Fundamentos psicosociales del comportamiento del paciente en la

UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
CÁTEDRA DE ODONTOPEDIATRÍA
PROF. DRA. MARÍA DEL CARMEN LÓPEZ JORDI
PROYECTO DE ENSEÑANZA
“NUEVA ALTERNATIVA METODOLÓGICA DIGITAL EN LA ENSEÑANZA DE LA
ODONTOPEDIATRÍA”
Facultad de Odontología UDELAR - LLAMADO 2008
Aprobado en Resol. Nº 14, sesión del Consejo 17.04.08
Comisión Sectorial de Enseñanza UDELAR - LLAMADO 2008
Proyectos Institucionales de Mejora de la Enseñanza de Grado
en la Línea "Elaboración de Material Didáctico"
Aprobado en Resol. Nº 35, sesión del CDC 23.12.08
Equipo de trabajo
Natalia Silva (Cátedra Odontopediatría)
Gustavo Cabrera (Cátedra Odontopediatría)
Mariela García (Cátedra de Odontopediatría)
Andrés Ramos (Unidad de Informática)
Coordinadores:
María del Carmen López Jordi
Graciela González Camaño
Cátedra de Odontopediatría
UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
CÁTEDRA DE ODONTOPEDIATRÍA
PROF. DRA. MARÍA DEL CARMEN LÓPEZ JORDI
FUNDAMENTOS PSICOSOCIALES DEL COMPORTAMIENTO DEL PACIENTE EN LA
ATENCIÓN ODONTOPEDIÁTRICA
AUTOR
DRA. VIRGINIA GUGELMEIER
Facultad de Odontología – UDELAR
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Cátedra de Odontopediatría
SUMARIO
I
- INTRODUCCIÓN
II
- NIÑO: CONCEPTO Y EVOLUCIÓN
III
- ATENCIÓN ODONTOPEDIÁTRICA
III. 1 Temor y miedo
III. 2 Ansiedad
III. 3 Psicofisiologismo de la cavidad bucal
IV
- DESARROLLO PSICOMOTRIZ (A. Gesell)
V
- ETAPAS DEL DESARROLLO PSICOMOTRIZ
VI
- PERFILES DE CONDUCTA EN LAS DIFERENTES EDADES
VII
- ADOLESCENCIA
VIII
- DESARROLLO INTELECTUAL (J. Piaget) Cognoscitivo-Emocional
IX
- ETAPAS DEL DESARROLLO INTELECTUAL
X
- FUNDAMENTOS PARA UN POSITIVO ENTENDIMIENTO
XI
- CONCLUSIONES
I - INTRODUCCION
La atención odontológica de niños y adolescentes, es probablemente una de las situaciones en la cual el
odontólogo enfrenta los mayores desafíos, en su contribución hacia el logro de una sociedad sana, en el campo
de la salud bucal.
La Odontopediatría es un área de la Odontología que cubre una población muy amplia, abarca a la gestante, la
niñez y la adolescencia. Según datos establecidos el 40% de la población mundial es menor de 16 años de edad,
es decir, que casi la mitad de la población del mundo sería área de referencia de la Odontopediatría.
Asimismo, las posibilidades asistenciales de la odontología para niños y adolescentes son muchas y comprenden
desde medidas de promoción de salud, de prevención de enfermedades hasta procedimientos de control y de
rehabilitación (operatoria dental, endodoncia, prótesis, cirugía, ortopedia, ortodoncia, etc.) integrando la
odontología preventiva y curativa, adaptada a la situación particular del ser humano en etapa de crecimiento y
desarrollo.
El odontopediatra corrientemente se enfrenta a situaciones que debe resolver desde dos vertientes, por un lado el
análisis de lo que va a caducar rápidamente y por el otro actuar en función del futuro y su trascendencia. Estos
conceptos llevan a que permanentemente el odontólogo que atiende niños se proyecte en su estudio a la
adolescencia y aún al adulto que va a emerger, teniendo presente que las acciones del hoy tienen efecto a largo
plazo.
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Cátedra de Odontopediatría
II -
NIÑO: CONCEPTO Y EVOLUCIÓN
El antiguo concepto del niño como un adulto en miniatura no fue abandonado
hasta el siglo de las luces. Los trabajos del filósofo francés Jean Jacques Rousseau
(1712-78) y otros pensadores, hicieron especial hincapié en que los niños en su
desarrollo atraviesan una serie de etapas físicas y mentales, con reacciones y
patrones de conducta que los distinguen claramente de los adultos.
Actualmente se considera adecuado el pensamiento que desarrolla el Dr.
Schiaffino: “El niño es un ser humano en crecimiento y desarrollo, biológica y
psíquicamente inmaduro y un indefenso social, que está además, en constante
conocimiento y aprendizaje del medio que lo rodea”.
El concepto de crecimiento y desarrollo implica una visión dinámica y prospectiva del ser humano y es una
característica diferencial en la atención del niño.
Se entiende por crecimiento y desarrollo al conjunto de cambios somáticos y
funcionales que se producen en el ser humano desde su concepción hasta la
adultez. En este proceso evolutivo el niño es un ser activo y su comportamiento
está organizado: siente y se expresa de acuerdo con su edad y sus características
individuales.
III – ATENCION ODONTOPEDIATRICA
El objetivo de la atención de la salud de niños y adolescentes consiste en satisfacer sus necesidades actuales y
también en promover un crecimiento y desarrollo normales que resulten en un adulto sano.
