Intervención sobre Patología Dual en las IV Jornadas de Psiquiatría

IV JORNADAS de
PSIQUIATRÍA Y DERECHO
PATOLOGÍA DUAL
INTERVENCIÓN MÉDICO FORENSE
CASO PERICIAL.
Ponente: Dra. Maria Luisa de Francisco Maiz
Médico Forense experta en psiquiatría.
IVML. Subdirección de Bizkaia
PATOLOGÍA DUAL. INTERVENCIÓN MÉDICO FORENSE.
CASO PERICIAL.
En Medicina el evaluar y diagnosticar es un proceso fundamental que tiene entre
sus objetivos encontrar la naturaleza, las causas etiológicas de los síntomas que se
observan y su clasificación y encuadramiento en una categoría diagnóstica. Y tras esa
acción del diagnóstico y derivada de la misma, poder plantear y comenzar una acción
terapéutica.
En el ámbito forense, por el contrario, la evaluación y el diagnóstico tienen otro
objetivo principal, que es el de proporcionar la información necesaria al Juez, al Fiscal y
a las partes, sobre la evaluación científica de las anomalías, alteraciones o trastornos
psíquicos, así como su puesta en relación con la cuestión legal que se trate y que debe
ser explicitada cuando se solicita la prueba pericial.
AREAS DE INTERVENCIÓN PERICIAL EN EL DERECHO
Desde un punto de vista médico legal, las consecuencias de los trastornos
mentales, en co-morbilidad o no con el consumo de drogas suponen una de las
actividades principales en cuanto a intervenciones en los Tribunales de Justicia, tanto en
cuanto al volumen de asuntos, sobre todo, en el campo penal, como en importancia. No
cabe duda que también inciden en el resto de jurisdicciones: civil, social o contencioso
administrativo.
I.- EN CAUSAS CIVILES
Las referencias legales en el Código Civil son:
De la separación:
Art. 82. Son causas de separación:...4ª. El alcoholismo, la toxicomanía o las
perturbaciones mentales, siempre que el interés del otro cónyuge o el de la familia
exijan la suspensión de la convivencia...
De la incapacitación:
Art. 200. Son causas de incapacitación las enfermedades o deficiencias
persistentes de carácter físico o psíquico, que impidan a la persona gobernarse por si
misma.
Art. 211. El internamiento por razón de trastorno psíquico, de una persona que
no esté en condiciones de decirlo por sí, aunque esté sometida a la patria potestad,
requerirá autorización judicial. Esta será previa al internamiento, salvo que razones de
urgencia hiciesen necesaria la inmediata adopción de la medida, de la que se dará
cuenta cuanto antes al Juez y, en todo caso, dentro del plazo de 24 horas. El
internamiento de menores se realizará en todo caso en un establecimiento de salud
mental adecuado a la edad, previo informe de los servicios de asistencia al menor.
El Juez, tras examinar a la persona y oír el dictamen de un facultativo por él
designado, concederá o denegará la autorización y pondrá los hechos en conocimiento
del Ministerio Fiscal...
EN CAUSAS LABORALES
La incidencia del consumo de sustancias en el medio laboral es una realidad que
se traduce, debido a los trastornos derivados e inducidos por él y a la elevada
prevalencia de patología dual, en una menor aptitud psicofísica o incapacidad para
responder adecuadamente a las exigencias del puesto de trabajo.
Las disfunciones, alteraciones o fracasos en el mundo laboral se expresan, de
forma preferente, en disminución del rendimiento, aumento del riesgo de
accidentabilidad, absentismo e incapacidades temporales o permanentes para el trabajo
e, incluso, ser causa de despido. Así mismo la “embriaguez habitual” y la toxicomanía
constituyen causas de extención del contrato con despido procedente, es decir, sin
ningún derecho a indemnización.
EN CAUSAS DE LO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO
En la concesión de permisos de armas y conducción de vehículos a motor, existe
una regulación de la aptitud en la que se tiene en consideración la existencia de
dependencia de sustancias.
Para el ingreso en determinados cuerpos y escalas de las Fuerzas Armadas,
existen diversos Cuadros Médicos de exclusiones.
No es infrecuente que se planteen pruebas periciales derivadas de la prolija
normativa de carácter administrativo referentes a cuestiones tales como la conducción
de vehículos, posesión de armas de fuego, ingreso o bajas en determinados cuerpos
militares, actividades deportivas, etc. bien por no estar de acuerdo con resoluciones de
tipo administrativo al respecto (denegación o retirada de carnet de conducir o permiso
de armas, etc.) o incluso en el caso de los funcionarios, cuando son sancionados o
causan baja laboral a consecuencia de patología dual y recurren ante los tribunales de lo
contencioso administrativo.
EN CAUSAS PENALES
Sin lugar a dudas que son las causas penales generadas en torno a cuestiones de
consumo de drogas o/y trastornos mentales (patología dual), donde con mas frecuencia
se solicitan y se precisan este tipo de pruebas. Y lo son ante casos en los que se plantean
modificaciones de la responsabilidad criminal, en la aplicación de medidas de
seguridad, en la aplicación de la suspensión de penas, en delitos contra la salud pública
en el drogodependiente o en los casos de conducción bajo los efectos de sustancias.
Valoración pericial de la imputabilidad
El concepto de imputabilidad inicia una serie o cascada de conceptos que
derivan de él y que podemos apreciar en el siguiente cuadro adjunto. La imputabilidad
se refiere al momento temporal de la comisión del hecho delictivo (no al estado previo o
posterior a los mismos). Por el contrario, el resto de conceptos: responsabilidad,
culpabilidad, etc, son consecuencia de la imputabilidad y por lo tanto, temporalmente,
son de aplicación una vez ocurridos los hechos (el delito).
Imputabilidad
Responsabilidad
Culpabilidad
Aplicación
de una pena
Imputar significa, según el diccionario de Real Academia de la Lengua, atribuir
algo a alguien. Aplicado al Derecho Penal, sería la atribución de un hecho tipificado
como delito a una persona. Esa atribución tiene dos vertientes: la material y la moral. La
primera, se refiere al que materialmente, comete el delito. Esta atribución escapa a la
peritación médica. El perito no es quien debe investigar si alguien ha cometido o no un
delito. La atribución moral es la controvertida. Alguien puede ser el autor material de un
delito, pero puede no ser el autor moral del mismo. Imaginemos un esquizofrénico que
mata a otra persona en virtud de una voz (alucinación) que le ordena hacerlo. Será el
autor material del homicidio, sin embargo, no será el autor moral del mismo. El
psiquiatra debe de peritar en materia en la que es competente: determinar el estado
psíquico de una persona.
Gisbert Calabuig define la imputabilidad como: “Conjunto de condiciones
psicobiológicas de las personas requerido por las disposiciones legales vigentes para
que la acción sea comprendida como causada psíquicamente y éticamente por aquellas”
El Código Penal (C.P.) no hace una definición del concepto de imputabilidad, si
bien con la Reforma del C.P. del año 1995 - Ley Orgánica 10/1995 de 23 de
Noviembre- se determina de una forma operativa el concepto, deduciéndolo del
concepto de Responsabilidad (art. 20 y 21). En el fondo lo que ha hecho el C.P. es
explicitar lo que ya se venía recogiendo a lo largo de los años en la Jurisprudencia
cuando hacía referencia a este concepto.
Artículo 20.
Están exentos de responsabilidad criminal:
1.º El que al tiempo de cometer la infracción penal, a causa de cualquier anomalía o
alteración psíquica, no pueda comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa
comprensión.
El trastorno mental transitorio no eximirá de pena cuando hubiese sido provocado por
el sujeto con el propósito de cometer el delito o hubiera previsto o debido prever su
