CAPITULO II NACIMIENTO DE LA CARDIOLOGIA COMO ESPECIALIDAD A fines del siglo XIX y comienzos del siglo XX, una serie de adelantos científicos provocaron que se despertara la inquietud de muchísimos médicos por las enfermedades del corazón y comenzaran a dedicarse a su estudio, lo que llevó en poco tiempo al nacimiento de la Cardiología como especialidad. El descubrimiento de los RX por Wilhelm Roentgen (1945-1923) en 1895, fue uno de esos avances. En enero de 1896, Roentgen presenta su hallazgo accidental en la Wurzburg-Medical Society y en 1901 recibe el primer Premio Nobel de Física. Wilhelm Roentgen Roentgen presentando su descubrimiento John Cochrane A los dos meses del descubrimiento, el físico John Cochrane en su Laboratorio del Royal Military College en Kingston, construyó un equipo de Rayos X y presentación mediante, numerosos médicos se interesaron por su uso como método diagnóstico, comenzándose rápidamente a utilizar en muchos centros médicos. A ello se asoció la descripción de un sencillo método para medir la presión arterial de manera incruenta hecha en 1896 por un médico de Turín Scipione Riva-Rocci (1863-1937) ya que hasta entonces las mediciones solo se podían realizar en forma directa por punción. El esfigmomanómetro consistía en una simple cámara de bicicleta de 4 a 5cm de ancho que se colocaba en el brazo como manguito, cubriéndolo en toda su circunferencia, el cual era inflado con una pera de Richardson, interponiendo entre ellos un manómetro de Hg y a través de la palpación del pulso de la arteria radial se lograba conocer el nivel de la presión arterial sistólica. Poco tiempo después, en 1904, el médico militar ruso Nikolai Korotkov (1874-1920) en la Academia Imperial Médica Militar de San Petersburgo mejora el método mediante la utilización del estetoscopio sobre la arteria humeral, describiendo los famosos ruidos de Korotkov y posibilitando de esa manera la toma también de la presión diastólica, método que perdura hasta la actualidad. Scipione Riva-Rocci Primer Tensiómetro Nikolai Korotkov Pero sin lugar a dudas, el empleo del galvanómetro de cuerda, descripto por Eithoven en 1901, representó un hecho fundamental en la historia de la Cardiología al dar nacimiento a la electrocardiografía. Rudolf von Koelliker y Heinrich Müller, en 1856 fueron los primeros que descubrieron que el corazón generaba electricidad y el primer registro del ritmo eléctrico en el ser humano fue hecho por Alexander Muirhead en 1869, en el St. Bartholomew's Hospital de Londres. En 1872, el fisiólogo y físico francés Gabriel Lippmann en el laboratorio de Kirchoff en Heidelberg inventa el electrómetro capilar que permitía observar las variaciones de los potenciales eléctricos y que le valió el Premio Nobel de Física en 1908. La utilización de este electrómetro le posibilitó al fisiólogo francés Etienne-Jules Marey en 1876 registrar por primera vez la actividad eléctrica de un corazón de batracio, dando nacimiento a la famosa “cápsula de Marey” Gabriel Lippman Etienne Marey En 1887, el fisiólogo británico Augusto Waller en el St Mary’s Medical School de Londres, perfecciona el método y comunica en el Congreso Internacional de Fisiología realizado en Londres la realización del primer “electrocardiograma” en humanos (introduce por primera vez el término hoy tan utilizado por nosotros) usando el electrómetro capilar de Lippmann. En 1917 presenta ante la Physiological Society of London un informe preliminar de sus primeros 2000 registros. A pesar de ser un pionero de la electrocardiografía, Waller descreía del futuro del método. En 1911 decía: “Yo no imagino que la electrocardiografía tenga un uso extensivo en los hospitales. Creo que tendrá un ocasional uso para registrar alguna rara anomalía cardíaca”. El tiempo no le dio la razón ya que poco tiempo después, gracias a Eithoven, el