Examen del Corazón

Del Examen Físico Segmentario:
EXAMEN DEL CORAZÓN
Conceptos de anatomía y fisiología.
El corazón, formado por dos aurículas y dos ventrículos, se ubica en la parte central del tórax (mediastino),
entre los dos pulmones. Se encuentra inclinado (de derecha a izquierda y de atrás hacia delante) y un poco
rotado (el ventrículo derecho queda adelante y la aurícula izquierda, atrás). Visto así, impresiona como una
pirámide invertida, con una "base" (donde se ubican las válvulas aórtica y pulmonar, a nivel del segundo
espacio intercostal), y una punta o "ápex" (donde se ubica la punta del ventrículo izquierdo, en el quinto
espacio intercostal, por fuera de la línea medio clavicular izquierda).
El detalle de la anatomía del corazón se puede encontrar en otros textos. Para esta revisión, conviene tener
presente:
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las estructuras que forman las cavidades derechas: aurícula, válvula tricúspide, ventrículo y válvula
pulmonar.
las estructuras que forman las cavidades izquierdas: aurícula, válvula mitral, ventrículo, válvula
aórtica.
las hojas que cubren el corazón (pericardio)
el flujo que sigue la sangre: desde las venas cavas a las cavidades derechas, luego al circuito
pulmonar (arteria pulmonar, pulmones, venas pulmonares), las cavidades izquierdas, la aorta y la
circulación sistémica.
En relación a aspectos fisiopatológicos, conviene tener presente:
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débito cardiaco: volumen de sangre que expulsa el corazón por minuto; depende de:
- el débito sistólico: volumen de sangre que eyecta el ventrículo en cada contracción
- la frecuencia cardiaca
precarga: presión con la que se llenan los ventrículos (por ejemplo, la presión venosa central)
poscarga: resistencia que se opone al vaciamiento de los ventrículos (por ejemplo, hipertensión
arterial)
conceptos de estimulación eléctrica del corazón: el estímulo normalmente se genera en el nódulo
sinusal (en la parte más alta de la aurícula derecha), se propaga por las aurículas y llega al nódulo
aurículo-ventricular (ubicado en la parte baja del tabique interauricular), luego pasa al has de
His,ramas derechas e izquierdas, fibras de Purkinje y finalmente se estimula todo el miocardio. La
rama izquierda del haz de His tiene una división anterior y otra posterior. Este sistema de conducción
(desde el has de His a las fibras de Purkinje), transmite el impulso eléctrico más rápido que las
mismas fibras del miocardio.
conceptos sobre irrigación del corazón: se efectúa a través de las arterias coronarias derecha e
izquierda, que nacen de la aorta, en la proximidad de la válvula aórtica. La arteria coronaria izquierda
se divide en una arteria descendente anterior y en una rama lateral, llamada circunfleja. Todas estas
arterias, a su vez, generan otras divisiones durante su recorrido.
Ciclo cardíaco:
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sístole: etapa en la que se contraen los ventrículos y expulsan la sangre a la arteria correspondiente
(aorta y pulmonar). Visto este proceso en más detalle, destaca:
- se comienza a contraer el ventrículo y aumenta la presión en su interior
- se cierran las válvulas aurículo
- ventriculares: mitral y tricúspide
- se abren las válvulas aórtica y pulmonar cuando la presión dentro del ventrículo supera la presión de
la aorta y la arteria pulmonar, respectivamente
- sale la sangre (débito sistólico)
- durante todo el sístole, a nivel de las aurículas ha seguido llegando sangre gracias al retorno venoso
(en preparación del diástole)
el diástole: etapa de relajación de los ventrículos para llenarse nuevamente de sangre proveniente de
las aurículas.
Visto este proceso en más detalle:
- terminado el sístole, se relajan los ventrículos y cae la presión en su interior
- se cierran las válvulas aórtica y pulmonar (cuando la presión dentro de los ventrículos cae por
debajo de la presión de la aorta y la arteria pulmonar)
- se abren las válvulas mitral y tricúspide (cuando la presión dentro de los ventrículos cae por debajo
de la presión en las aurículas, que en ese momento están llenas de sangre)
- entra sangre a los ventrículos (al principio es sólo por el gradiente de presión, pero al final del
diástole se contraen las aurículas con lo que se efectúa un "relleno").
