risperdal® consta

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PROSPECTO
RISPERDAL® CONSTA®
RISPERIDONA 12,5 mg; 25 mg; 37,5 mg ó 50 mg
Polvo de liberación prolongada para suspensión inyectable
Industria Suiza (25 mg, 37,5 mg ó 50 mg)
Industria norteamericana (vial con microesferas de risperidona 12,5 mg)
Industria Suiza o Alemana (diluyente)
Venta bajo receta archivada
COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA
Cada gramo de microesferas de liberación prolongada contiene:
Risperidona
0,381 g
Polímero: 7525 DL JN1 [poli-(d,l-láctido-co-glucólido)]
0,619 g
Cada jeringa precargada de diluyente contiene:
Agua para inyectables
2 ml
Las microesferas de risperidona de liberación prolongada para inyección se llenan en viales. Con el
fin de obtener la concentración de dosis equivalente a 12,5 mg, 25 mg, 37,5 mg ó 50 mg de
risperidona, se necesita un factor de sobrellenado de 1,20, que da como resultado un peso de
llenado requerido para la microesfera de 39,4 mg.
DESCRIPCIÓN
RISPERDAL® CONSTA® (risperidona) es un agente psicotrópico que pertenece a la clase
química de derivados benzisoxasol. La designación química es 3-[2-[4-(6-fluoro-1,2benzisoxazol-3-il)-1-piperidinil]etil]-6,7,8,9-tetrahidro-2-metil-4H-pirido [1,2-a]pirimidina-4ona. Su fórmula molecular es C23H27FN4O2 y su peso molecular es 410,49. La fórmula
estructural es:
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La risperidona es prácticamente insoluble en agua, libremente soluble en cloruro de
metileno, y soluble en metanol y HCl 0.1 N.
RISPERDAL® CONSTA® (risperidona) polvo de liberación prolongada para suspensión
inyectable es una combinación de microesferas de liberación prolongada para inyección y
diluyente para uso parenteral.
La formulación de las microesferas de liberación prolongada es un polvo blanco a
blanquecino, de flujo libre que se encuentra disponible en concentraciones de dosis de
12,5; 25; 37,5 ó 50 mg de risperidona por vial. La risperidona está microencapsulada en el
polímero 7525 poliláctico-co-glucólido (PLG) a una concentración de 381 mg de risperidona
por gramo de microesferas.
El diluyente para el uso parenteral es una solución límpida, incolora. La composición del
diluyente incluye polisorbato 20, carboximetilcelulosa de sodio, hidrogenofosfato disódico
dihidrato, ácido cítrico anhidro, cloruro de sodio, hidróxido de sodio, agua para
preparaciones inyectables. Las microesferas se suspenden en el diluyente antes de la
inyección.
RISPERDAL® CONSTA® se proporciona como un envase de dosis, que consiste de un vial
que contiene las microesferas, una jeringa precargada que contiene el diluyente, un
Dispositivo de Acceso del Vial sin Aguja SmartSite®, y dos agujas de seguridad NeedlePro® 20G TW (una aguja de seguridad 21G UTW de 1 pulgada con dispositivo de
protección para agujas para la administración en deltoides y una aguja 20G TW de 2
pulgadas con un dispositivo de protección de agujas para la administración en glúteos).
PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS
Farmacodinamia
El mecanismo de acción de RISPERDAL® (risperidona), al igual que otros medicamentos
utilizados para tratar la esquizofrenia, se desconoce. Sin embargo, se cree que la actividad
terapéutica de esta droga para la esquizofrenia es mediada a través de una combinación
del antagonismo del receptor de dopamina tipo 2 (D2) y de serotonina tipo 2 (5HT2). El
antagonismo de otros receptores diferentes de D2 y de 5HT2 puede explicar algunos de los
otros efectos de RISPERDAL®.
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RISPERDAL® es un antagonista monoaminérgico selectivo que posee una gran afinidad (Ki
de 0,12 a 7,3 nM) por los receptores de serotonina tipo 2 (5HT2), de dopamina tipo 2 (D2),
α1 y α2 adrenérgicos, y receptores histaminérgicos H1. RISPERDAL® actúa como un
antagonista en otros receptores, pero con menor potencia. RISPERDAL® tiene afinidad de
baja a moderada (K1 de 47 a 253 nM) por los receptores de serotonina 5HT 1C, 5HT1D y
5HT1A, débil afinidad (Ki de 620 a 800 nM) por los receptores de dopamina D 1 y sitio sigma
sensible a haloperidol, y ninguna afinidad (cuando se analiza a concentraciones >10 -5 M)
por los receptores muscarínicos colinérgicos o adrenérgicos 1 y 2.
Farmacocinética
Absorción
Tras una sola inyección intramuscular (glútea) de RISPERDAL® CONSTA® (risperidona) hay
una pequeña liberación inicial del fármaco (alrededor de <1% de la dosis), seguida de un
período de descanso de 3 semanas. Tras la inyección intramuscular (IM), la liberación
mayoritaria de la droga se inicia a partir de la tercera semana, se mantiene de la cuarta a
la sexta semana, y remite en la séptima semana. Por consiguiente, se administrará un
suplemento del antipsicótico por vía oral durante las 3 primeras semanas de tratamiento
con RISPERDAL® CONSTA® para mantener los niveles terapéuticos hasta que haya
comenzado la liberación principal de risperidona del lugar de inyección (véase POSOLOGÍA
Y MODO DE ADMINISTRACIÓN). Luego de dosis únicas de RISPERDAL® CONSTA®, la
farmacocinética de risperidona, 9-hidroxirisperidona (el metabolito principal), y risperidona
más 9-hidroxirisperidona fue lineal en el rango de dosis de 12,5 a 50 mg.
La combinación de este perfil de liberación y del régimen posológico (una inyección
intramuscular cada dos semanas) de RISPERDAL® CONSTA® produce concentraciones
terapéuticas mantenidas. Las concentraciones plasmáticas en estado de equilibrio se
alcanzan después de 4 inyecciones y se mantienen durante 4 a 6 semanas luego de la
administración de la última inyección. Luego de dosis múltiples de 25 mg a 50 mg de
RISPERDAL®
CONSTA®,
las
concentraciones
plasmáticas
de
risperidona,
9-
hidroxirisperidona y risperidona más 9-hidroxirisperidona fueron lineales. Las inyecciones
intramusculares deltoides y glúteas con las mismas dosis son bioequivalentes y, por lo
tanto, intercambiables.
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Distribución
Una vez absorbida, la risperidona se distribuye con rapidez. El volumen de distribución es
de 1-2 L/kg. En el plasma, la risperidona se une a la albúmina y a la glucoproteína ácida
alfa 1. La risperidona se une a las proteínas plasmáticas aproximadamente en un 90%,
mientras que la 9-hidroxirisperidona, su metabolito principal, lo hace en un 77%. Ni la
risperidona ni la 9-hidroxirisperidona se desplazan entre sí de los sitios de unión
plasmáticos. Las altas concentraciones terapéuticas de sulfametazina (100 mcg/mL),
warfarina (10 mcg/mL), y carbamazepina (10 mcg/mL) causaron sólo un ligero aumento en
la fracción libre de risperidona a 10 ng/mL, y de 9-hidroxirisperidona a 50 ng/mL, cambios
de significancia clínica desconocida.
Metabolismo e Interacciones Medicamentosas
La risperidona se metaboliza extensamente en el hígado. La principal vía metabólica es a
través de la hidroxilación de risperidona a 9-hidroxirisperidona por medio de la enzima CYP
2D6. Una menor vía metabólica es a través de la N-dealquilación. El metabolito principal, la
9-hidroxirisperidona, posee una acción farmacológica similar a la risperidona. En
consecuencia, el efecto clínico de la droga (es decir, el grupo funcional activo) se produce a
partir de las concentraciones combinadas de risperidona más 9-hidroxirisperidona.
El CYP 2D6 también denominado debrisoquina-hidroxilasa es la enzima responsable del
metabolismo de varios neurolépticos, antidepresivos y antiarrítmicos, entre otras drogas. El
CYP2D6 puede sufrir polimorfismo genético (entre el 6 a 8% de los caucásicos y un
porcentaje muy bajo de asiáticos tienen poca o ninguna actividad y son “metabolizadores
pobres”) y puede ser inhibido por una cantidad de substratos y no substratos, como por
ejemplo la quinidina. Los metabolizadores extensivos de CYP 2D6 convierten a la
risperidona rápidamente en 9-hidroxirisperidona, mientras que los metabolizadores pobres
de CYP 2D6 la convierten mucho más lentamente. Si bien los metabolizadores extensivos
tienen concentraciones más bajas de risperidona y más altas de 9-hidroxirisperidona que
los metabolizadores pobres, la farmacocinética del grupo funcional activo, después de dosis
únicas y múltiples, es similar en los metabolizadores extensivos y pobres.
Las interacciones de RISPERDAL® CONSTA® con la co-administración de otras drogas no
han sido evaluadas en forma sistemática en seres humanos. Las interacciones
medicamentosas se basan principalmente en la experiencia con RISPERDAL® oral. La
risperidona puede experimentar dos clases de interacciones droga-droga. En primer lugar,
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los inhibidores de CYP 2D6 interfieren con la conversión de risperidona a 9hidroxirisperidona (véase PRECAUCIONES – Interacciones medicamentosas). Esto sucede
con la quinidina, dando esencialmente a todos los receptores un perfil farmacocinético de
risperidona típico de metabolizadores pobres. Los beneficios terapéuticos y los efectos
adversos de risperidona en pacientes que reciben quinidina no han sido evaluados, pero las
observaciones en un modesto número (n= 70) de metabolizadores pobres a los que se les
dio risperidona no sugieren diferencias importantes entre los metabolizadores pobres y los
extensivos. En segundo lugar, la co-administración de carbamazepina y otros inductores
enzimáticos conocidos (por ejemplo: fenitoína, rifampicina, y fenobarbital) con risperidona
causa una disminución en las concentraciones plasmáticas combinadas de risperidona y 9hidroxirisperidona. También sería posible que la risperidona interfiera con el metabolismo
de otras drogas metabolizadas por CYP 2D6. La unión relativamente débil de risperidona a
la enzima sugiere que esto es improbable. (Véase PRECAUCIONES – Interacciones
Medicamentosas)
Excreción
La risperidona y sus metabolitos son eliminados por la orina, y en un grado mucho menor,
por las heces. Tal como lo ilustra un estudio de equilibrio de masa de una dosis oral única
de 1 mg de
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C-risperidona administrada como solución a tres voluntarios sanos del sexo
masculino, la recuperación total de la radioactividad en la semana 1 fue del 84%,
incluyendo 70% en la orina y 14% en las heces.
La vida media aparente de risperidona más 9-hidroxirisperidona después de la
administración de RISPERDAL® CONSTA® es de 3 a 6 días, y está asociada con una
disminución monoexponencial en concentraciones plasmáticas. Esta vida media de 3 a 6
días se relaciona con la erosión de las microesferas y la subsecuente absorción de la
risperidona. La depuración de risperidona y risperidona más 9-hidroxirisperidona fue de
13,7 L/h y 5,0 L/h en metabolizadores extensivos de CYP 2D6, y 3,3 L/h y 3,2 L/h en
metabolizadores pobres de CYP 2D6, respectivamente. No se observó acumulación de
risperidona durante el uso a largo plazo (hasta 12 meses) en pacientes tratados cada 2
semanas con 25 mg o 50 mg de RISPERDAL® CONSTA®. La fase de eliminación se
completa 7 u 8 semanas después de la última inyección.
Deterioro renal:
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En pacientes con deterioro renal de grado moderado a severo tratados con RISPERDAL®
oral, la depuración de la suma de risperidona más 9-hidroxirisperidona disminuye en un
60% en comparación con adultos sanos. Si bien no se han estudiado pacientes con
deterioro renal con RISPERDAL® CONSTA®, se recomienda que los pacientes con dicha
patología sean cuidadosamente titulados con RISPERDAL® oral antes de iniciar el
tratamiento con RISPERDAL® CONSTA® a una dosis de 25 mg. Una dosis inicial inferior de
12,5 mg puede ser apropiada cuando los factores clínicos aseguran ajustes de dosis, tal
como en pacientes con deterioro renal (véase PRECAUCIONES
- Uso en Pacientes con
Enfermedad Concomitante y DOSIS Y ADMINISTRACIÓN – Dosis en Poblaciones
Especiales).