electrocardiograma se transformó rápidamente en un método indispensable en el diagnóstico de las cardiopatías. Willen Eithoven (1860-1927), considerado el padre de la electrocardiografía, fue un fisiólogo nacido en Java (hoy Indonesia, entonces bajo dominación holandesa) que durante muchos años estuvo trabajando con el fin de lograr un método confiable para registrar los aspectos eléctricos de la actividad cardíaca. En 1887, estuvo presente en el Congreso de Fisiología en Londres donde observó la demostración de Waller del registro del electrograma del corazón y comenzó a trabajar en el tema. Así fue que en 1895, detectó una serie de ondas a las cuales le asignó las letras P, Q, R, S y T. Las limitaciones del electrómetro capilar llevaron a Eithoven a diseñar en 1901 en su Laboratorio de la Universidad de Leiden en Holanda un galvanómetro de cuerda, con el fin de facilitar los registros, consiguiendo con ello poder graficar y después analizar con precisión el electrocardiograma humano. Dicho galvanómetro pesaba 270 Kg y necesitaba 5 operadores y un gran espacio. Uno de sus maestros, Johannes Bosscha sugirió usar las líneas telefónicas que unían el Hospital al Laboratorio de Eithoven y ello permitió poder hacer estudio electrocardiográficos en los pacientes hospitalizados. Willen Eithoven Electrocardiógrafo de Eithoven Diploma del Premio Nobel Todo esto le valió a Eithoven ganar el Premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1924. En 1903, Eithoven inicia la producción comercial de dicho galvanómetro junto con la compañía inglesa Cambridge Scientific Instruments. Sir Thomas Lewis (1881-1945) fue luego la figura más significativa en la historia de la electrocardiografía por sus grandes contribuciones a esta nueva técnica y, además, por ser el propulsor de su utilización en todo el mundo. Fue el primer médico anglosajón que adquirió un electrocardiógrafo con fines de investigación clínica en 1909, y desde entonces su laboratorio en el University College Hospital de Londres fue centro de investigación y de formación de numerosos médicos de todo el mundo. Demostró entre otras cosas el valor de la electrocardiografía en el diagnóstico de las cardiopatías, especialmente en las arritmias. En 1913, reseña las características clínicas y electrocardiográficas encontradas en pacientes con flutter auricular, describiéndola como una arritmia curiosa y no infrecuente. Encontró que el bloqueo auriculoventricular 2:1 era el más común, reportando que la digital y la estimulación vagal aumentaban el bloqueo y el ejercicio lo disminuía. Escribió numerosos libros, entre ellos, “The Mechanism of the Heart Beat“ en 1911 que resultó ser el primer libro de Electrocardiografía. Fue, además, el primer médico científico que investigó la fisiopatología del Síndrome de Raynaud explicando que el vasoespasmo se presenta en respuesta al contacto de las manos con agua fría. The Royal Society le otorgó la medalla Real en 1927, en 1941 la Copley Medal y en 1944, junto con the Royal College of Physicians el premio Conway Evans. Además, en diversas oportunidades fue consultado para atender a la familia real de Gran Bretaña. Sir Thomas Lewis Eithoven y Lewis Museo Boerhaave de Leiden, Holanda. . Electrocardiógrafo construido en Londres en 1911 James Mackenzie, (1853-1925) médico clínico escocés que al igual que Lewis enfocaba sus investigaciones hacia las arritmias, también se apasionó con la electrocardiografía, haciendo importantes aportes sobre el tema. Además, resaltó la importancia de registrar varios pulsos simultáneamente (el pulso radial, el pulso yugular y el pulso hepático) dando nacimiento así a los primeros estudios poligráficos. En 1908 publica su libro “Disease of the Heart” y en 1909 “El estudio del pulso”. Ese año junto a Lewis crea y dirige la primera revista cardiológica del Reino Unido y una