Examen cardiaco:
El examen cardiaco, debiera ser, en realidad, un examen cardiovascular ya que además de efectuar el
examen del corazón, también es importante captar lo que ocurre en los pulsos arteriales y venosos, y, por
supuesto, constatar el resultado de la función principal del corazón, cual es, bombear sangre y permitir una
adecuada perfusión de los tejidos.
De este examen será posible sacar conclusiones tales como:
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si la función del corazón y la perfusión de los tejidos es adecuada
si existen elementos que permitan plantear una insuficiencia cardiaca
si existe una arritmia
si se puede postular que el paciente tiene una falla de una válvula, ya sea porque está estrecha
(estenosis) o insuficiente (sus velos no cierran bien y permiten que la sangre refluya). En ocasiones
una válvula puede tener una estenosis y, a la vez, una insuficiencia (en estos casos se habla de una
"enfermedad" de la válvula; por ejemplo: enfermedad mitral o enfermedad de la válvula aórtica).
Para efectuar el examen conviene tener un método, seguir una rutina, y de esa forma, no se escaparán
aspectos importantes.
Inspección: Conviene fijarse en lo siguiente:
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observe la forma cómo la persona respira (si es una respiración tranquila o la persona está disneica),
cómo tiene sus yugulares (ingurgitadas o planas), el color de la piel y las mucosas (si está rosado,
cianótico o pálido), el estado nutritivo (cardiopatías avanzadas pueden comprometerlo)
mirando el tórax, reconozca la presencia de latidos: del ventrículo derecho y el choque de la punta del
corazón (que habitualmente corresponde al ventrículo izquierdo). No siempre se distinguen estos
latidos, especialmente en personas obesas.
Palpación:
Mediante la palpación se trata de identificar:
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palpación del choque de la punta del ventrículo izquierdo. Lo normal es que se ubique en el quinto
espacio intercostal izquierdo por fuera de la línea medio clavicular. Cuando existe una cardiomegalia,
se desplaza hacia abajo y hacia lateral. El palpar el choque de la punta muy desplazado, permite
plantear que existe una cardiomegalia.
palpación del ventrículo derecho. Normalmente es un latido discreto. Cuando existe una hipertrofia,
el latido es más prominente. Se pone la mano sobre el esternón. A veces, este latido se nota mejor en
la parte alta del epigastrio. ocasionalmente se palpan frémitos (es la palpación de un soplo intenso).
Percusión:
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la percusión rinde poco para delimitar al área que ocupa el corazón ya que, en alguna medida, se
interpone pulmón.
Auscultación:
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finalmente se efectúa la auscultación, y en esta parte nos detendremos con más detalle.
Cómo auscultar:
Se ausculta toda el área precordial. El paciente puede estar sentado, de pie o acostado. Poner al paciente en
un decúbito lateral izquierdo ayuda para auscultar ruidos del ventrículo izquierdo al ponerse más en contacto
con la pared torácica. Otra posición que puede ayudar para escuchar ruidos como frotes pericárdicos es que
el paciente se siente y se incline hacia adelante; mejor aún si bota el aire y sostiene la respiración un rato.
La mayoría de las veces la auscultación se efectúa con la membrana del estetoscopio; la campana se usa para
buscar algunos ruidos de baja tonalidad. Por supuesto, el ambiente debe estar silencioso. Conviene que la
membrana o la campana queden bien aplicadas sobre la piel del paciente de modo que no se filtren ruidos
externos.
Al auscultar, conviene:
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tener un método para concentrarse en ir reconociendo distintos aspectos del ciclo cardiaco:
- reconocer el ritmo
- reconocer el primer y el segundo ruido (distinguir su intensidad, dónde se escuchan mejor, etc)
- reconocer ruidos que puedan escucharse en el sístole (soplos eyectivos, soplos de regurgitación,
dónde se escuchan mejor, qué intensidad tienen, etc.) -reconocer ruidos que pueden escucharse en el
diástole (soplos, otros ruidos, qué forma tiene el soplo que se ausculta, de qué intensidad es, etc).
