eee Boletín ENFERMEDADES EMERGENTES Nº 03 Abril 2008 B O L E T Í N D E A L E R TA S E P I D E M I O L Ó G I C A S I N T E R N A C I O N A L E S Este boletín revisa las alertas de abril 2008. Fuentes: Pro MED, OMS, TropiMed News, TropNet Europ, santé-voyages Francesca Norman, Carolina Jiménez, José Antonio Pérez-Molina, Rogelio López-Vélez. Medicina Tropical. Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. http://www.madrid.org/cs/Satellite?pagename=HospitalRamonCajal/Page/HRYC_home Para inscripción y sugerencias pueden referirse al mail: es-ci@gsk.com ALERTAS Malaria / Sarampión / Chikungunya / Enfermedades transmitidas por priones / Staphylococcus aureus Fiebre Amarilla / Tuberculosis XDR-TB / Metapneumovirus Arenavirus / Parotiditis / Tifus murino / Cólera Fiebre hemorrágica de Crimea-Congo / Leptospirosis Dirofilarias / Gripe aviar PERLAS Rabia ALERTAS Malaria Bahamas (Great Exuma): se han declarado dos casos de malaria por P. falciparum adquiridos por viajeros a la isla de Great Exuma (Bahamas). El primero, en enero 2008 afectó a un miembro de las fuerzas armadas canadienses destacado en Afganistán que tuvo una estancia de una semana en la isla. Previamente había viajado por zonas no endémicas de malaria y se determinó que la malaria no podía haber sido adquirida en Afganistán. En el segundo caso, en marzo, una turista alemana de 58 años enferma tras estancia de 2 semanas en la isla. Los CDC identifican que la isla es una zona de bajo riesgo mantenido por lo que se restablecen las indicaciones de quimioprofilaxis con cloBAHAMAS roquina para viajeros Great Exuma (retiradas en diciembre 2007 tras los brotes de malaria de agosto 2007 y mayo 2006). No sería necesaria la profilaxis para viajeros a las otras islas de las Bahamas. Rusia (Moscú): estudios en el 2007 han demostrado que el 63% de las reservas de agua en la zona de Moscú estaban infestadas con larvas de mosquitos capaces de transmitir la malaria. En 1960 se había considerado la malaria erradicada en Rusia. En los primeros 6 meses del 2007 se notificaron 17 casos de malaria en Moscú (las cifras más altas de Rusia), y 46 en el 2006, la mayoría de las cuales (52.4%) se debían a P. falciparum a diferencia de otros años. En los últimos años se han dado casos de P. vivax en Moscú debido al calentamiento del clima. Puede existir una variante de P. vivax más adaptada a climas menos calurosos (P. vivax hibernans) con periodo de incubación prolongado: las infecciones en los meses de otoño se manifestarían clínicamente en la primavera siguiente (6-8 meses después). Esta forma de P. vivax es frecuente en zonas templadas como Rusia, Siberia y los países escandinavos. Los casos de P. falciparum son importados (por estudiantes extranjeros e inmigrantes irregulares de Azerbaiján y Tayikistán principalmente). La transmisión local de P. falciparum desde estos casos sería posible dada la presencia del vector, pero sería improbable que se hiciese endémico por las bajas temperaturas ambientales habituales. Actualmente no queda claro cuantas infecciones son autóctonas y cuantas se deben a casos importados y se precisa más información sobre la epidemiología de la malaria en Rusia y principalmente en Moscú. MOSCÚ Creative Commons - CC. Licencia 2.0 ALERTAS ENFERMEDADES EMERGENTES B O L E T Í N D E A L E R T A S E P I D E M I O L Ó G I C A S Sarampión I N T E R N A C I O N A L E S Enfermedades transmitidas por priones Europa: Austria, Alemania, Noruega: brote reciente en varios países europeos con posible inicio en Austria y con más de 200 casos declarados en Austria, más de 50 en Alemania y 4 en Noruega. Se piensa que el inicio puede haber sido en una escuela de Salzburgo donde la mayoría de alumnos no estaban vacunados (familias con creencias basadas en la medicina natural y la sabiduría innata del cuerpo para curarse). En base a estos brotes las autoridades suizas y austriacas recomiendan