En la esfera social se debe reconocer la influencia de la familia, comunidad y medio escolar o liceal en el
desarrollo del niño y del adolescente, tanto en su socialización como en la modulación de su personalidad. Cada
uno de ellos constituye una trama básica del desarrollo y del proceso de maduración.
En este complejo proceso intervienen dos factores esenciales: las tendencias propias y las vivencias que recoge
de su ambiente. Cuando la relación familia - niño es funcional representa un agente estimulador natural, cuando
existen conflictos, se pueden ver alteradas las satisfacciones biológicas, de afecto y estímulo.
Asimismo, sobre la base de los paradigmas de la Promoción de Salud es importante tener presente que el niño es
muchas veces quien promueve la introducción de nociones de salud en la familia y puede ejercer acciones de
liderazgo en su medio escolar.
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Cátedra de Odontopediatría
Para el logro de una atención odontológica integral de niños y adolescentes es imprescindible conocer, que si
bien frente a situaciones nuevas o conocidas ellos reaccionan con un comportamiento variable, se describen
algunos patrones de conducta que la ciencia ha analizado, reconocido y comunicado. Por ejemplo, en la niñez y
adolescencia es cuando se manifiestan más claramente los miedos, ansiedades y temores. El adulto, por lo
general, cuando siente miedo no lo exterioriza.
Teniendo en cuenta la problemática de salud bucal, en general se acuerda que las afecciones bucales más
prevalentes son: caries dental, enfermedad periodontal y disgnasias.
Sin embargo, desde el punto de vista de la labor del odontopediatra, se podría decir que el problema más
frecuente que éste enfrenta en la atención odontológica, es el miedo de los pacientes. El temor representa aún
hoy una barrera importante de accesibilidad a la odontología.
También está comprobado que el dolor experimentado en la infancia determina de modo directo la forma de
cómo el adulto lo percibe y responde a él.
El odontopediatra entonces, debe enfatizar el objetivo de la salud bucal presente y futura del niño y cuidar que la
experiencia odontológica que derive de su atención no conduzca a establecer secuelas psicológicas o
emocionales negativas.
En esencia, la atención odontopediátrica eficaz será aquella que recibida en los primeros años de vida genere un
promotor de la salud y el logro de un adulto saludable.
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III-1 Temor y miedo
El temor o miedo se define como la reacción frente a una amenaza externa real y corresponde en el plano
psicológico a la respuesta física de dolor. Es una de las emociones primarias y se manifiesta desde el
nacimiento. Sin embargo, en la primera etapa de la vida se ignora la naturaleza del estímulo que genera temor.
Aunque el temor y dolor son desagradables sirven asimismo como medio de alarma y han ayudado a la especie
humana a la autoconservación.
Algunos temores aparecen a determinadas edades, se denominan miedos del desarrollo. Los miedos de un
individuo no son los mismos a través de las diversas etapas de la vida, sino que se modifican con el desarrollo
físico y mental. Se observa claramente que lo que asusta a un niño de dos años de edad, puede no asustar a uno
de seis años.
Los niños tienen un intenso miedo a lo desconocido e inesperado, esto es importante desde el punto de vista del
rol del odontólogo y su repercusión clínica.
Siguiendo la descripción de Sydney Finn, se reconocen dos tipos de miedos o temores:
temor objetivo: es aquel producido por estimulación directa de los órganos sensoriales en contacto
físico con la experiencia.
temor subjetivo: se genera por sentimientos y actitudes sugeridas al niño por quienes lo rodean, sin
necesidad de que él mismo haya padecido el incidente en lo personal, es por esto que se debe valorar la
conveniencia o no de la presencia del acompañante en la consulta odontopediátrica.
Por lo general, la edad es la delineadora de lo que produce temor. Jersild y Holmes afirman que el promedio de
temor desciende de los tres a seis años de edad debido a:
comprensión de que no hay por qué temer
presión social para ocultar el temor
imitación social
orientación de los adultos (familia, el profesional)
grado de maduración psicosomática (el profesional debe reconocerla)
III- 2 Ansiedad
La ansiedad corresponde a un estado emocional originado en fuentes internas tales como fantasías y
expectativas no reales. La mente infantil tiene una mayor influencia de los impulsos internos y las fantasías que
la del adulto y presenta una tendencia superior a sufrir ansiedad. La Dra. Noemí Bordoni identifica a los
pacientes de acuerdo a su comportamiento en la situación clínica odontológica en: pacientes con ansiedad
aceptable (siempre hay cierta ansiedad, hay que saber controlarla) y pacientes conflictivos.
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III- 3 Psicofisiologismo de la cavidad bucal
La relación del odontopediatra con el paciente niño o adolescente llega
a ser muy profunda y un componente fundamental para el
establecimiento de este nexo es esencialmente la zona de acción directa
del odontólogo, es decir “la cavidad bucal” y la importancia que ella
tiene en el desarrollo psico-emocional del individuo.
El área de representación de la cavidad bucal en la corteza cerebral humana es mayor que la correspondiente a
cualquier otra en el organismo, tanto en el campo sensitivo como motor. En ella se integran funciones vitales,
como la alimentación, que van madurando con el individuo. Representa el órgano sensorial y táctil del recién
nacido y del lactante. Cumple también con otras funciones tales como: expresión emocional, comunicación, etc.