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al recorrer el área precordeal, conviene detenerse especialmente en algunos focos que se presentan a
continuación.
Focos de auscultación:
Se distinguen algunos focos específicos que son los siguientes:
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foco mitral: en el ápex del corazón, en el 5ß espacio
intercostal izquierdo, ligeramente por fuera de la línea medio
clavicular. Permite formarse una idea global del
funcionamiento del corazón. Permite reconocer bien el primer
y segundo ruido. También es de elección para reconocer el
funcionamiento de la válvula mitral. Esta auscultación puede
mejorar si se gira al paciente a un decúbito lateral izquierdo.
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foco tricuspídeo: a la misma altura del foco mitral, pero
más en contacto con el esternón, ya sea por el lado izquierdo o
el derecho. Este foco permite identificar mejor ruidos que se
generan en relación a la válvula tricúspide.
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foco aórtico: en el 2ß espacio intercostal,
inmediatamente a la derecha del esternón. Permite identificar
las características de los ruidos que se generan en relación a la
válvula aórtica.
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foco pulmonar: en el 2ß espacio intercostal, inmediatamente a la izquierda del esternón. Permite
identificar las características de los ruidos que se generan en relación a la válvula pulmonar.
Al efectuar un examen completo, debe ser posible describir cada ruido y soplo presente, en qué etapa del
ciclo cardiaco se ausculta, qué características presentan estos ruidos y en qué foco se escuchan más
nítidamente. En forma más detallada, efectúe lo siguiente:
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parta el foco mitral
identifique el primer y segundo ruido
reconozca y diferencie el sístole del diástole (si es necesario, palpe el pulso de una arteria)
concéntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el sístole
concéntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el diástole
repita lo anterior en cada uno de los focos de auscultación, y en general, cubra toda el área precordial
integre al información (por ejemplo, lo que es propio de una estenosis mitral o de una insuficiencia
aórtica)
Ruidos cardiacos.
Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, destacan especialmente el primer y
segundo ruido:
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primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al cerrarse las válvulas mitral y
tricúspide. El cierre de ambas válvulas tiende a ser al unísono, pero ocasionalmente se puede
escuchar este ruido desdoblado (por ejemplo, en un bloqueo completo de rama derecha). El primer
ruido se escucha mejor hacia el ápex, aunque, por su intensidad, normalmente se escucha en toda el
área precordial. Cuando existe dificultad para reconocer el primer ruido, conviene tomar el pulso de
una arteria ya que el primer ruido ocurre al comienzo del latido (sístole).
segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera cuando se cierran las válvulas aórtica y
pulmonar. Estos ruidos normalmente se desplazan un poco con la respiración: al final de la espiración
tienden a escucharse al unísono, pero en una inspiración profunda, en relación al mayor retorno
venoso al tórax, el cierre de la válvula pulmonar de retrasa (desdoblamiento fisiológico del segundo
ruido). El segundo ruido se ausculta con más claridad en la base del corazón (foco pulmonar y
aórtico). La intensidad del ruido aumenta si existe hipertensión arterial o pulmonar. En cambio
disminuye cuando no cierran bien los velos de las válvulas (insuficiencia valvular).
Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho menos frecuencia y en condiciones que no son
necesariamente normales, son:
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tercer ruido (R3): ocurre al comienzo del diástole, después del segundo ruido, en la fase de llenado
rápido determinado por el gradiente de presión. Tendría relación con vibraciones del músculo
ventricular y el aparato valvular. Se escucha en algunas insuficiencia cardiacas, aunque se puede
encontrar en condiciones fisiológicas en muchos niños, en adultos jóvenes y en el tercer trimestre de
un embarazo.. Ocasionalmente, la secuencia del primer, segundo y tercer ruido producen una
cadencia parecida al galope de un caballo: se conoce como galope ventricular, y se presenta en
algunas insuficiencias cardiacas.
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cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido, en el momento de la
contracción de las aurículas. Tendría relación con vibraciones del miocardio y el aparato valvular
durante la fase de llene activo del ventrículo debido a la contracción auricular. Se puede escuchar en
pacientes con hipertensión arterial o insuficiencia cardiaca. Ocasionalmente se puede escuchar en
condiciones normales en atletas o en personas mayores. Si existe una fibrilación auricular, no puede
haber cuarto ruido. También se puede producir una cadencia de galope entre el primer, cuarto y
segundo ruido (galope auricular).