comisión.
2.º El que al tiempo de cometer la infracción penal se halle en estado de intoxicación
plena por el consumo de bebidas alcohólicas, drogas tóxicas, estupefacientes,
sustancias psicotrópicas u otras que produzcan efectos análogos, siempre que no haya
sido buscado con el propósito de cometerla o no se hubiese previsto o debido prever su
comisión, o se halle bajo la influencia de un síndrome de abstinencia, a causa de su
dependencia de tales sustancias, que le impida comprender la ilicitud del hecho o
actuar conforme a esa comprensión.
Artículo 21.
Son circunstancias atenuantes:
1.ª Las causas expresadas en el capítulo anterior, cuando no concurrieren todos los
requisitos necesarios para eximir de responsabilidad en sus respectivos casos.
2.ª La de actuar el culpable a causa de su grave adicción a las sustancias mencionadas
en el número 2.º del artículo anterior.
3.ª La de obrar por causas o estímulos tan poderosos que hayan producido arrebato,
obcecación u otro estado pasional de entidad semejante.
La valoración pericial en relación con la aplicación de medidas de seguridad.
Las medidas de seguridad son una consecuencia jurídica del hecho delictivo y,
junto a las penas, son la respuesta que tiene la sociedad frente a las personas que
vulneran las leyes y son autores de delitos, en el caso de personas con modificaciones de
la responsabilidad criminal.
Así mismo se pueden definir como aquellas consecuencias jurídicas aplicables
por el órgano jurisdiccional, en sustitución de una pena o conjuntamente con ella, en los
casos en que, por sus especiales características personales, fueran susceptibles de
tratamiento terapéutico o reeducador. Estas circunstancias se encuentran reguladas en el
Código Penal, en los Artículos: 6, 95-108.
Derivada de ese normativa, la prueba pericial es necesaria para valorar la
existencia de una drogodependencia y/o un trastorno mental. De dicha patología deriva
la existencia de una peligrosidad criminal, es decir, del riesgo de aparición de nuevas
conductas delictivas. En estos casos el Juez o Tribunal pueden aplicar una medida de
seguridad, pudiendo el perito orientar sobre la mas adecuada para el caso se trate.
La prueba pericial también es solicitada para el seguimiento y control de la
ejecución de la medida: comprobar la abstinencia, las recaídas, etc., pruebas que se
llevan a cabo mediante el examen del interesado, el análisis de orina y los informes de
los centros donde este recibiendo la asistencia.
Suspensión de penas del drogodependiente
Dentro de las formas sustitutivas de la ejecución de las penas privativas de
libertad, estas se pueden suspender en algunos casos. El Código Penal así lo recoge en
su art. 87. En estos casos la prueba pericial tiene que dar respuesta y poder acreditar los
importantes extremos y conceptos médicos de dicho artículo.
PATOLOGIA DUAL
La patología dual (PD) se puede definir como una enfermedad que designa la
existencia simultánea de un trastorno adictivo y un trastorno mental en una misma
persona. Se puede considerar pues como la intersección entre los trastornos adictivos y
los trastornos mentales. Otros términos que hacen referencia a la misma realidad son comorbilidad, simultaneidad, coexistencia de ambos trastornos, o vulnerabilidad cruzada.
Esta última denominación es más descriptiva y operativa, en el sentido de que el
término vulnerabilidad hace referencia a que una persona con PD muestra un menor
umbral de tolerancia a resistir el estrés que desencadenan situaciones vitales de diversa
índole, y, cruzada porque el desequilibrio en uno de los ejes de la PD (ya sea el
psicopatológico o el de la drogodependencia) provoca una alteración en el otro, y por
tanto en el cuadro clínico.
El uso de sustancias (de alcohol y otras drogas), y aún más el abuso, acompaña
en muchas ocasiones a una variedad de situaciones cotidianas y también a trastornos
psicopatológicos. En cambio, el diagnóstico de dependencia, o mejor de adicción, como
enfermedad crónica, se presenta casi siempre junto a otras manifestaciones
psicopatológicas, la patología dual.
Algunos autores consultados proponen, para un mayor comprensión de la
Patología Dual, determinar la relación etiológica entre ambos tipos de síntomas,
teniendo en cuenta la siguiente tipología diagnóstica, en la que se dan dos posibles tipos
de relaciones: Trastorno psiquiátrico primario, o Trastorno por uso de sustancias
primario. En el Trastorno psiquiátrico primario la conducta de consumo de sustancias se
considera como una forma de automedicación, como un mecanismo de afrontamiento, o
bien, los síntomas de un trastorno psiquiátrico pueden convertirse en factores de riesgo
para el desarrollo de una dependencia a sustancias. En el Trastorno por uso de
sustancias primario, la clínica psiquiátrica puede presentarse asociada a las
manifestaciones agudas de la intoxicación, a las manifestaciones de la abstinencia, o al
uso mantenido de la sustancia.
En los casos de intoxicación o abstinencia los síntomas tienen lugar durante el
consumo o retirada de la sustancia, respectivamente. En el caso del consumo sostenido,
los trastornos inducidos se producen por los efectos permanentes, a nivel funcional y/o
estructural de la sustancia en el SNC.
La diferenciación no siempre es fácil. Tendremos que fijarnos en criterios como
la temporalidad en la aparición de los síntomas, la persistencia o no en el caso de cesar
el consumo, los antecedentes personales y familiares.
Atendiendo a la bibliografía se han desarrollado varios modelos que tratan de
explicar el fenómeno de la Patología Dual. El Modelo Biopsicosocial es el más
integrador. Considera la existencia de una causalidad multifactorial en cuanto al uso de
sustancias, que incluye: la predisposición genética en interacción con factores
psicológicos y socio-culturales.
Según este modelo, el factor genético, que determina la pérdida de control,
constituye un elemento representativo del modelo de enfermedad de la adicción. El
factor psicológico, que conlleva consumir para escapar de sentimientos desagradables,
apoya la hipótesis de la automedicación. El factor socio-cultural implica la
disponibilidad de la sustancia por marcaje cultural, o su accesibilidad por vigencia
social en función de cada segmento demográfico.
Este modelo permite explicar la diversidad de pacientes con trastornos adictivos,
muchos de los cuales presentan trastornos psiquiátricos preexistentes, coexistentes o
secundarios al uso de sustancias.
Epidemiología
En las últimas décadas mediante estudios epidemiológicos, se ha clarificado la
íntima y también significativa relación entre las conductas adictivas y otros trastornos
psicopatológicos. En un estudio prospectivo realizado recientemente sobre la
prevalencia de la patología dual, se ha encontrado que, en las redes sanitarias públicas
relacionadas con la materia (salud y drogodependencias) el 53,2% de los pacientes que
reciben tratamiento presenta patología dual, y en las de drogodependencias este
porcentaje llega al 63%.
Todos los autores coinciden en que la patología dual es muy frecuente. Aunque
las cifras estadísticas sean dispares, la conclusión es que la asociación es
estadísticamente significativa. Así por ejemplo de un 80-90% de los consumidores de
drogas han tenido al menos un diagnóstico psiquiátrico durante su vida, un 50% más de
uno. La asociación más frecuente ha sido con los trastornos de personalidad (dos
terceras partes), con los trastornos afectivos en un 50%, con los trastornos de ansiedad
de un 10-20%, esquizofrenia y otros trastornos psiquiátricos entre el 5-15%.