Es claro entonces comprender que cualquier maniobra dentro de la boca genera procesos afectivos y sociales de
diferente índole. El rol del odontólogo que atiende niños y adolescentes es prevenir, controlar y curar las
enfermedades de la cavidad bucal cuidando que las consecuencias de sus acciones no generen iatrogenia tanto
en sus constituyentes físicos (estructuras en crecimiento, gérmenes dentarios en formación, articulaciones
témporo-mandibulares, etc.) como en su personalidad.
Por ello, estar preparado para la atención de la salud de niños y adolescentes significa entender, comprender y
conocer sus particularidades e incursionar en otras áreas, como ser, el profundizar en algunos aspectos de la
psicología que permitan comprender la conducta de los pacientes. El nutrirse de diferentes fuentes
interdisciplinarias como la medicina y la psicología, ayuda a un desempeño del rol profesional de mayor nivel
científico y humano.
Se ha definido a la Odontopediatría como la especialidad responsable de la salud bucal del ser humano en
crecimiento y desarrollo. Este enfoque dinámico puede ser abordado desde diferentes áreas: física, social,
intelectual o emocional.
En este capítulo se analizará el comportamiento del niño en la situación de atención odontológica desde una
perspectiva de análisis psicológico, describiendo la influencia del crecimiento intelectual y emocional en la
misma. La psicología infantil según la define Magnusson B.O, es la disciplina científica que tiene por objeto
aportar al adulto las claves que le permitan comprender al niño y trabajar con él.
IV- DESARROLLO PSICOMOTRIZ (Arnold Gesell)
El estudio del desarrollo psicomotriz es muy amplio, incluye los aspectos
evolutivos de una multiplicidad de funciones neurológicas, psíquicas y sociales de
complejidad creciente.
La escuela de Arnold Gesell, representante de la psicología evolutiva, otorgó al
odontólogo un instrumento científicamente válido para manejar la situación de la
atención odontológica con relación a la edad del paciente. Su trabajo consistió en
observar los diferentes comportamientos de niños desde su nacimiento, realizando
un estudio descriptivo y dividiendo la conducta en cuatro campos:
motor
lenguaje
conducta adaptativa (a diferentes situaciones)
personal social (relacionamiento con su medio ambiente)
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Por ejemplo: un recién nacido de cuatro semanas de vida en el campo motor presenta el reflejo tónico (el brazo
doblado y la cabeza mirando hacia el otro lado); en el campo del lenguaje se aprecia el llanto del recién nacido;
lo adaptativo es muy escaso debido al incipiente desarrollo intelectual y en lo referente a lo personal social, su
comunicación es reducida estableciendo el mayor vínculo con su madre.
Al mes de vida mantiene erguida la cabeza, en decúbito ventral la eleva 45 grados.
El niño de veinticuatro semanas tiene control de la columna y se mantiene sentado con leve apoyo. Al año, pasa
de la posición agachada a la de pie y evoluciona mejorando su estabilidad y seguridad en la marcha.
Arnold Gesell establece que desde el nacimiento al año los cambios son muy vertiginosos (semanales), entre el
año y los dos años de edad los mismos se expresan mensualmente, de los dos años hasta los cinco años de edad
son semestrales y después de los cinco años la velocidad de los cambios es más lenta.
Su estudio evolutivo continúa con el crecimiento y desarrollo de los niños escolares y liceales, culminándolo
cuando alcanzan los dieciséis años de edad.
V- ETAPAS DEL DESARROLLO PSICOMOTRÍZ
1. Primer ciclo
- Cuatro, dieciséis, veintiocho y cuarenta semanas
(crecimiento veloz, semanal)
2. Segundo ciclo - Infancia: quince, dieciocho y veintiún meses
(cambios trimestrales)
3. Tercer ciclo
- Preescolar: dos, dos y medio, tres, tres y medio, cuatro, cuatro y
medio y cinco años (cambios semestrales)
4. Cuarto ciclo
- Escolar (cambios anuales)
5. Quinto ciclo
- Pubertad: 10 años
-Adolescencia temprana y tardía: más de 16 años
(cambios anuales)
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De acuerdo con Gesell los niños de: dos, cinco, diez y dieciséis años de edad están en equilibro en todos los
campos de la conducta; los de dos y medio, cinco y medio, seis y once años cursan edades de desequilibrio; a los
tres, seis y medio y doce años de edad vuelve a equilibrarse la conducta. El autor enfatiza que el crecer lleva
tiempo y varía el perfil de conducta de acuerdo a cada edad describiéndose en este proceso de maduración
etapas de equilibrio y de desequilibrio sin que existan las causas en el medio ambiente que les rodea: "La
maduración de la conducta es una alternancia repetida de fuerzas opuestas o contradictorias expresadas en
conductas positivas y en conductas negativas, inmaduras, molestas" (Gesell, 1979).
Cada etapa del proceso evolutivo presenta comportamientos dominantes que le dan forma propia, pero no son
estáticos sino tendientes a transformarse en la siguiente hasta alcanzar la forma definitiva de equilibrio y
madurez. La aceptación de una regularidad rítmica en los procesos normales de desarrollo integral se
complementa con la realidad de que cada fase o función pueda aparecer en tiempos distintos (lo que logra un
niño en un mes, otro lo realiza en un día) debiéndose a la influencia compleja de diferentes factores.
Los factores que afectan el desarrollo según Piaget son: hereditarios, del ambiente físico, del ambiente social y
factores de equilibrio que gobiernan la interacción de los tres anteriores y favorecen la adaptación del individuo.