vacunación frente al sarampión a los viajeros no inmunes a EURO 2008 en junio. Europa: Francia: brote de 16 casos en el este de Francia (Reims) incluyendo transmisión nosocomial. Se estima una cobertura vacunal en la zona de la vacuna triple vírica de un 92% pero se desconoce la cobertura en los profesionales sanitarios. Se han identificado los genotipos D4 y D5 (en los brotes recientes en Rumania, Reino Unido, España y Alemania siempre se había identificado el genotipo D4, siendo la circulación del genotipo D5 infrecuente). España (Castilla y León): el 7/4/08 se notifican dos muertes por enfermedad de Creutzfeldt-Jakob-variante que se produjeron en diciembre del 2007 y en febrero del 2008. Estas serían la segunda y tercera muertes por esta causa en el país tras el caso de una mujer de 26 años en Madrid en el año 2005. Se piensa que los fallecidos habrían consumido carne infectada antes del 2001, año en el cual se empezaron a extremar las medidas para evitar la transmisión. Pese a esto, las cifras oficiales hablan de más de 700 casos en ganado desde la primera detección en España en el año 2000. Se espera más información con respecto a estos dos casos en los próximos meses. Staphylococcus aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad clon USA 300 (CA-MRSA USA 300) AUSTRIA SUIZA Europa: Reino Unido: aumento de casos de sarampión especialmente en el sureste de Londres (Lewisham) en zonas con bajas coberturas vacunales habituales. Norte América: EEUU y Canadá: identificados pequeños brotes en Arizona (asociado a un caso importado por un turista desde Suiza), Wisconsin y Toronto. Chikungunya Indonesia: Continúa el brote en el distrito de Bandar Lampung iniciado en diciembre 2007. Sri Lanka: Epidemia de dengue y chikungunya en la zona de conflicto del norte del país. India: Nuevo brote en la zona de Kerala tras la estación de lluvias. Alemania (Colonia): se notifica un caso de infección de partes blandas por CA-MRSA USA 300, la cepa de MRSA adquirido en la comunidad más frecuente en los EEUU. El CAMRSA USA 300 tiene capacidad invasora debido a la producción de péptidos específicos que pueden causar la lisis de neutrófilos y no por la producción de la citotoxina leucocidina Panton-Valentine como la mayoría de las otras cepas de CA-MRSA. Un varón VIH positivo con 200 CD4/mm3 y carga viral indetectable, presentó un quiste infectado en zona abdominal superior que drenó espontáneamente. En el aislado microbiológico se identificó MRSA con patrón en el antibiograma común a las cepas USA 300 (resistente a oxacilina, eritromicina, ciprofloxacino, moxifloxacino y sensible a clindamicina, gentamicina, rifampicina, cotrimoxazol, linezolid, fosfomicina, tigeciclina y daptomicina). Con este caso se alerta de la presencia de esta cepa en Europa y de la necesidad de incluirla en el diagnóstico diferencial de las infecciones de piel y partes blandas especialmente en pacientes inmunodeprimidos, para adecuar su manejo y tomar medidas para prevenir la transmisión. Fiebre Amarilla S. América: persiste el brote y se mantienen las nuevas recomendaciones del CDC respecto a la vacunación para viajeros a la zona (ver Boletín Marzo 2008). 2 ALERTAS ENFERMEDADES EMERGENTES B O L E T Í N D E A L E R T A S E P I D E M I O L Ó G I C A S I N T E R N A C I O N A L E S Tuberculosis extremadamente Parotiditis resistente (XDR-TB) Namibia: se declara un brote de XDR TB. La XDR-TB se diferencia de la MDR-TB (tuberculosis multi-resistente con resistencia a 2 fármacos tuberculostáticos de primera línea, habitualmente rifampicina e isoniacida) en que tiene resistencia añadida a fluoroquinolonas y al menos a uno de los tuberculostáticos inyectables: amikacina, capreomicina o kanamicina. Se teme que el país no disponga de los recursos necesarios para controlar el brote. Perú: se dan a conocer los resultados de un estudio de sensibilidad en aislados de muestras de pacientes con