Existe un conocido ciclo de consumo de drogas y comisión de delitos. Según
datos de la Universidad de Pensilvania el 80% de los internados en prisión han
cometido delitos relacionados con las sustancias, y son consumidores habituales. Las
drogas y/o el alcohol, estuvieron envueltos en el 50% de los delitos con violencia, 50%
maltrato doméstico, 80% maltrato infantil, entre el 50-70 % de los delitos contra la
propiedad y entre el 75-99% de los delitos por tráfico de sustancias. En España, en 1998
se calculó que más del 50% la población que ingresa en prisión presentó problemas de
consumo de sustancias psicoactivas (Observatorio Español sobre Drogas, 1999). Estos
datos coinciden con los ofrecidos por estudios europeos, en los que se afirma que
aproximadamente la mitad de la población de reclusos son dependientes de las drogas,
principalmente de opioides, cannabis y alcohol (Marshall, Simpson y Stevens, 2000).
En los últimos años, la cocaína ha relegado el consumo de heroína a un segundo
plano, tanto en cárceles como en la población general. En la última encuesta
penitenciaria (ESDIP, 2006) se reveló que el 92,5% de los entrevistados había
consumido alguna vez en la vida al menos una de las sustancias por las que se
preguntaba (incluido alcohol). Sólo el 7,5% de la muestra manifestó no haber
consumido a lo largo de su vida ninguna sustancia psicoactiva (no incluido tabaco). Las
mayores prevalencias de consumo (alguna vez en la vida) se dan para el alcohol
(88,3%), el cannabis (64,8%) y la cocaína en polvo (53,3%).
A pesar de los avances en la investigación, todavía estamos lejos de conocer la
etiología de la relación entre trastornos adictivos y otros trastornos mentales, resultando
más complejo si cabe con los TP que con los del eje I. La alta prevalencia de consumo
de sustancias en pacientes con TP ha sido reiterada en muchos estudios. De hecho los
TP son 4 veces más prevalentes en muestras clínicas que entre la población general, lo
que se ha encontrado que ocurre igualmente con el uso de sustancias.
El amplio rango de variaciones en las prevalencias, según diferentes estudios,
puede deberse a cuestiones como las características de las muestras (tamaño, género,
edad, diferencias geográficas, transculturales y transhistóricas, diferencias entre
muestras de población), la sustancia primaria de abuso o el encuadre de tratamiento, así
como a los específicos criterios de diagnóstico empleados, metodología del diseño del
estudio.
Modelos explicativos en Patología Dual
La evidencia actual sobre la importancia de la personalidad patológica en la
etiología del uso de sustancias se desprende de:
a) Estudios que muestran alta comorbilidad entre ciertos TP y los TUS.
b) Estudios longitudinales que destacan cómo ciertas características de personalidad
predicen la aparición posterior de uso de sustancias y problemas adictivos.
c) Estudios retrospectivos que muestran que en un número destacado de casos la
psicopatología precede a los TUS.
Existen múltiples modelos de relación en patología dual, así Verheul, un autor
que ha investigado de forma amplia el tema que nos ocupa, recalca que los TP y los
TUS co-ocurren de forma mucho más destacada de lo que sería simplemente casual,
sugiriendo que adicción y personalidad están relacionadas causalmente de algún modo
en los individuos con comorbilidad. El mismo autor muestra en otro artículo que se
pueden distinguir, al menos, tres vías diferentes hacia la adicción, en las cuales los
factores de personalidad tendrían un importante papel etiológico:
1.- la vía de la desinhibición conductual. Esta vía predeciría que los in dividuos que
puntúan alto en rasgos como antisociabilidad e impulsividad y bajo en reserva o
evitación del daño tienen umbrales más bajos hacia conductas como el consumo de
sustancias. Esta vía destacaría en la comorbilidad del trastorno antisocial de
personalidad y, hasta cierto punto, la del trastorno borderline, y las sustancias más
habitualmente relacionadas (aunque no necesariamente las únicas, como en el resto de
vías) serían cocaína y anfetaminas. Ésta se consideraría, por el momento, la mejor
documentada por diferentes estudios.
2.- la vía de la reducción del estrés. Esta vía predeciría que individuos que puntuaran
alto en rasgos como reactividad al estrés, sensibilidad a la ansiedad y neuroticismo son
vulnerables a acontecimientos vitales estresantes, respondiendo con ansiedad y labilidad
afectiva, lo que, a su vez, puede convertirse en motivo de uso de sustancias como
automedicación. Esta vía destacaría en la comorbilidad de los TP evitativo, dependiente,
esquizotípico y borderline. Las sustancias utilizadas más habitualmente en este caso
serían alcohol, tabaco, heroína y benzodiacepinas. Varios estudios han aportado
igualmente amplia evidencia sobre esta vía.
3.- la vía de la sensibilidad a la recompensa. Esta vía predeciría que individuos que
puntúan alto en rasgos como búsqueda de novedades, búsqueda de recompensa,
extraversión y gregarismo consumirían sustancias por sus propiedades reforzantes
positivas. También diferentes estudios muestran resultados consistentes con esta
hipótesis.Destacaría en la comorbilidad de los TP histriónico y narcisista, y las
sustancias podrían ser la mayoría, aunque la elección de cocaína u otros estimulantes
parecería la más congruente.
Estas vías propuestas podrían relacionarse con alteraciones en distintos circuitos
neurales o sistemas de neurotransmisión:
a) La desinhibición conductual y la impulsividad podrían relacionarse primariamente
con déficits serotoninérgicos.
b) La reactividad al estrés o sensibilidad a la ansiedad con excitabilidad neuronal
aumentada por inhibición reducida desde el sistema glutamato-GABA.
c) La sensibilidad a la recompensa o la extroversión podrían relacionarse con
hiperreactividad dopaminérgica u opioidérgica.
A nivel neurobiológico y dentro de los sistemas de neurotransmisión, los más
estudiados han sido los dopaminérgicos y serotoninérgicos. Parece que la vía común
donde convergen las acciones de todas las drogas es la vía dopaminérgica mesolímbica
y mesocortical, responsables de los circuitos de recompensa relacionados con la
adicción a drogas. En patología dual con la esquizofrenia y la depresión1, la
hiperactividad dopaminérgica en la esquizofrenia y hipoactividad serotoninérgica en la
depresión explicarían sus respectivas patologías duales, al ser las drogas en la
esquizofrenia más reforzantes y en los pacientes depresivos un intento de
“automedicación”.
Las personas con coexistencia de enfermedad adictiva y otras patologías
mentales muestran las siguientes características:
1) Mayor severidad clínica del trastorno.
2) Peor respuesta a los tratamientos con repetidas altas voluntarias, elevada tasa
de abandonos, y reingresos.
3) Peor pronóstico a corto, medio y largo plazo.
4) Importantes dificultades para la realización de un diagnóstico ajustado.
5) Mayores costes asistenciales en general: acuden más a los servicios de
urgencias; requieren más hospitalizaciones psiquiátricas.
6) Muestran más conductas de riesgo e infecciones relacionadas como la
infección por el VIH y el virus de la hepatitis C.
7) Mayores tasas de desempleo y marginación.
8) Más conductas violentas y criminales
que los que sólo tienen diagnóstico de drogodependencia o de sólo otro trastorno
psiquiátrico. Así pues, se trata de individuos graves desde la perspectiva
psicopatológica, médica y social.
Co-morbilidad específica.
En cuanto a la comorbilidad específica es difícil llegar a conclusiones
específicas. Siguiendo a Santis Barros y Perez de los Cobos se pueden establecer las
siguientes:
Delitología