El desarrollo entonces es un proceso dinámico de organización sucesiva de funciones biológicas, psicológicas y
sociales en compleja interacción y que se traduce por un aumento en la autonomía del niño que va siendo
progresivamente más independiente a la vez que incrementa la capacidad de comunicación con su familia y
sociedad.
VI. PERFILES DE CONDUCTA EN LAS DIFERENTES EDADES
La identificación de los logros alcanzados por el niño constituye
la base de la evaluación del desarrollo. La falta de determinado
logro puede significar un factor de riesgo y su detección precoz
permite aprovechar esa oportunidad muchas veces breve de
compensación.
La actividad psíquica se inicia desde la gestación.
Los nueve meses de vida intrauterina son de gran contenido
psicológico.
El período o etapa oral se inicia al nacer y se extiende hasta los
dos años y medio de edad, aunque el reflejo de succión
comienza en la vida intrauterina.
El momento del nacimiento es una experiencia muy
importante para el ser humano que pasa del llamado estado de
nirvana o paradisíaco de vida intrauterina (en el cual tiene el
máximo confort), a un ambiente que de pronto le es hostil.
Tiene la necesidad de desarrollar por sí mismo funciones que aseguren su supervivencia.
En esta etapa la boca y la zona peribucal son el centro más activo de sensibilidad. El niño satisface por la boca
su necesidad de alimento y afecto, asimismo intenta reconocer su propio cuerpo e interaccionar con su ambiente
de modo que es normal que lleve a ella los objetos y extremidades de su cuerpo, "el mundo le entra a través de
la boca".
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En la primera infancia, hasta los dos años de edad, el niño depende de su madre para el cuidado y la protección
estando fuertemente unido a ella. Aunque el cordón umbilical se corta al nacer, los lazos emocionales se
conservan con gran fuerza. Dada su gran dependencia, la asistencia odontológica debe brindarse en los brazos
de uno de sus padres.
El niño de dos años de edad ha crecido mucho y ha hecho grandes logros, por ejemplo: controla los esfínteres.
Desde el punto de vista odontológico se encuentra completando su dentición caduca, es capaz de usar el cepillo
de dientes porque domina la prensión voluntaria dígito-palmar, desarrolla destrezas manuales de cierta
complejidad y puede comprender órdenes sencillas. Es una edad, según Gesell, de equilibrio, si siguiera toda la
vida así no crecería.
A los dos años y medio se produce un marcado desequilibrio de la conducta ya que a esta edad descubren la
doble opción, por lo que a esta etapa Gesell la llama de la doble vía. El niño sabe que se puede poner el buzo
azul o el rojo. Descubre que hay dos posibilidades por lo menos, pero no puede todavía elegir, porque no tiene
desarrollada la capacidad inhibitoria del saber que si elige algo, pierde siempre lo otro. El quiere las dos cosas,
con la consiguiente frustración de todo el medio que lo rodea. Ha descubierto, porque está creciendo, la doble
posibilidad.
Gesell dice que si en un centro educativo se hiciera una encuesta respecto a cuál es la edad más exasperante del
preescolar, todos los honores recaerían en el niño de dos años y medio. A esta edad es el niño que saca de
quicio, porque realmente no puede todavía elegir y entonces surge "qué caprichoso que está este niño". La
psicología evolutiva nos dice que en realidad no está caprichoso, está creciendo, ha descubierto la doble
posibilidad pero, todavía no puede elegir. Sin embargo el niño va a poder elegir en la siguiente etapa, a los tres
años, es decir muy poquito tiempo después, tan sólo un semestre lo separa de una capacidad mayor. Por lo tanto
esta comprobación está demostrando que en la consulta se debe esperar a veces que se vaya cumpliendo el
proceso evolutivo en los niños, su progreso, que no depende del estímulo externo, porque por mucho que se
haga, igualmente tiene que transitar esa etapa de desarrollo.
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A los tres años de edad, la conducta vuelve a balancearse y Gesell lo llama el "delicioso 3 años", que está
dispuesto siempre a agradar al adulto. Es la edad de la socialización. Desarrolla gran autonomía y habilidad para
las tareas cotidianas.Comienza a vestirse solo y a comer con cierta prolijidad. Disfruta de los juegos colectivos,
comprende órdenes complejas y conoce su sexo. En la encuesta antes mencionada los padres y maestros dirían
ue la edad más encantadora de la preescolaridad es a los tres años.
La conducta vuelve a desequilibrarse a los tres años y medio, Gesell los define como introvertidos y llorones.
Por ejemplo: sufren con la llegada del nuevo hermano, cuando están en la recepción del consultorio y llega otro
paciente muy afectuoso no les agrada, ya que les disgusta compartir el afecto de su odontólogo con otros niños.
Le tienen miedo al cuco o al monstruo, aunque en su entorno nunca lo hayan asustado.
La conducta vuelve a desequilibrarse a los tres años y medio, Gesell los define como introvertidos y llorones.
Por ejemplo: sufren con la llegada del nuevo hermano, cuando están en la recepción del consultorio y llega otro
paciente muy afectuoso no les agrada, ya que les disgusta compartir el afecto de su odontólogo con otros niños.
Le tienen miedo al cuco o al monstruo, aunque en su entorno nunca lo hayan asustado.