de las primeras del mundo, Heart, donde aparecen muchas de sus publicaciones. Los trabajos y las investigaciones de Lewis y Mackenzie fueron fundamentales para entusiasmar a muchos médicos de distintos lugares del mundo en la utilización de este nuevo método diagnóstico. Dado su alto costo, eran pocos quienes podían utilizarlo y quienes poseían un electrocardiógrafo durante las primeras décadas de este siglo, era considerado por los pacientes como un verdadero especialista en cardiología. En 1929 Pierre Duchosal (1905-1988), médico de la Universidad de Ginebra presenta en la Sociedad de Biología de su país el primer electrocardiograma en registro directo. Hasta los años 30, eran utilizadas para fines diagnósticos solamente las derivaciones bipolares de Eithoven. En 1934, Frank Wilson (1890-1952), discípulo de Lewis, describe la terminal central y en 1935 estandariza las 6 derivaciones precordiales y en 1942, Emanuel Goldberger incorpora las derivaciones unipolares de los miembros completándose de este modo el método tal cual hoy lo utilizamos. James Mackenzie Pierre Duchosal Frank Wilson Otros científicos también comenzaron a dedicarse al estudio de las funciones y la patología del corazón. En 1906 Ludwig Aschoff (1866-1942) patólogo alemán y su colaborador japonés Sunao Tawara (1873-1952) reconocen al nódulo auriculoventricular como el centro secundario de formación de los impulsos. Un año después, en 1907, los británicos Arthur Keith (1866-1955) y Martin Flack (1882-1931) describen el nódulo sinusal como centro primario de formación de los estímulos. Ludwig Aschoff en 1940 Arthur Keith Si tenemos en cuenta que en 1839 el fisiólogo y anatomista checo Johannes von Purkinje (1787-1867) había detectado la presencia de fibras especiales en las paredes del corazón de ovejas, y en 1893 el internista alemán Wilhem His (1863-1934) describe el haz muscular que lleva su nombre, las descripciones de Keith y Flack y de Aschoff y Tawara, completaron el conocimiento en lo que se refiere a la conducción eléctrica del corazón. Johannes von Purkinje Wilhem His A ello se agrega los importantes estudios de Mauricio Rosenbaum y col. sobre la anatomía de la rama izquierda del Haz de His, incorporando el concepto de la trifacicularidad. Esas investigaciones fueron realizadas en nuestro país y publicadas en 1967, hecho que enorgullece a la Cardiología Argentina. Pero no solamente los fisiólogos y anatomistas estaban entusiasmados con el estudio del corazón. También numerosos clínicos comenzaron a estudiar distintos aspectos de la Cardiología. En 1911 el internista alemán Alfred Frank (1884-1957) acuña el término de "hipertensión esencial" para diferenciar la hipertensión arterial provocado por una enfermedad renal de la forma que no tiene causa reconocible. Hasta ese momento la hipertensión era considerada de origen renal casi exclusivamente. En 1912 el internista de Chicago James Herrick (1861-1954) sostiene que el cierre repentino de los vasos coronarios no provoca necesariamente la muerte resaltando la importancia de la circulación colateral. James Herrick Años después, Smith en 1918 y Pardee en 1920 describen las alteraciones electrocardiográficas del infarto agudo de miocardio. En 1903 Alexis Carrel (1873-1944) cirujano francés, nacido en Lyon, desarrolla una nueva técnica de sutura vascular extremo a extremo o extremo a lado sin que se produjeran estenosis, trombosis, hemorragias o infecciones. Ello provocó un avance extraordinario en el desarrollo de la cirugía cardiovascular por lo que se le otorgó en 1912 el Premio Nobel de Fisiología y Medicina. Además, fue un pionero en el aspecto de los transplantes, ya que en 1905, trabajando en el Rockefeller Institute de EEUU junto a C. Guthrie realizaron el primer transplante cardíaco experimental, transplantando el corazón de un pequeño perro en el