Esquizofrenia y trastorno por consumo de sustancias. Las sustancias más
frecuentes utilizadas son la nicotina, alcohol, cannabis y cocaína.

Trastornos del estado de ánimo y trastorno por consumo de drogas. Las
sustancias más frecuentes son los opioides, el alcohol y los estimulantes.
Los que mayor comorbilidad tienen son los bipolares tipo I. La
agregación familiar bipolaridad-alcoholismo es más alta cuando se dan
ambos trastornos.

Trastornos de ansiedad y trastorno por consumo de sustancias.
alcohol es la sustancia más prevalente de la comorbilidad.

Trastorno de la personalidad y trastorno por consumo de sustancias. Los
trastornos más frecuentes son el antisocial y el límite y el patrón de
consumo es el poliabuso. La cocaína, el alcohol y los opioides son los
más habituales.

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad y trastorno por
consumo de sustancias. Utilizan preferentemente alcohol y cannabis
(similar a la población general).

Trastorno de la conducta alimentaria. La comorbilidad más estudiada en
con el alcohol.
El
De acuerdo con un estudio realizado por Médico Forense Guillermo Portero,
sobre Patología Dual e Imputabilidad, todos los expertos coinciden en señalar que las
personas con patología dual cometen más delitos que aquellos que, o bien solo tienen la
patología psiquiátrica, o bien solo presentan el trastorno por consumos de sustancias. A
los trastornos conductuales derivados de la patología psiquiátrica se añaden los propios
del consumo de sustancias. Por otro lado, en muchas, ocasiones, interaccionan entre sí
propiciando que uno desencadene o agrave al otro. Así pues, una interacción que
potencia las posibilidades de aparecer alteraciones comportamentales, entre ellas los
actos delictivos.
Hay ocasiones en las que es muy difícil delimitar cuál de los trastornos, si el
psiquiátrico o el derivado del consumo de sustancias, es el determinante de la conducta
delictiva. Esto, sobre todo, es habitual cuando el trastorno psiquiátrico es un trastorno
de la personalidad, principalmente, el antisocial, ya que se solapan o comparten
características psíquicas, como por ejemplo la impulsividad, que son, en última
instancia, las que influyen en la conducta. La asociación trastorno de la personalidad,
principalmente, el antisocial y, en menor proporción, el límite, con trastornos por
consumo de drogas son circunstancias predictoras de la criminalidad.
Criminalidad asociada a la Patología Dual
En presencia de Patología Dual la valoración médico legal de la imputabilidad,
dependería del grado de afectación de ambos trastornos sobre el psiquismo. En general,
cabría apreciar un mayor grado de afectación, pero tendremos que valorar en cada caso
el grado de afectación de las capacidades volitivas y cognitivas. No obstante, en esa
valoración es necesario conjugar tipo de droga, dosis, tiempo transcurrido desde su
administración hasta la comisión del delito, tipo de trastorno psiquiátrico, estado
concreto del trastorno (descompensado o no), otras circunstancias ambientales
influyentes, etc.
LA PRUEBA PERICIAL
La finalidad de la acción de evaluar y diagnosticar, no persigue una acción
terapéutica en sí misma, sino que persigue que los fines periciales que se hayan
propuesto, y con ello auxiliar al Juez o Tribunal, al Fiscal y las partes en la toma de
decisiones, con mayor conocimiento de las circunstancias psíquicas de la persona sobra
la que tienen que tomar una resolución legal, contribuyendo así a una más correcta
aplicación del Derecho.
Los objetivos de la prueba pericial forense se centran en establecer el juicio
diagnóstico y valorar las consecuencias legales. El diagnóstico clínico tiene una
finalidad pericial, por lo que ha de ir acompañado de una serie de consideraciones y de
conclusiones en relación con el tema legal que se trate. El diagnóstico clínico ha de ser
doble, se ha de referir tanto al momento en que se lleva a cabo la exploración
(diagnóstico actual), como, y dentro de lo posible, al momento en que se llevó a cabo la
circunstancia legal (diagnóstico retrospectivo) que se somete a la prueba pericial.
Ambos momentos pueden resultar distantes en el tiempo, y en ocasiones no coincide su
estado en ambos momentos, por lo que no se puede alcanzar un diagnóstico, con lo cual
habremos de indicar que se trata de un diagnóstico de presunción o incluso un juicio
hipotético.
Al Juez, al Fiscal y a las partes les interesa conocer, de forma primordial, el
estado en el momento de la acción, que es donde tiene que retrotraerse para hacer la
valoración de la imputabilidad, de la capacidad de obrar o consentir. Sin embargo
también interesa conocer el estado mental actual, tanto a efectos de relación con el
momento de la acción, como para determinar su competencia (capacidad) para asistir al
juicio, o sobre aquel al que pueda aplicar una determinada sentencia y la incidencia en
el modo y cumplimiento de la pena o aplicación de medidas de seguridad, capacidad
civil, laboral, etc.
La prueba pericial en el caso de drogodependientes entraña dificultad puesto que
se trata de una prueba de difícil acreditación, dado que lo que hay que acreditar es un
determinado estado, unos determinados efectos, justo en el momento de ocurrir los
hechos. Al tratarse de cuadros transitorios, al menos la intoxicación y la abstinencia, de
no hacerse una evaluación muy cercana a los hechos, el estado posterior es ya diferente
al que tenía en el momento de los hechos imputados.
Método y técnicas en la prueba pericial en patología dual.
Ante un hecho delictivo o una irregular situación civil, laboral o administrativa
en los que se invoca la existencia de trastorno mental, se plantean una serie de
cuestiones legales que necesariamente tendrán que ser resueltas, al menos en parte, a
través de la prueba pericial.
Entre los objetivos básicos de la misma, deberán estar los siguientes:
1º Determinación de antecedentes médicos familiares y personales. Acreditación
o no de la existencia de patología dual: trastorno por uso de sustancias y trastorno
mental co-mórbido. Esta información la obtendremos de la anamnésis y exploración
clínica y psicopatológica durante el reconocimiento pericial. Cuando se refieren
antecedentes de interés, con existencia de trastorno mental y trastorno por uso de
sustancias, y no dispongamos de información médica, habremos de recabarla mediante
oficio al Juzgado, para que solicite información asistencial, con indicación expresa de lo
interesado. Normalmente solicitamos informes a los servicios de psiquiatría de los
hospitales y a los Centros de Salud Mental, informes sobre antecedentes psiquiátricos
con expresión de datas, diagnósticos, tratamientos, evolución y situación actual.
2º Relación de causalidad entre el delito imputado y la patología dual. En esta
valoración lo más importante es conocer el estado psicopatológico del imputado durante
la comisión del hecho delictivo. Para ello tiene interés todo lo relacionado con el acto
delictivo: el atestado policial (si lo hubiere), las declaraciones obrantes en autos, las
asistencias prestadas en el servicio de urgencias, etc. En el informe de urgencias constan
datos importantes para la valoración médico-legal: fecha y hora de la asistencia, motivo
de consulta, antecedentes personales, resultados analíticos, exploración psicopatológica,
impresión diagnóstica y tratamiento pautado.
En algunas ocasiones se lleva a cabo el reconocimiento médico-forense en el
servicio de guardia, tras la puesta a disposición de la autoridad judicial del imputado.
Este sería el primer informe pericial, el más cercano a los hechos imputados, en el que
consta, además de la anamnésis y exploración, física y psicopatológica (con indicación
expresa de la existencia de síntomas de intoxicación o abstinencia), la historia de
consumo de tóxicos y frecuentemente, previo consentimiento del imputado, se obtiene
muestra de orina para la determinación toxicológica de alcohol, psicofármacos y
sustancias de abuso, o lo que proceda en cada caso. Dado que la puesta a disposición
judicial ha de ser en el plazo máximo de 72 horas, tras la comisión del delito o de la
detención, los resultados serán de máximo interés puestos en relación con los tóxicos
que refiere consumir, la data del último consumo, etc.
3º Valoración clínica y psicopatológica durante el/los reconocimientos
periciales. Concluyendo, tras la evaluación neuropsicológica y psiquiátrica, si padece
algún trastorno mental en co-morbilidad, o no, con trastorno por uso de sustanias, y en
caso de que exista, si afecta a sus facultades cognitivas y volitivas y en que grado.
4º Determinación de la imputabilidad en relación con el hecho delictivo, en
términos de probabilidad.
5º Pronóstico de la patología dual y actitud terapéutica frente al problema. En
general se concretarán en seguimiento psiquiátrico con la recomendación de abstinencia
absoluta del consumo de tóxicos y / o la adopción de otras medidas terapéuticas
ajustadas al caso que se trate.
CASO PERICIAL
Antecedentes en la Clínica Médico Forense
Se trata de un varón de 36 años, de quien consta expediente en la Clínica Médico
Forense desde el año 2004, registrados como:

En el año 2004 se abrió expediente por accidente de tráfico.

En 2006, por otro accidente de tráfico (exhorto).

En 2008: reconocimiento toxicológico.

En 2009:
o “varios”
o incapacidades e internamientos
o agresión
o psiquiatría: imputabilidad

En 2010: Rec. Toxicológico
Antecedentes policiales:
En uno de los atestados constan entre los antecedentes policiales varias detenciones
por la Policía Municipal de Bilbao y por la Ertzaintza:

16-12-2002: Delito de conducción bajo influencia de bebidas alcohólicas o
drogas.

2-12-2008: Delito de robo con violencia e intimidación.

2-12-2009: Delito de violencia doméstica.

1-4-2010: Delito de quebrantamiento de medida cautelar.

7-8-2010: Delito de quebrantamiento de medida cautelar.

23-8-2010: Delito de robo con intimidación y uso de armas.
Procedimientos penales con solicitud de reconocimiento médico-forense
1.- DELITO POR VIOLENCIA DOMÉSTICA (robo con intimidación):
El procedimiento de 2008, lo inició un Juzgado de Instrucción de Bilbao en virtud
de un atestado policial abierto por Violencia Doméstica, con fecha de 2 de diciembre
de 2008: Se inició con “la comunicación telefónica de una persona informando que su
hijo, que era drogodependiente, había amenazado con un cuchillo a la comunicante y a
su marido para que le entregasen dinero”.
Solicitud de reconocimiento pericial:
El Juzgado de Instrucción competente solicitó el examen del imputado “a efectos de
determinar su imputabilidad por los hechos objeto de la incoación de los presentes
autos, adjuntándose al presente, copia de los informes que constan en los autos así
como copia de la documentación que pudiera serles de utilidad para emitir el informe
solicitado”.
El médico forense destinado para realizar el reconocimiento y posterior elaboración
del informe pericial, realizó:
Examen de la documentación aportada:
Examen del atestado y declaraciones judiciales.
Examen de informes médicos, con especial atención a las asistencias prestadas en
torno a los hechos denunciados: motivo de la asistencia y/o ingreso, estado
psicopatológico al ingreso y diagnóstico-s realizados.
En el caso objeto de valoración pericial se aportaron los siguientes informes:
Informes médicos aportados:
1. Informe de una Fundación “dedicada desde 1984 al tratamiento y rehabilitación
de drogodependientes”, de fecha 26 de enero de 2009, emitido a petición del
Juzgado Instructor: ...“ Que... se encuentra en contacto con el Centro desde
septiembre de 2004 por un problema de drogodependencias. En mayo de 2005
fue derivado a un CSM. En marzo de 2008 reinició tratamiento en la Fundación.
El 23 abril de 2008 ingresó en una Comunidad Terapéutica hasta el 30 de abril
(una semana ingresado), que fue derivado de nuevo al CSM”.
2. Informe de Proyecto Hombre que certifica que inició Programa Terapéutico el
16 de junio de 2005, hasta el 14 de noviembre de 2005, fecha en la que solicitó
el alta voluntaria. El 18 de agosto de 2008 se incorporó de nuevo al programa,
solicitando el alta voluntaria el 6 de octubre de 2008. “Presentaba una adicción a
los estupefacientes. Refirió haberse iniciado a los 14 años en el consumo de
alcohol, a los 19 en el de speed, pasando a los 27 años al consumo de cocaína”
3. Informe del servicio de psiquiatría del Hospital de Basurto, de fecha dos de
diciembre de 2008, donde ingresó voluntariamente el 22 de noviembre de 2008
para desintoxicación de cocaina. Acudió a la urgencia tras consumo masivo de
cocaína esnifada, demandando ingreso para contención por temor a perder el
control. Al alta la impresión diagnóstica fue de Dependencia de Cocaína.
4. Informe de la Unidad de desintoxicación del Hospital de Galdákao, donde
ingresó el 15 de diciembre de 2008 ingresó en, remitido desde un CDD para
desintoxicación de cocaina, previo paso a una CT. de, donde permaneció una
semana (alta el 22 de diciembre). Al alta fue diagnosticado de:
a. Dependencia de cocaína
b. Abuso de alcohol
c. Juego patológico.
5. Informe del CSM donde se realizaba su seguimiento, informan con fecha de 9
de enero de 2009 de:
“..tiene historia abierta desde enero de 1992 por presentar un problema de juego
patológico, consumo abusivo de alcohol y cocaína, así como un trastorno límite
de la personalidad. Su evolución ha sido irregular con frecuentes recaídas, tanto
en los consumos como en el juego. Presenta inestabilidad anímica con marcadas
oscilaciones en función de circunstancias del entorno, intolerancia a la
frustración y grave descontrol de impulsos. Ha presentado productividad
psicótica de probable origen tóxico. Durante los periodos de consumo de cocaína
(que llega a ser en cantidades muy elevadas) su riesgo de paso al acto, tanto auto
como heteroagresivo, es muy elevado. En los últimos años los periodos de
descompensación (por consumo y/o juego activo y/o por descompensación
psicopatológica) estan siendo cada vez mas frecuentes y prolongados, con el
deterioro vital global que ello conlleva”.
Por lo que, a los diagnósticos anteriores se añadieron los de:
d. Trastorno límite de la personalidad
e. Trastorno psicótico no especificado.
6. Documento de reconocimiento de minusvalía del 71% por el Departamento de
Acción Social de la Diputación Foral de Bizkaia, en base a los diagnósticos de:
Trastorno límite de la personalidad, juego patológico, dependencia de sustancias
psicoactivas.
Informe pericial.
El perito médico-forense, teniendo en cuenta todos estos antecedentes y, tras
practicar el reconocimiento, el día 28 de marzo de 2009, informó acerca de los
antecedentes médicos, psiquiátricos y tóxicos, tratamientos y “respecto a los hechos,
relata que a pesar de encontrarse en proceso de desintoxicación, ingresado desde el
22.11.08 en el Hospital de Basurto, el día 2.12.08 tras acudir con permiso al CSM
para realizar entrevista previa a la entrada en la CT, no regresa al Hospital de
Basurto, recayendo en el consumo de cocaína. Ulterior ingreso, de nuevo, en fecha
15.12.08 en la UD del H. De Galdákao”. El mismo perito describe la exploración
psicopatológica durante el reconocimiento: sin alteraciones psicopatológicas
significativas, salvo”estado de ánimo subdepresivo”.
En las consideraciones médico-legales describió la característica esencial de la
dependencia de sustancias: “consiste en un grupo de síntomas cognoscitivos,
comportamentales y fisiológicos que indican que el individuo continúa consumiendo
la sustancia, a pesar de la aparición de problemas significativos relacionados con
ella. Existe un patrón de repetida administración que a menudo conlleva: tolerancia,
abstinencia, patrón compulsivo de uso (supone la imposibilidad de abstenerse del
consumo de la sustancia, a pesar de ser consciente de las dificultades que ésta
causa).
Finalmente concluye:
o Antecedentes acreditados del uso prolongado de sustancias tóxicas:
diagnosticado de Trastorno por Dependencia a sustancias-cocaína de larga
evolución.
o Tal trastorno por Dependencia de sustancias tóxicas condiciona las
facultades volitivas del sujeto para aquellos actos que tengan por finalidad la
de obtener y/o administrarse la sustancia objeto de tal dependencia
acreditada.
2.- DELITO DE MALTRATO DOMÉSTICO:
Otro Juzgado de Bilbao incoó diligencias urgentes con ocasión de otro atestado
extendido por la Ertzaintza, en virtud de otra denuncia formulada por el padre, contra el
hijo, por un delito de Maltrato Doméstico, con fecha de 2 de diciembre de 2009,