A los cuatro años de edad recuperan el equilibrio, son edades expansivas,
extrovertidas, fuera de los límites en todos los campos de la conducta. El niño
típico de cuatro años es el que corre, que rompe lo que está haciendo, que
empieza a recortar y para de recortar, el que habla muchísimo, el que
pregunta, entra al consultorio y dice "¿para qué es esto?", "¿para qué es
aquello?" y cuando el profesional le explica no lo escucha porque ya está
preguntando otra cosa, ya que no pregunta para saber, pregunta para poder
ejercitar esa capacidad nueva que tiene de poder formular interrogantes.
Entre los dos y los cuatro años de edad se desarrolla la niñez temprana y es a
los tres o tres años y medio que se produce el denominado destete emocional,
por lo cual el niño puede permanecer separado de sus padres por un tiempo no
muy prolongado. Tienen temor a las heridas corporales por lo que se debe
evitar palabras como "dolor" o "pinchar". Las consultas deben ser breves.
Responden a órdenes sencillas siempre que se les de una por vez. No
distinguen fantasía de realidad, lo cual obliga a explicarles que en el
consultorio nada es mágico y todo es manejado por el profesional.
La palabra debe preceder a nuestra acción: "decir, mostrar y hacer".
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A los cuatro años y medio de edad vuelve otra vez la conducta a
desequilibrarse, Gesell las llama edades internalizadas, neuróticas, muy
difíciles. Los niños en la etapa preescolar tocan, manipulan y exploran
todo, acostumbran traer sus juguetes preferidos a la consulta, lo que
exige tener especial cuidado con la cadena aséptica en el consultorio.
A los cinco años de edad vuelve otra vez a equilibrarse la conducta,
terminó la preescolaridad, ya está superando el complejo de Edipo,
empieza el recambio dentario, comienza la actividad escolar, es una
edad de mucho orgullo, es el "ciudadano del mundo" y dice: "tengo 5
años". Es muy sensible a las alabanzas, tiene una gran estabilidad
emocional.
El escolar (de 6 a 9 años de edad) ha aprendido mucho y su "mundo"
se ha ampliado considerablemente.
Es una edad de asimilación.
Es muy susceptible al elogio y sensible a la desaprobación.
Puede permanecer en la misma posición por períodos más prolongados
de tiempo.
Comprende lo que el odontólogo hace y puede levantar la mano para
indicar cuando algo le molesta, señal que el profesional debe respetar.
El pre adolescente (9 a 12 años de edad) se interesa por los problemas
sociales y los comprende. Tiene resistencia al baño diario y por
extensión a la higiene bucal. Ha dejado de ser niño y no debe ser tratado
como tal. Es responsable, admite que no se está realizando el cepillado
bucal con la frecuencia necesaria ya que generalmente ingiere alimentos
a toda hora sin lograr la correcta relación ingesta-higiene.
El adolescente (12 años a la edad adulta) se caracteriza por una
tendencia a la aparición de reacciones emocionales desequilibradas. Se
convierte en un período de exploración y cambios crecientes
impulsándolos hacia la independencia y responsabilidad, los cuales son
indicadores de madurez. Se deben identificar los factores de riesgo ya
sea de los microambientes (pares) o del entorno social, reconociendo
que los hábitos de vida que se adquieren a esta edad influyen
decisivamente en el desarrollo futuro de los jóvenes.
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VII – ADOLESCENCIA
La adolescencia transita el largo período que va desde los diez o doce años
hasta los veintiún o veinticinco años de edad, y debe ser tomado como un
proceso universal de cambio y desprendimiento cuyo destino es la
integración al mundo adulto. El adolescente pasa por desequilibrios e
inestabilidades, y así se suceden o superponen momentos de audacia,
timidez, incoordinación, urgencia, desinterés o apatía, conflictos afectivos,
crisis religiosas, intelectualizaciones y postulaciones filosóficas. Esto es lo
que Knobel denominó “síndrome normal de la adolescencia”.
Cambios en el esquema corporal (Aberastury)
Durante la pubertad ocurren cambios hormonales que determinan
características sexuales primarias y secundarias a las que se agregan
modificaciones fisiológicas del crecimiento en general, cambios en el peso
y en las proporciones del cuerpo. Los cambios físicos se suceden tan
rápidamente que al adolescente le cuesta adaptarse a ellos. Debe modificar
continuamente su “esquema corporal”, es decir la representación mental
que tiene de su propio cuerpo.
Proceso de duelo
Los procesos de duelo en este momento de la vida son sumamente importantes, uno de ellos, el duelo por el
cuerpo infantil perdido, bien elaborado, le permitirá aceptar sus cambios corporales. Unido a éste debe elaborar
otro no menos importante: el duelo por la pérdida del vínculo con los padres, que mantenía durante la infancia,
de quienes dependía y ahora comienzan a ser prescindibles. Los procesos de duelo necesitan tiempo para ser
mejorados, elaborados, de ahí que la adolescencia sea un proceso largo.
Búsqueda de identidad
En la búsqueda de su identidad recurre a la uniformidad, en la que encuentra mayor seguridad: una es la moda,
donde cada uno se identifica con todos. Estas identificaciones pueden ser transitorias, circunstanciales u
ocasionales, pero siempre las adopta en relación con el proceso de separación de sus figuras parentales hasta
lograr su propia identidad adulta. El odontólogo es, como los padres y los profesores, una figura parental.
