Melanoma Resumen de capitulo 64 (Conejo-Mir) Realizado por: Kevin Goad Es un tumor maligno de origen melanocitico que sigue una clínica del ABCDE: A: Asimetría B: Bordes C:Color D:Diametro >6mm E: Evolución Corta -Son importantes los cambios como: aumento del tamaño, color irregular, sangrado. -Factores pronósticos: nivel de CLARK y espesor tumoral ó índice de BRESLOW. -La biopsia del ganglio centinela es útil para el estadiaje de extensión tumoral. Tratamiento es cirugía con 1-3 cm de distancia del melanoma es el tratamiento de elección. -Melanoma avanzado tiene muy mal pronóstico. Epidemiología - Incrementa su incidencia 3-8% anual, melanoma responsable del 80% de las muertes producidas por cáncer de piel en el mundo. -Australia y Nueva Zelanda presentan tasas de incidencia más altas fasta 50/100 000 habitantes mientras que en EEUU la tasa es de 15/ 100 000 habitantes. -Melanoma es el 2do cáncer con mayor aumento en la incidencia después del cáncer de pulmón. -Se maneja actualmente la hipótesis de la exposición intermitente: la piel expuesta al sol con regularidad está protegida por su bronceado. -Las quemaduras solares: múltiples estudios señalan que una quemadura solar en la infancia o adolescencia aumenta el riesgo de padecer melanoma. Precursores de melanoma: 70% aparece en piel sana mientras que 30% aparece sobre lesiones previas. 1. Nevus melanocíticos congénitos pueden llevar a melanoma intracraneal si son grandes (8-12%) sin son pequeños la probabilidad que eso ocurra es de (0.5-2%) 2. Nevus Atípicos o displásicos precursores directo de melanoma 3. Nevus melanocíticos comines adquiridos. Factores genéticos del melanoma: CMM= cutaneous malignant melanoma. Gen CMM-1 Cr. 1 Gen CMM-2 Cr. 9 Gen CMM-3 Cr. 6 (asociado a los genes del antígeno leucocitario humano HLA). Factores de riesgo de padecer melanoma: técnica de memoria 2 A 3 N B-FELA 2A 3N - Antecedentes familiares Antecedentes personales - Nevus congénito Nevus displásico Nevus melanocítico B- FELA - BK Mol - Fototipo I y II - Exposición a radiación ultravioleta. - Latitud ecuatorial - Alto nivel socioeconómico. Patogénesis: La radiación ultravioleta induce la producción de radicales libres de oxígeno que causan daño directo al ADN. Gen CDKN2A: codifica 2 proteínas : P16, P14ARF ambas ejercen control negativo sobre el cuclo celular. 25-40% de los casos familiares. Basado en el libro de dermatología autor: Dr. Conejo-MIR, resumen elaborado por: Kevin Goad. Noviembre de 2010. Interacción tumor huésped: Melanoma: capaz de desencadenar una respuesta inmune en el huésped. *Antígenos asociados a tumor: Mage 1 y Mage 3. *Antígenos específicos del melanoma: mutaciones en CDK1, CDK4 y p16. *Antígenos de diferenciación del malenaocito: tirosinasas, gp100, melan-A / MART-1. Manifestaciones clínica del melanoma: -Melanoma de extensión superficial (MES) -Lentigo Maligno Melanoma (LMM) -Melanoma Lentiginoso acral (MLA) -Melanoma Nodular (MN) Melanoma de extensión superficial (MES) forma clínica más frecuente el 70% de todos los melanomas, se desarrolla en lesiones previas. - Presenta múltiples colores: rosado, violáceo puede presentar halo nevus, su fase de crecimiento es corta. Lentigo Maligno Melanoma (LMM) mácula melanocítica de Hutchinson afecta a mujeres 4: 1 hombres. - Presenta mácula hiperpigmentada, predominio el negro, marrón y gris. Localización preferente cara y cuello. Melanoma Lentiginoso acral (MLA) se caracteriza por tener lesiones palmo-plantares comienzan en la 4ª a 5ª década de la vida que comienzan como manchas marrón-negro distribuido de forma irregular y de bordes geográficos. La ulceración es frecuente en lesiones tardías. - MLA de Mucosas: es el 30% de los melanomas en los asiáticos y se localizan en la zona anorectal y mucosas de la cabeza y el cuello. Melanoma Nodular (MN) representan 15-30 % de todos los melanomas, se maniefiestan como lesiones redondeados que empiezan a surgir entre los 40-60 años, color uniforme: negro, gris, azul. Variantes clínicas de melanoma: Melanoma amelanocitico: este tipo carece de pigmento, suele presentarse como una tumoración de color rosa, vegetante, erosionado, simula un gránuloma piógeno. Melanoma ocular: tumor ocular más común , predomina en individuos de piel clara. Melanoma desmoplásico: se presenta como una pápula, puede carecer de pigmento, que asemeja más un carcinoma basocelular o una verruga. Melanoma Spitzoide: bajo potencial maligno. Melanoma nevoide: clínicamente simétrico y cupuloides. Melanoma azul maligno: contexto nevus azul. Melanoma de células pequeño: melanocitos pequeños, indiferenciado y atípicos. Melanoma de células clara: clínicamente un nódulo de consistencia variable color grisáceo o marrón , se aprecian abundante eosinófilos. Melanoma tipo animal – equino: son nódulos o placas de color azul o negro. Melanoma en situaciones especiales: * Melanoma en la infancia y la adolescencia: tiene factores como un nevus melanocítico. *Melanoma en embarazo: igual pronóstico. *Melanoma en regresión: melanoma inmunológicamente activo. *Melanoma primarios ocultos. Basado en el libro de dermatología autor: Dr. Conejo-MIR, resumen elaborado por: Kevin Goad. Noviembre de 2010. Histopatología: melanoma presenta 2 tipos celulares fusiformes, epitelios. LMM: proliferación de melanocitos en nidos, epidermis atrófica. MES: melanocitos uniformes atípicos. MLA: melanocitos pleosmorficos, dendríticos, intraepidermicos. MN:grandes masas de melanocitos que penetran hasta la dermis profunda e hipodermis. Niveles de Clark: aporta información sobre la invasión de la neoplasia en la piel. Epidermis Nivel I Tumor intraepidermico Nivel II Dermis papilar Dermis Nivel III Dermis media- interfase retículo papilar. Nivel IV Dermis profunda o reticular. Hipodermis Nivel V Hipodermis. Índice de Breslow :es la medida en milímetros de la profundidad del melanoma, medida desde la parte superior de la capa granulosa mayor a 1 mm sobrepasa a la dermis papilar. Tinciones específicas de melanoma: -Tinción de Fontana-Masson: tinción de plata se utiliza para detectar escasa cantidad de melanina se utiliza en caso de melanomas amilanociticos o melanoma en regresión y también distingue la melanina de la hemosiderina. -Proteínas S100: anticuerpos policlonal compuesto (presenta una alta sensibilidad y baja especificidad). -HMB-45 :anticuerpos monoclonal antigp100 (presenta una alta especificidad y baja sensibilidad). -Proteína Melan/MART1: antígeno de diferenciación melanocitica. -Enolasa Neuronal Específica -MEL-5 -SM5-1 Diagnóstico de Melanoma: Se utiliza la clínica que incluye el ABCDE. Se utiliza además el dermatoscopio y biopsias de tipo: tangencial, mediante cianoacrilato y excisional. Clasificación TNM del melanoma: TX: tumor no valorable T0: no hay tumor T1: Melanoma<ó = 1.0 mm con o sin ulceración T2: Melanoma 1.01-2.0mm con o sin ulceración T3: Melanoma 2.01-4.0mm con o sin ulceración T4:Melanoma >4.0mm con o sin ulceración NX: ganglios no valorados N0: no hay ganglios afectados N1: metástasis a 1 ganglio. Clínica oculta o aparente N2:metástasis a 2 ó 3ganglios. Clínica oculta o aparente N3:metástasis a más de 4 ganglios. Clínica oculta o aparente MX: metástasis no valorable M0: no hay metástasis M1: metástasis a distancia M1a: metástasis a tejido subcutáneo. M1b: metástasis a pulmón. M1c: metástasis sistémicas, afección a SNC. -La biopsia selectiva del ganglio centinel: prueba de extensión del tumor, pruebas de LDH, albumina y plaquetas. Tratamiento: -extirpación quirúrgica, si se realiza en fase de crecimiento radial supervivencia es del 100%. Cuando los márgenes no son muy amplios en los casos donde no se puede resecar mucho la lesión se recomienda el uso de cirugía micrográfica de MOHS con parafina. -Tratamiento adyuvante se da con interferon alfa2 beta y citostaticos. Basado en el libro de dermatología autor: Dr. Conejo-MIR, resumen elaborado por: Kevin Goad. Noviembre de 2010.