Otros ruidos:
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chasquido de apertura: es un ruido que se escucha en estenosis mitral en el momento que se abre la
válvula al comienzo del diástole. Conviene recordar que primero se ausculta el segundo ruido (cierre
de las válvulas aórtica y pulmonar) y luego vendría el chasquido de apertura (al abrirse al abrirse una
válvula mitral estenosada y engrosada).
existen otros ruidos pero en la práctica es difícil escucharlos, como por ejemplo: clic de apertura
aórtico (momento en el cual se abren los velos de una válvula aórtica habitualmente estenosada y con
velos gruesos); clic mesosistólico (puede corresponder a un prolapso de la mitral: en algún momento
del sístole los velos de la válvula se vuelven insuficientes y se produce el "clic"; luego sigue un soplo
de regurgitación)
en las pericarditis, debido al roce de las hojas inflamadas del pericardio, es posible escuchar un ruido
que se conoce como frote pericárdico. Puede escucharse en el sístole, o el diástole, o en ambas
fases. Para escucharlo podría convenir cambiar al paciente de posición, o sentarlo inclinado hacia
adelante.
Soplos:
Corresponde a un ruido que se escucha por flujos turbulentos de la sangre. Habitualmente ocurren porque
una válvula está estrecha (estenótica), ofreciendo resistencia al paso de la sangre, o porque permite que
refluya la sangre al no cerrar bien sus velos (se habla de una insuficiencia valvular). Estos soplos pueden
encontrarse en el sístole o en el diástole y la forma que adquieran va a depender del mecanismo por el cual
ocurren.
Algunas nomenclaturas que se usan para expresar algunos soplos son las siguientes:
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soplo mesosistólico o mesodiastólico: si es más intenso en la mitad del sístole o la diástole
soplo protosistólico o protodiastólico: si es más intenso al comienzo del sístole o la diástole
soplo telesistólico y telediastólico: si es más intenso al final del sístole o la diástole
soplos holosistólico o pansistólico: si es parejo durante todo el sístole
soplos en crecendo: si aumentan de cero a máximo
soplos en decrecendo: si disminuyen de máximo a cero
soplos eyectivos: si tienen una forma de "rombo" (aumentan hasta un máximo y luego disminuyen)
La intensidad de estos soplos se expresa de acuerdo a una escala:
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grado I: cuando es difícil de escuchar en una sala silenciosa (incluso, es posible que no todos los
examinadores lo escuchen).
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grado II: es un soplo débil, pero, en general, todos los examinadores lo auscultan.
grado III: es claramente audible.
grado IV: soplo fuerte; a este nivel es posible llegar a palpar sobre la zona donde se ausculta el soplo
una "vibración" que se conoce como frémito.
grado V: es muy fuerte y se palpa frémito.
grado VI: es muy fuerte, a tal punto que se escucha incluso sin apoyar la membrana del estetoscopio
en la superficie del tórax; se acompaña de frémit
Soplos sistólicos:
soplos eyectivos: habitualmente se relacionan a una estenosis de
la válvula aórtica o pulmonar, o una estrechez del tracto de
salida, o un flujo aumentado (como ocurre en estados
hiperdinámicos). Estos soplos aumentan y disminuyen,
presentando la máxima intensidad como en la mitad del sístole.
Se habla de soplos "mesosistólicos". No siempre implican un
daño valvular y entonces se habla de soplos funcionales o
"inocentes" (por ejemplo, a veces en niños están presentes y con
los años desaparecen; lo mismo puede ocurrir en relación a una
anemia, fiebre, embarazo, etc.). Con alguna frecuencia, los soplos aórticos se irradian a la base del cuello.
soplos de regurgitación (mitral o tricúspide): en estos casos
los velos de la válvula no cierran bien y permiten que refluya
sangre. Se habla de una insuficiencia mitral o tricúspide.
Estos soplos tienden a mantener su intensidad durante todo el
sístole, extendiéndose, incluso, hasta el segundo ruido. Se
habla de soplos holosistólicos o pansistólicos.