Incremento en la intelectualización
Es reconocido el incremento de la intelectualización en los adolescentes, que los lleva a preocuparse por los
principios éticos, filosóficos y sociales.
Esta intelectualización permite que el adolescente se interese en su propia salud bucal por medio de una
información científica seria y claramente expuesta.
Desubicación temporal
Se observa en su conducta una cierta desubicación temporal. Las urgencias son enormes y a veces las
postergaciones son irracionales. En la consulta odontológica es conveniente aclarar la cronología del plan de
tratamiento para que sea mejor aceptado.
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Fluctuaciones del humor
Las fluctuaciones del humor del adolescente son signos
característicos. Las reacciones suelen ser desmedidas e intensas y
pueden pasar rápidamente de una situación de incomunicación y
desaliento a otra de gran comunicatividad y alegría. El adolescente
sufre mayor ansiedad y angustia al revivir fantasías inconscientes
de la primera infancia (complejo de Edipo). Maniobras como la de
la anestesia local, el uso de la turbina, la extracción dentaria,
pueden provocarle tal angustia que conduzca al rechazo de la
atención odontológica, por lo tanto se deben adecuar los
tratamientos al momento emocional que está viviendo el paciente,
sin incrementar su ansiedad.
El incremento de las ingestas diarias, fundamentalmente hidratos de carbono, es generalmente de causa
ansiógena, esto determina, sumado al escaso interés por la higiene, un aumento de la actividad de caries.
VIII – DESARROLLO INTELECTUAL (Piaget)
COGNOSCITIVO EMOCIONAL
La psicología genética, corriente psicológica que tuvo mucha preeminencia en la segunda mitad del siglo veinte,
modificó totalmente la comprensión de lo que es el desarrollo intelectual de la especie humana. Su representante
es el investigador suizo Jean Piaget, quien se preocupó fundamentalmente de interpretar cómo crece la
inteligencia y cómo se adquieren nuevos conocimientos.
Su obra impuso una metodología diferente en los sistemas educativos de ese momento. La inteligencia, dice
Piaget, se desarrolla sobre los reflejos, sobre ellos se arman los hábitos, la inteligencia práctica y luego, la
inteligencia formal o abstracta. Aprendemos por dos mecanismos, asimilación y acomodación. El niño nace con
un capital genético que consiste fundamentalmente en una serie de reflejos, al que se le suma la influencia del
medio ambiente que le rodea. Por ejemplo, el reflejo de la marcha del recién nacido, reflejo que tiende a
desaparecer y reaparece a más edad, lo apreciamos cuando sostenemos al neonato sobre una superficie plana y
vemos que da unos pasos, es un reflejo innato, al igual que el que se desencadena al tocar la planta del pie del
bebé recién nacido e instantáneamente abre los deditos del pie. Otro reflejo es el de prensión, herencia de
nuestros antepasados remotos, cuando el mamífero se sostenía del pelo para poder estar cerca de su mamá y
amamantarse. Las mamás muchas veces creen que el bebé les apretó el dedo voluntariamente, como una
demostración afectiva, pero la prensión voluntaria se da recién a los cuatro o cinco meses de edad. El reflejo de
Moro se desencadena cuando se escucha un ruido fuerte o se pierde la base de sustentación, es un reflejo arcaico
que se mantiene durante toda la vida, y aparece por ejemplo, en la situación odontológica cuando el odontólogo
reclina el sillón sin aviso previo. La estimulación de la zona perioral determina el desencadenamiento de un
reflejo muy importante que también viene con el hombre, no es aprendido, y es el reflejo de succión. Los
médicos neonatólogos estudian y examinan estos reflejos, pues el niño tiene que nacer con este caudal para
crecer y desarrollarse normalmente.
Luego de más de cuarenta años de observación de niños en sus medios naturales, éste psicólogo y estudioso dice
que el niño desarrolla la capacidad intelectual para resolver problemas interactuando con su medio ambiente: el
niño adquiere nuevas formas de pensar cuando las antiguas le resultan insatisfactorias.
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Piaget afirma que los reflejos son esquemas, modos de funcionamiento
heredados: si la mamá acerca al bebé a su pecho o le muestra una mamadera, el
niño desencadena el reflejo de succión, ese reflejo le permite, como esquema,
producir varias cosas, entre otras, conocimiento. El bebé asimila, en la succión,
un olor, una temperatura, un líquido que es la leche, esas características las
incorpora con sus sentidos y se acomodan en su sistema nervioso como
conocimiento: pecho, mamadera. Pero si a ese bebé le acercamos un dedo, el
niño va a desencadenar, porque no tiene otra cosa que un esquema, la succión,
y cuando succiona va a asimilar otro olor, otra temperatura, otra consistencia,
que no sale leche, y acomoda conocimiento dedo. Es decir, el primer
aprendizaje se produce por la boca, que constituye para toda la escuela de este
investigador la primera fuente de aprendizaje y conocimiento, y es en esta
cavidad bucal donde el odontólogo trabaja.
El bebé lleva todo a la boca y lo que no succiona no lo conoce. Piaget dice: “el bebé divide al mundo en objetos
succionables y no succionables”.
La visión como órgano de conocimiento se incorpora posteriormente a la succión. El bebé succiona sus manos,
sus pies y en realidad está conociéndose a sí mismo.