tuberculosis. Se obtienen 2235 resultados de 1895 pacientes, identificándose 698 (36,8%) MDR-TB (resistentes a rifampicina e isoniacida) y 45 (2,4%) de XDR-TB. Estas cepas se asocian a una elevada mortalidad especialmente en zonas del mundo con alta prevalencia de VIH y las autoridades sanitarias internacionales han declarado una alerta a nivel mundial por la emergencia de estos microorganismos resistentes, estableciéndose además recomendaciones específicas para su control. Moldavia: La República de Moldavia está viviendo un brote desde octubre de 2007 con un total de 19,550 casos notificados hasta el 23/3/08. La mayoría de los casos son varones entre 15 y 24 años con antecedentes de vacunación con una dosis de vacuna monovalente. A finales de febrero todas las regiones del país estaban afectadas. No ha habido casos mortales. Se está procediendo a la vacunación de grupos de riesgo con vacuna triple vírica según las recientes recomendaciones de la OMS. Australia: En lo que va de año se han registrado 10 veces más casos de los habituales en un brote que se ha extendido desde las regiones del norte del país hacia el oeste. Canadá: Aumento de los casos respecto a las cifras habituales en todo el 2007 y lo que va de 2008. Se han declarado casos en 10 de las 13 provincias y ha habido brotes continuos en las provincias marítimas y en Alberta. La mayoría de los casos en la cuarta década de edad y con antecedentes de una única dosis de vacuna. Metapneumovirus Canadá: se han visto afectados 60 de 150 ancianos de una residencia en British Columbia (4 muertes posiblemente asociadas a la infección). El metapneumovirus humano es un patógeno respiratorio descubierto en Róterdam en el 2001 y que produce afectación de vías respiratorias altas y bajas causando enfermedad grave principalmente en niños, inmunodeprimidos y pacientes con enfermedades crónicas. Arenavirus Bolivia: se caracteriza un nuevo arenavirus (“Chapare arenavirus”) que produce fiebre hemorrágica y síntomas parecidos a los producidos por otros arenavirus del Nuevo Mundo como el Junin, Machupo, Guanarito y Sabia. De estos, los primeros tres se han asociado a brotes de fiebre hemorrágica en Suramérica. El virus Chapare es genéticamente distinto a los otros arenavirus y por el momento sólo se ha identificado un caso (el paciente fallece) quedando pendientes estudios para identificar el origen de la infección y de vigilancia epidemiológica. Tifus murino El reservorio de R.typhi son los roedores y el vector las pulgas. Los brotes se producen paralelamente al aumento de población de los primeros. Menos de un tercio de afectados recuerda contacto con ratas/pulgas, dificultando la sospecha diagnóstica. Indonesia: Dos casos importados a Japón en el último mes desde Bali. Se trata de dos varones jóvenes que habían visitado las áreas turísticas de Nusa Dua y las playas de Sanur/Kuta. Ya se habían descrito casos de tifus murino importado desde Indonesia con anterioridad. Nepal: Un caso importado a Noruega. 3 ALERTAS ENFERMEDADES EMERGENTES B O L E T Í N D E A L E R T A S E P I D E M I O L Ó G I C A S Cólera Actualización de zonas afectadas: África: Kenia (valle del Rift, Nyanza, provincias del oeste y del noreste), Namibia (Ohangwena, Kunene), Zimbawe (Mashonaland), Somalia (Gedo), Angola (Cunene y Huila), Etiopía (región somalí), Nigeria (Benue), Malawi (Blantyre), Mozambique (Nampula). Asia: Vietnam (varias provincias del norte), China (Hong Kong, importado de Filipinas), Japón (Saitama) I N T E R N A C I O N A L E S humanos y en ratas, presenta características genéticas y biológicas distintas al resto de la familia Leptospira y genera anticuerpos que no reaccionan en los tests convencionales para la leptospirosis. Nueva Caledonia: En alerta por leptospirosis desde principios de abril, tras notificarse 50 casos hasta la fecha. Se ha lanzado una campaña de información pública, destacando las medidas