Deterioro hepático:
Si bien la farmacocinética de RISPERDAL® oral en pacientes con enfermedad hepática es
comparable a la de sujetos jóvenes sanos, la fracción libre promedio de risperidona en
plasma aumentó alrededor de un 35% debido a la disminución de la concentración tanto de
albúmina como de glucoproteína ácida alfa1. Si bien no se han estudiado pacientes con
deterioro hepático con RISPERDAL® CONSTA®, se recomienda que los pacientes con dicha
patología sean cuidadosamente titulados con RISPERDAL® oral antes de iniciar el
tratamiento con RISPERDAL® CONSTA® a una dosis de 25 mg. Una dosis inicial inferior de
12,5 mg puede ser apropiada cuando los factores clínicos aseguran ajustes de dosis, tal
como en pacientes con deterioro hepático (véase PRECAUCIONES - Uso en Pacientes con
Enfermedad Concomitante y DOSIS Y ADMINISTRACIÓN )
Ancianos:
En un ensayo con diseño abierto, las concentraciones estables de risperidona más 9hidroxirisperidona en pacientes ancianos sin otra enfermedad ( 65 años de edad) tratados
con RISPERDAL® CONSTA® durante hasta 12 meses cayeron dentro del rango de valores
observados en pacientes no ancianos sin otra enfermedad. Las recomendaciones de dosis
son las mismas para pacientes ancianos y pacientes no ancianos sin otra enfermedad
(véase POSOLOGÍA Y MODO DE ADMINISTRACIÓN).
Efectos según raza y sexo:
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No se ha realizado ningún estudio farmacocinético específico para investigar los efectos de
la raza y del sexo, pero un análisis farmacocinético de la población no identificó diferencias
importantes en la disposición de risperidona con relación al sexo (ya sea con corrección
según peso corporal o no) o a la raza.
POSOLOGÍA Y MODO DE ADMINISTRACIÓN
Para pacientes que nunca hayan tomado RISPERDAL® oral, se recomienda establecer la
tolerabilidad con RISPERDAL® oral antes de iniciar el tratamiento con RISPERDAL®
CONSTA® (risperidona).
RISPERDAL® CONSTA® se debe administrar cada 2 semanas por medio de inyección
intramuscular (IM) profunda en las nalgas. Cada inyección debe ser administrada por un
profesional de la salud utilizando la aguja de seguridad que se acompaña (véase
PRESENTACIONES).Para la administración deltoides, usar la aguja de 1 pulgada, alternando
las inyecciones entre los dos brazos. Para la administración glútea, usar la aguja de 2
pulgadas alternando las inyecciones entre ambas nalgas. No administrar por vía
intravenosa.
La dosis recomendada es 25 mg IM cada 2 semanas. Si bien no se ha establecido la
respuesta de la dosis para eficacia para RISPERDAL® CONSTA®, algunos pacientes que no
responden a la dosis de 25 mg pueden beneficiarse con una dosis más alta de 37,5 mg ó
50 mg. La dosis máxima no debe exceder los 50 mg de RISPERDAL ® CONSTA® cada 2
semanas. No se observó otro beneficio adicional con dosis mayores a 50 mg de
RISPERDAL® CONSTA®; sin embargo, se observó una incidencia más elevada de efectos
adversos.
El médico que elija usar RISPERDAL® CONSTA® por períodos prolongados debería reevaluar periódicamente los riesgos y beneficios a largo plazo de la droga para el paciente
individual.
Una dosis inicial inferior de 12,5 mg puede ser apropiada cuando los factores clínicos
aseguran ajustes de dosis, tal como en pacientes con deterioro renal o hepático, para
ciertas interacciones con drogas que aumentan las concentraciones plasmáticas de
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risperidona (véase PRECAUCIONES – Interacciones Medicamentosas), o en pacientes que
tienen antecedentes de poca tolerabilidad a las medicaciones psicotrópicas.
La eficacia de la dosis de 12,5 mg no ha sido investigada en ensayos clínicos.
RISPERDAL® oral (u otra medicación antipsicótica) debe administrarse con la primera
inyección de RISPERDAL® CONSTA® y se debe continuar durante 3 semanas (y luego
discontinuarse) a fin de asegurar que se mantengan las concentraciones plasmáticas
terapéuticas hasta que haya comenzado la fase de liberación principal de risperidona del
lugar de inyección (véase PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS).
El ajuste ascendente de dosis no debe realizarse con una frecuencia mayor que cada 4
semanas. Los efectos clínicos de este ajuste de dosis no deben ser anticipados antes de las
3 semanas posteriores a la primera inyección con la dosis más alta.
En pacientes con factores clínicos tales como deterioro hepático o renal o ciertas
interacciones
medicamentosas
que
aumentan
las
concentraciones
plasmáticas
de
risperidona (véase PRECAUCIONES – Interacciones Medicamentosas), la reducción de la
dosis hasta 12,5 mg puede ser apropiada. La eficacia de la dosis de 12,5 mg no ha sido
investigada en ensayos clínicos.
No combinar las dos concentraciones de dosis de RISPERDAL® CONSTA® en una sola
administración.
La eficacia de RISPERDAL® CONSTA® en el tratamiento de la esquizofrenia no ha sido
evaluada en ensayos clínicos controlados durante más de 12 semanas. Por lo tanto, el
médico que elija usar RISPERDAL® CONSTA® por períodos prolongados debería re-evaluar
periódicamente los riesgos y beneficios a largo plazo de la droga para el paciente
individual.
Dosis en poblaciones especiales:
Pacientes ancianos: Para pacientes ancianos tratados con RISPERDAL® CONSTA®, la
dosis recomendada es de 25 mg IM cada 2 semanas. RISPERDAL® oral (u otra medicación
antipsicótica) debe administrarse con la primera inyección de RISPERDAL® CONSTA® y se
debe continuar durante 3 semanas a fin de asegurar que se mantengan las concentraciones
plasmáticas terapéuticas hasta que haya comenzado la fase de liberación principal de
risperidona del lugar de inyección (véase PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS).
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Deterioro Renal o Hepático: Los pacientes con deterioro renal o hepático deben ser
tratados con dosis tituladas de RISPERDAL® oral antes de iniciar el tratamiento con
RISPERDAL® CONSTA®. La dosis inicial recomendada es de 0,5 mg de RISPERDAL® oral
dos veces por día durante la primera semana, que se puede aumentar a 1 mg dos veces
por día o 2 mg una vez por día durante la segunda semana. Si la dosis diaria total de al
menos 2 mg de RISPERDAL® oral es bien tolerada, se puede administrar una inyección de
25 mg de RISPERDAL® CONSTA® cada 2 semanas. De manera alternativa, una dosis inicial
de 12,5 mg de RISPERDAL® CONSTA® puede ser apropiada. La eficacia de la dosis de 12,5
mg no ha sido investigada en ensayos clínicos.
El suplemento oral se debe continuar durante 3 semanas después de la primera inyección
hasta que haya comenzado la fase de liberación principal de risperidona del lugar de
inyección. En algunos pacientes, la titulación más lenta puede ser médicamente apropiada.
Los pacientes con deterioro renal pueden tener menos capacidad para eliminar la
risperidona que los adultos normales. Los pacientes con deterioro en la función renal
pueden tener un aumento en la fracción libre de risperidona, que posiblemente produzca
un efecto aumentado (véase PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS). Los pacientes ancianos y
los pacientes con predisposición a reacciones hipotensas o para quienes dichas reacciones
podrían poseer un riesgo particular deben ser instruidos en intervenciones no
farmacológicas que ayudan a reducir la ocurrencia de hipotensión ortostática (por ejemplo,
sentarse en el borde de la cama durante varios minutos antes de intentar pararse por la
mañana y levantarse lentamente de la posición de sentado). Estos pacientes deben evitar
la depleción de sodio y la deshidratación, y circunstancias que acentúen la hipotensión
(ingesta de alcohol, alta temperatura ambiente, etc). Se debe considerar el monitoreo de
signos vitales ortostáticos (véase PRECAUCIONES).
Terapia de mantenimiento:
Si bien no se han conducido estudios controlados para responder la pregunta
de por
cuánto tiempo los pacientes deben ser tratados con RISPERDAL® CONSTA®, la risperidona
oral ha demostrado ser eficaz en demorar el tiempo de recaídas en el uso a largo plazo. Se
recomienda que los pacientes que respondan al tratamiento con RISPERDAL ® CONSTA®
continúen con el mismo a la menor dosis necesaria, siendo periódicamente reevaluados a
fin de determinar la dosis apropiada y la necesidad de continuación del tratamiento.
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Reinicio del tratamiento en pacientes que lo discontinuaron previamente:
No existe información disponible específicamente referida a la reiniciación del tratamiento.
Cuando se reinicia a pacientes que hayan tenido un intervalo libre de tratamiento con
RISPERDAL® CONSTA®, se debe administrar suplemento con RISPERDAL® oral (u otra
medicación antipsicótica).
Cambio a otros antipsicóticos:
No existe información sistemáticamente recolectada para tratar específicamente el cambio
de pacientes esquizofrénicos de otros antipsicóticos a RISPERDAL® CONSTA®, o con
respecto a la administración concomitante con otros antipsicóticos. Los antipsicóticos
previos se deben continuar durante 3 semanas después de la primera inyección de
RISPERDAL® CONSTA® a fin de asegurar que se mantengan las concentraciones
terapéuticas hasta que haya comenzado la fase de liberación principal de risperidona del
lugar
de
inyección
(véase
PROPIEDADES
FARMACOLÓGICAS).
Para
pacientes
esquizofrénicos que nunca hayan tomado RISPERDAL® oral, se recomienda establecer la
tolerabilidad con RISPERDAL® oral antes de iniciar el tratamiento con RISPERDAL®
CONSTA®. Tal como se recomienda con otras medicaciones antipsicóticas, la necesidad de
continuar con medicación antiparkinsoniana deberá reevaluarse periódicamente.
Co-administración de RISPERDAL® CONSTA® con otras medicaciones:
La co-administración de carbamazepina y otros inductores enzimáticos CYP 3A4 (por
ejemplo, fenitoína, rifampicina, y fenobarbital) con risperidona podría causar disminuciones
en las concentraciones plasmáticas del grupo funcional activo (la suma de risperidona y 9hidroxirisperidona), que podría conducir a una disminución en la eficacia del tratamiento de
RISPERDAL® CONSTA®. Es necesario titular la dosis de risperidona de manera acorde para
los pacientes que reciben estos inductores enzimáticos, especialmente durante la iniciación
o
discontinuación
de
la
terapia
con
estos
inductores
(véase
PROPIEDADES
FARMACOLÓGICAS y PRECAUCIONES). En el inicio de la terapia con carbamazepina u otros
inductores conocidos de la enzima hepática CYP 3A4, los pacientes deben ser
estrechamente monitoreados durante las primeras 4-8 semanas, debido a que la dosis de
RISPERDAL® CONSTA® puede requerir ajustes. Se puede considerar un aumento de la
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dosis, o más RISPERDAL® oral. Con la discontinuación de carbamazepina u otros inductores
de la enzima hepática CYP 3A4, la dosis de RISPERDAL® CONSTA® debe ser re-evaluada y,
si fuera necesario, disminuida. Los pacientes pueden ser administrados con una dosis más
baja de RISPERDAL® CONSTA® entre 2 a 4 semanas antes la discontinuación planificada de
carbamazepina u otros inductores de la enzima hepática CYP 3A4 para ajustar el aumento
esperado en las concentraciones plasmáticas de risperidona más 9-hidroxirisperidona. Para
pacientes tratados con la dosis recomendada de 25 mg de RISPERDAL ® CONSTA® y que
discontinuaron la carbamazepina u otros inductores de la enzima CYP 3A4, se recomienda
continuar el tratamiento con la dosis de 25 mg a menos que en la opinión clínica se
necesite disminuir la dosis de RISPERDAL® CONSTA® a 12,5 mg o se necesite la
interrupción del tratamiento con RISPERDAL® CONSTA®. La eficacia de la dosis de 12,5 mg
no ha sido investigada en ensayos clínicos.