IX - ETAPAS DEL DESARROLLO INTELECTUAL
Piaget demostró que en el proceso de desarrollo del hombre se pueden identificar diferentes momentos, es un
devenir de distintas etapas, y estas son:
a) Primera etapa: Sensoriomotora
Se extiende desde el nacimiento hasta los dos años de edad. La inteligencia en este período está basada en
los reflejos; a partir de ellos la inteligencia del bebé va creciendo. Es una etapa caracterizada por un gran
egocentrismo, ya que el niño de estas edades lo único que percibe es lo que le interesa, lo que succiona, lo
que ve, el resto de las cosas no tienen ningún valor para él.
Es decir, el egocentrismo está dado por su capacidad de conexión con el
mundo. Su conducta está determinada en gran parte por impresiones
sensoriales trasmitidas al cerebro por los órganos sensoriales (ojos, nariz,
oídos, etc.).
El niño está permanentemente teniendo logros, pero hay logros que marcan
un gran crecimiento, que son definitorios. El niño de siete u ocho meses de
edad manifiesta un importante logro a nivel intelectual: la intencionalidad de
permanencia del objeto. Si a un bebé de tres meses de edad se le ofrece un
sonajero de colores, va a mirarlo, recién después de los cuatro meses de edad,
va a asirlo, pero si a ese sonajero se lo guarda o se lo esconde detrás de un
objeto, para el bebé de esta edad ese sonajero no existe más, desapareció, si
no lo ve no existe.
A partir de los ocho meses de edad, cuando se le muestra un objeto al niño y se le esconde, el bebé lo busca,
esto se denomina intencionalidad de permanencia del objeto, el objeto existe aunque no lo vea, por ejemplo,
la mamá existe aunque se vaya y luego vuelva. Esto la cultura popular lo ha manejado siempre muy bien, la
sabiduría de las abuelas al jugar con el niño al “acá está”, el bebé disfruta en esta etapa y está haciendo un
trabajo intelectual de gran magnitud. Entonces, en esta etapa aprendió una gran cosa, a imaginar el objeto
ausente, empieza a evocar.
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En esta etapa también surge lo que se define como ansiedad ante desconocidos, que es otra enorme pauta
de crecimiento intelectual. El bebé de tres, cuatro, cinco meses de edad frente al rostro humano responde
con una sonrisa social. De repente, cuando llega a los ocho o nueve meses de edad y alguien desconocido le
sonríe, se pone a llorar, creció tanto su intelecto que ya diferencia caras conocidas de desconocidas y esto
que parece tan simple, implica un gran esfuerzo y trabajo intelectual que va a ir permitiendo todo el
crecimiento posterior de la inteligencia.
Otra característica del niño que transcurre esta etapa sensoriomotora y aún en etapas posteriores, es el
desarrollo de la causalidad mágico fenoménica. Los niños de estas edades creen que las cosas suceden
porque ellos pueden hacer que sucedan, por ejemplo, un niño de un año de edad hace un golpecito con las
manos y simultáneamente entra alguien a la habitación, él cree que lo produjo él al golpear las manos, y
entonces repetirá la acción para ver si vuelve a suceder.
b) Segunda etapa: Preoperacional
Comprende las edades que van desde los dos a los seis años y medio. El niño se vuelve menos dependiente
de la información sensorial trasmitida al cerebro. En esta etapa preoperativa aparece lo que se denomina
función semiótica, que es la capacidad de representar el objeto ausente, esta nueva facultad le va a permitir
al niño jugar, dibujar, hablar, ya que el lenguaje es una sucesión de símbolos, establecer en el juego la
imitación diferida que es típica de estas edades, ve una escena y la puede reproducir después, por ejemplo,
un niño en esta etapa ve a otro enojado, malhumorado, y él luego puede reproducirlo, imitarlo.
Durante el crecimiento en estas edades sigue habiendo egocentrismo, no hay razonamiento lógico, por lo
menos de la lógica adulta, y aparece el animismo infantil. Los niños hasta los seis-siete años de edad creen
que los objetos inanimados tienen voluntad propia, pueden funcionar solos, por ello se le debe aclarar muy
bien al paciente que el equipo e instrumental del consultorio odontológico funcionan si el profesional lo
desea, ninguno funciona solo, ni se detiene solo. El niño en esta etapa está convencido que habla con sus
juguetes y que estos le contestan. No lo hace por falta de inteligencia, sino porque en esta etapa del
desarrollo esa es la forma de pensar de los niños, lo normal es que piensen así.
El artificialismo y finalismo son rasgos presentes en este período, implican, por ejemplo, que el niño esté
convencido que el adulto siempre tiene razón y esto es muy importante, porque el niño frente a la agresión
está seguro que él la merece, confía y cree en el adulto totalmente. Además los principios morales de esta
etapa son diferentes. No tienen categorización del delito, éste lo miden por el daño físico causado, por
ejemplo, la persona que rompió más es más culpable. Todo esto responde a la lógica de estas edades, que es
muy diferente a la lógica adulta, lo cual se debe tener muy presente ya que cuando se habla con un niño de
alguna de estas edades el aplicar la lógica equivocada impediría una correcta comunicación y
entendimiento.