Soplos diastólicos:
soplos por reflujo debido a una insuficiencia de la válvula aórtica o pulmonar:
son de baja intensidad y, por lo tanto, es fácil que al
examinador se les escapen. Muchas veces se habla de soplos
"aspirativos", ya que en algo se parece al ruido que se produce
cuando uno aspira aire por la boca. Estos soplos comienzan
intensos en relación al mayor gradiente de presión que existe al
comenzar el diástole entre al arteria y la cavidad ventricular y
van disminuyendo su intensidad hasta desaparecer una vez que
las presiones se igualan (se habla de soplos "en decrescendo"). Se va a escuchar más claramente en la base
del corazón sobre el foco aórtico o pulmonar, según corresponda, y se puede seguir su irradiación hacia el
mesocardio o el borde izquierdo del esternón.
 soplos por estenosis, especialmente de la mitral: en este
caso el paso de la sangre de la aurícula al ventrículo está
dificultado por la estrechez valvular. Como ya se mencionó, es
frecuente que después del segundo ruido, al abrirse la válvula,
se escuche un ruido, que se llama chasquido de apertura.
Inmediatamente a continuación, y debido al gradiente de
presiones entre la aurícula y el ventrículo se escucha un soplo
"en decrescendo". Un poco antes de terminar el diástole, en
pacientes que están en ritmo sinusal, ocurre la contracción de la aurícula que impulsa una cantidad adicional
del sangre al ventrículo y es capaz de producir un nuevo soplo, pero que esta vez va en aumento (en
crecendo) hasta terminar con el primer ruido. Por supuesto, esto no va a ocurrir si la persona está en
fibrilación auricular.
Otros soplos y anomalías:
Existen otros soplos, pero que puede ser más difícil reconocerlos:
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ductus arterial persistente: es una comunicación entre la aorta y la arteria pulmonar. Se escucha un
soplo continuo, que abarca todo el sístole y gran parte del diástole (soplo en maquinaria). Es más
intenso hacia el segundo ruido y hasta lo puede ocultar. Se ausculta en el 2° espacio intercostal
izquierdo, debajo de la clavícula y puede acompañarse de frémito.
comunicación interauricular (CIA): habitualmente se asocia a un cortocircuito de izquierda a
derecha (salvo en etapas avanzadas que por desarrollo de hipertensión pulmonar podría revertirse).
En el sístole se puede auscultar un soplo sistólico de eyección pulmonar (2ß espacio intercostal
izquierdo en el borde esternal) y en el diástole, una rodada por el aumento de flujo a través de la
válvula tricúspide (3ß ó 4ß espacio intercostal izquierdo en el borde esternal). El segundo ruido se
podría escuchar con un desdoblamiento fijo (o sea, que no varía con la respiración). El paso de sangre
por la comunicación interauricular en general no produce ruidos.
comunicación interventricular (CIV): las manifestaciones dependen del tamaño de la
comunicación. Con un cortocircuito de izquierda a derecha, se puede auscultar un soplo holosistólico,
de alta intensidad, asociado a frémito. Se ausculta mejor en el 3ß, 4ß y 5ß espacio intercostal en el
borde esternal, pero tiene una amplia irradiación. En el diástole, se puede escuchar un tercer ruido o
un soploen decrescendo.
prolapso de un velo de la válvula mitral: el prolapso tiende a ocurrir en algún momento del sístole
y por lo tanto se podría llegar a escuchar:
- un clic mesosistólico (en el momento del prolapso), seguido por,
- un soplo telesistólico (o sea, que ocurre en la segunda mitad del sístole). Todo esto es difícil de
auscultar.
manifestaciones de una hipertensión pulmonar: una de las cosas más características es la
acentuación del segundo ruido, especialmente del cierre de la pulmonar (auscultar en el segundo
espacio intercostal izquierdo, en el borde esternal). También podría haber un desdoblamiento del
segundo ruido. Si se escucha un soplo sistólico originado en la válvula pulmonar, en general, no se
irradia al cuello. También podría haber un soplo diastólico aspirativo por dilatación de la válvula
pulmonar. El ventrículo derecho con frecuencia es palpable (en la zona baja del esternón). A nivel de
las venas yugulares podría haber una onda "v" gigante si por dilatación del ventrículo derecho se ha
dilatado la válvula tricúspide.