La fluoxetina y la paroxetina, inhibidores de CYP 2D6,
han demostrado aumentar la
concentración plasmática de risperidona de 2,5 a 2,8 veces y de 3 a 9 veces,
respectivamente. La fluoxetina no afectó la concentración plasmática de la 9hidroxirisperidona. La paroxetina disminuyó la concentración de 9-hidroxirisperidona en
aproximadamente un 10%. Es necesario titular la dosis de risperidona de manera acorde
cuando se co-administra fluoxetina o paroxetina. Cuando se inicia o se discontinúa ya sea
fluoxetina o paroxetina concomitante, el médico debe re-evaluar la dosis de RISPERDAL®
CONSTA®. Cuando se considera el inicio de fluoxetina o paroxetina, los pacientes pueden
ser administrados con una dosis más baja de RISPERDAL® CONSTA® entre 2 a 4 semanas
antes del inicio planificado de la terapia con fluoxetina o paroxetina para ajustar el aumento
esperado en las concentraciones plasmáticas de risperidona. Cuando se inicia fluoxetina o
paroxetina en pacientes tratados con la dosis recomendada de 25 mg de RISPERDAL ®
CONSTA®, se recomienda continuar el tratamiento con la dosis de 25 mg a menos que en
la opinión clínica se necesite disminuir la dosis de RISPERDAL® CONSTA® a 12,5 mg o se
necesite la interrupción del tratamiento con RISPERDAL® CONSTA®. Cuando RISPERDAL®
CONSTA® se inicia en pacientes que ya están recibiendo fluoxetina o paroxetina, se puede
considerar una dosis de inicio de 12,5 mg. La eficacia de la dosis de 12,5 mg no ha sido
investigada en ensayos clínicos. Los efectos de discontinuación de la terapia concomitante
de fluoxetina o paroxetina en la farmacocinética de risperidona y 9-hidroxirisperidona no
han sido estudiados (véase PRECAUCIONES – Interacciones Medicamentosas).
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Instrucciones de Uso
RISPERDAL® CONSTA® debe ser reconstituido sólo en el diluyente proporcionado en el
envase de dosis, y debe administrarse con la aguja suministrada en el envase de dosis para
la administración glútea (aguja de 2 pulgadas) o deltoides (aguja de 1 pulgada). Se
requiere de todos los componentes para la administración. No sustituir ninguno de los
componentes del envase de dosis. Para asegurarse que se proporcione la dosis propuesta
de risperidona, se deben administrar todos los contenidos del vial. La administración de los
contenidos parciales puede no proporcionar la dosis propuesta de risperidona.Retirar de la heladera el envase de dosis de RISPERDAL® CONSTA® y dejar que alcance la
temperatura ambiente antes de la reconstitución.
1. Retirar el tapón de plástico de color del vial.
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2. Abrir la bolsa blister y retirar el Dispositivo de Acceso del Vial sin aguja SmartSite®
sosteniendo la tapa lúer blanca. No tocar la punta de perforación fuera del dispositivo de
acceso en ningún momento.
3. Colocar el vial sobre una superficie dura. Sostener la base del vial. Orientar el Dispositivo
de Acceso SmartSite® en forma vertical de modo que la punta de perforación esté en el
centro del tapón de goma del vial. Empujando en forma directa hacia abajo, presionar la
punta de perforación del Dispositivo de Acceso SmartSite® a través del centro del tapón de
goma del vial hasta que el dispositivo se afirme de manera segura en la parte superior del
vial.
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4. Limpiar con un algodón el punto de conexión de la jeringa (círculo azul) del Dispositivo
de Acceso SmartSite® con un antiséptico preferido antes de acoplar la jeringa al
Dispositivo de Acceso SmartSite®.
5. La jeringa prellenada tiene una tapa blanca que consiste de 2 partes: un aro estriado y
una tapa blanda. Para abrir la jeringa, sostenerla por el aro estriado y quitar la tapa
blanda (NO RETORCER LA TAPA).
Para todos los pasos de ensamblado de la jeringa, mantener la jeringa sólo por el aro
blanco, ubicado en la punta de la jeringa. Tener cuidado de no ajustar en exceso los
componentes durante el ensamblado. Las conexiones demasiado ajustadas pueden hacer
que se aflojen las partes componentes de la jeringa del cuerpo de la misma.
6. Presionar el extremo de la jeringa en el Dispositivo de Acceso del vial y girar en
sentido de las agujas del reloj para asegurar que la jeringa se ajuste con seguridad a la
tapa blanca tipo lúer del dispositivo de acceso del vial.
Mientras sostiene el cuello blanco de la jeringa, inserte y presione el extremo de la
jeringa en el círculo azul del dispositivo de acceso del vial y gírelo con un movimiento en el
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sentido de las agujas del reloj para asegurar la conexión de la jeringa al dispositivo del
acceso del vial (evite girar demasiado).
Sostener el contorno del dispositivo de acceso del vial durante la conexión para evitar que
gire.
Mantener la jeringa y el dispositivo de acceso del vial alineados.
7. Inyectar todos los contenidos de la jeringa que contiene el diluyente dentro del vial.
8. Agitar el vial de forma enérgica manteniendo mientras sostiene la varilla del émbolo
hacia abajo con el pulgar durante, al menos, 10 segundos para asegurar una suspensión
homogénea. Cuando se mezcla correctamente, la suspensión adquiere un aspecto
uniforme, espeso y de color lechoso. Las microesferas serán visibles en el líquido, pero no
quedarán microesferas secas.
9. NO ALMACENAR EL VIAL DESPUÉS DE LA RECONSTITUCIÓN O LA
SUSPENSIÓN SE PUEDE DEPOSITAR
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10. Invertir el vial completamente y retirar lentamente los contenidos completos de la
suspensión del vial en la jeringa.
Desprenda la sección de la etiqueta del vial en la perforación y aplique la etiqueta
desprendida a la jeringa para los fines de identificación.
11. Mientras sostiene el cuello blanco de la jeringa, desenroscar la jeringa del dispositivo
de acceso del vial. Desechar tanto el vial como el dispositivo de acceso del vial de manera
apropiada.
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12. Abrir el envase de la aguja y seleccionar la aguja apropiada. NO tocar la parte de
conexión de la aguja, sólo tocar la envoltura transparente de la aguja:
Para inyecciones en la región GLÚTEA, seleccionar la aguja de 2 pulgadas TW de 20G
(aguja más larga con cono de color amarillo).
Para la inyección en la región DELTOIDE, seleccionar la aguja de 1 pulgada TW de 20G
(aguja más corta con cono de color verde).
13. Mientras sostiene el cuello blanco de la jeringa, sujete la conexión Luer del dispositivo
de seguridad Needle-Pro anaranjado a la jeringa con un movimiento de giro fácil en el
sentido de las agujas del reloj.
14. Mientras continua sosteniendo el cuello blanco de la jeringa, tomar la envoltura
transparente de la aguja y fijar la aguja firmemente en el dispositivo de seguridad NeedlePro® anaranjado empujando y girando en el sentido de las agujas del reloj.
18
15. LA RESUSPENSIÓN DE RISPERDAL® CONSTA® SERÁ NECESARIA
ANTES DE LA ADMINISTRACIÓN YA QUE SE PRODUCIRÁ LA
SEDIMENTACIÓN CON EL TIEMPO UNA VEZ QUE EL PRODUCTO
SE RECONSTITUYA. RESUSPENDER LAS MICROESFERAS EN LA
JERINGA AGITANDO VIGOROSAMENTE.
16. Mientras sostiene el cuello blanco de la jeringa, sacar la aguja transparente de la
envoltura en forma recta a la aguja. NO GIRAR la envoltura ya que se pueden soltar las
conexiones Luer.
17. Golpee suavemente la jeringa para hacer que suba cualquier burbuja de aire a la parte
superior. Sacar el aire en la jeringa presionando la varilla del émbolo mientras sostiene la
aguja en posición vertical. Inyectar el contenido completo de la jeringa por vía
intramuscular en el músculo deltoide o glúteo seleccionado del paciente La inyección en la
región glútea se debe realizar en el cuadrante superior-externo del área glútea.
NO ADMINISTRAR POR VÍA INTRAVENOSA.
19
ADVERTENCIA: Para evitar una lesión por el pinchazo con una aguja contaminada:
*No utilice la mano libre para presionar el dispositivo de seguridad Needle-Pro® sobre la
aguja.
*no desconecte intencionalmente el dispositivo de seguridad Needle-Pro®
*no intente enderezar la aguja o conectar el dispositivo Needle-Pro® si la aguja está
inclinada o dañada.
*no manipule de manera inadecuada el dispositivo de seguridad Needle-Pro® ya que puede
hacer sobresalir la aguja del mismo.
18. Después de completar la inyección, presionar la aguja dentro del dispositivo de
seguridad Needle-Pro® anaranjado usando una técnica de una sola mano.
Realice una técnica de una sola mano presionando SUAVEMENTE el
dispositivo de
seguridad Needle-Pro® anaranjado contra la tapa de la mesa u otra superficie dura y plana.
A MEDIDA QUE SE PRESIONA EL DISPOSITIVO DE SEGURIDAD NEEDLE-PRO®
ANARANJADO, LA AGUJA SE ENGANCHARÁ FIRMEMENTE EN EL DISPOSITIVO DE
SEGURIDAD NEEDLE-PRO® ANARANJADO.
Confirme visualmente que la aguja esté
enganchada completamente en el dispositivo de seguridad Needle-Pro® anaranjado antes
20
de desechar. Elimine la aguja de manera adecuada. También deseche la otra aguja (sin
usar) proporcionada en el envase de la dosis.
CONTRAINDICACIONES
RISPERDAL®
CONSTA®
(risperidona)
está
contraindicado
en
los
pacientes
con
hipersensibilidad conocida al producto o cualquiera de sus componentes.
ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES
Aumento de mortalidad en pacientes ancianos con psicosis relacionada a
demencia.
Los pacientes ancianos con psicosis relacionada a demencia en tratamiento con
drogas antipsicóticas tienen un mayor riesgo de muerte. RISPERDAL®
CONSTA® (risperidona) no está aprobado para el tratamiento de pacientes con
psicosis relacionada a demencia
Eventos adversos cerebrovasculares, incluyendo accidente cerebrovascular, en
pacientes con psicosis relacionada a demencia:
Los
eventos
adversos
cerebrovasculares
(accidentes
cerebrovasculares
y
ataques
isquémicos transitorios), incluidas las muertes, fueron informados en pacientes (promedio
de edad 85 años; rango 73-97) en ensayos de risperidona oral en pacientes ancianos con
psicosis relacionada a demencia. En ensayos con control de placebo, hubo una incidencia
significativamente mayor de eventos adversos cerebrovasculares en pacientes tratados con
risperidona oral en comparación con pacientes tratados con placebo. RISPERDAL®
CONSTA® no está aprobado para el tratamiento de pacientes con psicosis relacionada a
demencia. (Véase recuadro de ADVERTENCIAS).
Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM):
Un complejo de síntomas potencialmente fatal conocido como Síndrome Neuroléptico
Maligno (SNM) ha sido reportado en asociación con el uso de medicamentos antipsicóticos.
Las manifestaciones clínicas del SNM comprenden hiperpirexia, rigidez muscular, alteración
del estado mental y evidencia de inestabilidad autonómica (pulso o presión arterial
irregular, taquicardia, diaforesis y arritmia cardiaca). Algunos signos adicionales pueden
incluir la elevación de la creatinina fosfoquinasa, mioglobulinuria (rabdomiólisis) e
insuficiencia renal aguda.
21
La evaluación diagnóstica de los pacientes con este síndrome es complicada. Al llegar a un
diagnóstico, es importante excluir los casos donde la presentación clínica incluya tanto a la
enfermedad médica seria (por ejemplo, neumonía, infección sistémica, etc.) como los
signos o síntomas extrapiramidales (EPS) tratados incorrectamente o sin tratamiento. Otras
consideraciones
importantes
en
el
diagnóstico
diferencial
incluyen
la
toxicidad
anticolinérgica central, golpe de calor, fiebre medicamentosa, patología del Sistema
Nervioso Central (SNC) primario.
El manejo del SNM deberá incluir: (1) la discontinuación inmediata de los medicamentos
antipsicóticos y otros medicamentos que no son esenciales para la terapia concurrente; (2)
tratamiento sintomático intensivo y monitoreo médico; y (3) tratamiento de cualquier
problema médico serio concomitante para el cual se encuentran disponibles tratamientos
específicos. No hay un acuerdo general acerca de los regímenes de tratamiento
farmacológicos específicos para el SNM no complicado.
Si un paciente requiere un tratamiento de un medicamento antipsicótico luego de la
recuperación del SNM, la reintroducción potencial de la terapia medicinal debe ser
cuidadosamente considerada. Al paciente se lo debe monitorear con cuidado dado que se
ha informado recurrencias del SNM.
Disquinesia Tardía:
Un síndrome de movimientos disquinéticos, involuntarios y potencialmente irreversibles
pueden desarrollarse en pacientes que estén bajo tratamiento con medicamentos
antipsicóticos. Aunque la prevalencia del síndrome parece ser mayor en los ancianos,
especialmente las mujeres ancianas, es imposible confiar en adelantarse a decir, al
comienzo del tratamiento con un antipsicótico, cuáles pacientes tienen posibilidades de
desarrollar el síndrome.
