Fisura Labiopalatina
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FISURA LABIOPALATINA ROBERTA SOUZA DOS SANTOS SILVA Rio de Janeiro 1999 Extracto del artículo Fisura labiopalatina. Traducción… Fga. Nidia Patricia Cedeño O. Función velofaríngea El cierre velofaríngeo es realizado por la posteriorización del paladar blando, medialización de las paredes laterales de la faringe y anteriorización de la pared posterior de la faringe. Esos tres mecanismos ocurren simultáneamente, posibilitando la realización de las actividades reflejas como deglución, bostezo, vómito, soplo y succión. También tienen participación efectiva en la fonación. El cierre velofaríngeo es diferente dependiendo de la actividad realizada, tiendo un funcionamiento más grosero y amplio en las actividades reflejas. Murahovschi (1982) relata que una de las alteraciones causadas por la fisura labiopalatina es la insuficiencia velofaríngea que se caracteriza por alteraciones anatómicas en el cierre velofaríngeo. Asociadas al funcionamiento del esfínter velofaríngeo, existen alteraciones del mecanismo de la trompa auditiva que pueden ocasionar el reflujo de leche para dentro de la trompa, causando otitis de repetición que al largo del tiempo pueden llevar a la pérdida auditiva. Según Altmann (1997), en la infancia, las adenoides se integran al mecanismo velofaríngeo. Ellas participan, junto con el paladar blando y las paredes laterales de la faringe, del cierre velofaríngeo. Las adenoides presentan un ciclo de crecimiento e involución y generalmente están completamente involucionadas en la edad adulta. Esa involución, asociada al crecimiento para bajo y para frente de la maxila en relación al cráneo, fuerza el esfínter velofaríngeo la una adaptación gradual. Sin embargo, ni siempre ocurre esa adaptación, habiendo casos donde existe una insuficiencia velofaríngea con hipernasalidad. En los individuos con fisura labiopalatina esa adaptación es más rara. La indicación de adenoidectomia en esas personas es delicada, pero debe ser realizada cuando existen razones para tal. El esfínter velofaríngeo es compuesto por los músculos elevador del velo, tensor del velo, de la úvula, constrictor superior de la faringe, palatofaríngeo, palatoglosso y salpingofaríngico. Cada un de ellos tiene una función primordial: • Músculo elevador del velo del paladar - es el músculo más importante del mecanismo velofaríngico durante el habla • Músculo tensor del velo palatino - aparentemente parece no actuar en el habla • Músculo de la úvula - ayuda centralmente en el cierre velofaríngeo • Músculo constrictor superior de la faringe - actúa en la deglución y tiene acción restricta en el habla • Músculo palatofaríngeo - actúa en la deglución • Músculo palatoglosso - retrae o eleva la lengua y contribuye para el estrechamiento de las fauces • músculo salpingofaríngeo - contribuye para el desplazamiento medial y superior de las paredes laterales de la faringe, pudiendo influir en la trompa auditiva En la fisura palatina esos músculos se encuentran alterados en su anatomía y fisiología. Los músculos del esfínter velofaríngeo, con excepción del músculo de la úvula y del tensor del velo palatino, son inervados por el plexo faríngeo que son fibras de los nervios glossofaríngeo, libre y accesorio y por fibras del tronco simpático. Ya el tensor del velo es inervado por el trigémino y el músculo de la úvula por el facial. Existen dos patrones de cierre del esfínter velofaríngeo: el no-neumático que ocurre durante el reflejo de vómito y deglución, y el neumático que ocurre durante el habla, soplo y silbido. La sintomatología de los portadores de fisuras labiopalatinas, según Tabith (1989), va a depender del disturbio del mecanismo de cierre velofaríngeo, no habiendo correspondencia directa entre la extensión de la anormalidad anatómica y el grado de los síntomas presentados. Puede ocurrir un disturbio anatómico leve e intensos síntomas. Los aspectos presentes en la sintomatología serían dificultades alimentes, disturbios