cuello de otro de mayor tamaño, logrando que latiera por dos horas. Además, en 1908 efectuó un autotransplante renal en un perro con sobrevivencia del mismo por varios años. Dr. Alexis Carrel Medalla del Premio Nobel En 1909, Carlos Chagas en Brasil, aisló y estudio el agente causante como así también el ciclo evolutivo de la enfermedad que desde entonces lleva su nombre. La Dra. Maude Abbot, de Canadá en 1907 publica su “Atlas of Congenital Cardiac Disease” y con ello nace la Cardiología Pediátrica. Luego en 1936 da a conocer la clasificación de las cardiopatías congénitas dividiéndolas en cianóticas y no cianóticas. En 1947 otra extraordinaria médica norteamericana la Dra. Helen Taussig (1898-1986) publica su libro “Congenital Malformations of the Heart” dándole un gran auge a esta subespecialidad. En 1929 aparece un artículo en una revista científica alemana titulado “Catheterization of the right auricle in man” cuyo autor era un joven médico alemán Werner Forssman (1904-1979) residente en Eberswald, Alemania, quien estaba adiestrándose en cirugía. Forssman había tomado conocimiento que un fisiólogo francés, Claude Bernard, había introducido un delgado tubo dentro del corazón de un caballo, a través de la vena jugular y pensó que ese método podría ser muy útil para administrar drogas durante una emergencia en la Sala de operaciones. Después de practicar la técnica en un cadáver, decidió realizar el experimento en sí mismo. Se introdujo un cateter ureteral en su vena braquial y la llevó hasta su aurícula derecha, controlando su introducción por radioscopía con la ayuda de un espejo, y luego se dirigió caminando al Servicio de Radiología para obtener una placa que demostrara su experiencia. Repitió lo mismo en 5 oportunidades antes de enviar su trabajo a publicación. Tras la aparición de ese artículo, Forssman fue expulsado del Servicio de Cirugía en la Charité de Berlín, por su Jefe el Dr. Sauerbruch con estas palabras: "Con esto no se puede empezar nada en cirugía... Con estos números se presenta uno en un circo y no en una respetable universidad alemana. Retírese de mi departamento inmediatamente". Su carrera siguió como cirujano urólogo en otro centro de Alemania y sorpresivamente en 1956 gana el Premio Nobel de Medicina por haber desarrollado, nada menos, que la técnica del cateterismo cardíaco. Dr. Werner Forssman Pocos años después, en 1932 los Dres Pedro Cossio y Berconsky realizan en Buenos Aires el primer cateterismo cardíaco de América y el tercero en el mundo, luego de los efectuados por Forssman y Carlos Jiménez Díaz en Madrid. En 1941, Andre Cournand (1895-1988), francés pero residente en EEUU y Dickinson Richards (1895-1973) publican la primera serie de pacientes cateterizados en el Bellevue Hospital en New York que les significó junto a Forssman obtener el premio Nobel de Medicina. Si bien ellos estaban interesados fundamentalmente en el estudio de la fisiología cardiopulmonar más que en el diagnóstico cardiológico, sus investigaciones mostraron que tanto el volumen minuto y las presiones intracavitarias podían ser medidas en los pacientes con exactitud, lo que provocó que esta técnica tuviera un gran impulso generando un avance muy significativo en la Cardiología moderna. Dr. Andre Cournand Dr. Dickinson Richards Los primeros especialistas en cardiología surgieron de la Clínica Médica y durante las primeras décadas (hasta la segunda Guerra Mundial) las escuelas europeas (especialmente francesa, inglesa y alemana) eran las que predominaban. En 1857 se crea en Londres el National Hospital for Diseases of the Heart. Fue el primer hospital en el mundo dedicado al tratamiento de los pacientes con enfermedades cardíacas y el primero en 1913 en incluir la carrera de postgrado en Cardiología. En 1946, es destinado exclusivamente a la docencia de postgrado por the National