Se desconoce si los medicamentos antipsicóticos difieren en su potencial para causar
disquinesia tardía.
El riesgo de desarrollar disquinesia tardía y la probabilidad de que se vuelva irreversible se
cree que aumenta con la duración del tratamiento y la dosis acumulativa total de los
medicamentos antipsicóticos administrados al paciente. Sin embargo, el síndrome puede
desarrollarse luego de períodos de tratamiento relativamente breves con dosis bajas,
aunque mucho menos comúnmente.
22
Se desconoce el tratamiento para casos establecidos de disquinesia tardía, aunque el
síndrome puede aliviarse, parcial o completamente, si el tratamiento antipsicótico se retira.
Sin embargo, el tratamiento antipsicótico mismo puede ocultar (u ocultar parcialmente) los
signos o síntomas del síndrome y de este modo puede enmascarar posiblemente el proceso
subyacente. Se desconoce el efecto que la supresión sintomática tiene en el curso del
síndrome a largo plazo.
Dadas estas consideraciones, RISPERDAL® CONSTA® debe prescribirse en una manera que
sea la forma más posible de minimizar la aparición de disquinesia tardía. El tratamiento
antipsicótico crónico debe generalmente estar reservado para los pacientes que sufren de
una enfermedad crónica que (1) es conocida por responder a medicamentos antipsicóticos,
y (2) para quienes, los tratamientos alternativos igualmente efectivos pero potencialmente
menos dañinos no se encuentran disponibles o no son adecuados. En pacientes que no
requieran tratamiento crónico, se debe buscar la dosis más pequeña y la duración de
tratamiento más corta que produzca una respuesta clínica satisfactoria. La necesidad de
tratamiento continuo debe ser re-evaluada periódicamente.
Si los signos o síntomas de disquinesia tardía aparecen en un paciente tratado con
RISPERDAL® CONSTA®, se deberá considerar la discontinuación del tratamiento. Sin
embargo, algunos pacientes pueden requerir el tratamiento con RISPERDAL® CONSTA® a
pesar de la presencia del síndrome.
Hiperglucemia y Diabetes Mellitus:
En pacientes tratados con antipsicóticos atípicos incluyendo RISPERDAL®, se ha informado
hiperglucemia, en algunos casos extrema y asociada con cetoacidosis o coma hiperosmolar
o muerte. La evaluación de la relación entre el uso antipsicótico atípico y las anormalidades
de glucosa es complicada por la posibilidad de un mayor riesgo de diabetes mellitus en
pacientes con esquizofrenia y una mayor incidencia de diabetes mellitus en la población en
general. Dados estos factores de confusión, la relación entre el uso antipsicótico atípico y
los episodios adversos relacionados con la diabetes no se comprende completamente. Sin
embargo, los estudios epidemiológicos indican un mayor riesgo de reacciones adversas
relacionadas con hiperglucemia emergente del tratamiento en pacientes tratados con
antipsicóticos atípicos. Las estimaciones de riesgo precisas para estas reacciones adversas
relacionadas con la hiperglucemia en pacientes tratados con antipsicóticos atípicos no se
encuentran disponibles.
23
Los pacientes con un diagnóstico de diabetes mellitus establecido que comienzan con
antipsicóticos atípicos deben ser monitoreados regularmente en búsqueda de un control de
glucosa empeorado. Los pacientes con factores de riesgo de diabetes mellitus (por ejemplo,
obesidad, antecedentes familiares con diabetes) que están comenzando un tratamiento con
antipsicóticos atípicos deben realizarse pruebas de glucosa en sangre en ayunas al
comienzo del tratamiento y periódicamente durante el mismo. Todo paciente tratado con
antipsicóticos atípicos debe ser monitoreado en búsqueda de síntomas de hiperglucemia
incluyendo polidipsia, poliuria, polifagia y debilidad. Los pacientes que desarrollen síntomas
de hiperglucemia durante el tratamiento con antipsicóticos atípicos deben realizarse
pruebas de glucosa en sangre en ayunas. En algunos casos, la hiperglucemia se resolvió
cuando el antipsicótico atípico fue discontinuado; sin embargo, algunos pacientes
requirieron una continuidad del tratamiento para la diabetes a pesar de la discontinuación
del medicamento que se supone causa el problema.
Hiperprolactinemia:
Al igual que otras drogas que antagonizan los receptores dopamina D2, la risperidona eleva
los niveles de prolactina y dicha elevación persiste durante la administración crónica. La
risperidona está asociada con niveles más altos de elevación de prolactina que otros
agentes antipsicóticos. La hiperprolactinemia puede suprimir la GnRH hipotalámica,
produciendo una reducida secreción de la gonadotropina pituitaria. Esto, a su vez, puede
inhibir la función reproductiva mediante el deterioro de las esteroidogénesis gonadal tanto
en los pacientes del sexo masculino como femenino. Se ha informado galactorrea,
amenorrea, ginecomastia e impotencia en pacientes que recibieron compuestos que elevan
la prolactina. La hiperprolactinemia crónica cuando se asocia con hipogonadismo puede
conducir a una disminución de la densidad ósea tanto en sujetos del sexo masculino como
del sexo femenino.
Los experimentos con cultivos tisulares indican que aproximadamente un tercio de los
cánceres de mamas en humanos dependen de prolactina in vitro, un factor de potencial
importancia si la prescripción de esas drogas se contempla en un paciente con cáncer de
mamas previamente detectado. Se observó un aumento en la glándula pituitaria, glándula
mamaria, y neoplasia de células de islotes pancreáticos (adenocarcinomas mamarios,
adenomas pituitarios y pancreáticos) en los estudios de carcinogenicidad de risperidona
conducidos en ratones y ratas (véase PRECAUCIONES – Carcinogénesis, Mutagénesis,
24
Deterioro de la Fertilidad). Ni los estudios clínicos ni los estudios epidemiológicos
conducidos hasta la fecha han demostrado una asociación entre la administración crónica
de esta clase de drogas y la tumorigénesis en humanos: la evidencia disponible se
considera demasiado limitada para ser conclusiva en este momento.
Hipotensión Ortostática:
RISPERDAL® CONSTA® (risperidona) puede provocar hipotensión ortostática asociada con
mareos, taquicardia y, en algunos pacientes, síncope, especialmente durante el inicio del
período de la titulación de la dosis, probablemente reflejando propiedades antagonistas
adrenérgicas α1. En el 0,8% (12/1499 pacientes) de los pacientes tratados con
RISPERDAL® CONSTA® se informó síncope en estudios de dosis múltiples. Se debe instruir
a los pacientes en intervenciones no farmacológicas que ayudan a reducir la ocurrencia de
hipotensión ortostática (por ejemplo, sentarse en el borde de la cama durante varios
minutos antes de intentar pararse por la mañana y levantarse lentamente de la posición de
sentado).
RISPERDAL® CONSTA® debe ser empleado con especial cuidado 1) en los pacientes con
enfermedad cardiovascular conocida (antecedentes de infarto de miocardio o de
enfermedad cardíaca isquémica, insuficiencia cardíaca o anormalidades de la conducción),
enfermedad cerebrovascular o condiciones que predispondrían a los pacientes a la
hipotensión (por ejemplo, deshidratación e hipovolemia y 2) en los pacienes ancianos con
deterioro renal o hepático. El monitoreo de signos vitales ortostáticos se debe considerar
en dichos pacientes, y se debe considerar una reducción de la dosis si se produce
hipotensión. Se
ha observado hipotensión clínicamente
significativa con
el
uso
concomitante de RISPERDAL® oral y medicación antihipertensiva.
Leucopenia, Neutropenia y Agranulocitosis.
En ensayos clínicos y experiencia post-marketing, se han informado eventos de
leucopenia/neutropenia temporalmente relacionados con agentes antipsicóticos, incluyendo
risperidona. También se ha informado agranulocitosis (incluyendo casos fatales).
Los posibles factores de riesgo para leucopenia/neutropenia incluyen el recuento bajo
preexistente de glóbulos blancos (WBC) y una historia de leucopenia/neutropenia inducida
por la droga. Los pacientes con un WBC bajo preexistente o una historia de
leucopenia/neutropenia inducida por la droga deben monitorear con frecuencia su recuento
25
sanguíneo completo (CBC) durante los primeros pocos meses de terapia y se debe
considerar la discontinuación de RISPERDAL® CONSTA® ante el primer signo de una
disminución en el WBC en ausencia de otros factores causantes.
Los pacientes con neutropenia deben ser monitoreados cuidadosamente por fiebre u otros
síntomas o signos de infección y se tratados rápidamente si se presentan tales síntomas o
signos. Los pacientes con neutropenia severa (recuento absoluto de neutrófilos
<1000/mm3) deben discontinuar RISPERDAL® CONSTA® y deben tener seguimiento de
su WBC hasta la recuperación.
Potencial de Deterioro cognitivo y motor:
La somnolencia fue reportado por un 5% de pacientes
tratados con RISPERDAL ®
CONSTA®, en ensayos de dosis múltiples. Debido a que la risperidona puede alterar el
pensamiento, el juicio y las destrezas motoras, los pacientes deben ser advertidos acerca
del riesgo de operar maquinarias y/o manejar automóviles hasta que confirmen
razonablemente
que
el
tratamiento
con
RISPERDAL®
CONSTA®
no
los
afecta
adversamente.
Convulsiones:
Durante los análisis previos a la comercialización, las convulsiones ocurrieron en el 0,3%
(5/1499 pacientes) de los pacientes tratados con RISPERDAL® CONSTA®. Por lo tanto,
RISPERDAL® CONSTA® debe ser usado con cuidado en pacientes con antecedentes de
convulsiones.
Disfagia:
La dismotilidad y aspiración esofágica se han asociado con el uso de drogas antipsicóticas.
La neumonía por aspiración es una causa común de morbilidad y mortalidad en los
pacientes mayores, en particular aquellos con demencia tipo Alzheimer. RISPERDAL®
CONSTA® y otras drogas antipsicóticas deben usarse con cuidado en los pacientes con
riesgo de neumonía por aspiración. (Véase recuadro de ADVERTENCIAS y ADVERTENCIAS
Y PRECAUCIONES).
Priapismo:
Se ha informado priapismo durante la vigilancia post-marketing (ver Reacciones Adversas).
El priapismo severo puede requerir una intervención quirúrgica.
26
Púrpura trombótica trombocitopénica (TTP):
Se ha reportado un solo caso de púrpura trombótica trombocitopénica en una paciente de
28 años de edad durante el tratamiento con RISPERDAL® oral en un gran ensayo clínico,
abierto, de premarketing (aproximadamente 1300 pacientes). Esta paciente experimentó
ictericia, fiebre, y hematomas, pero se recuperó mediante tratamiento con plasmaféresis.
La relación con el tratamiento con RISPERDAL® se desconoce.
Regulación de la temperatura corporal:
La interrupción de la regulación de la temperatura corporal ha sido atribuida a agentes
antipsicóticos. Se ha reportado tanto hipertermia como hipotermia con el uso de
RISPERDAL® oral. Se debe tener por lo tanto precaución al indicar RISPERDAL® CONSTA®
a pacientes que van a estar expuestos a temperaturas extremas.
Administración:
RISPERDAL® CONSTA® debe ser inyectado en el músculo glúteo, y se debe tener cuidado
de evitar la inyección accidental en un vaso sanguíneo. (Véase POSOLOGÍA Y MODO DE
ADMINISTRACIÓN y REACCIONES ADVERSAS – Informes posteriores a la introducción
[oclusión de la arteria retinal])
Efectos antieméticos:
La risperidona demostró poseer efecto antiemético en animales, el cual puede presentarse
también en humanos. Este efecto puede encubrir signos y síntomas de sobredosis con
ciertas drogas o de afecciones tales como obstrucción intestinal, síndrome de Reye y
tumores cerebrales.
Suicidio:
La posibilidad de intento de suicidio es inherente en la esquizofrenia y por lo tanto el
tratamiento farmacológico debe acompañarse de una estrecha vigilancia en los pacientes
de alto riesgo. RISPERDAL® CONSTA® debe ser administrado por un profesional de la salud
(véase POSOLOGÍA Y MODO DE ADMINISTRACIÓN); por lo tanto, es improbable el suicidio
debido a una sobredosis.