siendo puesto a disposición judicial el día 3.
En esta ocasión el padre del imputado fue reconocido por la médico forense de
guardia, a quien relató que su hijo le había agredido con arma blanca, tras discutir por
problemas económicos. Refirió que la hoja del arma le había rozado el brazo izquierdo.
La médico forense apreció “una erosión lineal de 4,8 cm. x 3 mm., en cara externa de
tercio medio del brazo izquierdo”.
La madre ratificó la denuncia del marido y añadió a la declaración “que su hijo
se puso muy violento porque llevaba tres días consumiendo. Que consume cantidades
ingentes de droga llegando a consumir 10 gramos. Que no le dan dinero pero por ahí se
lo prestan. Que le tiene miedo porque es muy violento. Que ayer estaba nerviosísimo y
le dijo a la declarante que tenía ganas de matar. Que le dio a las 9 de la mañana 4
tranxilium de 50. Que se ha intentado suicidar dos veces, que está en tratamiento
psiquiátrico. Que en el verano no ha querido salir de casa. Que ella y su marido estan en
tratamiento psicológico. Que el marido ha tenido un amago de infarto. Que después de
lo del cuchillo de ayer tiene mucho miedo”.
Reconocimiento médico-forense en la guardia
Consta reconocimiento forense en la guardia, quien tras describir los antecedentes y
diagnósticos obrantes en el expediente de la clínica, informó que durante la entrevista
“está consciente, desorientado en tiempo, orientado en espacio y colaborador.
Manifiesta sufrir paranoias con frecuencia. Refiere un último consumo de cocaína el
día anterior o hace dos días. Al preguntarle por los hechos imputados (al parecer ha
agredido a su padre con un cuchillo) manifiesta no recordar nada y que la relación con
el padre es buena. Manifiesta que igual lo hizo porque a veces siente que debe matarle,
pero no sabe porqué. Refiere que a veces no controla lo que hace. Manifiesta su
conformidad a un ingreso psiquiátrico hospitalario. Refiere que su psiquiatra le
aconsejó durante la consulta del pasado viernes, que ingresase en el hospital para
seguir con el tratamiento de desintoxicación”. Tras finalizar la entrevista médico-
forense “se estima necesario que... que sea ingresado a la mayor brevedad posible en un
centro psiquiátrico para adecuada atención terapéutica. En el caso de que el informado
se niegue a dicho ingreso de forma voluntaria, deberá convertirse en un ingreso
psiquiátrico involuntario.
Auto del Juez
En el Auto el Juez estimó, teniendo en cuenta los antecedentes psiquiátricos, “su
traslado al Servicio de urgencias de un Hospital, a efectos de ser reconocido por un
médico psiquiatra, debiendo quedar ingresado en dicho Centro si médicamente
estuviese indicado, mientras persista esta indicación, circunstancia que ha de
comunicarse al Juzgado de 1ª Instancia en el plazo de 24 horas, y en cualquier caso,
remitir a dicho Juzgado, de 1ª Instancia, informe con diagnóstico.
Ingreso psiquiátrico involuntario
Ingresó en el servicio de psiquiatría del H. “remitido para ingreso involuntario desde
el Juzgado por conductas heteroagresivas en el contexto de intoxicación por cocaína”
Permaneció ingresado durante un mes, estimando traslado a la Unidad de Media
Estancia del Hospital de Zamudio para frenar la escalada de consumos, lograr
estabilización psicopatológica, despejar dudas diagnósticas y aliviar la enorme tensión
creada en la familia.
Valoración de Imputabilidad
Este mismo Juzgado incoó Diligencias Previas solicitando “informe forense
sobre la imputabilidad del imputado... de un presunto delito de maltrato familiar en la
persona de sus padres, habiéndose acordado orden de protección a favor de los
mismos”.
3.- DELITO DE QUEBRANTAMIENTO DE LA MEDIDA CAUTELAR
El 1 de abril de 2010 fue detenido por Quebrantamiento de Mida Cautelar,
dictada en el Auto de 3 de diciembre de 2009, que prohibía al acusado residir en el
domicilio de los padres, aproximarse a ellos a una distancia no inferior a 200 m., así
como prohibición de comunicarse con ellos durante la tramitación de la causa. La
denuncia fue interpuesta el día 1 de abril de 2010 acudió al domicilio de sus padres y
comenzó a llamar insistentemente desde el portero automático, a pesar de que conocía la
vigencia de la orden de alejamiento.
Reconocimiento médico-forense en la guardia
El 2 de abril de 2010 fue reconocido por la médico forense de guardia a quien
refirió “reciente recaída en el consumo de cocaína tras el alta hospitalaria, hace 15 días
del Hospital de Zamudio, seguida de control médico ambulatotio en CDD con
suministro diario de medicación”.
Durante el reconocimiento estaba orientado en las tres esferas, discurso
enlentecido, episodios de ideación autorreferencial y de perjuicio en el contexto
familiar. Estado de ánimo subdepresivo, apático y abúlico, desinterés durante la
entrevista, ideación autolítica no estructurada. Refiere incapacidad para evitar el
consumo de cocaína con deseo de control terapéutico. La forense interviniente remitió
el caso al servicio de psiquiatría forense para valoración.
El 15 de abril de 2010 emití informe pericial, sin practicar reconocimiento,
según lo solicitado por el Juzgado Instructor: “... con los antecedentes obrantes en esa
Clínica se elabore informe sobre imputabilidad... quien pasó detenido por el Juzgado de
Guardia el día 3 de diciembre de 2009 por unas lesiones en el ámbito familiar”.
Por su parte el Juzgado de lo Penal correspondiente, para el acto del juicio oral,
solicitó (tras admitir la propuesta pericial de la defensa) reconocimiento por Médico
Forense experto en psiquiatría, para informar sobre “el alcance de los trastornos y
enfermedades que padece y sobre la repercusión e incidencia en relación a los hechos
enjuiciados, que dichos trastornos tienen en su comportamiento, a efectos de anular o
disminuir sus capacidades, y por tanto su imputabilidad”.
El contenido del informe pericial, remitido a los Juzgados soplicitantes, fue el
siguiente:
Que he revisado la documentación obrante en el expediente nº 3238/09 de la
Clínica Médico Forense de Bilbao, acerca de ... de 36 años de edad, en el que se
incluyen informes médicos asistenciales y periciales, así como el informe de alta del
Hospital de Basurto de fecha 8 de enero de 2010, en el que ingresara tras los hechos
denunciados en la presente causa: día 3 de diciembre de 2009. Con todo ello puedo
informar:
No se destacan antecedentes médico-quirúrgicos personales ni familiares de
interés Médico-Legal. Es el menor de dos hermanos. Está soltero y vive con los padres.
En lo relativo al consumo de tóxicos ha reconocido consumir múltiples sustancias
tóxicas desde los 16 años en que inició contactos con derivados del cannabis,
anfetaminas y alcohol. A los 22 años inició el consumo de cocaina por via inhalatoria,
con un patrón de uso habitual y tolerancia progresiva, con episodios de consumo
compulsivo en los dos últimos años de hasta unos 15 gr/dia, según refirió.
Ha realizado múltiples intentos de regular o abandonar el consumo, en diversos
programas de desintoxicación-deshabituación (Etorkintza, P. Hombre, H. Galdákao, C.
ManuEne) fallidos en pocos meses con recaídas recurrentes.
Ha presentado complicaciones psíquicas derivadas del cosumo de tóxicos, que
han precisado intervención médica con control ambulatorio en Osakidetza en CDD de
Novia Salcedo. Está diagnosticado de:
 Consumo abusivo de alcohol
 Dependencia de cocaina