auditivos y disturbios de la comunicación oral. Esos últimos serían alteraciones en la calidad de la emisión oral como el aspecto articulatório y la hipernasalidad. El individuo posee escape de aire nasal y disturbios articulatorios compensatorios. El fonoaudiólogo puede evaluar la función velofaríngea a través de la movilidad del esfínter velofaríngeo en la articulación de las vocales /a /, / i / alternadamente. Instrumentalmente, esa función puede ser evaluada a través de la radiografía lateral, de la nasoendoscopia y de la videofluoroscopia. Esos exámenes son realizados por médicos. El tratamiento de la función velofaríngea debe ser terapéutico, protésico o quirúrgico. La extensión del daño de tejido primario puede reflejar la severidad de la insuficiencia velofaríngica. Pacientes portadores de fisura labiopalatina tienen una mayor incidencia de insuficiencia velofaríngica en relación a los portadores de fisura palatina aislada. Síntomas La persona con fisura labial y/o palatina presenta varios síntomas producidos por la patología y otros como consecuencia de esta. Las fisuras afectan los aspectos estético, funcional y emocional de su portador. Estéticamente, ella deforma el semblante del individuo. Cuanto al aspecto funcional, ella ocasiona dificultades para succión, deglución, masticación, respiración, fonación y audición. Emocionalmente, el ajuste personal y social del individuo es comprometido. El niño fisurado comienza a hablar tarde y así que inicia puede tener un habla ininteligible. Las Alteraciones de habla del paciente con fisura surgen en la infancia, durante el proceso de adquisición y desarrollo del lenguaje y pueden permanecer después de la corrección quirúrgica de la insuficiencia velofaríngea, necesitando de aprendizaje específico de los patrones correctos por la terapia fonoaudiológica. La articulación puede mejorar con la edad, pero eso ocurre más por los mecanismos compensatorios aprendidos que por el desarrollo maduracional. El individuo con fisura labiopalatina tendrá fallas en el proceso de articulación, debido a la dificultades de acción de los órganos lesionados (labio y/o paladar). Tendrá también una voz hipernasalizada (rinofonia abierta) que es consecuente de la falta de separación entre las cavidades oral y nasal. Muchas veces presenta voz soplada como recurso para camuflar este exceso de nasalidad. Están asociados a la fisura, problemas como alteraciones en las arcadas dentarias, en la respiración, en la alimentación y disturbios de la audición. El fisurado presenta algunas alteraciones típicas, según Lofiego (1992), como: • Nasalización o emisión débil de los fonemas consonánticos explosivos, fricativos y africados • Escape de aire nasal ruidoso • Lengua elevada durante la emisión de los fonemas, aumentando la nasalización contracción de las alas de la nariz • Ceceo lateral y frontal debido a la mala postura de la lengua durante la emisión de los fonemas /s / y/z/ • Alteración de los puntos de articulación debido a la posteriorización de estos • Nasalización de las vocales próximas a las consonantes nasales o nasalizadas. Eso ocurre por asimilación • Compensación mandibular En las fisuras palatinas el arco dentario generalmente es muy irregular. Hay presencia de mala oclusión y los dientes incisivos se encuentran apenas colocados. Pueden faltar dientes, especialmente los incisivos laterales. La pre-maxila está proyectada anteriormente debido a la presión ejercida por la lengua y la ausencia de la contrafuerza que el músculo orbicular de los labios debería ejercer. En el área del habla, el fisurado presenta falta de presión aérea intra-oral, golpe glótico, ronquido faríngeo, soplo nasal y rinofonia. En las fisuras labiopalatinas completas la amplia comunicación de la boca con la cavidad nasal impide la succión normal del bebé, haciendo con que gran parte de la leche sea devuelta por la nariz. Consecuentemente, el recién-nacido, después de cierto tiempo, se calma por el cansancio y no por la ingestión adecuada