de prevención de contagio y la similitud en el debut clínico con el dengue, una epidemia aún por controlar que afecta a todo el país. Nueva Caledonia presenta una de las incidencias más elevadas de leptospirosis de toda la región del Pacífico, con 239 casos en el periodo 2001-05. De hecho, en estas islas la enfermedad es más frecuente que la salmonelosis, la hepatitis A, la hepatitis B, la gonorrea y la tuberculosis. Dirofilarias Adam Cuerden Hyalomma_marginatum Fiebre hemorrágica de Crimea-Congo Rusia: Desde 1990 a 2007 se ha observado la extensión de la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo en el sur del país, registrándose casos en 7 de las 13 regiones sureñas. Las autoridades preveen un empeoramiento de la situación durante el presenta año. El 90% de los casos se ha presentado en el medio rural, en poblaciones dedicadas a la agricultura y a la ganadería ya que la principal vía de contagio es la picadura de garrapata o la manipulación de las mismas sin protección. Todos los grupos etarios se ven afectados pero el riesgo es mayor en el rango de edad 20-60 años. Leptospirosis Perú: Identificada una nueva especie de bacteria, Leptospira licerasiae, en la región de Iquitos, que podría ser responsable de un 40% de los casos de enfermedad. La identificación la han llevado a cabo científicos de la Universidad de San Diego en colaboración con la Universidad Peruana Cayetano Heredia. La nueva especie, reflejo de la biodiversidad amazónica, se ha aislado en el cultivo de muestras en Rusia: En la región de Kirov se han registrado dos casos de dirofilariasis humana este año que constituyen los primeros casos en humanos de la región. La infección en humanos es poco frecuente, se transmite mediante un mosquito vector y el reservorio lo conforman fundamentalmente perros y gatos. En 2007 se notificaron casos en otras 19 regiones rusas. Gripe aviar Egipto: La OMS ha confirmado los casos número 49 y 50. Desde que irrumpió en Egipto en febrero de 2006, 22 personas han fallecido debido a la infección. En enero de este año 4 personas murieron en una sola semana tras la relajación en las medidas de prevención después de 6 meses sin nuevos casos. Egipto es un de los países más afectados por el virus fuera de Asia debido a su localización en la ruta migratoria de numerosas aves y a la costumbre de criar aves en los tejados. China: Dos casos declarados con agrupamiento familiar: un hijo transmitió el virus a su padre. El hijo ha fallecido y el padre se ha recuperado tras recibir oseltamivir, rimantadina y suero de una mujer a la que se había inoculado vacuna experimental. Indonesia: Tres nuevos casos, que elevan el número de casos totales a 132 con 107 muertes. Los casos no presentaban relación epidemiológica. El mayor agrupamiento de casos de gripe aviar del mundo se dio en mayo 2006 en este país cuando 7 miembros de una misma familia fallecieron. 4 PERLAS ENFERMEDADES EMERGENTES B O L E T Í N D E A L E R T A S E P I D E M I O L Ó G I C A S I N T E R N A C I O N A L E S Rabia PERLAS Mapa distribución de la Rabia. Año 2006 INTRODUCCIÓN: La rabia es una zoonosis prevenible causada por un virus ARN neurotrópico que pertenece a la familia de los Rhabdoviridae, género Lyssavirus. Es una de las infecciones más conocidas y temidas desde hace siglos y a pesar del desarrollo de la primera vacuna en 1885, la OMS estima que entre 30.000 y 70.000 personas fallecen cada año de rabia a nivel mundial. La mayoría de las muertes ocurren en países en vías de desarrollo, principalmente en Asia y África, debido al control inadecuado de la rabia en animales domésticos. TRANSMISIÓN: Países donde la rabia está presente Países libres de rabia Sin información http://www.who.int/rabies/rabies_maps/en/index.html. Visita realizada el 12/5/08 La mayoría de casos se transmiten tras la mordedura de un animal rábico (perros, gatos, murciélagos, zorros, mofetas, mapaches), aunque