por su espectro, debe elegirse
de acuerdo con el tipo de microorganismo que este provocando la infection ademas deben
considerarse las condiciones particulares de cada paciente y los efectos adversos del
medicamento para reducir lo mas posible la ecuacion riesgos/beneficio en cada caso. Aqui se
hace hincapie especialmente en el factor eficacia para la eleccion del antibiotico, pero debe
recordarse que esta es solo uno de los aspectos a tener en cuenta.
Para
la correcta
election
del
antimicrobiano
es
necesario
identificar
a los
microorganismos productos de la infection. Esto puede realizarse clinicamente en el caso de
las de las infecciones especificas, como la sifilis o la actinomicosis, en las que hecho el
diagnostico se sabe cual es el agente etimologico. Pero no sucede lo mismo con las infecciones
comunes de origen dentario que pliede ser causadas por diversos microorganismos, que
provocan cuadros clinicos similares. En estos casos la identification de los mismos debe
hacerse por el laboratorio, mediante pruebas como el antibiograma, que incluso indican el
antibiotico mas eficaz.
Si es posible el antibiograma, se tiene elegido ya el antibiotico, con solo optar entre los
mas eficaces.
Pero hasta obtener los resultados del laboratorio o en la gran mayoria de los casos, en
que no es posible, debe elegirse el antibiotico, de acuerdo a la clinica y a la experiencia de los
estudios anteriores sobre la epidemiologia de estas infecciones y la susceptibilidad a los distinto
antimicrobianos.
Cuando se haya identificado al microorganismo causa de la infection podra usarse
como guia de la election del antibiotico o quimioterapeutico ver el cuadro 1.
La election debe hacerse teniendo en cuenta solamente el diagnostico clinico, el cuadro
2 sera el camino. En ambos casos deben tenerte en cuenta los efectos adversos en relation
con cada paciente en particular.
Forma de indicar los quimioterapicos
La via de administracion depende del medicamento elegido, por ejemplo los
aminoglucosidos (estreptomicina, colistina) solo pueden administrarse por via parenteral. En los
ambos casos en que se pueda elegir, debe considerarse que, en general, la via bucal es mas
comoda y mas barata, y a veces mas inocua; pero tambien es la mas lenta para conseguir las
concpntraciones efectivas en la sangre y en sitio de action y la mas insegura en cuanto a la
cantidad real que se absorbe. Esto ultimo se expresa diciendo que la biodisponibilidad es
menos predecible que el caso de las via parenterals.. Hay excepciones a estas reglas
generates. Por ejemplo, el cloramfenicol puede absorberse mejor por via bucal que por via
intramuscular.
En cuanto a la dosificacion, debe hacerse plenamente, sin recortar, tanto en la dosis por
vez, como en el repuesto de la frecuencia diaria. Pero ademas debe ponerse especial cuidado
en que se prolongue por el tiempo necesario. La interruption prematura del tratamiento puede
59
Ilevar a un reagravamiento de la infection o a una infection latente, que volvera aparecer en
cuanto el terreno lo permita. Como indication general, la administration del antibiotico debe
prolongate hasta por lo menos 48 horas despues de la desaparicion de los sintomas que
originaron la prescription del tratamiento. Esto dependera tambien de la duration del
tratamiento misrilb cuanto mas prolongado haya sido para suprimir la infeccion, mas debe
alargarse la administration del antibiotico despues de desaparecidos los sintomas.
La administration concomitante de otros medicamentos, como antiinflamatorias,
analgesicos o tranquilizantes, debe hacerse en funcion de los sintomas que se quieran aliviar y
nunca en forma sistematica o asociada con los antibioticos.
Cuadro 1. Eleccidn del antibidtico (tornado de Bazerque).
Microorganismo •
Primera
Alternativa
Elecqion
Estafilococo
Penicilina G o Y
(No formador de
penicilina)
Otros que pueden ser
eficaces
Una cefalosporina
Una eritromicina
Una lincomicina
Una rifamicina
Vancomicina
Clorafenicol
Gentamicina o
Kenamicina
Estafilococos
Formadores de
penicilianasa
Una penicilina
resistente a la
penicilinasa
Una cefalosporina
Una incomicina
Vancomicina
Estreptococo beta
hemolitico
(S. piogenes)
Penicilina G o V
Una critromicina
Una lincomicina
Una cefalosporina
Estreptococo viridans
Penicilina G o
Penicilina G
Una cefalosporina
Vancomicina
Estreptococo
anaerobio
Penicilina G
Una tetracilina
Una lincomicina
Clostridia
Gangrena gaseosa
Klebsiella y
Enterobacter
Penicilina G
Clorafenicol
Gentamicina
Gentamicina con
Cefalosporina
Ampicilina
Clindamicina
Cloranfenicol
Amicaina
Kanamicina
Polimixina
Cefalosporina
Gentamicina
Amicaina
Kanamicina
Carbonecilina
Amicaina
Carbecilina
Polimixina
Proteus
Mirabilis
P.aeruginoso
Gentamicina
Tobramicina mas
Carbecilina
Una eritromicina
Una rifamicina
Clorafenicol
Gentamicina o
Kanamicina
Una rifamicina
Gentamicina
Clorafenicol
Tetraciclinas
Una eritromicina
Una licomicina
Una tetracilina
Una rifamicina
Clorafenicol
Una eritromicina
Vancomicina
Una cefalosporina
Una cefalosporina
Una eritromicina
Clorafenicol
Tetracilina
Cotrimaxazol
Amoxilcilina
Clorafenicol
Continuation del cuadro 1
E. coli
Gentamicina o
Tobramicina
B. melanonigenicus
Penicilina G
Eritromicina
Fusobacteria
Penicilina G.