del alimento. La fisura palatina altera la acción de los músculos tensor y ascensor del paladar que mantienen relación con la apertura de la trompa auditiva. Eso altera la fisiología de la oreja media aumentando la incidencia de otitis medias. La amplia comunicación oronasal no permite la adecuada preparación del aire respirado, elevando el índice de amigdalitis, faringitis y bronquitis. Debido a las alteraciones anatómicas presentes, el recién-nacido fisurado no presentará algunas características fisiológicas de un bebé normal, tales como: • Ausencia de respiración esencialmente nasal, ya que posee una comunicación entre las cavidades oral y nasal • Dificultades en la amamantación por el difícil contacto del labio superior con el pezón del seno de la madre y por presentar menor presión negativa intra-oral debido a la apertura en el paladar, facilitando lo escape de leche para la cavidad nasal • Dificultad en coordinar respiración con deglución, pudiendo ocurrir aspiraciones del alimento para el tracto respiratorio Tratamiento El tratamiento del individuo fisurado debe ser realizado por un equipo multidisciplinar especializado, visualizando la una rehabilitación morfológica, funcional y psico-social. El ideal es que sea realizado inmediatamente después del nacimiento para que pueda ser controlada el alto porcentaje de hábitos, desnutrición provocada por mala orientación, inhibición del crecimiento nasomaxilar, aparición de deformidades oclusales, secuelas auditivas, alteraciones y aproximaciones en el habla, problemas de adaptación personal y social e intervención nociva de profesionales no habilitados que, en la realidad, causan secuelas tan o más significantes que el no-tratamiento. Es necesario investigar la presencia de otras anomalías, como las cardiopatias congénitas. Ese equipo debe ser compuesta por médicos (pediatras, otorrinolaringologos y cirujanos plásticos), ortodontistas, fonoaudiólogos, psicólogos, genetistas, radiologos y protesistas. El tratamiento debe enfocar los padres, pues estos se presentan extremadamente ansiosos frente la malformación de su hijo. Generalmente, ellos no comprenden lo que sucedió, se sienten culpables, no saben lo que pudo haber pasado con su hijo y pasan a actuar de manera inadecuada con el niño, perjudicando así, su desarrollo. Los padres deben ser orientados cuanto a los recursos quirúrgicos, las limitaciones de estos, la importancia del tratamiento terapéutico y lo que ellos pueden auxiliar en el buen desarrollo de su hijo para que más tarde él tenga un buen patrón de habla y lenguaje. Ellos deben tener paciencia, pues el tiempo del tratamiento es largo, yendo hasta a la edad adulta. La rehabilitación quirúrgica, ortopédica - ortodóntica y fonoaudiológica ha avanzado en los últimos años, resultando en mejoras funcionales y estéticas. Ella debe ocurrir lo más precoz posible para que sea restablecida la anatomía alterada y consecuentemente las funciones como masticación, deglución, succión, respiración, audición, mímica facial y fonación. Los tratamientos ortodóntico - ortopédico y fonoaudiológico son iniciados antes del quirúrgico, a fin de corregir las deformidades óseas intrínsecas, orientar el crecimiento facial y el desarrollo del habla. Antes de la cirugía es preciso verificar la presencia de otitis y secreciones nasales para no entorpecer el resultado quirúrgico. En el post-operatorio, la alimentación debe ser reiniciada inmediatamente que el niño esté despierto de la anestesia, con dieta líquida y fría administrada con cuchara, vaso o jeringuilla. Elisa Altmann (1997) aconseja la suspensión de chupetas y biberones por días y la inmovilización de los miembros superiores en extensión para que el niño no leve la mano a la boca. La cirugía del labio es llamada Queiloplastia. Cuando la fisura es unilateral, la cirugía puede ser realizada en cualquier edad a partir de 3 meses o cuando el niño alcanzar un peso en torno a 5 kg. En la Queiloplastia bilateral, la conducta difiere de acuerdo con la