se han descrito casos de transmisión tras exposición a virus aerosolizado o mediante trasplante de órgano sólido de donante con rabia no diagnosticada. Los animales salvajes pueden transmitir la enfermedad directamente al hombre o indirectamente infectando a animales domésticos que actuarían como fuente de infección. El perro es la fuente de transmisión en el 90% de los casos de rabia animal en el mundo. La rabia canina ha desaparecido en la mayoría de los países europeos y la rabia vulpina es en la actualidad el principal ciclo epidemiológico de rabia animal salvaje en Europa. (menos frecuente, debutando con dolor neuropático, déficits sensitivos o motores, afectación de pares craneales, mioclonías y convulsiones). Finalmente se progresa a un estado de coma con parálisis flácida generalizada con complicaciones cardiovasculares y respiratorias que conducen a la muerte en menos de 2 semanas. DIAGNÓSTICO: En países en vías de desarrollo el diagnóstico clínico en un paciente no-inmune con antecedentes de mordedura resulta mas sencillo que en los países desarrollados donde la posible exposición puede pasar inadvertida. Ante un caso sospechosa se recomienda la toma de las siguientes muestras (previo aviso al laboratorio de referencia y tras extremar las precauciones para evitar el contagio): Saliva: se puede realizar detección del ARN viral y aislamiento en cultivo celular Biopsia cervical: piel de la parte posterior del cuello que contenga al menos 10 folículos pilosos y los nervios cutáneos de la base del folículo. Se puede realizar PCR e inmunofluorescencia para antígenos virales. Suero y LCR: la detección de anticuerpos en suero puede positivizarse hasta varios días después del inicio de la clínica y más tarde en el LCR. La presencia de Ac en suero en paciente no-inmune es diagnóstico. Si el paciente ha sido vacunado se extrae una segunda muestra para demostrar un aumento de títulos. La detección de Ac en LCR sugiere infección por rabia aunque el paciente haya sido vacunado. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Se pueden reconocer distintos estadios de la enfermedad: periodo de incubación, pródromos, síndrome neurológico agudo, coma y muerte. La enfermedad tiene un periodo de incubación medio de 13 meses pero éste puede variar desde pocos días a varios años. El periodo prodrómico dura entre 2-7 días produciendo síntomas inespecíficos, parestesias y dolor local en el sitio de la inoculación. La fase neurológica aguda se puede manifestar como un síndrome encefalítico (hiperactividad, fiebre persistente, convulsiones, espasmos faríngeos dolorosos provocados por una corriente de aire (aerofobia) o al ofrecer agua al paciente (hidrofobia), paralítico (cuadriparesia con afectación de esfínteres) o como rabia atípica 5 PERLAS ENFERMEDADES EMERGENTES B O L E T Í N D E A L E R T A S E P I D E M I O L Ó G I C A S Biopsia cerebral: raramente se realiza antemortem, donde se puede realizar aislamiento del virus, PCR e inmunofluorescencia para antígeno viral, además del estudio anatomopatológico. TRATAMIENTO: puede retrasar el tratamiento si el animal está sano y se puede observar durante 10 días, salvo que la exposición sea a zona de la cabeza y cuello, porque se han descrito periodos de incubación de ≥ 4 días con mordeduras cercanas al SNC. Ante la duda siempre hay que iniciar tratamiento, que podría incluso suspenderse si el animal sigue sano tras el décimo día de observación o si las muestras analizadas del animal son negativas. Ningún paciente expuesto a la rabia y no vacunado antes del inicio de los síntomas ha sobrevivido, con una sola excepción. Se trata de una niña de 15 años de Wisconsin que fue infectada tras la mordedura de un murciélago. Como tratamiento se utilizó un protocolo experimental con ketamina, midazolam, benzodiacepinas y barbitúricos, para inducir un estado de coma, administrándose ribavirina en el dia +3 de