Uso en Pacientes con enfermedades concomitantes:
La experiencia clínica con RISPERDAL® CONSTA® en pacientes con ciertas enfermedades
sistemáticas concomitantes es limitada. Se informó que los pacientes con enfermedad de
Parkinson o demencia con cuerpos de Lewy que reciben antipsicóticos, incluyendo
RISPERDAL® CONSTA®, tienen una mayor sensibilidad a medicaciones antipsicóticas. Se
27
ha informado que las manifestaciones de esta sensibilidad aumentada incluyen confusión,
embotamiento, inestabilidad postural con frecuentes caídas, síntomas extrapiramidales, y
características clínicas consistentes con el síndrome neuroléptico maligno.
Se debe tener precaución al indicar RISPERDAL® CONSTA® a pacientes que padecen
enfermedades que pueden alterar el metabolismo o las respuestas hemodinámicas.
RISPERDAL® CONSTA® no ha sido evaluado ni empleado durante un período considerable
de tiempo en pacientes con historia reciente de infarto de miocardio o enfermedad cardiaca
inestable. Los pacientes con diagnóstico de estas afecciones fueron excluidos en los
ensayos clínicos durante la evaluación pre-marketing del producto.
El aumento de concentraciones plasmáticas de risperidona y 9-hidroxirisperidona ocurre en
pacientes con deterioro renal severo (depuración de creatinina < 30 mL/min/1,73 m 2)
tratados con RISPERDAL® oral; también se observa un aumento en la fracción libre de
risperidona en pacientes con deterioro hepático severo. Los pacientes con deterioro renal o
hepático con deben ser cuidadosamente titulados con RISPERDAL® oral antes de iniciar el
tratamiento con RISPERDAL® CONSTA® a una dosis de 25 mg. Una dosis inicial inferior de
12,5 mg puede ser apropiada cuando los factores clínicos aseguran ajustes de dosis, tal
como en pacientes con deterioro renal o hepático (véase PRECAUCIONES
- Uso en
Pacientes con Enfermedad Concomitante y POSOLOGÍA Y MODO DE ADMINISTRACIÓN –
Dosis en Poblaciones Especiales)
Osteodistrofia y Tumores en Animales:
RISPERDAL® CONSTA® produjo osteodistrofia en ratas macho y hembras en un estudio de
toxicidad de un año de duración y un estudio de carcinogenicidad de 2 años de duración
con una dosis de 40 mg/kg administrada IM cada 2 semanas.
RISPERDAL® CONSTA® produjo tumores tubulares renales (adenoma, adenocarcinoma) y
feocromocitomas adrenomedulares en ratas macho en el estudio de carcinogenicidad de 2
años con una dosis de 40 mg/kg administrada IM cada 2 semanas. Además, RISPERDAL®
CONSTA® produjo un aumento en un marcador de proliferación celular en el tejido renal en
machos en el estudio de toxicidad de 1 año y en machos con tumor renal en el estudio de
carcinogenicidad de 2 años con una dosis de 40 mg/kg administrada IM cada 2 semanas (la
proliferación celular no fue medida con la dosis baja o en hembras en ningún estudio).
La dosis efectiva para la osteodistrofia y los hallazgos de tumor es 8 veces la dosis humana
máxima recomendada (MRHD, maximum recommended human dose) IM (50 mg) sobre
28
una base de mg/m2 y está asociada con una exposición plasmática (AUC) de 2 veces la
exposición plasmática (AUC) en la dosis humana máxima recomendada IM. La dosis sin
efecto para estos hallazgos fue 5 mg/kg (igual a la dosis humana máxima recomendada IM
sobre una base de mg/m2). La exposición plasmática (AUC) con la dosis sin efecto fue un
tercio la exposición plasmática esperada (AUC) con la dosis humana máxima recomendada
IM.
Ni los tumores renales ni los adrenales, ni la osteodistrofia, fueron observados
en estudios de risperidona administrada por vía oral. No se observó osteodistrofia
en perros con dosis de hasta 14 veces (en base a la AUC) la dosis humana máxima
recomendada IM en un estudio de toxicidad de 1 año de duración.
Los tumores renales tubulares y adrenomedulares en ratas macho y otros hallazgos de
tumor
se
describen
con
más
detalles
bajo
ADVERTENCIAS
Y
PRECAUCIONES,
Carcinogenicidad, Mutagénesis, Deterioro de la Fertilidad.
Se desconoce la relevancia de estos hallazgos en seres humanos.
Monitoreo: Pruebas de Laboratorio
No se recomienda ninguna prueba de laboratorio específica
INFORMACIÓN DE ASESORAMIENTO PARA PACIENTES
Se les advirtió a los médicos discutir los siguientes temas con los pacientes a quienes
prescriben RISPERDAL® CONSTA®.
Hipotensión ortostática:
Se debe advertir a los pacientes sobre el riesgo de hipotensión ortostática y se los debe
instruir en intervenciones no farmacológicas que ayudan a reducir la ocurrencia de
hipotensión ortostática (por ejemplo, sentarse en el borde de la cama durante varios
minutos antes de intentar pararse por la mañana y levantarse lentamente de la posición de
sentado). [Ver Advertencias y Precauciones]
Interferencia con el funcionamiento motor y cognitivo:
Debido a que RISPERDAL® CONSTA® tiene el potencial de alterar el pensamiento, el juicio
y las destrezas motoras, los pacientes deben ser advertidos acerca del riesgo de operar
maquinarias y/o manejar automóviles hasta que confirmen que el tratamiento con
RISPERDAL® CONSTA® no los afecta adversamente. [Ver Advertencias y Precauciones]
Embarazo:
29
Se debe advertir a las pacientes de notificar a su médico si quedan embarazadas o intentan
quedar embarazadas durante la terapia y por al menos 12 semanas después de la última
inyección de RISPERDAL® CONSTA®. [Ver Uso en Poblaciones Específicas]
Lactancia:
Se debe advertir a las pacientes de no amamantar a un lactante durante el tratamiento y
por al menos 12 semanas después de la última inyección de RISPERDAL ® CONSTA®. [Ver
Uso en Poblaciones Específicas]
Medicación Concomitante:
Se debe aconsejar a los pacientes que informen a sus médicos si están tomando o planean
tomar, cualquier medicamento de venta libre o de venta bajo receta, ya que hay un
potencial de interacciones [ver Interacciones Medicamentosas].
Alcohol:
Se debe aconsejar a los pacientes que eviten tomar alcohol durante el tratamiento con
RISPERDAL® CONSTA® [ver Interacciones Medicamentosas].
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Las interacciones de RISPERDAL® CONSTA® y otras drogas no han sido evaluadas en
forma sistemática en seres humanos. Los datos de interacciones medicamentosas
proporcionados en esta sección se basan en estudios con RISPERDAL® oral.
Drogas de acción central y Alcohol
Dados los efectos primarios de la risperidona sobre el SNC, se utilizará con precaución
cuando se combine RISPERDAL® CONSTA® con otros fármacos de acción central o alcohol.
Drogas con Efectos Hipotensivos
Debido a su potencial de inducir hipotensión, RISPERDAL® CONSTA® puede aumentar los
efectos hipotensivos de otros agentes terapéuticos con este potencial.
Levodopa y otros agonistas de la dopamina
RISPERDAL® CONSTA® puede antagonizar el efecto de la levodopa y otros agonistas de la
dopamina.
Amitriptilina
La amitriptilina en administración concomitante con RISPERDAL® oral, no afecto la
farmacocinética de risperidona y 9-hidroxirisperidona
30
Cimetidina y ranitidina
Aumentaron la biodisponibilidad de la risperidona en un 64% y 26%, respectivamente. Sin
embargo, la cimetidina no afectó el AUC del grupo funcional activo, mientras que la
ranitidina aumentó el AUC del grupo funcional activo en un 20%.
Clozapina
La administración crónica de clozapina con risperidona puede disminuir la depuración de
risperidona.
Litio
Las dosis orales repetidas de risperidona (3 mg dos veces por día) no afectó la exposición
(AUC) o las concentraciones plasmáticas máximas (Cmax) de litio (n=13).
Valproato:
Las dosis orales repetidas de risperidona (4 mg una vez por día) no afectaron las
concentraciones plasmáticas promedio o pre-dosis y exposición (AUC) de valproato (1000
mg/día en tres dosis divididas) en comparación con placebo (n=21). Sin embargo, hubo un
aumento del 20% en la concentración plasmática máxima de valproato (Cmax) después de
la administración concomitante de RISPERDAL® oral.
Digoxina:
RISPERDAL® (0,25 mg dos veces por día) no mostró un efecto clínicamente relevante en la
farmacocinética de digoxina.
Topiramato
RISPERDAL® oral administrado en dosis desde 1-6 mg/día concomitantemente con
topiramato 400 mg/día dio como resultado un 23% de disminución en la C max de
risperidona y en un 33% de disminución en el AUC
0-12 horas
en estado de equilibrio. Se
observaron reducciones mínimas en la exposición a risperidona y 9-hidroxirisperidona
combinadas, y ningún cambio para la 9-hidroxirisperidona. Es improbable que esta
interacción sea de significancia clínica. No hubo un efecto clínicamente relevante de
RISPERDAL® oral sobre la farmacocinética de topiramato.
Drogas que inhiben al CYP 2D6 y otras isoenzimas CYP:
La risperidona es metabolizada a 9-hidroxirisperidona por CYP 2D6, una enzima que es
polimórfica en la población y que puede ser inhibida por una variedad de psicotrópicos y
otras
drogas
(véase
PROPIEDADES
FARMACOLÓGICAS).
Las
interacciones
medicamentosas, que reducen el metabolismo de risperidona a 9-hidroxirisperidona,
31
podrían aumentar las concentraciones plasmáticas de risperidona y disminuir las
concentraciones de la 9-hidroxirisperidona. Análisis de estudios de clínicos realizados en un
número modesto de metabolizadores pobres (n  70) no sugieren que los metabolizadores
pobres y extensivos tuvieran diferentes porcentajes de efectos adversos. No se han
realizado comparaciones de eficacia en los dos grupos.
Los estudios in vitro mostraron que las drogas metabolizadas por las isoenzimas CYP,
incluyendo 1A1, 1A2, 2C9, 2C19, y 3A4, son sólo inhibidores débiles del metabolismo de
risperidona.
Fluoxetina y Paroxetina:
La fluoxetina (20 mg una vez por día) y la paroxetina (3 mg una vez por día)
han
demostrado aumentar la concentración plasmática de risperidona de 2,5 a 2,8 veces y de 3
a 9 veces, respectivamente. La fluoxetina no afectó la concentración plasmática de la 9hidroxirisperidona. La paroxetina disminuyó la concentración de 9-hidroxirisperidona en
aproximadamente un 10%. Cuando se inicia o se discontinúa ya sea fluoxetina o paroxetina
concomitante, el médico debe re-evaluar la dosis de RISPERDAL® CONSTA®. Cuando se
considera el inicio de fluoxetina o paroxetina, los pacientes pueden ser administrados con
una dosis más baja de RISPERDAL® CONSTA® entre 2 a 4 semanas antes la
discontinuación planificada de fluoxetina o paroxetina para ajustar el aumento esperado en
las concentraciones plasmáticas de risperidona. Cuando se inicia fluoxetina o paroxetina en
pacientes tratados con la dosis recomendada de 25 mg de RISPERDAL ® CONSTA®, se
recomienda continuar el tratamiento con la dosis de 25 mg a menos que en la opinión
clínica se necesite disminuir la dosis de RISPERDAL® CONSTA® a 12,5 mg o se necesite la
interrupción del tratamiento con RISPERDAL® CONSTA®. Cuando RISPERDAL® CONSTA®
se inicia en pacientes que ya están recibiendo fluoxetina o paroxetina, se puede considerar
una dosis de inicio de 12,5 mg. La eficacia de la dosis de 12,5 mg no ha sido investigada en
ensayos clínicos. (Véase además POSOLOGÍA Y MODO DE ADMINISTRACIÓN). Los efectos
de discontinuación de la terapia concomitante de fluoxetina o paroxetina en la
farmacocinética de risperidona y 9-hidroxirisperidona no han sido estudiados.
Eritromicina.
No hubo interacciones significativas entre la risperidona y la eritromicina.