posición y tamaño de la pre-maxila y del prolábio. En el caso de la pre-maxila ser muy proyectada para el frente, la cirugía es hecha primero en el lado en que la hendidura es mayor y después de tres meses en el otro lado. La Palatoplastia Anterior (cirugía del paladar duro) es realizada con 1 año de edad, ya estando el labio reconstituido. La Palatoplastia Posterior (cirugía del paladar blando) es realizada en la edad de 1 año y medio la 2 años y, dependiendo del tamaño del paladar, él tendrá que ser alargado. La Rinoplastia, que es la corrección de la deformidad nasal del fisurado, es efectuada a los 15 - 18 años de edad. Actualmente, es indicada la cirugía concomitante de labios y paladar blando a los 3/6 meses de edad, pues con los dos extremos cerrados la tendencia es que las láminas se aproximen y no ocurra atrofia. El paladar duro será cerrado a los 3 años. En ese intervalo de tiempo es colocada una placa para organizar el crecimiento óseo y adecuar la musculatura. Si fuera preciso, alrededor de 5 años, se hace la Faringoplastia que tiene el objetivo de estrechar el esfínter velofaríngico. Las estructuras faciales de uno fisurado contienen potenciales de crecimiento normales, pero lo que es observado es que después de la cirugía ese desarrollo no ocurre exactamente como en una cara normal. El crecimiento antero-posterior de la maxila es comprometido, la mandíbula tiende al prognatismo y el tercio medio de la cara queda más desarrollado verticalmente que el normal. Durante el desarrollo facial de los individuos fisurados, pueden aparecer deformidades esqueléticas en diversos segmentos de la cara, principalmente en la maxila y/o mandíbula. Se realizan, entonces, osteotomías combinadas para llegarse la un adecuado equilibrio estético y funcional. El trabajo con el individuo fisurado, desde la cirugía hasta la rehabilitación y reintegración a la sociedad, tiene el objetivo de hacer el paciente se acepte y ser acepto. Evaluación fonoaudiológica En cualquier terapia fonoaudiológica, el paciente debe ser evaluado de entrada para poder llegarse la un diagnóstico, la un pronóstico y a la realización de direccionamientos necesarios. Y continúa constantemente con la intervención del individuo fisurado. Es primordial llevar en cuenta, en esta evaluación, si las cirugías reparadoras fueron realizadas antes o después del desarrollo del habla. Cuando ocurren antes de esta adquisición, el niño tiene mayor oportunidad de adquirir presión intra-oral, equilibrio de resonancia y articulación de las consonantes. Ya en la cirugía ocurrida después del lenguaje adquirido, el niño tendrá más oportunidad de tener un habla más nasalizada y con compensaciones. Según Altmann (1997), la evaluación fonoaudiológica de un paciente con fisura labiopalatina debe contener los siguientes aspectos: • Clasificación del tipo de fisura • Examen físico general, pues el paciente puede tener un síndrome • Investigación sobre la salud general del paciente • Histórico y planificación quirúrgica • Datos sobre alimentación y malos hábitos bucales • Investigación sobre lenguaje oral y habla • Evaluación de la voz • Evaluación clínica del esfínter velofaríngeo en lo que concierne a la movilidad y extensión del velo • Evaluación del paladar duro observando anchura, profundidad, aspecto y presencia o ausencia de fístulas y/o injertos • Evaluación de labios cuanto a la postura, tamaño y secuelas quirúrgicas • Evaluación de la lengua cuanto al aspecto, postura y freno • Evaluación de las mejillas cuanto al aspecto y tono muscular • Evaluación de la mandíbula cuanto al aspecto, movilidad, músculos elevadores y articulación temporo-mandibular (ATM) • Posición oclusal y estado general de los dientes • Medidas cuantitativas de la faz y cavidad oral • Funciones neurovegetativas de masticación, respiración y deglución • Evaluación de la sensibilidad (estereognosia oral) Existen pruebas aerodinámicas que muestran lo escape de aire nasal que está directamente relacionado al esfínter velofaríngeo. Como