hospitalización y amantadina en el dia +4. La paciente no falleció pero quedó con múltiples secuelas como disartria, dificultades motoras y alteraciones de la marcha. Posteriormente se han publicado otros dos casos que tras utilizar el mismo protocolo los pacientes fallecen. Puesto que no existe tratamiento eficaz demostrado de esta infección, el manejo se sigue basando en la profilaxis pre(grupos de alto riesgo) y post-exposición. PROFILAXIS PRE-EXPOSICIÓN: Indicaciones: personal de unidades asistenciales que pueden atender enfermos de rabia, actividades laborales de riesgo (veterinarios, cuidadores de animales, cazadores), viajeros con estancia prolongada en países donde rabia es endémica y que permanezcan en zonas rurales. Administración: 3 dosis de 1 ml de vacuna PCECV (purified chick embryo cell vaccine) o HDCV (human diploid cell vaccine), vía im en los días 0, 7 y 21 o 28 (se puede administrar 0,1 ml de vacuna intradérmica en los mismos días). Si existe exposición continuada (alto riesgo) y en inmunocomprometidos se podría realizar medición de Ac séricos antirrábicos para valorar la administración de dosis de recuerdo. I N T E R N A C I O N A L E S Vacunación post-exposición Individuos no vacunados previamente 1.0 ml im (deltoide) vacuna PCECV o HDCV los días 0,3,7,14 y 28 (5 dosis) Inmunoglobulina antirrábica (IGR) dosis recomendada 20UI/kg im Individuos previamente inmunizados 1.0 ml im vacuna PCECV o HDCV (deltoide) días 0 y 3 IGR no indicada · administrada preferiblemente en las primeras 24 horas. La mayor cantidad posible · · · se infiltrará alrededor de la herida y el resto se administrará im. No se debe administrar mayor cantidad que la recomendada por posible interferencia con la vacuna (supresión de producción de anticuerpos). el embarazo y la lactancia no constituyen contraindicación para profilaxis postexposición. existen pautas de profilaxis postexposición que utilizan la vía intradérmica con menor coste asociado ya que la dosis necesaria (0.1ml) es muy inferior a la utilizada por vía im. Estas pautas no suelen utilizarse en países desarrollados. no hay plazo para la profilaxis post-exposición, mientras que para el empleo de IGR tras el inicio de la vacunación no deben pasar más de 7 días. BIBLIOGRAFÍA 1. Knobel DL, Cleaveland S, Coleman PG et al. Re-evaluating the burden of rabies in Africa and Asia. 2. Bull World Health Organ 2005; 83: 360. PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN: 3. Srinivasan A, Burton EC, Kuehnert MJ et al. Transmission of rabies virus from an organ donor to four transplant recipients. N Engl J Med 2005; 352:1103. Tras contacto con animal con rabia o sospechoso hay que realizar tratamiento inmediato local de la herida (lavado con jabón durante 5 minutos). Realizar profilaxis antitetánica y antimicrobiana. Posteriormente, considerar el riesgo en cada caso (tocar/alimentar animales y las lameduras sobre piel intacta no se consideraría exposición). Las guías de profilaxis post-exposición varían dependiendo del animal involucrado. La exposición a roedores, conejos y liebres rara vez requiere tratamiento específico. En zonas de bajo riesgo se 4. Rupprecht CE, Hanlon CA, Hemachudha T. Rabies re-examined. Lancet Infect Dis 2002;2:327. 5. Willoughby RE Jr, Tieves KS, Hoffman GM et al. Survival after treatment of rabies with induction of coma. N Engl J Med 2005; 352:2508. 6. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007. Human rabies-Indiana and California, 2006. MMWR 2007; 56: 361. 7. MMWR Morb Mort Wkly Report 1999. Human rabies prevention-United States, 1999. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1999; 48 (RR-1). En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos personales recogidos en el presente formulario serán incluidos en un fichero responsabilidad de GlaxoSmithKline, S.A. (GSK) con domicilio en C/. 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