Health Service tomando el nombre de National Heart Hospital y a partir de 1947, la British Postgraduate Medical Federation resuelve que el Institute of Cardiology of the University of London se haga cargo de su dirección y administración. En 1990 este Hospital es cerrado, fusionándose con el Brompton Hospital. The National Heart Hospital de Londres en 1962- Hoy desaparecido Este Hospital fue internacionalmente famoso, especialmente en las décadas del 50-60 ya que miles de cardiólogos de todos el mundo se formaron en él bajo la figura del Dr. Paul Wood, primer decano del Instituto, quien era considerado uno los más destacados cardiólogos de la época. Paul Wood, fue un eximio clínico cardiólogo nacido en la India donde su padre Richard Wood estaba asignado como Comisionado Civil de Gran Bretaña. Hizo los estudios primarios en Inglaterra y a los 13 años viaja con su familia a Australia. En 1924, a los 17 años ingresa a la Facultad de Medicina de la Universidad de Melbourne donde recibe el título de médico. Luego de algunos años ejerciendo en Nueva Zelanda, donde conoce a su esposa, en 1933 revalida su título en Londres e ingresa al Brompton Hospital, una de los mejores hospitales de Europa en enfermedades torácicas. En 1934 se incorpora al National Hospital for Disease of the Heart, donde descubre su vocación por la cardiología y la investigación. En 1940, es reclutado al ejército durante la Segunda Guerra Mundial, y al finalizar la misma vuelve a Londres y es invitado a ingresar al Hammersmith Hospital para trabajar junto a John McMichael y es allí Dr. Paul Wood donde se introduce en el excitante tema de la cateterización cardíaca. Comienza entonces a correlacionar los datos obtenidos de los cateterismos con los hallazgos clínicos de loa pacientes, su electrocardiograma y radiografía de tórax. En 1947, se lo designa primer decano del Institute of Cardiology y del National Heart Hospital, centro de postgrado dependiente de la Universidad de Londres. Fue el líder de la Cardiología europea a mediados del siglo XX, siendo admirado por su capacidad docente, sus investigaciones y publicaciones. Clínico exquisito, introdujo la asociación de los conceptos fisiológicos a los hallazgos clínicos de los pacientes, haciendo aportes muy importantes con respecto al diagnóstico, pronóstico y en la conducta a seguir de pacientes con cardiopatías congénitas, cardiopatías reumáticas e hipertensión pulmonar (fue quien impuso el nombre de Síndrome de Eisenmenger a las cardiopatías congénitas con cortocircuitos de izquierda a derecha e hipertensión pulmonar, y, además, la unidad que lleva su nombre para expresar el valor de la resistencia vascular - una unidad Wood equivale a 80 dinas cm sec.-5) Fue fuerte propulsor de la anticoagulación en los pacientes con infarto agudo de miocardio dado que sostenía que el coágulo era el favor fundamental en esta patología y sugirió la existencia de una hormona natriurética, que provocaría la poliuria en los pacientes con arritmias auriculares. Además, interpretó el cuadro fisiopatológico de la miocardiopatía hipertrófica septal obstructiva (llamada en esos momentos estenosis subaórtica muscular) que recientemente había sido descripta, dando a conocer por primera vez las características de doble lomo del pulso arterial en estos enfermos. Recibió numerosas distinciones de muchas Instituciones científicas del mundo, habiendo dado conferencias en múltiples países. Su libro “Diseases of the Heart and Circulation” publicado en 1950 era considerado el libro de consulta obligado, siendo indispensable su lectura para aquellos que deseaban formarse en la especialidad en esa época ( como lo fuera previamente el libro de Paul White “Heart Disease” y luego en la década del 60 el libro del Dr. Charles K. Friedberg, en la del 70 el libro “The Heart Arteries and Veins” de