ejemplo tenemos el Espejo Rinométrico o Espejo de Altmann, que deberá ser posicionado bajo las narinas y el paciente deberá emitir vocales, sílabas y frases y el fonoaudiólogo verificará si hay escape de aire por la nariz; Prueba de Oclusión Nasal que es la oclusión súbita de las narinas en la emisión de las vocales / i / y / u / observando se ocurre cambio sonoro; Prueba de la Respiración y Articulación, donde se debe observar la existencia de mecanismos compensatorios de habla, punto articulatorio de los fonemas, mímica facial durante el habla y si la calidad del habla es la misma espontáneamente y en situación de emisión de la palabras; y, Evaluación de la Voz, pues es común el paciente fisurado presentar hipernasalidad, nasalidad mixta, reducción en la intensidad y calidad vocal tensa. La lectura y la escritura también deben ser evaluadas cuando el niño está en edad escolar. Después de la evaluación del paciente, el fonoaudiólogo inicia la terapia y hace orientaciones y encaminamientos necesarios. El tratamiento fonoaudiológico de un niño con fisura labiopalatina debe ser iniciado en la maternidad, pues el bebé presentará alteraciones en las funciones vitales de deglución, succión y respiración. La familia queda ansiosa debido a la dificultad de alimentar el bebé y esta tensión dificulta aún más el acto. El fonoaudiólogo debe orientar la amamantación natural, pero cuando esta no sea posible, debe orientar el pico de biberón ortodontico, por ser más semejante al pico del seno materno. La postura de la amamantación debe ser de más erecta posible, a fin de evitar reflujo nasal, entrada de leche en la trompa auditiva y aspiraciones. La mamada debe ocurrir de los dos lados proporcionando la estimulación y propiocepción también del lado fisurado. Altmann (1997) propone que el tratamiento fonoaudiológico precoz aborde seis áreas básicas: • alimentación: debe ser usada la técnica que más se aproxime de la alimentación normal. Aborda la necesidad del fonoaudiólogo para orientar las madres de bebés fisurados con relación al alimento materno, tipos de picos de biberón indicados, tiempo y postura de la mamada, introducción y consistencia alimentar. El uso de sonda nasogástrica deberá ser solamente en prematuros • Hábitos orales: indica el uso de chupeta ortodóntica, a fin de evitar hábitos como la succión digital y para llevar la lengua la una posición más anterior • Sensibilidad: debe ser trabajada para suministrar estímulos sensoriales en la parte anterior de la cavidad oral, evitando que movimientos compensatorios se fijen, influenciando en la adquisición del habla. Las sensibilidades estimuladas son táctil, térmica y gustativa • Lenguaje y habla: deben ser estimuladas al máximo, pues el niño podrá tener atrasos, debido a las constantes internaciones quirúrgicas • audición: el niño fisurado tiene propensión a presentar otitis de repetición debido al mal funcionamiento del músculo tensor del velo del paladar, pudiendo tener déficits auditivos que interfieren en el desarrollo del habla y lenguaje • desarrollo neuropsicomotor El fonoaudiólogo debe dar algunas orientaciones básicas a los padres, en el periodo pre y post quirúrgico, como: no usar chupeta y biberón después de la cirugía; la alimentación debe ser en la posición vertical por cuchara, vaso o jeringuilla siendo pastosa aguada por tres semanas en la temperatura ambiente, restableciendo gradualmente su consistencia; el bebé no puede llevar a la boca objetos, principalmente puntiagudos; debe ser orientado el uso de masajes en las fases pre y post quirúrgicas en el sentido de cierre del labio. La higiene buconasal, en el bebé fisurado aún no operado, debe ser realizada antes de cada mamada, debido a la gran acumulación de secreciones en esta región y después de, para evitar la permanencia de residuos de leche que pueden ocasionar proliferaciones de gérmenes y consecuentemente infecciones. Actualmente la terapia fonoaudiológica está basada en el diagnóstico clínico e instrumental. Eso hace con