formulario de inscripción - Asociación Madrileña de Ingenieros

Asociación Madrileña de Ingenieros
Químicos
Facultad de Ciencias Químicas. Departamento de
Ingeniería Química.
1ª Planta, Edificio A, Despacho QA-160
Universidad Complutense de Madrid.
Avda. Complutense s/n, 28040 Madrid.
Tfno: 91 394 85 11 / 91 394 46 45
Web: www.amiqweb.es
Email: info@amiqweb.es
INSCRIPCIÓN PARA EL CURSO DE
INICIACIÓN AL MANEJO DEL
SIMULADOR HYSYS
Por favor, marque la casilla correspondiente y siga las instrucciones:
Si ya es socio de AMIQ rellene la PARTE A del documento para
inscribirse en el curso.
Si quiere asociarse en AMIQ e inscribirse en el curso rellene la PARTE B.
---------------------------------------------PARTE A -----------------------------------------------
DATOS PERSONALES
Apellidos*
.................................................................................................................
Nombre*
............................................ Fecha de nacimiento*
N.I.F*
................................................. Dirección
Localidad*
.........................
............................................
................................................................................................................
Código Postal
..................................... Provincia*
Número de teléfono Fijo
Correo electrónico*
.................... Móvil
..........................................
.................................................
..................................................................................................
Estudiante de Título, Grado o Máster
Titulado, Graduado
Titulado en paro
Titulación*
.................................................................................................................
*Estos campos son obligatorios.
---------------------------------------------PARTE B------------------------------------------------
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN EN AMIQ
DATOS PERSONALES
Apellidos*
.................................................................................................................
Nombre*
N.I.F*
............................................ Fecha de nacimiento*
................................................. Dirección*
Localidad*
.........................
..........................................
................................................................................................................
Código Postal*
................................... Provincia*
Número de teléfono Fijo
Correo electrónico*
.................... Móvil
..........................................
.................................................
..................................................................................................
DATOS ACADÉMICOS*
Estudiante de Título, Grado o Máster (Obligatorio adjuntar la fotocopia de la
matricula del curso actual).
Titulado, Graduado
Nombre de la Titulación, Grado, o Máster:
Universidad:
..............................................................
.............................................................................................................
DATOS LABORALES (si aplican)
Titulado o graduado en paro (Obligatorio adjuntar la fotocopia de la tarjeta del paro).
1) ¿En qué sector desarrolla su actividad?
Público
Privado
2) Empresa o Institución:
..........................................................................................
3) ¿Cuál es su área de trabajo?
...................................................................................................................................
4) ¿Cuánto tiempo tardó en conseguir su primer empleo?
< 1 mes
1-2 meses
2-4 meses
>4 meses
FORMA DE PAGO*
D/Dña.
......................................................................................................................
con N.I.F
.............................................. , autoriza a la Asociación Madrileña de
Ingenieros Químicos (AMIQ), que cargue en la cuenta de código (20 dígitos):
/
/
/
las cuotas aprobadas por dicha Asociación (30 euros/año para
titulados y graduados, y 10 euros/año para estudiantes de título, grado, máster y
titulados o graduados en paro).
Y para que conste a los efectos oportunos firma el presente documento en
a
Fdo:
de
de 20
...................................................
Los campos marcados con asterisco (*) son obligatorios.