787.753.8561 / admin@espiralmontessori.com Urb. Floral Park 119 Matienzo Cintrón, Hato Rey, PR. 00917 Solicitud de Admisión Año escolar: ________________ Horario: ___________________ Fecha de admisión: _____________________ Ambiente: ____________________________ Nombre del niño/a: _____________________________________________________________ (Nombre) (2do nombre) (apellido paterno) (apellido materno) Sexo: ______ Fecha nacimiento (día/mes/año) _______/__________/__________ Edad: ____________ Dirección residencial: __________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Dirección postal: ______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ¿Conocen sobre filosofía Montessori? Sí ________ No ________ Un poco _________ Información de contacto Nombre de la MADRE____________________________________________________________ Teléfonos: ________________________________ ____________________________________ Celular Trabajo Correo electrónico________________________________________________________________ Grado académico obtenido: ________________________________________________________ Profesión: ______________________________________________________________________ Lugar de trabajo: _________________________________________________________________ Dirección residencial: _____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Dirección postal: _________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Solicitud de Admisión Nombre del PADRE _____________________________________________________________ Teléfonos: _________________________________ ____________________________________ Celular Trabajo Correo electrónico: _______________________________________________________________ Grado académico obtenido: ________________________________________________________ Profesión _______________________________________________________________________ Lugar de trabajo: _________________________________________________________________ Dirección residencial: _____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Dirección postal: ________________________________________________________________ Por favor, indique destrezas, conocimientos, talentos y/o demás particulares que puedan ser útiles a la comunidad escolar: Madre: _________________________________________________________________________ Padre: __________________________________________________________________________ ¿Con quién vive el/la niño/a? ambos _____ madre _______ padre_______ otros______ En caso de otros, indique con quién: __________________________________________________ ¿Tiene hermanos y/o hermanas? Sí___________ No____________ De contestar sí, favor escribir sus nombres y sus edades: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ¿Hay otros adultos en la casa? Especifique. ________________________________________________________________________________ EN CASO DE EMERGENCIA (De no conseguir a los padres o encargados) Nombre de persona a notificar: ______________________________________________________ Relación con el/la niño/a: __________________________________________________________ Teléfonos: ______________________________________________________________________ Nombre de persona a notificar: ______________________________________________________ Relación con el/la niño/a: __________________________________________________________ Teléfonos: ______________________________________________________________________ 2 Solicitud de Admisión Historial escolar ¿Tiene el/la niño/a experiencia escolar? Sí __________ No ___________ Nombre la(s) institución (es): 1. ______________________________________________ 2. ______________________________________________ 3. ______________________________________________ fecha ______________ ______________ ______________ Motivos para el cambio: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Historial de nacimiento y desarrollo ¿Hubo complicaciones durante el embarazo? Sí __________ No _________ Tiempo de gestación: ___________ semanas. ¿Requirió oxígeno? Sí_________ No ________ Peso al nacer: ______lbs. _______oz. ¿Tuvo buenos reflejos? Sí__________ No__________ ¿Fue lactado/a? Sí________ No _________ De contestar sí, ¿por cuánto tiempo? _________________________________________________ ¿Tuvo alguna complicación de salud al nacer? Sí _________ No __________ De contestar sí, por favor explique: ___________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ¿Cuándo ingirió alimentos sólidos? __________________________________________________ ¿Cuándo comenzó a gatear? ________________________________________________________ ¿Cuándo comenzó a caminar? _______________________________________________________ ¿Cuándo comenzó a hablar? ________________________________________________________ ¿Se viste por sí mismo/a? Sí _______ No _______ En proceso ___________ ¿Va al baño por sí mismo/a? Sí ________ No ________ En proceso __________ ¿Socializa con facilidad? Sí_________ No __________ No sé__________ 3 Solicitud de Admisión Historial de salud Padecimientos, condiciones y/o enfermedades serias: _______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Alergias: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ¿Tiene dificultad al ver y/o pierde control muscular de los ojos? Sí ________ No ___________ ¿Usa espejuelos? Sí________ No________ ¿Tiene dificultad para escuchar? Sí _________ No________ ¿Ha padecido de convulsiones? Sí __________ No________ Explique: ______________________________________________________________________ ¿Se desmaya con facilidad o frecuencia? Sí___________ No _________ Razones que lo provocan: __________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ¿Toma actualmente algún medicamento? Sí __________ No ___________ De contestar sí, explique. __________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Nombre del Pediatra: _____________________________________________________________ Teléfonos: ______________________________________________________________________ Hospital de su preferencia: _________________________________________________________ Seguro médico: ___________________________ Núm de póliza: __________________________ Declaro que la información suministrada es cierta, que me comprometo a mantener al día dicha información y que me comprometo a cumplir fiel y puntualmente con las obligaciones contraídas con Espiral Montessori, Inc. en el momento en que sea aceptada esta solicitud. Fecha: _______________________ Firma de la madre: __________________________________ Fecha: _______________________ Firma del padre: ___________________________________ 4 Solicitud de Admisión AUTORIZACIONES 1. Autorizo a Espiral Montessori, Inc. o a su representate autorizado a recurrir a los servicios médicos necesarios en caso de emergencia para mi hijo/a mientras está bajo su tutela, en el caso de que no se me logre contactar por teléfono. Fecha: _______________________ Firma de la madre: __________________________________ Fecha: _______________________ Firma del padre: ___________________________________ 2. Concedo permiso a Espiral Montessori, Inc. para usar fotos de mi hijo/a en las publicaciones que ilustren las actividades de la escuela. Fecha: _______________________ Firma de la madre: __________________________________ Fecha: _______________________ Firma del padre: ___________________________________ 5