Recopilación de los hallazgos al examen físico de algunas valvulopatías:
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estenosis mitral:
Los hallazgos se concentran en el diástole:
- después del 2ß ruido se ausculta un chasquido de apertura (momento en que se abre la válvula
mitral)
- luego viene un soplo en decrescendo ("rodada mitral"): corresponde a la fase de llenado rápido
- a continuación, en pacientes en ritmo sinusal se puede escuchar un refuerzo presistólico, que es un
soplo en crescendo y que se escucha inmediatamente antes del primer ruido (se debe a la contracción
de las aurículas).
- el primer ruido, tiende a ser de ayor intensidad (la explicación sería que cuando se comienzan a
contraer los ventrículos al comienzo del sístole, los velos de la válvula mitral se encuentran en su
máxima separación ya que la aurícula estaba recién contrayéndose, y esto, unido a las características
de los velos, haría que el primer ruido sea más intenso; sería equivalente a un "portazo").
Estos ruidos y soplos se auscultan mejor en el ápex. La auscultación puede resultar más nítida si se pone a la
persona en decúbito semilateral izquierdo y se le pide que bote el aire y se mantenga un rato sin respirar.
Convendría auscultar tanto con la membrana como con la campana del estetoscopio.
Si la estenosis mitral ha generado hipertensión pulmonar secundaria, el cierre de la válvula pulmonar (P2) es
más intenso y el segundo ruido se ausculta desdoblado porque se retrasa el cierre de la válvula pulmonar.
También puede ocurrir que el ventrículo derecho se hipertrofie y sea palpable.
Cuando el soplo de "estenosis mitral" se debe a la inflamación de los velos por una enfermedad reumática
activa recibe la denominación de soplo de Carey-Coombs.

insuficiencia aórtica: Las manifestaciones al examen físico son en el corazón, pero también a nivel
periférico. En la auscultación cardiaca, destaca:
- el segundo ruido tiende a estar disminuido de intensidad (al no cerrar bien los velos)
- luego viene un soplo suave, de baja intensidad, en decrescendo. Muchas veces se habla de un
soplos de carácter "aspirativo". Para escucharlo conviene partir auscultando a nivel del foco aórtico y
luego ir bajando por el lado izquierdo del esternón.
- con alguna frecuencia, y debido al estado hiperdinámico que se asocia a esta condición, se ausculta
un soplo mesosistólico de tipo eyectivo.
Otras manifestaciones son:
- el pulso arterial es amplio (pulso céler)
- al tomar el brazo de la persona y levantarlo sobre la horizontal, el latido aumenta de intensidad
(pulso en martillo de agua); para notarlo uno tiene que poner los dedos cruzando la cara anterior del
antebrazo
- a nivel del lecho ungueal, aplicando una discreta presión sobre la uña, se nota un latido en la base
- en el cuello, el latido de las arterias carótidas es amplio (danza arterial).
- la cabeza podría presentar una leve oscilación que sigue el ritmo del pulso.
- la presión arterial diferencial está aumentada (es la diferencia entre la presión sistólica y la
diastólica): por aumento de la presión sistólica y disminución de la diastólica
- en la región inguinal se podría escuchar un doble soplo femoral (sistodiastólico)
Si el reflujo de sangre de la insuficiencia aórtica es masivo, puede producir un ascenso de uno de los velos de
la válvula mitral, a tal punto que llega a generar una estenosis funcional capaz de dar un soplo como rodada
mitral (soplo de Austin Flint). Se ausculta mejor en el ápex y hacia la axila, estando la persona en decúbito
semilateral izquierdo. En estos casos, no habrá chasquido de apertura y el primer ruido podría estar
disminuido ya que el reflujo tiende a mantener los velos más cerrados.