32
Carbamazepina y otros inductores de la enzima CYP 3A4:
La co-administración de carbamazepina con RISPERDAL® oral disminuyeron las
concentraciones plasmáticas de risperidona y, 9-hidroxirisperidona, disminuyeron en
aproximadamente un 50%. Las concentraciones plasmáticas de carbamazepina no
parecieron estar afectadas. La co-administración de inductores enzimáticos conocidos (por
ejemplo, fenitoína, rifampicina, y fenobarbital) con risperidona puede causar disminuciones
similares
en
las
concentraciones
plasmáticas
combinadas
de
risperidona
y
9-
hidroxirisperidona, que podría conducir a una disminución en la eficacia del tratamiento de
RISPERDAL® CONSTA®. En el inicio de la terapia con carbamazepina u otros inductores
conocidos de la enzima hepática CYP 3A4, los pacientes deben ser estrechamente
monitoreados durante las primeras 4-8 semanas, debido a que la dosis de RISPERDAL®
CONSTA® puede requerir ajustes. Se puede considerar un aumento de la dosis, o más
RISPERDAL® oral. Con la discontinuación de carbamazepina u otros inductores de la
enzima hepática CYP 3A4, la dosis de RISPERDAL® CONSTA® debe ser re-evaluada y, si
fuera necesario, disminuida. Los pacientes pueden ser administrados con una dosis más
baja de RISPERDAL® CONSTA® entre 2 a 4 semanas antes la discontinuación planificada de
carbamazepina u otros inductores de la enzima hepática CYP 3A4 para ajustar el aumento
esperado en las concentraciones plasmáticas de risperidona más 9-hidroxirisperidona. Para
pacientes tratados con la dosis recomendada de 25 mg de RISPERDAL ® CONSTA® y que
discontinuaron la carbamazepina u otros inductores de la enzima CYP 3A4, se recomienda
continuar el tratamiento con la dosis de 25 mg a menos que en la opinión clínica se
necesite disminuir la dosis de RISPERDAL® CONSTA® a 12,5 mg o se necesite la
interrupción del tratamiento con RISPERDAL® CONSTA®. La eficacia de la dosis de 12,5
mg no ha sido investigada en ensayos clínicos. (Véase también POSOLOGÍA Y MODO DE
ADMINISTRACIÓN).
Drogas metabolizadas por CYP 2D6:
Los estudios in vitro indican que la risperidona es un inhibidor relativamente débil de CYP
2D6. Por lo tanto, no se espera que RISPERDAL® CONSTA® inhiba sustancialmente la
depuración de drogas que son metabolizadas por la vía enzimática. En los estudios de
interacción
medicamentosa,
la
risperidona
oral
no
afectó
significativamente
farmacocinética de donepezil y galantamina, que son metabolizadas por CYP 2D6.
la
33
USO EN POBLACIONES ESPECÍFICAS
Embarazo:
El potencial teratogénico de la risperidona oral se estudió en tres estudios de desarrollo
embriofetal en ratas Sprague-Dawley y Wistar (0,63-10 mg/kg o 0,4 a 6 veces la dosis oral
humana máxima recomendada sobre una base de mg/m2) y en un estudio de desarrollo
embriofetal en conejos New Zealand (0,31-5 mg/kg o 0,4 a 6 veces la dosis oral humana
máxima recomendada sobre una base de mg/m2). La incidencia de malformaciones no
aumentó en comparación con los controles en crías de ratas o conejos a los que se les
administró dosis equivalentes a 0,4 a 6 veces la dosis oral humana máxima recomendada
sobre una base de mg/m2. En tres estudios de reproducción en ratas (dos estudios de
desarrollo peri/post-natal y un estudio multigeneracional) se encontró un aumento de la
mortalidad neonatal durante los primeros cuatro días de la lactancia, con dosis de 0,16 a 5
mg/kg o equivalentes a 0,1 a 3 veces la dosis oral humana máxima recomendada sobre
una base de mg/m2. Se desconoce si estos hallazgos fueron debidos a un efecto directo
sobre los fetos o neonatos o a un efecto sobre las madres.
No fue encontrada la dosis sin efecto para el aumento de la mortalidad en neonatos de
ratas. En un estudio de desarrollo peri/post-natal, se encontró un aumento de los recién
nacidos muertos en ratas a una dosis de 2,5 mg/kg o 1,5 veces la dosis oral humana
máxima recomendada sobre una base de mg/m2.
En un estudio de crianza cruzada (cross-fostering) en ratas Wistar, se observaron efectos
tóxicos en el feto o crías, tal como lo evidencia una disminución en el número de crías vivas
y un aumento en el número de crías muertas al nacimiento (Día 0), y una disminución en el
peso del nacimiento en crías de madres tratadas con la droga, sin considerar si las crías
tuvieron o no crianza cruzada. La risperidona también pareció deteriorar el comportamiento
materno en que el aumento del peso corporal y la supervivencia de las crías (de los Días 1
a 4 de lactancia) fueron reducidos en crías nacidas para control pero criados por madres
tratadas con la droga. Todos estos efectos fueron observados con la única dosis de
risperidona analizada, es decir 5 mg/kg o 3 veces la dosis oral humana máxima
recomendada sobre una base de mg/m2.
No se condujeron estudios con RISPERDAL® CONSTA®.
Se ha detectado en crías de ratas la transferencia placentaria de la risperidona. No hay
estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Sin embargo, fue
34
informado un caso de agenesia de cuerpo calloso en un neonato expuesto a la risperidona
"in utero". Se desconoce la relación causal con RISPERDAL® oral. Se observaron síntomas
extrapiramidales reversibles en el neonato después del uso post-comercialización de
risperidona durante el último trimestre de embarazo.
RISPERDAL® CONSTA® sólo debería usarse durante el embarazo si los potenciales
beneficios superan los riesgos potenciales para el feto.
Trabajo de parto y parto:
Se desconocen los efectos de RISPERDAL® CONSTA® sobre el trabajo de parto y el parto
en seres humanos.
Lactancia:
En estudios en animales, la risperidona y la 9-hidroxirisperidona se excretaron por la leche.
La risperidona y la 9-hidroxirisperidona también se excretan por la leche humana. Por lo
tanto, las mujeres que estén recibiendo RISPERDAL® CONSTA® no deberían amamantar y
por al menos 12 semanas después de la última inyección.
Uso Pediátrico:
RISPERDAL® CONSTA® no ha sido estudiado en niños menores de 18 años de edad.
Uso en ancianos:
En un estudio de diseño abierto, 57 pacientes ancianos clínicamente estables, (≥ 65 años
de edad) con esquizofenia o trastorno esquizoafectivo recibieron RISPERDAL ® CONSTA®
cada 2 semanas durante hasta 12 meses. En general, no se observaron diferencias en la
tolerabilidad de RISPERDAL® CONSTA® entre los pacientes ancianos y no ancianos sin otra
enfermedad. Por lo tanto, las recomendaciones de dosis para los pacientes ancianos sin
otra enfermedad, son las mismas que para los pacientes no ancianos. Debido a que los
pacientes ancianos exhiben una mayor tendencia a hipotensión ortostática que los
pacientes no ancianos, los pacientes ancianos deben ser instruidos en intervenciones no
farmacológicas que ayudan a reducir la ocurrencia de hipotensión ortostática (por ejemplo,
sentarse en el borde de la cama durante varios minutos antes de intentar pararse por la
mañana y levantarse lentamente de la posición de sentado). Además, el control de signos
vitales ortostáticos debe ser considerado en pacientes ancianos para quienes la hipotensión
ortostática es una preocupación (véase FARMACOLOGÍA CLÍNICA, PRECAUCIONES, y
POSOLOGÍA Y MODO DE ADMINISTRACIÓN).
35
Uso Concomitante con Furosemida en pacientes ancianos con psicosis
relacionada a demencia:
En dos de cuatro ensayos controlados con placebo en pacientes ancianos con psicosis
relacionada a demencia, se observó una mayor incidencia de mortalidad en los pacientes
tratados con furosemida más risperidona oral que en los pacientes tratados con risperidona
oral sola o con placebo oral más furosemida. No se ha identificado un mecanismo
patológico para explicar este hallazgo y no se observó ningún patrón uniforme de causa de
mortalidad.
Se observó un aumento de la mortalidad en pacientes ancianos con psicosis relacionada a
demencia con el uso de risperidona oral sin considerar el uso concomitante de furesomida.
RISPERDAL® CONSTA® no está aprobado para el tratamiento de pacientes con psicosis
relacionada a demencia (véase ADVERTENCIAS: Aumento de Mortalidad en Pacientes
Ancianos con Psicosis relacionada a Demencia)
ABUSO Y DEPENDENCIA DE LA DROGA
Abuso: RISPERDAL® CONSTA® no se ha estudiado sistemáticamente en animales o en
los humanos, por su potencial de abuso. Debido a que RISPERDAL® CONSTA® debe ser
administrado por un profesional de la salud, el potencial de sobredosis por parte de los
pacientes es bajo.
Dependencia: RISPERDAL® CONSTA® no se ha estudiado sistemáticamente en animales
o en los humanos, por su potencial de abuso, tolerancia o dependencia física.
Carcinogénesis, mutagénesis y deterioro de la fertilidad:
Carcinogénesis – Oral:
Los estudios de carcinogenicidad se llevaron a cabo en ratones albinos Swiss y ratas Wistar,
administrándose la risperidona a través de la dieta en dosis de 0,63; 2,5 y 10 mg/kg
durante un período de 18 meses en ratones y de 25 meses en ratas (dosis equivalentes a
2,4; 9,4 y 37,5 veces la dosis humana máxima recomendada -16 mg/día- sobre la base de
mg/kg), o 0,2, 0,75, y 3 veces la dosis humana máxima recomendada oral (ratones) o 0,4,
1,5, y 6 veces la dosis humana máxima recomendada oral (ratas) sobre una base de
mg/m2. No se alcanzó una dosis máxima tolerada en ratones macho. Se encontró un
aumento significativo en adenomas pituitarios en ratones hembra con dosis de 0,75 y 3
36
veces la dosis humana máxima recomendada oral sobre una base de mg/m 2. Se encontró
un aumento significativo en adenomas del páncreas endocrino en ratas macho con dosis de
1,5 y 6 veces la dosis humana máxima recomendada oral sobre una base de mg/m 2. Hubo
un aumento significativo en adenocarcinomas mamarios en ratones hembra con todas las
dosis analizadas (0,2, 0,75 y 3 veces la dosis humana máxima recomendada oral sobre una
base de mg/m2), en ratas hembra con todas las dosis analizadas (0,4, 1,5 y 6 veces la dosis
humana máxima recomendada oral sobre una base de mg/m2), y en ratas macho con una
dosis que era 6 veces la dosis humana máxima recomendada oral sobre una base de
mg/m2.
Carcinogénesis – IM:
RISPERDAL® CONSTA® fue evaluado en un estudio de carcinogenicidad de 24 meses de
duración en el que las ratas SPF Wistar fueron tratadas cada 2 semanas con inyecciones IM
ya sea de 5 mg/kg o 40 mg/kg de risperidona. Estas dosis son 1 y 8 veces la dosis humana
máxima recomendada (50 mg) sobre una base de mg/m2. Un grupo de control recibió
inyecciones de NaCl al 0,9%, y un grupo de control con vehículo fue inyectado con
microesferas placebo. Se encontró un aumento significativo en adenomas pituitarios,
adenomas del páncreas endocrino y feocromocitomas adrenomedulares con 8 veces la
dosis humana máxima recomendada IM sobre una base de mg/m 2. La incidencia de
adenocarcinomas mamarios aumentó significativamente en ratas hembra con ambas dosis
(1 y 8 veces la dosis humana máxima recomendada sobre una base de mg/m 2). Se observó
un aumento significativo en los tumores renales tubulares (adenoma, adenocarcinomas) en
ratas macho con 8 veces la dosis humana máxima recomendada IM sobre una base de
mg/m2. Las exposiciones plasmáticas (AUC) en ratas fueron 0,3 y 2 veces (con 5 y 40
mg/kg, respectivamente), la exposición plasmática esperada (AUC) con la dosis humana
máxima recomendada IM.
Los antagonistas del receptor de dopamina D2 han demostrado elevar crónicamente los
niveles de prolactina en roedores. Los niveles de prolactina sérica no se midieron durante
los estudios de carcinogenicidad con risperidona oral; sin embargo, las mediciones tomadas
durante estudios de toxicidad subcrónica mostraron que la risperidona oral eleva los niveles
de prolactina sérica 5 a 6 veces en ratas y ratones, a las mismas dosis utilizadas en los
estudios de carcinogenicidad. Los niveles séricos de prolactina aumentaron de una manera
dependiente de la dosis hasta 6 y 15 veces en las ratas macho y hembra, respectivamente,
37
al final del tratamiento de 24 meses con RISPERDAL® CONSTA® cada 2 semanas. Se ha
encontrado un aumento de neoplasias mamarias, pituitarias y del páncreas endocrino en
roedores luego de la administración crónica de otras drogas antipsicóticas y se considera
que tal aumento es mediado por prolactina.
Se desconoce la relevancia del riesgo para los humanos de los hallazgos de tumores
endocrinos
mediados
por
prolactina
en
roedores
(véase
PRECAUCIONES
-
Hiperprolactinemia).