Juego Patológico
Trastorno Límite de la Personalidad
Trastorno Psicótico asociado al consumo de psicoestimulantes.
Respecto a los hechos denunciados el día 3 de diciembre de 2009, en la declaración
la madre relaciona la agresividad y violencia del hijo con el consumo de “cantidades
ingentes de droga”. Por su parte la Médico Forense que le reconoció en la guardia,
recomendó el ingreso voluntario o involuntario en su caso, por las conductas
heteroagresivas en contexto de intoxicación por cocaina.
Permaneció ingresado en el servicio de psiquiatría del Hospital de Basurto, desde
el 3 de diciembre hasta el 8 de enero de 2010, fecha en la que fue trasladado al
Hospital de Zamudio, para posteriormente pasar a la comunidad Terapéutica ManuEne). En el informe de alta, respecto a la situación al ingreso describen:”recaida en el
consumo de alcohol y cocaina desde el pasado mes de octubre...”. Al parecer desde
enero de 2009 se había mantenido abstinencia de sustancias, ya pesar de ello, en
verano presentó sintomatología psicótica florida que precisó ingreso hospitalario.
Posteriormente se mostró apático, abúlico, encamado y con cl´´inica subdepresiva,
habiendo protagonizado un episodio de intoxicación medicamentosa voluntaria. Recayó
en el consumo de alcohol y cocaina en octubre (el 5 noviembre se celebró un juicio por
agresión a los padres). Al parecer realizaba consumos masivos de cocaina esnifada
(hasta 10 gr/día) con gravísimas alteraciones de conducta que culminaron en la
agresión al padre. El día 2 de diciembre.
Tiene reconocido un grado de minusvalía del 71% por el Departamento de
Acción Social de la Diputación Foral de Bizkaia, en base a los diagnósticos de
Trastorno Límite de la Personalidad, Juego Patológico y Dependencia a Sustancias
Psicoactivas.
Según destacan en el CSM de Novia Salcedo, la evolución, desde enero de 1992
quetiene historia abierta en el Centro, ha sido muy irregular con frecuentes recaidas
tanto en consumos como en el juego. Presenta inestabilidad anímica, con marcadas
oscilaciones en función de circunstancias del entorno, intolerancia a la frustración y
grave descontrol de impulsos. Ha presentado productividad psicótica, de probable
origen tóxico. Durante los periodos de consumo de cocaina (que llega a ser en
cantidades muy elevadas) su riesgo de paso al acto, tanto auto como heteroagresivo, es
muy elevado. En los últimos años los periodos de descompensación son cada vez mas
frecuentes y prolongados, con el deterioro vital global que ello conlleva.
Consideraciones Médico-Legales
El expresado cumple los criterios para el diagnóstico de Trastorno de
Personalidad de tipo Límite. Uno de los rasgos de este trastorno es el grave descontrol
de impulsos. En el expresado se ha manifestado en el descontrol del juego y en el
consumo de sustancias tóxicas. Presenta, por lo tanto, Patología Dual:Trastorno
mental: trastorno límite de la Personalidad y Trastorno por uso de sustancias:
Dependencia de cocaina.
La característica esencial de la dependencia de sustancias consiste en un grupo
de síntomas cognoscitivos, comportamentales y fisiológicos que indican que el
individuo continúa consumiendo la sustancia, a pesar de la aparición de problemas
significativos relacionados con ella. Existe un patrón de repetida autoadministración
que a menudo conlleva tolerancia, abstinencia y patrón compulsivo de uso.
Conclusiones Médico-Forenses
1- ... está diagnosticado de Trastorno Límite de la Personalidad, Dependencia
de Cocaina, Abuso de Alcohol, Juego Patológico y Trastorno Psicótico no
especificado.
2- En la data en que ocurrieron los hechos que se le imputan queda acreditado
que presentaba conductas heteroagresivas en el contexto de intoxicación por
cocaína.
3- El Trastorno por dependencia de sustancias condiciona las facultades
volitivas del sujeto, y más en estado de intoxicación, teniendo en cuenta,
además, que esta situación se ve agravada por el deficiente control volitivo
que como rasgo de personalidad presenta el informado.
4- Precisa abstenerse del consumo de todo tipo de tóxicos así como control
psiquiátrico de su trastorno y de la dependencia.
4.- DELITO DE ROBO CON INTIMIDACIÓN Y USO DE ARMAS.
El 23 de agosto de 2010 fue detenido por un delito de robo en farmacia con
intimidación y uso de armas. Tras la puesta a disposición judicial fue reconocido por la
forense de guardia el día 24. Describió consumos activos de speed y de cocaína tras
recaída del alta hospitalaria (hace una semana). Última dosis hace unas 48 horas. No se
identifican síntomas específicos de impregnación tóxica o síndrome de abstinencia
manifiesto, aunque la clínica de ansiedad que describe es sugestiva de claustrofobia.
El Juzgado Instructor solicitó “reconocimiento médico-forense sobre su grado de
imputabilidad”. El informe pericial se evacuó con fecha de 8 de noviembre de 2010,
concluyendo el perito (tras informar de los antecedentes personales, diagnósticos,
tratamientos y su evolución) que “... el día de los hechos existía un compromiso de sus
facultades cognitivas y volitivas, aumentando la impulsividad, la agresividad,
disminuyendo la reflexión y el juicio crítico. Todo lo anterior parece avalar la pérdida
de relación con el entorno y la conducta automática enjuiciada, acreditando una
modificación muy importante de sus capacidades a efectos de imputabilidad”.
Asistencia a Juicio Oral
La intervención pericial médico forense en un determinado procedimiento, suele
finalizar con la asistencia a Juicio Oral, para aclarar las cuestiones planteadas por el
Juez o Tribunal y por las partes, relativas a nuestros conocimientos médico-biológicos y
concretamente respecto a los reconocimientos e informe pericial emitido.
Hace unas dos semanas me citaron para asistir a un Juicio Oral, en una de las
causas expuestas en el caso pericial. Finalmente no se celebró la Vista.
Llevaba un tiempo revisando la bibliografía sobre Patología Dual y me pareció,
el expuesto, un caso paradigmático de dicha Patología. La prevalencia de Patología
Dual en las intervenciones periciales en Derecho Penal es muy alta en mi experiencia
profesional (empíricamente), y más concretamente la de los trastornos de personalidad
(especialmente el límite y el antisocial) en co-morbilidad con los trastornos por uso de
sustancias. Esta impresión personal concuerda con los datos bibliográficos analizados.
CONSIDERACIONES
Respecto a la prueba pericial, en algunas ocasiones los psiquiatras asistenciales
se han sorprendido del, a su juicio, escaso tiempo dedicado a la valoración pericial en
un caso determinado, dada la trascendencia del acto pericial, en cualquier campo del