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estenosis aórtica: se ausculta un soplo eyectivo (en forma de rombo, de preferencia mesosistólico)
en el foco aórtico y, con frecuencia, se irradia al cuello. No es tan raro que también se ausculte
irradiado hacia la punta del corazón. En algunos casos (audible sólo para personas con oído muy
agudo) se puede escuchar la apertura de la válvula aórtica (clic aórtico).
insuficiencia mitral: Los hallazgos se concentran en el sístole:
-el primer ruido tiende a estar disminuido (al no cerrar bien lo velos)
- durante todo el sístole se ausculta un soplo de regurgitación mitral de tipo holosistólico o
pansistólico, que se extiende desde el primer ruido hasta el segundo ruido. Se ausculta mejor en el
ápex y se irradia hacia la axila. En decúbito lateral izquierdo se podría escuchar mejor. No aumenta
con la inspiración (a diferencia del soplo de insuficiencia tricúspide).
- con frecuencia es posible escuchar un tercer ruido en el diástole.
insuficiencia tricúspide: Van a haber varias similitudes con la insuficiencia mitral, pero conviene
tener presente aspectos que sirven para diferenciarlas, especialmente cuando ambas están presentes.
En la insuficiencia tricúspide:
- se ausculta un soplo holosistólico, especialmente en el borde esternal derecho o izquierdo,
queaumenta con la inspiración profunda (por el mayor retorno venoso)
- en el pulso venoso yugular se observa una onda "v" gigante (por el reflujo de sangre desde el
ventrículo derecho)
En resumen, en qué fijarse:
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el ritmo cardiaco
los tonos cardíacos (primer y segundo ruido)
la intensidad de los ruidos cardíacos (por ejemplo, en una hipertensión arterial o pulmonar el cierre
del segundo ruido puede estar acentuado)
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si existen soplos, fijándose:
- si se auscultan en el sístole o en el diástole
- en qué foco son más claros de escuchar -hacia dónde se irradian
- que forma tienen (por ejemplo, forma de rombo, holosistólico, aspirativo o en decrecendo, etc)
- la ubicación en el sístole o el diástole (proto..., meso..., tele...)
- el carácter o tonalidad del ruido (por ejemplo, el soplo de la insuficiencia aórtica es suave)
- la relación con otros ruidos (por ejemplo, el soplo diastólico de la estenosis mitral comienza
inmediatamente después del chasquido de apertura)

la posibilidad de otros ruidos: tercer o cuarto ruido, cadencias de galope, chasquido de apertura
mitral, etc.
De acuerdo a lo anterior, lo hallazgos se pueden referir en la siguiente forma:

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el caso de un corazón normal: ritmo regular, en dos tiempos, tonos timbrados, sin soplos.
en una estenosis mitral en ritmo sinusal: ritmo regular; primer ruido acentuado; en el diástole se
ausculta un chasquido de apertura seguido por una rodada mitral, de intensidad III/VI, con un
refuerzo presistólico.
en una insuficiencia aórtica en ritmo sinusal: ritmo regular; segundo ruido disminuido de intensidad;
soplo diastólico en decrecendo, grado II/VI, que se ausculta en el foco aórtico y borde paraesternal
izquierdo. Soplo mesosistólico grado II/VI en el foco aórtico que se irradia a la base del cuello. (Esto
último no siempre está presente. Recuerde también de mencionar los otros hallazgos donde
corresponda: pulso céler, etc.).
 Glosario de términos: débito cardíaco, débito sistólico, dextrocardia, hipertrofia, precarga y poscarga de
los ventrículos, presión arterial diferencial, situs inverso.
Preguntas:
1. ¿Dónde se palpa el choque del ápex cardíaco?
2. ¿Dónde se auscultan mejor los ruidos de la válvula mitral, tricúspide, aórtica y pulmonar?
3. ¿Cómo se gradúa la intensidad de los soplos?
4. ¿Qué variaciones se pueden encontrar en el segundo ruido con la respiración?
5. ¿Qué soplos son predominantemente sistólicos?
6. ¿Qué soplos son diastólicos?
7. ¿Qué se encuentra en una estenosis mitral?
8. ¿Qué se encuentra en una insuficiencia mitral?
9. ¿Qué se encuentra en una insuficiencia aórtica?
10. ¿Que se encuentra en una estenosis aórtica?
11. ¿Cómo diferencia una insuficiencia tricuspídea de una insuficiencia mitral?
12. ¿Qué se encuentra en una hipertensión pulmonar?
Actualizada por el Dr. Ricardo Gazitúa, Septiembre 2007.