Mutagénesis:
No se ha encontrado evidencia de potencial mutagénico de la risperidona en los siguientes
ensayos: mutación reversa de Ames in vitro, linfoma murino in vitro, reparación de ADN in
vitro en hepatocitos de rata, micronúcleos en ratón in vivo, letalidad recesiva ligada al sexo
en Drosophila, aberraciones cromosómicas in vitro en linfocitos humanos y en células de
hámster Chinese.
Además, no se encontró evidencia de potencial mutagénico en el ensayo in vitro de
mutación reversa de Ames para RISPERDAL® CONSTA®.
Deterioro de la fertilidad:
La risperidona oral (0,16 a 5 mg/kg) ha demostrado ocasionar un deterioro del
apareamiento, pero no de la fertilidad en tres ensayos de reproducción en ratas Wistar (dos
estudios de apareamiento y fertilidad y un estudio multigeneracional) a dosis equivalentes
a 0,1 a 3 veces la dosis oral máxima recomendada en humanos (16 mg/día) sobre una
base de mg/m2. El efecto parece estar relacionado con las hembras, dado que no se notó
un deterioro del comportamiento de apareamiento en el estudio de apareamiento y
fertilidad en el que sólo se trató a los machos. En un estudio de toxicidad subcrónica en
perros Beagle a los que se administró risperidona en dosis de 0,31 a 5 mg/kg, se observó
una disminución de la motilidad y la concentración de espermatozoides a dosis equivalentes
de 0,6 a 10 veces la dosis oral máxima recomendada en humanos sobre una base de
mg/m2. Se encontró también una disminución dosis dependiente de la testosterona sérica a
las mismas dosis. Tanto el nivel de testosterona sérica como los parámetros espermáticos
se recuperaron parcialmente, pero permanecieron disminuidos luego de discontinuar el
tratamiento. No se observaron las dosis sin efecto en rata y en perro.
No se llevaron a cabo estudios de apareamiento y fertilidad con RISPERDAL® CONSTA®.
38
REACCIONES ADVERSAS
Las reacciones adversas más comunes en ensayos clínicos (≥5%) fueron: cefalea,
parkinsonismo, mareos, acatisia, fatiga, constipación, dispepsia, sedación, aumento de
peso, dolor en las extremidades, y boca seca.
Las reacciones adversas más comunes que fueron asociadas con la discontinuación del
estudio a doble ciego, con control de placebo de doce semanas de duración (causando la
discontinuación en ≥ 1% de los pacientes) fueron agitación, depresión, ansiedad y acatisia
[ver Reacciones Adversas Asociadas con la discontinuación del tratamiento].
Los datos descriptos en esta sección derivan de una base de datos de ensayos clínicos que
consiste de 2392 pacientes expuestos a una o más dosis de RISPERDAL ® CONSTA® para el
tratamiento de la esquizofrenia. De estos 2392 pacientes, 332 fueron pacientes que
recibieron RISPERDAL® CONSTA® mientras participaban en un ensayo a doble ciego, con
control de placebo, por 12 semanas. Un total de 202 de los 332 fueron pacientes
ezquizofrénicos que recibieron 25 mg o 50 mg de RISPERDAL® CONSTA®. Las condiciones
y duración del tratamiento con RISPERDAL® CONSTA® variaron enormemente e incluyeron
(en categorías superpuestas) estudios a doble ciego, de dosis fijas y flexibles, con control
de placebo o de activo, y fases abiertas de estudios, pacientes internados y ambulatorios, y
exposiciones a corto plazo (hasta 12 semanas) y a plazos más prolongados (hasta 4 años).
La seguridad fue evaluada mediante la recolección de eventos adversos y realizando
exámenes físicos, signos vitales, pesos corporales, análisis de laboratorio, y ECGs.
Los eventos adversos durante la exposición al tratamiento de estudio fueron obtenidos por
una encuesta general y registrados por los investigadores clínicos usando su propia
terminología. En consecuencia, para proporcionar un estimado significativo de la proporción
de individuos que experimentaron eventos adversos, los eventos fueron agrupados en
categorías estandarizadas utilizando terminología MedRA.
Las reacciones adversas son eventos adversos que se consideraron que estaban
razonablemente asociados al uso de RISPERDAL® CONSTA® (reacciones adversas a la
droga) en base a la evaluación abarcativa de la información disponible sobre eventos
adversos. Una asociación causal para RISPERDAL® CONSTA® con frecuencia puede no
estar establecida en casos individuales de manera confiable. Además, debido a que los
ensayos clínicos se llevan a cabo bajo condiciones ampliamente variables, los porcentajes
39
de reacciones adversas observadas en los ensayos clínicos de una droga no pueden
compararse directamente con los porcentajes en los ensayos clínicos de otra droga y no
pueden reflejar los porcentajes observados en la práctica clínica.
La mayoría de todas las reacciones adversas fueron leves a moderadas en severidad.
Eventos adversos comúnmente observados en ensayos clínicos a doble ciego,
con control de placebo.
La Tabla 1 enumera los eventos adversos que ocurrieron con una incidencia del 2% o más
de pacientes con esquizofrenia tratados con RISPERDAL® CONSTA® en un ensayo a doble
ciego, con control de placebo de 12 semanas de duración.
Tabla 1: Reacciones adversas en ≥ 2% de pacientes con esquizofrenia tratados
con RISPERDAL® CONSTA® en un ensayo clínico a doble ciego, con control de
placebo de 12 semanas de duración
Clase de Sistema Orgánico
Reacción adversa
Trastornos oculares
Visión borrosa
Trastornos Gastrointestinales
Constipación
Boca seca
Dispepsia
Naúseas
Dolor de dientes
Aumento de saliva
Trastornos generales y condiciones
en el sitio de administración
Fatiga*
Edema periférico
Dolor
Pirexia
Infecciones e Infestaciones
Infección en el tracto respiratorio superior
Investigaciones
Aumento de peso
Disminución de peso
Porcentaje de Pacientes que
reportaron eventos
RISPERDAL CONSTA
Placebo
25 mg
50 mg
(N=99)
(N=103)
(N=98)
2
3
0
5
0
6
3
1
4
7
7
6
4
3
1
1
1
0
5
0
0
3
2
4
2
9
3
1
1
0
1
0
0
2
0
1
5
4
4
1
2
1
40
Trastornos musculoesqueléticos y
del tejido conectivo
Dolor en las extremidades
Trastornos del Sistema nervioso
central
Cefalea
Parkinsonismo
Mareos
Acatisia*
Sedación*
Temblores
Síncope
Hipoestesia
Trastornos respiratorios, torácicos y
del mediastino
Tos
Congestión sinusal
Trastornos de la Piel y del tejido
subcutáneo
Acné
Piel seca
6
2
1
15
8
7
4
5
0
2
2
21
15
11
11
6
3
1
0
12
9
6
6
3
0
0
0
4
2
2
0
3
0
2
2
2
0
0
0
*La fatiga incluye fatiga y astenia. El parkinsonismo incluye trastornos extrapiramidales,
rigidez musculoesquelética, y bradiquinesia. La acatisia incluye acatisia e inquietud. La
sedación incluye sedación y somnolencia.
Eventos adversos comúnmente observados en ensayos clínicos a doble ciego,
con control de placebo – Trastorno Bipolar.
La tabla 2 enumera las reacciones adversas emergentes del tratamiento informadas en el
2% o más de los pacientes tratados con RISPERDAL® CONSTA® en el tratamiento a doble
ciego, con control de placebo de 24 meses del período del ensayo que evaluó la eficacia y
la seguridad de RISPERDAL® CONSTA® cuando se administró como monoterapia para el
tratamiento de mantenimiento en pacientes con Trastorno Bipolar I.
Tabla 2: Reacciones adversas en ≥ 2% de pacientes con Trastorno Bipolar I
tratados con RISPERDAL® CONSTA® como Monoterapia en un Ensayo a doble
ciego, con control de placebo, de 24 meses de duración
41
Porcentaje de Pacientes que
reportaron eventos
RISPERDAL®
Clase de Sistema Orgánico
Placebo
CONSTA®
Reacción adversa
(N=154)
(N=149)
5
1
3
1
3
1
Investigaciones
Aumento de peso
Trastornos del sistema nervioso
Mareos
Trastornos vasculares
Hipertensión
La Tabla 3 enumera las reacciones adversas emergentes del tratamiento informadas en el
4% o más de los pacientes en la fase de tratamiento a doble ciego, con control de placebo
de 52 semanas de un ensayo que evaluó la eficacia y la seguridad de RISPERDAL ®
CONSTA® cuando se administró como tratamiento de mantenimiento adyuvante en
pacientes con trastorno bipolar.
Tabla 3: Reacciones adversas en ≥ 4% de pacientes con Trastorno Bipolar
tratados con RISPERDAL® CONSTA® como Terapia Adyuvante en un ensayo a
doble ciego, con control de placebo de 52 semanas de duración.
Porcentaje de Pacientes que
reportaron eventos
RISPERDAL®
Placebo +
Clase de Sistema Orgánico
CONSTA® +
tratamiento
Reacción adversa
tratamiento
habituala
habituala
(N=67)
(N=72)
Trastornos
generales
y
42
condiciones
en
el
sitio
de
administración
4
0
6
3
7
1
nutrición
6
1
Disminución del apetito
4
0
4
3
Temblores
24
16
Parkinsonismob
15
6
Disquinesiab
6
3
Sedaciónc
7
1
Trastornos en la atención
4
0
4
1
4
1
Marcha anormal
Infecciones e infestaciones
Infección en el tracto respiratorio
superior
Investigaciones
Aumento de peso
Trastornos del metabolismo y
Aumento del apetito
Trastornos musculoesqueléticos
y del tejido conectivo
Artralgia
Trastornos del sistema nervioso
Trastornos
del
sistema
reproductivo y mamario
Amenorrea
Trastornos
respiratorios,
torácicos y del mediastino
Tos
a
Pacientes que recibieron RISPERDAL® CONSTA® o placebo a doble ciego además de
continuar su tratamiento habitual, que incluyó estabilizadores del ánimo, antidepresivos,
y/o ansiolíticos.
43
b
El parkinsonismo incluye rigidez muscular, hipoquinesia, rigidez de rueda dentada, y
bradiquinesia. La disquinesia incluye contracciones musculares y disquinesia. --c
La sedación incluye sedación y somnolencia.
Otros eventos adversos observados durante la evaluación pre-marketing de
RISPERDAL® CONSTA®:
Las siguientes reacciones adversas ocurrieron en < 2% en el ensayo clínico a doble ciego,
con control de placebo, de 12 semanas de duración arriba mencionado. Además también se
incluyen reacciones adversas informadas en pacientes tratados con RISPERDAL ® CONSTA®
que participaron en otros estudios, incluyendo estudios a doble ciego, con control de activo
y abiertos en esquizofrenia.
Trastornos de la Sangre y el Sistema Linfático
Anemia, Neutropenia
Trastornos Cardíacos:
Taquicardia, Bloqueo atrioventricular de primer grado, Palpitaciones, Bradicardia sinusal,
Bloqueo de la rama izquierda, Taquicardia sinusal, Bloqueo de la rama derecha
Trastornos del Oído y del Laberinto:
Dolor de oído,Vértigo.
Trastornos endocrinos:
Hiperprolactinemia
Trastornos Oculares:
Conjuntivitis
Trastornos Gastrointestinales:
Diarrea, Vómitos, Dolor abdominal, Malestar Estomacal, Gastritis,
Trastornos Generales y Condiciones en el Sitio de Administración
Dolor en el lugar sitio de la inyección. Malestar de pecho, Dolor de pecho, Enfermedad
similar a influenza, Aletargamiento, Malestar, Induración, Induración en el sitio de la
inyección, Reacción en el sitio de la inyección
Trastornos del Sistema Inmune:
Hipersensibilidad
44
Infecciones e Infestaciones: Nasofaringitis, Influenza, Bronquitis, Infección del tracto
urinario, Rinitis, Infección de oído, Neumonía, infección del tracto respiratorio inferior,
Faringitis, Sinusitis, Infección viral, Infección, Infección localizada, Cistitis, Gastroenteritis,
Abceso subcutáneo.
Lesiones: Caída, Dolor durante el procedimiento.
Análisis de laboratorio:: Aumento de la prolactina sérica, Aumento de la alanina
aminotransferasa, Electrocardiograma anormal, Aumento de la gamma glutamil transferasa,
Aumento de la glucemia, Aumento de las enzimas hepáticas, Aumento de la aspartato
aminotransferasa.