Derecho, y más concretamente en el Derecho Penal.
A este respecto podemos contestar que nuestra valoración pericial es transversal.
Valoramos en un momento determinado y para un procedimiento determinado. Por otro
lado, intentamos contar con todos los elementos de juicio, que consideramos de interés,
relativos al caso, además de la valoración pericial propiamente dicha. Y por último, hay
que señalar que el informe pericial no es vinculante para el Juez, porque éste puede
apreciar libremente la prueba pericial. Esto no significa que pueda desestimarla de
forma arbitraria, si no que tendrá que fundamentar en su resolución correspondiente,
cuales han sido las causas que le han llevado a tal decisión.
Otra de las críticas que se hace desde el ámbito asistencial, respecto a las
medidas de seguridad en sustitución de las penas, y concretamente la medida de
internamiento psiquiátrico, es la persistencia del ingreso cuando ha remitido la causa
médica que lo indicó. ¿Qué hay que hacer en estos casos?.
Por otro lado, la adopción de una medida de alejamiento, en determinados casos
de trastorno mental, como puede ser una descompensación psicótica, ¿no supone dejar
desamparada a la persona que se le impone tal medida?.
Respecto a la Patología Dual está demostrada la alta prevalencia en el ámbito
sanitario. En el ámbito legal impresiona ser superior, dado que muchos casos no están
diagnosticados por no haber solicitado o recibido asistencia médica.
La comisión de delitos es mayor en personas con Patología Dual, que en los
casos en que solo tienen un trastorno mental o un Trastorno por uso de sustancias.
Frecuentemente ambos trastornos se potencian, interaccionan entre sí, propiciando que
uno desencadene o potencie al otro.
Consideramos que los casos con Patología Dual mas grave, se relacionan con
una mayor criminalidad y con actos delictivos mas graves. En un estudio de
investigación que estamos realizando en la UVFI, se ha determinado, tal y como
veníamos apreciando empíricamente, la alta prevalencia en los agresores de trastornos
de personalidad (especialmente los límites y antisociales) - muchos de ellos no
diagnosticados-, con el consumo abusivo de alcohol. Esta correlación es mas frecuente
en agresores de edad superior a 50 años, en tanto que en los jóvenes con rasgos
disfuncionales de la personalidad, se asocia más el consumo de psicoestimulantes.
Así mismo existe una correlación en Patología Dual (sea cual sea el trastorno
mental que se trate) entre abandono de tratamiento, recaída en el consumo de tóxicos,
alteraciones conductuales y criminalidad. Empíricamente hemos comprobado la
tendencia a reincidir en el mismo tipo delictivo, así como la escalada en la criminalidad
y la delincuencia asociada especialmente a la drogadicción.
Analizando el caso pericial expuesto podemos ver la existencia de un periodo de
latencia desde que iniciara el seguimiento en el CSM desde el año 1992, hasta que
tuvieran lugar las primeras intervenciones periciales. Éstas tuvieron que ver con la
siniestrabilidad asociada a las conductas de riesgo (accidentes de tráfico en 2004 y
2006), posteriormente delitos de conducción bajo la influencia de bebidas alcohólicas o
drogas (sin intervención pericial, en 2002). A partir de diciembre de 2008 dos delitos
por violencia doméstica, otros dos por quebrantamiento de medida cautelar y otro por
robo con intimidación y uso de armas, con intervención pericial: valoración de
imputabilidad y solicitud de informes en base a la documentación obrante en el
expediente de la Clínica Médico Forense.
Vemos pues, en el caso práctico, el aumento en la frecuencia y tipología
delictiva. Inicialmente las alteraciones conductuales prevalecen en el medio familiar. La
conflictiva está relacionada con la solicitud de dinero a los padres y la denegación por
parte de éstos, llegándoles a intimidar con un arma blanca. Los problemas
instrumentales: económicos, además de relacionarse con el consumo de tóxicos “en
grandes cantidades”, se relacionan con el juego patológico, cuestión sobre la que
desconocemos si existen procedimientos judiciales abiertos, o se limitan a la obtención
de dinero en el mercado negro, por métodos, desde luego, “ilegales”. Por último,
conocemos de la denuncia por de robo en farmacia con utilización y uso de armas. En el
ámbito asistencial destaca los múltiples intentos de abandonar el consumo, en diversos
programas de desintoxicación-deshabituación, fallidos en poco tiempo con recaídas
recurrentes. En el ámbito laboral no realiza ninguna actividad remunerada. Tiene
reconocida una minusvalía del 71%, por lo que, intuímos, tendrá derecho a una
prestación económica que “tendrá hipotecada”.
Por último no podemos obviar las diferencias interperitos, tanto en la valoración
de la semiología psiquiátrica como en la interpretación de las alteraciones
psicopatológicas y su repercusión sobre las capacidades cognitivas y/o volitivas.
No cabe duda que debemos de minimizar dicho sesgo sujetándonos a un método
de valoración, con utilización de las clasificaciones psiquiátricas internacionales: DSMIV-TR y CIE 10, además de informar conforme a nuestro “leal saber y entender”.
CONCLUSIONES
1.- La valoración pericial médico-forense en Patología Dual es muy frecuente, dada su
alta prevalencia en el ámbito legal.
2.- En Patología Dual las conductas violentas se multiplican, ya que a los efectos
directos de las drogas añadimos la concurrencia de un trastorno psiquiátrico. La
imputabilidad medico-legal tiene necesariamente que tener en cuenta el estado psíquico
global (influencia de ambos trastornos).
3.- La valoración pericial médico-forense siempre ha de ser individual. Casos con el
mismo diagnóstico, pueden tener distinta repercusión sobre las capacidades cognitiva y
volitiva.
4.- La prueba pericial en el caso de drogodependientes entra especial dificultad, puesto
que se trata de una prueba de difícil acreditación. Al tratarse de cuadros transitorios (al
menos la intoxicación y la abstinencia), el estado durante la evaluación es diferente al
que tenía en el momento de los hechos imputados.
5.- En la valoración pericial el diagnóstico clínico y su repercusión sobre las
capacidades del imputado, ha de ser doble: diagnóstico retrospectivo, referido al
momento en que se llevó a cabo el acto delictivo, y el diagnóstico actual, en el momento
en que se lleva a cabo la exploración.
6.- El informe pericial deberá concluir sobre la repercusión de la Patología Dual en las
capacidades cognitiva y volitiva del imputado, en el momento en que tuvieron lugar los
hechos, y si existiera menoscabo, determinar en que grado, si fuera posible.