Piaget también describe otra característica típica que se presenta en esta etapa de la vida, y es la capacidad
de percibir una sola variable, es decir, por ejemplo, si hay tres recipientes de la misma capacidad
volumétrica, dos de igual forma y el tercero más largo y fino, y se le pone igual cantidad de agua al primero
y al segundo, el niño responderá a la interrogante ¿ dónde hay más líquido? diciendo que hay igual cantidad
en los dos, en cambio al pasar el agua de uno de los recipientes al tercero ante su mirada observadora, al
realizarle la misma pregunta responderá que tiene más agua el tercero, y no se pretenda insistir que no se
agregó nada, pues no lo va a entender, para él en el último hay más ya que es más alto y fino. Esto que
parece elemental, produjo un avance muy importante en la comprensión de la matemática total, y hay
realmente un aprendizaje de la matemática antes de Piaget y otro después, ya que estas características de las
diferentes edades tienen connotaciones muy profundas en lo que integra el aprendizaje.
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c)
Tercera etapa: Operativa concreta
Se inicia a los seis años y medio y culmina a los once años de edad. Empieza el razonamiento lógico, si se
aplica el ejemplo de la etapa anterior, el niño de siete años contestaría que hay igual cantidad de líquido en
los dos recipientes ya que no se agregó nada. Aparece otro tipo de percepción, se incorpora el concepto de
cantidad, de masa, de volumen. El niño logra ser “operativo” en el pensamiento y es capaz de pensar en
términos de soluciones lógicas, pero sólo en concreto y no en abstracto. En esta etapa el pensamiento lógico
sólo existe en relación con situaciones o problemas concretos.
d) Cuarta etapa: Operativa abstracta o formal
Transcurre durante los once y los quince años de edad. Luego de los once años de edad indudablemente,
señala Piaget, surge la inteligencia abstracta, el adolescente ya puede jugar con las ideas como antes lo
hacía con los objetos, abstracciones, cosas no concretas, pensar, elaborar hipótesis.
X - FUNDAMENTOS PARA UN POSITIVO ENTENDIMIENTO CON
EL NIÑO (Bengochea, Pujol y Schweizer)
Poca Espera.
Recordar que el paciente es un receptor emocional.
Sobreponerse al estado emocional del niño.
No mentirle, ni violentarlo.
Demostrar sinceridad, positivo interés y comprensión.
No ridiculizarlo, ni avergonzarlo.
La palabra debe preceder a la acción.
Hablarle en momentos "que oiga" en función de sus intereses.
Aprovechar su sugestibilidad y su espíritu de imitación familiarizándolo con el ambiente.
Aprovechar su espíritu imaginativo.
Rapidez en la labor y decisión en la realización.
Sensación de autoridad y seguridad.
Recordar que cada niño tiene su mundo supeditado a su edad y grado de desarrollo intelectual.
Normas del comportamiento profesional (Magnusson)
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Informarse sobre el niño.
Describir el tratamiento a realizar sencillamente, con firmeza y sin mentir.
Mostrar los instrumentos y el equipo.
En caso necesario realizar una operación simulada.
Presentar un plan de tratamiento adecuado para cada sesión y llevarlo a cabo.
Trabajar con tranquilidad.
Tratar de interesar y distraer al niño. El timbre de voz del profesional es un instrumento fundamental
para controlarlo.
Períodos adecuados de asistencia, incluidos descansos.
Demostrar que los logros del niño se valoran.
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XI - CONCLUSIONES
En la atención de la salud es importante que el profesional tenga presente que hay fluctuaciones en la conducta
del paciente que obedecen al propio desarrollo interno de los seres humanos. Esas fluctuaciones que en
odontopediatría se ven claramente en la etapa preescolar, también se dan luego a otras edades a lo largo de toda
la vida, pero al ser más maduro son menos notorias.
Los autores de referencia establecen diferentes estadios también en el adulto y describen la conducta como un
péndulo que oscila entre uno y otro polo. La oscilación es muy evidente en el niño pequeño, luego esta
oscilación pendular presenta una menor exteriorización.
En el crecimiento nunca hay regresiones, siempre hay avance, se progresa a un plano superior de maduración,
no se vuelve atrás cuando se madura en algo. Entonces, no debe sorprender al profesional si un niño de cuatro
años y medio de edad, en la asistencia odontológica, un día permite la atención postivamente y a la sesión
siguiente, el mismo niño, cierra la boca y se niega a ser asistido, aunque se asegure, por parte de su entorno
social, que no ha acontecido nada nuevo. Por lo contrario, conociendo y reconociendo las particularidades del
crecimiento y desarrollo la misma resulta una conducta esperable. Si el odontólogo cuenta con estos
conocimientos sentirá una gran tranquilidad frente a una variación en el comportamiento del niño y simplemente
establecerá un período de espera.
Las diferencias en las conductas de seres humanos de distintas culturas y aún dentro de las mismas se deben a la
socialización, que comprende el aprendizaje de formas de comportamientos aceptados y probados. La familia
juega un importante rol en este proceso. La sociedad moderna parece imprimir en el niño a una edad temprana la
conducta externa que cabe esperar del adulto. La mayoría de los niños escolares mantienen con los adultos una
actitud serena, segura y positiva, si bien en las situaciones de stress este "barniz cultural" desaparece poniendo al
descubierto sus reacciones inmaduras. El nivel de maduración está sometido a un control externo mínimo y tiene
que ser aceptado por parte del adulto, de manera que no puede forzarse a un niño por encima del nivel de su
maduración.
Cuanto mayor sea el conocimiento que posea el Odontopediatra del proceso de maduración de su paciente niño
o adolescente, mayores serán las posibilidades de comprenderlo y le permitirá identificar algunas limitaciones
cognoscitivas y afectivas como propias de la etapa de crecimiento y desarrollo por la que está transitando.
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