Trastornos del Metabolismo y la Nutrición
Aumento del apetito, Disminución del apetito.
Trastornos musculoesqueléticos del Tejido Conectivo y de huesos:
Mialgia, Dolor de espalda, artralgia, Dolor de nalgas, Debilidad muscular, Dolor de cuello,
Dolor de pecho musculoesquelético.
Trastornos del Sistema Nervioso
Distonia,
Disquinesia,
Disquinesia
tardía,
Babeo,
Parestesia,
Mareos
posturales,
Convulsiones
Trastornos Psiquiátricos: Insomnio, Ansiedad, Agitación, Depresión, Trastornos del
Sueño, Disminución de la libido, Nerviosismo.
Trastornos Renales y Urinarios:
incontinencia urinaria
Trastornos del Sistema Reproductivo y de las Mamas:
Disfunción eréctil, Galactorrea, Disfunción sexual, Ginecomastia.
Trastornos de la piel y el Tejido Subcutáneo:
Rash, Eczema, Prurito.
Trastornos Vasculares: Hipertensión, Hipotensión, Hipotensión ortostática
Asociadas con la discontinuación del tratamiento:
Aproximadamente el 11% (22/202) de pacientes tratados con RISPERDAL® CONSTA® en
el ensayo clínico a doble ciego, con control de placebo de 12 semanas de duración
discontinuaron el tratamiento debido a un evento adverso, en comparación con el 13%
(13/98) de los que recibieron placebo. Las reacciones adversas asociadas con la
45
discontinuación en dos o más pacientes tratados con RISPERDAL® CONSTA® fueron:
agitación (3%), depresión (2%), ansiedad (1%) y acatisia (1%).
Dependencia de dosis de reacciones adversas en ensayos clínicos:
Síntomas extrapiramidales:
Se utilizaron dos métodos para medir síntomas extrapiramidales (EPS) en el ensayo con
control de placebo, de 12 semanas de duración en el que se compararon tres dosis de
RISPERDAL® CONSTA® (25 mg; 50 mg; y 75 mg) con placebo, incluyendo: 1) la incidencia
de reportes espontáneos de síntomas EPS, y 2) el cambio desde la admisión hasta el punto
final en la puntuación total (suma de puntuaciones de subescalas para parkinsonismo,
distonía y disquinesia) de la Escala de Clasificación de Síntomas Extrapiramidales (ESRS).
Como se muestra en la Tabla 1, la incidencia general de eventos adversos relacionados con
EPS (acatisia, distonia, parkinsonismo y temblores) en pacientes tratados con 25 mg de
RISPERDAL® CONSTA® fue comparable con aquella de pacientes tratados con placebo: la
incidencia de eventos adversos relacionados con EPS fue mayor en pacientes tratados con
50 mg de RISPERDAL® CONSTA®.
El cambio promedio desde la admisión hasta el punto final en la puntuación ERSS total no
mostró empeoramiento en pacientes tratados con RISPERDAL® CONSTA® en comparación
con pacientes tratados con placebo: 0 (grupo con placebo); - 1 (grupo con 25 mg,
significativamente menos que el grupo tratado con placebo); y 0 (grupo con 50 mg).
Distonía.
Efecto de clase: los síntomas de distonía, las contracciones anormales prolongadas de los
grupos musculares, pueden ocurrir en individuos susceptibles en los primeros pocos días
de tratamiento. Los síntomas distónicos incluyen: espasmo de los músculos del cuello, a
veces progresando a rigidez de la garganta, dificultad al tragar, dificultad al respirar, y/o
protrusión de la lengua. Si bien estos síntomas pueden ocurrir en bajas dosis, ocurren con
más frecuencia y con mayor severidad con dosis más altas y de alta potencia de drogas
antipsicóticas de primera generación. Se observa un elevado riesgo de distonía aguda en
grupos del sexo masculino y grupos etarios más jóvenes.
Alteraciones en el peso:
En el ensayo a doble ciego, con control de placebo de 12 semanas de duración, el 9% de
los pacientes tratados con RISPERDAL® CONSTA®, en comparación con el 6% de pacientes
46
tratados con placebo, experimentaron un aumento de peso de >7% del peso corporal en el
punto final.
Cambios electrocardiográficos: Se evaluaron los electrocardiogramas de 202 pacientes
esquizofrénicos tratados con 25 mg ó 50 mg de RISPERDAL® CONSTA® y 98 pacientes
esquizofrénicos tratados con placebo en un ensayo a doble ciego, con control de placebo
de 12 semanas de duración.
En comparación con el placebo, no hubo diferencias estadísticamente significativas en los
intervalos QTc (usando los factores de corrección lineal y de Fridericia) durante el
tratamiento con RISPERDAL® CONSTA®.
Evaluación del dolor y reacciones locales en el lugar de inyección: La intensidad
media del dolor de la inyección informada por pacientes que utilizaron una escala análoga
visual (0= sin dolor a 100= insoportablemente doloroso) disminuyó en todos los grupos de
tratamiento desde la primera hasta la última inyección (placebo: 16,7 a 12,6; 25 mg: 12,0
a 9,0; 50 mg: 18,2 a 11,8). Después de la sexta inyección (Semana 10), las clasificaciones
del investigador indicaron que el 1% de los pacientes tratados con 25 mg o 50 mg de
RISPERDAL® CONSTA® experimentaron enrojecimiento, hinchazón o endurecimiento en el
lugar de inyección.
En un estudio separado para observar la tolerabilidad local del sitio en el que se administró
RISPERDAL® CONSTA® en el músculo deltoide cada 2 semanas o durante un período de 8
semanas, ningún paciente discontinuó el tratamiento debido al dolor o reacción en el sitio
de administración. Las clasificaciones clínicas indicaron que sólo se observó enrojecimiento
leve, hinchazón o endurecimiento en el sitio de la inyección en pacientes tratados con 37,5
mg o 50 mg de RISPERDAL® CONSTA® a las 2 horas posteriores a la inyección deltoide.
Todas las clasificaciones regresaron a la línea basal en la evaluación pre-dosis de la
siguiente inyección 2 semanas más tarde. No se observaron reacciones moderadas o
severas en ningún paciente.
Experiencia Post-marketing:
Las siguientes reacciones adversas han sido identificadas durante el uso posterior a la
aprobación de risperidona; debido a que estas reacciones se informan voluntariamente de
una población de tamaño incierto, no es posible estimar de manera confiable su frecuencia:
agranulocitosis, alopecia, reacción anafiláctica, angioedema, fibrilación atrial, cetoacidosis
diabética en pacientes con deterioro en el metabolismo de la glucosa, secreción hormonal
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antidiurética inadecuada, hipotermia, obstrucción intestinal, ictericia, manía, pancreatitis,
priapismo, prolongación QT, síndrome de apnea del sueño, trombocitopenia e intoxicación
por agua. Además, se han observado las siguientes reacciones adversas durante el uso
posterior a la aprobación de RISPERDAL® CONSTA®: trastorno cerebrovascular,
incluyendo accidente cerebrovascular y diabetes mellitus agravada.
Se ha informado oclusión de la arteria retinal después de la inyección de RISPERDAL®
CONSTA® durante la vigilancia post-marketing. Esto ha sido informado en presencia de
anastomosis arteriovenosa anormal.
Se han reportado reacciones serias en el lugar de la inyección incluyendo abscesos,
celulitis, quistes, hematomas, necrosis, nódulos y úlceras con RISPERDAL® CONSTA®
durante la vigilancia post-marketing. Casos aislados requirieron intervención quirúrgica.
Las siguientes reacciones adversas ocurrieron en < 2% en el ensayo clínico a doble ciego,
con control de placebo, de 12 semanas de duración arriba mencionado. Además también se
incluyen reacciones adversas informadas en pacientes tratados con RISPERDAL® CONSTA®
que participaron en otros estudios, incluyendo estudios a doble ciego, con control de activo
y abiertos en esquizofrenia.
SOBREDOSIS
No se reportaron casos de sobredosis en los estudios previos a la comercialización con
RISPERDAL® CONSTA® (risperidona). Debido a que RISPERDAL® CONSTA® debe ser
administrado por un médico, el potencial de sobredosis por parte de los pacientes es bajo.
En la experiencia previa a la comercialización con RISPERDAL® oral (risperidona), hubo
ocho reportes de sobredosis aguda con RISPERDAL®, con dosis estimadas que variaron de
20 a 300 mg y sin muertes. En general, los signos y síntomas reportados fueron aquellos
que resultaron de una exageración de los efectos farmacológicos conocidos de la droga, es
decir, somnolencia y sedación, asociadas con hiponatremia, hipocalemia, QT prolongado, y
QRS ensanchado. Otro caso, que involucró una sobredosis estimada de 36 mg, fue
asociado con una convulsión.
La experiencia posterior a la comercialización con RISPERDAL® oral incluye reportes de
sobredosis aguda, con dosis estimadas de hasta 360 mg. En general, los signos y síntomas
reportados con más frecuencia son aquellos que resultaron de una exageración de los
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efectos farmacológicos conocidos de la droga, es decir, somnolencia, sedación, taquicardia,
hipotensión, y síntomas extrapiramidales. Otros eventos adversos reportados desde la
introducción al mercado relacionados con la sobredosis de RISPERDAL® oral incluyen
intervalo QT prolongado.
Se ha informado Torsades de Pointes en asociación con la sobredosis combinada de
RISPERDAL® y paroxetina.
Tratamiento de la sobredosis: En caso de sobredosis aguda, establecer y mantener una
vía aérea y asegurar la oxigenación y ventilación adecuadas. Inmediatamente se debe
comenzar el monitoreo cardiovascular y debe incluir un monitoreo electrocardiográfico
continuo para detectar posibles arritmias. Si se administra una terapia antiarrítmica,
disopiramida, procainamida y quinidina tienen un riesgo teórico de provocar efectos
aditivos de prolongación del QT que pueden ser aditivos para aquellos de risperidona. De
manera similar, es razonable esperar que las propiedades afla-bloqueantes del bretilio
puedan ser aditivas a aquellas de la risperidona, causando hipotensión problemática.
No existe un antídoto específico para RISPERDAL® oral. Por lo tanto, se deben instituir
medidas de soporte apropiadas. Se debe considerar la posibilidad de incluir múltiples
drogas. La hipotensión y el colapso circulatorio deben ser tratados con medidas adecuadas,
tal como líquidos intravenosos y/o agentes simpaticomiméticos (no se deben utilizar
epinefrina y dopamina, ya que la estimulación beta puede empeorar la hipotensión en el
ámbito de bloqueo alfa inducido por risperidona). En casos de síntomas extrapiramidales
severos, se debe administrar medicación anticolinérgica. La estrecha supervisión médica y
el monitoreo deben continuarse hasta la recuperación del paciente.
PRESENTACIÓN
RISPERDAL® CONSTA® (risperidona) se presenta en concentraciones de dosis de 12,5,
25, 37,5 o 50 mg de risperidona. Se presenta como un envase de dosis, que consiste en un
vial que contiene las microesferas de risperidona, una jeringa precargada que contiene 2
mL de diluyente para RISPERDAL® CONSTA®, un Dispositivo de Acceso del Vial sin Aguja
SmartSite®, Dos agujas Needle-Pro® para inyección intramuscular (una aguja de seguridad
21G UTW de 1 pulgada con dispositivo de protección para agujas para la administración en
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deltoides y una aguja 20G TW de 2 pulgadas con un dispositivo de protección de agujas
para la administración en glúteos)
ALMACENAMIENTO
Todo el envase se debe conservar en la heladera, entre 2º C – 8º C y protegido de la luz.
Si no se dispone de refrigeración, RISPERDAL® CONSTA® se puede almacenar sin exceder
los 25º C durante no más de 7 días antes de la administración. No exponer el producto no
refrigerado a temperaturas superiores a 25º C.
MANTENER FUERA DEL ALCANCE DE LOS NIÑOS
RISPERDAL® CONSTA® 12.5 mg; 25 mg; 37,5 mg ó 50 mg:
Elaborado por CILAG AG, Ochstrasse 201 – ch-8205- Schaffhausen, SUIZA
Las microesferas son elaboradas por:
Alkermes Controlled Therapeutics II, 265 Olinger Circle, Wilmington, Ohio 45177, U.S.A.
El diluyente es elaborado por:
Vetter Pharma Fertigung GmbH & Co. KG., Schutzenstrasse 87, 88193 Ravensburg ó
Eisenbahnstrasse 2-4, 88085 Langenargen, Alemania ó
Cilag AG, Hochstrasse 201, 8205 Schaffhausen, Suiza.
Revisión Febrero 2009