que sea establecido una planificación lógica del tratamiento, actuando directamente en la causa de las alteraciones. Mientras más tarde sea realizada la corrección quirúrgica y dentaria e intervención fonoaudiológica, más difícil será la corrección de los disturbios del habla y voz. No hay diferenciación cuanto al enfoque para el tratamiento de adultos y niños. La formación de grupos para la atención de fisurados adultos es muy rica. Lo que entorpece el habla y voz del paciente fisurado es el paladar insuficiente que provoca lo escape de aire nasal, implantación desordenada de los dientes y alteraciones dentarias, paladar blando ligeramente rígido por la presencia de fibrose cicatricial, labios hipotónicos y presencia de fístulas palatinas. Mientras el niño no se opera el paladar, debe usar una placa para impedir que la lengua vaya directo a la fisura y también para ayudar en la alimentación, evitando lo escape de alimento para la vía aérea. Esa placa debe ser intercambiada siempre debido al crecimiento de la boca del niño. El tratamiento fonoaudiológico deberá ser iniciado así que aparezca algún desvío en el desarrollo del habla y lenguaje o incluso alguna alteración significativa en el desarrollo de los órganos fonoarticulatorios. En ese momento, el fonoaudiólogo está lidiando con rehabilitación y no más con prevención. No es preciso esperar por el término de los tratamientos quirúrgico y ortopédico y ortodóntico. Existen diversos métodos de tratamiento fonoaudiológico para pacientes con fisura labiopalatina. Básicamente, ellos son divididos en cuatro etapas: • Direccionamiento del flujo aéreo espiratorio para la cavidad bucal, envolviendo el uso de los músculos del cierre velofaríngeo, pudiendo este ser entrenado por medio de actividades que usen soplo, bostezo, inflar mejillas, succión de líquidos entre otros • Ejercicios para la coordinación entre el cierre velofaríngeo y los músculos de la articulación • articulación correcta de todas las vocales y consonantes en las posiciones inicial, media y final de las palabras • Automatización de esos sonidos correctos en el habla • Para mejorar la voz, resonancia y inteligibilidad del habla, el paciente debe hablar más despacio, buscar altura e intensidad más adecuadas. El habla susurrada relaja el trato vocal, de ahí que es recomendado su uso en la instalación de fonemas. El fisurado operado tiende a posteriorizar los fonemas. Fonemas de punta de lengua como el /d/ y /t/ usa el dorso y medio y en el / k / y / g / y los usa con golpe glótico. También puede presentar sustituciones de fonemas. Uno de los ejercicios que pueden ser utilizados en la terapia con fisurados es el de soplar y fonar o silbar y fonar enseguida, ya que existe una semejanza en el cierre velofaríngeo durante lo soplo, silbido y habla. El escape de aire nasal es visualizado por el “escapescopio” que es un aparato constituido de un cilindro de vidrio, contiendo un pequeño balón de icopor, acoplado a un pedazo de barra y un tubo. Su objetivo es hacer subir la bola con flujo de aire. Altmann (1997) estableció que la Terapia “de Flujo Aéreo Bucal” tiene como principio básico la colocación de flujo aéreo en todos los fonemas, aún en aquellos que no envuelven cadena aérea durante su emisión, como los explosivos. De esta forma, todos los fonemas pasan a ser fricativos con la finalidad de impedir movimientos compensatorios y tensiones en laringe y faringe. Cuando se impone flujo aéreo bucal, las cuerdas vocales permanecen abiertas, impidiendo así el golpe de la glotis. A medida que ocurre automatización y aumenta la rapidez de habla, este mecanismo facilitador va siendo automáticamente eliminado. Son usados algunos recursos terapéuticos para que el paciente perciba si está usando mecanismos compensatorios. Estas pistas son táctiles, auditivas y visuales. En el recurso táctil, el paciente coloca la mano debajo de la mandíbula para percibir se hay tensión de base de lengua y en el frente de los labios para sentir la cadena aérea bucal. En