J. Willis Hurst y en la actualidad lo puede ser el libro de E. Braunwald) Falleció el 13 de julio de 1962 de un infarto de miocardio a la edad de 54 años, y fue considerado la gran figura de transición entre la vieja y la moderna era de la Cardiología. En esos años, trabajan junto a Wood en el National Heart Hospital cardiólogos de alta jerarquía científica tales como los Dres Wallace Bridgen, Jame Somerville (destacada cardióloga pediatra que años después visitó Rosario), Edgar Sowton (pionero por sus trabajos sobre marcapasos cardíacos), Aubrey Leatham, Lawson McDonald, Richard Emanuel, todos ellos de renombre internacional por los importantes aportes que realizaron a la Cardiología. En el área quirúrgica los renombrados cirujanos Sir Thomas Holmes Sellors y Donald Ross, pioneros de la cirugía cardíaca en Europa, como patólogo el Dr. R. Hudson (que mantenía un excelente museo de anatomía patológica) y en Radiología los Dres Peter Kerley y Keith Jefferson. Después de la 2da Guerra Mundial, las escuelas europeas, (francesa, alemana e inglesa) cedieron su liderazgo a la flamante escuela norteamericana. De la mano del Dr. Paul White, llamado el padre de la cardiología americana, la cardiología de Estados Unidos comenzó a predominar siendo desde entonces referencia obligada por sus investigaciones y desarrollo. El Dr. Paul Dudley White, (1886-1973) fue una de las figuras más sobresalientes de la Cardiología mundial. Nació en Roxbury, Massachusetts, en 1886. Graduado en Harvard en 1911, viajó a Londres en 1913 para trabajar al lado de Sir Thomas Lewis en Londres con quien tuvo luego una estrecha amistad. Retornó a EEUU en 1914 e introdujo el primer electrocardiógrafo en su país. Participó en la I Guerra Mundial y luego regresó al Massachusetts General Hospital de Boston. Se dedicó al estudio de las arritmias y en 1930, junto a Louis Wolff y John Parkinson describió el síndrome de preexitación que lleva sus nombres. Hizo importantes aportes también sobre la pericarditis constrictiva, el embolismo pulmonar, el corpulmonar agudo y crónico, sobre digitalización, fiebre reumática y otros temas. Prof. Dr. Paul D. White Su libro " Heart Disease”, publicado en 1931, estableció definitivamente a la cardiología como una especialidad en su país. Dividía las enfermedades cardíacas en tres grupos principales en orden de frecuencia para esa época: las más frecuentes eran las enfermedades coronarias, hipertensión arterial y enfermedades reumáticas. Como menos frecuentes ubicaba a las enfermedades cardíacas de origen sifilítico y tiroideo y las que consideraba muy poco frecuentes eran la endocarditis bacteriana y las cardiopatías congénitas. En 1948, fue designado por el Presidente Truman como primer Director Ejecutivo del National Heart Institute (hoy National Heart, Lung, and Blood Institute) Fue médico de cabecera de varios líderes mundiales, entre ellos el Presidente de EEUU Dwight Eisenhower entre los años 1952-1960. Fue uno de los 6 médicos que fundaron y organizaron la American Heart Association participando en su dirección durante varios años, siendo Presidente de la misma de 1941 a 1943. Fue fundador y segundo Presidente de la International Society of Cardiology (de 1954 a 1958) y junto a Louis Katz fundó la International Foundation of Cardiology en 1957. Fuerte defensor de la paz en el mundo, fue el primer ciudadano de EEUU electo como miembro de la Academia de Ciencias de Rusia en pleno época comunista siendo, además, miembro del grupo médico de EEUU que visitó China en 1971. Precursor de las campañas de prevención cardiovascular enviaba permanentemente mensajes a la población promoviendo la actividad física, que practicó hasta sus últimos días. En 1970 fue postulado para el premio Nobel de la Paz por más de treinta científicos de distintos países, incluido Rusia. Murió en 1973 a los 87 años.