Carbecilina
Gentamicina
Tetracilina
Polimixina
Kanamicina
Contrimoxazol
Eritromicina
Clindamicina &
Tetracilina
Cefolsporina
Eritromicina
Tetracilina
Ampicilina
Amoxcilina
Cefalosporina
Clorafenicol
Cuadro 2. Quimioterapicos (Modificada de Neidle et al).
Infecciones de origen dental u Primera Eleccion
Altemativa
Otros;-::que ; ;pueden:
ser eficaces
oseo (Especialmente supuradas)
Abscesos:
Pulpitis
Periapicales
Periodontals
Flemones
Pericoronitis con celulitis, fiebre y
malestar general1
Penicilina G
Eritromicina
Cefalosporina
Licomicina
Tetraciclina
Cefalosporina
Sulfamidas
Osteitis supuradas (1)
Osteomielitis (1)
Infecciones
supuradas
de
las
glandulas salivales
Infecciones bucales por defensas
disminuidas
En los casos de resistencia a la
penicilina:
debida
a Penicilina
microorganismos productores de resistente a
penicilinasa
pencilinasa
la Licomicina
Gentamicina
Clorafenicol
Rifamicina
Debida
a microorganismos
productorede
Cefalosporinas
Sulfamidas
Licomicidas
(Contrimoxazol)
Tetraciclinas
Clorafenicol
a Ampicilina
Cefalosporina
Clorafenicol
no Amoxiciclina
Tetracielinas
Clorafenicol
no Eritromicina
pinicilinasa
grampositivo
Infecciones
grampositivos
mixtas
y
negativos
sensibles a la penicilina G
' En las infecciones oseas las lincomicinas estan especialmente indicadas por su concentration selectiva en
dicho tejido.
Anaerobios no sensibles a la Lincomicina
Eritronucina
Tetraciclina
penicilina G
Moniliasis
Nistatina 7
Miconazol (2)
Clotnmazol (2)
En la infeccion de Vincent
Espiroquetas y fusobacterias
Continuation del cuadro 2
Penicilina G o V
Tetracielinas
Eritromicina
CONCLUSION.
Una vez concluido el trabajo bibliografico que lleva como titulo "PROCESOS
INFLAMATORIOS DE LOS MAXILARES", se puede decir que la inflamacion es una
respuesta normal de los tejidos vivos a la lesion, ya que se caracteriza por una evolution
especlfica de las alteraciones fisiologicas y bioquimicas debido a microorganismos que
afectan a nuestro organismo.
Debido a que la puerta de entrada de los microbios al interior del organismo,
refiriendose al aparato maxilodentario, son varias como son:
Por el conducto radicular.
-
Por via gingival (paradentosis. heridas, fracturas del maxilar).
Por complicaciones de la eruption del terceros molar.
Como en todas las inflamaciones, de acuerdo con la intensidad y tiempo de action
de los estimulos o reacciones de los proceso infecciosos se pueden generar diferentes
tipos de patologias.
Algunas de las patologias de las que se habla en esta tesis son: la osteitis y la
osteomielitis
El termino osteitis significa infection del hueso, el vocablo osteomielitis se aplica
segun algunos autores, mas exactamente a infecciones de los huesos largos y de los
maxilares realizadas por via hematica.
Los procesos inflamatorios en reglas generales, adquieren en cada una de estas
porciones distinto significado debido al punto o lugar de la afeccion ya que se pueden
denominarse osteomielitis (cuando el proceso inflamatorio toma gran parte del proceso
alveolar) o el significado de osteitis (cuando el proceso abarca dos o tres alveolos).
Los procesos periapicales que se han mencionado pueden ser tratados por metodos
conservadores por via pulpar (endodoncia, esterilizacion de diversos procedimientos), por
via intraosea (apicectoia) o por metodos radicales (exodoncia).
Cuando se haya identificado el microorganismo causal de la afeccion, podra usarse
la election del antibiotico o quimioterapeutico adecuado.
La election debe hacerse teniendo en cuenta solamente el diagnostico clinico. En
ambos casos debe tenerse en cuenta los efectos adversos en relation con cada paciente.
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