el auditivo, el fonoaudiólogo debe imitar el paciente a fin de que él perciba su error y enseguida mostrar la manera correcta. Es decir facilitado con el uso de un auricular de oído usado en avión, que direcciona la atención del paciente y amplifica el fonema. En el visual, se utiliza el scape-scope, papel de seda cortado en tiras o cualquier otro papel leve entre otros. El trabajo de los fonemas debe obedecer la siguiente orden: • Fonemas de más fácil visualización, como bilabiales (p, b, m) y labiodentais (f, v) • Fonemas que el paciente demostró haya más facilidad • Fonemas que envuelvan flujo aéreo bucal, como los fricativos • Fonemas sordos Con la colocación correcta de los fonemas, el paciente usa los movimientos labiales, linguales y mandibulares correctamente. Así, los movimientos compensatorios son eliminados automáticamente. Altmann (1997) recomienda que el tratamiento de Motricidad Oral anteceda el de voz, pues las alteraciones articulatorias enmascaran la hipernasalidad y el escape de aire nasal, reforzar negativamente en el cierre del esfínter velofaríngeo es causa de muchos problemas de voz como nódulos. También porque la resolución de los problemas vocales del fisurado son la mayoría de las veces quirúrgicos o protésicos y no fonoaudiológico. Los disturbios vocales más encontrados en los pacientes portadores de fisura labiopalatina son hipernasalidade, hiponasalidade, disfonía, fatiga, intensidad vocal débil, alteraciones de la prosodia y otros. Cuando el fonoaudiólogo no consigue resolver esos disturbios, el paciente debe ser encaminado para una cirugía secundaria de esfínter velofaríngeo o para la colocación de una prótesis (obturadores faríngeos y bulbos de habla). La terapia miofuncional puede ser iniciada en el comienzo del tratamiento fonoaudiológico y no es diferente de la utilizada en pacientes sólo con alteraciones miofuncionales. La diferencia es que las alteraciones son más graves debido al problema anatómico y así el abordaje debe ser más intenso. Todo individuo figurado presenta deglución adaptada debido a la maloclusión y a los desequilibrios musculares que posee. Esta es uno de los hábitos orales que interfiere en el establecimiento y mantenimiento de una buena oclusión dentaria y estimula la anteriorización de la lengua en los fonemas linguoalveolares. El fonoaudiólogo debe evaluar las estructuras orales y las funciones de la lengua y labios, así como sus movimientos y posiciones durante el habla y la ingestión de sólidos, líquidos y saliva. Deben ser eliminados los patrones musculares que sean nocivos a los dientes y que interfieran en el trabajo del ortodoncista o el ortopedista dentomaxilar. Debido a problemas financieros o mismo desconocimiento de las posibilidades de tratamiento, muchas de las veces el paciente busca ayuda especializada tardíamente, lo que dificulta el pronóstico satisfactorio de la cirugía, de la corrección dentaria y, consecuentemente, de la rehabilitación fonoaudiológica. Infelizmente eso es común en nuestro país, principalmente en las regiones más alejadas de los grandes centros. El tema Fisuras Labiopalatinas fue escogido con la intención de ayudar la atención de los pacientes portadores de esa malformación. En la atención a la esos pacientes es necesaria la intervención de un equipo interdisciplinar y mientras más pronto sea iniciado el tratamiento, mayor la oportunidad del paciente adquirir patrones de habla el más próximo a la normalidad. El aún acontece con las cirugías y el desarrollo general del individuo, incluyendo el factor emocional. El fonoaudiólogo tiene un papel fundamental en el desarrollo del niño con fisura labiopalatina, auxiliando la alimentación desde bebé, orientando la familia en los periodos pre y post quirúrgicos, favoreciendo la adquisición del habla y lenguaje y la adecuación del sistema estomatognático. En la fonoaudiología tiene que ser mejorado en ese tipo de terapia, auxiliando de una forma global el individuo y partiendo de técnicas más modernas y eficaces.
